Baren op handen en knieën. Medicatiebegeleiding nieuwe stijl. 25 jaar Integraal Kankercentrum Zuid

Baren op handen en knieën Medicatiebegeleiding nieuwe stijl 25 jaar Integraal Kankercentrum Zuid

jaargang 36 nummer 3 2007

Inhoudsopgave

kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Editorial 158 Volgend jaar wordt alles beter M.J.K. de Kleine Column 159 De doorzonwoning S.G. Oei Observaties 160 Een onderschatte techniek voor het opheffen van schouderdystocie: baren op handen en knieën (‘all-fours manoeuvre’) S.F.P.J. Coppus, J. Langenveld en S.G.Oei

hoofdredacteur

165

Retroperitoneaal Schwannoom C.P.H. Lexis, O.J. Repelaer van Driel, Th.B.J. Demeyere en P.H.M. Reemst

168

Een jonge vrouw met de ziekte van Osgood-Schlatter? R.F.J. Dambacher, R.N.J. de Nijs, H.W.B. Schreuder, M. Polak, R.H. Verheesen en A.A.A. Westgeest

170

Dubbelzijdige juveniele osteochondritis dissecans van de laterale femurcondyl bij een 15-jarige jongen R.A.G. Nordkamp, I.H.T. van Rensen, H.A.G.M. Sala en J.B.A. van Mourik

dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur

dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactievoorzitter

dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog redactie

mw. dr. S. Houterman, epidemioloog dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog dr. M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist organisatie

mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator

173

Beeldspraak 175 Drie kilogram zware toevalstreffer S.J.J. Boekhorst en O.J. Repelaer van Driel Onderzoeken 176 Elektrolytstoornissen bij geïnduceerde hypothermie op de Intensive Care: is suppletie noodzakelijk of gevaarlijk? M. van Duijnhoven en J. de Koning 179

redactiebureau

mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

183 189 194

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden o vergenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

oplage 1750 exemplaren

Een man met een abcederende atheroomcyste in de hals A.J.H.M. Fleskens en M.R.M. Scheltinga

Medicatiebegeleiding nieuwe stijl: clinical rules en gerichte medicatiebewaking in de ziekenhuisapotheek M.E.C. van de Poll, L.J.J. Derijks en D.L. Bakkeren Het effect van neurotoxiciteit als bijwerking van cytostatica op de kwaliteit van leven K.M.E. de Kleine-Bolt, M. Bax, S. Houterman, A.J.J.M. Vingerhoets en G. Vreugdenhil Kwaliteit van leven bij kinderen met niet gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma. R. van Gent, L.E.M. van Essen-Zandvliet, M.M. Rovers, J.L.L. Kimpen, C.K. van der Ent en G. de Meer 25 jaar Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) en meer dan 50 jaar kankerregistratie: 32.000 kankerpatiënten gediagnosticeerd en behandeld in het Máxima Medisch Centrum L.V. van de Poll-Franse en S.A.M. van de Schans

Kerstmis 200 Feest met twee kanten M. Krabbenborg Publicaties 202 Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften

druk

Verhagen Grafische Media bv Veldhoven

Auteursindex 209

Jaargang 36 (2007)

Trefwoordenindex 211

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Jaargang 36 (2007)

157

Editorial

Volgend jaar wordt alles beter Volgend jaar wordt alles beter. U zit bij de kerstboom te genieten met Medisch Journaal op schoot en u vraagt zich af wat het komende jaar voor u in petto heeft. Een aantal instanties weet het al: De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil betere indicatoren. De politiek wil meer zeggenschap. Het publiek wil een veiliger gezondheidszorg. Het ministerie wil meer concurrentie. De klant wil betere gezondheid voor een redelijke prijs. Ook de redactie van Medisch Journaal weet al wat ze wil: ‘Meer van hetzelfde’. U hebt ons in 2007 verrast met een groot aantal artikelen van goede kwaliteit. De redactie heeft in 2007 een aantal veranderingen doorgevoerd in de lay-out die Medisch Journaal aantrekkelijker hebben gemaakt. De bedoeling is dat Medisch Journaal zo helder van structuur en opzet is dat alle aandacht valt op uw artikelen. Het zijn uw artikelen: u leest ze en u schrijft ze. De redactie hoopt dat u daar in 2008 volop mee doorgaat. De auteurs van Medisch Journaal hebben bescheiden wensen: Zonder opsmuk en zonder de wereld te willen verbeteren zijn ze primair met eigen hun vak bezig. Door dat vak te verbeteren zal 2008 er weer een stukje beter uit gaan zien dan 2007. Voor correctie van ondermaatse zaken zijn maatregelen van buitenaf nodig, maar echte verbeteringen komen van binnenuit. Door van dag tot dag met je vak bezig zijn en stap voor stap te streven naar kleine verbeteringen, zal de zorg in 2009 beter zijn dan die in 2008 en in 2010 beter dan in 2009. Daar moeten we vandaag mee beginnen. De auteurs van Medisch Journaal zijn al veel eerder begonnen: Coppus, Langenveld en Oei stoften een oude ‘onderschatte techniek voor het opheffen van schouderdystocie: baren op handen en knieën (‘all-fours manoeuvre’)’ af, oefenden deze in het Medisch Simulatie Lab en presenteren deze voor gebruik in 2008. Lexis, Repelaer van Driel, Demeyere en Reemst beschrijven een verrassende patiënt met een retroperitoneaal schwannoom. Tumoren die uitgaan van de Schwann-cellen van perifere zenuwscheden zijn op zich al zeldzaam; retroperitoneaal voorkomen is uniek. Dambacher, De Nijs, Schreuder, Polak, Verheesen en Westgeest laten zien, aan de hand van de ziektegeschiedenis van een jonge vrouw die werd verwezen met de diagnose OsgoodSchlatter, dat ook bij een ‘gewoon’ ziektebeeld uiterste zorgvuldigheid is gewenst. Nordkamp, Van Rensen, Sala en Van Mourik presenteren hun ideeën over de etiologie en behandeling van osteochondritis dissecans aan de hand van een 15-jarige jongen met een uitgebreide ziektegeschiedenis. Fleskens en Scheltinga leren ons dat een eenvoudige cyste midden in de hals een lange differentiaaldiagnose heeft die nauwgezet moet worden afgelopen. Een aantal auteurs doet verslag van jarenlang onderzoek op hun vakgebied. Hier valt het licht niet vanzelf op de essentie, maar moet de waarheid beetje bij beetje worden ontdekt. Hypothermie wordt al enkel jaren gebruikt op de IC, maar kent een aantal valkuilen. Van Duijnhoven en De Koning onderzochten elektrolytstoornissen bij geïnduceerde hypothermie. Een groot aantal fouten in de behandeling (soms zelfs tot 50%) en diverse complicaties van behandelingen hangen samen met medicatie. Onlangs stond de rekenvaardigheid van verpleegkundigen in de belangstelling, maar ook fouten in voorschrijven, afspreken en veranderingen bij opname, overplaatsing en ontslag geven veel te vaak aan leiding tot medicatiefouten. Een type fout waar we meestal niet eens aan denken ontstaat door interactie tussen diverse medicijnen. Van de Poll, Derijks en Bakkeren bespreken de ‘Medicatiebegeleiding nieuwe stijl: clinical rules en gerichte medicatiebewaking in de ziekenhuisapotheek’. Achter de schermen van de apotheek wordt ongelooflijk veel werk verzet om te voorkomen dat u fouten maakt. Hoewel de auteurs u niet behoeden voor alles wat er mis kan gaan, zult u het nieuwe jaar veel meer ontspannen ingaan als u dit artikel hebt gelezen. Van de Poll-Franse en Van de Schans maken ons deelgenoot van de enorme ervaring van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ), dat in deze vorm 25 jaar bestaat, maar dat al 50 jaar een kankerregistratie voert. De jarenlang nauwgezet bijgehouden registratie bevat data van een onvoorstelbaar aantal van 32.000 patiënten en is een onuitputtelijke bron van gegevens. Deze aantallen vertegenwoordigen natuurlijk ook een onafzienbare hoeveelheid individueel leed, verdriet, hoop, verwachting en teleurstelling. Het monnikenwerk vormt de basis waarop beslissingen worden genomen die zowel voor het individu als voor de maatschappij letterlijk van levensbelang zijn. Terecht zijn we trots op deze instelling. Kwaliteit van Leven is een term waar we niet meer zonder kunnen, zowel bij volwassenen met kanker als bij kinderen met astma. De Kleine-Bolt, Bax, Houterman, Vingerhoets en Vreugdenhil schrijven over ‘Het effect van neurotoxiciteit als bijwerking van cytostatica op de kwaliteit van leven’ en Van Gent, Van Essen-Zandvliet, Rovers, Kimpen, Van der Ent en De Meer over de ‘Kwaliteit van leven bij kinderen met niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma’. Verbeteren heeft vele gezichten. Enkelen van u lezen systematisch van voor naar achter. De meesten van u beginnen met de beeldspraak van Boekhorst en Repelaer van Driel. Een klein aantal leest van achter naar voren en begint met publicaties uit Máxima Medisch Centrum in andere tijdschriften of de bijdrage van pastor Krabbenborg ‘Kerstmis: Feest met twee kanten’. Met Medisch Journaal kunt u elke kant uit, als u maar leest en wordt geïnspireerd tot schrijven. De redactie wenst u een goed 2008. Martin de Kleine, hoofdredacteur 158


Column

De doorzonwoning In het midden van de jaren zestig van de vorige eeuw deed de doorzonwoning zijn intrede. Opvallend aan deze woningen was de grote hoeveelheid licht, doordat de huiskamer van voor tot achtergevel liep. In vergelijking met de tot die tijd gebouwde woningen, die veelal ingedeeld waren in kleine, donkere kamers, waren de woningen transparant en open. De doorzonwoning was een uiting van een veranderende maatschappij. Verschillen tussen de klassen werden kleiner. De opvoeding van kinderen moest met minder gezag en autoriteit. De veranderende houding in de maatschappij zorgde ook voor een verandering in de architectuur. Het planologisch denken veranderde in een politiek-maatschappelijk denken. De stedenbouw werd in de jaren zeventig ondergeschikt aan de architectuur. Het algemeen belang werd minder bepalend dan het individueel belang en het detail werd belangrijker dan de grote lijn1,2. De evolutie die de woningbouw 40 jaar geleden doormaakte lijkt opvallend veel op de huidige ontwikkeling in het medisch onderwijs. De opleiding van artsen en specialisten wordt transparanter. In de ziekenhuizen worden de hiërarchische verhoudingen minder uitgesproken. Autoritaire opleiders worden niet meer getolereerd. Het productiegerichte denken van opleiders wordt vervangen door denken in CANMEDS competenties. De arts-assistent krijgt individuele aandacht en de opleiding wordt op maat gemaakt. Wellicht dat de hierboven beschreven analogie tussen bouwen en opleiden de aanleiding is geweest dat de architecten van de nieuwe medische opleidingen zo verzot lijken te zijn op begrippen uit de woningbouw. De vereniging Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ) heeft het begrip ‘leerhuis’ ingevoerd en de Begeleidingsgroep Beschrijving Opleidingsplannen Vervolgopleidingen (BBOV) heeft een instrument gemaakt in de vorm van een huisje dat dient ter ontwikkeling van de opleidingsplannen van aios. Dit zogenaamde huisje van Heineman is een uitstekend hulpmiddel gebleken om de gewenste structuur van de opleiding zichtbaar en begrijpelijk te maken voor de wetenschappelijke verenigingen3. De opleidingen van alle medische specialismen kunnen met dit hulpmiddel op basis van dezelfde onderwijskundige principes worden opgebouwd. In de opleidingen onderwijsregio Zuidoost-Nederland (OOR ZON) zijn de plannen dan ook gebaseerd op het bekende huisje van prof.dr. E. Heineman, lid raad van bestuur Máxima Medisch Centrum. De OOR ZON heeft in haar visiedocument een aantal prioriteiten benoemd voor 2007. Dat zijn: 1) Het invoeren van discipline overstijgende cursussen volgens CANMEDS; 2) Het vroeg scouten van high potentials en het aanbieden van een uitgebreider programma aan deze studenten met meer wetenschappelijk onderzoek; 3) Het vroeg initiëren van het doen van wetenschappelijk onderzoek tijdens de opleiding met mogelijkheid tot promoveren in de teaching hospitals; 4) Het verder uitbouwen van de internationalisering van de opleiding tot basisarts en medische vervolgopleiding. Deze ambitieuze plannen moeten er toe leiden dat toekomstige topmedici behouden zullen blijven voor de regio en in De OOR ZON WONING zullen vinden. prof. dr. S.G. Oei, decaan MMC academie

Literatuur 1. Cieraad I, van Engelsdorp Gastelaars R, Gaillard K, Huisman J. Honderd jaar wonen in Nederland 1900-2000. Uitgeverij 010. Rotterdam, 2000. 2. Nijland Y. Andere Tijden. http://geschiedenis.vpro.nl/attachment.db/17373173/webtekst%2023032004.doc 3. Interview met prof. dr. E. Heineman, waarnemend voorzitter BBOV. MedischeVervolgopleidingen.nl. http://www.medischevervolgopleidingen.nl/pages/content/S2/interviews4.aspx


159

Observaties

Een onderschatte techniek voor het opheffen van schouderdystocie: baren op handen en knieën (‘all-fours manoeuvre’) Auteurs S.F.P.J. Coppus en J. Langenveld, aios gynaecologie en prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog Samenvatting Schouderdystocie is een ernstige complicatie durante partu met kans op asfyxie, waarbij snel en deskundig ingrijpen noodzakelijk is om neonatale morbiditeit te beperken. Wij beschrijven hier een tweetal zwangeren bij wie de baring gecompliceerd werd door een ernstige schouderdystocie. In steensnedeligging en met hulp van standaard handgrepen bleek het niet mogelijk de foetus geboren te laten worden. Hierop werd besloten om over te gaan op de ‘all-fours manoevre’, een techniek die recentelijk in het bijzonder in de eerstelijnsverloskunde aan populariteit wint. Het belang van een goed getraind verloskundig team door middel van multidisciplinaire simulatietrainingen en aandacht voor medische statusvoering wordt geïllustreerd. Trefwoorden ‘All-fours manoeuvre’, baring, bevalling, partus, pasgeborene, schouderdystocie

Inleiding Het optreden van een schouderdystocie durante partu is gedefinieerd als het blijven haken van de voorste schouder van het kind achter de symfyse van de moeder nadat het hoofd geboren is. Dit is een obstetrische noodsituatie vanwege het risico op asfyxie, die als complicatie optreedt bij ongeveer 1% van de bevallingen in hoofdligging1. Omdat het om een subjectieve definitie gaat, wordt in de literatuur ook wel over een ‘hoofd-tot-romptijdsinterval’ van meer dan 60 seconden gesproken. Ook wordt de noodzaak tot het gebruik van een aanvullende techniek om de schouders geboren te laten worden als criterium gebruikt. Welke definitie ook gebruikt wordt, in een dergelijke situatie is direct en deskundig obstetrisch handelen noodzakelijk om de kans op neonatale morbiditeit en sterfte te beperken. Hiervoor zijn in de literatuur diverse technieken beschreven1. Recentelijk is het gebruik van een oude, maar weinig gebruikte techniek voor het opheffen van schouderdystocie binnen de eerstelijnsverloskunde opnieuw in zwang geraakt2: baren op handen en knieën (‘all-fours manoeuvre’). In dit artikel bespreken wij aan de hand van twee casussen onze ervaring met deze manoeuvre in de tweedelijnsverloskunde.

Na 5 kwartier persen vorderde de uitdrijving niet en werd bij voldoende indaling besloten tot een vacuümextractie met het achterhoofd linksachter. Na twee tracties werd na een mediolaterale episiotomie het caput in achterhoofdsligging met het achterhoofd vóór geboren. Hierna trad stagnatie van de schouders op, waarop de toediening van oxytocine werd gestaakt. Maximale flexie van de bovenbenen door patiënte om daarmee de voorste, rechter schouder dieper te laten intreden (manoeuvre volgens McRoberts) met suprapubische impressie was niet succesvol. Rotatiemanoeuvres, met name druk op de achterzijde van de scapula van de voorste schouder (handgreep van Rubin) en gelijktijdige druk op de voorzijde van de achterste schouder (handgreep van Woods), leidden evenmin tot succes. Het was niet mogelijk de achterste, linker arm te ontwikkelen, omdat deze niet te bereiken was. Hierop werd overgegaan tot de all-fours-manoeuvre, waarbij het dwarsbed werd opgeheven, patiënte 180° roteerde en zij op handen en knieën in het verlosbed plaatsnam, zoals wordt aangegeven in figuur 1. De

Casus Patiënt A, een obese 30-jarige gravida 2, para 0, met 1 abortus, maakte een ongestoorde zwangerschap door en werd bij een amenorroeduur van 42 0/7 week in onze kliniek ingeleid in verband met serotiniteit. De inleiding vond plaats met prostaglandinegel, waarna de vliezen spontaan braken. In verband met een trage progressie werd patiënte bijgestimuleerd met oxytocine i.v.. Als pijnstilling werd epidurale anesthesie gegeven. Figuur 1. Oefenpop in de zogenaamde ‘all-fours-positie’ (foto

Correspondentie: [email protected]; [email protected]

160

gemaakt in het simulatiecentrum voor multidisciplinaire teamtrainingen MedSim van Máxima Medisch Centrum).


Coppus et al.

totale tijdsduur van deze verplaatsing bedroeg 30 seconden. Vervolgens werd het caput naar de bedzijde (symfysewaarts) bewogen, hetgeen de schouderdystocie echter niet ophief. Hierop werd een hand in de sacrale holte, dat wil zeggen de achterzijde van het baringskanaal, gebracht en hierbij lukte het de achterste arm te ontwikkelen en kon na rotatie de andere, rechter arm ontwikkeld worden. De totale duur van de schouderdystocie bedroeg zeven minuten. Hierna werd een zoon met een geboortegewicht van 4120 g (P75-P90) geboren zonder spontane ademhaling en hartactie. Reanimatie door de gereedstaande kinderarts volgde, waarbij de Apgar-scores na 1, 5 en 10 minuten respectievelijk 2, 6 en 8 bedroegen. Bepaling van de arteriële navelstreng-pH mislukte; de veneuze pH was 7,34. Bloedgasanalyse 1 uur post partum toonde een pH van 7,27. Tijdens opname op de Neonatale Intensive Care viel een bewegingsbeperking van de linker arm op. Deze herstelde spontaan. Aan de rechter arm werden tekenen van een plexus-brachialislaesie gezien, waarbij de arm in adductie gehouden werd en er minder spontane bewegingen werden gezien. In de eerste 2 levensdagen was aan die arm tevens sprake van een wisselende grijpreflex en het zogenaamde ‘waiters sign’; dat is het langs het lichaam afhangen van de arm met dorsale flexie van de hand. Hiervoor werd fysiotherapie ingesteld. De functie van de rechter arm vertoonde tijdens opname progressieve verbetering. Vier weken post partum waren er noch bij de moeder noch bij haar kind restverschijnselen. Patiënt B, een 30-jarige gravida 1, para 0, werd bij een amenorroeduur van 36 4/7 week opgenomen op onze afdeling Verloskunde in verband met pre-eclampsie. Bij een amenorroeduur van 36 6/7 week werd patiënte ingeleid door middel van amniotomie en oxytocine i.v.. Zij kreeg epidurale anesthesie als pijnstilling. De ontsluitingsfase toonde goede progressie. Na een uitdrijvingsfase die 70 minuten duurde werd vanwege het uitblijven van resultaat bij voldoende indaling een vacuümextractie verricht met het achterhoofd links voor. Na twee tracties werd het caput in achterhoofdsligging met het achterhoofd vóór geboren, waarbij het zogenaamde ‘turtle sign’ opviel; dat is het geboren worden van het foetale hoofd, dat zich vervolgens strak tegen het perineum terugtrekt; hierop volgde een schouderdystocie. De ingezette McRoberts-manoeuvre met suprapubische impressie bleek niet succesvol. De handgreep volgens Woods en een poging tot het ontwikkelen van de achterste, linker schouder hadden beide geen succes en het lukte niet de schouderdystocie op te heffen. Bij de laatstgenoemde manoeuvre werd wel een ‘knap’ gevoeld, een aanwijzing voor een ontstane humerusfractuur bij het kind. De all-fours-manoeuvre volgde en door de ontstane extra sacrale ruimte kon de achterste arm ontwikkeld worden. Na een rotatiebeweging werd een dochter met een gewicht van 3770 g (> P95) geboren. De totale duur van de schouderdystocie bedroeg 5 minuten. De Apgar-scores bedroegen 5, 8 en 9 Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten en de arteriële en veneuze bloedgasanalysen van de navelstreng toonden een pH van 7,30 respectievelijk 7,36. De navelstreng bleek afgescheurd en tevens had het kind een humerusfractuur van de achterste, linker arm, die conservatief behandeld werd. Deze beide complicaties waren mogelijk het gevolg van één of meerdere onjuist uitgevoerde handgrepen. Bij nacontrole zes weken post partum werd de humerusfractuur nog met een gipskorset behandeld, maar vertoonde deze arm voor zover te beoordelen een ongestoord bewegingspatroon. Aan de rechter arm werd een verminderde motorische functie waargenomen, passend bij een geringe plexusbrachialislaesie, waarvoor behandeling met fysiotherapie reeds was ingesteld. De moeder verkeerde in een goede toestand. Beschouwing Recent werd opnieuw aandacht gevraagd voor de allfours-manoeuvre, ook wel ‘Gaskin-manoeuvre’, die een veelbelovende techniek zou zijn voor het opheffen van de schouderdystocie2. In 1976 introduceerde de verloskundige I.M. Gaskin met succes deze techniek, die zij van vroedvrouwen in de hooglanden van Guatemala had geleerd, in de Verenigde Staten3. Concreet houdt de manoeuvre in dat de patiënte vanuit liggende houding via zijligging naar een positie wordt gebracht waarbij zij op handen en knieën zit. Hierna wordt het caput van het kind symfysewaarts, dat wil zeggen naar de bedzijde gebracht om de achterste schouder met behulp van de zwaartekracht geboren te laten worden. Het precieze mechanisme, waarbij de schouderdystocie wordt opgeheven, is niet bekend. De bekkenmaten van de vrouw veranderen door de houdingsverandering, waarbij de diameters in de gebruikelijke steensnedeligging het ongunstigst zijn4. Wanneer de vrouw op handen en knieën draait, vergroot dit de diameter van de bekkenuitgang met 1 tot 2 cm. Mogelijk treedt ook door de rotatiebeweging zelf een houdingsverandering van de foetus op, die, gelijktijdig met de toegenomen werking van de zwaartekracht, de achterste schouder voorwaarts over het promontorium beweegt en vrijmaakt. De all-fours-manoeuvre is weinig in de hedendaagse literatuur beschreven en er is slechts één enkele observationele cohortstudie van matige methodologische kwaliteit verricht, die liet zien dat bij 82 gevallen van schouderdystocie die met de all-fours-techniek bestreden werd, primair dan wel na een eerdere Mc Roberts-manoeuvre, het neonatale morbiditeitscijfer 4,9% bedroeg. De maternale morbiditeit bedroeg in dit onderzoek 1,2%. Bij geen patiënt werden additionele handgrepen toegepast. De gemiddelde tijd tussen het optreden van de schouderdystocie en de geboorte van schouders en romp bedroeg 2-3 minuten met een maximum van zes minuten. Verder bleek bij 65% van de vrouwen het perineum intact te blijven5. Vanwege de beperkte kwaliteit van deze studie is het echter niet mogelijk definitieve conclusies te trekken en is het evenmin mogelijk de resultaten van de all-fours-techniek met die van de McRoberts-manoeuvre te vergelijken. 161

Schouderdystocie geeft diverse risico’s voor de foetus en de zwangere, die samengevat zijn in tabel 1. De opgegeven morbiditeit in de literatuur bedraagt 8-20%6-7. Multipele risicofactoren voor het optreden van schouderdystocie zijn in de literatuur beschreven (tabel 2). Echter, in de meerderheid van de gevallen treedt een schouderdystocie op bij kinderen met een niet-afwijkend geboortegewicht en bij patiënten zonder een enkele risicofactor8. Bij patiënten met bekende risicofactoren zouden preventieve maatregelen mogelijk een het risico op schouderdystocie kunnen verminderen. De resultaten van gerandomiseerd onderzoek hiernaar zijn echter teleurstellend. Het inleiden van niet-diabetische vrouwen indien foetale macrosomie wordt verwacht, leidt niet tot een reductie van het aantal schouderdystocieën, noch tot een verbeterde neonatale uitkomst9. Er is één gerandomiseerde studie die suggereert dat het inleiden van zwangeren met insulineafhankelijke diabetes mellitus bij een zwangerschapsduur van 38 weken het risico op schouderdystocie vermindert10. Een algemene verbetering van de neonatale uitkomst kon echter niet aangetoond worden en het geringe patiëntenaantal laat definitieve conclusies niet toe. Geoefend protocol Het optreden van schouderdystocie is onvoorspelbaar, kan moeilijk worden voorkomen en heeft een spoed eisend karakter. Daarom dient iedereen die zich bezig houdt met verloskunde adequaat getraind te zijn in het Tabel 1. Morbiditeit bij de foetus en de zwangere die verband

houdt met schouderdystocie1,6

Tabel 3. Geprotocolleerde aanpak bij schouderdystocie volgens

het HELPERR-acroniem11,12 Letter uitleg H

E

L

P

E

Foetus plexus-brachialislaesie claviculafractuur humerusfractuur hypoxie, met of zonder blijvende neurologische schade neonatale convulsies overlijden Zwangere perineumlaesies ruptuur van M. sphincter ani fluxus post partum symphysiolysis

Tabel 2. Risicofactoren voor het optreden van schouderdystocie1,8

Zwangere eerder kind met schouderdystocie diabetes mellitus dan wel zwangerschapsdiabetes obesitas serotiniteit multipariteit etnische, met name negroïde afkomst bekkenafwijkingen Foetus macrosomie Partus traag verloop van ontsluiting en uitdrijving kunstverlossing: vacuümextractie of forcipale extractie

162

R

R

‘help’ Roep extra hulp in, zowel van verpleging als van obstetrisch ervaren hulpverleners. Start een tijdklok en registreer verrichte handelingen. Waarschuw een kinderarts. Essentieel hierbij is dat elke betrokken hulpverlener bekend is met het protocol en haar of zijn rol en verantwoordelijkheden hierin. Hierdoor wordt onnodig tijdverlies voorkomen. ‘episiotomy’ Hoewel schouderdystocie een benig probleem is, valt het zetten van een episiotomie te overwegen bij het toepassen van rotatiemanoeuvres teneinde meer ruimte voor de hulpverlener te creëren en wekedelenletsel te voorkomen. Daar de McRoberts-manoeuvre samen met suprapubische impressie een hoog succespercentage kent (40-50%), kan het zetten van een episiotomie eventueel in een later stadium plaatsvinden. ‘legs’ (McRoberts-manoeuvre) Extreme flexie en adductie in de heupen bij de zwangere. Dit bewerkstelligt rotatie van het bekken, waardoor de symfyse naar boven draait en de hoek tussen de lumbale en sacrale wervelkolom wordt verkleind. Hierdoor kan de achterste schouder dieper komen en ontstaat meer ruimte voor de voorste schouder. ‘suprapubic pressure’ Door suprapubische impressie, lateraalwaarts gegeven in de richting van de foetale buikzijde, wordt getracht de voorste schouder in adductiestand te brengen, waardoor deze onder de symfyse door kan glijden. Tijdens het uitoefenen van suprapubische impressie wordt gelijktijdig matige dorsaalwaarts gerichte tractie op het hoofd uitgeoefend (cave: plexus-brachialislaesie). Deze handgreep kan tevens in combinatie met de mcrobertsmanoeuvre toegepast worden. ‘enter manoeuvres’ (inwendige rotatie) Hierbij gaat het om een aantal rotatietechnieken die allemaal tot doel hebben de voorste schouder in een schuine stand onder de symfyse door te brengen. De methode volgens Rubin houdt in dat aan de achterkant van de scapula ter hoogte van de voorste schouder met twee vingers druk wordt uitgeoefend om zo door adductie de omvang van de schoudergordel te verkleinen. De methode volgens Woods houdt in dat tevens aan de voorzijde van de achterste schouder druk in de richting van de rugzijde van het kind wordt uitgeoefend, waarbij zo met beide handen een ‘kurkentrekkerachtige’ beweging wordt ingezet. Hierdoor vinden gecombineerd adductie van de voorste schouder en abductie van de achterste schouder plaats en wordt de voorste, achter de symfyse beklemde schouder bevrijd. Eventueel kan deze manoeuvre over 180° worden voortgezet, waardoor van de achterste schouder de voorste gemaakt wordt. ‘remove the posterior arm’ De achterste arm van de foetus wordt hierbij gelokaliseerd en in de elleboog geflecteerd, waarna deze langs het gezicht naar buiten wordt ‘afgeveegd’. Hierbij wordt de bi-acromiale afstand verkleind, waardoor de foetus verder de sacraalholte inzakt en zodoende de impactie opgeheven wordt. Het grijpen van en direct trekken aan de foetale arm dient vermeden te worden, omdat dit een humerusfractuur kan veroorzaken. ‘roll the patient’ Toepassen van de ‘all-fours manoeuvre’: de patiënte rolt van rugligging naar knie-elleboogpositie. Door de draaiprocedure komt de voorste schouder vaak spontaan vrij. Tevens zakt door de zwaartekracht de achterste arm ventraalwaarts, wat extra sacrale ruimte oplevert en interne rotatieprocedures of het afhalen van de achterste arm vergemakkelijkt (figuur 2).


Coppus et al.

Figuur 2. Oefenpop: (a) adductie van de achterste schouder met de zwangere in de zogenaamde ‘all-fours’-positie; (b) het afhalen van de

achterste arm (foto’s gemaakt in het simulatiecentrum voor multidisciplinaire teamtrainingen MedSim van Máxima Medisch Centrum).

opheffen van deze complicatie. Dit geldt niet alleen voor de betrokken obstetricus, maar voor het gehele verloskundige team. Een protocollaire aanpak kan hierbij steun bieden. Een van de mogelijkheden is het zogenaamde HELPERR-acroniem (tabel 3) (figuur 2)11-12. Het valt aan te bevelen in simulatietrainingen met alle betrokken hulpverleners een dergelijk protocol te trainen. Dit maakt dat in een acute noodsituatie eenieder op de hoogte is van zijn of haar taken en verantwoordelijkheden. Hierdoor daalt het risico op miscommunicatie en vergeten actiehandelingen, en kan onnodig tijdverlies tijdens het acute probleem voorkomen worden. Er is inmiddels bewijs dat dergelijke simulatie- en vaardigheidstrainingen met het gehele betrokken personeel leiden tot een betere uitvoering van de behandeling van schouderdystocie en daarnaast tot een verbetering van de neonatale uitkomst in het algemeen13-14. Het is goed om rekening te houden met de maatschappelijke en medico-legale gevolgen van een schouderdystocie durante partu: in de afgelopen 13 jaar waren er circa 55 letselschadezaken en een totale schadepost van circa 750.000 euro (ongepubliceerde gegevens van verzekeraar MediRisk te Utrecht). Daarom dient tijdens deze trainingen ook aandacht geschonken te worden aan een juiste medische verslaglegging. Onderzoek in de VS heeft laten zien dat deze op diverse punten nog verbeterd kan worden (tabel 4)15. Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat de ene handgreep of techniek superieur is aan de andere, is het duidelijk dat bij een gecombineerd en opeenvolgend gebruik men hiermee het maximale doet om te pogen een schouderdystocie op te heffen. De volgorde van de handgrepen is minder belangrijk dan de juistheid waarmee ze uitgevoerd worden. Indien de uitvoering van een van de handgrepen niet het gewenste resultaat oplevert, dient men dan ook niet hierin te volharden, maar over te stappen op een volgende techniek. Indien alle conventionele handgrepen falen, bestaat nog een aantal voor moeder en kind ingrijpende technieken (tabel 5), waarover overigens slechts sporadisch mededelingen zijn gedaan. Gezien de gunstige resultaten op het punt van neonatale en maternale morbiditeit bij gebruik van de allfours-manoeuvre en de relatieve eenvoud waarmee de Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

barende vrouw de bedoelde positie in kan nemen, is het de vraag of deze techniek niet een prominentere plaats in het rijtje van mogelijke handgrepen verdient. De snelheid waarmee de vrouw de juiste positie kan innemen en de grote ruimte die met deze manoeuvre in de sacrale holte ontstaat, hebben ons doen verbazen. Dat epidurale anesthesie was toegepast was in onze twee casussen geen belemmering voor het innemen van de all-fours-houding. Daarnaast zijn alle handgrepen, met uitzondering van suprapubische impressie, ook in deze positie te gebruiken. Bij beide beschreven casussen was er neonatale morbiditeit. Het is onduidelijk of deze het gevolg was van de all-fours-manoeuvre, aangezien de geboortetraumata ook tijdens de toepassing van een van de andere handgrepen hadden kunnen ontstaan.

Tabel 4. Belangrijke onderdelen van de medische verslagleg-

ging bij de behandeling van schouderdystocie1,6

- - - - - - - - -

datum en tijd van de partus zorgverleners aanwezig bij de partus schouderdystocie als complicatie beschreven aanduiden van de voorste schouder tijd tussen de geboorte van het caput en die van de romp gebruikte manoeuvres en volgorde hiervan geboortegewicht en Apgar-score bloedgas-uitslagen van navelstrengbloed pediatrisch onderzoek, voornamelijk eventuele functie beperking van de bovenste extremiteiten en fracturen - bloedverlies - conditie van het perineum

Tabel 5. Laatste opties voor het opheffen van schouderdystocie11

opzettelijk breken van een clavicula procedure van Zavanelli rotatie en terugduwen van het foetale caput, onder toediening van tocolytica gevolgd door een spoedsectio caesarea spierrelaxantia algehele anesthesie met halothaan nitroglycerine oraal of intraveneus hysterotomie, gevolgd door transabdominaal roteren van de foetus en vaginale extractie door een andere hulpverlener symfysiotomie

163

Conclusie Kennis van de mogelijke handgrepen en een protocollaire aanpak bij een schouderdystocie is noodzakelijk voor iedere bij verloskunde betrokken zorgverlener. Gezien de acute aard van het probleem valt het aan te bevelen eenieders rol en verantwoordelijkheid in een multidisciplinair team in een simulatieomgeving te trainen. Gebruik van een dwarsbed of van epidurale anesthesie lijkt geen belemmering voor de toepassing van de all-fours-manoeuvre te zijn. Verder evaluatieonderzoek naar succes en morbiditeit van de manoeuvre is wenselijk. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1493-1497. Literatuur 1. Richtlijn 15. Schouderdystocie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 1998. (www.nvog. nl/files/15_schouderdystocie.pdf) 2. Roestenburg C, Penders A. Een verdraaid goed idee. De behandeling van schouderdystocie onder de loep genomen. Tijdschrift voor Verloskundigen. 2004;1:25-9. 3. Gaskin IM. For the first time in history an obstetrical maneuver is named after a midwife. Birth Gaz. 1998;14:50. 4. Borell U, Femstrom I. A pelvimetric method for the assessment of pelvic mouldability. Acta Radio. 1957; 47: 365-370.

164

5. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. Allfours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998; 43: 439-443. 6. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1126-1130. 7. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55: 219-224. 8. Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia – is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62: 15-18. 9. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000938. 10. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD001997. 11. Gobbo RW, Baxley EG. Shoulder dystocia. In: ALSO: Advanced Life Support in Obstetrics provider course syllabus. 4th ed. Leawood: American Academy of Family Physicians; 2000. 12. Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder dystocia. Am Fam Physician 2004; 69: 1707-1714. 13. Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation. Obstet Gynecol 2004; 103: 1224-1228. 14. Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, et al. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 113: 177-1782. 15. Deering S, Poggi S, Hodor J, Macedonia C, Satin AJ. Evaluation of residents’ delivery notes after a simulated shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2004; 104: 667-670.


Observaties

Retroperitoneaal schwannoom: een case report en review van de literatuur Auteurs C.P.H. Lexis, co-assistent chirurgie*, P.E.N. Hoek, aios chirurgie, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, T.B.J. Demeyere, patholoog**, P.H.M. Reemst, chirurg Samenvatting Schwannomen zijn zeldzame neurectodermale tumoren die uitgaan van Schwann-cellen van de zenuwschede en zijn veelal benigne. Ze komen in slechts 0,7-5% van de gevallen voor in de retroperitoneale r uimte en vormen 1,3-10% van alle retroperitoneale tumoren. Retroperitoneale schwannomen zijn vaak asymptomatisch of presenteren zich met niet-specifieke klachten. Deze solide, scherp begrensde tumoren worden vaak gereseceerd zonder preoperatieve histologische diagnose, waarbij de definitieve diagnose post-operatief bij pathologisch onderzoek wordt gesteld. Hierbij rapporteren we een casus van een 75-jarige man met een palpabele massa in de rechter onderbuik, waarbij preoperatief op basis van beeldvorming en histologisch onderzoek, verkregen door een echo-geleide punctie, de diagnose benigne retroperitoneaal schwannoom werd gesteld. Voorzover bekend in de literatuur is slechts één keer eerder preoperatief de diagnose retroperitoneaal schwannoom gesteld, waarmee dit casereport de tweede vermelding is. Trefwoorden retroperitoneale wekedelentumor, schwannoom

Inleiding Schwannomen zijn in de meerderheid van de gevallen benigne tumoren die hun oorsprong hebben in de Schwann-cellen van perifere zenuwscheden1-5. De meerderheid van deze tumoren gaan uit van de derde tot en met de twaalfde hersenzenuw of de zenuwen van de bovenste extremiteiten1-4,6-8. In zeldzame gevallen komen schwannomen voor in de retroperitoneale ruimte1-4,6,7,9. Retroperitoneale schwannomen zijn vaak asymptomatisch2,5,6,8 of presenteren zich met nonspecifieke klachten zoals vage abdominale pijn of zeurende pijn1,6,8,10. Door deze non-specifieke presentatie is de diagnose preoperatief moeilijk te stellen1-3,10. Hierbij presenteren we de casus van een patiënt bij wie de diagnose retroperitoneaal schwannoom reeds preoperatief werd gesteld.

catecholaminespiegels waren niet verhoogd. Onderzoek van het urinesediment toonde microscopische hematurie. Bij echografie werd een solide proces gezien met een doorsnee van ongeveer 11 cm waarvan de oorsprong niet duidelijk was. Er waren geen lever-, nier- of galwegafwijkingen. Op de X-thorax werden geen afwijkingen gezien. De CT-scan toonde een vrij scherp begrensd, inhomogeen, retroperitoneaal ruimteinnemend proces met een diameter van 11 cm (figuur 1). De laesie verplaatste omringende structuren, zoals de vena cava inferior, de arteria iliaca communis en externa en de musculus psoas major. Er waren sclerotisch begrensde osteolytische gebieden van de corpora van de wervels L5 en S1.

Casus Een 75-jarige blanke man presenteerde zich binnen twee weken met twee episodes van krampende pijnaanvallen in de rechter buikhelft. Tevens was er sprake van een veranderd ontlastingspatroon en pollakisurie. Bij fysisch-diagnostisch onderzoek werd een palpabele massa gevoeld in de rechteronderbuik met een diameter van ongeveer 10 cm, waarover bij percussie een demping werd gehoord. Laboratoriumonderzoek toonde, behalve een verhoogd CRP, geen afwijkingen;

Correspondentie: [email protected] * thans Universiteit Maastricht ** laboratorium voor pathologie, Stichting PAMM, Eindhoven


Figuur 1. CT-scan van het proces preoperatief

165

a

b

c

d

Figuur 2. Histologische beoordeling van de bioptie van het schwannoom. (a) HE, x10, celrijk ‘Antoni A’ gebied. (b) HE, x10, celarm

‘Antoni B’ gebied. (c) HE, x10, Verocay body (zie pijl). (d) HE, x10, immunohistochemische aankleuring met de neurogene marker S100.

Op basis van deze gegevens werd via de rechter flank een echogeleide histologische punctiebiopsie uitgevoerd, waarbij vier biopten werden genomen die macroscopisch witgeel van kleur waren. Microscopisch werden weefselcilinders gezien, opgebouwd uit fijn vezelig tot dicht gehyaliniseerd bindweefselstroma. Het fijnvezelige gebied was tevens matig celrijk en bevatte typische spoelvormige cellen met een breedbundelig patroon. De cellen hadden een langgerekte ovale kern die soms golvend verliep. Het weefselmonster was sterk positief voor de immunohistochemische S-100kleuring (figuur 2). Op basis van de diagnostische gegevens werd de diagnose benigne retroperitoneaal schwannoom gesteld. Bij de chirurgische interventie werd na het mobiliseren van het colon ascendens een retroperitoneale tumor zichtbaar. Na het teugelen van de ureter werd de vena cava inferior vrijgelegd. De tumor lag los van de rechter nier, maar zat zeer vast vergroeid met de fibreuze omgeving van de wervelkolom. De tumor werd scherp en deels stomp losgeprepareerd van de wervelkolom waarna de tumor van de zenuw werd afgepeld (figuur 3). Het pathologieverslag bevestigde het eerdere histologische rapport Het pathologie verslag bevestigde het eerdere histologische rapport waarbij de typische morfologische kenmerken van een schwannoom nog duidelijker werden: cellen met golvende kern, celrijke ‘Antoni A’ gebieden, celarme ‘Antoni B’ gebieden en wisselende palissadering van de cellen (Verocay body) (figuur 2). De tumor was in toto verwijderd. 166

Het postoperatieve beloop was ongestoord en na een hospitalisatie van twee weken keerde patiënt huiswaarts. De preëxistente pijn was verdwenen. Discussie De meerderheid van de schwannomen ontstaat in de craniale zenuwen, of in de bovenste extremiteiten10. De n. olfactorius en de n. opticus zijn nooit betrokken omdat hun zenuwscheden niet gevormd worden door Schwann-cellen. Slechts 0,7-5% van de benigne schwannomen ontstaan retroperitoneaal1-4,6,7,9,10. Maligne schwannomen ontstaan in 1,7% van maligne schwannomen in het retroperitoneum9. Schwannomen, benigne of maligne, vormen 1,3-10% van alle retro peritoneale tumoren3,4,12. Takatera et al. melden dat van

Figuur 3. Resectiepreparaat van groot retroperitoneaal schwan-

noom


Lexis et al.

de 133 casus van retroperitoneale schwannomen in de Japanse literatuur er 37 maligne waren (28%)3. Indien echter bewezen is dat het om een benigne schwannoom gaat, is de kans zeer klein dat er maligne degeneratie plaatsvindt10,11. Opvallend is dat in de extremiteiten de zenuw waaruit de tumor is ontstaan vaak evident is, terwijl deze in het retroperitoneum in de meerderheid van de gevallen niet wordt ontdekt5. Schwannomen zijn vaak solitaire tumoren, maar in 5-18% van de gevallen zijn deze tumoren geassocieerd met neurofibromatose type 2 8,10, waarbij vaak multiple en plexiforme tumoren voorkomen8. Retroperitoneale schwannomen zijn vaak groter dan schwannomen die ontstaan in het hoofdhalsgebied4-6. De diameter van retroperitoneale schwannomen varieert van 2-20 cm met een gemiddelde van 7,7 cm1-3,5-7,10. Benigne schwannomen zijn meestal ingekapseld en niet-invasief, maar kunnen wel compressie van omliggende structuren veroorzaken1,6,10. De grootte van de tumor is niet geassocieerd met de mate van agressiviteit of maligniteit van de tumor4,10. Schwannomen zijn vaak asymptomatisch2,5,6,8 of presenteren zich met non-specifieke klachten1,6,8,10. De meest voorkomende presentatie van retroperitoneale schwannomen is vage abdominale pijn of zeurende pijn1. Onze patiënt presenteerde zich met periodes van renale koliekpijn met hematurie. Deze atypische klachten zijn één keer eerder gerapporteerd in verband met twee casus van een retroperitoneaal schwannoom1. Van de 37 beschreven casus van retroperitoneale schwannomen in de literatuur1-3,5,6,10,13 werd in 36 gevallen de diagnose schwannoom pas gesteld op basis van het postoperatieve pathologierapport. Er is slechts één andere casus beschreven waarbij de diagnose retroperitoneaal schwannoom preoperatief werd gesteld2. De diagnose werd in dat geval gesteld aan de hand van een echogeleide cytologische punctie (Fine Needle Aspiration). Deze echogeleide of CT-geleide punctietechniek is in meerdere casus gebruikt, doch leidde daar niet tot de diagnose retroperitoneaal schwannoom1,10. Daarmee is deze casusbeschrijving de tweede waarbij de diagnose retroperitoneaal schwannoom preoperatief werd gesteld. Het belang hiervan is dat bij gebrek aan de goede preoperatieve diagnose een verkeerd beleid kan worden opgesteld waardoor onnodig medisch handelen plaatsvindt1.


Conclusie Retroperitoneale benigne schwannomen zijn uiterst zeldzame tumoren en zijn vaak een toevalsbevinding na chirurgische interventie. In deze casus werd de diagnose reeds preoperatief gesteld op basis van een echogeleide naaldbiopsie. Voorzover bekend is dit de tweede vermelding van een preoperatief gediagnosticeerd retroperitoneaal schwannoom.

Literatuur 1. Singh V, Kapoor R. Atypical presentations of benign retroperitoneal schwannoma: report of three cases with review of literature. Int Urol Nephrol 2005; 37: 547-549. 2. Okada N, Hirooka Y, Itoh A, Hashimoto S, Niwa K, Ishikawa H, et al.. Retroperitoneal neurilemmoma diagnosed by EUS-guided FNA. Gastrointestinal endoscopy 2003; 570:790-792. 3. Takatera H, Takiuchi H, Namiki M, Takaha M, Ohnishi S, Sonoda T. Retroperitoneal schwannoma. Urology 1986; 28: 529-531. 4. Felix EL, Wood DK, Das Gupta TK. Tumors of the retroperitoneum. Curr Probl Cancer 1981; 6: 1-47. 5. Kinoshita T, Naganuma H, Ishii K, Itoh H. CT features of retroperitoneal neurilemmoma. Eur J Radiol 1998; 27: 67-71. 6. Goh BK, Tan YM, Chung YF, Chow PK, Ooi LL, Wong WK. Retroperitoneal schwannoma. Am J Surg 2006; 192: 14-18. 7. Gubbay AD, Moschilla G, Gray BN, Thompson I. Retroperitoneal schwannoma: a case series and review. Aust N Z J Surg 1995; 65:197-200. 8. Hughes MJ, Thomas JM, Fisher C, Moskovic EC. Imaging features of retroperitoneal and pelvic schwannomas. Clin Radiol 2005; 60: 886-893. 9. Das Gupta TK, Brasfield RD, Strong EW, Hajdu SI. Benign solitary Schwannomas (neurilemmomas). Cancer 1969; 24: 355-366. 10. Daneshmand S, Youssefzadeh D, Chamie K, Boswell W, Wu N, Stein JP, et al. Benign retroperitoneal schwannoma: a case series and review of the literature. Urology 2003; 62: 993-997. 11. Woodruff JM, Selig AM, Crowley K, Allen PW. Schwannoma (neurilemmoma) with malignant transformation. A rare, distinctive peripheral nerve tumor. Am J Surg Pathol 1994; 18: 882-895. 12. Scanlan DB. Primary retroperitoneal tumors. J Urol 1959; 81: 740-745. 13. Nakahara T, Fujii H, Hashimoto J, Yabe H, Morioka H, Kubo A. Thallium-201 single-photon emission computed tomography in the detection of retroperitoneal schwannoma. Br J Radiol 2004; 77: 57-59.

167

Observaties

Een jonge vrouw met de ziekte van Osgood-Schlatter? Auteurs R.F.J. Dambacher, aios interne geneeskunde, dr. R.N.J. de Nijs, reumatoloog, dr. H.W.B. Schreuder, ortho pedisch chirurg*, M. Polak, radioloog, R.H. Verheesen en dr. A.A.A. Westgeest, reumatologen Samenvatting Dit case report beschrijft een 19-jarige patiënte die zich presenteerde op de polikliniek van het Regionaal Reumacentrum Zuidoost Brabant. Het betreft een casus waarin belangrijke differentiaaldiagnostische overwegingen aan bod komen welke, indien niet volledig in ogenschouw genomen bij de analyse, ernstige gevolgen kunnen hebben voor de patiënt. Trefwoorden Zwelling proximale tibia, sarcoom, osteomyelitis, Osgood-Schlatter

Inleiding Bij jonge patiënten met langer durende knieklachten komen belangrijke differentiaaldiagnostische overwegingen aan bod. Indien de diverse mogelijkheden niet zorgvuldig in ogenschouw worden genomen, kan dit ernstige gevolgen voor de patiënt hebben. Dit case-report beschrijft een 19-jarige patiënte die zich met enkele weken bestaande knieklachten presenteerde op de polikliniek Reumatologie. Casus Een 19-jarige patiënte bezoekt de polikliniek Reuma tologie op verwijzing van haar huisarts. De vraag hierbij is of er sprake zou kunnen zijn van de ziekte van Osgood-Schlatter, een aandoening die voorkomt bij kinderen tussen de 10 en 16 jaar oud, waarbij een pijnlijke zwelling ontstaat ter plaatse van de tuberositas tibiae ten gevolge van intensief sporten (vooral bij sporten waarbij wordt gesprongen)1. Patiënte vertelt dat zij sinds zes weken last heeft van een pijnlijke zwelling net onder de linker knie aan de ventrale zijde. De zwelling voelt warm aan. De functie van de knie is beperkt ten gevolge van de pijn. Een half jaar eerder heeft ze kortdurend vergelijkbare pijn in de linker knie gehad, maar deze is spontaan verdwenen. In de gerichte anamnese worden geen bijzonderheden opgemerkt: er zijn geen huidafwijkingen, rugklachten of oogklachten. Patiënte heeft geen koorts en ze heeft geen zwelling opgemerkt van andere gewrichten. Zij heeft geen ochtendstijfheid. Ook heeft ze geen tekenbeet opgemerkt. De voorgeschiedenis vermeldt alleen een ingegroeide teennagel aan de linker zijde (unguis incarnatus) in het afgelopen jaar, die na behandeling door de huisarts is genezen. Het medicatiegebruik bestaat uit Ibuprofen en Microgynon 30. Een grootmoeder van patiënte is bekend met reumatoïde artritis. Bij lichamelijk onderzoek zien we een gezond ogende Correspondentie: [email protected] *

thans afdeling orthopedie, UMC St. Radboud, Nijmegen

168

jonge vrouw. Bij algemeen lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen geconstateerd. Ter hoogte van het tibiaplateau links wordt aan de ventrale zijde een pasteuze zwelling gezien welke rood verkleurd is en pijnlijk bij palpatie. Het kniegewricht links heeft een normale functie, zonder hydrops. Aan de overige gewrichten worden geen afwijkingen gezien. Er zijn geen huiddefecten. Laboratoriumonderzoek toont een bezinking van 44 mm in het eerste uur, CRP 46 mg/l en leukocyten 9,4 x 109 /liter. Nierfunctie, leverenzymen en ferritine zijn niet afwijkend. Het alkalisch fosfatase is 99 U/l. Urineonderzoek is niet afwijkend. Er wordt een röntgenfoto van het kniegewricht gemaakt; hierop is een opheldering te zien in de proximale tibia (figuur 1). Deze bevinding was aanleiding tot het maken van een MRI-scan (figuur 2). De MRI liet aankleuring zien van botweefsel met doorbraak naar het periost en subcutane weefsel. Op basis van deze bevindingen werd differentiaal diagnostisch gedacht aan een maligniteit (Ewing-sarcoom, osteosarcoom, chondrosarcoom), een infectieuze oorzaak (osteomyelitis) of een aseptische botnecrose. Voor aanvullende diagnostiek en het verkrijgen van een botbiopt werd patiënte verwezen naar de afdeling orthopedie van een academisch ziekenhuis. Het botbiopt liet geen maligne cellen zien. In het botweefsel werd een Staphylococcus aureus gekweekt. De diagnose luidt: osteomyelitis van de proximale tibia. Als waarschijnlijke ’porte d’entree’ wordt de eerder gemelde ingegroeide teennagel aan de linkervoet gezien. Behandeling met clindamycine driemaal daags 600 milligram leidde tot snel klinisch herstel. Van operatief ingrijpen (nettoyage) is vooralsnog afgezien. Patiënte zal met korte intervallen worden vervolgd met MRI-onderzoek. Bespreking De bij deze patiënte geconstateerde osteomyelitis van de proximale tibia is een diagnose waarbij een tweeMedisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Dambacher et al.

tal aspecten van belang zijn. Ten eerste dient met zekerheid te worden uitgesloten dat er sprake is van een onderliggende maligniteit. Met name het Ewingsarcoom is bij jongvolwassenen berucht: het kent een klinische presentatie die veel overlap vertoont met osteomyelitis. Zo gaat het Ewing-sarcoom vaak gepaard met subfebriele temperatuur en stijging van bezinking en leukocyten. Ook wat betreft voorkeurslokalisatie (proximale tibia) zijn er overeenkomsten met osteo myelitis. De prognose van een Ewing-sarcoom is echter over het algemeen slecht. Bij late diagnostiek kan er noodzaak zijn tot vergaande amputatie en kan de patiënt zelfs komen te overlijden2.

Figuur 1. Röntgenopname AP linker knie

Een tweede punt van aandacht is de behandeling en follow-up van osteomyelitis. Het risico bestaat dat door zwelling van het geïnfecteerde botweefsel de vascularisatie van het geïnfecteerde gebied door lokale compressie gecompromitteerd wordt, met als gevolg het ontstaan van necrose ter plekke. Door nieuwvorming van bot rond het necrotische gebied ontstaat een afgekapselde holte met daarin een zogenaamd sekwester: geïnfecteerd materiaal en necrotisch botweefsel3. Op dat moment is er sprake van een botabces, ook wel Brodie abces genoemd4. In die situatie kunnen de klinische verschijnselen volledig gecamoufleerd worden en lijkt de patiënt genezen. De behandeling met antibiotica, die toch al slecht ter plaatse komen, wordt dan onterecht gestaakt. In een later stadium (soms pas na jaren) kan er doorbraak van de inhoud van het abces naar de periostale ruimte optreden met terugkeer van symptomen. Indien er doorbraak optreedt naar het gewrichtskapsel kan dit leiden tot een septische artritis3. Derhalve is adequate behandeling van groot belang, waarbij gekozen kan worden voor operatieve nettoyage of een conservatief beleid met orale of intraveneuze antibiotica, afhankelijk van het klinisch beeld. In het geval van onze patiënte liet de kliniek toe dat een beleid werd gevoerd met alleen antibiotische behandeling. Het is daarbij van belang om regelmatig met MRI-onderzoek te controleren of de afwijkingen afnemen. Indien nodig zal bij onvoldoende herstel alsnog nettoyage moeten plaatsvinden. Het is, gezien het beloop met eerdere klachten, niet uitgesloten dat er ook bij onze patiënte sprake is van een botabces. Conclusie De presentatie van klachten zoals bij onze patiënte dient met name ook bij jonge patiënten te allen tijde serieus te worden genomen. Bij de minste twijfel zal invasieve diagnostiek moeten worden verricht om een maligniteit uit te sluiten. Bij de behandeling van osteo myelitis is goede follow-up cruciaal, daar de milde klinische presentatie in geval van een botabces de behandelaar op het verkeerde been kan zetten. Literatuur 1. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr 2007; 19: 44-50. 2. Skinner; Current diagnosis & Treatment in Orthopedics, second edition. New York: McGraw-Hill 2000: 282-283. 3. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369-379. 4. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician 2001; 63: 413-2420.

Figuur 2. MRI opname linker knie, T1 SPIR met gadolinium


169

Observaties

Dubbelzijdige juveniele osteochondritis dissecans van de laterale femurcondyl bij een 15-jarige jongen Auteurs R.A.G. Nordkamp en I.H.T. van Rensen, aios orthopedische chirurgie, H.A.G.M. Sala* en dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurgen Samenvatting Een 15-jarige jongen van Turkse afkomst presenteerde zich met een pijnlijke, dikke linker knie. Een röntgen foto toonde een osteochondritis dissecans van de laterale femurcondyl. Er werd een artrotomie verricht, waarbij het fragment werd gefixeerd met weefsellijm en 2 oplosbare pennetjes. Acht maanden later werd op een controlefoto een recidief osteochondraal fragment van de laterale femurcondyl gezien. Patiënt werd opnieuw geopereerd, waarbij het fragment werd gevonden en werd gefixeerd met drie compressieschroefjes. Een jaar na de eerste operatie kreeg patiënt soortgelijke klachten van de contralaterale knie; ook hier waren er osteochondrale fragmenten, waarvoor een operatieve ingreep noodzakelijk was. Osteochondritis dissecans (OCD) van de knie is een multifactoriële aandoening waarbij meestal aan de laterale zijde van de mediale femurcondyl een deel van het kraakbeen van de femurcondyl loslaat van de subchondrale laag. In eerste instantie dacht men dat een ontstekingsreactie de oorzaak is van osteochondritis dissecans. Gezien de afwezigheid van ontstekingscellen lijkt een voorafgaand trauma een betere verklaring voor de uiteindelijke loslating van het kraakbeen. De therapieën die beschreven zijn bij osteochondritis dissecans zijn conservatieve behandeling, operatieve fixatie, al dan niet met aanvullende chondrocytentransplantatie of osteochondrale autografttransplantatie, en tenslotte microfracturering. Trefwoorden Osteochondritis dissecans, microfracturering, osteochondraal defect

Inleiding Osteochondritis dissecans van de knie is een aandoening waarbij een gedeelte van het kraakbeen van de femurcondyl, vaak met een dun laagje bot, loslaat van de subchondrale laag. De aandoening kent een juveniele en een volwassen vorm en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De hoogste incidentie ligt tussen het 10e en 20e levensjaar. In het merendeel van de gevallen is de mediale femurcondyl aangedaan. Casus Patiënt A, een 15-jarige jongen van Turkse afkomst, vertelde sinds een halfjaar vaak een gezwollen linker knie te hebben. Hij hoorde soms iets kraken en had pijn aan de buitenzijde van zijn knie. De laatste maand kon hij zijn knie niet goed meer buigen. Bij onderzoek werd een mank lopende, adipeuze jongen gezien met een lichaamslengte van 1,70 m en een gewicht van 107 kg (‘body mass index’ (BMI): 37 kg/m2), met een forse hydrops van de linker knie en een beperkte flexie van 105°; de extensie was onbeperkt. Een conventionele röntgenopname van de knie liet in de laterale femurcondyl een haard van OCD zien. Een aanvullende MRI-opname bevestigde de diagnose van een losgeschoten osteochondraal fragment. Er werd

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam ViaSana te Mill

170

besloten om een artrotomie te verrichten. Het fragment werd hierbij gefixeerd met weefsellijm en twee oplosbare pinnetjes. Het postoperatieve beloop in de maanden erna was voorspoedig. Acht maanden na de operatie ontstond er na een minimaal trauma een forse zwelling met een functiebeperking van de linker knie. Patiënt vertelde dat wanneer hij wat druk gaf aan de achterzijde van de knie, hij deze goed kon buigen en strekken. Onderzoek bevestigde dit. Een controleröntgenopname liet een losgeschoten osteochondraal fragment zien (figuur 1). Patiënt werd opnieuw geopereerd, waarbij posterolateraal een groot fragment werd gevonden; dit fragment werd gefixeerd met drie compressieschroefjes. Postoperatief werd op nieuw een röntgenopname gemaakt (figuur 2). Het beleid na de ingreep bestond uit onbelaste mobilisatie met behulp van een brace. Patiënt kon goed mobiliseren. Bij poliklinische controle had hij een goede knieflexie van 140° en een extensie van 0°. Drie maanden later kreeg patiënt vergelijkbare klachten als hierboven beschreven, maar ditmaal van de rechter knie. Conventioneel röntgenonderzoek en een MRI-scan lieten een osteochondraal defect gezien, wederom van de laterale femurcondyl. Patiënt werd vijf maanden later geopereerd aan deze rechter knie, waarbij diverse losgeschoten osteochondrale fragmentjes verwijderd werden. Postoperatief deed zich nog een steriele artritis van de rechter knie voor. Bij follow-up na zes maanden had patiënt beiderzijds een goede kniefunctie zonder klachten. Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Nordkamp et al.

Beschouwing Bij OCD van de knie laat een gedeelte van het kraakbeen van de femurcondyl los van de subchondrale laag. Het onderscheid tussen de juveniele en de volwassen vorm wordt gemaakt op basis van het al dan niet gesloten zijn van de epifysairschijven1. In 73 tot 85% van de gevallen is de mediale femurcondyl aangedaan. Meestal betreft het ‘t laterale deel hiervan2. De laterale femurcondyl is dus slechts in een klein percentage van de gevallen aangedaan3. De volwassen vorm heeft een zeer slechte prognose en zal uiteindelijk leiden tot artrose. Etiologie Een duidelijke oorzaak voor OCD is nog niet gevonden. In eerste instantie werd gedacht aan een ontstekingsreactie. Echter, vanwege de afwezigheid van ontstekingscellen lijkt een voorafgaand trauma een belangrijke oorzaak te zijn van de uiteindelijke loslating van het kraakbeen4. Repetitieve impactie, vooral herhaaldelijke axiale piekbelasting, kan leiden tot een OCD-laesie bij een opgroeiend kind5. Een genetische oorzaak kon tot op heden niet helemaal worden uitgesloten. Samenhang met multipele epifysaire dysplasie en bijvoorbeeld de ziekte van Legg-Calvé-Perthes is beschreven6,7. Er wordt ook een verband tussen OCD en de laterale discoïde meniscus gezien, waarbij ten gevolge van een veranderde articulatie bij een scheur in de meniscus een verhoogde piekbelasting ontstaat5,8,9. Mogelijk is OCD toch een multifactoriële aandoening. Diagnostiek In de literatuur wordt de OCD-haard vaak beschreven als een deel van een gewrichtsoppervlak waarbij de rand omgeven is door een scleroserend gedeelte. Cahill en Berg hebben een classificatiesysteem gemaakt waarbij ze de laesie beschrijven met behulp van röntgenfoto’s en een botscan10. Een andere classificatie van OCD is beschreven door Brittberg en Winalski, naar een model van de International Cartilage Repair Society. Bij deze classificatie is vooral de diepte van de laesie van belang11. Een modernere methode van diagnostiek is de MRI-scan12. Het voordeel van MRI is dat men vóór de operatie een beeld krijgt van het kraakbeenoppervlak en van de subchondrale laag als over-

Figuur 1. Anteroposterieure röntgenopname van de linker knie

van patiënt bij presentatie, met bij de laterale femurcondyl een osteochondraal fragment bij osteochondritis dissecans.


gangsgebied tussen bot en kraakbeen. MRI is daarom een waardevol beeldvormend onderzoek voorafgaand aan een eventuele operatie. Behandeling De eerste keuze van behandeling is conservatief. Zeker wanneer het osteochondrale fragment zich nog in situ bevindt, is rust, al dan niet met behulp van een gipskoker, de aangewezen therapie13. Van juveniele OCD is aangetoond dat conservatieve behandeling, waarbij het gewricht beperkt wordt belast, tot goede resultaten leidt. Een onderzoek bij een groep patiënten liet bij een groot aantal van hen een spontaan herstel van het osteochondrale defect zien binnen enkele maanden14,15. Bij persisterende klachten, en zeker wanneer slotklachten optreden in geval van een losliggend osteochondraal fragment, is fixatie van het fragment of het verwijderen ervan de therapie van keuze. Het losgeraakte fragment wordt passend gemaakt in het defect en wordt gefixeerd. Tegenwoordig wordt steeds vaker geprobeerd het oppervlak opnieuw te bekleden door middel van het opboren van het defect, gevolgd door chondrocytentransplantatie of osteochondrale autografttransplantatie16. Bij autologe chondrocytentransplantatie wordt een succespercentage beschreven tot 93 procent. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de prognose slechter wordt bij aandoening van het belaste gewrichtsvlak17. Een derde behandelmethode bij persisterende klachten is microfracturering. Hierbij worden laesies gemaakt in het ossale deel onder het kraakbeendefect18. Vanuit het beenmerg dat vrijkomt uit de gaten die zijn geslagen met een instrument dat veel weg heeft van een ijspriem, ontstaat onder invloed van groeifactoren een fibreuze bindweefsellaag, die het defect kan opvullen. De kwaliteit van het bindweefsel is niet helemaal vergelijkbaar met die van kraakbeen, maar het heeft wel enigszins dezelfde functie19.

Figuur 2. Anteroposterieure röntgenopname van de linker knie van patiënt nadat het bij osteochondritis dissecans losgeschoten fragment voor de tweede maal is gefixeerd.

171

Een belangrijk aspect bij de beoordeling voor operatieve behandeling is het lichaamsgewicht. Bij een BMI van meer dan 30 kg/m2 is er een duidelijk slechter resultaat van operatieve behandeling dan wanneer gekozen wordt voor bijvoorbeeld microfracturering19. Achteraf beschouwd had men aan het lichaamsgewicht bij deze patiënt meer aandacht kunnen schenken. Conclusie Het is duidelijk dat er nog geen gouden standaard is ten aanzien van het beleid bij OCD. Bovendien zal er nog veel onderzoek verricht moeten worden om te beoordelen hoe kraakbeen het beste behandeld dan wel vervangen kan worden en of dit überhaupt mogelijk is. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(29): 1643-1646.

Literatuur 1. Robertson W, Keily BT, Green DW. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Curr Opin Pediatr 2003;15: 38-44. 2. Linden B. The incidence of osteochondritis dissecans in the condyles of the femur. Acta Orthop Scand 1976; 47: 664-667. 3. Hefti F, Beguiristan J, Krauspe R, Moller-Madsen B, Riccio V, Tschauner C, et al. Osteochondritis dissecans: a multicenter study of the European Pediatric Orthopedic Society. J Pediatr Orthop B 1999; 8: 231-245. 4. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee. A clinical survey. J Bone Joint Surg Br 1971; 53: 440-447. 5. Mizuta H, Nakamura E, Otsuka Y, Kudo S, Takagi K. Osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle following total resection of the discoid lateral meniscus. Arthroscopy 2001; 17: 608-612. 6. Stougaard J. The hereditary factor in osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Br 1961; 43: 56-257. 7. Schenk jr RC, Goodnight JM. Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 439-456.

172

8. Stanitski CL, Bee J. Juvenile osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle after lateral discoid meniscal surgery. Am J Sports Med 2004; 32: 797-801. 9. Deie M, Ochi M, Sumen Y, Kawasaki K, Adachi N, Yasunaga Y, et al. Relationship between osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle and lateral menisci types. J Pediatr Orthop 2006; 26: 79-82. 10. Cahill BR, Berg B. 99m-technetium phosphate compound joint scintigraphy in the management of juvenile osteochondritis dissecans in the femoral condyles. Am J Sports Med 1983; 11: 329-335. 11. Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 (Suppl 2): 58-69. 12. Jurgensen I, Bachmann G, Schleicher I, Haas H. Arthro scopic versus conservative treatment of osteochondritis dissecans of the knee: value of magnetic resonance imaging in therapy planning and follow-up. Arthroscopy 2002; 18: 378-386. 13. Cahill BR, Philips MR, Navarro R. The results of conservative management of juvenile osteochondritis dissecans using joint scintigraphy. A prospective study. Am J Sports Med 1989; 17: 601-606. 14. Cahill B. Treatment of juvenile osteochondritis dissecans and osteochondritis dissecans of the knee. Clin Sports Med 1985; 4: 367-384. 15. Green WT, Banks HH. Osteochondritis dissecans in children. J Bone Joint Surg Am 1953; 35: 26-47. 16. Gudas R, Kalesinskas RJ, Kimtys V, Stankevicius E, Toliusis V, Bernotavicius, et al. A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint in young athletes. Arthroscopy 2005; 21: 1066-1075. 17. Peterson L, Minas T, Brittberg M, Lindahl A. Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 (Suppl 2): 17-24. 18. Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK. Microfracture technique for full thickness chondral defects: technique and clinical results. Oper Techn Orthop 1997; 7: 300-304. 19. Mithoefer K, Williams 3rd RJ, Warren RF, Potter HH, Spock CR, Jones EC, et al. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesion in the knee. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1911-1920.


Observaties

Een man met een abcederende atheroomcyste in de hals Auteurs A.J.H.M. Fleskens, co-assistent chirurgie* en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg Samenvatting Een 20-jarige man presenteerde zich op de polikliniek chirurgie met een sinds twee jaar bestaande, asymptomatische bult in de halsregio. Inspectie toonde een zwelling van 4 cm in het midden van de hals, net craniaal van het manubrium sterni. Echografie en MRI toonden een zwelling van 5,9 x 3,6 x 2,4 cm caudaal van het thyroïd zonder mediastinale invasie. Vlak voor de geplande operatie presenteerde de patiënt zich op de SEH met recent toegenomen pijn en algemeen onwelbevinden. Bij acute chirurgische exploratie bleek er sprake van abcedering van een ‘simpele’ atheroomcyste welke werd geïncideerd en gedraineerd. Bij een pijnloze zwelling in de ‘midline’ van de hals wordt in eerste instantie gedacht aan congenitaal weefsel dat aan de schildklier is gerelateerd. Echter, ook andere cysten uitgaande van huidstructuren of thymus moeten worden overwogen. Lymfadenopathie en een laryngeaal chondroom behoren eveneens tot de differentiaal diagnose. Atheroomcysten komen overal in de behaarde huid voor, en kunnen theoretisch dus ook op deze plek voorkomen, hetgeen verrassenderwijs bij onze patiënt het geval bleek. De methode van verwijdering van atheroomcysten hangt af van locatie, acute of chronische aspecten, omvang, huidtype en leeftijd van de patiënt. Ofschoon carcinomen (plaveisel- of basaalcelcarcinomen) zelden ontstaan in atheroomcysten, wordt routine histologisch onderzoek van alle geëxcideerde cutane cysten wel aanbevolen. Trefwoorden Hals, midline, atheroomcyste

Casus Een 20-jarige man presenteerde zich op de polikliniek chirurgie met een sinds twee jaar bestaande, asymptomatische bult in de halsregio. Inspectie toonde een zwelling van 4 cm in het midden van de hals, net craniaal van het manubrium sterni. De overliggende huid was intact. Tijdens slikken veranderde de zwelling niet van positie. Een restant van de ductus thyroglossus werd vermoed. Echografie en MRI toonden een elliptische zwelling van 5,9 x 3,6 x 2,4 cm caudaal van het thyroïd zonder mediastinale invasie. Aangezien zowel echogeleide cytologische als histologische analyse geen classificerende diagnose toeliet, werd besloten om de zwelling onder narcose te verwijderen. Echter, vlak voor de geplande operatie presenteerde de patiënt zich op de SEH met recent toegenomen pijn en algemeen onwelbevinden. Lichamelijk onderzoek toonde de eerder beoordeelde zwelling met toename van de halsomtrek en tekenen van infectie (figuur 1 en 2). Bij biochemisch onderzoek bleek het CRP verhoogd tot 26 mg/l (n<8). Onder de diagnose ontsteking dan wel abcedering van een onbekende halszwelling werd intraveneuze medicatie gestart met amoxicillineclavulaanzuur. Bij acute chirurgische exploratie bleek er sprake van abcedering van een ‘simpele’ atheroomcyste welke werd geïncideerd en gedraineerd. Micro

biologisch onderzoek liet groei van Peptococcus species en Propionibacterium acnes zien. Het post operatieve beloop was ongestoord.

Figuur 1. Geïnfecteerde midline atheroomcyste (vooraanzicht).

Correspondentie: [email protected] * thans arts-onderzoeker, afd. keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-halschirurgie, Universitair Medisch Centrum St. Radboud


Figuur 2. Geïnfecteerde midline atheroomcyste (zijaanzicht).

173

Discussie Bij een pijnloze zwelling in de ‘midline’ van de hals wordt in eerste instantie gedacht aan congenitaal weefsel dat aan de schildklier is gerelateerd, zoals een mediane halscyste of een ectopische piramidale kwab. Echter, ook andere cysten uitgaande van huidstructuren of thymus moeten worden overwogen. Lymfadeno pathie en een laryngeaal chondroom behoren eveneens tot de differentiaal diagnose1 (tabel 1). Bij een exacte midline presentatie moet dus altijd een congenitale reststructuur worden uitgesloten. De meest voorkomende aangeboren midline zwelling van de hals, een mediane halscyste, was in dit geval onwaarschijnlijk vanwege de positie caudaal van het thyroïd. Bovendien bewoog tijdens slikken de zwelling niet op en neer, terwijl dit als pathognomonisch voor een mediale halscyste wordt beschouwd1. Ander ectopisch thyroïd weefsel is zeldzaam en presenteert zich meestal in de anterieure cervicale regio in het gebied van de ductus thyroglossus2. Incidenteel kan zich ook een piramidale schildklierlob als een midline zwelling aandienen. Een dermoïdcyste daarentegen heeft de neiging om immobiel te blijven tijdens slikken of tongprotrusie en presenteert zich meer als een submentale midline zwelling. Dermoïdcysten worden vooral gedurende de eerste twee jaar van het leven opgemerkt, maar kunnen zich sporadisch ook op volwassen leeftijd manifesteren1. Thymuscysten worden meestal gedurende het eerste decennium (70%) aangetroffen en slechts zelden gedurende het tweede of derde decennium zoals bij onze patiënt. Zij blijken zich in een minderheid van de casus (7%) precies in het midden van de hals te bevinden. Chondromen van de kraakbenige structuren van de larynx kunnen zich op volwassen leeftijd openbaren en zijn ‘bony’ tijdens palpatie en bewegen wel mee tijdens slikken. Lymfadenopathie, secundair aan infectie of nieuwvorming, kan zich eveneens als een, meestal immobiele, zwelling in de midline manifesteren1. Atheroomcysten komen overal in de behaarde huid voor en kunnen theoretisch dus ook op deze plek voorkomen, hetgeen verrassenderwijs bij onze patiënt het geval bleek. De atheroom- (of haarfollikel-) cyste wordt in de Engelse literatuur beschreven als ‘epidermal inclusion cyst’ of ‘trichilemmal (pilar) cyst’, vanwege het gedeelte van de pilo-sebaceous eenheid waarin de cyste ontstaat3. Het bevat een mengsel van wit keratine

Tabel 1. Differentiaal diagnose zwelling midline hals

Mediane halscyste Ectopische piramidale schildklierlob Dermoïdcyste Thymuscyste Atheroomcyste Lymfadenopathie (secundair aan infectie of nieuwvorming) Laryngeaal chondroom

174

en talg, ingekapseld door een cystewand. De wand van de cyste wordt mede gevormd door keratineproducerend plaveiselepitheel. Naarmate keratine accumuleert kan zich een ronde en mobiele massa ontwikkelen tot meerdere centimeters in omvang. Doorgaans bestaat een met het blote oog zichtbare opening in de huid, een met keratine gevulde ‘mond’ (comedo) 4. De methode van verwijdering van atheroomcysten hangt af van locatie, acute of chronische aspecten, omvang, huidtype en leeftijd van de patiënt3. Voor grote(re) cysten is excisie in een rustige fase de behandeling van keuze. Echter, soms zijn cysten in het verleden reeds geïnfecteerd, niet zelden gecompliceerd door abcesvorming. In de acute (abces)fase hebben incisie en drainage de voorkeur, gevolgd door conservatieve behandeling en afkoeling. Indien het complex dan geen ontstekingsverschijnselen meer vertoont, kan in een latere fase worden besloten tot excisie. Sommige auteurs adviseren definitieve chirurgie een tot twee maanden na drainage van een eerder geïnfecteerde cyste3. Behandeling bestaat dan uit een ellipsvormige incisie over het oppervlak met medeneming van de ‘mond’. Soms komen restanten inhoud van de cyste dan al naar buiten. Resten van de cystewand worden door de incisie naar buiten getrokken en gescheiden van het omgevende bindweefsel. Ter preventie van recidief is het belangrijk om de gehele wand van de cyste zoveel als mogelijk te verwijderen. Echter, in de dagelijkse praktijk kan de wand na een forse infectie veelal niet in toto worden verwijderd, omdat deze vastkleeft aan de dermis gedurende het inflammatoire proces4. Patiënten met algemene ziekteverschijnselen bij een geabcedeerde atheroomcyste (zoals ook onze patiënt) ontvangen kortdurend antibiotische behandeling. Ofschoon carcinomen (plaveisel- of basaalcelcarcinomen) zelden ontstaan in atheroomcysten, wordt routine histologisch onderzoek van alle geëxcideerde cutane cysten wel aanbevolen. Er zijn een paar gevallen van maligniteit beschreven in de recente literatuur, meestal voorkomend bij atheroomcysten in het hoofdhals gebied5. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007; 137: 346-347. Literatuur 1. Dhillon RS, East CA. Neck Lumps. In: Dhillon RS, East CA. Ear, nose and throat and head and neck surgery: an illustrated colour text. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1999: 92-95. 2. Damiano A, Glickman AB, Rubin JS, et al. Ectopic thyroid tissue presenting as a midline neck mass. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 141-148. 3. Golden BA, Zide MF. Cutaneous cysts of the head and neck. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1613-1619. 4. Habif TP. Benign skin tumors. In: Habif TP. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2004: 698-723. 5. Cameron DS, Hilsinger RL Jr. Squamous cell carcinoma in an epidermal inclusion cyst: case report. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 141-143.


Beeldspraak

Drie kilogram zware toevalstreffer Auteurs S.J.J. Boekhorst, aios orthopedische chirurgie en dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg Trefwoorden cysteuze afwijking, sereus cystadenoom

Een 58-jarige vrouw presenteerde zich bij de uroloog met niersteenkolieken bij preëxistente urolithiasis. De voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus type 2. De uroloog liet aanvullend een CT-scan verrichten waarop geen urolithiasis was te zien maar wel een cysteuze afwijking met een doorsnede van 20 cm in het rechter abdomen, mogelijk een mesenteriaal cyste. Een uiterst zeldzame diagnose waarover bij Pubmed slechts 6 publicaties sinds 1975 werden gevonden. Patiënte werd doorverwezen naar de chirurg, die bij onderzoek een grote zwelling palpeerde rechts boven in de buik. Er werd besloten een operatie te plannen. Gezien de subhepatische ligging werd gekozen voor een bovenbuiklaparotomie. Bij deze operatie werd een 3100 gram zwaar, goed afgrensbaar proces aangetroffen. Dit proces bleek uit te gaan van het rechter adnex waarbij de tuba door tractie was geëlongeerd. Het proces werd in toto verwijderd en voor pathologisch onderzoek op-

gestuurd. Verdere inspectie van de buikholte leverde geen bijzonderheden op. Pathologisch onderzoek wees uit dat het beeld het beste paste bij een sereus cystadenoom van het rechter ovarium zonder maligniteit of atypie. Diagnose: sereus cystadenoom rechter ovarium zonder maligniteit of atypie

a

b

Figuur 1. CT-scan

Figuren 2a en 2b. Peroperatieve foto’s

Correspondentie: [email protected]


175

Onderzoeken

Elektrolytstoornissen bij geïnduceerde hypothermie op de Intensive Care: is suppletie noodzakelijk of gevaarlijk? Auteurs M. van Duijnhoven, agnio intensive care geneeskunde en J. de Koning, internist-intensivist Samenvatting Het induceren van milde hypothermie bij een postanoxisch coma werkt neuroprotectief en bewerkstelligt een betere neurologische uitkomst. Er kunnen wel bijwerkingen optreden, met name elektrolytstoornissen, die onder andere ritmestoornissen met hemodynamische instabiliteit kunnen veroorzaken. Het is echter nog maar de vraag of suppletie van elektrolyten bij te lage serumwaarden gestart moet worden, aangezien hypothermie geen invloed heeft op de totale hoeveelheid van elektrolyten in het lichaam en ook onduidelijk is of verlaagde serumwaarden tijdens hypothermie tot complicaties leiden. Deze problematiek presenteren we aan de hand van een casus, waarbij kalium werd gesuppleerd in verband met een hypothermie-geïnduceerde hypokaliëmie. Hierbij ontstond een hyperkaliëmie en een cardiale geleidingsstoornis. Trefwoorden Elektrolytstoornis, hypothermie, reanimatie

Inleiding Sinds 2002 worden in het Máxima Medisch Centrum patiënten, die na reanimatie in een postanoxisch coma zijn, binnen drie uur gekoeld op de Intensive Care (IC). In de jaren ‘50 werd al duidelijk dat het induceren van milde hypothermie bij postreanimatiepatiën ten een betere neurologische uitkomst zou kunnen geven. Er traden echter veel complicaties op. Pas decennia later werd aangetoond dat hypothermie de neurologische prognose van patiënten na een reanimatie verbeterde1,2. Dit effect zou onder andere kunnen worden verklaard door een vermindering van cerebrale zuurstofconsumptie, het afnemen van schadelijke enzymatische processen intracerebraal en een vermindering van intracraniale druk tijdens hypothermie. Door hypothermie kunnen echter ook bijwerkingen optreden, zoals afname van het hartminuutvolume, verlengde bloedingstijd door effecten op trombocyten en stollingseiwitten, een verminderde immuunfunctie en elektrolytstoornissen2,3. Milde hypothermie wordt niet alleen toegepast bij postanoxisch coma, maar ook tijdens cardiale chirurgie en na hersentrauma4,5. Goede bewaking, frequente controles en tijdige interventie zijn noodzakelijk om de bijwerkingen en de daaruit voortvloeiende complicaties te voorkomen. Dit willen we demonstreren aan de hand van de volgende casus. Casus Een 73-jarige man met in de voorgeschiedenis een myocardinfarct en vaatlijden, collabeerde thuis. Er werd geen basic life support toegepast. Wel werd de ambulance gebeld, welke na tien minuten ter plaatse was. Er werd ventrikelfibrilleren vastgesteld, waarop de patiënt werd gedefibrilleerd en adrenaline werd Correspondentie: [email protected]

176

toegediend. Ongeveer twintig minuten na starten van de reanimatie ontstond een sinusbradycardie met voelbare arteriële pulsaties. Patiënt werd geïntubeerd en via de Spoedeisende Hulp opgenomen op de IC met de verdenking op ritmestoornissen en collaps op basis van een myocardinfarct. Bij opname op de IC werd een matig gecirculeerde en niet aanspreekbare patiënt gezien. De bloeddruk was 100/70 mmHg met een regulaire pols van 54 per minuut. De harttonen waren zacht en er waren geen souffles aanwezig. Over de longen was vesiculair ademgeruis hoorbaar. De Glasgow Coma Score was E1M1Vtube. De pupilreflex, corneareflex en oculocefaalreflex waren niet aanwezig, maar patiënt had een ademprikkel en een hoestreflex. Het ECG liet in eerste instantie een ventriculair ritme zien met een rechter bundeltakblok en mogelijk ischemie lateraal. Later kreeg patiënt een normaal sinusritme. Het laboratoriumonderzoek bij opname liet, behoudens een verhoogd creatinine, troponine en CKMB, geen afwijkingen zien. Aangezien patiënt in een cardiogene shock verkeerde, werd na adequate vulling gestart met dobutamine en noradrenaline. Hij bleef echter oligurisch. In verband met het postanoxisch coma werd ongeveer twee uur na de reanimatie gestart met koeling volgens ons post-reanimatieprotocol. Patiënt werd gesedeerd met midazolam (5 mg/uur) en verslapt met atracurium (8 mg/uur). Door middel van convectie en conductie (blootleggen, coldpacks, een ventilator en een koudedeken) werd patiënt gekoeld tot 33°C. Deze temperatuur werd ongeveer acht uur na reanimatie bereikt en gedurende 24 uur aangehouden. Tijdens het afkoelen en het aanhouden van milde hypo thermie werden iedere twee uur laboratoriumcontroles uitgevoerd, waarbij de elektrolyten, de pH, de PaCO2 en de stollingsparameters werden bepaald. Het natrium, magnesium, calcium, fosfaat en de stollingsparameters bleven binnen de normaalwaarden. Aangezien Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Duijnhoven et al.

het kaliumgehalte tijdens afkoelen daalde, werd kalium gesuppleerd (laagste kalium: 3,4 mmol/l). Na 24 uur werd patiënt langzaam opgewarmd (0,1-0,2°C per uur). Bij opwarmen werd de kaliumsuppletie gestaakt. Het kalium steeg echter door. Bij een waarde van 5,8 mmol/l traden er intraventriculaire geleidingsstoornissen op (figuur 1). Bij de volgende kaliumcontrole bleek het kaliumgehalte 6,9 mmol/l te zijn. Hierop werd getracht het kalium te laten dalen door toedienen van glucose met insuline (100 ml 50% glucose met 10 E kortwerkend insuline). Aangezien er tevens een metabole acidose aanwezig was, welke een hyperkaliëmie kan veroorzaken, werd bicarbonaat gegeven. Ook werd calcium toegediend. Het kalium daalde langzaam. De geleidingsstoornis bleef bestaan tot het kalium weer 5,8 mmol/l was. Daarop converteerde het ritme spontaan weer naar sinusritme. Het kalium daalde verder door tot normaalwaarden. Bij het bereiken van een lichaamstemperatuur van 35°C werden de verslapping en sedatie gestopt. Patiënt bleek tijdens normothermie echter epilepsie te hebben, welke niet verdween na behandeling met anti-epileptica. In verband met de infauste prognose werd besloten de behandeling te staken en patiënt is twee dagen postreanimatie overleden. Discussie In de casus beschrijven we een patiënt met een hyperkaliëmie tijdens de opwarmfase van het post-reanimatieprotocol. Door deze hyperkaliëmie ontstonden er geleidingsstoornissen, welke verdwenen toen het kalium normaliseerde. In studies zijn elektrolytstoornissen, met name hypokaliëmie, bij hypotherme pa tiënten beschreven. Hyperkaliëmie wordt veel minder vaak beschreven. Bij opwarmen kan het kalium echter boven normaalwaarden uitstijgen, waarbij geleidingsstoornissen en aritmieën op kunnen treden6,7. Dit is met name van belang als er kalium gesuppleerd wordt.

Het totale lichaamskalium wordt gereguleerd door de nier. Bij nierfunctiestoornissen wordt het kalium niet of verminderd uitgescheiden, wat kan resulteren in een hyperkaliëmie. Echter, distributie van kalium tussen de extra- en intracellulaire ruimte heeft grote invloed op het serum kaliumgehalte zonder dat het totale lichaamskalium verandert. Deze verschuiving wordt beïnvloed door insuline, de pH, aldosteron en adrenerge activiteit8,9. In tegenstelling tot wat algemeen aangenomen wordt, is uitscheiding van kalium via de urine door hypothermie geïnduceerde diurese niet de oorzaak van hypokaliëmie tijdens de uitvoering van het post-reanimatieprotocol. De hoeveelheid elektrolyten die tijdens hypothermie via de urine wordt uitgescheiden is te laag om de depletie te verklaren. Het verschuiven van kalium van de extracellulaire naar de intracellulaire en/of extravasculaire ruimte is belangrijker. De oorzaken hiervoor zijn multipel. Hypothermie beïnvloedt de pH en dit kan elektrolytverschuivingen veroorzaken. Om elektroneutraliteit te bewaren bij een afwijkende pH worden waterstofionen uitgewisseld tegen kalium, waardoor er veranderingen optreden in het serum kaliumgehalte. Ten tweede kan tijdens hypothermie hyperglycemie ontstaan, welke de afgifte van insuline stimuleert. Insuline activeert het natrium-kalium-ATPase, waardoor kalium actief de cel in wordt getransporteerd. Ook verhoogde adrenerge activiteit, zoals bij stress en bij gebruik van noradrenaline, kan door afgifte van insuline de cellulaire opname van kalium bevorderen en een hypokaliëmie geven3,9-12. In bovenstaande casus kan de hypokaliëmie, die ontstond tijdens koelen, inderdaad niet worden verklaard door een ruime diurese. Patiënt was immers oligurisch; ook heeft patiënt geen diuretica gekregen. De kaliumverschuivingen naar intracellulair lijken op de voorgrond te staan bij het ontstaan van de hypokaliëmie. Hierop is wel gestart met kaliumsuppletie, alhoewel

Figuur 1. ECG tijdens hyperkaliëmie: geleidingsstoornis met verbreed QRS-complex.


177

hypothermie eigenlijk geen invloed lijkt te hebben op het totale lichaamskalium. Tijdens het opwarmen van de patiënt verlopen een deel van bovenstaande mechanismen omgekeerd, resulterend in een verschuiving van intracellulair kalium naar extracellulair, waardoor de serum kaliumconcentratie stijgt. Indien suppletie niet tijdig gestopt wordt, kan hyperkaliëmie ontstaan. Waarschijnlijk hebben naast de kaliumsuppletie ook de forse nierfunctiestoornissen en de ernstige metabole acidose, waarin patiënt verkeerde, meegespeeld in het ontstaan van hyperkaliëmie tijdens het opwarmen. Tijdens hypothermie kunnen door bovengenoemde mechanismen ook dalingen in serumwaarden van andere elektrolyten ontstaan, zoals fosfaat en magnesium. Ook hierbij kunnen cardiale aritmieën en hypotensieve episodes met verminderde cerebrale bloed flow ontstaan10,13. In onze casus was daar echter geen sprake van. Hypokaliëmie kan, evenals hyperkaliëmie, asymptomatische ECG-afwijkingen veroorzaken, maar ook ernstige aritmieën en spierzwakte8,9. Er zijn echter geen gegevens bekend, waaruit blijkt, dat er bij hypothermie geïnduceerde hypokaliëmie meer ritmestoornissen optreden. Hypothermie zelf kan ook ritmestoornissen induceren. Bij een lichaamstemperatuur tussen de 32°C en 35°C is de meest voorkomende ritmestoornis een sinusbradycardie of een junctionaal ritme. Een snel ventriculair ritme en geleidingsstoornissen worden meestal veroorzaakt door een andere onderliggende aandoening en niet zozeer door hypothermie3,14. De cardiale geleidingsstoornis, beschreven in bovenstaande casus lijkt veroorzaakt te worden door hyperkaliëmie. De concentraties van andere elektrolyten bleven namelijk binnen de normaalwaarden en een dergelijke geleidingsstoornis is beschreven bij een hyperkaliëmie. Hyperkaliëmie zorgt voor een vertraagde geleiding, resulterend in o.a. een verbreed QRS-complex en heeft op deze wijze bijgedragen aan het ontstaan van de geleidingsstoornis15. Het verbrede QRS-complex in de beschreven casus verdween toen de kaliumconcentratie in het serum weer daalde richting de normaalwaarden. Conclusie Het induceren van milde hypothermie bij een post anoxisch coma werkt neuroprotectief en bewerkstelligt een betere neurologische uitkomst. Er kunnen wel bijwerkingen optreden, met name elektrolytstoornissen, die onder andere ritmestoornissen met hemody-

178

namische instabiliteit kunnen veroorzaken. Elektrolyten moeten tijdens koelen en opwarmen frequent worden gecontroleerd. Suppletie kan worden gestart, maar dit moet tijdig worden gestopt om complicaties ten gevolge van verhoogde serumelectrolytwaarden te voorkomen. Aangezien hypothermie geen effect lijkt te hebben op de totale hoeveelheid van elektrolyten in het lichaam en onduidelijk is of verlaagde serumwaarden van elektrolyten tijdens hypothermie tot meer complicaties leiden, is het nog maar de vraag of suppletie nodig is. Literatuur 1. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-556. 2. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997; 30: 146-153. 3. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality--Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004; 30: 757-769. 4. Bernard SA, MacC JB, Buist M. Experience with prolonged induced hypothermia in severe head injury. Crit Care (Lond) 1999; 3: 167-172. 5. Swain JA. Cardiac surgery and the brain. N Engl J Med 1993; 329: 1119-1120. 6. Koht A, Cane R, Cerullo LJ. Serum potassium levels during prolonged hypothermia. Intensive Care Med 1983; 9: 275-277. 7. Zydlewski AW, Hasbargen JA. Hypothermia-induced hypo kalemia. Mil Med 1998; 163: 719-721. 8. Brown RS. Potassium homeostasis and clinical implications. Am J Med 1984; 77: 3-10. 9. Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemia--consequences, causes, and correction. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1179-1188. 10. Aibiki M, Kawaguchi S, Maekawa N. Reversible hypophosphatemia during moderate hypothermia therapy for braininjured patients. Crit Care Med 2001; 29: 1726-1730. 11. Boelhouwer RU, Bruining HA, Ong GL. Correlations of serum potassium fluctuations with body temperature after major surgery. Crit Care Med 1987; 15: 310-312. 12. Swenson ER. Metabolic acidosis. Respir Care 2001; 46: 342-353. 13. Polderman KH, Peerdeman SM, Girbes AR. Hypophosphatemia and hypomagnesemia induced by cooling in patients with severe head injury. J.Neurosurg 2001; 94: 697-705. 14. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med 2002; 20: 314-326. 15. Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, Brady WJ, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnor malities. J Emerg Med 2004; 27: 153-160.


Onderzoeken

Medicatiebegeleiding nieuwe stijl: clinical rules en gerichte medicatiebewaking in de ziekenhuisapotheek Auteurs M.E.C. van de Poll, ziekenhuisapotheker, dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog en dr. D.L. Bakkeren, klinisch chemicus Samenvatting Met de huidige systematiek van medicatiebewaking meldingen krijgen (ziekenhuis-) apothekers of artsen (indien gebruik wordt gemaakt van een elektronisch voorschrijfsysteem) te veel informatie op het scherm. Hierdoor kan er sprake zijn van ‘alert fatigue’. De afgelopen jaren is er veel ontwikkeling geweest op het gebied van ‘clinical rules’ en gerichte medicatiebewaking en het gebruik hiervan in de dagelijkse praktijk. In Máxima Medisch Centrum hebben we hiertoe een nieuwe methode van werken bedacht, waarbij gebruik wordt gemaakt van bestaande softwarepakketten. Dagelijks worden diverse rapporten gegenereerd en bij ieder rapport is een protocol gemaakt hoe te handelen. In dit artikel worden de bovengenoemde rapporten en enkele protocollen besproken. De introductie van de nieuwe manier van medicatiebegeleiding heeft geleid tot een veel lagere signal-to-noise ratio dan bij ‘standaard’ medicatiebewaking gebruikelijk is. Trefwoorden Clinical rules, medicatiebegeleiding, medicatiebewaking

Inleiding Op de Midyear Clinical Meeting van de American Society of Health-system Pharmacists in december 2006 te Anaheim, VS, werd duidelijk dat ‘alert fatigue’1 één van de oorzaken is van het mislukken van 90% van de implementaties van elektronisch voorschrijfsystemen in de Verenigde Staten. Met de huidige systematiek van medicatiebewaking meldingen krijgen artsen te veel informatie op het scherm. Zo lang dit niet beter ingesteld kan worden, lijkt het vooralsnog beter het grootste gedeelte van deze informatie in de apotheek te houden en daar op relevantie te screenen. Ook in de apotheek kan er sprake zijn van ‘alert fatigue’. De medicatiebewakingmodule van het ziekenhuisapotheeksysteem genereert immers dagelijks vele niet relevante meldingen en het controleren van iedere medicatie-opdracht, zoals in onze ziekenhuisapotheek zeer recentelijk nog gebeurde, is erg arbeidsintensief waarbij daadwerkelijk relevante informatie gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien. De afgelopen jaren is er veel ontwikkeling geweest op het gebied van clinical rules en gerichte medicatiebewaking en het gebruik hiervan in de dagelijkse praktijk. Sommigen maken hiervoor gebruik van speciaal daartoe ontwikkelde softwarepakketten2,3, anderen koppelen handmatig gegevens uit het apotheeksysteem met uitslagen van het laboratoriuminformatiesysteem (LIS). Implementatie van het eerstgenoemde gaat echter niet zonder slag of stoot en vereist kennis van alweer een nieuw softwarepakket, terwijl het laatstgenoemde een buitengewoon arbeidsintensieve bezigheid is. Hiertoe hebben we een nieuwe methode van werken bedacht, waarbij gebruik wordt gemaakt van bestaande softwarepakketten. Correspondentie: [email protected]


Technische achtergrond Máxima Medisch Centrum gebruikt het ziekenhuisapotheeksysteem Centrasys 4 (iSoft), dat gebruik maakt van een Caché post-relational database4. Met behulp van Crystal Reports v9 5, een rapportgenerator, is het mogelijk om gebruikersvriendelijk de tabellen van Centrasys te benaderen voor onbeperkte gegevensbewerking. Dit biedt onder andere de mogelijkheid om gerichter en proactiever medicatiebewaking te bedrijven. Over de ongelimiteerde mogelijkheden met betrekking tot logistiek, administratie, management en informatie wordt niet verder ingegaan in dit artikel. Met Crystal Reports is het ook mogelijk om Labosys (Philips Medical BV), het LIS van het klinisch chemisch laboratorium, te benaderen. Om één en ander automatisch en in juiste volgorde te laten verlopen, wordt gebruik gemaakt van Crystal Reports Distributor6 (CRD). Deze applicatie is in staat om gepland rapporten te genereren en naar diverse printers, mailadressen en/of opslagmedia (pdf, excel, etc.) te zenden. Clinical rules en gerichte medicatiebewaking Momenteel worden er dagelijks rapporten gegenereerd over de volgende onderwerpen: Overdracht dagdienst Overzicht van patiënten waarbij een actie wordt verlangd van de dagdienstapotheker, bijvoorbeeld om te bekijken of adviezen zijn opgevolgd of omdat een arts niet bereikbaar was op de vorige werkdag. Creatininespiegel en nierfunctiebeïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen Overzicht van patiënten met antibiotica, digoxine, lithium, NSAID’s en/of metformine en een recente plasma creatininespiegel groter dan 130 µmol/l. 179

Kaliumbeïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen Overzicht van patiënten met kalium-beïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen en een recente kaliumspiegel kleiner dan 3,5 mmol/l of groter dan 5,0 mmol/l. Leverfunctiestoornissen en leverfunctiegevoelige geneesmiddelen Overzicht van patiënten met ALAT, alkalisch fosfatase (AF) of totaal bilirubine-beïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen en een recente ALAT spiegel groter dan 70 U/l, AF groter dan 210 U/l of bilirubine groter dan 30 µmol/l, waarbij dosisaanpassing noodzakelijk is7. Fenytoïne en ureum of albumine concentraties Overzicht van patiënten met fenytoïne en afwijkende ureum- of albumineconcentraties, waarvan de vrije fractie van fenytoïne bepaald dient te worden. Beers criteria Overzicht met patiënten van 65 jaar en ouder met geneesmiddelen die voorkomen op de ‘De Beers criteria lijst’. Deze lijst bevat risicovolle of gecontraïndiceerde geneesmiddelen bij ouderen8. De meest relevante geneesmiddelen zijn in deze aangepaste lijst opgenomen. Sonde en malen Overzicht van patiënten waarvan de geneesmiddelen door een sonde gaan en/of vermalen worden, die tevens geneesmiddelen met gereguleerde afgifte of met maagsapresistente coating gebruiken. Reserveantibiotica Overzicht van patiënten met reserveantibiotica. Reserve antibiotica zijn antibiotica met een beperkt toepassingsgebied. Paracetamol langer dan 28 dagen Overzicht van patiënten die langer dan 28 dagen paracetamol gebruiken9. Geneesmiddelen na overleg Overzicht van patiënten die geneesmiddelen gebruiken, waarvan de toepassing altijd dient te worden overlegd omdat de indicatie zeer zeldzaam is, of omdat het een niet-formularium geneesmiddel betreft waarvoor een goed alternatief in het formularium beschikbaar is. Niet dagelijks toegepaste geneesmiddelen Overzicht van patiënten met geneesmiddelen die niet dagelijks voorgeschreven dienen te worden, zoals methotrexaat, epoëtine, darbepoëtine en alendroninezuur (70 mg). Eigen medicatie of bereidingen op naam Overzicht van patiënten met geneesmiddelen van thuis of bereidingen op naam, waarbij geen medicatiebewaking wordt uitgevoerd. Opbouw rapporten Van enkele rapporten zullen wij toelichten hoe de selectie tot stand is gekomen: Sonde en malen Bij patiënten waar geneesmiddelen door de sonde gaan, wordt een dummy geneesmiddel ‘SONDE’ voor geschreven. Indien geneesmiddelen vermalen worden, wegens slikklachten in verpleeghuizen, wordt het dummy geneesmiddel ‘MEDICATIE MALEN’ voorgeschreven. Op basis van deze twee artikelen wordt gezocht naar openstaande voorschriften voor risicovolle middelen (bijvoorbeeld cytostatica) of waar de termen 180

MGA (met gereguleerde afgifte), MSR (maagsapre sistent), RETARD en/of OROS (Oraal Osmotisch Afgiftesysteem) voorkomen in de naam. In een subrapport worden de interventies en consultaties rondom deze patiënt getoond. Niet dagelijks toegepaste geneesmiddelen De selectie is op basis van lopende geneesmiddelen met ATC codes (Anatomisch Therapeutisch Chemisch Classificatie Systeem) van epoëtine, darbepoëtine, methotrexaat, etanercept, alendroninezuur en risedroninezuur. Bewerking van de medicatieopdracht in de afgelopen 4 dagen en het niet voorkomen van de term week of weken op etiketregels 3 of 4, worden getoond. Creatininespiegel en nierfunctiebeïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen Crystal reports heeft moeite om met meerdere informatiebronnen de diepte in te gaan. Dit is nodig om details van geneesmiddelgebruik en klinisch chemische parameters met elkaar te koppelen. Hiervoor hebben wij een ‘workaround’ bedacht, waardoor het resultaat in drie stappen wordt bereikt. 1. De selectie van de patiënt en geneesmiddelen vindt plaats op basis van lopende geneesmiddelen in Centrasys, waarvan de ATC codes van antibiotica, digoxine, lithium, NSAIDs en/of metformine zijn. Het bestand wordt opgeslagen als Excel-document op de server. De klinisch chemische gegevens worden geselecteerd uit de actuele tabel (afgelopen vijf dagen) van Labosys. Naast creatinine worden ook kalium, ureum, bloedingparameters, etc. geselecteerd. Ook dit bestand wordt opgeslagen als Excel-document op de server. De interventies en consultaties worden vastgelegd in journaalteksten per patiënt in Centrasys (zie ook verder in dit artikel). Deze worden geselecteerd en opgeslagen als Excel-document op de server. 2. De geneesmiddelen en klinisch chemische Exceldocumenten worden éénmalig gekoppeld via MS Access. In Access is een samenvoegquery gemaakt (‘union all select’ opdracht) waarbij beide tabellen met elkaar verenigd worden en waarbij alleen de creatininegegevens uit de Labosys export gebruikt worden. 3. De laatste stap is een rapport maken op de betreffende query in Access met Crystal Reports. Wanneer één bepaling buiten de opgegeven waarden ligt, wordt de patiënt geselecteerd. Per patiënt worden de relevante geneesmiddelen, alle creatinineen MDRD-uitslagen van de afgelopen vijf dagen en de interventies en consultaties getoond. Andere rapporten met klinisch-chemische testresultaten, zoals kalium, worden op exact dezelfde wijze gegenereerd. Het zou veel tijd kosten indien dit handmatig zou moeten worden gedaan. Hiervoor wordt CRD gebruikt. Omdat het genereren van de meeste rapporten via een koppeling een tijdrovende bezigheid is, worden de meeste Excel-exports ’s nachts gemaakt. De overige rapporten worden later die nacht in een batch gedraaid. Wanneer de dagdienstapotheker ’s ochtends in de apotheek komt vindt hij/zij de rapporten op de printer. Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Van de Poll et al. Tabel 1. Protocol wanneer te handelen bij afwijkende kaliumspiegels

Situatie

Actie

Laatste kaliumspiegel 0,5 mmol boven referentie + kalium verhogende middelen

ja

Laatste kaliumspiegel 0 - 0,5 mmol boven referentie + kalium verhogende middelen vanaf 2 spiegels buiten referentie en stijgende trend Laatste kaliumspiegel 0,5 mmol onder referentie + kalium verlagende middelen

ja

Laatste kaliumspiegel 0 - 0,5 mmol onder referentie + kalium verlagende middelen vanaf 2 spiegels buiten referentie en dalende trend Laatste kaliumspiegel boven referentie + kalium verlagende middelen

nee

Laatste kaliumspiegel onder referentie + kalium verhogende middelen

nee

Van ieder rapport is een protocol gemaakt hoe te handelen. Hierboven is als voorbeeld het protocol bij kaliumbeïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen en afwijkende kaliumspiegels hieronder weergegeven (tabel 1). Interventie- en consultatieregistratie De interventies en consultaties die wij verrichten aan de hand van de clinical rules en gerichte medicatiebewaking wordt op patiëntniveau vastgelegd in de journaalteksten van Centrasys. Dit gebeurt volgens een vast stramien, omdat het slechts tekstregels zijn. De vastlegging begint met een datumcode DDMMJJ, gevolgd door een I (interventie), C (consultatie) of O (overig). Daarna een X of een spatie. De X staat voor de overdracht, als deze is ingevuld op positie 8 zal de betreffende regel op de dagdienstoverdracht verschijnen. Daarna volgen de initialen van de apotheker en indien van toepassing de code(s) van het onderwerp (tabel 2). Resultaten Dagelijks wordt een twaalftal rapporten uitgedraaid met diverse patiëntgeneesmiddel combinaties; gemiddeld zijn dit er 200 verdeeld over 24 pagina’s. Het betreft bestaande en nieuwe situaties van de afgelopen dagen, zoals in tabel 3 is aangegeven voor een willekeurige werkdag. Het resultaat is circa 600 interventies en 34 consultaties per maand. Op de kaliumlijst kwamen op de betreffende dag bijvoorbeeld 32 patiënten voor met kaliumbeïnvloedende of -gevoelige geneesmiddelen en een recente kaliumspiegel kleiner dan 3,5 mmol/l of groter dan 5,0 mmol/l. Bij zes patiënten was in de voorafgaande dagen reeds actie ondernomen en bij twee patiënten leidde dit tot een interventie op de betreffende dag. Op de Beers criterialijst kwamen op betreffende dag 20 patiëntgeneesmiddel combinaties voor met patiënten met geneesmiddelen die voorkomen op de Beers criterialijst (dit kunnen overigens meerdere patiëntgeneesmiddel combinaties zijn per patiënt). Bij zes van de getoonde patiëntgeneesmiddel combinaties was in de voorafgaande dagen reeds actie ondernomen en bij twee patiënten werd actie ondernomen op betreffende dag. Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

De signal-to-noise ratio, oftewel het aantal relevante signalen versus het totaal aantal signalen, van de standaard medicatiebewaking in elektronische voorschrijfsystemen is ca. 3% 1. Met deze doelgerichte medicatiebewaking wordt een signal-to-noise ratio voor de dagdienstapotheker van 75% gevonden. Nieuwe data, nieuwe problemen Hoewel artsen zeer positief reageren en de gegeven adviezen grotendeels opvolgen, ontstaan door deze vorm van medicatiebewaking ook situaties die niet makkelijk op te lossen zijn, zoals het hebben van een nierfunctiestoornis en het gebruik van metformine. Welk advies moet je in zo’n situatie geven? Ook de internistendocrinologen zijn hier nog niet uit. Laat staan dat metformine werkelijk een absolute contra-indicatie is bij een, al dan niet tijdelijke, nierfunctiestoornis. Leverfunctiestoornissen en geneesmiddelen is een complex probleem. In hooguit 10% van de gevallen is er mogelijk een reden om het geneesmiddel als oorzaak aan te wijzen. Dit overzicht is vervolgens beperkt tot de geneesmiddelen waarbij een dosisaanpassing noodzakelijk is.

Tabel 2. Codes voor interventie en consultaties

code

Omschrijving

AB

Antibiotica

BC

Beers criteria

DF

Doseerfout

MF

Medicatiefout

DM

Dubbelmedicatie

IA

Interactie

K+

Kalium

MDO

multidisciplinair overleg IC

NF

Nierfunctie

LF

Leverfunctie

S-

substitutie zonder overleg

S+

substitutie met overleg

TDM

therapeutic drug monitoring

TOX

Toxicologie

181

Tabel 3. Overzicht interventies en consultaties per type rapport

aantal

I/C dagdienst

Overdracht dagdienst 2 a

I/C eerder

2 0

signal-to-noise (%) 100

Nierfunctie

18 b

5

12 94

Kalium

32 b

2 6 25

Leverfunctie 4 b

2 2

Fenytoïne 2

0 1 50

Beers Criteria

20 a

4 6 50

Sonde en malen

13

4 5 69

Reserve antibiotica

26 a

7

a

a

100

32

150

0 2

100

0

43

100

Niet dagelijks 3

0 0

100

14 a

0 0

100

Paracetamol 2 a

Na overleg

43 a a

Geen medicatiebewaking

Totaal 75 * I/C = interventie of consultatie; a patiëntgeneesmiddel combinatie; b patiënten

Het aantal contactmomenten met artsen neemt toe. Deze ‘verstoringen’ kunnen negatief worden ervaren wanneer aan apotheekzijde de datastroom per arts niet wordt gebundeld. Toekomst Naar aanleiding van het HARM (Hospital Admissions Related to Medication) onderzoek behoren de bloedinggerelateerde opnames tot de hoogrisico patiënten, waarvoor specifieke rapporten ontwikkeld gaan worden10. De beschrijvingen hiervoor zijn al gereed. Antibiotica switch en geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte waarvan nog geen bloedspiegels bepaald zijn of andere relevante klinisch chemische parameters zullen in de toekomst uitgewerkt worden. Op langere termijn is hier ook plaats voor farmaco genetica en onderzoek. Verder zal ook worden onderzocht of een omgekeerde interactie, namelijk het op soortgelijke wijze beschikbaar komen van actuele medicatiegegevens bij het klinisch laboratorium, kan bijdragen tot een betere interpretatie van afwijkende laboratoriumuitslagen.

182

Literatuur 1. Van der Sijs H, Aarts J, Vulto A, Berg M. Overriding of drug safety alerts in computerized physician order entry. J Am Med Inform Assoc 2006; 13: 138-147. 2. Helmons PJ, Grouls RJ, Roos AN, Wessels-Basten SJ, Ackerman EW, Korsten HH. De toegevoegde waarde. Beslissingsondersteunende systemen en clinical rules: geïntegreerde medicatieveiligheid. Pharm Weekbl 2006; 141: 853-857. 3. Helmons PJ, Grouls RJ, Roos AN, Wessels-Basten SJ, Ackerman EW, Korsten HH. De mogelijke impact. Beslissingsondersteunende systemen en clinical rules: geïntegreerde medicatieveiligheid. Pharm Weekbl 2006; 141: 1454-1457. 4. www.intersystems.com 5. www.businessobjects.com 6. www.christiansteven.com 7. Navarro VJ, Senior JR. Drug-related hepatotoxicity N Engl J Med 2006; 354: 731-739. 8. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially in appropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-2724. 9. Jalan R, Williams R, Bernuau J. Paracetamol: are therapeutic doses entirely safe? Lancet 2006; 368: 2195-2196. 10. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Eindrapport HARMonderzoek. Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences; 2006.


Onderzoeken

Het effect van neurotoxiciteit als bijwerking van cytostatica op de kwaliteit van leven Auteurs K.M.E. de Kleine-Bolt, keuze co-assistent interne geneeskunde, M. Bax, verpleegkundig specialist oncologie, dr. S. Houterman, epidemioloog, prof. dr. A.J.J.M. Vingerhoets, psycholoog*, dr. G. Vreugdenhil, internistoncoloog Samenvatting Perifere neurotoxiciteit is een veelvoorkomende bijwerking van cytostatica en heeft effect op kwaliteit van leven van kankerpatiënten. Het doel van deze cross sectionele studie is om de impact van neurotoxiciteit veroorzaakt door chemotherapie op de dagelijkse activiteiten en op kwaliteit van leven te onderzoeken door middel van een bestaande vragenlijst (FACT/GOG-Ntx), een voor deze studie speciaal ontwikkelde vragenlijst (de Chemotherapy Induced Neurotoxicity Questionnaire (CINQ)) en de polyneuropathie score (PNP). In totaal zijn er 91 patiënten geïncludeerd van wie 27 patiënten nog geen chemotherapie en 64 patiënten minimaal drie kuren chemotherapie hadden gehad. Er was een significant verschil in kwaliteit van leven (p=0,01) en in klachten van neurotoxiciteit (p=0,002) tussen deze twee groepen. In de met chemotherapie behandelde groep had 16% van de patiënten een lichte, 56% een matige en 28% een zware polyneuropathie. De CINQ laat significante correlaties zien met de FACT/GOG-Ntx (r=-0,71; p<0,001) en de PNP score (r=0,51; p<0,001). Uit deze studie kan worden geconcludeerd dat de CINQ geschikt lijkt voor toepassing in onderzoek naar de gevolgen van chemotherapie geïnduceerde neurotoxiciteit op het dagelijks functioneren. Gezien de hoge prevalentie van neuropathie in deze studie en de grote impact op kwaliteit van leven is aandacht hiervoor in de klinische praktijk belangrijk. Voor patiënten die palliatieve chemotherapie ondergaan kan dit betekenen dat dosisreductie eerder noodzakelijk is. De CINQ kan een beslissing hierin ondersteunen. Trefwoorden Kwaliteit van leven, neurotoxiciteit, cytostatica

Inleiding Verschillende cytostatica, zoals vinca-alkaloïden, platinaverbindingen en taxanen kunnen klachten geven van perifere neuropathie1, wat een belangrijk effect kan hebben op de kwaliteit van leven2-6. Het type oncolyticum, de dosering per keer, de therapieduur en de cumulatieve dosering zijn belangrijke factoren die de kans op en de ernst van neuropathie beïnvloeden. Door additie of synergie, als gevolg van het gebruik van combinaties van (al dan niet neurotoxische) oncolytica, neemt de kans op neuropathie toe7. Afhankelijk van het type oncolyticum ontstaat er een ‘pure’ sensorische en pijnlijke neuropathie (bij cisplatina, oxaliplatine en carboplatine) of een gecombineerde sensomotorische neuropathie met of zonder betrokkenheid van het autonome zenuwstelsel (vincristine en taxol) 2,8,9. In sommige gevallen kunnen de symptomen zelfs verergeren na het stoppen van de chemotherapie. Dit fenomeen wordt ‘coasting’ genoemd en wordt vaak gezien bij het stoppen van een behandeling met cisplatina9. Er wordt veel onderzoek gedaan naar mogelijke behandelingen om perifere neuropathie te voorkomen met veelbelovende maar zeer wisselende resultaten1,8-14. Daardoor is er nog geen standaardbehandeling om neurotoxiciteit te voorkomen of te verminderen10,15. PotenCorrespondentie: [email protected] * hoogleraar gezondheidspsychologie Universiteit van Tilburg


tiële middelen zouden moeten worden geëvalueerd in prospectieve, gerandomiseerde en gecontroleerde clinical trials1,11,12. Op dit moment is de behandeling van perifere neuropathie symptomatisch. Een mogelijkheid om perifere neuropathie te voorkomen is om de dosis of het schema van de chemotherapie aan te passen16. Er zijn verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten die kwaliteit van leven meten bij kankerpatiënten. De Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT)2,3,4,17 en de Quality of Life Questionnaire (QoLQ) van de European ORganization for the Treatment of Cancer (EORTC)5,18 zijn de meest gebruikte. Voor de bijwerking neurotoxiciteit zijn aanvullingen gemaakt, zoals de FACT-Taxane2 en de Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity (FACT/GOG-Ntx)5. Ook op de EORTC QLQ-C30 is een aanvulling gemaakt gericht op neurotoxiciteit, de CHemotherapy Induced Peripheral neuropathy (CHIP) vragenlijst7 welke eenmalig in de literatuur wordt genoemd6. Een nadeel van deze aanvullende vragenlijsten is dat niet duidelijk naar voren komt wat het effect van de neurotoxiciteit op het dagelijkse leven is en hoe vervelend de patiënten de neurotoxiciteit vinden. In een studie van Leonard et al.19 naar kwaliteit van leven bij neurotoxiciteit als gevolg van het gebruik van oxaliplatine is een uitgebreidere vragenlijst gebruikt. Ook in dit onderzoek wordt vermeld dat de neurotoxiciteit de kwaliteit van leven vermindert, maar niet in welke mate of op welke manier. 183

Het doel van dit onderzoek is om inzicht te verkrijgen in de gevolgen van neurotoxiciteit veroorzaakt door chemotherapie op de kwaliteit van leven en op de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Hiervoor is de Chemotherapy Induced Neurotoxicity Questionnaire (CINQ) ontwikkeld aan de hand van een bestaande vragenlijst19 en aanvullende gegevens uit interviews. Om de CINQ te toetsen is een gevalideerde vragenlijst gebruikt, de FACT/GOG-Ntx. De polyneuropathie score (PNP) is gebruikt als maat voor neurotoxiciteit. Patiënten en methode Onderzoekspopulatie Alle patiënten die taxanen, vinca-alkaloïden en/of platinaverbindingen gingen gebruiken of minder dan een maand geleden de laatste chemokuur met bovengenoemde middelen hadden gekregen en tussen eind oktober 2006 en maart 2007 de polikliniek oncologie in Máxima Medisch Centrum bezochten, werden geïncludeerd. Exclusieciteria waren geen informed consent van de patiënt en onvermogen van de patiënt om zelfstandig de vragenlijst in te vullen. Vier patiënten voldeden niet aan de inclusiecriteria (bij een patiënt werd de test pas een halfjaar na de laatste chemokuur afgenomen, een patiënt had hersenmetastasen waardoor veel uitval, een patiënt had een hoge dwarslaesie en daardoor al veel problemen met ADL en een patiënt gaf geen informed consent). Patiënten werden eenmalig gemeten. Hierdoor ontstonden twee onafhankelijke groepen die met elkaar vergeleken konden worden. - CT–: oncologische patiënten voor chemotherapie. - CT+: oncologische patiënten die minimaal drie kuren met taxanen, vinca-alkaloïden en/of platina verbindingen hadden gehad tot een maand na het beëindigen van de chemotherapie. Metingen De Chemotherapy Induced Neurotoxicity Questionnaire (CINQ) is ontwikkeld aan de hand van een bestaande vragenlijst uit een onderzoek van Leonard19 en de gegevens uit interviews met zeven oncologiepatiënten. Deze interviews betroffen een uitgebreide lijst met vragen over neurotoxiciteit en een aantal open vragen. Als patiënten klachten hadden, moesten ze aangeven hoe erg ze dat vonden en of het hen belemmerde in hun dagelijks functioneren. Voorbeelden zijn: Geven klachten aan de handen problemen in het huishouden? Zo ja, wat voor problemen? Hebt u door klachten aan handen of vingers problemen met het aan- en uitkleden? Zo ja, waar hebt u moeite mee? In de interviews kwam duidelijk naar voren dat zowel de klachten als de beleving van de klachten van polyneuropathie wisselend waren per patiënt. Nadat de CINQ was aangevuld met extra vragen uit de interviews werd de vragenlijst door verschillende deskundigen van kritisch commentaar voorzien en aangepast. De CINQ bestaat uit vier delen (deel A, B, C en D). Deel A gaat over symptomen van de bovenste extre184

miteiten, deel B over de onderste extremiteiten en deel C over de mond en het aangezicht, met als aanvulling respectievelijk Aa, Ba en Ca die ADL meten. Het aanvullende deel D bevat vragen over autonome klachten, de omgeving van de patiënt en invloed op werk en hobby en tot slot een vraag over de mate waarin de klachten van neurotoxiciteit volgens de patiënt zijn of haar kwaliteit van leven vermindert. Als een patiënt symptomen heeft dan moet aangegeven worden hoeveel last de patiënt van de symptomen heeft op een Likert schaal (bijna niet tot erg veel). Daarnaast moet op een Likert schaal (bijna geen last tot veel last) aangegeven worden of de symptomen de dagelijkse activiteiten beïnvloeden. Voor de validatie van de CINQ is gebruik gemaakt van een bestaande gevalideerde vragenlijst, de FACT/ GOG-Ntx vragenlijst2,3 Dit instrument is sinds 1987 in ontwikkeling20. De ontwikkeling is begonnen met een kernvragenlijst, de FACT-G, waarbij de G staat voor ‘general’. De FACT-G is een 27 item vragenlijst, verdeeld over vier primaire kwaliteit van leven gebieden, te weten lichamelijk welbevinden, sociaal welzijn en welzijn van het gezin/familie, emotioneel welzijn en functioneel welzijn. Deze vragenlijst is toepasbaar op patiënten met elke vorm van kanker. De FACT/ GOG-Ntx is dezelfde vragenlijst als de FACT-G met een aanvulling van elf vragen over klachten van neurotoxiciteit. Om neurotoxiciteit in te delen zijn meerdere schalen ontwikkeld, waaronder de PNP score. Deze score bestaat uit vier onderdelen: sensorische symptomen, vibratiezin getest met een 128 Hz stemvork, kracht en de peesreflexen13,21. De PNP score is in meerdere studies succesvol toegepast13, 21-23. Score 0 betekent dat er geen sprake is van neurotoxiciteit, score 1-3 van milde neurotoxiciteit, score 4-6 van matige neurotoxiciteit en score groter dan 6 van ernstige neurotoxiciteit. In de groep waarin de patiënten minimaal drie chemokuren hebben gehad zijn de patiënten op een willekeurig tijdstip in het beloop van hun chemokuur gemeten. Daardoor is er een steekproef ontstaan die de mate van neurotoxiciteit tijdens chemotherapie weergeeft. Statistische analyse Een verschil in neuropathie en kwaliteit van leven tussen de patiënten die geen chemotherapie en degenen die minimaal drie kuren chemotherapie hadden gehad, werd getoetst met de Mann-Whitney test. De samenhang tussen de verschillende meetinstrumenten werd berekend aan de hand van correlatie. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd gebruikt als significantieniveau. Resultaten Demografische variabelen In totaal werden er 91 patiënten geïncludeerd in deze studie, 27 patiënten die nog geen chemotherapie en 64 patiënten die minimaal drie kuren chemotherapie hadden gehad. In tabel 1 staan de patiëntkarakteristieken. Er was geen verschil in gemiddelde leeftijd tussen de beide groepen (58 jaar voor de groep die geen chemotherapie had gehad en 61 voor de groep die meer dan Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

De Kleine-Bolt et al.

drie chemokuren had gehad). Er zaten in beide groepen iets meer vrouwen. Wat betreft het doel van de chemotherapie kwamen beide groepen goed overeen. Dertig procent van de patiënten die startten met chemotherapie en 36% van de patiënten die al minimaal drie chemokuren hadden gehad, kreeg een adjuvante behandeling. Voor een palliatieve behandeling waren deze cijfers respectievelijk 59% en 50%. Invloed neurotoxiciteit op kwaliteit van leven In tabel 2 staan de scores voor neurotoxiciteit voor de verschillende meetinstrumenten. Voor alle meetinstrumenten geldt dat patiënten voorafgaand aan de chemotherapie significant minder klachten van neurotoxiciteit hadden dan patiënten die tenminste drie kuren chemotherapie hadden gehad. Voor de PNP score betekent dit bijvoorbeeld dat de patiënten die geen chemotherapie hadden gehad gemiddeld een score van 3 hadden en patiënten die midden in hun chemotherapie kuur zaten gemiddeld een score van 5. Tabel 1. Patiënt karakteristieken

Gesl. man n / vrouw n Gem. leeft. (min./max.) Neo-adjuvant n (%) Adjuvant n (%) Curatief n (%) Palliatief n (%)

Groep CT–* Groep CT+** n=27 n=64 11/16 41%/59% 58 (36/79) SD 11,7 1 (4%) 8 (30%) 2 (7%) 16 (59%)

24/40 38%/62% 61 (36/81) SD 10,5 2 (3%) 23 (36%) 7 (11%) 32 (50%)

Soort kanker Mammacarcinoom Coloncarcinoom Sigmoïdcarcinoom Rectumcarcinoom Maagcarcinoom Non Hodgkin Lymfoom Prostaatcarcinoom Ovariumcarcinoom Pseudo myxoom peritonei Longcarcinoom Endometriumcarcinoom Larynxcarcinoom M. Kahler M. Hodgkin Oesofaguscarcinoom

5 (18%) 10 (37%) 2 (7%) 4 (15%) 0 1 (4%) 0 1 (4%) 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 0

13 (20%) 15 (23%) 3 (5%) 3 (5%) 5 (8%) 8 (13%) 7 (11%) 5 (8%) 0 2 (3%) 2 (3%) 0 0 0 1 (2%)

Soort chemotherapie Oxaliplatine Paclitaxel Docetaxel Carboplatine Cisplatine Vincristine Vinblastine Taxol & Carbopl

16 (60%) 5 (20%) 0 0 2 (7%) 2 (7%) 1 (3%) 1 (3%)

21 (32%) 11 (17%) 12 (19%) 1 (2%) 8 (13%) 7 (11%) 0 4 (6%)

* CT–: patiënten zonder chemotherapie ** CT+: patiënten met meer dan drie chemokuren


In tabel 3 is een overzicht gegeven van de mate van neurotoxiciteit volgens de PNP score. In de groep die minimaal drie keer chemotherapie had ontvangen, had 16% een milde, 56% een matige en 28% een ernstige polyneuropathie. De vragen van de CINQ krijgen een score van 0 tot en met 5, waarbij 0 geen klachten betekent en 5 staat voor heel veel last van klachten (tabel 4). Er bestond een significant verschil in de mate van klachten van paresthesieën van de bovenste (p<0,001) en onderste extremiteiten (p=0,008) en dysesthesieën van de onderste extremiteiten (p=0,003) tussen de patiënten die geen chemotherapie en de patiënten die minimaal drie kuren hadden gehad. De CINQ laat zien dat patiënten die minimaal drie chemokuren hebben gehad significant meer last hadden van de fijne motoriek vergeleken met de groep die geen chemotherapie had gehad. Hierdoor kregen ze problemen met het dichtknopen van een blouse (p=0,007). Verder merkten patiënten dat het schrijven moeizamer ging (p=0,02) en dat het oprapen van kleine dingen lastiger werd (p=0,03). Kou vormde een probleem als mensen dingen uit de koelkast wilden pakken (p=0,01). Daarnaast kregen patiënten last van pijn uitgelokt door kou als ze buiten kwamen (p=0,006). Patiënten hadden moeite met het eten (p=0,04) en drinken (p=0,01) van koud voedsel. Daarnaast gaven mensen aan last te hebben van een verminderde controle over de blaas (p=0,04). Tabel 2. Mate van verschil in neurotoxiciteit bij verschillende

meetinstrumenten

meetinstrumenten FACT/-GOG Ntx

Groep CT–* Groep CT+** p-waarde (n = 27) (n = 64) Score Score 121 (± 13)

112 (± 19)

0,01

40 (± 4)

33 (± 8)

<0,001

3 (± 2)

5 (± 2)

<0,001

26 (± 29)

71 (± 73)

NtxS *** PNP CINQ

0,002

* CT–: patiënten zonder chemotherapie ** CT+: patiënten met meer dan drie chemokuren *** NtxS item over neurotoxiciteit van FACT Tabel 3. Mate van neurotoxiciteit volgens PNP score bij de

chemotherapie groep (n=64) Chemotherapie

PNP 0 PNP 1-3 PNP 4-6 PNP >6

Oxaliplatin (n=21)

0

2 (10%) 14 (66%) 5 (24%)

Paclitaxel (n=11)

0

1 (8%) 5 (46%) 5(46%)

Docetaxel (n=12)

0

3 (25%) 6 (50%) 3 (25%)

Carboplatin (n=1)

0

Cisplatin (n=8)

0

Vincristine (n=7)

0

0

Vinblastine (n=0)

0

0

Paclitaxel+Carb (n=4)

0

0 1 (100%)

0

3 (37%) 4 (50%) 1 (13%) 5 (71%) 2 (29%) 0

0

1 (25%) 1 (25%) 2 (50%)

185

Volgens de CINQ vonden de patiënten dat ze door deze klachten minder goed voor hun omgeving konden zorgen (p=0,02). Mensen bleven wel eens thuis vanwege de klachten van neurotoxiciteit (p=0,005) en ze gaven aan dat ze moeite hadden met het accepteren van de klachten (p=0,005). Daarnaast werd er aangegeven dat de klachten het uitoefenen van hobby’s waarbij sporten (p=0,03) en tuinieren (p=0,04) werden genoemd, belemmerden. Bij de laatste vraag vonden de patiënten dat de kwaliteit van leven verminderde door de klachten van neurotoxiciteit (p<0,001). Samenhang tussen de meetinstrumenten Er was een significante correlatie tussen de FACT/ GOG-Ntx, het item Ntx (NtxS) welke specifiek de neurotoxiciteit meet, de PNP score en de CINQ. Bij een aantal waarden was de correlatie negatief, omdat bij de CINQ een hogere score meer neurotoxiciteit betekent en bij de FACT/GOG-Ntx een lagere score meer neurotoxiciteit en een verminderde kwaliteit van leven. De correlatie tussen de FACT/GOG-Ntx en de CINQ was -0,71 (p<0,001), de correlatie tussen de Ntx en de CINQ -0,81 (p<0,001) en de correlatie tussen de PNP score en de CINQ 0,51 (p<0,001). Bespreking Uit dit onderzoekt blijkt dat polyneuropathie veroorzaakt door cytostatica de kwaliteit van leven vermindert. De meerwaarde van deze studie is dat we gekeken hebben naar de consequenties hiervan op de ADL. De resultaten laten zien dat patiënten vooral problemen krijgen met de fijne motoriek en daardoor met aan- en uitkleden, schrijven en kleinere voorwerpen oppakken. Daarnaast blijkt dat veel patiënten klachten krijgen van paresthesieën uitgelokt door kou. Ook geven patiënten aan het moeilijk te vinden de klachten te accepteren. Literatuurstudie laat zien dat bij vinca-alkaloïden, platinaverbindingen en taxanen neurotoxiciteit ruimschoots is bewezen. Bij paclitaxel heeft 83-100% van de patiënten symptomatische klachten van neurotoxiciteit16. Evenals bij paclitaxel zijn bij docetaxel de klachten voornamelijk sensorisch van aard1,9. De incidentie van neurologische toxiciteit bij vincristine is 68-92%9. Bij cisplatine is de incidentie 47-50%. Carboplatine

is veel minder neurotoxisch dan cisplatine. De incidentie van neurotoxiciteit is tenminste een factor tien lager dan bij cisplatine14. Bij oxaliplatin is de incidentie van de vroege vorm van neurotoxiciteit 97%. Patiënten krijgen hierbij in de eerste week klachten van paresthesieën, waarna de klachten verminderen. Wat betreft symptomen en prognose is de late vorm van neurotoxiciteit van oxaliplatine vergelijkbaar met die van cisplatine9,11,15, 24. In deze studie werd een groep patiënten voor chemotherapie vergeleken met een groep patiënten die midden in hun chemotherapie zat. Deze groepen zijn goed met elkaar te vergelijken, omdat de demografische variabelen van beide groepen overeenkomen. Doordat de patiënten op een verschillend moment voor of tijdens de chemotherapie werden gemeten, ontstaat er een algemeen beeld van de kwaliteit van leven tijdens de chemotherapie in plaats van op een bepaald tijdstip tijdens een bepaalde chemotherapiekuur. Deze studie laat zien dat tijdens de chemotherapie 16% een milde polyneuropathie heeft, 56% een matige en 28% een ernstige polyneuropathie. Dit betekent dat polyneuropathie veel voorkomt tijdens de behandeling met chemotherapie. De patiënten hebben een significant hogere PNP score tijdens de chemotherapie dan voor aanvang van de therapie. Deze uitslag valt moeilijk te vergelijken met eerder genoemde literatuur, omdat hierin apart naar verschillende soorten chemotherapeutica is gekeken. Daarnaast is er geen eenheid in gradatie van neurotoxiciteit. In de ene studie wordt een WHO (World Health Organization) classificatie, een ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) score of een Ajani score gebruikt, terwijl in andere studies de mate van neurotoxiciteit wordt uitgedrukt met behulp van zenuwgeleidingsonderzoek, EMG of N. suralis biopten7. Naar de invloed van neurotoxiciteit op de kwaliteit van leven zijn ook een aantal onderzoeken gedaan met behulp van de FACT-Taxane2, de FACT/GOG-Ntx 5 en de EORTC C30 6 7. Een nadeel van deze vragenlijsten is dat niet duidelijk naar voren komt wat het effect van de neurotoxiciteit op het dagelijkse leven is omdat de vragenlijsten te globaal blijven. Ook wordt door de vragenlijsten niet duidelijk hoe vervelend mensen de klachten van neurotoxiciteit ervaren.

Tabel 4. Gemiddelde score CINQ bij de nulgroep en de chemotherapiegroep

Vraag

Groep CT–* (n=27) Score ± SD (range)

Groep CT+** (n=64) Score ± SD (range)

p-waarde

A1d1

Paresthesie bov. extr.

0,2 ± 0,5 (0-2)

1,5 ± 1,7 (0-5)

p< 0,001

A2d1

Dysesthesie bov. extr.

0,2 ± 0,7 (0-3)

0,7 ± 1,2 (0-4)

p= 0,07

B1d1

Paresthesie onderste extr.

0,3 ± 0,9 (0-3)

1,3 ± 1,8 (0-5)

p= 0,008

B2d1

Dysesthesie onderste extr.

0,2 ± 0,7 (0-3)

1,2 ± 1,7 (0-5)

p= 0,003

C7d1

Paresthesie mond

0,2 ± 0,8 (0-4)

0,6 ± 1,2 (0-5)

p= 0,1

C10d1

Paresthesie gelaat

0,2 ± 0,8 (0-4)

0,3 ± 0,9 (0-4)

p= 0,1

* CT–: patiënten zonder chemotherapie ** CT+: patiënten met meer dan drie chemokuren

186


De Kleine-Bolt et al.

De FACT/GOG-NTx geeft aan dat voor mensen tijdens de chemotherapiekuur de kwaliteit van leven significant is verminderd ten opzichte van patiënten die nog geen chemotherapie hebben gehad. Daarnaast is naar de impact op de algemene dagelijkse verrichtingen gekeken met behulp van de CINQ. Voor de klachten van neurotoxiciteit betekent dit volgens de CINQ dat de patiënten significant meer last krijgen van pares thesieën van de bovenste en onderste extremiteiten en dysesthesieën van de onderste extremiteiten. Dit betekent voor de ADL dat patiënten last hebben van de fijne motoriek, waardoor ze problemen krijgen met het aan- en uitkleden. Daarnaast vormt kou een probleem. Dit kan worden verklaard doordat 33% van de patiënten in de studie oxaliplatin krijgt. Hiervan is bekend dat patiënten paresthesieën krijgen uitgelokt door kou1,9,11,15,24. Daarnaast geven patiënten aan last te hebben van een verminderde controle over de blaas. Volgens de CINQ hebben deze klachten impact op het sociale functioneren in zodanige mate dat de patiënten vinden dat hierdoor de kwaliteit van leven vermindert. Bij de beoordeling of de CINQ een valide vragenlijst is, hebben we de correlatie tussen de verschillende meetinstrumenten berekend. Tussen alle meetinstrumenten (de FACT, de PNP en de CINQ) bestaat een significante correlatie. Mogelijk kan hieruit worden geconcludeerd dat bij verergering van de klachten van neurotoxiciteit de kwaliteit van leven minder wordt. De CINQ geeft een uitgebreider beeld van de invloed van neurotoxiciteit op het algemeen dagelijks functioneren dan de FACT/GOG-Ntx. Door de CINQ hebben we een duidelijker beeld gekregen van wat de klachten van neurotoxciteit betekenen voor de patiënten. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Deel A, B en C van de CINQ hebben bij de vragen twee antwoordkolommen. De eerste kolom vraagt: ‘Hoeveel last van de symptomen had u?’ en de tweede kolom vraagt ‘Hoeveel invloed hadden de symptomen op het dagelijkse leven?’ Veel patiënten vulden bij beide kolommen hetzelfde antwoord in of vergaten de tweede kolom in te vullen. Door de aanvulling die op de vragenlijst is gemaakt worden de dagelijkse dingen specifieker nagevraagd. Dit geeft een duidelijker beeld van de mate van last van neurotoxiciteit in het dagelijks leven. Voor verder onderzoek zou de tweede kolom achterwege gelaten kunnen worden. De laatste vraag over de kwaliteit van leven zou anders gesteld moeten worden. Patiënten kunnen namelijk geen 0 scoren op deze vraag als ze helemaal geen klachten hebben, maar moeten dan een 1 invullen. Ook deze vraag zou met een ja en een nee beantwoord moeten kunnen worden. De (afname van de) CINQ neemt ongeveer dertig minuten in beslag. Zeker de eerste keer is het van belang om te controleren of de vragenlijst juist wordt ingevuld. De vragenlijst is met name geschikt voor het gebruik voor oxaliplatin, maar kan zeker ook voor andere cytostatica worden gebruikt. Een mogelijkheid is om twee versies te maken, waarbij voor onderzoek met andere Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

cytostatica de onderdelen die neurotoxiciteit als gevolg van kou navragen weggelaten kunnen worden. Conclusie Klachten van neurotoxiciteit hebben volgens dit onderzoek een grote invloed op het dagelijkse leven. Voor de oncoloog is het van belang om door te vragen naar klachten van neurotoxiciteit. De ernst van de klachten moet goed worden ingeschat, omdat de consequenties voor verdere behandeling groot kunnen zijn. Nog steeds zijn er geen werkzame, preventieve maatregelen om neurotoxiciteit te voorkomen1,8,9,16. Bij palliatieve behandeling heeft dit veel waarde omdat de kwaliteit van leven belangrijker is dan de kwantiteit van leven. In de CAIRO 3 studie wordt onder graad 2 neurotoxiciteit verstaan: ‘sensibele veranderingen of paresthesieën die interfereren met de functie maar niet met de ADL, persisterende (pijn >14 dagen) pijnlijke paresthesieën / functionele beperking’ 25. Hierbij wordt het advies gegeven te stoppen met oxaliplatin tot vermindering van klachten en daarna verder te gaan na een dosisreductie van 50%. Hierin zou de CINQ een goed meetinstrument kunnen zijn om de mate van functionele beperking en de invloed op de ADL te kunnen meten. Bij neurotoxiciteit is het goed patiënten door te sturen naar een oncologisch verpleegkundige voor praktische adviezen. Voor de verpleegkundige is het van belang om de klachten van neurotoxiciteit goed na te vragen. Daarnaast is goede voorlichting belangrijk. Een glas water op kamertemperatuur kan al te koud zijn, net zoals deurklinken en andere metalen voorwerpen. Tijdens de voorlichting is het belangrijk dat ook onderwerpen zoals incontinentieproblematiek worden besproken. Voor verder onderzoek naar preventie van neurotoxiciteit kan de CINQ een goed hulpmiddel zijn om de klachten duidelijk in kaart te brengen. Literatuur 1. Verstappen CP, Heimans JJ, Hoekman K. Neurotoxic Complications of chemotherapy in patients with cancer: clinical signs and optimal management. Drugs 2003; 63: 1549- 1563. 2. Markman M. Chemotherapy-associated neurotoxicity: an important side effect-impacting on quality, rather than quantity, of life. J Cancer Res Clin Oncol 1996; 122: 511-512. 3. Calhoun EA, Welshman EE, Chang CH, Lurain LR, Fishman DA, Hunt TL, Cella D. Psychometric evaluation of the Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity (Fact/GOG-Ntx) questionnaire for patients receiving systemic chemotherapy. Int Journal Gynecol Cancer 2003; 13: 741-748. 4. Richard P, Mc Quellon, Howard T, Thaler, Cella D, Moore DH. Quality of life (QOL) outcomes from a randomized trial of cisplatin versus cisplatin plus paclitaxel in advanced cervical cancer: A gynecologic oncology group study. Gyn Oncol 2006; 101: 296-304. 5. Almadrones L, Deborah B, Mc Guire, Walczak J, Colleen M, Tian C. Psychometric evaluation of two scales assessing functional status and peripheral neuropathy assossiated with chemotherapy for ovarian cancer: A gynecologic oncology group study. Oncol Nurs Forum 2004; 31: 615-623. 6. Postma TJ, Heimans JJ, Aaronson NK, Grant R, Huddart R, Maher J, Hildehrand JG, et al. The impact of chemotherapy induced peripheral neuropathy on quality of life. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 838.

187

7. Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Ann Oncol 2000; 11: 509-513. 8. Visovsky C. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Canc Invest 2003; 21: 439-451. 9. Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peri pheral neuropathy. J Neurol 2002; 249: 9-17. 10. Durand JP, Brezault C, Goldwasser F. Protection against oxaliplatin acute neurosensory toxicity by venlafaxine (effexor). Anti Canc Drugs 2003; 14: 423-425. 11. Grothey A. Clinical management of oxaliplatin-associated neurotoxicity. Clin Colorect Canc 2005; 5: 38-46. 12. Gamelin L, Bisdron-Celle M, Delva R, Guerin-Meyer V, Ifrah N, Morel A, Gamelin E. Prevention of oxaliplatinrelated neurotoxicity by calcium and magnesium infusions: A retrospective study of 161 patients receiving oxaliplatin combined with 5-Fluoroucil and Leucovorin for advanced colorectal cancer. Clin Canc Res 2004; 10: 4055-4061. 13. Mielke S, Mross K, Gerds TA, Schmidt A, Wasch R, Berger DP, Lange W. et al. Comparative neurotoxicity of weekly non-break paclitaxel infusions over 1 versus 3 h. Anti Canc Drugs 2003; 14: 785-792. 14. Screnci D, Mc Keage MJ. Platinum neurotoxicity: clinical profiles, experimental models and neuroprotective approaches. Journal of Inorganic Biochemistry 1999; 77: 105-110. 15. Gamelin E, Gamelin L, Bossi L, Quasthoff S. Clinical aspects and molecular basis of oxaliplatin neurotoxicity: current management and development of preventive measures. Seminars in Oncol 2002; 29: 21-33. 16. Grijsen MC, Kohler TC, Vliet van AC. Tintelingen sluipen binnen. Farmaceutisch Weekblad 2004; 139:1133-1137. 17. Yoo HJ, Kim JC, Eremenco S, Han OS. Quality of life in colorectal cancer patients with colectomy and the validation of the functional assessment of cancer therapy-colorectal (FACT-C), Version 4. J Pain Symptom Manage 2005; 30; 24-32.

188

18. Cook Gotay C, Blaine D, Haynes SN, Holup J, Pagano IS. Assessment of quality of life in a multicultural cancer patient population. Psychol Assess 2002; 14: 439-450. 19. Leonard GD, Wright MA, Quinn MG. Survey of oxaliplatin-associated neurotoxicity using an interview-based questionnaire in patients with metastatic colorectal cancer. BMC Cancer 2005; 5: 116. 20. www.facit.org 21. Mielke S, Sparreboom A, Mross K. Peripheral neuropathy: a persisting challenge in paclitaxel-based regimes. Eur J Cancer 2006; 42: 24-30. 22. Berger T, Malayeri R, Doppelbauer A, Krajnik G, Huber H, Auff E, Pirker R. Neurological monitoring of neurotoxicity induced by placlitaxel/cisplatin chemotherapy. Eur J of Cancer 1997; 33: 1393-1399. 23. Chaudhry V, Rowinsky EK, Sartorius SE, Donehower RC, Cornblath DR. Peripheral neuropathy from Taxol and Cisplatin combination chemotherapy: Clinical and electrophysiological studies. Ann Neurol 1994; 35: 304-311. 24. Lehky TJ, Leonard GD, Wilson RH, Grem JL, Floeter MK. Oxaliplatin-induced neurotoxicity: acute hyperexcitability and chronic neuropathy. Muscle Nerve 2004; 29: 387-392. 25. Koopman M, Antonini NF, Douma J, Wals J, Honkoop AH, Erdkamp FL, de Jong RS et al. Randomised study of sequential versus combination chemotherapy with cape citabine, irinotecan and oxaliplatin in advanced colorectal cancer, an interim safety analysis. A Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) phase III study. Ann Oncol 2006; 17: 1523-1528.


Onderzoeken

Kwaliteit van leven van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma Auteurs R. van Gent, kinderarts, dr. L.E.M. van Essen-Zandvliet, kinderlongarts*, dr. M.M. Rovers, klinisch-epidemioloog**, prof.dr. J.L.L. Kimpen, hoogleraar kindergeneeskunde***, dr. C.K. van der Ent, kinderlongarts****, dr. G. de Meer, sociaal geneeskundig-epidemioloog***** Samenvatting De huidige studie beschrijft de impact van niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma op de kwaliteit van leven van schoolkinderen in de leeftijd van 7-10 jaar in een cross-sectionele populatiestudie. Er was gediagnosticeerd astma als de ouders bevestigden dat hun kind een door een dokter vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen 12 maanden. Niet-gediagnosticeerd astma was gedefinieerd door astma symptomen gecombineerd met een reversibele luchtwegobstructie of bronchiale hyperreactiviteit. Kwaliteit van leven werd gemeten met de Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire voor kinderen en de Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire voor verzorgers. We evalueerden de invloed van adem halingsproblemen op schoolverzuim. Vergeleken met gezonde controles was de kwaliteit van leven van kinderen en verzorgers lager als het kind astma had (p<0,05), met de laagste scores bij gediagnosticeerd astma (p< 0,05 vergeleken met niet-gediagnosticeerd astma). Kinderen met astma rapporteerden een hoger schoolverzuim (p<0,05), met het hoogste verzuim bij gediagnosticeerd astma. Zowel niet-gediagnosticeerd als gediagnosticeerd astma hebben een significante impact op de kwaliteit van leven van kinderen en verzorgers. Trefwoorden Astma, kinderen, kwaliteit van leven.

Introductie In Europa en andere ontwikkelde landen is astma de meest voorkomende chronische ziekte, met prevalenties voor astmasymptomen die oplopen tot 32% 1. Sinds 1980 hebben een aantal studies laten zien dat astma van kinderen ondergediagnosticeerd wordt en als gevolg daarvan onderbehandeld2-7. Recente gegevens laten zien dat onderdiagnose nog steeds een probleem is8. Chew et al. lieten zien dat 49% van alle kinderen met astmasymptomen geen diagnose astma hadden gekregen en Joseph et al. rapporteerden een prevalentie van niet-gediagnosticeerd astma van 11,7% 9,10. Informatie over de kwaliteit van leven van kinderen met mild tot matig tot ernstig astma is schaars. De AIRE (Asthma Insight and Reality) studie toonde slechts een gedeeltelijke effectiviteit van astmazorg in het dagelijks leven11. Slechts 5,8% van de kinderen voldeed aan Correspondentie: [email protected] ***** Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling kinderlongziekten, Utrecht, ***** Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht ***** Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling infectieziekten, Utrecht, ***** Astma Centrum Heideheuvel, afdeling kindergenees kunde, Hilversum, ***** Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS), Universiteit van Utrecht, en Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Groningen, afdeling gezondheidswetenschappen.


alle criteria voor goed ingesteld astma en ongeveer een derde van de kinderen had overdag symptomen gedurende tenminste een keer per week ondanks adequate behandeling. Yeatts et al. concludeerden dat bij nietgediagnosticeerd astma meer piepen, meer slaap tekort, meer schoolverzuim en meer beperkingen in activiteit voorkwamen dan bij gediagnosticeerd astma; echter deze studie maakte geen gebruik van objectieve parameters om astma te diagnosticeren12. De huidige studie beschrijft de impact van astma op het dagelijkse leven van kinderen op basis van een survey bij schoolkinderen met of zonder diagnose astma. Hiervoor evalueerden wij de kwaliteit van leven zowel van kinderen als hun verzorgers, en het voorkomen van astmasymptomen en het effect hiervan op schoolverzuim. Methoden Populatie en studie protocol De studie werd uitgevoerd in 41 van 44 basisscholen in het zuiden van Nederland. We vroegen alle kinderen in de leeftijd van 7 tot 10 jaar en hun ouders om mee te doen aan onze studie. Alle deelnemende ouders vulden een vragenlijst in over luchtwegsymptomen, demografische gegevens en gezinskenmerken. Alle deelnemende kinderen werden uitgenodigd voor een longfunctietest met evaluatie van luchtwegreversibiliteit door salbutamol. Kinderen met astmasymptomen in de laatste twaalf maanden of een reversibele luchtwegobstructie werden uitgenodigd voor een bronchiale hyperreactiviteittest met hypertoon (4,5%) 189

zout. Op grond van de resultaten van de vragenlijsten, luchtwegreversibiliteit en bronchiale hyperreactiviteit (BHR) werden kinderen ingedeeld in gediagnosticeerd astma, niet-gediagnosticeerd astma, gezonde controles, asymptomatische luchtwegreversibiliteit of alleen astmasymptomen. Kwaliteit van leven werd gemeten bij alle kinderen met astma (gediagnosticeerd en nietgediagnosticeerd) en bij een steekproef uit de gezonde controles die at random werden geselecteerd uit dezelfde schoolklas als de kinderen met astma. De ouders kregen een brief met de uitslagen van de vragenlijst voor astmasymptomen en de longfunctietesten, twee weken na beëindiging van het studie protocol. Zowel de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO, Den Haag) als de medische ethische toetsingscommisssie (METC) van het ziekenhuis gaven toestemming. De ouders van alle deelnemende kinderen gaven schriftelijk toestemming op het moment dat zij de vragenlijst terugstuurden. Vragenlijst De ouders beantwoordden de ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in childhood) vragenlijst die de kernvragen over symptomen van astma, rhinitis en eczeem bevatte13. Aanvullende data werden verzameld over gezinskenmerken. De astmasymptomen waren gedefinieerd als piepen of een droge hoest ’s nachts in de afgelopen twaalf maanden. Longfunctie Maximale flow-volume-curves werden gemeten met een draagbare spirometer (Vitalograaf, Ltd Buckingham, UK) volgens de richtlijnen van de European Respiratory Society14. Er werden minimaal twee technisch acceptabele baseline flow- volume-curves gemeten. De hoogste van twee reproduceerbare (tot maximaal 5%) metingen van geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) werd gebruikt als de uitgangsFEV1. Vervolgens werd 800 µg salbutamol toegediend via een dosisaërosol met een Volumatic voorzetkamer (GSK, Uxbridge, UK). Reversibiliteit was gedefinieerd als een toename in FEV1 van ≥10% van de voorspelde waarde, 10 minuten na toediening van 800 µg salbutamol met behulp van de Volumatic voorzetkamer. Hypertoon zout test Bronchiale hyperreactiviteit werd gemeten met een inhalatieprovocatie met verneveld hypertoon (4,5%) zout met behulp van de ultrasound vernevelaar volgens het ISAAC protocol15. Alle kinderen was gevraagd om alle astmamedicatie ten minste twaalf uur voor de longfunctietest te stoppen. Kinderen met een uitgangswaarde van de FEV1 ≤75% werden geëxcludeerd. De kinderen inhaleerden het zout gedurende een steeds langer worden periode: 0,5, 1, 2, 4 en 8 minuten. De FEV1 werd één minuut na iedere inhalatieperiode gemeten en de volgende inhalatieperiode begon na drie minuten. Het testen werd gestaakt als de FEV1 ten minste 15% was afgenomen vanaf de beginwaarde, of als de totale inhalatieperiode 15,5 minuten had geduurd. Een kind had een positieve bronchiale 190

hyperreactiviteitstest als de FEV1 ≥15% was afgenomen ten opzichte van de beginwaarde gedurende de inhalatietest. Impact van astma op het dagelijks leven Kwaliteit van leven werd gemeten met de Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) voor de kinderen en de Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire (PACQLQ) voor de verzorgers16,17. Voor beide vragenlijsten variëren de waarden van 1 t/m 7, waarbij 7 een maximale kwaliteit van leven aanduidt. De PAQLQ bestaat uit drie domeinen: het emotionele domein, het activiteitendomein en het symptomendomein. De PACQLQ bestaat uit twee domeinen: het emotionele domein en het activiteitendomein. Schoolverzuim door luchtwegproblemen werd geëvalueerd met de vraag: ‘Hoe vaak was uw kind afwezig van school door ademhalingsproblemen in de laatste twaalf maanden?’. Daarnaast vulde de kinderen een dagboek in gedurende vijf dagen met de volgende vraag: ‘Hoe vaak in deze week had jij het gevoel dat je anders was dan anderen of er niet bij hoorde door je astma?’. Definities Een kind had gediagnosticeerd astma (GA) als de ouders bevestigden dat hun kind een door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden. Een kind had niet-gediagnosticeerd astma (NGA) als: 1) het kind geen door een arts vastgestelde diagnose astma had in de afgelopen twaalf maanden; 2) astmasymptomen (piepen of droge hoest) in de afgelopen twaalf maanden; en 3) een reversibele luchtwegobstructie of BHR had. Gezonde controles (GC) hadden geen diagnose astma of astmasymptomen in de laatste twaalf maanden en geen reversibele luchtwegobstructie. De overblijvende kinderen bestonden uit diegenen met asymptomatische luchtwegreversibiliteit (luchtwegreversibiliteit zonder diagnose astma of symptomen) en kinderen met alleen astmasymptomen. Statistische analyse Alle data van de vragenlijsten werden twee keer ingevoerd in de database (Microsoft Access software). X2 –testen en ANOVA met Bonferroni post-hoc test werden gebruikt om de verschillen tussen de groepen te analyseren. De data werden geanalyseerd met het statistiek pakket SPSS versie 13,0. Resultaten Deelnemers Van de 44 benaderde scholen namen er 41 deel aan de studie. Drie scholen weigerden; twee omdat ze recent mee hadden gedaan aan een andere studie en één omdat dit het schoolbeleid was. Vervolgens werden in de periode van september 2002 tot april 2005 alle 2745 kinderen en hun ouders gevraagd of ze mee wilden doen aan de studie; 1758 (64%) gaven toestemming. Van deze werden 144 kinderen uitgesloten van verdere analyse vanwege ontbrekende data van de vragenlijst Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Van Gent et al.

(n=60) of weigering van de bronchiale hyperreactiviteittest (n=31). Daarnaast konden 53 kinderen de BHR test niet afmaken vanwege braken of hoesten (n=3) of niet-optimaal geblazen longfuncties (n=50). Diagnose en demografische gegevens De uiteindelijke studiepopulatie bestond uit 1614 kinderen, waarvan 81 (5%) de diagnose astma hadden en 130 (8%) niet-gediagnosticeerd astma volgens onze criteria. Asymptomatische luchtwegreversibiliteit kwam bij 14% van de kinderen voor en alleen astmasymptomen bij 19%. Uit de overblijvende groep gezonde controles selecteerden we at random 202 kinderen voor meten van kwaliteit van leven. Tabel 1 toont de demografische gegevens van de studiepopulatie. Kinderen met gediagnosticeerd astma hadden vaker een vader met astma vergeleken met kinderen met niet-gediagnosticeerd astma (p<0,05) en gezonde controles, terwijl een moeder met astma vaker voorkwam bij kinderen met zowel gediagnosticeerd als niet-gediagnosticeerd astma (p<0,001). De andere demografische kenmerken waren niet verschillend tussen de studiegroepen. Tabel 2 toont de klinische kenmerken van de studiegroepen. Piepen in de afgelopen twaalf maanden kwam meer voor bij kinderen met gediagnosticeerd astma (86%) vergeleken met niet-gediagnosticeerd astma (56%) en gezonde controles (0%) (p<0,001 voor alle vergelijkingen). In tegenstelling hiermee hadden kinderen met een niet-gediagnosticeerd astma de laagste FEV1, die het meeste toenam na toediening van salbutamol (9%, 5%, 2%, respectievelijk NGA versus GC; p<0,001, NGA versus GA; p=0,07). Bovendien kwamen luchtwegreversibiliteit en BHR vaker voor van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma dan van kinderen met gediagnosticeerd astma en gezonde controles (respectievelijk 52%, 24% en 0% voor respectievelijk NGA, GA en GC, p<0,001; respectievelijk 73%, 47% en 11% voor BHR, p<0,001).

Tabel 1. Kenmerken van de studiegroepen

Nietgediagnosti- Gediagnosti- Gezonde ceerd astma ceerd astma controles (n=130) (n= 81) (n=202)

Geslacht, n (%) Jongen 73 (56) 47 (58) 100 (50) Meisje 57 (44) 34 (42) 102 (50) Gem. leeft. ± SD (jaren) 9,4 ± 0,7 9,4 ± 0,8 9,4 ± 0,7 Moeder astma ooit, n (%) 19 (17) 16 (23) 4 (2) Vader astma ooit, n (%) 7 (5) 11 (16) 12 (7) Moeder roker, n (%) 26 (20) 10 (14) 41 (22) Vader roker, n (%) 30 (26) 17 (24) 42 (22) Moeder opleidingsniveau Laag, n (%) 17 (15) 14 (20) 33 (17) Gemiddeld, n (%) 56 (49) 34 (48) 95 (50) Hoog, n (%) 41 (36) 23 (32) 62 (33) Vader opleidingsniveau Laag, n (%) 20 (20) 16 (24) 37 (20) Gemiddeld, n (%) 41 (40) 22 (32) 65 (35) Hoog, n (%) 40 (40) 30 (44) 82 (45) Huisdierbezit Huidig, n (%) 78 (70) 39 (54) 117 (61) Ooit, n (%) 89 (80) 55 (76) 142 (74)

Impact op het dagelijks leven Tabel 3 toont de gegevens van de kwaliteit van leven van kinderen en hun verzorgers. Kinderen met gediagnosticeerd of niet-gediagnosticeerd astma hadden een lagere kwaliteit van leven dan gezonde controles, voor alle domeinen (p<0,05). De kwaliteit van leven van kinderen met gediagnosticeerd astma was lager dan van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma, voor alle domeinen (p<0,05). De kwaliteit van leven scores van verzorgers toonde een vergelijkbaar patroon. Onafhankelijk van de diagnose toonden kinderen met astma een lagere score voor het activiteitendomein dan hun verzorgers (p<0,05).

Tabel 2. Klinische kenmerken van de studiegroepen

Niet-gediagnosticeerd Gediagnosticeerd astma astma

Gezonde controles

p-waarde

Symptomen in de afgelopen 12 maanden Piepen, n (%)

72 (56)

70 (86)

0 (0)

<0,001 a b c

Droge hoest ’s nachts, n (%)

90 (71)

54 (70)

0 (0)

<0,001 b c

Longfunctie parameters Gemiddelde uitgangswaarde FEV1 (% voorspeld)

94

98

100

Gemiddelde uitgangswaarde FVC (% voorspeld)

89

95

95

Verandering in FEV1 na bronchusverwijding (%)

+ 9

+ 5

+ 2

<0,001 b <0,05

ab

<0,001 b

Reversibiliteit ≥ 10%, n (%)

67 (52)

19 (24)

0 (0)

<0,001 a b c

BHR, n (%)

93 (73)

38 (47)

21 (11)

<0,001 a b c

Inhalatiesteroïden

12 (9%)

60 (74%)

0 (0)

BHR; bronchiale hyperreactiviteit a Significant verschil tussen niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma b Significant verschil tussen niet-gediagnosticeerd astma en gezonde controles c Significant verschil tussen gediagnosticeerd astma en gezonde controles


191

Tabel 3. Kwaliteit van leven; gemiddelde score van kinderen en verzorgers met niet-gediagnosticeerd astma, gediagnosticeerd astma en gezonde controles

Kwaliteit van leven bij kinderen

Niet-gediagnosticeerd astma gediagnosticeerd astma

n Emotioneel domein

Gemiddelde n (95% C.I.)

gezonde controles

Gemiddelde n (95% C.I.)

p-waarde

Gemiddelde (95% C.I.)

103

6,6 (6,4 - 6,8)

67

6,4 (6,1 - 6,6)

153

7,0 (6,9 -7)

<0,05

abc

Activiteiten domein 90

5,6 (5,3 - 5,9)

54

5,1 (4,8 - 5,4) 93

6,9 (6,8 - 7)

<0,05

abc

Symptoom domein 91

6,2 (6,0 - 6,4)

55

5,6 (5,3 - 5,9)

6,9 (6,9 - 7)

<0,001 a b c

122

Gecombineerd domein 77 6,1 (5,8 - 6,3) 47 5,6 (5,4 - 5,9) 90 7,0 (6,9 - 7) Kwaliteit van leven bij verzorgers

<0,05

Emotioneel domein

103

6,7 (6,6 - 6,8)

69

6,2 (5,9 - 6,4)

165

7,0 (6,9 - 7)

<0,001 a b c

Activiteiten domein

111

6,7 (6,6 - 6,8)

72

6,4 (6,2 - 6,6)

168

7,0 (6,9 - 7)

<0,05

Gecombineerd domein

102

6,7 (6,6 - 6,8)

68

6,3 (6,1 - 6,5)

165

7,0 (6,9 - 7)

<0,001 a b c

abc

abc

Significant verschil tussen niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma Significant verschil tussen niet-gediagnosticeerd astma en gezonde controles c Significant verschil tussen gediagnosticeerd astma en gezonde controles a

b

We evalueerden het effect op het dagelijks functioneren door een 5-daags symptomendagboek en het aantal dagen schoolverzuim in de afgelopen twaalf maanden. Kinderen met gediagnosticeerd astma hadden twee keer meer symptomen in het dagboek dan kinderen met niet-gediagnosticeerd astma (11% en 5% respectievelijk, p<0,05), Kinderen met gediagnosticeerd en niet-gediagnosticeerd astma hadden vaker één week meer schoolverzuim in de afgelopen twaalf maanden ten gevolge van luchtwegklachten dan gezonde controles, namelijk 31%, 17% en 0%, respectievelijk (p<0,001) (tabel 4). Omdat behandeling met inhalatiesteroïden de longfunctie en kwaliteit van leven kan beïnvloeden, herhaalden wij de analyse zonder de kinderen met niet-gediagnosticeerd astma die inhalatiesteroïden gebruikten. Deze resultaten waren in essentie hetzelfde. Discussie In de huidige studie vonden wij een lagere kwaliteit van leven voor alle domeinen bij kinderen met gediagnosticeerd en niet-gediagnosticeerd astma vergeleken met gezonde controles. We vonden dezelfde resultaten voor hun verzorgers. De laagste scores kwamen voor bij kinderen met gediagnosticeerd astma. Analoog aan deze resultaten kwamen symptomen gedurende vijf opeenvolgende dagen en schoolverzuim in de afgelopen twaalf maanden meer voor bij astmatische kinderen, met de hoogste invloed van kinderen met gediagnosticeerd astma. De belangrijkste kracht van onze studie is dat, zover wij weten, dit de eerste populatiestudie is die de kwaliteit van leven heeft gemeten met gestandaardiseerde kwaliteit van leven vragenlijsten bij kinderen met nietgediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma en hun verzorgers en de uitkomsten heeft vergeleken met gezonde controles. 192

We vonden een hogere frequentie van BHR en een lagere prevalentie van piepen bij kinderen met nietgediagnosticeerd astma dan bij kinderen met ge diagnosticeerd astma. Hiervoor zijn verschillende verklaringen. Ten eerste was bronchiale hyperreactiviteit gebruikt in de definitie van niet-gediagnosticeerd astma, terwijl bronchiale hyperreactiviteit niet nodig was bij de definitie van gediagnosticeerd astma. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de astmasymptomen moesten worden herinnerd. De herinnering van klachten door de verzorgers kan fouten opleveren. Bovendien kunnen ouders niet alle astmasymptomen waarnemen die hun kind heeft, hetgeen een verklaring kan zijn voor het gelijke aantal nachtelijke symptomen van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma en gediagnosticeerd astma. Echter, door de patiënt gerapporteerde astmasymptomen zijn al langere tijd een kernsymptoom voor de arts om de diagnose astma te stellen en de vragenlijst komt overeen met dezelfde vragen die de arts in zijn spreekkamer stelt. De laagste score van kwaliteit van leven bij gediagnosticeerd astma suggereert dat kinderen met niet-gediagTabel 4. Jaarlijks schoolverzuim door luchtwegsymptomen

Nietgediagnos- ticeerd astma

Gediagnos- ticeerd astma n (%)

Gezonde controles n (%)

Nooit

56 (50)

28 (40)

<1 week

37 (33)

20 (29) 13 (7) *

179 (93) *

1-2 weken

12 (11)

21 (30)

0

*

3-4 weken 5 (4) 1 (1)

0

*

>4 weken 2 (2)

0

*

0

*; p-waarde <0,001


Van Gent et al.

nosticeerd astma een mildere vorm van astma hebben dan kinderen met gediagnosticeerd astma. Dit komt overeen met de kwaliteit van leven scores die door andere groepen worden gerapporteerd. Onze kinderen met gediagnosticeerd astma hadden bijvoorbeeld kwaliteit van leven scores vergelijkbaar met kinderen met matig ernstig astma, en onze scores bij niet-gediagnosticeerd astma waren vergelijkbaar met kinderen met mild astma zoals gerapporteerd door Raat en al.18. Het belang van mild astma moet niet worden onderschat. Fawcett et al. toonden dat levensbedreigende exacerbaties regelmatig voorkomen bij mild astma19. Bovendien zorgt mild astma voor de meerderheid van de opnames van kinderen met astma. De klinische interpretatie van verschillen in kwaliteit van leven is moeilijk omdat de ervaring met deze scores nog beperkt is. Juniper et al. stelden dat een verschil van 0,5 of hoger in de PAQLQ een klinisch belangrijk verschil is20. Knorr et al. bestudeerden het effect van behandeling van kinderen met astma van 6 tot 14 jaar oud en observeerden een belangrijke verbetering van zowel de FEV1 als van kwaliteit van leven scores (met 0,4 voor het emotionele domein en 0,5 voor het activiteitendomein)21. Deze studies suggereren een klinisch relevante verslechtering van de kwaliteit van leven bij onze astmatische kinderen, onafhankelijk van het wel of niet stellen van de diagnose. Tot op heden zijn er geen artikelen over de klinische relevantie van de kwaliteit van leven scores bij verzorgers. Onze observaties van de laagste kwaliteit van leven en de hoogste symptoomscores bij kinderen met gediagnosticeerd astma, vergeleken met niet-gediagnosticeerd astma, lijken in tegenspraak met de data van het longfunctieonderzoek (FEV1, reversibiliteit, BHR), die het meest afwijkend waren bij kinderen met nietgediagnosticeerd astma. Juniper et al. rapporteerden een vergelijkbare discrepantie. Het is waarschijnlijk dat klinische parameters van de luchtwegstatus (zoals luchtwegkaliber en markers van inflammatie) andere componenten van astma evalueren dan kwaliteit van leven22. Longfunctie is bijvoorbeeld een statische indicator bij een variabele ziekte, terwijl kwaliteit van leven scores de perceptie van de patiënt weergeven over zijn ziekte gedurende een langere periode. Bovendien kan het stigma van de diagnose astma een verklaring zijn voor de lagere kwaliteit van leven scores van kinderen met gediagnosticeerd astma. Verder onderzoek is nodig naar het effect van het stellen van de diagnose astma en van de behandeling ervan op de kwaliteit van leven in een populatie kinderen met niet-gediagnosticeerd astma.


De volgende punten kunnen onze resultaten beïnvloed hebben. Ten eerste hebben wij geen gegevens verzameld over de oorzaak waarom mensen niet mee wilden doen en de invloed hiervan op onze resultaten. Ten tweede kan er bias zijn veroorzaakt doordat ouders vragen over symptomen anders interpreteerden dan was bedoeld23-25. Bovendien kan recall bias niet worden uitgesloten aangezien de vragen refereerden aan een periode van de afgelopen twaalf maanden. Wij hebben geprobeerd deze bias voor de symptomen zo klein mogelijk te houden door gebruik te maken van de ISAAC vragenlijst. Men zou zich kunnen afvragen of astmaspecifieke kwaliteit van leven vragenlijsten wel voldoen bij gezonde controles en bij kinderen zonder de diagnose astma. De PAQLQ en PACQLQ bevatten echter ook vragen over de invloed van luchtwegsymptomen zonder aan astma te refereren. Daarom denken wij dat deze vragenlijsten ook kunnen worden gebruikt bij kinderen met niet-ontdekte astma en gezonde controles. Deze meting wordt bevestigd door de bijna maximale scores bij gezonde controles. Bovendien was de ziektespecifieke kwaliteit van leven significant beperkt bij kinderen van wie je mocht verwachten dat ze deze beperking hadden: de kinderen met niet-gediagnosticeerd astma. Verder ondersteunde het hoge schoolverzuim van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma, vergeleken met gezonde controles, de resultaten van een lagere kwaliteit van leven score van kinderen met niet-gediagnosticeerd astma. De laatste opmerking betreft de selectie van onze patiëntengroepen. In deze studie zijn kinderen met ‘asymptomatische luchtwegreversibiliteit’ of alleen astmasymptomen uitgesloten van deelname, omdat we streefden naar een zo hoog mogelijk onderscheidingsvermogen tussen astma en gezonde controles. Daarom hebben wij ook gebruik gemaakt van objectieve parameters (luchtwegreversibiliteit en BHR) voor de definitie van niet-gediagnosticeerd astma. Echter, misclassificatie kan zijn opgetreden, aangezien luchtwegreversibiliteit variabel aanwezig is bij astma. Bronvermelding Dit artikel is eerder verschenen als: Quality of life in children with undiagnosed and diagnosed asthma. Eur J Pediatr. 2007;166: 843-848.

Literatuur Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar.

193

Onderzoeken

Vijfentwintig jaar Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) en meer dan vijftig jaar kankerregistratie: 32.000 kankerpatiënten gediagnosticeerd en behandeld in Máxima Medisch Centrum Auteurs dr. L.V. van de Poll-Franse, senior-onderzoeker* en drs. S.A.M. van de Schans, junior-onderzoeker* Samenvatting Het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) bestaat 25 jaar. Het IKZ is een kennis- en kwaliteitscentrum op het gebied van de oncologie en palliatieve zorg. De kankerregistratie (sinds 1955) van het IKZ registreert op dit moment in een gebied van 2,4 miljoen inwoners en is een belangrijke signaleringsbron van ontwikkelingen en de basis voor verbeteringen in de oncologische zorg. Door de stijging in incidentie (o.a. borst-, dikkedarm-, huid- en prostaatkanker), verbeteringen in overleving (o.a. zaadbalkanker, lymfomen, rectumkanker), en groei en veroudering van de populatie groeit het aantal mensen dat ooit kanker heeft gehad en nog in leven is. Zo waren er in Nederland in het jaar 2000 ongeveer 450.000 (ex-) kankerpatiënten, en dat zal naar verwachting toenemen tot 700.000 in 2015. Echter, demo grafische prognoses wijzen op een versnelde vergrijzing in Limburg en Noord-Brabant ten opzichte van de rest van Nederland, waardoor de toename van het aantal (ex-)kankerpatiënten in deze regio naar verwachting groter zal zijn. Naast deze epidemiologische verkenningen doet het IKZ onderzoek naar variatie van zorg voor kankerpatiënten. Bijvoorbeeld variatie in borstsparende chirurgie bij borstkanker, variatie in verwij zingen in radiotherapeutische zorg, en variatie in de zorg voor patiënten met dikkedarmkanker. Door terugkoppeling naar de betrokken specialisten wordt beoogd de kwaliteit van zorg in de hele regio te verbeteren. In dit kader spelen ook taakverdeling en concentratie van gespecialiseerde oncologische zorg een rol. In 2004 hebben de gynaecologen in de IKZ regio een verplichtend samenwerkingsverband opgericht om de kwaliteit van de oncologische zorg te waarborgen. In 2005 werd door de (oncologische) chirurgen de handen verder ineengeslagen om aanvullend op reeds genomen initiatieven de zorg voor patiënten met zeldzame tumoren te optimaliseren. Trefwoorden Kankerregistratie, demografie, variatie in behandeling

Inleiding De kankerregistratie in Eindhoven bestaat al sinds 1955. Het Sint Joseph Ziekenhuis en Diaconessenhuis waren beide vanaf het eerste uur betrokken bij de kankerregistratie. Met de jaren vonden uitbreidingen plaats ten opzichte van het oorspronkelijke gebied Eindhoven en omgeving (300.000 inwoners), op geleide van uitbreiding van het verzorgingsgebied van de radiotherapie van het toenmalige Binnenziekenhuis en het regionale pathologielaboratorium (PAMM): Deurne en omgeving sinds ongeveer 1960; Helmond en omgeving sinds 1967; Geldrop, Veghel en Weert en omgeving sinds begin jaren ’70; en de noord Limburgse ziekenhuizen rond 1970 (figuur 1). Na de oprichting van het IKZ in 1982 vond in 1988 uitbreiding van de registratie plaats met het verzorgingsgebied van het dr. Bernard Verbeeten Instituut, met uitzondering van de ziekenhuizen in Roosendaal en Bergen op Zoom. In 1988 stopte de registratie in het ziekenhuis in Weert,

Correspondentie: [email protected]

Dit jaar bestaat het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) 25 jaar. Het IKZ is een kennis- en kwaliteitscentrum op het gebied van de oncologie en de palliatieve zorg. De hulpverleners, instellingen en patiëntenorganisaties in de regio Noord-Brabant en noord Limburg, vormen samen een netwerk van deskundigen binnen de oncologie en de palliatieve zorg. Het IKZ ondersteunt hulpverleners, beleidsmakers en patiëntenverenigingen, waarbij de aandacht uitgaat naar onderlinge uitwisseling en afstemming. Aanvankelijk bestond de dienstverlening vooral uit kankerregistratie, consulenten, tumorwerkgroepen, gezamenlijke studies en documentatieprojecten, voorlichtingsprojecten, voorbeeldprojecten psychosociale zorg en bijen nascholing. Later is de dienstverlening uitgebreid met regionale organisatie van de oncologische zorg en gezamenlijke projecten gericht op kwaliteitsverbetering met inschakeling van de kankerregistratie.

* Integraal Kankercentrum Zuid

194


Van de Poll-Franse et al.

dat zich op verzoek van de Limburgse Commissaris van de Koningin aansloot bij het Integraal Kanker centrum Limburg (IKL). In 2000 sloot het ziekenhuis in Oss zich op eigen verzoek aan bij het IKZ na de fusie met het ziekenhuis in Veghel. Op dit moment registreert het IKZ kanker in een gebied met 2,4 miljoen inwoners. De Eindhovense kankerregistratie is de motor geweest van de Nederlandse kankerregistratie, eerst met haar werkwijze en nu met de meer dan 250 peer-reviewed publicaties over trends, variatie en kanker bij kinderen en ouderen. De Nederlandse kankerzorg profiteerde enorm van deze bijdrage aan diverse landelijke toekomstverkenningen in 1987 en 2004. De vanaf 1980 toenemende onderzoeksvragen uit de kliniek zorgden voor nuttige terugkoppelingen en voor het ontstaan van een onderzoeksafdeling bij het IKZ. Met aanvullende subsidies kan deze haar taken blijven uitvoeren. Daardoor blijft het mogelijk om de gegevens van het IKZ te vergelijken met die uit andere regio’s binnen Nederland en Europa. Uit deze vergelijking blijkt dat het niveau van diagnostiek en behandeling in onze regio hoog is. Ook in de toekomst blijven kankerregistratie en -onderzoek voor het IKZ een belangrijke

Figuur 1. Ontwikkeling registratiegebied IKZ


signaleringsbron van ontwikkelingen en de basis voor verbeteringen in de oncologische zorg. Op http://ikz. cijfers.ikcnet.nl kan ‘up-to-date’ informatie worden verkregen over kankerincidentie: landelijk, regionaal en (na inloggen) van eigen ziekenhuis. Dit artikel gaat in op veranderingen in het optreden van de verschillende vormen van kanker, de demografische ontwikkeling van de bevolking en de variatie in de zorg. Belangrijke veranderingen van kankerincidentie en -sterfte in de afgelopen decennia De incidentie en sterfte van kanker in zuidoost Neder land zijn in de afgelopen decennia sterk veranderd. Trends in incidentie kunnen echt zijn, als gevolg van veranderingen in blootstelling aan risicofactoren, maar kunnen ook op schijn berusten, als gevolg van vervroegde opsporing. Trends in sterfte worden beïnvloed door de combinatie van veranderingen in incidentie en overleving. Trends in overleving kunnen worden verklaard door veranderingen in vroege opsporing en behandeling. Risicofactoren die een rol spelen Bij veranderingen in blootstelling aan risicofactoren spelen doorgaans vijf belangrijke factoren een rol: alcoholgebruik, roken, voedings- en bewegingspatroon, blootstelling aan zonlicht en infecties. Toegenomen alcoholgebruik heeft invloed gehad op de toegenomen incidentie en sterfte van mond-, keel- en slokdarmkanker en kanker van de stembanden, vooral in combinatie met roken. Sinds de jaren ’50 steeg het alcoholgebruik in Nederland met het stijgen van de welvaart. De laatste decennia is er sprake van een golf van ‘sociaal alcoholgebruik’ met een toename van de verslavingsproblematiek (vanaf de jaren ’70 bij mannen en vanaf de jaren ’80 bij vrouwen)2. De trends in incidentie en sterfte van long-, strottenhoofd-, blaas en nierkanker kunnen grotendeels worden verklaard door rookgedrag in het verleden. In zuidoost Nederland was het percentage mannelijke rokers erg hoog, mede vanwege de aanwezigheid van veel tabaksindustrie3, maar het daalde sterk van 95% in 1960 tot 40% in de jaren ’80 en tot 35% in de jaren ‘90. Het percentage rooksters was relatief laag (27% in 1960), maar steeg tot 40% in 1967; na 1979 daalde dit percentage tot 30% in de jaren ’904,5. Veranderingen in het voedingspatroon zijn van invloed geweest op de incidentie van maagkanker, dikkedarmkanker en kanker van de galblaas en galwegen. De toegenomen consumptie van groente en fruit heeft mogelijk een beschermend effect gehad6. Bij maagkanker speelde verder de afgenomen consumptie van gerookt en gezouten voedsel sinds de jaren ‘50 een rol, evenals minder infecties met Helicobacter pylori7. In tabel 1 is te zien dat het aantal maagtumoren in Máxima Medisch Centrum (MMC) afnam van 41 in 1990 tot 27 in 2005. Sinds een jaar of vijftien is er sprake van een toename van overgewicht, die zich mogelijk ook vertaalt in een toename van borst-, dikke darm- en nierkanker. 195

Het veranderde zongedrag en de daardoor toegenomen blootstelling aan UV-licht op jonge leeftijd is van invloed geweest op de stijging in de incidentie van het melanoom en basaalcelcarcinoom van de huid8. In 2005 werden in MMC 54 melanomen gediagnosticeerd. Bij het vóórkomen van baarmoederhalskanker speelt de infectie met het humaan papilloma virus (HPV) een rol. Schommelingen in het voorkomen van deze infectie hangen samen met de frequentie van wisselende seksuele contacten, met als gevolg de verspreiding van HPV. Een toename deed zich voor aan het einde van de tweede wereldoorlog en na introductie van de anticonceptiepil bij jonge vrouwen begin jaren ‘60. Vanaf de jaren ‘70 werd een stijging in incidentie van baarmoederhalskanker ten gevolge van blootstelling aan HPV gemaskeerd door het opsporen van voor stadia van kanker, onder andere via het bevolkings onderzoek. Het aantal nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker was in 2005 net zo hoog als in 1990.

vroege signalen, verfijnde opsporingstechnieken en toepassing daarvan in periodiek bevolkingsonderzoek. Periodiek bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker werd gestart in de jaren ’70, maar verwaterde nadien. Midden jaren ’90 werd het bevolkingsonderzoek nieuw leven ingeblazen. Hierdoor worden voorstadia van baarmoederhalskanker ontdekt en behandeld, zodat deze zich niet meer ontwikkelen tot kanker. Dit heeft geleid tot een daling van de incidentie en sterfte van baarmoederhalskanker. Tweejaarlijks bevolkingsonderzoek voor borstkanker startte in 1992 in de regio van het IKZ voor alle vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar. In 1996 was het onderzoek in het hele gebied geïmplementeerd. Vanaf 1998 worden ook vrouwen tussen 70 en 74 jaar uitgenodigd. Dit heeft geleid tot een stijging van de incidentie van borstkanker, terwijl de sterfte niet is gestegen. Het aantal nieuwe diagnoses borstkanker in MMC verdubbelde vrijwel van 122 in 1990 naar 223 in 2005. Verbeterde opsporing met de tumormarker PSA sinds 1992 heeft een rol gespeeld bij de toename van de incidentie en de verbeteringen van de overleving van prostaatkanker9. Het aantal nieuwe diagnoses prostaatkanker in MMC verdrievoudigde bijna van 54

Het effect van vroege opsporing Vroegere opsporing van kanker kan het gevolg zijn van verbeterde toegankelijkheid van specialistische zorg, grotere bewustwording bij het publiek ten aanzien van

Tabel 1. Absoluut aantal nieuwe kankerdiagnoses in MMC (Sint Joseph Ziekenhuis en Diaconessenhuis) en IKZ in de jaren 1960,

1975, 1990 en 2005. NB: Het registratiegebied van het IKZ breidde uit van 300.000 inwoners in Eindhoven en omstreken in 1955 tot 2,4 miljoen inwoners in Noord-Brabant en noord Limburg in 2005.

Incidentie jaar

Tumor soort

1960 MMC

1975 IKZ

MMC

1990 IKZ

MMC

2005 IKZ

MMC

IKZ

Mondholte

1

2

2

5

7

61

10

77

Keelholte

0

0

0

4

6

56

9

57

Strottenhoofd

1

5

2

20

11

107

11

78

Slokdarm

0

2

2

6

10

71

25

160

Maag

15

29

36

142

41

308

27

244

Colon

13

24

44

144

75

531

122

850

Rectum

9

16

25

107

41

294

77

502

Galblaas

2

4

3

21

0

30

2

5

Alvleesklier

7

10

13

36

19

124

10

117

Luchtpijp en long

16

40

81

368

122

1035

179

1167

Huid, Melanoom

1

1

7

19

20

164

54

377

Borst

23

37

73

278

122

971

223

1513

Baarmoederhals

12

19

11

35

12

81

13

89

Baarmoederlichaam

10

11

14

45

23

127

27

248

Eierstok

2

3

14

46

13

142

13

135

Prostaat

13

13

20

103

54

441

147

1144

Zaadbal

3

4

3

12

7

32

8

69

Nier

8

8

8

28

9

145

35

188

Urineblaas

4

7

16

75

25

234

42

315

Hersenen

1

4

6

17

10

87

0

100

Schildklier

3

5

2

7

4

30

8

51

Bloed, beenmerg en lymfklieren Alle tumoren

196

9

18

27

108

63

424

71

570

175

297

476

1910

800

6402

1249

9267



in 1990 naar 147 in 2005. Bewustwording omtrent vroege signalen van kanker heeft vooral een rol gespeeld bij de vroegere ontdekking van melanoom van de huid. De sterfte is veel minder gestegen dan de incidentie. Verbeteringen van de behandeling hebben geleid tot verbeteringen in overleving Naast vervroegde opsporing hebben nieuwe soorten en combinaties van chemotherapie de overleving verbeterd van onder andere patiënten met zaadbalkanker, de ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin’s lymfoom10,11. Hierdoor is de sterfte minder hard gestegen dan de incidentie, of zelfs gedaald. De overleving van patiënten met rectumkanker steeg waarschijnlijk mede door toepassing van nieuwe chirurgische technieken en pre- en intraoperatieve radiotherapie12. Demografische ontwikkelingen in Nederland en de IKZ regio Volgens schattingen uit 2005 zal de Nederlandse bevolking nog maar licht in omvang toenemen: van 16,2 miljoen nu tot 16,7 miljoen in 2010 en 17,2 miljoen in 2020. Echter, de bevolkingsopbouw is aan sterke veranderingen onderhevig. De huidige vergrijzinggolf in combinatie met ontgroening van de bevolking resulteert in een sterk verouderende populatie. Hierbij is regionaal nogal wat variatie waar te nemen. Vergrijzing en ontgroening Vergrijzing is een proces dat al meer dan 100 jaar aan de gang is en staat voor een stijging van het aantal personen in de hogere leeftijdsgroepen (65-plussers) ten opzichte van de totale bevolking: de gemiddelde leeftijd van de bevolking stijgt, de bevolking vergrijst13. Vanaf 2010, wanneer de naoorlogse geboortegolf 65 jaar wordt, zal het percentage 65-plussers extra gaan toenemen. Dat is echter tijdelijk. De babyboomers hebben immers niet het eeuwige leven. Na deze ‘vergrijzinggolf’ zal na een jaar of twintig het percentage 65-plussers weer gaan dalen en ligt vergroening in het verschiet. Ontgroening is het gevolg van een daling van het aantal personen in de lagere leeftijdsgroepen (0-19-jarigen) ten opzichte van de totale bevolking. Sinds 1900 stijgt het percentage 65-plussers. Het percentage 0-19-jarigen laat een voortdurende daling zien, behalve echter in de periode na de Tweede Wereldoorlog (de naoorlogse babyboom)13. Grote regionale variatie De bevolkingsontwikkeling verschilt sterk per regio, zo blijkt uit het regionale PRognose-, Informatie- en MOnitoring Systeem (PRIMOS). Demografische prog noses laten zien dat in Nederland rond 2020 het aantal 65-plussers zal zijn toegenomen tot 3,2 miljoen, een toename van 39% ten opzichte van 2005. In diezelfde periode zal het aantal 65-plussers in de IKZ regio toenemen met 47% tot 422.000. De versnelde vergrijzing in Limburg en Noord-Brabant heeft voor een groot deel te maken met verschillen in vruchtbaarheid. In Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

zowel Limburg als Noord-Brabant was het bruto geboortecijfer (de verhouding tussen het aantal levendgeborenen in een bepaalde periode en de gemiddelde bevolkingsomvang) gedurende lange tijd beduidend hoger dan in de rest van Nederland. Sinds begin jaren tachtig ligt het geboortecijfer in Noord-Brabant echter ongeveer op en in Limburg sinds begin jaren zeventig zelfs beneden het landelijk niveau. Het geboortecijfer is in deze provincies dus veel sneller afgenomen dan in Nederland als geheel. De verhouding tussen jongeren en ouderen werd schever14. Conclusies veranderingen in kankerincidentie en -sterfte en implicaties van de verouderende bevolking De aanzienlijke veranderingen van incidentie hangen grotendeels samen met veranderingen in leefgewoonten en blootstelling aan omgevingsinvloeden, maar ten dele ook met veranderingen in de detectie. Veranderingen in de sterfte worden ook veroorzaakt door verbeterde overleving als gevolg van verbeterde behandelingen. Door de stijging van incidentie, verbeteringen van de overleving en door groei en veroudering van de populatie groeit het aantal mensen dat ooit kanker heeft gehad en nog in leven is in heel Nederland van 450.000 nu naar 700.000 in 2015 15. Hoewel de grootste zorgvraag te verwachten is bij patiënten in de eerste jaren na diagnose, blijft deze op langere termijn bestaan in de vorm van nacontroles en revalidatie. Tenzij een groter deel van het arbeidsaanbod in de zorg terechtkomt zal de tegelijkertijd optredende ontgroening de komende jaren leiden tot een tekort van het aantal werkzame mensen in de zorg. Omdat vergrijzing en ontgroening regionaal sterk kunnen verschillen, zullen er op sommige plaatsen grote discrepanties ontstaan. Kwaliteit van zorg in de IKZ-regio: variatie in behandeling In de medische zorg is een tendens naar openheid. Prestaties worden gemeten door middel van zogenoemde indicatoren welke niet direct zijn gericht op de uitkomst van de behandeling voor de individuele patiënt, maar meer op het zorgproces voor een bepaalde patiëntengroep. Bij het IKZ zijn sinds een jaar of vijftien verschillende studies uitgevoerd naar variatie in zorg (al dan niet aan de hand van indicatoren) voor kankerpatiënten. Door terugkoppeling naar de betrokken specialisten wordt beoogd de kwaliteit van zorg in de hele regio te verbeteren. Variatie in de zorg voor vrouwen met borstkanker In 1988 werd al een studie verricht naar de variatie in toepassing van borstsparende chirurgie (BSC) in de IKZ oost regio; deze variatie bleek in 1996 in een herhaalde studie aanzienlijk te zijn afgenomen16. Een recente studie naar de variatie in BSC in Zuidoost (IKZ) en Oost (IKST: Integraal Kankercentrum Stedendriehoek Twente) Nederland toonde grote verschillen tussen de regio’s in de periode 1990-2002, maar vooral tussen de ziekenhuizen17. Het percentage BSC bij pa197

tiënten met een tumor kleiner of gelijk aan 2 cm varieerde tussen 47% en 86%; bij patiënten met een tumor van twee tot vijf cm varieerde dit tussen 16% en 64%. Meer dan 20 jaar na de introductie van BSC in Nederland bestaan dus nog steeds verschillen in de toepassing van deze behandeling tussen regio’s en vooral ook tussen ziekenhuizen. Verschillende opvattingen over goede zorg en diversiteit van opvattingen en kennis binnen de bevolking blijken niet zonder meer te verdwijnen door richtlijnen, ook al zijn die steeds meer evidence-based en breed bekendgemaakt. Naast patiëntenvoorlichting is aandacht nodig voor de lokale implementatie en evaluatie van de huidige richtlijn ‘Behandeling van het mammacarcinoom’. Dit kan het beste geschieden via multidisciplinaire netwerken en tumorwerkgroepen binnen de verschillende integrale kankercentra door inventarisatie van knelpunten bij het uitvoeren van de richtlijn. Om vast te stellen of de vervolgens overeengekomen maatregelen tot het gewenste effect leiden moet de toepassing van de richtlijn periodiek worden gevolgd en teruggekoppeld naar de behandelaars. In 2004 zijn daartoe de dossiers van 581 patiënten met borstkanker onderzocht18 om te kunnen evalueren in hoeverre de ziekenhuizen in de IKZ-regio voldeden aan de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van borstkanker. Uit dit onderzoek bleek dat het zorgproces over het algemeen volgens de richtlijn verliep. De diversiteit die ondanks de richtlijn aanwezig was, leidde tot variabele aandachtspunten voor verbetering voor elk ziekenhuis.

Uit een dossieronderzoek uitgevoerd bij 308 dikke darmkankerpatiënten naar de naleving van de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling bleek slechts 60% van de patiënten met een coloncarcinoom een volledige colonoscopie te hebben ondergaan22. Het aantal door de patholoog onderzochte lymfklieren bleek laag met een mediaan aantal van zes bij coloncarcinoom, en vijf bij rectumcarcinoom. De landelijke richtlijn stelt een minimum van twaalf onderzochte klieren. Een vervolgstudie onder ruim 3000 patiënten toonde een grote variatie tussen de pathologie laboratoria in het aantal onderzochte lymfklieren23 met significante verschillen in stadiumverdeling als gevolg. Het percentage patiënten met een rectumcarcinoom dat tussen 2001 en 2003 preoperatieve radiotherapie onderging, verschilde met name tussen de IKZ-oost en IKZ-west regio. Hierbij speelde de hoge deel namegraad aan de TME-trial in de IKZ-oost regio eind jaren ‘90 een grote rol.

Variatie in radiotherapeutische zorg19 De verwijzing van patiënten met borst-, niet-kleincellige long-, prostaat-, baarmoeder- of rectumkanker voor radiotherapie vertoonde behoorlijke variatie. In kleine en middelgrote ziekenhuizen werden patiënten met borstkanker vaker doorverwezen voor radiotherapie en patiënten met prostaatkanker juist minder. In de periode 1988-2000 werden de verschillen tussen de ziekenhuizen kleiner voor rectumcarcinoom, maar niet voor de andere tumoren. Ten tijde van de uitvoering van de PORTEC-trial werd om deelname te bevorderen een onderzoek gedaan naar de per maatschap sterk uiteenlopende percentages verwezen vrouwen met endometriumcarcinoom20. In de tijd nam de variatie overigens af. Door deze analyse steeg de deelnamebereidheid aan de trial, omdat duidelijk werd dat de zin van post-operatieve radio therapie niet vaststond.

Regionalisatie van zorg – recente ontwikkelingen in de IKZ-regio Na het uitkomen van het rapport ‘Kwaliteit en taakverdeling in de oncologie’ (1993) van de Gezondheidsraad hebben de afgelopen tien jaar vele bewegingen plaatsgevonden op het gebied van taakverdeling en concentratie van gespecialiseerde oncologische zorg. Hierbij speelden de fusieprocessen in de zorg (een halvering van het aantal maatschappen), de voortschrijdende deelspecialisatie, de consulentdiensten en de richtlijnontwikkeling een grote rol. Aanvullend op de radiotherapeutische zorg en de oncologische zorg voor kinderen, jongvolwassenen (vooral met bloed- of lymfeklierkanker en sarcomen), patiënten met hersenen hoofd-halstumoren wordt regionalisatie van de oncologische zorg voor de behandeling van zeldzame of complex te behandelen vormen van kanker, breed gedragen15. Binnen de regio van het IKZ hebben de gynaecologen in 2004 een verplichtend samenwerkingsverband opgericht om de kwaliteit van de oncologische zorg te waarborgen. Complexe oncologisch gynaecologische behandelingen zijn nu geconcentreerd. Tevens werd een web-based registratiesysteem voor gynaecologische tumoren opgezet om een continue evaluatie van zorg mogelijk te maken. In 2005 hebben ook de (oncologische) chirurgen in de IKZ-regio de handen verder ineengeslagen om aanvullend op reeds genomen initiatieven voor regionalisatie van de slokdarm-, pancreas- en leverchirurgie, de zorg voor patiënten met zeldzame tumoren te optimaliseren.

Variatie in zorg voor patiënten met dikke darmkanker Een studie bij 577 patiënten in de leeftijd van 65 tot 80 jaar, tussen 1995 en 2001 gediagnosticeerd met stadium III colonkanker toonde aan dat de helft van deze oudere patiënten in 2001 niet met adjuvante chemotherapie werd behandeld21, met behoorlijke verschillen tussen de ziekenhuizen. Verder bleken patiënten met ernstige co-morbiditeit, vrouwelijke patiënten en pa tiënten met een lage sociaal-economische status minder vaak adjuvante chemotherapie te krijgen.

25 jaar IKZ: Een blik op de toekomst van de gezondheidszorg Het IKZ bestaat 25 jaar! Ter gelegenheid van het zilveren jubileum heeft het IKZ op donderdag 15 november een blik op de toekomst van de gezondheidszorg geworpen met een symposium ‘Over 25 jaar…!’. Nieuwe technologieën, samenwerkingsvormen en methoden voor kennisdeling staan hoog in het vaandel bij het IKZ. Deze drie thema’s vormden mede de basis voor activiteiten, gericht op verbetering van de zorg voor

198



kankerpatiënten. Tijdens het symposium heeft een aantal gastsprekers een tipje van de sluier opgelicht van de revolutie die de gezondheidszorg de komende decennia te wachten staat. Prof.dr. H. Gruell van het Department of Biomolecular Engineering van Philips Research in Eindhoven verzorgde een presentatie over ‘moleculaire beeldvorming’. Met deze techniek is niet alleen vroege diagnose mogelijk, maar kan ook verbeterde therapie worden aangeboden. Daarmee komt zorg op maat dus verder binnen handbereik. Toepassingen van (serious) gaming in de gezondheidszorg stonden centraal in de lezing van J. van Rijswijk. Hij is innovatieadviseur Digital Lifestyle van Nederland Breedband Land in Den Haag. Met ‘serious gaming’ krijgen onderwijs en opleiding binnen de gezondheidszorg een nieuwe dimensie. De derde gast, futuroloog P. Ostendorf, directeur en eigenaar van Neoversum in ’s Hertogenbosch gaf een filosofische beschouwing op de uitdagingen binnen de zorg in de 21ste eeuw. Voor een uitgebreid verslag van het symposium zie www. ikcnet.nl/IKZ. ‘Up-to-date’ informatie over kankerincidentie: landelijk, regionaal en (na inloggen) van eigen ziekenhuis kan worden verkregen op http://ikz.cijfers.ikcnet.nl. Bronvermelding De tekst is samengesteld uit de eerder verschenen IKZ publicatie: Van meten naar weten. 50 jaar kankerregistratie. JanssenHeijen ML, Louwman WJ, van de Poll-Franse LV, Coebergh JWW, Houterman S, Lemmens VEPP, Mols F, van der Sanden GAC, Vulto JCM, Masseling HGMB, Van der Heijden LH. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid, 2005. Literatuur 1. Janssen-Heijen ML, Louwman WJ, van de Poll-Franse LV, Coebergh JWW, Houterman S, Lemmens VEPP, Mols F, van der Sanden GAC, Vulto JCM, Masseling HGMB, Van der Heijden LH. Van meten naar weten. 50 jaar kankerregistratie. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid, 2005. 2. Knibbe RA, Drop MJ, Van Reek MJ, Saenger G. The development of alcohol consumption in the Netherlands: 1958-1981. Br J Addict 1985; 80: 411-419. 3. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, van Reek J. Very high male lung cancer incidence in areas with tobacco industries. Eur J Cancer 1996; 32A: 2372-2373. 4. van Reek J. Smoking behaviour in the Netherlands. A striking decrease between 1958-1982. Hygie 1985; 4:19-23. 5. DEFACTO-rookvrij. Roken, de harde feiten: volwassenen 2000. Den Haag: DEFACTO-rookvrij, 2001. 6. Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables, and cancer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992; 18: 1-29. 7. Loffeld RJ. De infectie met Helicobacter pylori, het einde in zicht? Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 2440-2441. 8. de Vries E, van de Poll-Franse LV, Louwman WJ, de Gruijl FR, Coebergh JW. Predictions of skin cancer incidence in the Netherlands up to 2015. Br J Dermatol 2005; 152: 481-488.


9. Post PN, Kil PJ, Coebergh JW. Trends in survival of prostate cancer in southeastern Netherlands, 1971-1989. Int J Cancer 1999; 81: 551-554. 10. Einhorn EH. Testicular cancer: an oncological success story. Clin Cancer Res 1997; 3: 2630-2632. 11. van Spronsen DJ, Vrints LW, Hofstra G, Crommelin MA, Coebergh JW, Breed WP. Disappearance of prognostic significance of histopathological grading of nodular sclerosing Hodgkin’s disease for unselected patients, 1972-92. Br J Haematol 1997; 96: 322-327. 12. Martijn H, Voogd AC, van de Poll-Franse LV, Repelaer van Driel OJ, Rutten HJ, Coebergh JW. Improved survival of patients with rectal cancer since 1980: a population-based study. Eur J Cancer 2003; 39: 2073-2079. 13. Beets G, Fokkema T. Misverstanden over vergrijzing. Demos 2005: 37-40. 14. Huisman C, van Wissen L. Vergrijzing in de regio. Demos 2000: 55-56. 15. Kanker in Nederland. Trends, prognoses, en implicaties voor zorgvraag. Amsterdam: KWF KankerbestrijdingSignaleringcommissie Kanker, 2004. 16. Voogd AC, Repelaer van Driel OJ, Roumen RM, Crommelin MA, van Beek MW, Coebergh JW. Changing attitudes towards breast-conserving treatment of early breast cancer in the south-eastern Netherlands: results of a survey among surgeons and a registry-based analysis of patterns of care. Eur J Surg Oncol 1997; 23: 134-138. 17. Siesling S, van de Poll-Franse LV, Jobsen JJ, Repelaer van Driel OJ, Voogd A. Trends en variaties in mammas parende chirurgie in Zuidoost en Oost Nederland in de pe riode 1990-2002. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149: 1941-1946. 18. van den Hurk CJ, van de Poll-Franse LV, NoltheniusPuylaert MC, Roukema JA, van der Sangen MJ, Nieuwenhuijzen GA, van den Eijnden-van Raaij AJ, Coebergh JW. [Compliance with the breast cancer guidelines in the region of the Comprehensive Cancer Centre South, 20031/’04]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 963-968. 19. Vulto JC, Louwman WJ, Poortmans PM, Coebergh JW. Hospital variation in referral for primary radiotherapy in South Netherlands, 1988-1999. Eur J Cancer 2005; 41: 2722-2727. 20. Lybeert ML, van Putten WL, Brolmann HA, Coebergh JW. Postoperative radiotherapy for endometrial carcinoma. Stage I. Wide variation in referral patterns but no effect on long-term survival in a retrospective study in the southeast Netherlands. Eur J Cancer 1998; 34: 586-590. 21. Lemmens VE, van Halteren AH, Janssen-Heijnen ML, Vreugdenhil G, Repelaer van Driel OJ, Coebergh JW. Adjuvant treatment for elderly patients with stage III colon cancer in the southern Netherlands is affected by socioeconomic status, gender, and comorbidity. Ann Oncol 2005; 16: 767-772. 22. Lemmens VE, Verheij CD, Janssen-Heijnen ML, Rutten HJ, Coebergh JW. Mixed adherence to clinical practice guidelines for colorectal cancer in the Southern Netherlands in 2002. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 168-173. 23. Lemmens VE, van Lijnschoten I, Janssen-Heijnen ML, Rutten HJ, Verheij CD, Coebergh JW. Pathology practice patterns affect lymph node evaluation and outcome of colon cancer: a population-based study. Ann Oncol 2006; 17: 1803-1809.

199

Kerstmis

Feest met twee kanten Auteur M. Krabbenborg, geestelijk verzorger

Hoe het U vergaat weet ik niet, maar Kerstmis roept bij mij allerlei dubbele gevoelens op. Al met al wordt het daardoor niet zomaar een feest van licht en vreugde. En ik merk bij mezelf dat mijn gevoelens van onbehagen in het ziekenhuis nog versterkt worden. Vanwaar die dubbelheid? De kern van Kerstmis is een groot feest vanwege de geboorte van een heel bijzondere baby1. Een lang verwacht kind, een Messias, wordt geboren, de aankondiging is al vele eeuwen eerder in de Schrift opgetekend2. Het onbehagen begint al bij de geboorte van Jezus. Maria maakt het mee dat ze na negen maanden zwangerschap in een stal terechtkomt om daar te bevallen en dat ze haar kindje in een voederbak moet leggen. Dat is toch niet feestelijk en het zal aardig behelpen zijn geweest. Nou ja, nood breekt wet, dus Maria en Jozef hebben het beste van gemaakt van het wonder van de geboorte van hun zoon. Natuurlijk, een geboorte is meestal reden tot een groot feest. Een kindje krijgen, het leven doorgeven, wat kun je nog meer wensen. En toch zijn er helaas genoeg stellen die er álles voor over zouden hebben om het mee te mogen maken. Gelukkig helpen we in het ziekenhuis mee om de kinderwens te vervullen, door een goede begeleiding van de zwangerschap, hulp bij de bevalling en soms helpen we al in een veel vroeger stadium bij de conceptie. Jozef en Maria ontbeerden professionele hulp. Hun kindje kwam in een stal gezond en sterk ter wereld. Wat een zegen als je het andere getob rondom de bevalling zo nu en dan ziet. Jezus zou tijdens zijn vrij korte leven een heleboel bewerkstelligen, waarbij hij vooral als zijn levensdoel zag het aan de kaak stellen van onrecht en het opkomen voor mensen in de marge: de armen, de zwakken en niet te vergeten de zieken. Deze gedachten komen met Kerstmis altijd boven en die temperen mijn feestvreugde. Zij laten mij zien dat feesten en schaduwkanten van het leven bij elkaar horen. Ze lijken onlosmakelijk verweven te zijn. In het ziekenhuis vind ik dat heel duidelijk terug. De afgelopen jaren heb ik in de periode van Kerstmis in het ziekenhuis mogen werken. Inderdaad mógen werken, want in die tijd hangt er een heel bijzondere sfeer in het ziekenhuis. Het lijkt net of er een verdichting in tijd en ruimte heeft plaatsgevonden dat het alledaagse zomaar even overstegen wordt, dat het nét een tikkeltje anders is. Volgens mij heeft dat ook te maken met de dubbelheid van Kerstmis. Mensen die in het ziekenhuis liggen met Kerstmis hebben weinig andere mogelijkheden. Ze zijn hier noodgedwongen, want wat ze ook mankeren, de rode draad is dat ze niet naar huis 200

kunnen. En dat terwijl alle geldende maatschappelijke normen aangeven dat je juist met Kerstmis thuis moet zijn, want daar is het gezellig en warm. Wat een contrast levert een opname voor de patiënt dan op! En dat geldt ook voor degenen die mogen werken om de benodigde zorg te kunnen leveren. Je voelt rondom Kerstmis heel sterk dat mensen zoeken. Meer dan anders zijn ze op zoek naar warmte, naar licht, naar liefde en naar geborgenheid. Het gemis daaraan en de vindplaatsen daarvan liggen met Kerstmis heel dicht onder de oppervlakte en het is heel bijzonder om dan met mensen in contact te treden. Om hen te horen vertellen over hun leven en ziek zijn, over wat hen boeit, over wat moeilijk is, over waar ze ten diepste naar verlangen. Een beeld verschijnt voor mijn ogen: Na een viering op kerstavond in het ziekenhuis ontmoet ik een vrouw in een rolstoel. Ze ziet er redelijk goed uit. Ze speurt rond, want haar man is even weggegaan en komt zo terug. Ik zie haar zoeken en vraag haar of ik haar kan helpen. Neen, dat hoeft niet, maar wat fijn dat ik haar aanspreek. De viering had haar goed gedaan en een perspectief gegeven op toekomst, op geluk en liefde. En ik zag in haar glanzende ogen dat het zo was; even was ze vér weg. Haar gedachten kwamen terug in het nu bij de terugkeer van haar man. Ze pakte hem bij de hand en vertelde toen -met de intense gloed nog in haar ogen- dat dit haar laatste Kerstmis zou zijn. Enkele weken geleden luidde de diagnose: ‘mevrouw, u hebt kanker en we kunnen niets meer voor u doen’. Ja, dat was schrikken en onverwacht. Hun beider ogen schieten vol tranen. Even later verschijnt het licht weer in haar ogen. Haar krijgen ze er niet zomaar onder. De tijd van leven die ze nog zal krijgen wil ze goed benutten, ook hier in het ziekenhuis. Naar de kerstviering samen met haar man, samen hun verbondenheid en liefde voelen en samen kunnen vieren dat het kerstkind weer geboren wordt. Door het verdriet van het naderende afscheid heen scheen hun geluk even geen grenzen te kennen. En ik mag zomaar even deelgenoot zijn van die intimiteit. Een andere herinnering komt in mij op dat mijn beeld van Kerstmis naar de andere kant kleurt. De geboorte van een tweeling met Kerstmis. Natuurlijk, dat komt jaarlijks voor in het ziekenhuis en meestal gaat het goed. Helaas mocht dat dit keer niet zo zijn. Er liep het een en ander niet naar wens en één van kindjes kwam te overlijden. Wat een drama op het feest van het licht en warmte. Tijdens het kerstdiner kwam een oproep om de ouders mee op te vangen en te ondersteunen. De vreugde om het levende kind was groot, maar tegeMedisch Journaal - jaargang 36 - nummer 4 - 2007

Krabbenborg

lijkertijd overheerste het verdriet om het verlies. Een onvergetelijk moment waarop je zomaar middenin het mysterie van dood en leven terecht komt. U ziet het, mijn ervaringen als geestelijk verzorger helpen niet echt om de dubbelheid van Kerstmis weg te krijgen. Integendeel ze versterken dat gevoel juist! Wanneer het met Kerstmis alleen maar pais en vree mag zijn kan ik er niet mee uit de voeten. Wanneer de dubbelheid echter niet wordt ontkend, maar gewoon aanwezig mag zijn, omdat licht en donker, vreugde en verdriet bij het


leven horen, dan wint het feest juist aan kracht. Kerstmis kan zo een geboortefeest zijn waarbij eenieder de ruimte krijgt om er een heel bijzonder samenzijn van te maken. Mede namens het team geestelijke verzorging van Máxima Medisch Centrum wens ik u een zalig Kerstmis toe. Literatuur 1. Nieuwe Testament: Lucas hoofdstuk 2. 2. Nieuwe Testament: Matteüs hoofdstuk 1, vers 22 en 23.

201

Publicaties

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften Samenvatting Deze rubriek is samengesteld uit artikelen die aan de redactie zijn toegezonden door medewerkers van Máxima Medisch Centrum. Deze artikelen verschenen in andere tijdschriften dan Medisch Journaal. Onderstaand overzicht betreft artikelen verschenen in de eerste helft van 2007.

Schatting van de nierfunctie op grond van de creatinineklaring: bruikbaarheid van enkele formules en correctie bij obese patiënten

Apperloo JJ, Gerlag PG, Beerenhout CH, Vader HL Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1016-1023. In deze studie werd nagegaan welke formule het best voldoet voor schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): die volgens Cockcroft-Gault of die van de ‘Modification of diet in renal disease’ (MDRD)-studie. Met behulp van de data van 467 patiënten uit de database van het laboratoriuminformatiesysteem van Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, van wie lengte, gewicht en creatinineconcentratie bekend waren over een periode van 2 jaar, werden met het statistiekprogramma ‘Analyse it’ een Passing Bablok regressieanalyse uitgevoerd van de met de beide formules verkregen GFR-schattingen. Daarbij werd het gedrag van beide formules in verschillende gewichtscategorieën geanalyseerd. De MDRD- en de Cockcroft-Gault-uitkomsten gedroegen zich identiek in de verschillende gewichtscategorieën met een goede precisie, met name wanneer in de cockcroft-gault-formule een correctie werd toegepast bij BMI-waarden >25 kg/m2. Het feit dat de cockcroft-gault-klaringen in een groep obese patiënten zeer goede overeenkomsten lieten zien met klaringen die berekend waren conform de zogenoemde Salazar-Corcoran-formule, die speciaal ontwikkeld is in een obese populatie, bevestigde de validiteit van de toegepaste BMI-correctie. De auteurs concluderen dat de Cockcroft-Gault- en MDRDvergelijkingen leverden beide bruikbare schattingen van de GFR leverden en waren als zodanig aanzienlijk geschikter dan enkel de plasmacreatinineconcentratie voor screening op de nierfunctie. De beste non-invasieve methode om een indruk te krijgen van de GFR blijft echter een goed uitgevoerde meting van de creatinineklaring door middel van een plasmamonster en 24-uursurine. Zie medisch Journaal 2005; 34: 152-156. Extended thiopurine metabolite assessment during 6-thioguanine therapy for immunomodulation in Crohn’s disease

De Boer NK, Derijks LJ, Keizer-Garritsen JJ, Lambooy LH, Ruitenbeek W, Hooymans PM, van Bodegraven AA, de Jong DJ J Clin Pharmacol 2007; 47: 187-191. 6-Thioguanine (6-TG) heeft als voordeel boven de andere thiopurines dat het direct in één enzymatische stap wordt omgezet in de farmacologisch actieve thioguaninenucleotiden (6-TGN). In dit onderzoek hebben we het metabole karakteristieken van 6-TG onderzocht in patiënten met de ziekte van Crohn (CD), die behandeld werden met 20 mg 6-TG. 6-thioguaninemonofosfaat (6-TGMP), 6-thioguaninedifosfaat (6-TGDP) en 6-thioguanine-trifosdfaat (6-TGTP) werden gemeten in de erythrocyt (RBC) met high-performance liquid chromatografie (HPLC). Thiopurine S-methyltransferase (TPMT) activiteit en totale 6-TGN spiegels werden bepaald met gevalideerde methoden.

202

Er werd grote interindividuële variatie in metabolietspiegels waargenomen. De meest voorkomende metabolieten van 6-TG waren 6-TGTP (mediaan = 531 pmol/8 x 108 RBC) en 6-TGDP (mediaan = 199 pmol/8 x 108 RBC). Bij twee patiënten konden sporen van 6-TGMP (mediaan = 39 pmol/8 x 108 RBC) en 6-TG worden gedetecteerd. 6-TGN spiegels correleerden met 6-TGTP spiegels (r = 0,929, p = 0,003) en met de som van de afzonderlijke nucleotiden (r = 0,929, p = 0,003). Er werd geen correlatie aangetoond tussen TPMT activiteit (mediaan = 13 pmol/uur/107) en 6-TG metabolieten. Het één-staps-metabolisme van 6-TG leidt nog steeds tot grote interindividuële variatie in metabolietspiegels. ‘Therapeutic drug monitoring’ van totale 6-TGN spiegels volstaat in de klinische praktijk. The predictive value of medical history taking and Chlamydia IgG ELISA antibody testing (CAT) in the selection of subfertile women for diagnostic laparoscopy: a clinical prediction model approach

Coppus SF, Opmeer BC, Logan S, van der Veen F, Bhattacharya S, Mol BW Hum Reprod 2007; 22: 1353-1358. Momenteel worden zowel het afnemen van een anamnese als de Chlamydia antistof-titer (CAT) test gebruikt om subfertiele vrouwen te selecteren voor een diagnostische laparoscopie met tubatesten. De meeste literatuur heeft tot op heden de voorspellende waarde van CAT geïsoleerd van de klinische context onderzocht. In deze studie werden een 3-tal strategieën onderzocht, te weten anamnese alleen, CAT alleen, of een combinatie van beide. Data van 207 subfertiele vrouwen waren beschikbaar om met behulp van multivariabele logistische regressie-analyse de kans op tubapathologie in te schatten. CAT alleen toonde een sensitiviteit van 0,37 (95% BI 0,26-0,49) met een specificiteit van 0,88 (95% BI 0,82-0,93). Anamnese alleen toonde een oppervlakte onder de ROC curve van 0,65 (0,56-0,74), die steeg naar 0,70 (0,62-0,78) (p=0,065) als naast de anamnese ook CAT getest werd. In vrouwen met een positieve CAT daalde het risico op tubapathologie niet met een blanco anamnese. Van de 167 CAT negatieve vrouwen had toch nog 14% een hoge kans op tubapathologie op basis van de anamnese, met een hoge prevalentie tubapathologie in deze groep. De auteurs concludeerden op basis van deze studie dat een diagnostische laparoscopie gerechtvaardigd is bij CAT positieve vrouwen, terwijl bij CAT negatieve vrouwen de anamnese nauwkeurig nagegaan dient te worden. External validation of a prediction model for an ongoing pregnancy after intrauterine insemination

Custers IM, Steures P, van der Steeg JW, van Dessel TJ, Bernardus RE, Bourdrez P, Koks CA, Riedijk WJ, Burggraaff JM, van der Veen F, Mol BW Fertil Steril 2007; 88: 425-431. Doel van het onderzoek was om het onderscheidend vermogen van een recent door ons ontwikkeld predictiemodel te valideren. Het ging om de voorspelling van het optreden van


Publicaties zwangerschap na behandeling met intra-uteriene inseminatie (IUI). In een prospectieve studie in zeven fertiliteitscentra in Nederland werden gegevens verzameld van paren behandeld met intra-uteriene inseminatie, waarbij de vrouwelijke partner een regulaire cyclus had. Het betrof zowel intra-uteriene inseminatie met als intra-uteriene inseminatie zonder ovariële hyperstimulatie. Primaire uitkomstmaat was doorgaande zwangerschap. Kwaliteit van de predictiemodellen werd uitgedrukt met kalibratie en onderscheidend vermogen. Kalibratie werd onderzocht door een vergelijking te maken tussen het aantal voorspelde zwangerschappen en het aantal waargenomen zwangerschappen. Het onderscheidend vermogen werd onderzocht met behulp van ‘receiver operating characteristic’ (ROC) analyse. Daarnaast werd voor gebruik in de dagelijkse praktijk een scoreformulier ontwikkeld. De auteurs includeerden 1.079 subfertiele paren die in totaal 4.244 IUI cyli ondergingen. Bij deze paren werden 278 doorgaande zwangerschappen gezien, hetgeen een percentage van 6,6% per cyclus impliceert. Externe validatie van het model toonde goede kalibratie. Het voorspelde percentage verschilde nooit meer dan 1,5% van het gemiddelde geobserveerde percentage. Opper vlakte onder de ROC curve was 0,56 (95% BI 0,53-0,59). De auteurs concluderen dat het predictiemodel goed in staat was om onderscheid te maken tussen paren met een goede zwangerschapskans bij IUI en paren met een slechte zwangerschapskans bij IUI. Dit model kan helpen in de beslissing tot het starten van IUI. Reviewing the structural features of autologous platelet-leukocyte gel and suggestions for use in surgery

Everts PA, Jakimowicz JJ, van Beek M, Schonberger JP, Devilee RJ, Overdevest EP, Knape JT, van Zundert A Eur Surg Res 2007; 39: 199-207. Met behulp van autologe bloedplaatjes-leukocyten-gel (PLG) kan de natuurlijke wondgenezing worden gesimuleerd. Op deze manier kan de gel gebruikt worden om wondheling en samengroei van bot te stimuleren. Ondanks het ruime gebruik van PLG is de structuur ervan en de omzetting nog niet goed bekend. Met behulp van elektronenmicroscopisch onderzoek kan de samenstelling, en dus de kwaliteit, van de gel gecontroleerd worden. Richtlijnen en toepassingsgebied worden besproken. Een man met een pijnlijk gezwel in het bovenbeen

Das HPW, Roumen RMH Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1238. Een gezonde 33-jarige man presenteerde zich met een zwelling in zijn linker bovenbeen, zeven jaar nadat hij een fietsstuurverwonding had opgelopen aan zijn linker bovenbeen. MRI-onderzoek en chirurgische exploratie lieten zien dat het ging om een steriel textiloom, bestaande uit een ingekapseld fietslint. Excessive body weight is associated with additional loss of quality of life in children with asthma

Van Gent R, van der Ent CK, Rovers MM, Kimpen JL, van Essen-Zandvliet LE, de Meer G J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 591-596. Astma en overgewicht komen vaak samen voor, maar het onderliggende mechanisme is onduidelijk. De auteurs onderzochten of astma gecombineerd met overgewicht een grotere invloed op de kwaliteit van leven van kinderen heeft, dan het afzonderlijke effect van astma of overgewicht. In een cross-sectionele studie deden 1758 school kinderen (leeftijd 7-10 jaar) mee: de vier studiegroepen bestonden uit kinderen met astma met of zonder overgewicht en gezonde controles met of zonder overgewicht. De diagnose astma was gedefinieerd als een door de dokter vastgestelde diagnose of door de centrale vragen van de International Study of Asthma and Allergies in Childhood vragenlijst gecombineerd met of een reversibele longfunctie of een positieve bronchiale hyper


reactiviteitstest. Overgewicht was gedefinieerd volgens de internationale afkapgrenzen voor kinderen met overgewicht, gestratificeerd voor geslacht. Kwaliteit van leven werd gemeten met de Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) voor kinderen. Kinderen met astma en overgewicht hadden de laagste kwaliteit van leven vergeleken met alle andere groepen van kinderen voor alle domeinen. Vergeleken met gezonde controles met normaal gewicht waren de kwaliteit van leven scores voor het gecombineerde domein respectievelijk 25% lager bij kinderen met astma en overgewicht, 14% lager bij kinderen met astma en normaal gewicht en 1% lager bij gezonde controles met overgewicht. Overgewicht is geassocieerd met een extra verlaging van de kwaliteit van leven van kinderen met astma. Artsen zouden zich moeten realiseren dat er een interactie is tussen astma en overgewicht en het effect op kwaliteit van leven en zouden extra aandacht moeten geven aan kinderen met beide aandoeningen. Zie Medisch Journaal 2007; 36: 132-138. A decade of breast cancer screening in The Netherlands: trends in the preoperative diagnosis of breast cancer

Duijm LE, Groenewoud JH, Roumen RM, de Koning HJ, Plaisier ML, Fracheboud J Breast Cancer Res Treat 2007;106: 113-119. In deze prospectieve, multi-institutionele follow-up studie worden de trends beschreven ten aanzien van de preoperatieve pathologische bevestiging van borstkanker bij vrouwen verwezen uit het borstkanker screeningsonderzoek in de periode tussen 1995 en 2005. Geïncludeerd werden alle vrouwen in de leeftijd van 50-75 jaar die hebben deelgenomen aan het Nederlands bevolkingsonderzoek op borstkanker in de regio zuid tussen 13 februari 1995 en 22 december 2004. Van de vrouwen met een positieve screeninguitslag werden de klinische gegevens, mammografieverslagen, biopsieresultaten en operatiebevindingen verzameld. Follow-up periode voor al deze doorverwezen vrouwen was ongeveer twee jaar. Van de 258.900 screeningmammografieën werden er 3064 (1,2%) positief beoordeeld. In 92% hiervan werd de verdere analyse verricht in vier regionale ziekenhuizen, dit leverde 1332 vrouwen op met borstkanker. In de periode 1995-2004 steeg het percentage preoperatieve percutane biopsie bij borstkanker patiënten van 42,4% naar 100%. De preoperatieve diagnosestelling van borstkanker door percutane biopsie steeg van 27,1% in 1995 naar 92,7% in 2004. Preoperatieve bevestiging van borstkanker door fijne naald aspiratie cytologie (FNAC) nam af van 91,3% naar 14,5%, terwijl preoperatieve bevestiging door echogeleide dikke naaldbiopsie of stereotactische dikke naaldbiopsie respectievelijk steeg van 8,7% naar 69,1% en van 0% naar 17,4%. Conlusie: de preoperatieve diagnose van borstkanker wordt thans verkregen bij ruim 90% van de borstkanker patiënten. De gestegen preoperatieve diagnosestelling in de periode 1995-2004 correleert met de introductie van stereotactische naaldbiopsie en de toename van echogeleide naaldbiopsie ten koste van de FNAC. Is three-dimensional ultrasonography of additional value in the assessment of adnexal masses?

Geomini PM, Coppus SF, Kluivers KB, Bremer GL, Kruitwagen RF, Mol BW Gynecol Oncol 2007; 106: 153-159. Patiëntkarakteristieken, CA125-concentratie in serum en tweedimensionale (2D) echoscopie kunnen gebruikt worden om de kans op een maligniteit bij een patiënte met een ovariële massa te schatten. Driedimensionale (3D) echoscopie kan mogelijk een aanvullende waarde leveren. De auteurs onderzochten of toevoegen van 3D karakteristieken aan een diagnostisch model voorspellende waarden ten aanzien van de aan- danwel afwezigheid van een carcinoom kon verbeteren.

203

In een multicentrische prospectieve studie werden vrouwen die geopereerd zouden worden in verband met een vergroot adnex onderzocht met zowel 2D als 3D echoscopie in de week voorafgaand aan de chirurgie. Vervolgens werd met behulp van logistische regressie onderzocht in hoeverre een model bestaande uit de patiëntenkarakteristieken CA125-concentratie en 2D kenmerken aanwezigheid van een maligniteit kon voorspellen. Daarnaast werd een model gebouwd waar naast deze factoren ook gegevens verkregen met 3D echoscopie werden toegevoegd. Het onderscheidend vermogen van beide modellen werd onderzocht met ‘receiver-operator-characteristic’ (ROC) curve analyse. De auteurs includeerden 181 vrouwen met een vergroot ovarium waarvan 144 een benigne afwijking bleken te hebben en 37 een maligne afwijking. Het model met de 3D echo had een beter onderscheidend vermogen tussen goedaardige en kwaadaardige massa dan het 2D model (oppervlakte onder de ROC curve van 0,92 en 0,82 respectievelijk, p = 0,02). Kalibratie van beide modellen was goed. De auteurs concluderen dat in de beoordeling van ovariële massa het gebruik van 3D echoscopie leidt tot een verbetering van de voorspelling van een maligniteit in vergelijking met 2D echoscopie. Pancytopenia due to high 6-methylmercaptopurine levels in a 6-mercaptopurine treated patient with Crohn’s disease

Gilissen LP, Derijks LJ, Verhoeven HM, Bierau J, Hooymans PM, Hommes DW, Engels LG Dig Liver Dis 2007; 39: 182-186. Bij een 23-jarige vrouw met de ziekte van Crohn in het colon werd 100 mg 6-mercaptopurine (6-MP) (=1,7 mg/kg) toegevoegd aan farmacotherapie met mesalazine en prednisolon vanwege aanhoudende ziekteactiviteit. Eén maand later ontwikkelde ze koorts en pancytopenie. 6-Methylmercaptopurineribonucleotiden (6-MMPR) spiegels waren extreem hoog (57.000 pmol/8x108 RBC) en 6-thioguaninenucleotiden (6-TGN) spiegels waren subtherapeutisch. Genotypering wees uit dat deze patiënt wildtype genotype bezit voor zowel thiopurine S-methyltransferase (TPMT) als inosine trifosfaat pyrofosfatase (ITPase). Ook TPMT en ITPase activiteit waren normaal. De patiënt herstelde spontaan van haar pancytopenie na enkele weken, parallel met de afnemende 6-MMPR spiegels na staken van 6-MP. Epstein-Barrvirus, Cytomegalovirus and Herpesvirus infecties waren uitgesloten door middel van serologisch onderzoek. Dit is voor zover bekend het eerste case-report waarbij pancytopenie wordt veroorzaakt door extreem hoge 6-MMPR spiegels na 6-MP gebruik. Er werd geen relatie gevonden met het genotype en/of activiteit van belangrijke enzymen (TPMT en ITPase) in het thiopurinemetabolisme. Net als 6-TGN kunnen ook 6-MMPR pancytopenie veroorzaken. Access flow, venous saturation and digital pressures in hemodialysis

van Hoek F, Scheltinga MR, Luirink M, Raaymakers LC, van Pul C, Beerenhout CH. J Vasc Surg 2007; 45: 968-973. De aanwezigheid van een hemodialysefistel kan leiden tot twee ernstige complicaties, ischemie van de hand of cardiale overbelasting. Een chirurgisch aangebrachte vernauwing van de fistel (‘banding’) kan deze complicaties mogelijk verhelpen. Het doel van deze studie is om te bepalen in hoeverre peroperatief vastgestelde vingerdrukken en centraal veneuze saturatie kunnen helpen tijdens een bandingprocedure. Patiënten met tekenen van hand ischemie werden opgespoord met een speciaal voor dit doel ontwikkelde ‘enquête’. Peroperatief werd onder algehele narcose een katheter in de ipsilaterale vena subclavia geplaatst voor continue saturatiemeting. Na vrijlegging van de anastomose werd een 5 mm Mersilene bandje om het afvoerende veneuze deel van de fistel geposi

204

tioneerd en in stappen aangetrokken. Veneuze saturatie (%) en vingerdrukken (mmHg) werden continu gemeten. Tussen januari 2003 en april 2006 werd 16 keer een banding verricht vanwege hand ischemie (n=8) of cardiale overbelastinggroep (n=8). Stapsgewijze vernauwing van een fistel leidde tot een daling van de veneuze saturatie in de ischemiegroep van 88±1% (open fistel) naar 84±2% (compressie fistel) en in de cardiale overbelastinggroep van 93±2% naar 80±3% (beide p<0,05). Vingerdrukken stegen van 58±12 (open fistel) naar 81±13 mmHg (compressie fistel) (p<0,01) en van 79±13 naar 102±9 mmHg (p=0,02). Stapsgewijze vernauwing van een hemodialysefistel leidt tot een lineaire daling van veneuze saturatie en stijging van vinger drukken. Een combinatie van peroperatief gemeten veneuze saturatie en vingerdrukken kan mogelijk dragen aan een succesvolle banding van hemodialysefistels ter bestrijding van handischemie en cardiale overbelasting. Toxicity of 6-thioguanine: no hepatotoxicity in a series of IBD patients treated with long-term, low dose 6-thioguanine. Some evidence for dose or metabolite level dependent effects?

Gilissen LP, Derijks LJ, Driessen A, Bos LP, Hooymans PM, Stockbrügger RW, Engels LG Dig Liver Dis 2007; 39: 156-159. 6-Thioguanine (6-TG) wordt bij inflammatoire darmziekten (IBD) succesvol ingezet sinds 2001. In 2003 werd echter door een Amerikaanse groep door middel van leverhistologisch onderzoek nodulaire regeneratieve hyperplasie (NRH) van de lever aangetoond bij patiënten die waren behandeld met 6-TG. Recentelijk kon ook NRH worden aangetoond met MRI in patiënten met normale leverhistologie. Het doel van deze studie was de aanwezigheid van NRH te onderzoeken in onze IBD-populatie die langdurig was behandeld met 6-TG. Hiertoe werden IBD-patiënten, die gedurende minimaal 24 maanden 6-TG gebruikten, gevraagd een leverbiopsie en een MRI-onderzoek te ondergaan. Van de veertien patiënten die 6-TG gedurende minimaal 24 maanden gebruikten, waren er 13 bereid tot deelname aan deze studie. Gemiddelde 6-TG therapieduur, dagdosis en 6-thioguaninenucleotiden (6-TGN) spiegels waren respectievelijk 36 maanden, 18,8 mg (0,28 mg/kg) en 705 pmol/8x10E8 RBC. Noch met leverhistologisch onderzoek, noch met MRI kon NRH worden aangetoond in onze patiëntpopulatie. 6-TG dosis en 6-TGN spiegels waren lager in onze populatie vergeleken met de patiëntpopulaties waarin NRH kon worden aangetoond; mogelijk is dus sprake van een dosis en/of spiegelgerelateerd fenomeen. Andere verklaringen voor onze bevinding zijn het feit dat NRH voorkomt bij IBD als zodanig en dat bij patiënten die immunosuppresiva zoals azathioprine (AZA) en 6-mercaptopurine (6-MP) gebruiken ook NRH op kan treden. Het gebruik van 6-TG bij IBD is omstreden vanwege de kans op NRH. De auteurs denken dat 6-TG nog steeds een optie is bij een geselecteerde IBD-patiëntengroep, die intolerant is voor AZA of 6-MP, mits laaggedoseerd en frequent metabolietspiegels worden gemeten en leverhistologisch onderzoek plaatsvindt. Quality of life and surgical outcome after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for benign disease: a randomized, controlled trial

Kluivers KB, Hendriks JC, Mol BW, Bongers MY, Bremer GL, de Vet HC, Vierhout ME, Brölmann HA J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 145-152. Minimaal invasieve chirurgie probeert een zelfde klinische effectiviteit te bereiken als open chirurgische technieken, maar voor een beter herstel van de patiënten te zorgen. Alhoewel in veel onderzoeken de laparoscopische hysterectomie is vergeleken met hysterectomie via laparotomie is de kwaliteit van leven van de patiënten slechts in weinig studies onderzocht. Geen van deze studies onderzochten de totale laparoscopische hysterectomie.


Publicaties De auteurs verrichtten een gerandomiseerde trial in het MMC. Patiënten die gepland waren voor een hysterectomie voor een benigne aandoening en waarbij een vaginale hysterectomie niet mogelijk was werden gerandomiseerd voor een laparoscopische hysterectomie danwel een hysterectomie bij open benadering. Patiënten met een niet mobiele uterus en patiënten met een uterus met een grootte groter dan 18 weken zwangerschap werden niet geïncludeerd. Patiënten werden at random gealloceerd door behandeling met abdominale danwel laparoscopische hysterectomie. Patiënten vulden de Nederlandse versie van RAND 36 kwaliteit van leven lijst in op vijf momenten in de eerste 12 weken na chirurgie. Er waren 88 patiënten includeerbaar waarvan 59 toestemming gaven voor randomisatie. 27 patiënten werden laparoscopisch geopereerd tegen 32 laparotomisch. Er was een significant gunstig effect van laparoscopische hysterectomie op het onderdeel vitaliteit van de kwaliteit van leven lijsten. Daarnaast scoorden patiënten in de laparoscopische groep beter op alle andere schalen van de Rand 36 maar deze verschillen waren niet statistisch significant. Geconcludeerd wordt dat laparoscopische hysterectomie resulteert in een betere postoperatieve vitaliteit dan hysterectomie via open chirurgie. De auteurs stellen hierom dat vrouwen die vanwege een benigne aandoening een hysterectomie ondergaan de mogelijkheid moeten hebben om een laparoscopische variant te kiezen. Embolism of the popliteal artery after anterior cruciate ligament reconstruction: a case report and literature review

Janssen RP, Sala HA Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007 Jun 20; [Epub ahead of print] Arterieel vaatletsel na voorste kruisband (VKB) reconstructie van de knie is zeldzaam. De auteurs presenteren een casus van een 44-jaar oude man met een subtotale afsluiting van de arteria poplitea 17 dagen na VKB reconstructie. De therapie bestond uit embolectomie en intraveneuze antistolling. Hierna trad een volledig herstel van de perifere circulatie op, evenals herstel van het sensibiliteitsverlies van de voet. Dit is de eerste publicatie van een embolus in de arteria poplitea na VKB reconstructie, zonder dat een relatie bestaat met de fixatiemethode van de VKB graft. Een literatuuroverzicht van vasculaire complicaties na VKB reconstructies wordt beschreven. Fatal pulmonary embolism after anterior cruciate ligament reconstruction

Janssen RP, Sala HA Am J Sports Med 2007; 35: 1000-1002. De auteurs presenteren een casus van een fatale longembolie bij een 19-jarige vrouw elf dagen na een voorste kruisband reconstructie van de knie. De oorzaak lag in de combinatie van een waarschijnlijke Proteïne S deficiëntie, orale anticoagulantia gebruik en kniechirurgie. Een uitgebreide studie is verricht naar de huidige stand van zaken over tromboseprofylaxe na voorste kruisband chirurgie van de knie. Simultaneous traumatic pseudoaneurysm and thrombosis of the popliteal artery after anterior cruciate ligament reconstruction

Janssen RP, Sala HA en Prakken WJ Injury Extra 2007; 11: 397-399. Arteriële complicaties na voorste kruisband (VKB) reconstructies zijn zeldzaam. De auteurs presenteren een case report van een 50 jaar oude vrouw met een subtotale occlusie van de arteria poplitea, met sensibiliteitsstoornissen in de voet, 17 dagen na VKB reconstructie. Een volledig herstel van zowel arteriële bloedvoorziening als sensibiliteit van de voet vond plaats na embolectomie en antistollingtherapie. Dit is de eerste case report van een embolus van de arteria poplitea na VKB reconstructie


zonder relatie met de fixatie van de graft. Een literatuuroverzicht van vasculaire complicaties na VKB reconstructies wordt beschreven. Diagnose in beeld: Een meisje met ‘blauwe’ plekken op de buik

De Kort E, van Gent R Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 966. Een 12-jaar oud meisje werd gezien met reticulaire huidafwijkingen op haar buik. De afwijking werd veroorzaakt door het frequente gebruik van warme kruiken voor haar chronische buikpijn. Deze aandoening heet erythema ab igne. Chronic sequelae of common elective inguinal hernia repair

Loos MJA, Roumen RMH, Scheltinga MRM Hernia 2007; 11: 169-173. Uit recente studies blijkt dat veel patiënten jaren na electieve liesbreukchirurgie nog chronische pijn kunnen ervaren in de liesregio. Het doel van deze studie is het onderzoeken van de prevalentie van chronische pijnklachten en functionele beperkingen in een patiëntenpopulatie van een perifere opleidingskliniek. Alle volwassen patiënten met een electief liesbreukherstel tussen januari 2000 tot en met augustus 2005 ontvingen een enquête betreffende pijnfrequentie/ -intensiteit en functionele beperkingen. Tevens werd gevraagd naar de aanwezigheid van gevoelsvermindering in het geopereerde liesgebied. Van de 2164 vragenlijsten werden er 1766 geretourneerd (respons 81,6%). Na een mediane follow-up duur van bijna 3 jaar gaf 40,2% van de patiënten chronische pijn aan. Deze pijn werd door 1,9% van de respondenten als ernstig gegradeerd. Een kwart van de patiënten had een doof gevoel in de lies, hetgeen significant correleerde met chronische pijn. Jonge leeftijd (<65 jaar) en een gecorrigeerde recidief liesbreuk bleken eveneens een risicofactoren te zijn voor het persisteren van pijn. Ongeveer 1,2% van de patiënten voelde zich ernstig beperkt in zijn dagelijkse activiteiten als gevolg van ernstige pijnklachten. Chronische pijn in verschillende intensiteit komt frequent voor na alle vormen van liesbreukchirurgie met soms invaliderende gevolgen. Zie Medisch Journaal 2007; 36: 44-48. An algorithm for the automatic detection of seizures in neonatal amplitude-integrated EEG

Lommen CML, Pasman JW, van Kranen VHJM, Andriessen P, Cluitmans PJM, van Rooij LGM, Bambang Oetomo S Acta Paediatr 2007; 96: 674-680. Convulsies zijn de duidelijkste klinische uitingen van neurologische disfunctie bij pasgeborenen. Convulsies bij pasgeborenen kunnen worden veroorzaakt door hypoxisch ischemische encefalopathie, intracraniële bloedingen, cerebrale infarcten, cerebral infections en metabole oorzaken. Aanhoudende convulsies kunnen aanleiding zijn tot gestoorde ventilatie, stijging van de bloeddruk en gestoorde hersenontwikkeling. Bij pasgeborenen zijn klinische convulsies eenvoudig te herkennen wanneer het gaat om ritmische tonisch-klonische trekkingen van de ledematen. In tegenstelling tot andere patiëntengroepen manifesteren convulsies zich bij de neonaat vaak ook op subtiele wijze. Men ziet o.a. smakbewegingen in het gelaat, roei of fietsbewegingen van de extremiteiten een apnoe of in het geheel geen verschijnselen. In het laatste geval spreekt men van ‘silent convulsions’. Het EEG wordt sinds lange tijd gebruikt om de hersenfunctie te onderzoeken en wordt beschouwd als de goudstandaard om convulsies aan te tonen. Praktische overwegingen maken het EEG minder geschikt voor langdurige bewaking van de hersenfunctie. Voorts is het EEG vanwege zijn complexiteit een signaal dat moeilijk te interpreteren is door

205

ongetrainde clinici. Om aan deze bezwaren tegemoet te komen is de Cerebrale Function Monitor (CFM) voor de pasgeborene ontwikkeld. De techniek van dit apparaat berust op de meting van een een-kanaals bipariëtaal EEG. Dit signaal wordt bewerkt door filtering, normalisatie en compressie in tijd zodat een relatief eenvoudig signaal verkregen wordt. Toch blijkt dat het in de praktijk lastig is om een convulsie met de CFM te herkennen. Dit was de aanleiding om een algoritme voor de automatische detectie van convulsies te ontwikkelen. De eerste stap was om artefacten te herkennen. Daarna werd arbitrair de convulsie gedefinieerd als een plotselinge stijging van de ondergrens van het bandvormige CFM signaal boven het lopende gemiddelde van dit signaal. Het algoritme werd eerst ‘getraind’ door signalen van vijf patiënten aan te bieden en vervolgens werden acht andere signalen aangeboden als eigenlijke test van het algoritme. Alle signalen werden geannoteerd door twee onafhankelijke klinische elektroneurofysiologen (KNF) uit verschillende centra. Na opdelen van de acht testsignalen in segmenten van één minuut en classificatie in ‘convulsie’ of ‘geen convulsie’ was er een hoge ’intraclass’ correlatie coëfficiënt tussen het algoritme en waarneming van de beide KNF (respectievelijk 0,95 en 0,85 met KNF 1 en KNF 2) Het algoritme vertoonde in vijf signalen een sensitiviteit van ≥90% zien met één vals positieve uitslag van één per uur. In de drie andere signalen werd een veel lagere sensitiviteit gevonden waarbij bij twee van de drie signalen tevens een lage ‘interobserver agreement’ werd gevonden tussen KNF 1 en KNF 2. Deze studie toont aan dat het mogelijk is om convulsies automatisch te detecteren met een algoritme. Uncommon breast tumors in perspective: incidence, treatment and survival in the Netherlands

Louwman MW, Vriezen M, van Beek MW, NoltheniusPuylaert MC, van der Sangen MJ, Roumen RM, Kiemeney LA, Coebergh JW Int J Cancer 2007; 121: 127-135. Omdat de incidentie van mammacarcinoom in toenemende mate stijgt, worden er ook in absolute zin vaker ongewone borsttumoren vastgesteld. Het betreft hier tumoren anders dan invasief ductaal, lobulair of gemengde ductaal-lobulaire typen. Met behulp van de documentatie van de IKZ regio zijn allerlei prognostische factoren van de volgende type tumoren nader in kaart gebracht: tubulair, medullair, mucineus, papillair, cribriform, neuro-endocrien, Signet ring cell carcinoom, Paget’s disease, en phylloides tumoren. De auteurs concluderen dat het histologische type een essentiële determinant is ten aanzien van de prognose quo ad vitam bij ongeveer 10% van de nieuw gediagnostiseerde mammacarcinomen. Met name patiënten met mucineuze, tubulaire, medullaire en phylloides tumoren hebben een dusdanig goede prognose, dat wellicht minder agressieve behandelingsstrategieën dienen te worden overwogen. Ionic dialysance and the assessment of Kt/V: the influence of different estimates of V on method agreement

K. Moret, Ch.H. Beerenhout, A.W.L. van den Wall Bake, P.G. Gerlag, F.M. van der Sande, K. M. Leunissen, J.P. Kooman Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22: 2276-2282. Hemodialysebehandelingen dienen structureel geëvalueerd te worden op effectiviteit. Dit, omdat onderdialyse kan leiden tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit. In de loop der jaren zijn verschillende formules ontwikkeld om deze effectiviteit (Kt/V) te meten. De meest gebruikte formule is die van Daugirdas, waarbij bloedmonsters voor en na de dialysebehandeling afgenomen en bepaald moeten worden. De Europese dialyserichtlijnen adviseren dit minstens een keer per maand te doen. Een nadeel hiervan is het kostenaspect, maar vooral structureel bloedverlies bij de dialysepatiënt die een hormoon (erytro poëtine) mist om een bloedtekort weer zelf aan te vullen. Sinds

206

kort bestaat op verschillende dialysemachines de mogelijkheid deze Kt/V online te meten (KIDt/V), zonder dat er bloed bij de patiënt afgenomen hoeft te worden. De correlatie tussen deze methode en die met behulp van de bloedmonsters is tijdens een aantal studies onderzocht en blijkt zeer significant te zijn, maar spreken elkaar tegen in de zin van over- en onderschatting van de beide methoden. De factor die hier waarschijnlijk een grote rol in speelt is de berekening van het ureum distributievolume (V) die in KIDt/V ingevoerd moet worden. Het eerste doel van deze studie was het onderzoeken van de correlatie tussen Kt/V en KIDt/V met behulp van verschillende berekeningen van V. Daarnaast wilden we bekijken hoe groot de variëteit was in inter- en intradialytische Kt/V. Bij 66 hemodialysepatiënten werd de correlatie tussen Kt/V en KIDt/V bepaald met verschillende berekeningen van V. Hiernaast werden bij deze patiënten 6 opeenvolgende dialysebehandelingen gevolgd om de variatie in inter- en intradialytische effectiviteit te beoordelen. Uit de resultaten van deze studie kunnen de auteurs concluderen dat er een goede correlatie is tussen Kt/V en KIDt/V, zodat KIDt/V een bruikbaar instrument blijkt om de effectiviteit van de dialysebehandeling te monitoren. Deze correlatie varieert van r=0,81 tot r=0,93 bij p<0,01 afhankelijk van welke formule voor V gehanteerd wordt. Er is grote variëteit tussen de dialysesessies in KIDt/V, voornamelijk veroorzaakt door verschillen in bloedflow. Tijdens de dialysesessies neemt de dialyse effectiviteit af, waarschijnlijk door het langzaam dichtslibben van de kunstnier. Less aggressive treatment and worse overall survival in cancer patients with diabetes: a large population-based analysis

van de Poll-Franse LV, Houterman S, Janssen-Heijnen ML, Dercksen MW, Coebergh, JW, Haak HR Int J Cancer 2007; 120: 1986-1992. Patiënten die naast kanker van de slokdarm, dikke darm, borst of eierstok ook diabetes hebben, worden minder agressief behandeld dan mensen zonder diabetes. De overlevingskansen van kankerpatiënten met diabetes is ook lager vergeleken met kankerpatiënten zonder diabetes. Dat blijkt uit een onderzoek van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in samenwerking met alle tien ziekenhuizen in de regio. Voor dit onderzoek werden de gegevens van bijna 60.000 kankerpatiënten, gediagnosticeerd in de periode 1995-2002, nader onderzocht. Follow-up gegevens waren bekend tot 1 januari 2005. Ten tijde van de kankerdiagnose bleek negen procent van de patiënten ook diabetes te hebben. Diabetes kwam het meest frequent voor bij mensen met kanker van alvleesklier (19%) of baarmoeder (14%). Patiënten met diabetes en kanker van de dikkedarm (colon), borst of eierstok werden vaker gediagnosticeerd met een slechter stadium en zij werden ook minder agressief behandeld. Kankerpatiënten met diabetes bleken na correctie voor andere factoren die van invloed kunnen zijn (zoals leeftijd, geslacht, stadium en behandeling) een verhoogde sterftekans te hebben, oplopend tot een 40% hogere kans om te overlijden. Het aantal mensen met kanker en diabetes zal naar verwachting de komende jaren sterk toenemen; het aantal mensen dat beide ziekten heeft dus ook. Daardoor zullen steeds meer artsen geconfronteerd worden met patiënten die mogelijk een specifiek, multidisciplinair behandelplan nodig hebben. Deze werkwijze is van groot belang om de behandeling en overleving van deze groeiende groep patiënten te verbeteren. Does urodynamic investigation improve outcome in patients undergoing prolapse surgery?

Roovers JPWR, van Laar JOEH, Loffeld C, Bremer GL, Mol BW and Bongers MY Neurourol Urodyn 2007; 26: 170-175. Bij vrijwel alle prolapspatiënten wordt voorafgaand aan prolapschirurgie urodynamisch onderzoek (UDO) verricht, zonder dat hiervoor wetenschappelijk bewijs bestaat. Als UDO waar-


Publicaties devol is, zouden patiënten met normale en abnormale bevindingen verschillende behandelresultaten hebben. In Máxima Medisch Centrum wordt prolapschirurgie nooit gecombineerd met incontinentiechirurgie. Vandaar dat het mogelijk was te bestuderen of incontinentie na een operatie kan worden voorspeld door preoperatief UDO. We hebben een retrospectieve studie verricht bij patiënten die vaginale prolapschirurgie hebben ondergaan (voorwandplastiek, en/of achterwandplastiek en/of vaginale uterusextirpatie) tussen 2002 en 2004. Alle patiënten ondergingen preoperatief UDO (vullingcystometrie, urethradrukprofiel en flowcystometrie). Data betreffende medische voorgeschiedenis, bevindingen bij gynaecologisch onderzoek, bevindingen bij UDO en de aanwezigheid van stress- en/of urge-incontinentie postoperatief werden verzameld doormiddel van statusonderzoek. We hebben 76 patiënten bestudeerd waarvan 5 (7%) patiënten stress-incontinentie en 5 (7%) patiënten urge-incontinentie hadden na de operatie. Bevindingen bij UDO konden de aanwezigheid van urge- en stress-incontinentie niet voorspellen. Likelihood ratios (LR) van de aanwezigheid van urge- en stress-incontinentie preoperatief voor de aanwezigheid van urge- en stress-incontinentie postoperatief waren respectievelijk 4,5 en 1,2. Van alle bevindingen bij UDO, was alleen negatieve transmissie tijdens hoesten geassocieerd met de aanwezigheid van stress-incontinentie (LR = 1,5). Concluderend, de prevalentie van incontinentie na prolapschirurgie was laag en geen van de onderzochte UDO parameters was geassocieerd met de aanwezigheid van urine-incontinentie postoperatief. Explanatory factors for varition in the use of breast conserving surgery and radiotherapy in the Netherlands, 1990-2001

Siesling S, Van de Poll-Fransse LV, Jobsen JJ, Repelaer van Driel OJ, Voogd AC Breast 2007 Jun 27; [Epub ahead of print] Het gebruik van borstsparende chirurgie gevolgd door radio therapie bij mammacarcinomen kleiner dan 5 cm doorsnede in de jaren 1990 – 2001 in Nederland werd onderzocht. Gegevens van alle vrouwen met een mammacarcinoom <5 cm (T1 en T2 tumoren) werden verkregen uit de Nederlandse kankerregistratie. Trends werden vastgesteld en verklaringen werden gezocht met behulp van multivariate regressie analyse. In de jaren 1990 – 2001 werden 52.937 pT1 en 36.285 pT2 tumoren gediagnosticeerd. De borstsparende chirurgie met of zonder radiotherapie werd significant minder vaak toegepast bij vrouwen >80 jaar. Multivariate regressie analyse toonde aan dat bij hogere leeftijd (>70 jaar), positieve lymfklieren, tumorgrootte >2 cm en een middelgroot ziekenhuis als behandelplaats de kans op borstsparende therapie afnam. Voor borstsparende chirurgie met radiotherapie deden dezelfde factoren alsmede negatieve okselklierstatus de kans op sparende behandeling dalen. Tussen verschillende regio’s in Nederland werden grote verschillen gezien. Kankerregistratie is nuttig om de behandeling conform richtlijnen te monitoren. Met training en multidisciplinaire organisatie van behandeling kan het gebruik van borstsparende chirurgie met radiotherapie mogelijk nog verder toenemen. Predictive value and clinical impact of Basal folliclestimulating hormone in subfertile, ovulatory women

van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, Habbema JD, Hompes PG, Broekmans FJ, Bouckaert PX, Bossuyt PM, van der Veen F, Mol BW J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2163-2168. Basaal follikel stimulerend hormoon (het FSH) is een marker voor ovariële reserve. Doel van deze studie was het onderzoeken of het basaal FSH voorspellende waarde had voor het optreden van spontane, doorgaande zwangerschappen bij subfertiele vrouwen met een ovulatoire cyclus. Het betrof een prospectieve cohort studie in 19 ziekenhuizen in Nederland. De auteurs includeerden subfertiele vrouwen met een ovulatoire cyclus waarbij dubbelzijdige tubapathologie en een ernstige semenafwijking waren uitgesloten. De paren werden gevolgd


totdat behandeling begonnen werd. Primaire uitkomstmaat was tijd tot een doorgaande zwangerschap die zonder behandeling was opgetreden. De auteurs includeerden 3.519 paren waarbij bij 562 (16%) binnen een jaar een spontane, doorgaande zwangerschap optrad. Een basaal FSH niveau van 8 U/l of hoger was geassocieerd met een verminderde kans op een spontane, doorgaande zwangerschap (hazard ratio 0,93 per U/l, 95% BI 0,87-0,98). In een multivariate analyse bleken leeftijd van de vrouw, cycluslengte en FSH concentratie negatieve voorspellers van het optreden van een doorgaande zwangerschap. Toevoegen van FSH aan een predictiemodel, waarin leeftijd, duur van de subfertiliteit, eerdere zwangerschappen, verwijzing door huisarts danwel gynaecoloog en semenanalyse opgenomen waren, veranderde de kans op een spontane zwangerschap van meer dan 30% naar minder dan 30% in 97 van de 3219 paren (3%). De auteurs concludeerden dat bij ovulatoire vrouwen een basaal FSH niveau van 8 U/l. hoger geassocieerd is met een verminderde vruchtbaarheid onafhankelijk van de leeftijd van de vrouw en cyclusanalyse. Omdat het aantal vrouwen waarin door toedoen van de FSH behandeling de prognose van goed naar minder goed of andersom veranderde, is het nut van FSH bepaling bij het onderzoek van subfertiele paren omstreden. Effectiveness of intrauterine insemination in subfertile couples with an isolated cervical factor: a randomized clinical trial

Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Bossuyt PM, Habbema JD, Eijkemans MJ, Schols WA, Burggraaff JM, van der Veen F, Mol BW Fertil Steril 2007 May 4; [Epub ahead of print]. Doel van deze studie was het bepalen van de aanvullende waarde van behandeling met intra-uteriene inseminatie in de natuurlijke cyclus ten opzichte van een afwachtend beleid bij subfertiele paren met een geïsoleerde cervixfactor. De auteurs verrichtten daarom een multicentrisch landelijk onderzoek bij paren met onvervulde kinderwens en een geïsoleerde cervixfactor. Deze paren werden at random gealloceerd voor danwel behandeling met intra-uteriene inseminatie (IUI) voor zes maanden danwel een afwachtend beleid voor zes maanden. In beide groepen werden 50 patiënten geïncludeerd. In de groep behandeld met IUI werden 26 vrouwen zwanger ten opzichte van 16 in de groep zonder IUI. Van deze zwangerschappen was maar 22 (43%) respectievelijk 13 (27%) doorgaand (relatief risico 1,6, 95% BI 0,91 tot 2,8). Dit onderzoek suggereert een gunstig effect van behandeling met IUI bij paren met een geïsoleerde cervixfactor. The additional value of ovarian hyperstimulation in intrauterine insemination for couples with an abnormal postcoital test and a poor prognosis: a randomized clinical trial

Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Bossuyt PM, Habbema JD, Eijkemans MJ, Koks CA, Boudrez P, van der Veen F, Mol BW Fertil Steril 2007 Jun 8; [Epub ahead of print]. Doel van het onderzoek was om de effectiviteit van gecontroleerde ovariële hyperstimulatie (COH) bij behandeling met intra-uteriene inseminatie (IUI) bij subfertiele paren met een abnormale post-coïtumtest en een slechte prognose te onderzoeken. Hiertoe werd een multicentrisch gerandomiseerde trial opgezet in 24 ziekenhuizen in Nederland. De auteurs includeerden subfertiele paren die een goed ‘getimede’ maar negatieve postcoïtumtest hadden en daarnaast additionele factoren die fertiliteitsprognose ongunstig beïnvloedden. De paren werden at random gealloceerd voor behandeling met 3 cycli IUI met COH danwel 3 cycli IUI zonder COH. Belangrijkste uitkomstmaat was doorgaande zwangerschap. Er werden 132 paren behandeld in de IUI met COH groep en 133 in de IUI zonder COH groep. Er waren 33 zwangerschappen in de groep behandeld met IUI met COH (25%), waarvan 28 doorgaand. Er waren in de groep behandeld met IUI zonder

207

COH 28 zwangerschappen (21%), waarvan 23 doorgaand. Het relatief risico op een doorgaande zwangerschap was 1,2 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,75 tot 2,0). Er waren twee meerling zwangerschappen in de IUI met COH groep tegen één meerling zwangerschap in de IUI zonder COH groep. De auteurs concluderen dat bij paren met een afwijkende postcoïtumtest en een slechte prognose toevoegen van ovariële hyperstimulatie aan IUI niet leidde tot een verhoogd zwangerschapspercentage. Prognostic capacity of transvaginal hydrolaparoscopy to predict spontaneous pregnancy

van Tetering EA, Bongers MY, Wiegerinck MA, Mol BW, Koks CA Hum Reprod. 2007; 22: 1091-1094. In 1998 werd de transvaginale hydrolaparoscopie geïntroduceerd als een nieuwe methode om in poliklinische setting de status van de tubae te onderzoeken bij subfertiele vrouwen. Momenteel zijn er geen studies die de bevindingen bij transvaginale hydrolaparoscopie relateren aan de fertiliteitsuitkomst. De auteurs includeerden in een prospectieve cohort studie consecutieve patiënten die een transvaginale hydrolaparoscopie ondergingen voor subfertiliteit tussen 2000 en 2004. De followup eindigde op het moment dat er een doorgaande zwangerschap optrad of dat patiënte behandeld werd met tubachirurgie danwel IVF. De auteurs construeerden Kaplan Meier curves voor het optreden van intra-uteriene zwangerschap (spontaan of na behandeling met intra-uteriene inseminatie) voor de groep patiënten met een normale transvaginale hydrolaparoscopie, voor patiënten met een eenzijdige afwijking bij vaginale hydrolaparoscopie en patiënten met een tweezijdige afwijking bij transvaginale hydrolaparoscopie. Het verschil tussen de groepen werd uitgedrukt door middel van fertility rate ratios. Patiënten scoorden pijnervaring en acceptabiliteit van de test op een visueel analoge schaal (VAS). De auteurs includeerden 272 vrouwen. Bij 261 van deze vrouwen (96%) was de procedure succesvol. Bij 2% van de procedures trad een complicatie op. Bij 203 patiënten (78%) konden tubae en ovaria gevisualiseerd worden en was er sprake van tubadoorgankelijkheid. Eenzijdige tubapathologie werd gevonden bij 10% van de vrouwen, terwijl tweezijdige tuba pathologie aanwezig was bij 4% van de vrouwen. Adhesies en ook endometriose werden gezien bij 8% van de vrouwen. De fertility rate ratios voor eenzijdige tubapathologie, tweezijdige tubapathologie en adhesies/endometriose waren respectievelijk 0,59, 0 en 0,80. De VAS scores toonden aan dat de pijn beperkt was en de procedure acceptabel was voor de patiënten. De auteurs concluderen dat de transvaginale hydrolaparoscopie een goed uitvoerbare techniek is die de diagnostische laparoscopie onder narcose kan vervangen. Routine Chlamydia antibody testing is of limited use in subfertile women with anovulation

van Tetering EA, Bourdrez P, Koks CA, Delemarre FM, Ruis HJ, van Dessel HJ, Mol BW Reprod Biomed Online. 2007; 14: 322-327. Chlamydia antistoftiter (CAT) is een test die toegepast wordt om subfertiele vrouwen met een verhoogd risico op tubapathologie vroegtijdig te identificeren. Tot nu toe is de waarde van de routinebepaling van de CAT geëvalueerd in studies waarbij vrouwen met een regulaire cyclus werden ingesloten. De auteurs onderzochten of de Chlamydia antistoftiter ook nuttig was bij vrouwen met een irregulaire cyclus of zelfs anovulatie. De auteurs includeerden 711 vrouwen in een multicentrische cohort studie. Alle vrouwen ondergingen een CAT bepaling. De status van de tubae was geverifieerd in 190 van deze vrouwen door middel van een hysterosalpingografie of laparoscopie. Tweezijdige tubapathologie werd gevonden bij 5% van deze vrouwen terwijl eenzijdige tubapathologie aanwezig was bij 10% van de vrouwen. Van alle vrouwen in het onderzoek had-

208

den 33 (4,6%) een abnormale Chlamydia antistoftiter waarvan 21 verdere evaluatie van de tubae ondergingen. Tubapathologie was gevonden bij 2 van deze 21 patiënten (10%). Sensitiviteit en specificiteit van CAT waren respectievelijk 20% en 89%. Na correctie voor ‘verificatie bias’ nam de specificiteit toe tot 96% met daling van de sensitiviteit naar 9%. De auteurs concludeerden dat bij subfertiele paren waarbij de vrouw geen regulaire cyclus heeft het bepalen van de Chlamydia antistoftiter niet zinvol is. De auteurs stellen voor om invasief onderzoek met tubatesten bij deze vrouwen uit te stellen totdat behandeling met Clomifeencitraat niet geresulteerd heeft in een doorgaande zwangerschap. Neonatal anemia and hydrops fetalis after maternal mycophenolate mofetil use

Tjeertes IFA, Bastiaans DET, van Ganzewinkel CLJM, Zegers SHJ J Perinat 2007; 27: 62-64. Mycofenolaat mofetil (MMF, Cellcept) is een immuunsuppressief medicijn, veelal gebruikt na orgaantransplantaties. Teratogene effecten zijn beschreven, echter zelden in de literatuur terug te vinden. De auteurs presenteren een pasgeborene met ernstige anemie en een afwijkend rechter oor, geboren na een zwangerschap waarin moeder MMF heeft ingenomen. Vier jaar geleden heeft de aanstaande moeder een niertransplantatie ondergaan bij terminale nierinsufficiëntie na vesico-ureterale reflux. Om afstoting van het transplantaat te voorkomen, gebruikt zij prednisolon en MMF. Na drie spontane abortussen en één voldragen zwangerschap (nu een tienjarig gezond meisje), blijkt moeder onverwacht zwanger zonder gynaecologische controles tot de zwangerschapstermijn van 20 weken. Vanwege psychotische klachten gebruikt moeder olanzapine en nitrazepam, en tijdens een acute opname in de zwangerschap diazepam en haloperidol. In de laatste maand zijn darbepoëtine en methyldopa toegediend vanwege respectievelijk anemie en hypertensie. Structurele foetale echografie laat gedurende de zwangerschap geen afwijkingen zien. Na een spoedkeizersnede vanwege foetale nood bij 35 weken zwangerschapsduur wordt een jongen geboren met een normaal geboortegewicht en goede start. Opvallende bevinding bij lichamelijk onderzoek is een forse bleekheid, een twee centimeter palpabele lever en afwijkende rechter oorschelp. Ook is er sprake van tachypnoe, dyspnoe en ascites in zowel thorax als abdomen. Het hemoglobinegehalte bedraagt 3,0 mmol/l (neonatale normaalwaarde 11,7 +/- 1,2 mmol/l) met een niet toegenomen reticulocytenaantal. Uitgebreid aanvullend onderzoek sluit infectieuze, cardiale, metabole en hematologische oorzaak van de anemie en hydrops foetalis uit, en deze zijn ook bij de co-medicatie niet beschreven in de literatuur. Op MRI blijkt het rechter binnenoor volledig afwezig te zijn. De patiënt herstelt, na een eenmalige transfusie van erytrocyten, voorspoedig en volledig. Conclusie: na uitsluiting van virale infecties, metabole oorzaken en gevolgen van co-medicatie, concluderen de auteurs dat beenmergsuppressie door MMF de oorzaak is van de ernstige perinatale anemie en tekenen van hydrops foetalis. Ook de aanlegstoornis van de rechter gehoorgang lijkt het gevolg van de MMF. Gezien de lage frequentie van teratogene effecten van MMF is staken van de medicatie tijdens een zwangerschap echter niet aan te raden, gezien de grotere risico’s op transplantaatrejectie. Green teeth

Tjon A Ten WE, Houwen RHJ Arch Dis Child 2007; 92: 250. Beschreven wordt een patiënt die bij dentitie groene tanden had. Ook de permanente tanden waren groen verkleurd. Kort na de geboorte was er sprake van hyperbilirubinemie. Serum bilirubine normaliseerde op de leeftijd van 13 maanden. Met behulp van de literatuur worden mogelijke pathofysiologische oorzaken besproken.


Auteursindex

Jaargang 36 (2007)

Akkeren J.P. van Aldenzee M.J.W.

36 1 36 2 36 2

28 83 91

Baar A. van Bakkeren D.L. Bambang Oetomo S. Bastiaans D.E.T. Bax M. Been J.V. Beerenhout C. Beerens J.L.H. Bender M.H.M. Blank S.N. Bodelier A.G.L. Boekhorst S.J.J. Bok L.A. Bosch A.M. Braam P.F.C.M. Brenninkmeijer V.J.

36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36

3 3 4 1 2 4 3 3 1 1 3 1 4 3 3 1 2 3 2 3

143 149 179 10 83 183 127 115 28 18 108 23 175 127 108 32 73 122 83 139

Coppus S.F.P.J.

36 4

160

Dambacher R.F.J. Demeyere Th.B.J. Derijks L.J.J. Dijk J.H. van Duijnhoven M. van

36 36 36 36 36 36 36

4 4 2 3 4 3 4

168 165 83 139 179 122 176

Eerten P.V. van Egberts A.C.G. Ent C.K. van der Erp W.F.M. van Essen-Zandvliet L.E.M. van

36 36 36 36 36 36 36

2 3 3 4 3 3 4

75 139 132 189 115 132 189

Fleskens A.J.H.M.

36 2 36 4

75 173

Gent R. van Geomini P.M.A.J. Graaf F. van der Gutteling J.W.A.

36 36 36 36 36

3 4 2 3 2

Haak H.R. Haaren-Nuyens L. van

36 1 36 3

Halbertsma F.J.J. Hoogsteen J. Hougardy D.M.C. Houterman S. Huige M.C.

36 36 36 36 36 36

1 2 3 2 4 1

10 68 139 91 183 18

Ilsen A.

36 3 36 3

143 149

Jakobs C.

36 3

127

Keulers B.J. Kimpen J.L.L. Kleine M.J.K. de Kleine-Bolt de K.M.E. Kollée L.A.A. Koning J. de Krabbenborg M. Kroot E.J. Kuijper P.H.M.

36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36

1 3 4 3 3 4 3 3 1 4 4 3 1

36 132 189 143 149 183 143 149 28 176 200 112 40

Langenveld J. Leijte A. Levens W.J. Lexis C.P.H. Liem I.H. Longo M. Loos M.J.A.

36 36 36 36 36 36 36 36

2 4 1 3 4 1 2 1

87 160 40 122 165 14 87 44

Maas A. van der Meer G. de Meerts C.H.M. Mourik J.B.A. van

36 36 36 36 36 36

3 1 3 4 2 4

118 35 132 189 83 170

132 189 81 139 65

Nanlohy-Manuhutu E.L. Nijhuis-van der Sanden M.W.G. Nijs R.N.J.T.L. de Nizet T.A.C. Nordkamp R.A.G.

36 36 36 36 36 36 36 36 36

1 2 3 3 3 4 2 1 4

32 73 122 143 149 168 95 53 170

23 115

Oei S.G.

36 3 36 4

119 160


209

Oostindiër M.J. Ouden A.L. den

36 3 36 3 36 3

115 143 149

Paffen M.L.J.E. Pasmans H.L.M. Polak M. Poll M.E.C. van de Poll-Franse L.V. van de Postma B.H. Prakken W.J.

36 36 36 36 36 36 36 36

1 2 2 4 4 4 2 3

32 73 75 168 179 194 60 108

Reemst. H.M. Rensen I.H.T. van Repelaer van Driel O.J. Roumen R.M.H. Rovers M.M.

36 36 36 36 36 36 36 36 36

4 4 4 4 1 1 2 3 4

165 170 165 175 14 44 81 132 189

Saade G. Sala H.A.G.M. Sandijk S. van Schans S.A.M. van de Scheltinga M.R.M.

36 36 36 36 36 36 36 36 36 36

2 4 3 4 1 1 1 2 2 4

87 170 115 194 18 34 44 75 91 173

210

Schreuder H.W.B. Smeets R.J.E.M. Spauwen P.H.M. Steeg H.J.J. van der Streukens S.A.F. Struys E. Swart E.L.

36 36 36 36 36 36 36 36

4 1 1 1 1 2 3 2

168 49 36 28 34 81 127 83

Tjeertes I.F.A. Tjhie H.T. Toorop R.J.

36 1 36 2 36 1

10 60 18

Valkenburg A. Vaneker M. Verduin C.M. Verheesen R.H. Verhoef L.H.M. Vingerhoets A.J.J.M. Vreugdenhil G.

36 36 36 36 36 36 36 36

1 1 2 4 2 4 2 4

4 10 60 168 75 183 75 183

Wall Bake A.W.L. van den Westgeest. A.A.A. Wijk M.E.C. van Willemsen M.A.A.P. Wilms F.F

36 36 36 36 36 36

1 3 4 2 3 3

35 118 168 68 127 119

Zwiers W, †

36 1 36 2

32 73


Trefwoordenindex

Jaargang 36 (2007)

acker hypothese ademhalingsspieren All-fours manoeuvre aneurysma appendagitis epiploica appendicitis epiploica astma atheroomcyste

36 2 36 1 36 4 36 3 36 1 36 1 36 3 36 4 36 4

87 53 160 108 34 34 132 189 173

beademeningsschade Bechterew bloedingstijd bloedtransfusie botverankerde sling buikpijn

36 1 36 3 36 3 36 1 36 3 36 1 36 2

10 112 139 40 122 34 81

carcinoïde tumor cardiale effecten carotisdenervatie chronisch obstructief longlijden (COPD) chronische lage rugpijn (CLRP) chronische pijn clinical rules computerprogramma cryptorchisme cysteuze afwijking cytostatica

36 1 36 1 36 1

23 35 18

36 1 36 1 36 1 36 4 36 1 36 2 36 4 36 4

53 49 44 179 36 73 175 183

demografie 36 4 digitale transmurale samenwerking 36 3

194 115

ECG e-learning elektrolytstoornis elektronisch verwijzen endothelial Nitric Oxide Synthase (eNOS) epididymo-testiculaire non-junctie epiduraal ethiek

36 3 36 1 36 4 36 3

118 40 176 115

36 2 36 2 36 1 36 2

87 73 28 65

farmacokinetiek FDG-PET follow-up functionele beperking fusobacteriën

36 2 36 1 36 3 36 1 36 2

83 14 143 44 75

gastro-enteropancreatische neuroendocriene tumor (GEP-NET) 36 1 genetische inprenting 36 2 glucocorticoïden 36 2

23 87 95


hals handicap hartdood hartritmestoornissen hoofdpijn hypercapnisch respiratoir falen hyperkaliëmie hypersensitief sinus carotis syndroom (HSCS) hypothermie

36 4 36 3 36 2 36 2 36 1 36 1 36 1

173 143 68 68 4 53 35

36 1 36 2 36 4

18 83 176

infectie interactief educatieprogramma International Headache Society (IHS) classificatie

36 3 36 1

108 36

36 1

4

kaliumchloride kankerregistratie Kerstmis kinderen kwaliteit van leven

36 1 36 4 36 4 36 4 36 3 36 4 36 4

28 194 200 189 132 183 189

laboratoriumdiagnostiek lage rugspieren leiomyosarcoom liesbreukchirurgie longembolie Lyme-borreliose

36 2 36 1 36 1 36 1 36 3 36 2

60 49 32 44 118 60

male sling McGenn en White mechanische ventilatie medicatiebegeleiding medicatiebewaking medische apparatuur microfracturing midazolam midline migraine

36 3 36 3 36 1 36 4 36 4 36 2 36 4 36 2 36 4 36 1

122 118 10 179 179 65 170 83 173 4

nederlands cohort neonatale chronische longziekten neonatale intensive care neuro-endocriene tumor neurotoxiciteit

36 3 36 1 36 3 36 1 36 4

127 10 149 23 183

oncologische diagnostiek One-stop-shopping Osgood-Schlatter osteochondraal defect

36 1 36 2 36 4 36 4

14 91 168 170 211

osteochondritis dissecans osteomyelitis osteoporose ovariumfibroom overgewicht

36 4 36 4 36 2 36 2 36 3

170 168 95 81 132

paratesticulair leiomyosarcoom paroxetine partus pasgeborene patiëntenvoorlichting patiëntgebonden correspondentie pharyngitis pilotstudie prevalentie pyridoxine afhankelijke epilepsie

36 1 36 3 36 4 36 4 36 1 36 3 36 2 36 1 36 3 36 3

32 139 160 160 36 115 75 40 127 127

reanimatie retroperitoneale wekedelentumor reumatische ziektebeelden revalidatiebehandeling

36 4 36 4 36 2 36 1

176 165 95 49

sarcoom schouderdystocie schwannoom scrotale zwelling sectio ceasarea

36 4 36 4 36 4 36 1 36 3

168 160 165 32 119

212

sereus cystadenoom 36 4 serotoninetransporter polymorfisme 36 3 spanningshoofdpijn 36 1 spataderpatiënten 36 2 spataderpoli 36 2 spondylartropathiën 36 3 sporter 36 2 sterfte 36 3 stressincontinentie 36 3 stuitligging 36 3 syncope 36 1 Syndroom van Lemierre 36 2

175 139 4 91 91 112 68 149 122 119 18 75

tekenbeet thoracaal aneurysma toevalsbevinding

36 2 36 3 36 1

60 108 14

uitwendige versie

36 3

119

variatie in behandeling vegetatieve symptomen vroegdiagnostiek vroeggeborenen

36 4 36 1 36 3 36 3 36 3

194 28 112 143 149

ZorgDomein zwelling proximale tibia

36 3 36 4

115 168


Baren op handen en knieën. Medicatiebegeleiding nieuwe stijl. 25 jaar Integraal Kankercentrum Zuid

Recommend Documents