Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste lijn
Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge – Oostende – Houtland waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en de huisartsen van de huisartsenkringen HABO, Middenkust en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.
Versie 2015
INHOUDSOPGAVE 1. Screening, diagnose en verwijzing
3
1.1 Screening
3
1.2 Diagnose
3
1.3 Verwijzing
4
2. Behandeling
5
2.1 Niet-medicamenteus
5
2.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie
5
2.3 Behandeling van hypercholesterolemie
7
2.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden
7
2.4.1 Anemie
7
2.4.2 Vitamine D – deficiëntie
7
2.4.3 Metabole acidose
7
2.4.4 Hyperfosfatemie
7
2.4.5 Hyperkaliëmie
7
2.4.6 Secundaire hyperparathyreoïdie
7
2.5 Aandachtspunten
8
2.6 Preventie contrastnefropathie
8
2.7 Frequentie van opvolging
9
3. Vaccinatiebeleid
9
Voorwoord De werkgroep van het LMN Brugge – Oostende – Houtland heeft dit document opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor chronische nierinsufficiëntie – patiënten. Ze baseerden zich hiervoor op de richtlijn chronische nierinsufficiëntie van Domus Medica. Het doel was om een beknopt protocol te ontwikkelen gaande van screening, diagnose, verwijzing, follow up tot vaccinatiebeleid en medicatiebeleid. Het dient als praktisch instrument voor de huisarts in de praktijk. De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De nefrologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol aan te passen als uit wetenschappelijke richtlijnen blijkt dat dit noodzakelijk is en rekening houdend met feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio. Deze bundel is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door de opsporing, behandeling en follow-up van patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Voor de regelgeving van de zorgtrajecten verwijzen wij door naar de website van het LMN Brugge – Oostende – Houtland: www.zorgtrajectboh.be . Dit behandelingsprotocol vindt u ook terug op deze website. 2
1. SCREENING, DIAGNOSE EN VERWIJZING 1.1 Screening Bij wie screenen naar nierinsufficiëntie: Screen jaarlijks naar nierinsufficiëntie bij patiënten met: • Diabetes • Hypertensie • Ischemisch hartlijden en/of hartdecompensatie en/of perifeer vaatlijden en/of cerebraal vaatlijden • Familiale voorgeschiedenis van nierinsufficiëntie stadium 5 of familiale nierziekten • Nefrotoxische medicatie-inname (bv. NSAID’s, lithium en immunomodulatoren zoals cyclosporine en tacrolimus) • Structurele nieraandoeningen, nefrolithiasis of prostaathyperplasieën • Systeemziekten met potentiële weerslag op de nieren • Antecedenten van zwangerschapstoxicose. Deze criteria zijn onafhankelijk van de leeftijd. Welke labobepalingen aanvragen om te screenen naar nierinsufficiëntie? • Bepaal jaarlijks de eGFR bij alle risicopatiënten, de gecorrigeerde albuminurie ( = urinaire albumine / urinaire creatinine) bij diabetici, en bij risicopatiënten zonder diabetes maximum één maal per jaar de gecorrigeerde proteïnurie ( = urinaire proteïne / urinaire creatinine)1: bij voorkeur op ochtendurine.
1.2 Diagnose Welke labobepalingen aanvragen om de diagnose van chronische nierinsufficiëntie te stellen? • Stel de diagnose chronische nierinsufficiëntie als de eGFR gedurende minimaal twee keer in drie maand tijd < 60 ml / min / 1.73m² is. • Bepaal het stadium van nierinsufficiëntie aan de hand van de eGFR (zie figuur 1). • Bepaal de gecorrigeerde albuminurie ( = urinaire albumine / urinaire creatinine) of gecorrigeerde proteïnurie ( = urinaire proteïne / urinaire creatinine) bij een eGFR < 60 ml / min / 1.73m². • Denk bij plots gedaalde nierfunctie aan de mogelijkheid van een acute nierinsufficiëntie en overleg zo nodig met een nefroloog over de verder te nemen stappen.
1
Opmerking: deze ratio wordt gebruikt om de graad van dilutie en concentratie van de urine te corrigeren.
3
Stadia van nierinsufficiëntie Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4 Stadium 5
nierbeschadiging met normale of goede nierfunctie
lichte nierinsufficiëntie
matige nierinsufficiëntie
ernstige eindstadium nierinsuf- nierinsufficiëntie ficiëntie
90
60
Ernst van proteïnurie hoog normaal
normaal
mg/g 0 g/g 0
15 0.015
microalbuminurie 30 0.03
30
15
0
}}
GFR 130
macroproteïnurie
300 0.3
nefrotische proteïnurie
3000 3
Figuur 1: bepaling van het stadium en de ernst van de proteïnurie Vanaf de blauwe streep komt de patiënt in aanmerking voor het zorgtraject (eGFR < 45 ml/min/1.73m² of een proteïnurie > 1 g per dag, een tweede maal bevestigd na ten minste drie maanden).
1.3 Verwijzing Wanneer en wie verwijzen? Verwijs patiënten die zich in de lichtblauwe of blauwe vakjes vakjes bevinden2: >60 Geen proteïnurie
45-59
30-44
15-29
referentie
Micro-albuminurie Macro-proteïnurie Het is van belang rekening te houden met leeftijd en comorbiditeit. CAVEAT: Verwijs steeds: • Jonge patiënten met een nierfunctiebeperking ( < 60 ml/min/1.73m²) of proteïnurie en/of patiënten, ongeacht de leeftijd, met een snelle progressie van de nierfunctiebeperking. Wat vermelden in de verwijsbrief? Voeg aan de verwijsbrief volgende zaken toe: • Voorgeschiedenis • Chronische medicatie • Recente en oude bloedresultaten 2
Hallan, S. I., Orth, S. R. (2010). The KDOQI 2002 classification of chronic kidney disease: for whom the bell tolls. Nephrol Dial Transplant, 25, 2832-2836.
4
2. BEHANDELING 2.1 Niet-medicamenteus Volgende zaken dienen opgevolgd te worden: • Rookstop • Beweging • Zoutbeperking • Cholesterolcontrole • Vermijd overmatige vochtinname bij patiënten die diuretica innemen
2.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie De medicamenteuze behandeling van chronische nierinsufficiëntie bestaat uit het behandelen van hypertensie, het starten van een ACE-inhibitor bij micro-albuminurie of proteïnurie én – afhankelijk van het cardiovasculair risico – het starten van een statine.
Patiënt met CNI, normotensief
Patiënt met CNI en BD ≥ 140 mmHG systolisch of ≥ 90 mmHG diastolisch
Patiënt met diabetes
Patiënt zonder diabetes
Start ACE-inhibitor bij micro-albuminurie / proteïnurie
Start een ACE-inhibitor bij proteïnurie
Keuze antihypertensivum volgens leeftijd en comorbiditeit indien geen proteïnurie Bloeddrukcontrole (Streefwaarden: 120 à 130 mmHg / 70 à 85 mmHg) Andere hypertensiva te associëren: • Diuretica • GFR<30ml/min: lisdiureticum, bij voorkeur 2 innames per dag i.p.v. 1 inname en bij resistentie dosis opdrijven. Bij voorkeur wordt bumetanide (Burinex) gebruikt. • GFR<40ml/min: vermijd K sparende diuretica • Calciumantagonisten • Betablokkers 5
Stroomdiagram voor het instellen van een behandeling met ACE-I/ARB Patiënt met CNI CAVEAT kaliumspiegels: hou rekening met vals verhoogde waarden door in vitro lekkage.
Bepaal kaliumserum + GFR
< 5.0 mmol/l
> 5.0 mmol/l
Andere factoren voor hyperkaliëmie (kaliumsparende diuretica, acute nierinsufficiëntie, dehydratatie, ...)? Zo ja, behandel die. Zo nee, geef geen ACE-I.
Geef ACE-I/ARB
Na 1 à 2 weken: bepaal kaliumserum + GFR
> 6.0 mmol/l: zonder comedicatie of andere factoren die hyperkaliëmie in de hand werken corrigeren, waarna opnieuw controle
Daling GFR < 25% of stijging plasmacreatinine < 30%
Daling GFR > 25% of stijging plasmacreatinine > 30%
> 6.0 mmol/l: STOP ACE-I/ ARB
Geen dosisaanpassing + herhaal test na 1-2 weken
Andere oorzaken (volumedepletie, comedicatie, ...)?
Ja
Nee
Stop de behandeling, tijdelijke oorzaak behandelen en opnieuw controleren
STOP ACE-I/ARB of verlaag dosis tot terug < 25% daling eGFR.
6
2.3 Behandeling van hypercholesterolemie 1) Gebruik bij patiënten met CKD stadium 1 tot 4 statines, ezetimibe of combinatie met als doel LDL te reduceren < 75 mg/dL zoals aangeraden in de algemene populatie. 2) Start geen nieuwe behandeling bij patiënten in dialyse of bij patiënten met malnutritieinflammatie. 3) Er is geen eensgezindheid of behandeling met statines/ezetimibe moet worden stopgezet, eens patiënten opgenomen worden in dialyse. 3
2.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden 2.4.1 Anemie Epo op te starten door de nefroloog bij hemoglobine < 10 g/dl. Caveat andere oorzaken: o Ijzerdeficiëntie o Vitaminedeficiëntie (foliumzuur en vitamine B12) o Chronische inflammatie o Myelodysplasie of andere hematologische aandoeningen
2.4.2 Vitamine D – deficiëntie Streven naar een waarde > 30 ng/ml en < 60 ng/ml Toedienen van vitamine D (D-cure 25.000 eenheden) bij waarde van: o 15-30 ng/ml: om de 14 dagen o < 15 ng/ml: 8 weken wekelijks, daarna om de 14 dagen 6-maandelijks controleren.
2.4.3 Metabole acidose Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.4 Hyperfosfatemie Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.5 Hyperkaliëmie Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.6 Secundaire hyperparathyreoïdie Behandeling in overleg met de nefroloog.
3
Bron: SHARP studie, PLANET I en II, recente review (Kidney Int 2013; 84:451)
7
2.5 Aandachtspunten • Pas bij antibiotica de dosis aan (cf. bijlage dosisaanpassingen) • Vermijd inname van bruistabletten (bevatten meer zout) • Vermijd NSAID’s bij een eGFR < 40 ml / min / 1.73m² • Aandachtspunten bij diabetes: gebruik metformine en sulfonylurea met de nodige voorzichtigheid en vermijden bij klaring < 30 ml/min. • Bepaal de eGFR vóór elk contrastonderzoek en geef de nierfunctie door aan degene die het onderzoek of de ingreep doet. Overleg bij planning van het onderzoek over de te nemen preventieve maatregelen.
2.6 Preventie contrastnefropathie 1. Bij patiënten met een laag risico op contrastnefropathie (normale nierfunctie en geen hartfalen): • Geen follow-up van de nierfunctie • Geen bijkomende maatregelen, tenzij de patiënt motiveren om voldoende te drinken de avond voor en de dag van de procedure 2. Bij patiënten met een mild verhoogd risico op contrastnefropathie (eGFR > 45 en <60 ml/min en geen hartfalen): • Deel de resultaten van de eGFR mee aan degene die het onderzoek of de ingreep uitvoert • Orale hydratatie met licht gezouten dranken de avond voor en de dag van de procedure 3.Bij patiënten met matig verhoogd risico op contrastnefropathie (eGFR >20 en <45 ml/min of ernstig hartfalen): • Deel de resultaten van de eGFR mee aan degene die het onderzoek of de ingreep uitvoert • Orale hydratatie met licht gezouten dranken de avond voor en de dag van de procedure • Stop diuretica en metformine dag voor en dag van procedure, ACEI en ATII-RATG dienen niet gestopt te worden • Geef acetylcysteine 2x2 bruistabletten van 600 mg dag voor en dag van procedure 4. Bij patiënten met een sterk verhoogd risico op contrastnefropathie (eGFR <20 ml/min): • Overleg bij planning van procedure over de te nemen preventiemaatregelen
8
2.7 Frequentie van opvolging Aanbevolen basisschema (men dient ook rekening te houden met de graad van nierinsufficiëntie en de snelheid van deterioratie):
Stadium
GFR
Test
Frequentie
1 en 2
≥ 60
eGFR
jaarlijks
3A
45 – 59
eGFR
6-maandelijks
3B
30 – 44
eGFR
6-maandelijks
4
15 – 29
eGFR
Min. 3-maandelijks
3. VACCINATIEBELEID
Michelle Roels en Kaatje Loeys Zorgtrajectpromotoren Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland
Prof. Dr. J. Sebrechtsstraat 1 8000 Brugge M 0485 22 44 77 (Michelle) M 0488 87 94 85 (Kaatje)
[email protected] [email protected] www.zorgtrajectboh.be
printint.be
• Griepvaccinatie: jaarlijks • Pneumokokkenvaccinatie: vijfjaarlijks • Hepatitis B – vaccinatie (na antistoftiterbepaling): Fendrix 20 μg op tijdstip 0, 1, 2 & 6 maanden (enkel bij patiënten waarbij niervervangende therapie (transplantatie of dialyse) verwacht wordt). • Aanvraag via nefroloog voor terugbetaling of • bij inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: ZT CNI vermelden op voorschrift
