Wils(on)bekwaamheid bij chronische psychiatrische stoornissen bij volwassenen EEN PRAKTISCHE HANDREIKING. voor psychiaters

CONCEPT Handreiking wils(on)bekwaamheid - dr. A.M. Ruissen, [email protected]

Wils(on)bekwaamheid bij chronische psychiatrische stoornissen bij volwassenen

EEN PRAKTISCHE HANDREIKING voor psychiaters

1


Inhoud 1. Wat is wilsbekwaamheid? 2. Wat kan ik doen bij twijfel over wilsbekwaamheid? a. De wilsbekwaamheid beoordelen b. De wilsbekwaamheid versterken c. Bij wilsonbekwaamheid vervangen 3. Beslisboom 4. Casuïstiek Achtergronden I. De wettelijk vertegenwoordiger II. Het KNMG-stappenplan III. De MacCAT IV. De ongewone behandeling of de nietbehandelsetting V. Wetenschappelijke verantwoording VI. Inbedding in richtlijnen VII. Inbedding in beleid

2


Handreiking is ontwikkeld in het kader van onderzoek dat resulteerde in de dissertatie ‘Patient competence in obsessive compulsive disorder’ bij GGZ inGeest en VUmc, afdeling metamedica. Auteur: Andrea Ruissen. Meer informatie over de promotie: http://www.metamedicavumc.nl/project_andrea.html. Dissertatie zelf is te vinden op: http://www.ubvu.vu.nl/dissertations/temp/temp15.pdf?CFID=176125 3&CFTOKEN=6cce1e4f4cf4f3fd-3CCE7D71-9290-346A18ABDD24F15A4E95 Niets uit deze uitgave mag gepubliceerd of gereproduceerd worden zonder toestemming van de auteur. © Andrea Ruissen 2015 Voor dit project is financiering ontvangen van ZonMW, GGZ inGeest en Fonds Koningsheide.

3


1. Wat is wilsonbekwaamheid? Wat wils(on)bekwaamheid precies is, daar over verschillen de meningen. Soms wordt gedoeld op de juridische vereiste van wilsbekwaamheid voor het geven van geïnformeerde toestemming, soms bedoelt men beslisvaardigheid of besluitvaardigheid ermee, of oordeelsbekwaamheid en anderen lijken te verwijzen naar een verschil van mening tussen arts en patiënt over hoe verder met de behandeling. Sinds de Tweede Wereld oorlog is er veel discussie geweest over patiëntenrechten. Dat leidde in ons land en de meeste buitenlanden tot maatregelen die de patiënt moesten beschermen. Niet langer kon een arts in z’n eentje beslissen over het uitvoeren van een behandeling of invasief diagnostisch onderzoek. De patiënt moest voortaan ‘geïnformeerde toestemming’ (informed consent) geven. Niet alle patiënten kunnen dat zomaar, en daarom is de er een uitzonderingsclausule ingebouwd: enkel van een wilsbekwame patiënt kan men deze geïnformeerde toestemming verkrijgen. In de wet (WGBo) heeft dit de omschrijving meegekregen van “een redelijke waardering van zijn belangen ter zake”. Is de patiënt wilsonbekwaam, dan kan deze de geïnformeerde toestemming niet geven en moet iemand anders dat doen, de zogenaamde wettelijk vertegenwoordiger. Wilsbekwaamheid had dus in eerste instantie helemaal niet zo veel te maken met dwang- of drangtoepassing of het weigeren van behandeling. Daarvoor is er de BOPZ. Als er sprake is van gevaar en er wordt voldaan aan de andere criteria en eisen in de BOPZ kan er gekozen worden voor een dwangopname en soms zelfs een dwangbehandeling. Wilsonbekwaamheid is hiervoor geen vereiste. Toch liggen wilsonbekwaamheid en dwangtoepassing juist in de psychiatrie erg dicht bij elkaar. Want waarom twijfelen aan de wilsbekwaamheid bij een de patiënt die eigenlijk altijd wel meewerkt? En waarom dwang toepassen bij een patiënt die eigenlijk heel wilsbekwaam een behandeling weigert? Zit er iets tussen wilsbekwaam en wilsonbekwaam in? En wat te doen als iemand wilsonbekwaam

4


weigert maar er niet aan de BOPZ criteria (veelal het ontbreken van gevaar) wordt voldaan? Op dit soort vragen gaat deze handreiking in. In deze handreiking gaat het steeds om wilsbekwaamheid ter zake medische behandeling of invasieve medische diagnostiek. Voor de leesbaarheid is vaak alleen behandeling genoemd. Deze handleiding gaat ook alleen in op behandeling van volwassenen. Minderjarigen worden buiten beschouwing gelaten.

5


2. Wat kan ik doen bij twijfel over wilsbekwaamheid? Twijfelt u níet over de wilsbekwaamheid, ga dan ook geen ingewikkelde beoordelingen doen. Dat is niet nodig, op een enkele uitzondering na (bijvoorbeeld bij het opstellen van een zelfbindingscontract of bij een verzoek om hulp bij zelfdoding, zie hiervoor achtergronden IV). Behandelaren worden geacht altijd impliciet een inschatting te maken van de wilsbekwaamheid. Is er geen reden om aan de wilsbekwaamheid te twijfelen, ga dan gewoon zo te werk als dat u normaal ook zou doen. Twijfelt u wel, dan zijn er drie kernbegrippen om rekening mee te houden: beoordelen, versterken en vervangen.

Wilsbekwaamheid beoordelen De beoordeling van de wilsbekwaamheid, ook als dat gedaan wordt met het stappenplan van de KNMG of met behulp van de MacCAT, blijft lastig. Het interpreteren van wat de patiënt zegt, praten over of hij vindt dat een en ander van toepassing is op hemzelf, de waardering voor verschillende opties, het wegen van argumenten en mogelijkheden; het is een subtiel gebeuren waar uiteindelijk een dichotoom label aangehangen moet worden: wel of niet wilsbekwaam. De volgende aanwijzingen kunnen helpen bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid. In de literatuur komen vier begrippen steeds terugi: het vermogen om te informatie te begrijpen, te waarderen, er over te redeneren en een keuze uit te drukken. Deze vier begrippen zijn heel bruikbaar voor een eerste beoordeling van de wilsbekwaamheid en voldoen ook in de algemene ziekenhuissetting over het algemeen prima. De MacCAT (zie achtergronden III) is een instrument dat op basis van deze vier begrippen een semigestructureerd interview biedt waarmee de wilsbekwaamheid getoetst kan worden. Een klinisch oordeel is daarnaast ook nog steeds nodig. In de ouderenzorg en de

6


psychiatrie blijkt de MacCAT niet altijd passen. Er zijn dan namelijk discrepanties tussen dat klinisch oordeel en de MacCAT. Voor dementie lijkt de MacCAT wat te streng (fout-negatieve uitslag), voor bijvoorbeeld anorexia nervosa juist te soepel (fout-positieve uitslag). Als de vier begrippen gebruikt worden kan de volgende aanwijzing helpen: het gaat er niet alleen om óf patiënt het (begrijpen / waarderen / redeneren / keuze uitdrukken) doet, maar ook hóe hij dat doet. Instrumenten die de wilsbekwaamheidsbeoordeling kunnen ondersteunen vragen vaak of de patiënt zijn ziekte erkent, of hij informatie begrijpt en of hij over consequenties kan redenen. Uit empirisch onderzoek blijkt dat het er ook toe doet hóe een patiënt zijn ziekte erkent, hóe hij die informatie begrijpt en hóe hij over consequenties redeneert. Sommige mensen zien een stoornis als helemaal verweven met zichzelf en weigeren het dan ook als ziekte te zien. Dat kan goed uitpakken: ze kunnen soms eigenschappen ook in hun voordeel benutten, en juist hun zwakte tot sterkte maken. Maar die verwevenheid kan ook maken dat mensen niet kunnen loskomen van hun stoornis, niet van de positieve kanten, maar ook niet van de negatieve kanten. Als u de MacCAT gebruikt, breidt dan het domein waarderen uit met de vragen over de context, de aanleiding van de beoordeling, het systeem en hun rol, en de mening van andere hulpverleners. Praat bijvoorbeeld ook eens over dingen die mensen belangrijk vinden (bijvoorbeeld ouderschap): draagt behandeling daar aan bij of juist niet? Vraag eens naar de dingen die wel goed gaan in iemands leven, waar iemand tevreden over is. En ook wat de positieve kanten zijn van het hebben van symptomen of klachten. Soms helpt de vraag: ‘wat zou er gebeuren als iemand uw klachten in eens zou wegtoveren?’. Of: ‘zou u de klachten nog steeds hebben als u op een onbewoond eiland zou zitten?’. Dan kan het verband gelegd worden met iemands beslissing over behandeling. Hoe verhoudt dat wat belangrijk is (bijvoorbeeld uw ouderschap) zich tot uw keuze om geen behandeling te willen? Wat denkt u dat uw omgeving (bijvoorbeeld uw kinderen) voor u zou

7


wensen? Hoort uw stoornis misschien ook een beetje bij u? Vindt u zelf dat u hierin goed kan beslissen of dat uw beslissingen misschien erg gekleurd worden door die stoornis? Bedenk dat de belangrijkste beslissingen in het leven over het algemeen niet genomen worden op basis van goede argumenten, maar op basis van gevoel of soms zelf gewone toevalligheden (huwelijk, woonplaats, carrière). Daar mag ook bij medische of behandelbeslissingen ruimte voor zijn. Niet een sluitende logische onderbouwing, maar veel meer een invoeling met enige reflectie en nuance zijn daarbij van belang. Wilsbekwaamheid is niet zo dichotoom als het lijkt. In de literatuur wordt wel gesproken over het gebied of het gatii tussen wilsbekwaamheid en wilsonbekwaamheid. Wilsonbekwaamheid wordt dan enkel gezien als een absolute ondergrens en bedoeld als concept om mensen die anders in de goot belanden te kunnen beschermen. Die opvatting van wilsbekwaamheid past bij het ideaal van de autonome, zelfbewuste, goed inzicht-hebbende, verstandige patiënt. Maar er is ook een grijs gebied: mensen die gewoon ziek zijn en het allemaal niet heel precies weten maar wel graag beter willen worden, of juist angstig zijn om datgene dat ze al jaren doen los te laten. Wilsbekwaamheid kan nogal veranderlijk zijn. Na een ingrijpende gebeurtenis, of juist een leuk nieuwtje, kan iemands perspectief opeens heel anders zijn. Na een eerste gift medicatie (al dan niet gedwongen) of een second opinion kan de wilsbekwaamheid opeens erg toenemen. Blijf daarom bij wilsonbekwaamheid continu toetsen. Wilsbekwaamheid kan (sterk) wisselen per beslissing. Dat iemand wilsonbekwaam gehouden kan worden voor het deelnemen aan dagbehandeling, betekent niet dat diegene ook wilonbekwaam is voor de beslissing om al dan niet medicatie te gaan gebruiken. In een onderzoek met patiënten met obsessieve compulsieve stoornissen (OCD)iii, gaven patiënten zelf aan naast negatieve aspecten ook positieve aspecten te beleven aan hun psychiatrische symptomen. Geruststelling, maar ook precisie en perfectionisme kunnen soms ook

8


ten goede ingezet worden. Deze patiënten hadden veelal hele gewone alledaagse waarden, zoals kinderen, familie, werk en studie. In een studie bij patiënten met anorexia nervosa stonden juist pathologische waarden, zoals dun-zijn op de voorgrond. In beide onderzoeken kwam ook de twee kanten van hun identiteit naar voren, die patiënten vaak noemen: de psychiatrische-ik en de niet-psychiatrische ik. Al deze zaken staan open voor discussie en kunnen behulpzaam zijn in het beoordelen van de wilsbekwaam. Spanningen die patiënten voelen in de twee kanten van hun identiteit, de positieve en negatieve aspecten van hun symptomen en in hun waarden kunnen namelijk hun wilsbekwaamheid hinderen. Behandelaren gaven in hetzelfde onderzoekiv aan overwegend rationele termen te gebruiken voor de wilsbekwaamheid, vergelijkbaar met de MacCAT-domeinen. Zij vonden echter het kunnen delibereren met de patiënt, het maken van een overweging die ook te volgen is voor hen als behandelaar ook een belangrijk aspect. Een wilsbekwame beslissing wordt in hun ogen bij voorkeur genomen in een wederkerig proces. Wilsonbekwaamheid wordt door behandelaren beschreven in veel ruimere termen. Aspecten als emoties, identiteit en een ‘goed leven’, hoe subjectief ook, blijken dan ook relevant.v Dit sluit aan bij hoe de patiënten hun worsteling met spanningen op verschillende vlakken beschrijven.

Wilsbekwaamheid versterken U heeft de wilsbekwaamheid ter zake een behandeling beoordeelt en u vindt dat uw patiënt niet (echt) wilsbekwaam is. Dan is het van belang dat u probeert uw patiënt toch (enige) te behandeling te bieden. Dat kan met behulp van de informatie die u verkreeg door de wilsbekwaamheidsbeoordeling, via motivatietrajecten, het betrekken van het systeem en iemand die in de toekomst mogelijk nog eens als

9


wettelijk vertegenwoordiger kan optreden, het toepassen van drang, uw psychotherapeutische bagage en eventuele andere hulpmiddelen. Gebruik aanknopingspunten uit de beoordeling voor versterking (denk aan empowerment van de ouderrol bij mensen die ouderschap een belangrijke waarde vinden), ga buiten de gebaande paden wat betreft interventies (denk aan dagactiviteiten die aansluiten bij iemands waarden, betrekken van familie en omgeving). Probeer op die manier de wilsbekwaamheid van uw patiënt te versterken. Dat kan twee kanten op gaan. Het kan betekenen dat uw patiënt wilsbekwamer geworden is en nu wel open staat voor behandeling. Maar het kan ook dat uw patiënt wilsbekwamer wordt en de behandeling blijft weigeren. Het zal helpen bij een goede afsluiting van de behandeling of een verwijzing naar elders, als de patiënt op een goede manier die weigering vorm gaf. Belangrijk in deze setting is om de gebruikelijke wegen in lastige situaties te volgen. Vraag een collega om advies, zo maar even bij het koffiezetapparaat, of maak er een aparte afspraak voor. Breng de casus in bij een intervisiebijeenkomst of afdelingsoverleg. Organiseer een moreel beraad met zoveel mogelijk bij de casus betrokken mensen. Bel de jurist en/of de ethicus van uw instelling of win op andere wijze een goed advies in, denk daarbij ook eens aan de KNMGartsenlijn of de stichting PVP. Door een advies te vragen aan iemand die u normaliter niet zo snel zou raadplegen, kan u op eens een nieuwe zienswijze aangedragen krijgen of op een nieuwe ideeën gebracht worden. Tot slot, maar van groot belang: leg een en ander goed vast in het dossier. Patiënten uit het eerder genoemde onderzoekvi droegen zelf ook aan dat hun verhaal soms wat beter ‘doorgeprikt’ moest worden. Zij vonden dat er vaak niet diep genoeg ingegaan werd op hun casus en dat behandelaren onvoldoende door hadden hoe zij als patiënt hun psychiater of therapeut ‘in hun zak staken’. Dwangtoepassingen noemden zij vooral voor zichzelf niet een goede optie. De meeste patiënten staan een subtiele, rustige en voorzichtige begeleiding voor,

10


zoals ‘een moeder voor een kind’ zou zorgen. Termen die genoemd werden zijn ‘aan de hand nemen’, ‘de goede taal spreken’, ‘het idee van behandeling moet kunnen rijpen’. Het woord ‘vertrouwen’ gebruiken zij liever dan ‘motivatie’. Behandelaren gaven in datzelfde onderzoekvii aan het ook als hun opdracht te zien dat ze mensen moeten gidsen, motiveren of bewegen richting behandeling. De expliciete beoordeling vonden ze vaak niet zo belangrijk. Echter: een wilsonbekwaamheidsoordeel kan wel dienen als onderbouwing van drang bij patiënten die niet volledig de vereiste geïnformeerde toestemming geven.

11


Bij wilsonbekwaamheid vervangen Bij wilsonbekwaamheid vervangen, dat betekent: vraag iemand die de patiënt zelf aanwijst om waar mogelijk mee te denken en waar nodig mee te beslissen. Als dat niet lukt ligt de weg naar de kantonrechter voor de hand, om een wettelijk vertegenwoordiger te laten aanwijzen. In acute situaties dient u op te treden als goed hulpverlener en moet u zelf knopen doorhakken. Als u niet over kan gaan op behandeling vanwege wilsonbekwaamheid, betekent dat niet dat u niets meer kan doen. Sommige vormen van drang kunnen gerechtvaardigd worden met een goed onderbouwd wilsonbekwaamheidsoordeel. Een behandelaar kan bijvoorbeeld de familie betrekken en een systeemgesprek arrangeren. Weigert de patiënt dit, dan is de arts gehouden aan het beroepsgeheim. Echter, dit beroepsgeheim is niet absoluut. Er kunnen redenen zijn om dit (beperkt) te doorbreken. Wilsonbekwaamheid ter zake het betrekken van het systeem kan een (gedeeltelijke) onderbouwing zijn van een eventuele doorbreking. Patiënten hebben een recht op niet-weten. Dat betekent dat als ze aangegeven hebben niet (verder) ingelicht te willen over bepaalde aspecten van hun ziekte of behandeling, dat dit gerespecteerd moet worden, tenzij ze het nadeel dat hier uit voortvloeit voor henzelf of anderen groter is dan het belang dat de patiënt heeft bij het niet weten. In die afweging kan de wilsonbekwaamheid van de patiënt ter zake niet-weten een belangrijke rol spelen. Patiënten kunnen dan ongevraagd toch ingelicht worden over prognose, behandelmogelijkheden of thuis informatie krijgen opgestuurd hierover. Overweeg ten slotte bij gevaar een BOPZ-traject. Patiënten geven aan dit niet wenselijk te vinden, maar ook dat dit in uitzonderlijke gevallen toch te rechtvaardigen is. Een patiënt die zich gedwongen voelde tot behandeling, was hier achteraf heel blij mee. Ook zeggen patiënten vaak dat zij zelf liever niet met dwang behandeld

12


willen worden, maar dat ze in casussen die heel erg op die van hen lijken toch wel dwang te rechtvaardigen vinden. viii In een andere studie kwam naar voren dat patiënten niet zo zeer de dwang, maar veel meer een goede relatie met de behandelaren als meest cruciaal tijdens een opname hadden ervaren. Het ging hen dus veel meer om hoe inhoudelijk de behandeling werd ingevuld, in plaats van te hechten aan de formele kaders waar binnen dat gebeurde. ix

13


3.Beslisboom Om beslissingen rondom patiënten waar bij twijfels zijn over de wilsbekwaamheid helder te krijgen, volgt een beslisboom. Zie ook bijlage 1. I Mijn patiënt stemt in met de behandeling, maar ik twijfel aan de wilsbekwaamheid. Er zitten twee aspecten aan deze stelling: een formeel aspect en een inhoudelijk aspect. Als eerste het formele aspect. U zou de wilsbekwaamheid van uw patiënt expliciet kunnen toetsen. Als u patiënt wilsbekwaam is, kunt u gewoon verder gaan op het ingeslagen pad. Als uw patiënt wilsonbekwaam blijkt, moet u een vertegenwoordiger vragen of deze plaatsvervanger geïnformeerde toestemming kan geven. Als deze toestemming geeft, en patiënt blijft meewerken, dan kunt u ook verder op het ingeslagen pad. Het is dus zinvoller om bij twijfels over wilsbekwaamheid in een vroeg stadium zo’n vertegenwoordiger er bij te betrekken. Dat is meestal een betrokken familielid (zie achtergronden). Als deze zich achter de behandeling schaart, hoeft u in geval van twijfels over wilsbekwaamheid of tijdelijke wilsonbekwaamheid niets te doen, want eventuele plaatsvervangende toestemming door de wettelijk vertegenwoordiger is dan al voor handen. U kunt dan een expliciete wilsbekwaamheidsbeoordeling overslaan. Een tweede aspect is het inhoudelijke aspect. Wilsonbekwaamheid kan soms blijken uit onvoldoende motivatie, inadequate meewerking aan behandeling, inconsistente toestemming en dergelijke. Dit kan gedurende de behandeling gaan opbreken. Ook dan is het van belang om in een vroeg stadium het systeem en iemand die als wettelijk vertegenwoordiger kan optreden te betrekken bij uw behandeling. Ook is extra aandacht nodig voor een motivatietraject ter voorbereiding, eventueel een systeeminterventie, adequate verslaglegging hierover in het dossier, en overdracht naar collegae die u

14


tijdens uw afwezigheid vervangen. Zo blijven alle neuzen dezelfde kant op wijzen en kunt u zich bezighouden met de behandeling in plaats van met een expliciete toetsing van de wilsbekwaamheid. II Mijn patiënt weigert de behandeling en ik twijfel aan de wilsbekwaamheid. Als u twijfelt over de wilsbekwaamheid van uw weigerende patiënt dan is expliciete toetsing van de wilsbekwaamheid aangewezen. Dit geeft u meer zicht op de omstandigheden en de wettelijke kaders en grenzen waarbinnen u uw behandeling al dan niet kunt uitvoeren. Het is tegelijkertijd een soort diagnosticum: de beoordeling van de wilsbekwaamheid kan ook helder krijgen waar aangrijpingspunten liggen ter versterking van de wilsbekwaamheid en waardevolle informatie opleveren voor de insteek van de verdere behandeling en een eventueel voorafgaand motivatietraject. IIa Mijn patiënt weigert de behandeling en is volledig wilsbekwaam. Uw patiënt weigert en dat is dan dat. U kunt bezien of er nog alternatieve behandelingen mogelijk zijn, waar u zelf ook achter kan staan, die u patiënt wel aan zou willen gaan. Andere onderdelen van de behandeling waar uw patiënt wel mee in kan stemmen en voor zover zinvol continueert u gewoon. U bekijkt verder of nazorg nodig is, bijvoorbeeld in overleg met de verwijzer (huisarts) of de omgeving. Bij gevaar wendt u zich tot de BOPZ. IIb Mijn patiënt weigert de behandeling en is echt wilsonbekwaam. Formeel moet u nu iemand anders vragen om geïnformeerde toestemming te geven voor uw behandeling. Als de patiënt zich vervolgens niet verzet kunt u de behandeling uitvoeren. Echter, als de patiënt zich blijft verzetten, bent u nog niet veel verder. Enkel bij ernstige (somatisch) nadeel kunt u verzet van een patiënt negeren en toch overgaan tot behandeling. U moet dan denken aan een ernstige delirante toestand, bijvoorbeeld door middelenonthouding, of andere

15


ernstige somatische problemen die de dood tot gevolg kunnen hebben of tot ernstige schade op langere termijn kunnen leiden. Het accent ligt hierbij op ‘somatisch’: het rehydreren van een gedehydreerde weigerende anorexia nervosa patiënte kan wel onder de noemer ‘negeren van wilsonbekwaam verzet’ gepleegd worden, de behandeling van de anorexia nervosa zelf kan dat niet. Daar heeft u de BOPZ voor nodig. Voor de psychiatrische behandeling van een weigerende en zich verzettende wilsonbekwame patiënt kunt u met de WGBo eigenlijk niet zo veel. Enkel als er sprake is van gevaar en ook voldaan wordt aan de andere BOPZ criteria en eisen kunt u onder de BOPZ dwangtoepassing overwegen. IIc Mijn patiënt weigert en is een beetje wilsonbekwaam, de wilsbekwaamheid wisselt, ik twijfel over de wilsbekwaamheid. U probeert met behulp van de informatie die u verkreeg door de wilsbekwaamheidsbeoordeling via motivatietrajecten, het betrekken van het systeem en iemand die als wettelijk vertegenwoordiger kan optreden, het toepassen van drang, uw psychotherapeutische bagage en eventuele andere hulpmiddelen uw patiënt toch (enige) te behandeling te bieden. Voor een uitwerking hiervan kunt u terecht in hoofdstuk 2.

16


4. Casuïstiek Jos Jos is eind veertig en heeft een chronisch vermoeidheidssyndroom, zegt hij zelf. Daarnaast wast en poetst hij enorm veel. Zijn psychiater stelde de classificaties ‘ongedifferentieerde somatoforme stoornis’ en ‘obsessieve compulsieve stoornis’. Soms staat Jos midden in de nacht op om te gaan strijken: hij kan niet rusten voordat de was is weggewerkt. Zijn puberzoon heeft het huis verlaten en is bij een vriend gaan inwonen, omdat hij de nachtelijke onrust zat was. Jos voelt zich een beroerde vader omdat zijn zoon is weggegaan. Jos wil geen medicatie, want dat poetsen en schoonmaken is toch wel een goede eigenschap, vind hij zelf. Ambulante behandeling wil hij eigenlijk ook niet, want hij is steeds te moe om te gaan. Hij wil wel graag aan de drugs, bijvoorbeeld XTC, want dat helpt tegen moeheid, maar de huisarts wil dat tot zijn spijt niet voorschrijven. Deze situatie bestaat nu een jaar of vier en er komt geen schot in. Mogelijke vragen aan Jos: Heb je het idee dat het poetsen en het weggaan van je zoon iets met elkaar te maken? Zou je hierin iets willen veranderen? Vindt je het vaderschap belangrijk? Hoe zou je daar invulling aan kunnen geven? Deze vragen zouden kunnen leiden tot de veronderstelling dat Jos niet wilsbekwaam is in zijn weigering van medicatie. Hij wil én een goede vader zijn (maar slaagt daar naar eigen zeggen nu niet in) én helemaal zonder behandeling verder (terwijl hij wel vraag om een middel). Hij is niet in staat om die kloof te overbruggen. Een eventueel wilsonbekwaamheidsoordeel rechtvaardigt mogelijk bepaalde vormen van bemoeizorg en systeeminterventies.

17


Petra Petra, 51 jaar, heeft last van de neiging om alles te willen checken en controleren. Die neiging werd zo erg dat ze ook haar ex-partner continu bespioneerde. Uiteindelijk is ze veroordeeld voor stalken. Ze kwam in behandeling na detentie en haar psychiater classificeerde een ‘obsessieve compulsieve stoornis’ en een ‘persoonlijkheidsstoornis nao’ bij haar. Petra houdt erg van handwerk, borduren, ansichtkaarten maken, kleine dingetjes repareren. Ze kan er monomaan mee bezig zijn, maar daardoor lukt het haar eigenlijk altijd wel iets te fixen dat anderen niet meer kunnen maken. Inmiddels leveren mensen via het buurthuis af en toe kapotte spullen in, die zij dan probeert te repareren. Via de patiëntenvereniging is ze vrijwilliger geworden, eens in de maand zit ze achter de telefoon en praat ze met andere mensen met dwangklachten over hoe dingen aan te pakken. Medicatie wil Petra niet meer, de bijwerkingen, met name op het libido, zaten haar dwars. Haar ex laat ze inmiddels met rust, al borduurt ze nog steeds aan kussen met zijn afbeelding. Mogelijke vragen aan Petra: wat vindt je van het vrijwilligerswerk en het reparatiewerk? Hoe past dat bij je? Welke positieve dingen ervaar je aan je dwang? Zijn er ook negatieve dingen? Heb je het gevoel dat je controle hebt over de dingen die je doet? Had je dat toen je stalkte ook, of minder of meer? Hoe zou behandeling je daar in kunnen helpen? Na een dergelijk gesprek zou de uitkomst kunnen zijn dat, hoewel er best behandelresultaten te verwachten zijn bij medicatie of andere therapie, Petra wilsbekwaam is in haar weigering. Medicatie voegt blijkbaar voor haar niet veel meer toe aan het leven dat ze nu leidt.

18


Ineke Ineke voorbij de zestig en is dol op kinderen. Het is een groot verdriet dat ze zelf nooit moeder is geworden. Ineke is ook dol op zorgen. Ze zorgt goed voor het huis. Té goed: ze is uren kwijt aan poetsen en wassen. Ze maakt zichzelf en haar huis schoon via allerlei ingewikkelde rituelen: het douchen moet volgens een bepaald programma, de huis moet dagelijks volgens een bepaald concept schoongemaakt en ze wast haar handen elke uur in een bakje met een bepaalde ontsmettende vloeistof. Koken doet ze ook, voor haar man, en ook op andere fronten ontbreekt het hem aan niets. Aan werken, familie en vrienden komt ze nauwelijks toe. Soms komt haar zus op bezoek. Haar man Jan is een wat afwezige steun op afstand, hij is er altijd, maar ook weer niet. Mogelijke vragen aan Ineke zouden kunnen zijn: wat is er nu echt belangrijk voor u? Als u druk bezig bent met zorgen, zou dat dan ook anders ingezet kunnen worden? Hoe staat u zelf tegenover uw dwang? Lukt het wel eens om die dwang op zij te zetten? Is dat fijn of niet? En hoe lukt dat dan? Haar onvervulde kinderwens, besprak zij toevallig eens met haar 30 jaar jongere huisarts, die spontaan tranen in de ogen kreeg: de huisarts had zelf ook een onvervulde kinderwens. Na verwijzing naar een psychiater voor de OCD bleef dit thema maar terugkomen. Haar psychiater bedacht in overleg met de maatschappelijk werkster dat een vrijwilligerbaan als overblijfjuf een optie zou kunnen zijn. Een risico, dat ook, maar wellicht zou het goed uitpakken. En dat deed het. Inmiddels is Ineke voor vele kindjes niet alleen de favoriete overblijfjuf, maar ook een zeer gewilde oppas in de wijk. Dwangen doet ze nog steeds, een uurtje of drie per dag, in plaats van ruim acht uur die ze er eerder mee kwijt was.

19


ACHTERGRONDEN

I. II. III. IV. V. VI.

De wettelijk vertegenwoordiger Het KNMG Stappenplan De MacCAT De ongewone behandeling of de nietbehandelsetting Verantwoording Om verder te lezen

MODELLEN

20


I. De wettelijk vertegenwoordiger Wie is wettelijk vertegenwoordiger? Een wettelijk vertegenwoordiger is iemand die in plaats van de wilsonbekwame patiënt toestemming kan geven voor een behandeling of invasieve diagnostische ingreep. Als wettelijk vertegenwoordiger treedt op -indien die er is- de curator, een door de kantonrechter aangewezen mentor, of iemand die door de patiënt in een schriftelijke wilsverklaring is aangewezen. Anders kan de partner, een kind, een ouder, een ander familielid of iemand anders die aangewezen wordt door de patiënt als zodanig optreden. Vaak is degene die als contactpersoon in het dossier genoemd staat ook degene die als wettelijk vertegenwoordiger kan optreden. Belangrijk is om dit in voorkomende gevallen expliciet vast te leggen in het dossier en alle belanghebbenden hierover te informeren. Zijn er twijfels wie er als wettelijk vertegenwoordig kan optreden of is er geen wettelijk vertegenwoordiger, dan kan men de kantonrechter iemand laten aanwijzen. Doet de situatie zich voor dat er geen wettelijk vertegenwoordiger is, en de arts moet toch een (spoed)beslissing nemen over het al dan niet in- of voortzetten van behandeling of invasieve diagnostiek, dan dient de arts zelf hierover te beslissen in het kader van goed hulpverlenerschap. Wat doet de wettelijk vertegenwoordiger? De wettelijk vertegenwoordiger kan dus in plaats van de wilsonbekwame patiënt geïnformeerde toestemming geven aan een arts voor een behandeling of invasieve diagnostiek. De wettelijk vertegenwoordiger maakt beslissingen in de lijn van wat de patiënt gedaan zou hebben, voor zover dat bekend is en betrekt de patiënt zo veel mogelijk bij de beslissingen. Van een wettelijk vertegenwoordiger mag goed vertegenwoordigerschap geëist worden. Bestaat de indruk dat de wettelijk vertegenwoordiger enkel de eigen belangen nastreeft en niet die van de patiënt, dan kan de vertegenwoordiger genegeerd

21


worden. De hulpverlener moet namelijk ten alle tijden blijven optreden vanuit goed hulpverlenerschap. Een gang naar de kantonrechter ligt dan voor de hand, om iemand via die weg tot wettelijk vertegenwoordiger te laten aanwijzen.

22


II. Het KNMG stappenplan Met het KNMG stappenplan1 kan erg behulpzaam zijn bij lastige wilsbekwaamheidskwesties. Duidelijke aanwijzingen over hoe u de criteria moet hanteren ontbreken. Daarvoor kunt u wel terecht bij de MacCAT. Een uitwerking van het stappenplan is te vinden op www.amedea.nl . Stap 1: Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. Stap 2: De aanleiding van de beoordeling van de wilsbekwaamheid is relevant. Stap 3: Besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen. Stap 4: Bereid de patiënt voor. Stap 5: Verstrek adequaat informatie. Stap 6: Evalueer de beslisvaardigheid (vermogen een keuze uit te drukken, begrijpen van informatie, beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie, logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van de behandelopties). Stap 7: Overweeg een algemeen psychiatrisch onderzoek. Stap 8: Overleg met andere betrokken hulpverleners zoals verpleegkundigen en verzorgenden. Stap 9: Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt. Stap 10: Beoordeel aan de hand van de criteria of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaam moet worden beschouwd. Stap 11: Bespreek dit zo goed als mogelijk met de patiënt. Stap 12. Is de patiënt wilsonbekwaam, overweg de kans op herstel van de wilsbekwaamheid. Stap 13: Bespreek de beoordeling met de vertegenwoordiger.

1

http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicaties-op-trefwoord/Wilsbekwaamheid.htm

23


Stap 14: Als de patiënt zich verzet, beoordeel dan een aantal zaken zorgvuldig. Stap 15. Besluit na stap 14 of uitvoering van het onderzoek of de behandeling nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Stap 16: Blijf de wilsonbekwame patiënt zo veel mogelijk informeren en betrekken. Stap 17: Overweeg bij langduriger wilsonbekwaamheid structurele vertegenwoordiging. Stap 18: Leg een en ander goed vast in het dossier.

24


III. De MacCAT Wat is de MacCAT? De MacCAT is een instrument dat u kan gebruiken bij de beoordeling van wilsbekwaamheid. Het is een aanvulling voor bestaande richtlijnen in Nederland. MacCAT staat voor MacArthur Competence Assessment Tool en is eind vorige eeuw ontwikkeld in de VS door Paul Appelbaum en Thomas Grisso. De MacCAT beslaat vier domeinen van de wilsbekwaamheid, die door de meeste internationale auteurs zijn overgenomen, zo ook door de KNMG. Deze domeinen zijn ‘begrip’, ‘waarderen’, ‘redeneren’ en ‘een keuze uitdrukken’. Het meeste gewicht in de score wordt gegeven aan ‘redeneren’, 8 van de 20 te halen punten, het minste aan een keuze uitdrukken, 2 van de 20. De MacCAT wordt altijd gedaan tezamen met een klinische beoordeling. Een afkappunt is er daarom niet, maar wel kan gesteld worden dat hoe hoger de score, hoe waarschijnlijker dat men tot het oordeel wilsbekwaam zal komen. Zie ook bijlage 2. Het domein ‘begrip’ beslaat 6 van de 20 te behalen punten. Dit domein vraagt naar wat de patiënt weet van wat hem verteld is over diagnose, behandeling en voor- en nadelen van de behandeling. Hier wordt getoetst wordt of de patiënt alle informatie heeft gekregen en verwerkt die van belang is. Lage scores op dit domein betekenen echter niet direct dat de wilsbekwaamheid van de patiënt verminderd is, het kan ook zijn dat de informatievoorziening (nog) niet adequaat is geweest. Het domein ‘redeneren’ krijgt het meeste gewicht. Enerzijds wordt gevraagd naar het bedenken van wat de consequenties van een keuze zouden kunnen zijn en het benoemen van alledaagse consequenties voor thuis en werk. Aan de andere kant wordt gevraagd keuzemogelijkheden te vergelijken. Tot slot moet de afnemer een indruk vormen over de logische consistentie van het redeneren, een item waar verder geen extra vragen voor voorgesteld worden in de MacCAT.

25


Dan het domein ‘waarderen’. De laatste 4 van de 20 punten zijn ermee te behalen en het beslaat twee vragen: het waarderen van de stoornis en van de behandeling. De patiënt moet bevestigen dat hij het eens is met de diagnose om 2 punten te kunnen krijgen. Als hij het niet eens is moet hij een alternatief en adequaat verklaringsmodel geven om nog 1 punt te kunnen scoren. Bij de waardering van de behandeling ligt het iets anders. Erkenning van voordelen of het ontkennen ervan met goede redenen omkleed is goed voor 2 punten. Vage redenen of ambivalentie kunnen toch nog 1 punt opleveren. Het zien van voordelen maar gebaseerd op waanachtige ideeën of problemen met de realiteitstoetsing levert geen punten op. Het laatste domein, ‘een keuze uitdrukken’, is zeer relevant; kan een patiënt dat niet dan mag zeker de wilsbekwaamheid betwijfeld worden. De vragen in dit domein zijn eenvoudig en dwingen de patiënt zich uit te spreken. Voor- en nadelen van de MacCAT De MacCAT biedt een semi-gestructureerd interview aan dat kan helpen bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid. Vragen staan helemaal uitgeschreven en bevragen de patiënt soms net wat anders dan in een gewoon psychiatrische onderzoek of klinische beoordeling. Dat verbreedt de blik van de afnemer. Het is een goed onderzoek instrument, gevalideerd, vertaald in vele talen, waaronder in het Nederlands, en kent een hoge interbeoordelaarbetrouwbaarheid. Het wordt algemeen gezien als de standaard in wilsbekwaamheidsland en de domeinen krijgen ook in de Nederlandse richtlijnen een prominente plaats. Kritiek is er op het accent op cognitieve vaardigheden van patiënten en op het domein ‘waarderen’. Als eerste de kritiek op de cognitieve focus. Belangrijke beslissingen in het leven neemt men veelal niet alleen met behulp van cognitieve functies, juist emoties en waarden, identiteit, en andere relevante niet-rationele zaken spelen een essentiële rol. Belangrijker dan of een patiënt kan beredeneren waarom

26


hij ergens voor kiest, is misschien de vraag of hij doorleefd inzicht heeft in zijn keuze, de consequenties en de motivatie, of hij de keuze, inclusief eventuele nadelen, kan integreren in zijn dagelijks leven en of niet zijn cognities, maar juist zijn affecten een verstorende werking zouden kunnen hebben. Voor sommige zal de nadruk op cognitieve vaardigheden een te hoge drempel op werpen: zij worden te snel als wilsonbekwaam beschouwd. In sommige gevallen kunnen patiënten met dementie nauwelijks meer redeneren en begrijpen lukt ook al niet zo vlot. Toch kunnen ze op basis van patronen eerder in het leven prima aangeven wat ze nog wel willen en wat niet meer. Voor anderen kan de nadruk op cognitieve vaardigheden een te lage drempel opwerpen: zij worden te snel als wilsbekwaam beschouwd. Patiënten met anorexia nervosa kunnen vaak prima uitleggen wat ze allemaal wel en niet willen, waarom, wat de consequentie daarvan is en zo voort. Toch zijn ze vaak niet in staat het leven te leiden wat ze zouden willen leiden. Dan het domein ‘waarderen’. Is een patiënt het zonder enige redelijke onderbouwing eens met de diagnose of bespreekt hij bepaalde twijfels niet dan kan hij toch de volledige score krijgen voor dit onderdeel. Erkent hij mogelijke voordelen van de behandeling, ook dan krijgt hij de volledige score, ook als hij de nadelen bijvoorbeeld zwaarder vindt wegen en dus van behandeling wil af zien. Eigenlijk gaat het dus enkel en alleen om de vraag of de patiënt ziet dat de stoornis en de behandeling betrekking hebben op zichzelf. De onderbouwing van de instemmende patiënt is niet relevant en de weigerende patiënt heeft een hele klus aan het aannemelijk maken van zijn keuze, eigenlijk iets wat binnen het redeneerdomein valt. Zie ook bijlage 3. Wie de MacCAT gebruikt bij de beoordeling van wilsbekwaamheid, zal net als bij het gebruik van ieder ander instrument in de geneeskunde de kans op fout-negatieve en foutpositieve uitslagen, voor- en nadelen en dus de waarde ervan moeten betrekken bij het beschouwen van de uitkomsten.

27


MacCAT2 Onderdeel Begrip – stoornis

Vraag (in volgorde van afname) Legt u in uw eigen woorden uit wat er is gezegd over uw conditie (vraag toelichting indien nodig). Laat patiënt verschillende items benoemen.

Score Per item 0, 1 of 2 punten, gedeeld door het aantal items, dus 0, 1 of 2 punten

Waardering – stoornis

Dit is wat men denkt dat het probleem is in uw geval. Als u reden hebt om dit te betwijfelen, zou ik graag willen dat u dat vertelt. Wat denkt u? (vraag toelichting: Als patiënt het oneens is of ambivalent is, beschrijving verschil van inzicht en verklaring van de patiënt) Leg in uw eigen woorden uit wat er is gezegd over de behandeling (vraag toelichting indien nodig). Laat patiënt verschillende items benoemen. Vertelt u nu in uw eigen woorden wat er is gezegd over voordelen en risico’s van de behandeling (vraag toelichting indien nodig). Laat patiënt verschillende items benoemen. U kunt wel of niet beslissen dat dit de juiste behandeling voor u is, daar gaan we het zo over hebben. Maar denkt u dat het mogelijk is dat behandeling u voordeel biedt? (vraag toelichting: u denkt dus dat het wel/niet mogelijk is dat de behandeling positief effect op uw toestand heeft. Kunt u dat uitleggen? Waarom heeft de behandeling wel/geen mogelijk voordeel voor u?) Laten we de keuzen die u hebt eens op

0, 1 of 2 punten

Begrip – behandeling

Begrip – voordelen / risico’s

Waardering – behandeling

Redeneren – 2

Per item 0, 1 of 2 punten, gedeeld door het aantal items, dus 0, 1 of 2 punten Per item 0, 1 of 2 punten, gedeeld door het aantal items, dus 0, 1 of 2 punten 0, 1 of 2 punten

0, 1 of 2 punten

Bron: van Eyck H, Ouwens MA, Hondius AJK. Journaal GGZ en recht 228; ¾.

28


met consequenties

Redeneren – vergelijkend

Redeneren – alledaagse consequenties 1

Redeneren – alledaagse consequenties 2 Uiteindelijke keuze

Redeneren – logische consistentie

een rijtje zetten. Als eerste …, als tweede…. Welke lijkt u het beste, welke zou u het liefst willen? U denkt dat … de beste zou zijn. Wat maakt deze beter dan de andere? Laten we de keuzen die u hebt eens op een rijtje zetten. Als eerste …, als tweede…. Welke lijkt u het beste, welke zou u het liefst willen? U denkt dat [keuze patiënt] de beste zou zijn. Wat maakt deze beter dan de andere? Er is u verteld over de mogelijke voordelen of risico’s of ongemakken van [keuze patiënt]. Op welke manier(en) kunnen deze invloed hebben op uw dagelijkse activiteiten thuis en op uw werk? Laten we nu [een andere behandeling of geen behandeling] overwegen. Op welke manier(e) kunnen de effecten hiervan invloed hebben op uw dagelijkse activiteiten thuis en op het werk? Toen we deze discussie begonnen, was u voor [keuze patiënt]. Wat denkt u nu we alles besproken hebben? Wat zou u willen doen? Toen we deze discussie begonnen, was u voor [keuze patiënt]. Wat denkt u nu we alles besproken hebben? Wat zou u willen doen?

Samengestelde begripsscore: 0-6 Samengestelde waarderingsscore: 0-4 Samengestelde redeneerscore: 0-8 Keuzescore: 0-2

29

0, 1 of 2 punten

0 of 1 punt

0 of 1 punt

0, 1 of 2 punten

0, 1 of 2 punten


Totaal: 0-20

30


IV. De ongewone behandeling of de niet-behandelsetting Het kan voorkomen dat u twijfels heeft over de wilsbekwaamheid bij een patiënt die niet direct ‘uw’ patiënt is, dat wil zeggen, waar u geen gewone behandelrelatie mee heeft. Of u zit in een setting waar de gewone behandeling net even anders verloopt. - De BOPZ - Verzoek om hulp bij zelfdoding of euthanasie - Deelname wetenschappelijk onderzoek - De zelfbindingsverklaring - De bestuurs- en civielrechtelijke rapportage - De forensische rapportage - De second opinion - De notarisakte - Geen bereidheid geen bezwaar (ouderenpsychiatrie)

De BOPZ Ook als een patiënt gedwongen opgenomen is onder de BOPZ, geldt de WGBo. Dat betekent dat er ‘gewoon’ overeenstemming bereikt moet worden tussen arts en patiënt over het behandelplan en dat patiënten wilsbekwaam moeten zijn ter zake het behandelplan om een geldige geïnformeerde toestemming te kunnen verkrijgen. Ondertekening is niet strikt noodzakelijk, mits er een goede documentatie van een eventuele mondelinge instemming is. De beslisboom uit dit boekje is dus gewoon geldig, ook voor patiënten die met een BOPZ-titel zijn opgenomen. Als er sprake van gevaar bij iemand die met een RM of IBS is opgenomen, kan op basis van de geldende criteria dwangbehandeling overwogen worden. Wilsonbekwaamheid is daar niet voor nodig.

31


Verzoek om hulp bij zelfdoding of euthanasie Steeds vaker wordt ook in de psychiatrie gevraagd om hulp bij zelfdoding of euthanasie. Bij euthanasie dient een arts dodelijke middelen toe aan een patiënt om een eind te maken aan ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Ook hulp bij zelfdoding door een arts (waarbij de patiënt zelf de dodelijke middelen inneemt) valt voor de wet onder euthanasie.3 Dit uitzichtloos en ondraaglijk kan ook door een psychiatrische aandoening veroorzaakt worden. De wetgever heeft een aantal zorgvuldigheidseisen opgesteld waar een arts zich aan moet houden. Een van die eisen is: “De arts is ervan overtuigd dat de vraag van de patiënt om euthanasie vrijwillig en weloverwogen was.” Onder deze eis wordt ook het beoordelen van de wilsbekwaamheid geschaard. De richtlijn ‘omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis’ van de NVvP stelt hoge eisen aan de wilsbekwaamheid. Die eisen mogen echter ook weer niet té hoog zijn. Hoe de wilsbekwaamheid in deze specifieke categorie casuïstiek moet worden beoordeeld, vermeldt de richtlijn niet. De richtlijn gaat vooral in op de bredere eis van weloverwogenheid en vrijwilligheid. Toch kunnen het KNMGstappenplan en de MacCAT ook bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid ter zake een verzoek om hulp bij zelfdoding of euthanasie erg behulpzaam zijn. Fragmenten uit de Richtlijn ‘omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis’4 “Vrijwel altijd is suïcidaliteit een teken van psychopathologie. (…) Vaak wordt al snel duidelijk dat er bij de hulpvrager een psychiatrische stoornis bestaat die de oordeelsvorming en daarmee de wilsbekwaamheid in ernstige mate belemmert.” (p.25) “Hulp bij zelfdoding kan alleen aan de orde zijn nadat de psychiater er 3 4

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/levenseinde-en-euthanasie/euthanasie http://www.nvvp.net/publicaties/richtlijnen/

32


volledig van overtuigd is geraakt dat de patiënt werkelijk dood wil. Dat is een beoordelingsproces dat het uiterste vergt van de psychiater. Hij moet beoordelen of de vraag weloverwogen is. Het vermogen van de patiënt om een weloverwogen besluit te nemen, dat wil zeggen zijn wilsbekwaamheid, speelt daarbij een grote rol. De maatstaf voor wilsbekwaamheid dient hoog te zijn. Behalve (…) dwingende invloeden van buitenaf kunnen er immers ook dwingende invloeden van binnenuit werken, die pathologisch van aard zijn. Van zelfbeschikking is in principe alleen sprake als de patiënt vrij is van beide. ‘In principe’: in de werkelijkheid zijn er situaties denkbaar waarin de patiënt niet optimaal wilsbekwaam is, maar de psychiater toch overtuigd raakt van de ernst van de doodswens (…). Richtlijn blijft de vraag of de patiënt in voldoende mate en gedurende een langere tijd alle relevante feiten en omstandigheden heeft meegewogen.” (p.30) “Zo kan een psychiater zich in een bijzonder knellende noodtoestand voelen als de patiënt uitzichtloos in een ondraaglijke, mensonterende situatie verkeert (bijvoorbeeld bij zeer langdurige toepassing van separatie of gedwongen voeding) en duidelijk en herhaald verzoekt om hulp bij zelfdoding. Als het verzoek overtuigend, begrijpelijk en invoelbaar is, kan een afwijzing op basis van een strenge maatstaf voor wilsbekwaamheid, bijvoorbeeld omdat in de besluitvorming bij de patiënt ook psychotische motieven een rol spelen, als onrechtvaardig worden beschouwd. In zulke gevallen zou er volgens de commissie ruimte moeten zijn voor hulp bij zelfdoding.” (p.51)

33


Deelname wetenschappelijk onderzoek Bij deelname aan medisch wetenschappelijk onderzoek wordt van proefpersonen altijd een schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd. Ook hier geldt dat een wilsonbekwame patiënt deze geïnformeerde toestemming niet kan geven. Wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwamen is zelfs verboden, uitzonderingen daargelaten. Overleg met Medisch Ethisch Toetsingscommissie (METc) van uw instelling als u overweegt onderzoek te gaan met wilsonbekwamen. Artikel 4 van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen5 “1. Het is verboden wetenschappelijk onderzoek te verrichten met proefpersonen die (…) niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake. Dit verbod is niet van toepassing op wetenschappelijk onderzoek dat mede aan de betrokken proefpersonen zelf ten goede kan komen en op wetenschappelijk onderzoek dat niet dan met medewerking van proefpersonen uit de categorie waartoe de proefpersoon behoort, kan worden verricht en waarvan voor hen de risico's verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn. 2. Indien de betrokken proefpersoon zich bij een in het eerste lid, tweede volzin, bedoeld wetenschappelijk onderzoek verzet tegen een handeling waaraan hij wordt onderworpen of tegen een aan hem opgelegde gedragswijze, vindt het onderzoek niet plaats met die proefpersoon.”

5

http://www.wetten.nl

34


De zelfbindingsverklaring Sinds een aantal jaren bestaat er de mogelijkheid van een zelfsbindingsverklaring. Deze verklaring kan door de rechter worden omgezet in een Rechterlijke Machtiging en heeft als voordeel dat een patiënt vooraf zelf omstandigheden en voorkeuren kan aangeven voor tijden dat hij in crisis is (bijvoorbeeld een maniforme psychose bij een bipolaire stoornis). De wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen van een zelfbindingsverklaring wordt door de wetgevers als heel belangrijk beschouwd. Een tweede, onafhankelijke psychiater, moet een expliciete wilsbekwaamheidsbeoordeling doen. Van de website van de Stichting patiënt vertrouwenspersoon (PVP), informatie voor patiënten6 Bij zelfbinding is wilsbekwaamheid belangrijk. U bent wilsbekwaam als u de situatie kunt beoordelen, de informatie kunt begrijpen en de gevolgen van uw besluit kan overzien. (…) De tweede psychiater mag alleen een psychiater zijn waarbij u niet in behandeling bent. De tweede psychiater onderzoekt het volgende: •Bent u bij het opstellen van de verklaring wilsbekwaam? •Kunt u door de in de zelfbindingsverklaring genoemde opneming en behandeling zo opknappen dat u weer wilsbekwaam wordt? De tweede psychiater beschrijft zijn bevindingen in een geneeskundige verklaring.

6

http://www.pvp.nl/zelfbindingsverklaring/93-540.aspx

35


De bestuurs- en civielrechtelijke rapportage De richtlijn over de bestuurs- en civielrechtelijke rapportage in de psychiatrie schrijft voor: Richtlijn medisch specialistische rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband7 7.15 De expert is zich ervan bewust dat er bij expertises bij kinderen en wilsonbekwamen sprake kan zijn van andere aan de procedure te stellen eisen. Wat deze andere eisen zouden kunnen zijn, blijft onhelder. Over het algemeen kan men wilsbekwaamheid ter zake medewerking aan een rapportage veronderstellen, zeker als de persoon in kwestie wel gewoon komt opdagen op de afgesproken tijd en plaats. Er zijn wel theoretische situaties te bedenken waarin een te onderzoeken persoon niet wilsbekwaam is ter zake de nog te uit te voeren rapportage, maar wel present is op het moment van rapporteren. Logisch doorredenerend zou dan geïnformeerde toestemming gevraagd moeten worden aan een wettelijk vertegenwoordiger. Is deze nog niet betrokken, dan moet dat zeker overwogen worden. Van verzet zal deze rapportagesetting zelden sprake zijn, de betreffende persoon zal dan gewoon niet op komen dagen.

7

http://www.nvvp.net/publicaties/richtlijnen/

36


De forensische rapportage Het kan zijn dat een betrokkene weigert mee te werken aan een rapportage Pro Justitia. Dat mag. Onder bepaalde omstandigheden kan dan een opname in het Pieter Baan Centrum (PBC) volgen: “Uitgangspunt voor opname in het PBC is dat er sprake moet zijn van een voldoende ernstig feit, een ernstig vermoeden van een stoornis en/of van complexe diagnostiek. Een weigerende opstelling van de verdachte vormt dus als zodanig geen indicatie voor opname in het PBC.”8 Wilsbekwaamheid is daar dus geen overweging bij, althans niet in expliciete zin. Impliciet natuurlijk wel: als de patiënt door een stoornis geen goede beslissingen kan nemen over al dan niet meewerken aan een rapportage, is dat reden voor aansporen. En dat aansporen kan onderbouwd en gerechtvaardigd worden met een wilsbekwaamheidsbeoordeling. Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken9 Een onderzoek pro Justitia wordt gedaan in opdracht van een rechter of andere justitiële autoriteit. Daarom wordt het instemmingvereiste van artikel 450 wgbo, alsmede de geheimhoudingsplicht van artikel 457 wgbo, terzijde gesteld ten opzichte van de opdrachtgever. Iemand kan niet worden gedwongen om mee te werken aan een gedragsdeskundig onderzoek. Het standpunt van de Hoge Raad is echter ‘dat geen wettelijke bepaling voorschrijft dat het advies dat uitgebracht wordt door de deskundigen, tot stand moet zijn gekomen met medewerking van de verdachte en na een of meer met hem gevoerde gesprekken’.

8 9

https://www.nifpnet.nl/Portals/0/BWHandlweb2.pdf http://www.nvvp.net/publicaties/richtlijnen

37


Van de website van de NIFP10 Hoe kun je iemand onderzoeken die niet meewerkt? Het NIFP heeft als randvoorwaarde voor onze dienstverlening dat het de verantwoordelijkheid van de benoemde deskundige is om alles te doen wat in zijn of haar vermogen ligt om tot optimaal te verantwoorden onderzoek en rapportage te komen. Daarbij maakt het niet uit of het een psychiatrisch onderzoek in het Huis van Bewaring is of een zeven weeks Multidisciplinaire observatie in de observatiekliniek. Er zal altijd geprobeerd worden om met de verdachte in gesprek te komen en hem tot medewerking aan te sporen. Bij een multidisciplinair onderzoek dragen het milieuonderzoek en de observatieverslagen voor een belangrijk deel bij aan het rapport. Datzelfde geldt voor andere relevante informatie, zoals bijvoorbeeld een eerdere rapportage of gegevens uit het justitieel verleden. Maar ‘weigeren’ is toch weigeren? Onze ervaring is dat je ‘weigeren’ in vele soorten en maten hebt. Zo zijn er verdachten die weigeren mee te werken vanuit een stoornis. Of verdachten die zich het voorval niet kunnen herinneren en niet meewerken aan een onderzoek naar iets waar zij in hun ogen niks mee te maken hebben. Maar vanuit een bewuste berekening om geen TBS-maatregel opgelegd te krijgen wordt natuurlijk ook geweigerd.

10

https://www.nifpnet.nl/NIFP/Zoekresultaten.aspx?start=0&q=weigeren

38


De second opinion Bij een second opinion in een medische setting gelden de gewone regels die ook in de behandelsetting gelden. Is de patiënt niet wilsbekwaam ter zake de second opinion, dan moet de wettelijk vertegenwoordiger gevraagd worden om geïnformeerde toestemming. Verzet de patiënt zich, wilsbekwaam of wilsonbekwaam, tegen de second opinion, dan gaat deze niet door, tenzij er sprake is van ernstig somatisch nadeel.

De notarisakte Notarissen hebben ook te maken met wilsbekwaamheid.11 Dat kan aan de orde komen bij het opmaken van een testament, of bij vermoeden van financieel misbruik. Notarissen gebruiken een vergelijkbaar stappenplan als artsen. Is een cliënt niet wilsbekwaam, dan moet de notaris dienst weigeren en de akte niet laten passeren. In geval van twijfel kan een notaris een psychiater vragen om advies. Dit gebeurt zelden en is ook een lastige aangelegenheid. Een arts beoordeelt in principe de wilsbekwaamheid van een patiënt ter zake van een medische aangelegenheid, dus ter zake een behandeling of invasieve diagnostische procedure die de arts zelf of collega zou willen uitvoeren. Beslissen over een testament of andere akte vereist wellicht andere vaardigheden en gaat ook over een –voor de psychiater ongewonecontext. In ieder geval mag een behandelend arts geen verklaring afgeven aan derden over zijn eigen patiënt.12 Een onafhankelijk arts met specifieke expertise op dit gebied zou het eventueel wel kunnen doen. Hier is echter weinig relevante jurisprudentie over. Een rapporteur begeeft zich dan dus op onontgonnen gebied. Belangrijk is 11

Zie bijvoorbeeld http://www.knb.nl/dossier/bescherming-ouderen/wat-houden-depilotprojecten-van-vws-in/20130624101759 12 Zie het KNMG-standpunt http://knmg.artsennet.nl/Diensten/artseninfolijn/FAQPraktijkdilemmas/Casus-Artseninfolijn/Mag-ik-als-behandelend-arts-een-geneeskundigeverklaring-afgeven-t.b.v.-eigen-patienten.htm

39


nog op te merken dat het Centraal Tuchtcollege in een zaak oordeelde dat een wilsbekwaamheidsbeoordeling ter zake een notariële akte niet achteraf mag gebeuren, maar enkel vooraf, dus vóórdat de akte passeert.13 Geen bereidheid geen bezwaar (ouderenpsychiatrie) Volgt nog

13

Centraal Tuchtcollege uitspraak nummer C2010.040

40


V. Verantwoording Waarom een handreiking? De wet is lastig, maar redelijk helder waar het aan komt op wilsbekwaamheid, of zoals het in de wet staat: ‘een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’. Zowel in de WGBo als in de BOPZ is duidelijk vanuit welk idee gehandeld moet worden: de wet straalt de visie uit dat altijd gestreefd moet worden naar geïnformeerde toestemming, het zijn arts en patiënt die er samen uit moeten komen en samen zaken moeten doen. Alleen in een enkel geval kan verzet van patiënten genegeerd worden. Meestal lukt het in de psychiatrie wel om er samen uit te komen. Soms lukt dat niet, als er dan sprake is van gevaar dan kan een gedwongen opname nodig zijn. Maar ook tijdens een gedwongen opname blijft de visie van de geïnformeerde toestemming overeind. Pas als patiënt en arts en dan nog steeds niet uitkomen, kan dwangbehandeling aangewezen zijn. Hoe simpel dat ook lijkt, er is altijd ruimte om wetteksten te interpreteren, bepaalde aspecten op verschillende manieren uit te werken en per patiënt maatwerk te leveren. Dat is heel nuttig en zinvol, maar soms ook lastig voor behandelaren. Deze handreiking probeert behandelaren de hand te reiken en aanwijzingen te geven om deze ruimte, die interpretaties en dat maatwerk in te vullen Waarom voor psychiaters? De WGBo, waar bepalingen in staan over de behandelovereenkomst, de geïnformeerde toestemming en wilsonbekwaamheid, geldt in principe voor elke BIG-geregistreerde hulpverlener. Dat is dus niet alleen voor psychiaters, maar ook voor andere artsen, GZ-psychologen, psychotherapeuten en verpleegkundigen. Voor hen allemaal geldt dat zij alleen geïnformeerde toestemming kunnen verkrijgen van een wilsbekwame patiënt, of bij wilsonbekwaamheid van de wettelijk vertegenwoordiger. Zonder die (plaatsvervangende) geïnformeerde

41


toestemming, of bij verzet van de patiënt, dan houdt het voor deze hulpverleners op. Echter, het houdt niet op voor een in de psychiatrie werkzame arts. Deze is de enige die de voorwaarde ven geïnformeerde toestemming kan overrulen, bijvoorbeeld door te bepalen dat wilsonbekwaam verzet niet gehonoreerd hoeft te worden (bij ernstig somatisch nadeel) of bij gevaar (men wende zich dan tot de BOPZ). In de praktijk zal het vrijwel altijd een psychiater zijn, al dan niet bij gestaan door een aios of een anios, die uiteindelijk hier over de relevante beslissingen neemt. Waarom voldoet de huidige standaard niet altijd? De MacCAT legt nogal de nadruk op cognitieve functies en vult het domein ‘waarderen’ vrij beperkt in. Beide zijn problematisch in het geval van de chronische neurotische stoornissen, zoals bij de oudpatiënt. Een instemmende OCD-er kan er een heel ander verklaringsmodel op na houden dan behandelaar en daardoor onterecht hoog scoren op het item waarderen. Een weigerende OCD-er kan vaak prima op uitputtende wijze uiteenzetten waarom hij weigert, waarmee het echte waarderen niet aan de orde komt en ook hij onterecht hoog scoort op dit item. En waar wel een onderbouwing gevraagd wordt, betekent een matige onderbouwing helemaal niet altijd een vermindering van wilsbekwaamheid bij OCD-patiënten. Tesamen met het feit dat de cognitieve stoornissen bij ocd over het algemeen niet op het gebied van begrip en redeneren liggen, maar meer bij inzicht en waarderen, maakt dat de kans op een fout-positieve en fout-negatieve score bij de MacCAT bij OCD-ers heel groot is. In het verleden is dan ook wel betoogd dat het domein waarderen vervangen zou moeten worden door inzicht. Echter: ook patiënten met OCD met beperkt inzicht kunnen ter zake bepaalde beslissingen nog best wilsbekwaam zijn, bijvoorbeeld ter zake somatische behandeling. Inzicht als integraal onderdeel opnemen in de wilsbekwaamheidsbeoordeling lijkt een beweging terug naar het categorisch wilsbekwaamheidsbegrip, namelijk dat alle mensen in een bepaalde

42


categorie of klasse (in het geval van de OCD-patiënten de groep met beperkt inzicht) ter zake alle medische beslissingen wilsonbekwaam geacht worden. En dat categorisch wilsbekwaamheidsbegrip, daar wilden we nu net vanaf.

Wetenschappelijke basis Veel van de wetenschappelijke basis van deze handreiking is te vinden in het proefschrift ‘Patient competence in obsessive compulsive disorder’. Deze dissertatie is te vinden op www.amedea.nl.

Inbedding in beleid Voor sommige procedures in de psychiatrie is het gebruikelijk om de patiënt om schriftelijke geïnformeerde toestemming te vragen: de patiënt mag dan iets ondertekenen. Dat is onder andere het geval bij het behandelplan, bij het gebruik van MAO-remmers en bij ECT. Strikt genomen ontbreekt hiervoor een formele basis: een behandelovereenkomst kan ook prima tot stand komen op basis van mondelinge geïnformeerde toestemming. De vraag is ook of men patiënten soms niet overvraagt, door een handtekening te eisen. Belangrijker dan dat krabbeltje is dat arts en patiënt en samen uit komen. Of de geïnformeerde toestemming nu schriftelijk of mondeling gegeven wordt, een impliciete inschatting van de wilsbekwaamheid is veelal voldoende. Echter, wordt wilsonbekwaamheid vermoed, dan mag een goede onderbouwing en verslaglegging daarvan niet ontbreken. Ook zal soms bij weigering van zeer essentiële behandelingen goed beargumenteerd moeten worden waarom de patiënt wel wilsbekwaam was en de weigering gerespecteerd kon worden, zodat een principe als ‘respect voor autonomie’ niet verword tot een ‘right to rot’. Ruimte in

43


het EPD voor het beschrijven van de wilsbekwaamheid op vier domeinen zou een hulp hierbij kunnen zijn. Ook behandelrichtlijnen zouden aandacht kunnen geven aan de beoordeling van de wilsbekwaamheidsbeoordeling ter zake specifieke ingrijpende behandelingen, en ook voor verschillende groepen stoornissen met verwijzingen naar relevant wetenschappelijk onderzoek. In sommige elektronische patiëntendossiers (EPD) is er een mogelijkheid om aan te vinken of iemand wilsbekwaam of wilsonbekwaam is. Dit is zinloos. Ten eerste moet gespecificeerd worden ter zake wat iemand wils(on)bekwaam is. Laten we er vanuit gaan dat dit ter zake het behandelplan is. Een patiënt kan dan voor bepaalde onderdelen wel wilsbekwaam en voor andere delen niet wilsbekwaam zijn. Eén enkel vinkje in het EPD voldoet dan niet. Daarnaast veronderstelt een dergelijk vinkje dat de wils(on)bekwaamheid onveranderlijk is. Dat is (gelukkig) niet zo en is juist doel van bepaalde interventies: het is aan de behandelaar om te proberen iemands wilsbekwaamheid te versterken. Ook belangrijk is dat wilsbekwaamheid veelal impliciet getoetst wordt. Vindt de behandelaar iemand voldoende in staat om het behandelplan te tekenen, dan is iemand dus blijkbaar wilsbekwaam. Is iemand juist wilsonbekwaam (en is dat op juiste wijze vastgesteld) dan is het zinloos om hem een behandelplan te laten tekenen. Er moet dat een wettelijk vertegenwoordiger betrokken worden. Een behandelplan dat door een wilsonbekwame patiënt is ondertekend, is niets waard.

44


MODELLEN Op de volgende pagina’s heb ik getracht een aantal modellen te ontwikkelen die kunnen helpen bij het adequaat conceptualiseren en hanteren van het begrip wilsbekwaamheid. Et zijn zogenaamde Betaversie: nog niet af en het is vooral de bedoeling dat ze vaak gebruikt worden, zodat de foutjes en kinderziektes eruit gehaald kunnen worden.

45


MODEL 1 thermometer

De wilsbekwaamheidsthermometer. Ik gebruik de thermometer, omdat de wilsbekwaamheid te laag of te hoog kan zijn. Dit is echter niet heel erg gegrond in de data. Het past wel goed bij de deugdethiek, waarbij men het juiste midden moet zoeken. Uit de NHG standaard kinderen met koorts - Koorts als zodanig behoeft geen behandeling. - Een antipyreticum is niet noodzakelijk. - De mate van ziek zijn is belangrijker dan de hoogte van de koorts. - Adequaat onderzoek noodzakelijk - Uitleg, advies en paracetamol veelal voldoende bij koorts - Spoedopname bij koortsconvulsie > 15 min.

Uit de handreiking wilsonbekwaamheid bij chronische psychiatrische patiënten - Wilsonbekwaamheid als zodanig behoeft geen behandeling - Medicamenteus of psychotherapeutische behandeling is niet noodzakelijk - De lijdensdruk en het dysfunctioneren op de verschillende levensgebieden (al dan niet geëxpliciteerd door patiënt) is belangrijker dan de obsessies en compulsies zelf - Adequaat onderzoek van patiënt is noodzakelijk - Uitleg, advies en kleinere dranginterventies veelal voldoende bij wilsonbekwaamheid - Dwangopname enkel in zeer ernstige gevallen

46


47


MODEL 2 WINDROOS

Controleverlies

Gevoel

Normale ik

Dwang-ik Verstand

Controlebehoefte

Wilsbekwaamheid als ‘het op koers kunnen blijven’. Er kunnen allerlei winden waaien die iemand kan doen afdrijven: allesoverheersende angst, twee ik-en die niet in verband gebracht kunnen worden, controlebehoefte vs controleverlies. Het doel is om ergens tussen al die aspecten een midden te vinden waarop gevaren kan worden.

48


MODEL 3 MENGPANEEL

Wilsbekwaamheid als het juiste midden kunnen vinden tussen twee extremen. Het is een vaardigheid om steeds af te stemmen en afhankelijk van de context een beetje bij of een beetje af te nemen. Wat het juiste midden is verschilt per situatie, per persoon, per beslissing.

49


VI. Om verder te lezen De Wetteksten uit de WGBO http://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/Boek7/Titel7/Afdeling5/. Artikel 450 gaat over de wilsbekwaamheid, artikel 465 over de wettelijke vertegenwoordiging. Een meer theoretische benadering van het concept wilsbekwaamheid http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/10274_Ruissen_OVA_web.pdf. De rol van waarden en emoties wordt hier besproken, net als het juridisch kader in Nederland en enkele richtlijnen. Het stappenplan van de KNMG over wilsbekwaamheidsbeoordeling http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicaties-optrefwoord/Wilsbekwaamheid.htm Handreiking van het Ministerie van Justitie over wilsbekwaamheid https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/bro chures/2007/01/01/handreiking-voor-de-beoordeling-vanwilsbekwaamheid/handreikingbeoordelingwilsonbekwaamheiddec200 6.pdf

50


Bijlage 6: Een handzaam kaartje voor in ieders zak

51

52

Bij wilsonbekwaamheid vervangen: vraag iemand die de patiënt zelf aanwijst om waar mogelijk mee te denken en waar nodig mee te beslissen.

De wilsbekwaamheid versterken: Gebruik aanknopingspunten uit de beoordeling voor versterking (denk aan empowerment van de ouderrol), ga buiten de gebaande paden wat betreft interventies (denk aan dagactiviteiten die aansluiten bij iemands waarden, betrekken van familie en omgeving).

De wilsbekwaamheid beoordelen: 1) Informatie begrijpen 2) Informatie waarderen 3) Redeneren 4) Keuze uitdrukken Denk ook aan: belangrijke waarden (bijv. ouderschap), emoties, identiteit, positieve aspecten van de stoornis en negatieve aspecten van behandeling.

* Psychiatrische, somatische (be)handeling, maar ook invasieve diagnostiek. ** Tenzij er sprake is van ernstig (somatisch) nadeel. *** Denk aan een RM / IBS, een art. 38 of M&M. CONCEPT Handreiking wils(on)bekwaamheid - dr. A.M. Ruissen, [email protected]


i

Hoofdstuk 2 dissertatie Arrias J. Referentie op te vragen via [email protected] iii Hoofdstuk 4 dissertatie iv Hoofdstuk 6 dissertatie v Hoofdstuk 5 dissertatie vi Hoofdstuk 4 dissertatie vii Hoofdstuk 6 dissertatie viii Hoofdstuk 4 dissertatie ix Ruissen, AM. Tijdschrift voor Psychiatrie 2009. ii

53

Wils(on)bekwaamheid bij chronische psychiatrische stoornissen bij volwassenen EEN PRAKTISCHE HANDREIKING. voor psychiaters

Recommend Documents