Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr. 947 – 044 – 64 - 001 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag: 04/09/2013 .......................................................................................................................... Naam aanvrager: TC....................................................................................................................................... Organisatie/discipline: Huisarts .......................................................................................................................
2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam en voornaam: Persoon Y ...................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................. Geboortedatum: 19/12/1966 ........................................................................................................................... Inschrijvingsnummer VI: 000000 000M00.................................................................................................... Rijksregisternummer: 000000 000 00 ...............................................................................................................
3. Algemene doelstellingen
Uitzoeken welke vervoersmogelijkheden er bestaan om naar een dagcentrum of activiteit te gaan Cliënt motiveren om meer te eten/te koken Zelfstandig kunnen blijven wonen Correcte medicatie en opvolg inname
BIJLAGE 1A/pag 1 Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 – 9000 Gent
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr. 947 – 044 – 64 - 001 4. Gemaakte afspraken (in te vullen door de referentiepersoon)
Gelieve hieronder minstens drie taakafspraken te omschrijven (per zorgepisode) voor de zorg- of hulpverleners, hiervan is er minstens één voor een zorgverlener uit de sector geestelijke gezondheidszorg. Ook voor de mantelzorger en de patiënt kunnen taakafspraken worden vermeld. De verpleegkundigen van het Wit Gele Kruis zullen dagelijks aan huis gaan voor toezicht op medicatie-inname. Op weekdagen zal de verpleegster v ò ò r 8u15 komen, in het weekend v ò ò r 10u. Maatschappelijk assistente zal driemaal per week het leefgeld storten: 40 euro op maandag en 20 euro op woensdag en vrijdag De verzorgenden kunnen alle praktische huishoudelijke taken opnemen en cliënt een dagstructuur aanbieden. De verzorgenden halen geen alcohol in huis. Taken die Mobil team met TC zal opnemen: Uitbouwen van haar netwerk, zoeken naar activiteiten die haar interesseren, psycho-sociale ondersteuning, advies in omgang met zoon.
Cliënt start met therapie in het CAR
BIJLAGE 1A/pag 2 Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 – 9000 Gent
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr. 947 – 044 – 64 - 001 1. Gegevens mbt de doelgroep De patiënt voldoet aan volgende voorwaarden: voorwaarden A of voorwaarde B (omcirkelen wat van toepassing is) A) Voorafgaand contact geestelijke gezondheidszorg De patiënt had voorafgaand contact met de geestelijke gezondheidszorg in het kader van de psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden • Uiterlijk één jaar geleden: opname gedurende minstens 14 dagen in een psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K-dienst. OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiele equipe in het kader van ‘Artikel 107’. OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door de FOD Volksgezondheid OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen op een andere ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijgeroepen (nomenclatuurnummers 599443, 599465, 596562 of 596584). OF voor kinderen en jongeren: een begeleiding van minstens 6 maanden in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, uiterlijk één jaar geleden of aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand geleden. Vaardigheden • Voor kinderen en jongeren: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, sociale aansluiting, school, motoriek, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin, schoolse kennis en/of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee • Voor volwassenen en/of ouderen: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag. Ja
Nee
De deelnemers aan het overleg stellen vast dat voor de patiënt een begeleidingsplan van minstens 12 maanden nodig is om de zorgen op elkaar af te stemmen. B) Tenlasteneming binnen TP: tenlasteneming van de patiënt voor 1/4/2012 binnen de Therapeutische Projecten. Deze patiënten moeten niet voldoen aan de voorwaarden van de doelgroep omschreven in het KB 30/3/2012 Hst.II-Art.2 §2.
Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 – 9000 Gent
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr. 947 – 044 – 64 - 001 BIJLAGE 1 B/pag 1 2. Gegevens i.v.m. de overlegvergaderingen Wie heeft de huisarts uitgenodigd op het overleg: …Overlegcoördinator…………………………………. Via welk kanaal: telefonisch + mail…………………………………… Datum overleg Opvolging:
16/09/2013…
Tweede overleg [datum] ……………………
Geen overleg
Derde overleg [datum] ……………………….
Datum volgende overleg 17/03/2014
Deelnemers Naam en voornaam BM
Discipline + Naam Organisatie
RIZIV-nummer
Bankrekeningnummer
1 4333 135
OG
Referentiepersoon Huisarts Overlegcoördinator CM Midden-Vlaanderen Vertegenwoordiger GGZ Mobil Team Gent WGK Lochristi
4 9117434
BE 00 000 0000 0000 ……………………..
GN
Familiezorg Oost-Vlaanderen
94704464001
BE 00 000 0000 0000 ……………………..
DBH
Psychiater
1 477 4583
BE 00 000 0000 0000 ……………………..
DT
OCMW Gent –Sociale dienst
94704464001
WD
Wijkgezondheidscentrum Watersportbaan – Verpleegkundige
1 476 2536
VDBK NE
BE 00 000 0000 0000 …………………….. BE 00 000 0000 0000 …………………….. BE 00 000 0000 0000 ……………………..
BE 00 000 0000 0000 BE 00 000 0000 0000 ……………………..
Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 – 9000 Gent
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr. 947 – 044 – 64 - 001
BIJLAGE 1B/pag 2 Praktische gegevens Het overleg vond plaats bij de patiënt thuis elders Duurtijd van het overleg: …1u30’…………… Overlegcoördinator
Naam…VDBK……….……………….…
Organisatie CM Midden Vlaanderen……………
Dit document wordt overgemaakt aan GDT SEL Zorgregio Gent vzw vergezeld van:
Kopie begeleidingsplan, bijlage 1a, 1b Verklaring van de arts, bijlage 2 Te contacteren bij onduidelijkheden: (e-mail en telefoon) Overlegcoördinator: ……VDBK………………………………………………………………
Handtekening ………………………………
SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 9000 GENT Tel 09/225 30 01 – 09/225 89 00 Faxnummer: 09/225 75 18 Email :
[email protected] [email protected]
Referentiepersoon: ………BM……………………………………………………………… Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 – 9000 Gent
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr. 947 – 044 – 64 - 001 BIJLAGE 1B/pag3
Verklaring arts Ik, ondergetekende, arts, ………BM……………………………………………………….. met RIZIV-nummer……1 4333 135…………………………………………………………………….. verklaar hierbij voor patiënt……TC………………………………………………………. dat • er sprake is van comorbiditeit met hoofddiagnose:
DSM IV …………300.02……………………………………………………………………………………………. of ICD X ………………………………………………………………………………………………………. DSM IV ……301.83.…………………………………………………………………………………………….
en bijkomende diagnose:
of ICD X ………………………………………………………………………………………………………. • de problematiek van (potentieel) herhalende aard is. • de intensiteit en/ of frequentie van symptomen is toegenomen. Datum 16……… / …09…… / …2013……
Handtekening ………………………………………………
BIJLAGE 2 Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai 8 – 9000 Gent
