KORZYBSKI
Oplossingsgerichte therapie bij patiënten met een chronische psychiatrische problematiek Eindwerk aangeboden ter afronding van de opleiding Oplossingsgerichte cognitieve therapie
Bruggeman Roos en Van Belle Lien Academiejaar 2010-2011
INHOUDSOPGAVE Inleiding 1. Casuïstiek 2. Specificatie van patiënten met een chronische problematiek 2.1 Definitie 2.2 Patiënten met een chronische psychiatrische problematiek 2.3 Patiënten met somatoforme stoornissen 2.3.1 Begripsvorming 2.3.2 Gelijkenissen en verschillen tussen de twee categorieën van psychiatrische patiënten 2.3.3 Onderscheid berusting en acceptatie 3. Specificatie van oplossingsgerichte therapie 3.1 Iedereen heeft autopoëtische of zelfhelende krachten 3.2 Iedereen is uniek 3.3 Problemen en oplossingen zijn van een totaal andere orde 3.4 Keuzevrijheid van de patiënt 3.4.1 Keuzevrijheid en pathologie 3.4.2 Het Brugse model van keuzevrijheid 4. Gewoontetheorie 4.1 Gewoontevorming 4.2 Psychotherapie en gewoontes 4.3 Gewoontes bij patiënten met een chronische problematiek 5. Methoden en technieken 5.1 Onderscheid problemen en beperkingen 5.2 Complimenten geven en uitzonderingen bevragen 5.3 Mirakelvraag 5.4 Schalen 5.5 Drie vragen om gelukkig te leven 5.6 Hoop induceren 5.7 First session formula task 5.8 Coping Besluit Dankwoord BIBLIOGRAFIE
2
Inleiding Centraal in dit eindwerk staat het oplossingsgericht werken met patiënten met een chronische problematiek. We starten met een algemene definitie over chroniciteit. Hierin maken we een onderscheid tussen patiënten met een chronische problematiek en patiënten met somatoforme stoornissen. Daarna stellen we het oplossingsgerichte model voor. Dit passen we toe op beide groepen patiënten met een chronische problematiek. De belangrijkste concepten zijn de zelfhelende krachten van patiënten, hun uniciteit, problemen en oplossingen zijn van een andere orde en keuzevrijheid. In een volgend deel belichten we de gewoontetheorie. Ten slotte staan we uitvoerig stil bij de methoden en technieken voor de behandeling van patiënten met een chronische problematiek. Aan de hand van casusmateriaal willen we aantonen dat het oplossingsgerichte model bruikbaar en werkbaar is in de behandeling van patiënten met een chronische problematiek. Hiervoor belichten we de casus van een vrouw met een complexe chronische problematiek (Emma) en iemand met een somatoforme problematiek (Sonja).
3
1. Casuïstiek De eerste casus betreft Emma, een vrouw van 58 jaar. De klachten waarmee ze zich aanmeldde waren angsten, gevoelens van uitputting, schuldgevoelens, problemen met afgrenzen en depressiviteit. Deze vrouw had een moeilijke jeugd met seksueel misbruik, affectieve verwaarlozing en misbruik van psychoactieve stoffen (vooral alcoholmisbruik) op jonge leeftijd. Ze had op het moment van aanmelding verschillende psychiatrische ziekenhuisopnames achter de rug, enkele naar aanleiding van suïcidepogingen. Later in de therapie werd ook meer duidelijk dat er sprake was van een onderliggende persoonlijkheidsproblematiek met hoofdzakelijk borderline kenmerken. De volgende casuïstiek gaat over Sonja, een 49-jarige vrouw. Ze meldde zich aan met klachten van aanhoudende vermoeidheid en pijnen. Op het moment van aanmelding had ze vier maanden bijna continu geslapen. Sonja legt de lat voor zichzelf heel hoog. Ze deed een job waarvoor ze zich mateloos inzette. Al jaren had ze last van slaapproblemen en lag ze vaak te piekeren over het werk. Ook in haar sociaal leven was dit een erg actieve vrouw. Tot op heden voelt ze zich vaak ongemakkelijk in sociale situaties en heeft ze angst voor negatieve evaluaties. Daarnaast is ze perfectionistisch ingesteld en angstig om fouten te maken. In de loop van de therapie werd bij haar de diagnose CVS gesteld.
4
2. Specificatie van patiënten met een chronische problematiek 2.1 Definitie Wat betreft definiëring van het begrip chroniciteit vinden we in de literatuur drie inclusiecriteria, met name diagnose, mate van beperkingen en tijdsduur. Wat de diagnose betreft kenmerkt chroniciteit zich door psychische en emotionele stoornissen, zoals schizofrenie, bipolaire stoornis, langdurige depressiviteit. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit met alcoholafhankelijkheid en drugsverslaving. De mate van beperkingen toont zich in het psychisch functioneren en beperkingen in een aantal basisvaardigheden van het dagelijks leven, zoals: sociale interactie, zelfzorg, werken en vrije tijd. Om het criterium tijdsduur te bepalen, nam men enkele decennia geleden de duur van een opname in een residentiële setting. Tegenwoordig komt de duur van de ambulante behandeling binnen de geestelijke gezondheidszorg in aanmerking. (Theunissen J.R. e.a.(2008). p. 3-4) Voor de specificatie van patiënten met een chronische problematiek sluiten we ons aan bij de definities van Kroon H. e.a.: “ …het gaat om mensen met langdurig bestaande psychische stoornissen en beperkingen, waardoor zij zich zonder hulp niet in redelijke mate staande kunnen houden in de samenleving…” en “… er is sprake van een psychiatrische stoornis volgens DSM, actuele psychische stoornissen, beperkingen in het sociaal functioneren, een chronisch beloop van de ziekte en contact met de geestelijke gezondheidszorg in de afgelopen twee jaar met behandelvrije perioden van maximaal een half jaar….” ( Kroon H. e.a. (1998). p. 199-211)
Bij Emma is het duidelijk dat het hier gaat om een langdurig bestaande psychiatrische stoornis. Ze heeft reeds verschillende opnames achter de rug, zowel op een PAAZ als in psychiatrische ziekenhuizen. Dit over een periode van meer dan 25 jaar. Bij Sonja was er nog geen voorgeschiedenis in de hulpverlening. Intussen loopt de ambulante begeleiding vier jaar. De eerste twee jaar verliep de behandeling in een opwaartse beweging. Sonja slaagde erin kleine activiteiten terug op te nemen. De vermoeidheidsklachten en pijnen bleven onderliggend steeds aanwezig. Na een zware ontgoocheling ging het de laatste twee jaar eerder bergaf. Sonja kreeg ook depressieve klachten. Dit is een van de mogelijke in stand houdende factoren van de vermoeidheidsklachten. Geleidelijk aan komt ook daarin terug wat opening. Het is duidelijk een behandeling met vallen en opstaan waarbij er gedurende die vier jaar sprake is van beperkingen in het functioneren op verschillende terreinen. We kunnen dus zeker spreken over chroniciteit. 2.2 Patiënten met een chronische psychiatrische problematiek Bij patiënten met een chronische psychiatrische problematiek zijn existentiële keuzes en symptoomgedrag niet conform. Existentiële keuzes kunnen we vertalen in antwoorden op vragen als: ‘Hoe zou u willen dat uw kinderen u herinneren?’ of ‘Welk beeld zou u willen dat uw man/vrouw/collega van u zou meedragen?’ of ‘Welk soort man/vrouw wilt u zijn?’. Bij patiënten met een chronische problematiek zien we vaak een onrealistisch toekomstperspectief; ze willen bijvoorbeeld ‘nooit meer’ depressief zijn, willen nooit meer angstig zijn. Bij anderen zien we dat ze stagneren in de hopeloosheid, dat er geen andere toekomst meer bestaat dan de huidige situatie. Bij mensen met een chronisch depressieve problematiek ontstaat er vaak een tunnelvisie. Hun bestaan wordt vaak gekenmerkt door een gevoel van leegte, uitzichtloosheid en zinloosheid. De constante in het leven van Emma is haar hondje. Haar kinderen wensen haar niet meer te zien, relaties lopen steeds op de klippen en met haar moeder heeft ze een ambivalente relatie. Door de zorg voor haar hondje groeide het idee een luxueus hondenhotel op te richten op een eiland. De voorstelling die ze hierover maakte was weinig realistisch. Het ideale beeld van het hondenhotel zag
5
er als volgt uit: een groot gebouw, zonder verdieping, volledig in glas. In het interieur een salon met verschillende rode zeteltjes, op een verwarmde en verlichtte marmeren vloer. In het midden ervan een grote fontein waaruit de hondjes konden drinken. Er zou steeds klassieke muziek spelen. In de eetkamer zou er een lange tafel staan met voor elke hond een gepersonaliseerde stoel en voor elk een eetbakje met een tekening van zichzelf erop. In de slaapzaal komen verschillende kinderbedden, met voor elke hond een zacht deken. Daarnaast zou er ook een moderne badkamer zijn, volledig in het wit. Rond het hotel wenste Emma een groot zwembad te zetten, met allemaal palmbomen er rond. 2.3 Patiënten met somatoforme stoornissen 2.3.1 Begripsvorming Chronische problematiek zien we ook terug bij patiënten met somatische aandoeningen. Vaak is hun leven opgebouwd rond lichamelijke klachten. We willen hier dieper op ingaan, gezien er steeds meer doorverwijzingen komen vanuit de eerste lijn naar de geestelijke gezondheidszorg. Soms komen patiënten met moeilijk te duiden en te verklaren klachten, zoals klachten van extreme vermoeidheid, futloosheid en chronische pijn bij de huisarts terecht. De patiënten zelf geven vaak een lichamelijke oorzaak als verklaring. Ondanks vele onderzoeken werd geen lichamelijke oorzaak voor de klachten aangetoond, waardoor deze patiënten onvoldoende reageren op reguliere lichaamsgerichte behandelingen. Artsen zullen daardoor vaak de klachten toeschrijven aan psychologische problemen, omdat er lichamelijk niets aantoonbaar is. Voor de patiënt begint hier vaak de lijdensweg van vele medische onderzoeken, omdat ze willen bewijzen dat er wel een fysische oorzaak is. Het is de taak van de hulpverlener om de onrust die deze patiënten ervaren ernstig te nemen. Het is belangrijk om begrip te tonen voor hun rusteloosheid, onzekerheid en angst. Ze hebben immers al een lange, vermoeiende weg afgelegd. Voor de omschrijving van somatisatie volgen we de definitie van Lipowski, 1988: ‘De neiging om lichamelijk onwelbevinden en symptomen te ervaren en uit te drukken die niet door pathologische bevindingen worden ondersteund, ze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte, en er medische behandeling voor te zoeken.’ (Van der Feltz-Cornelis, C. e.a (2008). p.42)
De DSM-IV onderscheidt vijf somatoforme stoornissen. De conversiestoornis (= symptomen of klachten m.b.t. willekeurige spieren of zintuigen), de somatisatiestoornis (= voorgeschiedenis van talrijke lichamelijke klachten gedurende vele jaren, o.a. pijnklachten en maag-darmklachten), de pijnstoornis (= pijn op één of meer plaatsen in het lichaam), hypochondrie (= preoccupatie met de opvatting of vrees een ernstige ziekte te hebben) en tot slot dysmorfofobie (= stoornis in de lichaamsbeleving). (Vandereycken, W. e.a (2008). p.293-326). Er bestaan ook twee restcategorieën, met name de ‘ongedifferentieerde somatoforme stoornis’ (een of meer lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid, verlies van eetlust en na medisch onderzoek zijn de symptomen niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening) en de ‘somatoforme stoornis niet anderszins omschreven’. Een aantal van de onverklaarde lichamelijke klachten komen tot uiting in syndromen zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fybromyalgie. Het is erg moeilijk voor deze patiënten zich voor te stellen hun leven verder uit te bouwen met de functionele beperkingen die ze door deze klachten ervaren. Tot op heden is CVS niet opgenomen in de DSM-IV. Volgens ons kan CVS ondergebracht worden onder de categorie ‘ongedifferentieerde somatoforme stoornissen’.
6
2.3.2 Gelijkenissen en verschilpunten tussen de twee categorieën patiënten met een chronische problematiek Er zijn gelijkenissen merkbaar tussen de patiënten met somatoforme klachten en patiënten met een chronische psychiatrische problematiek. Vaak heeft de eerste categorie van patiënten, als ze in de hulpverlening komen een onrealistisch toekomstperspectief. Enerzijds kan dit de vorm aannemen van het altijd ‘vrij willen zijn van lichamelijke klachten’. Anderzijds kan het ook bestaan uit het idee volledig vast te zitten in de ‘hopeloosheid’. Nog een gelijkenis met de chronisch psychiatrische patiënten is dat ook de existentiële keuzes niet in overeenstemming zijn met het beeld dat er is van hun beperking of probleem. Bij beide categorieën is het belangrijk dat de patiënt niet enkel kijkt naar wat hij wil laten verdwijnen uit zijn leven (symptomen, problemen en beperkingen), maar ‘hoe’ hij verder een leven wil opbouwen rond zijn problemen of beperkingen. Een eerste fase bij de behandeling van patiënten met chronische problemen is gericht op stabilisatie. Een heel belangrijk onderdeel hiervan is acceptatie en zelfzorg. Kenmerkend bij bepaalde patiënten met een somatoforme problematiek zijn de niet-accepterende gedachten zoals: ‘zich moe of niet moe voelen’,’ ik moet blijven doorgaan’, ‘van die ziekte moet ik snel en volledig genezen’, ‘op een dag wordt alles weer precies zoals vroeger’. (Van Houdenhove, B. (2009)). De behandeling is er in deze eerste fase op gericht de niet-accepterende gedachten te corrigeren. We stellen hierbij de vraag aan de patiënt welke gedachten helpend zouden kunnen zijn. Daarnaast moet voldoende aandacht besteed worden aan rouwverwerking. Stabiliseren houdt ook het leren doseren van activiteiten in. Als de klachten voldoende gestabiliseerd zijn bij patiënten met een somatische problematiek, kan de focus uitbreiden naar het progressief opbouwen van de fysieke conditie. Dit is de tweede fase van de behandeling. Samen met de patiënt wordt gezocht naar haalbare kleine doelstellingen. Zo ontstaan kleine succeservaringen. Patiënten kunnen een constructieve copingstijl ontwikkelen met het gevoel zelf meer controle te hebben over hun situatie. Ook bij patiënten met een chronisch psychiatrische problematiek zijn pas bij een zekere stabiliteit de eerste stappen naar verandering mogelijk. Er zijn ook verschilpunten tussen beide categorieën. Bij patiënten met een chronische problematiek zien we soms dat ze zich vaker gewonnen geven als ze geconfronteerd worden met problemen. Bij hen zien we meer een vorm van berusting en de gedachte ‘ik kan het niet meer aan’. Bij patiënten met een somatoforme stoornis daarentegen zien we een grotere wil en verlangen naar een actief leven. Ze zijn niet geneigd te stoppen en reageren niet op lichamelijke signalen. Vaak zijn het mensen die voor de klachten een uiterst actief leven hadden. Het besef dit te moeten loslaten, en op een veel minder niveau te moeten functioneren vormt vaak een rouwproces op zich. Bij Sonja overheerste in het begin een nogal verlammend toekomstperspectief. Werken, een actief sociaal leven hebben en het huishouden runnen, wilde ze opnieuw opnemen. Ze wou ernaar streven hetzelfde niveau te halen als voor de klachten. Haar existentiële keuze was het beeld van zichzelf als actieve vrouw. Dit lag mijlenver verwijderd van hoe ze zich nu voelde met die klachten. 2.3.3 Onderscheid berusting en acceptatie In het therapeutisch proces is het van het grootste belang onderscheid te maken tussen acceptatie en berusting. Als therapeut verwachten we niet de aanvaarding van de symptomen bij de patiënt als zijnde een vaststaande toestand. Dit zou neerkomen op berusting in de situatie, wat geen wenselijk objectief is. Bij patiënten met somatoforme stoornissen zien we vaak dat ze een nutteloze strijd
7
voeren tegen hun situatie. Hun typisch hanteringsgedrag wordt gekenmerkt door vermijden van activiteit en overmatig rusten, afgewisseld met periodische overactiviteit. Acceptatie betekent aanvaarden dat het is zoals het is, met de mogelijkheden en beperkingen die zich nu presenteren. Hoe het verder zal verlopen kunnen we niet voorspellen. Dit aanvaarden is een noodzakelijke stap voor verandering. Acceptatie is geen passieve manier om je bij de ziekte neer te leggen, maar een eerste stap op weg naar herstel. In het begin verzette Sonja zich heel erg tegen haar ziekte. Op betere dagen ging ze haar fysieke grenzen overschrijden. Zo deed ze dan bijvoorbeeld een hele strijk en ging ze nog uitgebreid koken. De dagen erna voelde ze dan een grote terugval. Het hopeloze gevoel dat het nooit meer zou verbeteren, kwam dan heel sterk op de voorgrond. Sonja slaagde er nauwelijks in tot activiteit te komen. Ze had het idee dat het toch geen zin meer had om te proberen iets aan haar situatie te veranderen. Dit uitte zich in meer passiviteit, de zetel moeilijk uitkomen, weinig buitenkomen, zich afsluiten van sociaal contact. Deze toestand van berusting duurde een hele periode. Door dit te bespreken werd Sonja zich geleidelijk aan bewust van dit wisselende patroon. Op die manier leerde ze geleidelijk aan haar beperkingen te aanvaarden. Zo kon ze ook terug haar eigen mogelijkheden zien. Ze leerde stapsgewijs kleine, haalbare stapjes in het hier en nu te formuleren. Bijvoorbeeld: een kwartiertje plooiwerk, een aantal minuten fietsen op de hometrainer, een wandeling om brood naar de bakker. 3. Specificatie van oplossingsgerichte therapie 3.1 Inleiding Het oplossingsgerichte model is gegroeid vanuit de zoektocht naar werkzame factoren in therapie. Onderzoek van Duncan en Miller toont aan dat een van de belangrijkste werkzame elementen de therapeutische relatie is. Specifieke modellen of technieken zijn ondergeschikt aan deze therapeutische relatie. De grondhouding van een therapeut is respectvol, authentiek, empathisch en onvoorwaardelijk. Het is belangrijk open te staan voor de gedachten en het gedrag van de patiënt. Zeker bij patiënten met chronische problemen is het tonen van respect en persoonlijke integriteit primordiaal. De omgeving wordt vaak als zeer bedreigend ervaren. Het kunnen ervaren van veiligheid en vertrouwen in de therapeutische relatie is een voorwaarde om een proces van verandering op gang te brengen. Uit zelfbescherming blijven mensen met chronische psychische problemen vaak steken in hun symptomatisch gedrag. In verschillende therapeutische modellen spreekt men over ‘weerstand’ wanneer de cliënt niet lijkt mee te werken aan de behandeling. Vanuit oplossingsgericht standpunt wordt dit gezien als feedback van de cliënt naar de therapeut. De therapeut moet bereid zijn dit gedrag van de cliënt te zien als waardevolle therapeutische informatie. Het is een signaal van de patiënt naar de therapeut dat er geen aansluiting is met de redenen waarvoor hij hulp zoekt. Een cruciale vraag in elke sessie is wat er nuttig kan zijn op dat moment voor de patiënt. Vanuit het gegeven dat de therapeutische relatie een van de belangrijkste werkzame factoren is, vertrekt oplossingsgerichte therapie vanuit de doelstellingen en verwachtingen van de patiënt. Het is belangrijk op dezelfde golflengte te zitten als de patiënt. Zo kan de therapeut mandaat verwerven, wat betekent dat de patiënt bereid is mee te werken aan zijn eigen behandeling. ‘Weerstand’ is een teken dat de therapeut nog niet voldoende mandaat heeft verworven. (Hubble, M. A. Duncan, B. L. Miller, S. D. (1999) en (Dolan, Y. M. (1985). p. 1-15). “Mandaat verwerven’ betekent niet zomaar alles van de cliënt aanvaarden. Het is wel respect tonen voor de eigenheid en doelen van de cliënt. En als deze doelen ons onrealistisch lijken, met de cliënt in onderhandeling te gaan, eerder dan hem aan te vechten, en onze doelen neer te planten. Als hulpverleners erin slagen een goeie
8
onderhandeling aan te gaan, vanuit respect voor de cliënt en zijn doelstellingen, is het goed mogelijk dat meer mandaat zal verworven worden.” (Le Fevere de Ten Hove, M. (2007). p. 13-15).
3.2 Iedereen heeft autopoëtische of zelfhelende krachten De oplossingsgerichte therapie gaat er van uit dat de patiënten voldoende zelfhelende krachten in zich hebben om te komen waar ze zelf wensen te komen. In het leven zien we twee tendensen. Enerzijds streven mensen naar homeostase. Bij patiënten merken we frequent het vasthouden aan hun symptoomgedrag, omdat dit hen een houvast geeft. Hypothetisch kunnen we stellen dat het symptoom een betekenis heeft voor de patiënt. Anderzijds is er de tendens naar evolutie, naar verandering. Tussen beide tendensen is er een constant spanningsveld. Dit zelfhelend proces van behoud en streven naar verandering zorgt ervoor dat patiënten op zoek gaan naar alternatieven voor hun symptoomgedrag. Hier lopen ze vaak in vast. Het aankloppen bij professionele hulpverlening is een eerste stap in de richting van verandering. Bij patiënten met een chronische problematiek zien we dat ze op een of andere manier toch standhouden in hun gepercipieerde uitzichtloze situatie. Vaak zien we dat deze patiënten zich niet of slechts in beperkte mate bewust zijn van hun oplossingsgerichte vaardigheden. Het is de taak van de therapeut een context te creëren om de sterktes en mogelijkheden van de patiënt naar boven te brengen en hem te laten ontdekken hoe hij dit vroeger ook al (meestal onbewust) gebruikte om problemen op te lossen. Ondanks de blijvende vermoeidheid en pijnen slaagt Sonja er toch in een vast dagschema aan te houden. Op de vraag hoe ze dit volhoudt, antwoordt ze dat ze verder haar leven betekenis wil geven, hoe moeilijk het ook gaat. Ze zou ook de hele dag in de zetel of in bed kunnen liggen, maar daar kiest ze niet voor. Haar doorzettingsvermogen blijkt nu een bruikbare kracht in haar acceptatie- en veranderingsproces. 3.3 Iedereen is uniek Iedere persoon heeft zijn eigen manier van waarnemen, denken, voelen en oplossen. De focus binnen het oplossingsgerichte denken ligt op de eigen en unieke doelstelling van de patiënten. Deze doelstelling kan alleen de patiënt zelf bepalen. De weg die patiënten afleggen en de methoden die ze gebruiken om hun therapeutische doelstellingen te bereiken is ook een uniek proces. Het is de taak van de therapeut om open te staan voor de unieke wijze waarop een patiënt met zijn klachten en oplossingen omgaat. De therapeut is de gids binnen dit therapeutische proces. Tijdens perioden van stress, toegenomen angst, slapeloosheid en depressieve stemming grijpt Emma naar psycholeptica. Door het excessieve drinken krijgt ze af en toe een black-out. Tijdens een van die crisismomenten werd haar hondje ernstig ziek en kon ze het niet verzorgen. Ze voelde zich hierover erg schuldig en nam zich voor dit in de toekomst te vermijden. Ze besloot geen wijn en digestief meer te drinken en slechts drie glazen bier per dag. Het lukte haar om dit een periode vol te houden, af en toe was er recidief, maar door haar wil en inzet slaagde ze erin om het alcoholmisbruik te beperken. Ze deed aan ‘self-talk’ en kon zichzelf hierdoor een halt toe roepen.
9
3.4 Problemen en oplossingen zijn van een totaal andere orde Winston Churchill schreef: “The pessimist sees difficulty in every opportunity. The optimist sees the opportunity in every difficulty”. Deze uitspraak beschrijft het denken in de oplossingsgerichte therapie. In dit therapiemodel staan niet de problemen, maar wel de oplossingen die de patiënt aanbrengt centraal. Analyse van problemen leidt niet noodzakelijk tot oplossingen. Oplossingen ontstaan vanuit het verlangen naar gewenst gedrag. Probleemanalyse kan wel een informatiebron zijn voor tools om oplossingen te bereiken. Bij de behandeling houden we rekening met de persoon van de patiënt vanuit een respectvolle houding. Dit vormt de basis van onze therapeutische relatie. We gaan na wat de patiënt werkelijk wil. Enerzijds focussen we ons op wat goed loopt bij de patiënt. Anderzijds proberen we gaandeweg een context te creëren waarin de patiënt opnieuw doelstellingen kan formuleren. Als de therapeut enkel problem-talk toelaat, zal dit vaak leiden tot het meedraaien in de negativiteit en het uitzichtloze van de patiënt. Indien we ons naast de problemen ook focussen op de resources en uitzonderingen van de patiënten zien we dat ze opnieuw tot andere perspectieven kunnen komen. In verschillende sessies met Sonja werd gewerkt rond haar piekergedrag. Hoe meer ze vertelde over het piekeren, hoe meer negatieve gedachten kwamen bovendrijven. Dit bracht vooral hopeloosheid en het idee dat het nooit zou verbeteren. Als therapeut deed ik een aantal suggesties om oefeningen te doen om beter met het piekeren te kunnen omgaan. De volgende sessie gaf ze aan dat de oefeningen niet zoveel effect hadden. In het gesprek kwam aan bod dat er wel een aantal momenten waren, waarop Sonja minder had gepiekerd, of het piekeren had kunnen stoppen. Bij navraag hoe ze dit had klaargespeeld, antwoordde ze dat ze op het idee gekomen was om verhaaltjes te verzinnen. Dit zorgde ervoor dat de piekergedachten tijdelijk verdwenen. Bij moeilijke momenten gebruikt ze nu het verzinnen van verhaaltjes om zich beter te voelen. Dit geeft haar het gevoel dat ze er zelf kan aan werken en meer controle heeft over het piekeren. 3.5 Keuzevrijheid van de patiënt 3.5.1 Keuzevrijheid en pathologie Pathologie kunnen we definiëren als het ervaren van onvermogen bij patiënten om keuzes te maken, bijvoorbeeld dwangmatig gedrag. Patiënten zitten vast in een rigide denk- en handelingspatroon dat hen veel lijden bezorgt. Ze zien geen alternatieven of mogelijkheden meer om een ander pad te bewandelen. Specifiek voor patiënten met een chronische problematiek is dat ze meestal niet meer kunnen terugvallen op vroegere patronen. Het klachtenpatroon bestaat al lang en hun leven is volledig gericht op deze klachten met als gevolg dat ze geen uitweg meer zien. De mogelijkheid om keuzes te maken is fundamenteel voor oplossingsgerichte therapie. Vaak zoeken patiënten een therapeut omdat ze niet uit de impasse geraken: ze zijn overspoeld door verdriet, kunnen nog maar in een richting denken. Ze hebben het gevoel vast te zitten in hun problemen en geen keuzemogelijkheden te hebben om eraan te ontsnappen. Als ze terug in de mogelijkheid verkeren om keuzes te maken, krijgen ze terug meer grip op hun leven en verdwijnt de lijdensdruk. Indien nieuwe gewoontes ontstaan in de loop van de therapie, is het noodzakelijk deze veelvuldig te herhalen. Dit tot deze gewoontes voldoende geïnstalleerd zijn. Zo staan patiënten steviger in hun schoenen om uiteindelijk vrij te kunnen kiezen tussen de ongewenste vroegere patronen en de nieuwe gewenste gewoonte. Het gevoel dit te kunnen, is heel belangrijk voor het genezingsproces. De taak van de therapeut is om een context te creëren, zodat de patiënt ervaart keuzes te kunnen maken. Het is uiteindelijk de patiënt zelf die zorgt voor verandering.
10
Elk jaar gaat Sonja samen met haar partner op reis naar Spanje. Dit geeft haar telkens een grote rust en ze slaagt er ook in te genieten van kleine dingen. De lichamelijke klachten en vermoeidheid zijn echter ook daar aanwezig. Dit toont aan dat Sonja daar onbewust de keuze maakte om anders met haar klachten om te gaan. In verschillende therapiesessies werd hierbij stilgestaan. Dit om een context te creëren waarbij Sonja zich bewust kon worden dat ze ook anders met haar klachten kon omgaan. 3.5.2. Het Brugse model van keuzevrijheid Het Brugse model van de keuzevrijheid gaat uit van de samenhang tussen de waarneming van de realiteit (perceptie), het toekennen van betekenissen (semantische keuze) en het nemen van handelingsbeslissingen (pragmatische keuze). (Isebaert, L. (2007)).
Figuur 1: Samenhang tussen de waarneming (perceptie) van de realiteit, de betekenisverlening (semantische keuze) en de beslissing die aan de handeling (actie) vooraf gaat (pragmatische keuze). (Isebaert, L. (2007)).
De taak van de therapeut is om het keuzeproces van de patiënt te ondersteunen. Enerzijds kunnen we dit doen door de semantische keuze van patiënten te verbreden. Dit wil zeggen dat we een positieve betekenis geven aan de keuze. We kunnen aan het probleem een andere omschrijving geven, het bekijken in de context, het schuldgevoel wegnemen en positief connoteren. Zo bieden we inspiratie tot het maken van andere keuzes. Het symptoom krijgt op die manier een andere betekenis. Anderzijds kunnen we dit doen door de pragmatische keuze te beïnvloeden. Dit betekent dat we de patiënt bewust kunnen maken dat hij positieve keuzes kan maken op het niveau van ‘handelen’. De patiënt bepaalt bijvoorbeeld zelf wanneer hij komt, of hij alleen wenst te komen of met andere leden van het systeem, of hij een huiswerkopdracht uitvoert of niet. Semantische keuze en pragmatische keuze beïnvloeden elkaar constant. Als patiënten erin slagen andere betekenissen te geven aan de realiteit, gaan ze ook andere keuzes maken op het vlak van handelingen.
11
Doorheen het afgelegd hulpverleningsparcours hebben velen een diagnose gekregen. Diagnoses zijn statisch en geven hulpverleners en patiënten het gevoel dat verandering niet mogelijk is. Vaak gaan patiënten zich identificeren met hun klachten en diagnose. Ze hebben vaak een heel sterke ziekteidentiteit. Dit laat weinig ruimte om zichzelf nog te kunnen zien als mensen met competenties en vaardigheden om te zoeken hoe ze beter met hun beperkingen kunnen omgaan. De hopeloosheid van patiënten komt vaak voort uit het gevoel geen keuze meer te hebben. Oplossingsgerichte therapie focust niet op deze onmogelijkheid, daarentegen wel op wat patiënten kunnen doen om hun situatie te verbeteren of om anders met hun klachten om te gaan. Sonja vertelde in een van de sessies dat ‘haar leven vroeger ook geen leven’ was. Ze voelde zich toen geagiteerd, had het constant druk. Ook op reis kon ze het drukke leven niet loslaten en wou ze alles gezien hebben. Ze kon ook niet meer genieten van haar partner. Ze voelde zich hierbij schuldig en had het gevoel hem veel tekort te doen. Door de negatieve perceptie van Sonja op haar vroegere leven, konden we werken rond haar semantische keuze. We herkaderden het probleem door het te bekijken in een andere context en door er een positieve betekenis aan te geven. Door haar ziekte was ze gedwongen om veel te rusten. Hierdoor bracht ze meer tijd door met haar partner, waardoor er meer diepgang in haar relatie ontstaan is. Haar partner vroeg haar twee jaar geleden ten huwelijk. De mogelijkheid werd gecreëerd om geleidelijk aan de semantische keuze te veranderen. Sonja gaf een nieuwe betekenis aan de diagnose CVS, waarbij ze besefte ook alles rustiger dan voorheen te kunnen aanpakken. Zo kon ze terug iets opbouwen (pragmatische keuze) en slaagde erin kleine stapjes te zetten naar verandering en deze geleidelijk aan uit te breiden (dagelijkse wandeling naar bakker, op hometrainer tot vijftien minuten per dag, eten maken, twee keer per week strijken). Ze kon de diepgang in haar relatie opnieuw appreciëren (semantische keuze). 4. Gewoontetheorie 4.1. Gewoontevorming We starten dit deel met een uitspraak van Luc Isebaert : “De persoonlijkheid is de som van alle gewoontes”.
Bij onderzoek van het geheugen is men tot de bevinding gekomen dat elke gewoonte te maken heeft met neuronale circuits in de hersenen. De neuronale circuits die aan de basis liggen van het ontstaan van een gewoonte bestaan uit drie componenten, met name gedachten, gevoelens en gedrag. Gewoontevorming ontstaat door veranderingen in de sterkte van de verbindingen tussen neuronen, die ervoor zorgen dat herinneringen gecodeerd en opgeslagen worden in het centrale zenuwstelsel. Nieuwe synapsen, nieuwe dendrieten en nieuwe cellen ontstaan vóór het aanleggen van gewoontes. De synaptische verbindingen tussen de miljarden neuronen in onze hersenen vormen geen constanten, maar zijn onderhevig aan veranderingen als gevolg van de activiteit van de neuronen waarmee ze in verbinding staan. De mediale delen van de prefrontale cortex spelen een belangrijke rol in het integreren van informatie. Hier komen de cognitieve, emotionele en motivationele of gedragsimpulsen samen. Dit zijn ook de componenten waaruit een gewoonte bestaat. Gewoontes zijn voor een deel aangeboren (universeel, instinctief) en voor een deel aangeleerd. (LeDoux, J. (2002)). Het Brugs Model gaat er van uit dat alle gedragingen en gewoontes als hersenpatronen zijn opgeslagen, zoals bijvoorbeeld de vaardigheid om te fietsen. De gewoontes worden mee bepaald door de existentiële keuze die we maken. Deze vertrekken vanuit de persoon die we zouden ‘willen’ zijn. De gewoontes die daarmee niet in overeenstemming zijn, worden gezien als ongewenst en onbevredigend. Als gewoontes gepaard gaan met ernstige belemmeringen in het dagelijks functioneren, kunnen we stellen dat deze gewoontes existentiële keuzes in de weg staan en dus pathologisch zijn.
12
4.2. Psychotherapie en gewoontes Psychotherapie kan gezien worden als een leerproces dat op neuronaal niveau niets anders is dan het beïnvloeden van de synaptische verbindingen. Door patiënten hun aandacht te laten richten op gedachten, gevoelens en het daaraan gerelateerde gedrag worden delen van de prefrontale cortex geactiveerd. Zo kan nieuwe informatie, die bestaat uit deze drie componenten opgeslagen worden. Vanuit oplossingsgerichte therapie gaan we heel vaak vragen naar het gewenste gedrag van patiënten. Hierbij gaan we ook hun gevoelens en gedachten in verband met een bepaalde situatie of perceptie bevragen. De taak van de therapeut bestaat erin om een context te creëren waarin de patiënt terug kan kiezen tussen verschillende gewoontes. De patiënt kan leren om de verschillende nieuwe gewoontes te integreren als alternatieven voor het symptoomgedrag. Hersenen zijn plastisch, anatomisch veranderbaar. Hoe jonger men is, hoe beter het gaat om nieuwe gewoontes aan te leren. Hoe ouder de mens wordt hoe meer beide hemisferen gelateraliseerd zullen worden. De mens is in staat om in drie weken tijd nieuwe gewoontes aan te leren. Anderzijds zien we dat gewoontes die goed geïnstalleerd zijn, steeds ter beschikking blijven. Indien we nieuwe (alternatieve) gewoontes aanleren, blijven de oude ter beschikking! Gewoontes zijn niet alleen intrapsychische structuren. Bijna alle gewoontes zijn interactioneel en ze maken deel uit van de regels van een systeem (gezin, omgeving). In therapie werken we met de volledige context om alternatieve, meer bevredigende regels te leren ontwikkelen. Als een gewoonte belangrijk is in het systeem zal deze ook hardnekkig zijn. Aan gewoontes kan men ook verschillende betekenissen toeschrijven. Gewoontes kunnen gepercipieerd worden vanuit een verschillende bril: de ene persoon zal zeggen dat je een alcoholicus bent als je graag een glaasje drinkt, de andere zal zeggen dat je een levensgenieter bent. Het herkaderen van een gewoonte speelt hierbij een belangrijke rol. 4.3 Gewoontes bij patiënten met een chronische problematiek De band van Emma met haar moeder was er een van aantrekken en afstoten. De moeder van Emma leed aan een chronische spierziekte, waardoor ze zich af en toe moeilijk kon verplaatsen. Emma bracht haar vaak wat eten. Recent had ze dit ook gedaan. Haar moeder had haar genegeerd en geweigerd om het op te eten. Emma voelde zich afgewezen. Ze had de neiging om in het oude patroon van overmatig alcoholmisbruik te vervallen. Ze had dit niet gedaan en had haar frustratie, verdriet en neerslachtig gevoel van zich afgeschreven in een dagboek. Daarnaast belde ze een goede vriend op en bekeek enkele ontspannen filmpjes. Ze probeert nu emotioneel wat afstand te creëren tussen haar moeder en zichzelf. Bij chronische psychiatrische patiënten zijn de ongewenste gewoontes heel sterk aanwezig. Zoals bijvoorbeeld een depressief persoon die ’s morgens in bed blijft liggen, een patiënt met een alcoholproblematiek die ’s morgens bij het opstaan alcohol drinkt, bij een patiënt met somatische klachten een constante focus op de klachten, een patiënt met smetvrees die voortdurend de handen wil wassen. Vaak gaat het om gewoontes die reeds jarenlang getriggerd worden in reactie op bepaalde situaties. Gezien het langdurig bestaan van ongewenste gewoontepatronen is herhaling van nieuwe, meer gewenste gewoontes in de therapeutische context zeer belangrijk. In de loop van de therapie van Emma kwam haar alcoholmisbruik en dat van haar moeder aan bod. Telkens Emma bij haar op bezoek ging, dronken ze samen. Gedachten: ‘Als mijn moeder of anderen drinken, drink ik mee’. Gevoelens: ‘Even niets voelen (vlucht), achteraf slecht gevoel’. Gedrag: past
13
zich aan haar moeder aan en drinkt ook. De uitleg van de theorie van de gewoonte was bij haar blijven hangen. Ze had hierover nagedacht en vertelde in een van de volgende sessies een alternatieve keuze te maken. Bij bezoek aan haar moeder had ze besloten enkel water te drinken. Gedachten: ‘Ik moet niet altijd drinken als mijn moeder of anderen drinken, want dat heeft te veel negatieve gevolgen’. Gevoelens: trots. Gedrag: alternatieve keuze om water te drinken. Door haar gedragskeuze te veranderen, veranderen ook haar gedachten en gevoelens. Daarnaast leerde ze ‘neen’ zeggen als haar een pint bier aangeboden werd op café. Ze vertelde dat ze zich hier sterker door voelde. Gedachten: ‘Ik moet meedrinken om erbij te horen, ik moet niet onderdoen voor de mannen’. Gevoelens: zich niet eenzaam voelen, er mogen zijn, zich slecht voelen achteraf, negatieve gevolgen. Gedrag: meedrinken. Door te beseffen ook de keuze te hebben om ‘neen’ te zeggen, veranderden haar gevoelens eveneens in trots en zelfzekerheid dit te kunnen en haar gedachten wijzigden in ‘er ook mogen zijn, zelfs als je niet meedrinkt’. Bij mensen met somatoforme stoornissen is vaak een patroon van verhoogde lichamelijke preoccupaties ontstaan. Sommige patiënten hebben de gewoonte constant over hun grenzen te gaan. De periodische overactiviteit kunnen we mogelijks kaderen in het voortbestaan van vroegere gewoontes. Ze leggen zichzelf hoge normen op en hun perfectionistische levensstijl is een gewoonte geworden. 5. Methoden en technieken 5.1 Onderscheid problemen en beperkingen Binnen de oplossingsgerichte therapie maken we een onderscheid tussen problemen en beperkingen. Problemen zijn die moeilijkheden waarvoor een oplossing mogelijk is. Problemen kunnen meestal weggewerkt worden. Beperkingen hebben te maken met de persoonlijke grenzen van therapeut en patiënt. Voorbeelden van beperkingen zijn leeftijd, een handicap, het aantal broers of zussen, iemand die gestorven is. Chronische klachten kunnen zowel als beperking en als probleem bekeken worden. Het bekijken als een beperking biedt meer kansen op therapeutische verandering. Dit lijkt een paradox, want een beperking maakt per definitie verandering minder mogelijk. De chronische klachten zien als ‘probleem’ zou inhouden dat de patiënt heel hoge doelstellingen stelt, die moeilijker te bereiken zijn. Als we daarentegen samen met de patiënt de klachten bekijken als een beperking, kan de doelstelling deze klachten te aanvaarden, ontstaan. Bij chronische klachten zal dit meestal een veel realistischere doelstelling zijn. Zoals reeds beschreven, biedt het kunnen aanvaarden van de situatie zoals ze nu is, meer mogelijkheden tot verandering. In het ondersteunen van de patiënt met beperkingen proberen we tot een haalbare doelstelling te komen. Het is de bedoeling dat nieuwe toekomstperspectieven kunnen opgebouwd worden rond de beperkingen. Vaak zijn patiënten dan pas in staat om de problemen die dit met zich meebrengt aan te pakken. Ook rond deze problemen kunnen we met de patiënt op zoek gaan naar haalbare doelstellingen. Hier kan dan aan gewerkt worden door kleine haalbare tussenstappen te formuleren. In een aantal gesprekken kwam Emma tot de conclusie dat haar dromen niet haalbaar waren. Een grote beperking hierbij is de financiële situatie. Er werd een context gecreëerd waarin Emma vanuit haar grote liefde voor honden een realistischer doel kon formuleren. In therapie werd Emma uitgenodigd om haar voorstelling heel concreet te maken. Zo kwam ze tot het besef dat ze een weinig realistische voorstelling had gemaakt over de toekomst en dat er ook mogelijke alternatieven waren. Door concreet in te gaan op haar plannen en door te vragen tot in het kleinste detail,
14
ontwikkelden zich kleine stapjes die een haalbaar perspectief bood. Er werd vooral doorgegaan op haar dierenliefde. In een bepaalde sessie bracht Emma naar voor dat ze wou werken bij een veearts. Geleidelijk aan kon worden bekeken welke stappen nodig waren om dit doel te bereiken. Ze had reeds enkele boeken doorgenomen over dierenverzorging. Ze werd hiervoor uitvoerig gecomplimenteerd. Deze stap was het bewijs dat ze reeds oplossingsgerichte vaardigheden geïmplementeerd had. Emma kwam tot de vaststelling dat ze een opleiding dierenzorg wou volgen. Hiervoor moest ze zich grondig informeren over die opleiding, wat een stap was die ze zelf kon zetten. Uiteindelijk kwam ze ertoe inlichtingen te gaan inwinnen bij Syntra West. Ze zou zich inschrijven vanaf volgend schooljaar. Emma schreef in haar agenda de nodige stappen die ze nog moest zetten voor ze effectief zou kunnen starten (vervoer, kostprijs,…). Hierdoor nam haar zelfvertrouwen toe. Emma kon vanuit deze succeservaring de nodige kracht putten bij zichzelf om in de toekomst nog kleine stappen te zetten als onderdeel van een groter doel. Bij somatoforme stoornissen wordt in oplossingsgerichte therapie niet gezocht naar een verklaring voor de lichamelijke klachten. De lichamelijke klachten worden als een beperking gezien. De focus ligt in therapie op het aanvaardingsproces. Het uiteindelijke doel is om het leven kwalitatief beter te kunnen invullen op verschillende levensdomeinen. 5.2 Complimenten geven en uitzonderingen bevragen Complimenten geven en vragen naar uitzonderingen zijn heel belangrijk in oplossingsgerichte therapie. Ze bekrachtigen het doorzettingsvermogen en de eigenwaarde van de patiënt. Ook de therapeutische relatie wordt hierdoor versterkt. De eventuele negatieve tegenoverdracht wordt erdoor beperkt. (Isebaert, L. (2007). p. 64). Het zoeken naar uitzonderingen kan met vragen zoals ‘Zijn er momenten dat het je gelukt is om uit je bed te komen?’ en ‘Hoe heb je het gedaan om toch uit je bed te komen?’, ‘Wat heb je gedaan dat anders was?’, ‘Hoe is jou dat gelukt?’, ‘Hoe heeft jouw partner erop gereageerd?’, ‘Hoe kan hij zien dat er iets veranderd is?’. Concretiseren, de kleinste details bevragen, is van groot belang. Het kleinste verschil is een start van verandering. Tezelfdertijd zit er een krachtig impliciet compliment in de ‘hoe’-vraag, die gesteld werd door een deskundige. Bij patiënten met een chronische problematiek, wanneer de uitzichtloosheid nog primeert, is het beter te vragen wat ze wensen te doen in plaats van wat ze reeds gedaan hebben. Het doorvragen naar de kleinste verandering die ze zouden wensen, kan een veranderingsproces in het denken teweeg brengen. Het handelen hoeft niet onmiddellijk te gebeuren. Geleidelijk aan kan dit denkproces ook het handelen beïnvloeden. De eerste kleine stapjes kunnen hieruit ontstaan. Hierbij mag de therapeut niet uit het oog verliezen dat een kleine stap voor hen al een hele sprong is. Doorheen het proces in oplossingsgerichte therapie is het belangrijk elke minimale stap in het denken en handelen te valoriseren. Dit valoriseren zorgt ervoor dat het eigenwaardegevoel van patiënten toeneemt. We tonen dat we waarde hechten aan wat mensen doen en geven hier complimenten voor. Ook induceren we zo hoop op verandering.
15
Naast het complimenteren van de kleine verandering, moet de therapeut ook voldoende erkenning geven voor het persoonlijk lijden. De therapeut moet heel voorzichtig zijn en niet de verwachting scheppen dat de stapjes altijd succesvol zullen zijn. Vooral met bewondering spreken over het hier en nu is van belang. Bij patiënten met een chronische problematiek moeten we een periode stilstaan bij de kleinste verandering en niet te snel willen overgaan naar het volgende stapje. Tijdens de gesprekken met Sonja komt regelmatig aan bod hoe vermoeid ze is. Ondanks de klachten is het te waarderen dat ze toch telkens naar de afspraken komt. Ik benoem dit ook zo naar haar toe. Dan stel ik de vraag hoe ze dit heeft klaargespeeld. Ik merk dat dit haar een positief gevoel bezorgt. Ze bevestigt nogmaals dat het een hele opdracht was en uiteindelijk toch blij is dat ze er is. Vaak geeft ze aan dat ze moest komen van haar partner. Dan benadruk ik dat ze blijkbaar met een duwtje in de rug de kracht in zichzelf kon vinden. Emma had de gewoonte veel alcohol te drinken als ze zich depressief voelde en bij tegenslagen. Daarop stelde ik de vraag of er al een moment was geweest waarop ze het overmatig drinken had kunnen stopzetten. Tijdens dat gesprek vertelde ze dat ze heel vaak tegen zichzelf praat om over een moeilijke situatie heen te geraken. Op een dag had ze tegen zichzelf gezegd: ‘Nu heb je genoeg gedronken, stop ermee, slaap je roes uit, en sta morgen vroeg op’. Dit deed ze ook, en voelde zich goed, omdat ze het gevoel van controle over zichzelf had ervaren. 5.3 Mirakelvraag De mirakelvraag is ontwikkeld door Steve De Shazer en Insoo Kim Berg. Het stellen van de mirakelvraag helpt patiënten om eigen ideeën over de mogelijke veranderingen te ontwikkelen. Aan de patiënt wordt gevraagd in gedachten een toekomstvoorstelling te maken van hoe hij zich zou gedragen als het probleem opgelost zou zijn. Concreet wordt gevraagd : ‘Stel dat er een wonder gebeurt en al je problemen zijn opgelost. Wat zou er anders zijn in je leven? Aan wat zou jij dat merken? Aan wat zouden anderen dat merken?’ De kern van de mirakelvraag is dat de oplossingsmogelijkheden komen van de patiënt, gebaseerd zijn op vroegere ervaringen en niet van de therapeut. Het schept de mogelijkheid om onbegrensd na te denken over alternatieven. (De Jong, P. Berg, I. K. (2004). p. 95). De meeste mensen met een chronische psychiatrische problematiek zullen moeilijk een antwoord kunnen geven op de mirakelvraag, of eerder een onrealistisch antwoord geven, bijvoorbeeld ‘de wens om te genezen’. Een alternatieve vraagstelling bij deze populatie kan zijn om te vragen wat ze denken dat ze zouden doen als een mirakel zou plaatsvinden. Concreet zou de mirakelvraag er als volgt kunnen uitzien: ‘Stel dat je zo goed als mogelijk omgaat met je aandoening. Wat zou je nog willen ervaren en wat zou de omgeving merken?’. Zoals bij uitzonderingen plaats je hen nog niet in een actieve rol van het effectief doen, maar speel je wel in op het denken. Dit stelt de patiënten in staat om het zich enkel te moeten voorstellen, zonder hun gedrag onmiddellijk aan te passen. Het vragen naar wat mensen denken te doen, speelt in op een component in de triade van gewoonte en houdt dus de mogelijkheid tot verandering in. Mirakelvraag bij Emma. In een sessie werd de mirakelvraag als volgt gesteld: ‘Wat zou er anders zijn als de problemen opgelost zouden zijn?’. Het antwoord van Emma was eerst: ‘Ik weet het niet’ en ze werd overspoeld door verdriet. De emoties ontstonden uit de gedachten aan haar jongste kind. Tijdens de volgende sessie kwam ze er spontaan op terug. Ze vertelde dat ze haar jongste kind wou afstaan voor adoptie uit zorg voor het kind. Uiteindelijk slaagde de vader erin het kind aan hem te laten toewijzen. Emma
16
maakte zich hier veel zorgen over, omdat de vader op dat moment in de psychiatrie verbleef met de diagnose schizofrenie. Emma zou een stabielere omgeving willen voor het kind. Ze sprak ook de hoop uit haar kind ooit terug te zien. Het stellen van die vraag en het besef van haar verlangen om het kind terug te zien, bleef bij haar hangen. Het zorgde ervoor dat ze stappen zette om contact op te nemen met haar kind. 5.4 Schalen In oplossingsgerichte therapie wordt heel vaak gewerkt met schalen. Ook na het stellen van de mirakelvraag kan een schaalvraag gesteld worden. Het zorgt voor een verbreding van het perspectief bij de patiënt. Vaak zien patiënten hun probleem als zwart-wit. Een schaal laat toe een gradatie te zien in het probleem of de beperking. De patiënt wordt er zich van bewust dat het probleem de ene keer minder aanwezig is dan de andere keer. Indien we schalen gebruiken staat nul voor het slechtste moment ooit bij de patiënt, of voor bijvoorbeeld het moment dat men de afspraak vastlegde. Tien staat dan voor het doel van de patiënt, wat die wil bereiken. Dit doel wordt dan heel concreet bevraagd. Dit kan ook aan de hand van de mirakelvraag. Er is een verschil in het gebruik van schalen bij patiënten met een chronische problematiek. Door het gebrek aan toekomstperspectief, kunnen ze zich moeilijk een realistische voorstelling maken bij wat tien zou kunnen zijn op een schaal van 0-10. Bij patiënten met een chronische problematiek zou tien dan kunnen voorgesteld worden als ‘zo mag het leven verder gaan, misschien niet ideaal, maar wel leefbaar’. De nul kan, zoals bij patiënten met een niet chronische problematiek, staan voor de slechtste toestand ooit. In een volgende stap wordt aan de persoon gevraagd waar hij zich nu situeert op de schaal. Hierbij wordt concreet nagegaan wat zorgt dat de patiënt zich daar plaatst. Anders dan bij patiënten met een niet-chronische problematiek, waarbij wordt gevraagd naar het kleinste verschil, wordt bij patiënten met een chronische problematiek gevraagd naar het behouden van het cijfer. Er wordt expliciet gevraagd wat er in dat cijfer zit. Om de patiënt in een meer actieve rol te plaatsen kan ook gevraagd worden: ‘Stel dat je in de komende tijd af en toe onder jouw getal (bv. twee) terecht komt en plots raak je er weer op of er juist boven, wat en wie heeft jou daarbij geholpen?’. De ‘hoe’-vraag wordt bij patiënten met een niet-chronische problematiek gesteld. Bij patiënten met een chronische problematiek is het beter dit niet te doen. Bij hen moet eerst het denken gestimuleerd worden. Het eerste therapeutische doel bij patiënten met een chronische problematiek is stabiliseren en niet veranderingsgericht te gaan werken. Soms kan het ook nuttig zijn een omgekeerde schaal te gebruiken: van 0 tot -10. Dit kan vooral nuttig zijn bij patiënten met een chronische problematiek die in een negatief gedachtepatroon en uitzichtloosheid vastzitten. Soms gaat het beter om een negatieve score te kunnen geven. Nul lijkt dan soms minder onbereikbaar, dan op te klimmen naar tien. Nul kan dan omschreven worden als: ‘Stel dat je zo goed als mogelijk kan omgaan met je aandoening of problematiek’ en min tien als: ‘De slechtste toestand ooit’. Naast het expliciet gebruik van schalen is het ook mogelijk om op een andere manier gradaties aan te brengen als therapeut. Dit kan door te vragen: ‘Wanneer was het erg en wanneer was het minder erg?’. Als dit niet lukt, kan ook de vraag gesteld worden: ‘Wanneer was het erg en wanneer nog erger?’. Door dergelijke kleine verschillen aan te geven ontstaat de mogelijkheid om van stabilisatie naar een veranderingsproces over te gaan.
17
5.5 Drie vragen om gelukkig te leven De drie vragen om gelukkig te leven kunnen meegegeven worden aan de patiënt als huiswerkopdracht. Dit is een nuttige opdracht om bij een onduidelijke hulpvraag mee aan de slag te gaan. Bij patiënten met een chronische problematiek kan dit zeer bruikbaar zijn. (Isebaert, L. (2007). p. 108). De drie vragen gaan als volgt : - ‘Wat heb ik vandaag gedaan waarover ik met mezelf tevreden kan zijn?’ - ‘Wat heeft iemand anders gedaan wat mij tevreden stemde, en hoe heb ik daar zo op gereageerd dat de kansen zijn toegenomen dat die persoon nog eens zoiets doet?’ - Wat is er verder nog gebeurd waarover ik tevreden ben, en hoe heb ik dat benut?’ Dit is een goede techniek om de uitzichtloosheid te doorbreken. Patiënten hoeven niet actief na te denken over wat ze zouden willen doen de komende dagen. De patiënt wordt uitgenodigd na te denken in het hier en nu over gewenst gedrag en stil te staan bij wat er al gerealiseerd is. Deze verandering van perspectief kan bij patiënten met een chronische problematiek na verloop van tijd hun gedrag en existentiële keuzes congruent maken. De vraag: ‘Wat zou ik vandaag kunnen doen?’ kan weer tot een van de mogelijkheden gaan behoren. Dit vanuit het observeren van de kleine dingen die ze doen en die gelijklopend zijn met wat ze eigenlijk wensen te doen. Ook bij herval in oude gewoontes kan dit erg nuttig zijn. Zo wordt de nieuw opgebouwde gewoonte terug getriggerd. 5.6 Hoop induceren Meestal hebben patiënten met een chronische problematiek slechts een beperkt toekomstperspectief zonder keuze tot verandering en is het in eerste instantie niet mogelijk haalbare doelstellingen te formuleren. De patiënt met een chronische problematiek voelt zich hopeloos, machteloos en ziet geen uitweg meer. Deze patiënten hebben vaak pessimistische overtuigingen over de consequenties en het verloop van hun aandoening. Ze komen vaak met beperkte verwachtingen in therapie. Hoop kan geïnduceerd worden door als therapeut de patiënt op een authentieke manier te aanvaarden, zelfs als de persoon zichzelf op dat moment moeilijk aanvaardt. Het is vaak zo dat mensen met een intens emotioneel leven meer in pieken en dalen leven. Dit lijkt ook zo met de keuzes die gemaakt worden. Het is mogelijk dat er veranderingen optreden ter hoogte van de cognities en emoties zonder dat men zich daarvan bewust is. Door veelvuldig te complimenteren en hoop te creëren, is het mogelijk dat de patiënt versterkt wordt in het onderkennen van mogelijkheden en alternatieve keuzes. Deze verandering in cognities en emoties kan patiënten met een chronische problematiek soms in staat stellen een grote sprong te maken, terwijl dit bij anderen vaak geleidelijk aan verandert. Door te werken rond behouden van wat er is en sterktes die de patiënt heeft, ontstaat er een onderliggende verandering in cognities en emoties, wat een plotse verandering op gedragsniveau teweeg kan brengen.
18
Belangrijk hierbij is dat we op dat moment de vraag niet stellen hoe de patiënt dit zou kunnen herhalen, maar wel bekrachtigen dat hij die stap gezet heeft. Als we de vraag zouden stellen om dit te herhalen, zouden we de patiënt het gevoel geven dat hij dit ‘moet’ kunnen. Het normaliseren van een tijdelijk terugkeren naar de oude patronen is belangrijk. Door de gewoonte te bekrachtigen, geven we aan dat de patiënt een kracht in zich heeft die hij op dat moment kan benutten. Emma werd in haar jeugd verschillende keren misbruikt. In haar latere leven had ze wisselende relaties die opnieuw gekenmerkt werden door misbruik. Enkele maanden geleden kwam ze een vroegere vriend tegen. Die wou bij haar intrekken en gebruik maken van haar zorgende karakter. Ze slaagde erin, ondanks het recidiverende patroon van misbruikende relaties, om haar eigen grenzen te bepalen. Zo stelde ze de voorwaarde dat die man niet bij haar mocht intrekken en dat ze bepaalde taken niet op zich wou nemen. Ondanks het vele aandringen bleef ze haar grenzen zelf bepalen. 5.7 First session formula task (De Shazer, 1985) Dit ligt wat in het verlengde van bovenstaande, gezien ook hierbij hoop gecreëerd wordt. Het is een opdracht die in de oplossingsgerichte therapie vaak wordt gegeven na de eerste sessie. Bij patiënten met een chronische problematiek kan dit heel goed gebruikt worden in het verloop van het volledige begeleidingsproces. Hierbij zoekt de therapeut met de patiënt welke mogelijkheden en sterktes deze nog heeft naast de beperkingen. In het werken rond acceptatie en een zo goed mogelijk leven opbouwen rond de symptomen kan dit zeer nuttig zijn. Concreet wordt bij deze opdracht de patiënt gevraagd om te observeren wat loopt in zijn leven zoals hij het verder zou wensen. Hierbij is het belangrijk om in therapie dit in detail verder te bevragen. Dit met vragen zoals: ‘Wat heeft je geholpen?’, ‘Wat maakt dat je die keuze hebt kunnen maken?’. Heel concreet navragen hoe het op dat moment is verlopen, is een compliment van de sterkste soort. Hierbij laat je de patiënt zelf valoriseren hoe hij zijn problemen heeft opgelost. Sonja wil in haar huidige leven het rustige tempo blijven behouden. Dit zou ze niet meer willen ruilen met de vroegere drukte en gejaagdheid. Ik vroeg haar op welke momenten ze kan genieten van dit rustige tempo in haar leven. Ze vertelde over de reis naar Spanje. Vroeger was het hollen van het ene stadje naar het andere, om zoveel mogelijk gezien te hebben tijdens het korte verblijf in het land. Nu geniet ze van de onmiddellijke omgeving, korte wandelingen doen en een terrasje meepikken. Ze geniet nu ook meer van de aanwezigheid van haar partner. Vroeger liepen ze elkaar voorbij. Ze was zich meer bewust van het feit dat haar partnerrelatie nu meer diepgang kent dan in de periode voor ze ziek werd. 5.8 Coping Bij patiënten met chronische aandoeningen besteden we heel veel aandacht aan het stellen van copingvragen. Meestal is er een gebrek aan constructieve coping. Ze maken vaak externe attributies over hun situatie. Het gevoel geen controle te hebben kan overheersen. Een gezonde coping ontwikkelen is belangrijk in het herstelproces. Patiënten die er zich bewust van zijn zich dat ze hun problemen actief kunnen aanpakken, hebben een betere prognose. De kern van de copingvraag in oplossingsgerichte therapie is erachter te komen hoe de patiënt het volhoudt in de moeilijke omstandigheden. Zo krijgt de patiënt zicht op wat werkt en wordt er hoop gecreëerd. Bij deze patiënten gaan we focussen op het volhouden, en niet op de verandering. Bijvoorbeeld de vraag: ‘Hoe heb je het volgehouden de afgelopen tijd?’ of ‘Wat houd je staande in
19
deze moeilijke situatie?’. Deze vragen bieden erkenning voor het perspectief van de patiënt met de focus op wat werkt voor hen. De stijl van Sonja was in het begin van de behandeling gekenmerkt door persisterende coping. Ze wou nog altijd evenveel doen als vroeger. Het was heel moeilijk voor haar om dit los te laten. Door hier in het gesprek dieper op in te gaan, gaf Sonja aan dat ze actief wou zijn uit angst helemaal af te glijden. Geleidelijk aan kwam ze tot een meer constructieve manier van coping. Helpende gedachten waren voor haar: ‘Het is beter iets kleins te doen, dan een grote terugval te hebben en niets meer te kunnen doen’ en ‘Ik kom al van ver terug, gelukkig kan ik nu weer iets doen’. Door een dagschema op te stellen kwam ze ertoe om haar energie beter te spreiden.
20
Besluit Bij het maken van dit eindwerk zijn we op zoek gegaan naar methoden en technieken die we beiden het meest toepassen in de praktijk. We hebben de keuze gemaakt om te werken met patiënten met een chronische problematiek, omdat we binnen de ambulante hulpverlening merken dat deze groep voor heel wat frustratie zorgt tijdens het begeleidingsproces. Bij deze groep komt snel het gevoel niet verder te kunnen en mee te gaan in het gevoel van hulpeloosheid en uitzichtloosheid van de patiënt. In de therapeutische relatie wordt vaak een onvermogen aangevoeld om de patiënt effectief te behandelen. Vaak wordt dan gesproken over ‘weerstand’. Vanuit een oplossingsgerichte visie gaan we deze weerstand bekijken binnen de therapeutische relatie. Het gaat erover dat de therapeut er niet in slaagt op een succesvolle manier te communiceren met de patiënt. ‘Weerstand’ kan gezien worden als nuttige informatie van de patiënt. ‘Weerstand’ is een teken dat de therapeut nog niet voldoende mandaat heeft verworven. Om mandaat te bekomen is het belangrijk dat de therapeut zich focust op de doelstellingen van de patiënt. ‘Weerstand’ kan erop wijzen dat de therapeut de doelstellingen van de patiënt uit het oog verliest en zijn eigen doelen vooropstelt. Om te slagen in het werken met deze ‘chroniciteit’ en ‘weerstand’ moet de therapeut zijn negatieve verwachtingen gekoppeld aan dit label loslaten. Op die manier kan de therapeut zich richten op en geloven in een positief eindresultaat. Als therapeut is het belangrijk respect te hebben voor de moeilijkheden, kwetsbaarheden en resources van elke patiënt. We moeten ons er ook van bewust zijn dat er bij elke patiënt grenzen zijn in het potentieel tot verandering. Onze ervaring is dat met de hoger beschreven methoden en technieken, effectieve resultaten geboekt worden.
21
Dankwoord Graag willen we een aantal mensen bedanken die ons geholpen hebben bij het tot stand brengen van deze scriptie. Onze dank gaat uit naar klinisch psycholoog G. Lefevere voor zijn stimulerend optreden als promotor van dit werk. Dr. L. Isebaert, Dr. M. Le Fevere de Ten Hove, G. Lefevere en oplossingsgerichte coach en trainer A. Stellamans voor hun inspirerende en uitdagend lesgeven tijdens de voorbije vier jaar. Verder gaat onze dank uit naar Dr. K. De Bruyne voor het nalezen van deze paper. Tenslotte willen we onze patiënten, die ons in staat stelden om onze ervaringen in het werken met hen neer te schrijven, bedanken.
22
BIBLIOGRAFIE Bannink, F. (2006). Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam: Harcourt. Chamberlin, J. (1997). A working definition of empowerment. Psychiatric Rehabilitation. Berg, I. Kim & Dolan, Y. (2002). De praktijk van oplossingen. Lisse - Swets & Zeitlinger B.V. Cauffman, L. (2007). Oplossingsgericht management & coaching. Simpel werkt het best. Amsterdam: Boom. Cladder, H. (2005). Oplossingsgerichte korte psychotherapie. Harcourt. De Jong, P. & Berg, I. K. (2004). De kracht van oplossingen. Handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Amsterdam: Harcourt. De Shazer, S. & Dolan, Y. e. a. (2007). More than Miracles. The state of the art of solution-focused brief therapy. Haworth Press. Desmet, M. & Grommen, R. (2005). Moe van het moeten kiezen. Tielt: Lannoo. Dolan, Y. (1985). A path with a heart. Ericksonian utilization with resistant and chronic clients. New York: Brunner-Mazel. Hubble, M. A. & Duncan, B. L. & Miller, S. D. (1999). The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy. Washington: American Psychological Association. Isebaert, L. (2007). Praktijkboek. Oplossingsgerichte cognitieve therapie. Utrecht: DeTijdstroom. Isebaert, L. & Cabié, M. C. (2004). Pour une thérapie Breve. Le libre choix du patient comme éthique en psychothérapie. Ramonville Saint-Ange : Erès. Kroon, H. e.a. (1998). Epidemiologisch onderzoek naar chronisch psychiatrische patiënten in Nederland: conclusies uit regionale prevalentiestudies. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40 (4), p. 199-211. LeDoux, J. (2002). Synaptic self. How our brains become who we are. Harmondsworth: Viking. Le Fevere de Ten Hove, M. (2007). Korte therapie: een leidraad bij het ‘Brugse model’. Handleiding voor psychotherapie met een toepassing op kinderen en jongeren. Antwerpen, Apeldoorn: Garant. Pieters, G. & Peuskens, J. (1995). Rehabilitatie van de Chronische Psychiatrische Patiënt. Op weg naar een gemeenschapspsychiatrie. Garant: Leuven. Theunissen, J. R. & Dr. Kikkert, M. J. & Dr. Duurkoop, W. R. A. e. a. (2008). Vermaatschappelijking van de chronische patiënt in de grote stad. Amsterdam. Vandereycken, W. & Hoogduin, C. & Emmelkamp, P. (2008). Handboek Pschychopathologie. Deel 1: Basisbegrippen. Bohn Stafleu VanLoghum .
23
Van Houdenhove, B. (2009). Herwin je veerkracht. Omgaan met chronische vermoeidheid en pijn. Tielt-Lannoo
24
