Behandeling van een patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen

M. Ketting, C.M.H.H. van Houtem ,W.G. Brands, A. de Jongh

Casuïstiek

Behandeling van een patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen Een 36-jarige man werd verwezen naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in verband met een tandheelkundige behandelachterstand en onbehandelbaarheid in de huispraktijk. Zijn gedrag is onvoorspelbaar vanwege het mogelijk optreden van plotselinge aanvallen van bewustzijnsverandering die gepaard gaan met hevige agressie. Hij lijdt aan een conversiestoornis, een ernstige psychische aandoening, die zich bij hem uit in het optreden van psychogene pseudo-epileptische aanvallen. De patiënt was bang dat de tandheelkundige behandeling een aanval zou uitlokken en hij agressief op zijn omgeving zou reageren. Daarom verzocht hij de behandeling uit te voeren onder algehele anesthesie en hem daarbij peri-operatief te fixeren. Deze casus dient als voorbeeld om de problematiek en regelgeving te bespreken omtrent patiënten met een ernstige psychische aandoening en het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de tandheelkunde.

Leermoment Aan een in eerste instantie afwijkend behandelverzoek van een patiënt kan in gevallen worden tegemoetgekomen zodat voor zowel de patiënt als de hulpverleners de veiligheid is gegarandeerd. Hoewel behandeling onder algehele anesthesie en het toepassen van vrijheidsbeperkende interventies (VBI’s) geen eerste keus behandelopties zijn, maken zij het mogelijk de zorg voor een complexe patiënt veilig en voorspelbaar te maken.

De patiënt had een verleden van onregelmatig tandarts bezoek. Bij het eerste gesprek rapporteerde hij geen acute tandheelkundige (pijn)klachten, maar was er wel sprake van een behandelachterstand. Recent had de patiënt zelf getracht een molaar te extraheren, waarbij een deel van de wortel in situ was gebleven.

dende episoden van een veranderde bewustzijnstoestand. Deze gingen gepaard met ongewilde, onbeheersbare agressie, waarbij hij wild om zich heen sloeg, ook naar personen die zich in zijn directe omgeving bevonden. Hij had amnesie voor de gebeurtenissen tijdens de aanvallen. De aanvallen waren wisselend van duur en frequentie, varieerden tussen de 15 minuten en 5 uur, en vonden over het algemeen enkele malen per week plaats. Hoewel hij ooit tijdens een eerdere aanval een hulpverlener had verwond, was hij vanwege zijn klachten nooit met politie in aan raking geweest. Wanneer hij thuis een aanval voelde op komen, bond hij zichzelf aan zijn bed uit angst zichzelf of mensen in zijn omgeving te verwonden. De aanvallen waren begonnen op 18-jarige leeftijd. Ze werden in eerste instantie geduid als epileptische insulten en werden ook als zodanig behandeld. Later werd in een expertisecentrum voor mensen met epilepsie vastgesteld dat er sprake was van psychogene aanvallen zonder epileptische activiteit, zogenoemde psychogene pseudoepileptische aanvallen (PPEA’s). Dit leidde tot de diagnose conversiestoornis, ‘zich uitend in psychogene pseudo-epileptische aanvallen’ (intermezzo 1) (American Psychiatric Association, 2000; De Jongh, 2004; Van der Molen et al, 2007; Bodde et al, 2009). De patiënt was vanwege deze problematiek onder behandeling van een klinisch psycholoog en een psychotherapeut. Om beter inzicht in de psychosociale achtergrond van de patiënt te verkrijgen, nam de tandarts na schriftelijke toestemming van de patiënt contact op met de behandelaar. Hieruit kwam onder andere een achtergrond van langdurig seksueel misbruik in de jeugd naar voren.

Medische anamnese

Angstanamnese

Uit de medische anamnese kwamen, behalve een allergie voor amoxicilline, geen klachten van somatische aard naar voren.

De patiënt gaf aan dat hij last had van aanvalsgewijs optre-

De patiënt gaf aan dat hij zowel het ervaren van pijn tijdens een behandeling als het dichtbij komen van de tandarts als beangstigend ervoer, waardoor een PPEA kon worden uitgelokt. In het verleden zou dit zijn gebeurd tijdens een bezoek aan de huistandarts, waarbij hij de tandarts was aangevlogen. Twee keer eerder zou hij een PPEA hebben

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

321

Ketting M, Houtem CMHH van, Brands WG, Jongh A de. Behandeling van een patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 321-325 doi: 10.5177/ntvt.2014.06.13219

Gegeven Een 36-jarige man werd door een huistandarts naar de afdeling Angstbegeleiding van een centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT) verwezen. De patiënt gaf aan dat geen enkele tandarts meer een invasieve tandheelkundige behandeling bij hem durfde uit te voeren. Dit vanwege het mogelijk optreden van plotselinge en onbeheersbare aanvallen van ernstige agressie. Om die reden durfde hij zelf de behandeling ook niet aan en verzocht hij de tandarts van het CBT de tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie uit te voeren en hem daarbij peri-operatief te fixeren.

Anamnese Tandheelkundige anamnese

Psychosociale anamnese

121 | juni 2014

Ketting e.a.: Patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen

Casuï sti ek

Intermezzo 1. DSM-IV-TR. Criteria voor een conversiestoornis (American Psychiatric Association, 2000). - Eén of meer symptomen of uitvalsverschijnselen die de motorische of sensorische functies treffen, die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening. - De psychische factoren worden verondersteld met het symptoom of uitvalsverschijnsel samen te hangen, omdat het begin of het verergeren van het symptoom of uitvals-

Afb. 1. Panoramische röntgenopname van patiënt.

verschijnsel voorafgegaan wordt door conflicten of andere stressveroorzakende factoren.

Behandeling

Tijdens het intraorale onderzoek – dat overigens probleemloos verliep – werden enkele diepe cariëslaesies en 2 wortelresten geconstateerd (afb. 1). Een eenvoudig behandelplan werd opgesteld om de dentitie te saneren met behulp van enkele composietrestauraties en extracties. Daarnaast werd door de psychiater naar wie de patiënt was verwezen, vastgesteld dat de patiënt lijdt aan een conversiestoornis, een psychisch ziektebeeld dat kan inter fereren met de tandheelkundige behandeling (De Jongh, 2004). Ten aanzien van de differentiële diagnose leek er geen sprake te zijn van simulatie of van een nagebootste stoornis waarbij de patiënt uit is op persoonlijk (financieel) gewin of ziektewinst (American Psychiatric Association, 2000).

De anamnese suggereerde duidelijke aanwijzingen van agressief gedrag in de voorgeschiedenis. Aangezien de patiënt tijdens de voorgestelde behandeling aan diverse angstwekkende stimuli moest worden blootgesteld, werd de mogelijkheid van een PPEA – en daarmee een potentieel risico voor de veiligheid van zowel patiënt als behandelteam – als reëel verondersteld. Gezien de complexe psychopathologie, en omdat de patiënt aangaf een PPEA niet zelf te kunnen beïnvloeden, kon geen succes worden verwacht van gebruikelijke evidenced-based behandelmethoden om angst te reduceren, zoals exposure in vivo (De Jongh et al, 2005). Ook ten aanzien van het gebruik van premedicatie in de vorm van orale sedativa (bijvoorbeeld midazolam) of anxiolytica (bijvoorbeeld diazepam) is, zowel vanuit de specifieke patiënthistorie als vanuit de onderzoeksliteratuur, bekend dat geen voorspelbaar effect kan worden verwacht (Holtkamp et al, 2006). Dit was de reden dat de tandarts een behandeling onder algehele anesthesie indiceerde, maar hij was zich ervan bewust dat het ontwaken vanuit anesthesie een PPEA kon uitlokken. Op grond van de voorgeschiedenis en gezien de uitdrukkelijke wens van de patiënt zelf om te worden gefixeerd, werd de patiënt verwezen naar een psychiater die is belast met de indicatiestelling voor een niet-acute vrijheidsbeperkende interventie (VBI) binnen het ziekenhuis waar het CBT deel van uitmaakt (afb. 2) (MCA Gemini Groep, 2010). Indien sprake is van risicovol gedrag voor de patiënt en/of diens omgeving, kan onder bepaalde omstandigheden een VBI worden aangevraagd. Onderdeel van de procedure is een consult met een psychiater. In dit geval oordeelde de psychiater dat een peri-operatieve fixatie was geïndiceerd (afb. 2). De tandheelkundige behandeling vond plaats onder algehele anesthesie en met peri-operatief gebruik van een zogenoemde vijfpuntsfixatie (fixatie van de romp, polsen en enkels aan het bed). De patiënt werd gefixeerd vanaf het moment dat hij zich bij het dagziekenhuis voor opname meldde, totdat hij onder algehele anesthesie was, en opnieuw vanaf het moment van uitleiden uit de anesthesie totdat hij volledig was ontwaakt. De tandheelkundige behandeling verliep zonder complicaties en ook een PPEA bleef uit. Met de patiënt werd afgesproken de tandheelkundige zorg in het vervolg in het CBT te laten plaatsvinden. Een jaar later werd opnieuw besloten de patiënt te behandelen onder algehele anesthesie, vanwege extractie van


322

- Het symptoom of uitvalsverschijnsel wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend (zoals bij de nagebootste stoornis of simulatie). - Het symptoom of uitvalsverschijnsel is, na adequaat medisch onderzoek, niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel of als cultureel aanvaarde vorm van gedrag of ervaring. - Het symptoom of uitvalsverschijnsel veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of rechtvaardigt medisch onderzoek. - Het symptoom of uitvalsverschijnsel is niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, komt niet uitsluitend voor in het beloop van een somatisatiestoornis en is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.

gehad in een ziekenhuis tijdens het ontwaken uit algehele anesthesie. Een keer zou hij daarbij met zijn armen wild om zich heen hebben geslagen, terwijl zijn onderlichaam nog door een epidurale anesthesie was verdoofd. Deze gebeurtenissen hadden bij hem de vrees doen ontstaan dat, wanneer hij opnieuw onder algehele anesthesie werd gebracht, zich bij het ontwaken opnieuw een dergelijke aanval kon voordoen. Om een tandartsbezoek te voorkomen, had de patiënt onlangs zelf gepoogd een pijnlijke molaar te extraheren.

Diagnostiek

121 | juni 2014


Casuï sti ek

Constateren/vermoeden risicovol gedrag

Direct gevaar voor patiënt/ omgeving?

ja

Handel bij direct gevaar

Fixatie protocollen

Consulteren psychiater of geriater

Intercollegiaal consult

Diagnosticeren risicovol gedrag

Protocol omgaan wilsonbekwame patiënt

nee Overleggen met specialist

Beoordelen risicovol gedrag

Einde procedure

nee

Risicovol gedrag?

ja

ja Voorstellen maatregel

Overnemen maatregel

Overleggen met de wettelijk vertegenwoordiger

nee

Is de patiënt wilsbekwaam?

ja

Overleggen met patiënt

Toestemming nee

Opnieuw consulteren en beoordelen

ja Opdracht geven tot maatregel

nee

Overleggen met psychiater/ geriater

ja

Uitvoeren maatregel

Fixatieprotocollen

Dagelijks evalueren

Registratieformulier vrijheidsbeperkende interventies

Maatregel wijzigen

nee

Interventie beëindigen? ja Eindevaluatie

Afb. 2. Deel van het beslissingsschema bij de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies van de MCA Gemini Groep (2010) dat bij deze patiënt is toegepast1,2. 1

Aangepast aan de richtlijn ‘Vrijheidsbeperkende interventies’ van het betreffende medisch centrum.

2

De donkergroen gearceerde velden geven het verloop van het stroomdiagram bij deze patiënt aan.


323

121 | juni 2014


Casuï sti ek

een molaar. De patiënt werd hierbij weer peri-operatief gefixeerd. Tijdens het ontwaken uit de anesthesie kreeg de patiënt een PPEA. Hij vertoonde ongericht agressief gedrag, waarbij er geen contact met hem was te maken. Toen de aanval na een half uur nog niet in hevigheid afnam, is hij intraveneus gesedeerd met midazolam. Enkele uren later werd hij rustig wakker en kon de fixatie worden verwijderd. Hij had amnesie voor de PPEA.

(BOPZ). De vervanging van deze wet, het wetsvoorstel Zorg en Dwang, is door de Tweede Kamer aangenomen en ligt momenteel ter goedkeuring bij de Eerste Kamer (Eerste Kamer, 2013). Voor een juridische beschouwing van de situatie in deze casus zijn enkele aspecten van belang. Allereerst is de fixatie in dit geval niet een behandeling op zich, maar maakt deze er deel van uit. Zodra de behandeling, die in dit geval bestaat uit de tandheelkundige behandeling en het ontwaken op de verkoeverkamer, achter de rug is, wordt de fixatie opgeheven. Hoewel deze casus voor de tandheelkunde uitzonderlijk is, is de situatie juridisch gezien niet veel anders dan wanneer bijvoorbeeld tijdens een hersenoperatie het hoofd wordt gefixeerd. In dat opzicht verschilt de voorgestelde interventie van een fixatie die niet zozeer het doel heeft een bepaalde verrichting mogelijk te maken, maar meer is bedoeld om anderen of de patiënt te beschermen zonder dat er daadwerkelijk een behandeling mee samenhangt. Een tweede aspect van belang is dat het hier geen kind betreft, maar een meerderjarige die in normale omstandigheden in staat mag worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen (art. 7:465 lid 2 van het Burgerlijk Wetboek). Onder die omstandigheden is, na adequate informatieverstrekking, de noodzakelijke toestemming gegeven voor de behandeling inclusief de fixatie (art. 7:450 van het Burgerlijk Wetboek). Tevens gaf zijn moeder, die bij de behandeling aanwezig was en die optrad als vertegenwoordiger van de patiënt, toestemming voor de fixatie. Echter, de toestemming kan door de patiënt te allen tijde worden ingetrokken. Juist op dat punt zou een probleem kunnen optreden. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt tijdens een PPEA, door zijn gedrag aangeeft dat hij niet meer wil worden gefixeerd. Het is echter de vraag, in hoeverre men op dat moment de fixatie moet zien als een VBI. Aangenomen mag worden dat een patiënt tijdens een PPEA niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en dat de moeder de patiënt in dit geval vertegenwoordigt. Het ligt niet voor de hand dat de moeder de toestemming zal intrekken. Ze is immers juist voor die situatie op verzoek van de patiënt aanwezig. Zou de patiënt zich ondanks de toestemming van de moeder verzetten, dan kan de fixatie toch gecontinueerd worden omdat hij kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (art.7: 465 lid 6 van het Burgerlijk Wetboek).

Beschouwing Het belangrijkste kenmerk van een conversiestoornis is het uitvallen van een lichamelijke functie, die een neurologische of andere lichamelijke aandoening suggereert (American Psychiatric Association, 2000; De Jongh, 2004; Van der Molen et al, 2007). De diagnose conversiestoornis kan worden gesteld als de symptomen niet (voldoende) kunnen worden verklaard door een lichamelijke aandoening, er sprake is van daadwerkelijk verlies van functie en de symptomen niet worden geveinsd of opzettelijk veroorzaakt. Een conversiestoornis ontstaat soms vrij plotseling en kan ook weer abrupt eindigen (Van der Molen et al, 2007). Soms manifesteert dit ziektebeeld zich als een PPEA, een psychogene pseudo-epileptische aanval. Er is dan sprake van een onvrijwillig optredend gedragspatroon dat op een epileptisch insult lijkt en wordt gekenmerkt door een plotselinge en in de tijd begrensde verstoring van controle over motorische, sensorische, autonome, cognitieve, emotionele en/of gedragsfuncties (Kuyk, 2000). Psychogene pseudo-epileptische aanvallen hebben, in tegenstelling tot epileptische aanvallen, geen relatie met elektronische ontladingen zoals zichtbaar op een elektro-encefalogram (Baslet, 2012). De diagnose PPEA wordt gesteld op basis van het uitsluiten van epilepsie. Algehele anesthesie en fixatie als aanvullende vrijheidsbeperkende interventie waren bij deze patiënt de enige manieren waarop de tandheelkundige behandeling controleerbaar en voorspelbaar kon plaatsvinden op het moment dat een PPEA op zou treden. Echter, vrijheidsbeperkende interventies (VBI’s) zijn controversieel en worden met grote terughoudendheid en zorgvuldigheid toegepast. Immers, ieder mens heeft recht op bewegingsvrijheid en zelfbeschikking en een VBI maakt hier inbreuk op. De beweegredenen bij de indicatie en het gebruik van een VBI moeten daarom altijd door de behandelaar kunnen worden verklaard en de (patiënt)veiligheid is de uitgangspositie. Hierbij moet altijd het belang van de behandeling van de somatische aandoening van de patiënt voorop staan (MCA Gemini Groep, 2010). Een VBI is alleen rechtsgeldig als op basis van een onderzoek door een psychiater of geriater wordt voldaan aan de beginselen zoals opgenomen in de wet- en regelgeving. Door kwaliteitscriteria toe te passen die voor vrijheidsbeperking zijn geformuleerd, wordt getracht onnodige, en onnodig zware, maatregelen te voorkomen (Vilans, 2013). De wettelijke bepalingen ten aanzien van de omstandigheden waaronder vrijheidsbeperking is toegestaan zijn vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek en de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen


Discussie In eerste instantie lijkt het in deze casus te gaan om een patiënt met problemen met agressiviteit door een gebrek aan impulsbeheersing. Een uitgebreide psychosociale anamnese doet echter vermoeden dat er sprake is van een complex psychisch ziektebeeld dat zich uit in het optreden van PPEA’s. Als het vermoeden bestaat dat een patiënt lijdt aan een ernstige psychische aandoening doet de hulpverlener er altijd goed aan de behandelend psycholoog of psychiater te consulteren, of als de patiënt geen psychische of psychiatrische hulp krijgt, de huisarts. Op deze manier kan

324

121 | juni 2014


inzicht worden verkregen in het gedrag van de patiënt en de mogelijk te verwachten complicaties. In deze casus werd, na indicatie van behandeling onder algehele anesthesie, toepassing van een VBI ethisch overwogen, verantwoord geacht en daarom geïndiceerd. Onder deze omstandigheden heeft tandheelkundige behandeling adequaat plaats kunnen vinden, waarbij sanering van het gebit mogelijk werd. Belangrijk hierbij was dat de VBI het verzoek van de patiënt zelf was, de toepassing van de VBI met de patiënt kon worden besproken, in staat van volledige wilsbekwaamheid, waarbij door de psychiater geen vermoeden van een mogelijk masochistische aanleg werd gerapporteerd. Omdat door de complexiteit van het psychisch ziektebeeld geen behandeling gericht op de reductie van angst kan worden toegepast, zal de patiënt ook bij toekomstige invasieve tandheelkundige behandelingen, die niet direct kunnen worden gestaakt, afhankelijk blijven van het gebruik van algehele anesthesie en een VBI. Belangrijk in deze overweging is de aard van de behandeling, waarbij de mogelijkheid tot directe staking ervan een minder groot veiligheidsrisico voor de patiënt en het behandelteam inhoudt dan een behandeling die niet direct kan worden gestaakt. Een groot voordeel van het laten plaatsvinden van de tandheelkundige behandeling binnen een CBT van een ziekenhuis is dat goed rekening kan worden gehouden met de mogelijke complicaties die een psychische aandoening met zich mee kan brengen. De expertise van een anesthesist, een psychiater, een psychiatrisch verpleegkundige en verder verplegend personeel is hierbij van onmisbaar belang. De communicatielijnen met deze deskundigen zijn kort. Een ander voordeel betreft de mogelijkheid de behandeling onder algehele anesthesie te laten plaatsvinden en dat direct gebruik kan worden gemaakt van de richtlijnen en protocollen van het ziekenhuis die voor VBI’s zijn ontwikkeld. Dit maakt dat een VBI binnen een reguliere praktijk juridisch en organisatorisch ingewikkeld is.

Casuï sti ek

diagnose en psychologische kenmerken. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 2000. Academisch proefschrift. * MCA Gemini Groep. Beleidsdocument Vrijheidsbeperkende Interventies in de zorg. Alkmaar: MCA Gemini Groep, 2010. * Molen H.T van der, Perreijn S, Hout A van den. Klinische psychologie. Theorieën en psychopathologie. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff, 2007. * Eerste Kamer der Staten Generaal. Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten. http://www.eerstekamer. nl/wetsvoorstel/31996 wet_zorg_en_dwang (geraadpleegd 25-072013). * Vilans ( kenniscentrum voor langdurige zorg). Kennisbundel Vrijheidsbeperking. Voor docenten Zorg en Welzijn. 5 juli 2012. http://www. vilans.nl/docs/producten/Kennisbundel%20Vrijheidsbeperking%20 (v4%20do5juli2012).pdf (geraadpleegd 25-07-2013). Summary Treatment of a patient with psychogenic non-epileptic seizures A 36-year old man is referred to a centre for special dental care due to problems with treatability in the general dental practice and a deteriorated oral state. His behaviour is unpredictable due to the possible development of sudden changes in the patient’s consciousness which are accompanied by severe aggression. The patient suffers from a conversion disorder, a serious mental disorder which expresses itself in his case with the occurrence of psychogenic non-epileptic seizures. The patient fears that dental treatment will provoke a seizure and that he will react aggressively to his surroundings. He therefore requests that he undergoes dental treatment using general anaesthesia and patient fixation measures. This case study provides an example for the discussion of the problems and the rights of patients with severe mental disorders and the use of measures of physical restraint in dentistry. Bron M. Ketting1, C.M.H.H. van Houtem1,2, W.G. Brands3, A. de Jongh1,4 Uit 1de afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academische Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), 2het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar, Tandartsenpraktijk Apeldoornseweg in Apeldoorn en 4School of Health

3

Sciences, Salford University, Manchester, Verenigd Koninkrijk Literatuur

Datum van acceptatie: 26 september 2013

* American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical

Adres: mw. M. Ketting, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam

manual of mental disorders, DSM-IV-TR. Washington DC: APA, 2000.

[email protected]

* Baslet G. Psychogenic nonepileptic seizures: a treatment review. What have we learned since the beginning of the millennium? Neuropsychiatr Dis Treat 2012; 8: 585-598. * Bodde NMG, Brooks JL, Baker GA, Boon PAJM, Hendriksen JGM, Aldenkamp AP. Psychogenic non-epileptic seizures diagnostic issues: a critical review. Clin Neurol Neurosurg. 2009; 111: 1-9. * Jongh A de. ‘Lastige’ patiënten in de tandartspraktijk: over psychische problemen en de gevolgen voor het behandelplan. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. * Jongh A de, Adair P, Meijerink-Anderson M. Clinical management of dental anxiety: what works for whom? Int Dent J 2005; 55: 73-80. * Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkort H. Diagnosis of psychogenic nonepileptic status epilepticus in the emergency setting. Neurology 2006; 11: 1027-1029 * Kuyk J. Psychogene pseudo-epileptische aanvallen: differentiaal


325

121 | juni 2014

Behandeling van een patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen

Recommend Documents