JAARVERSLAG 2005 Stichting Integraal Kankercentrum Amsterdam
Inhoudsopgave Inhoudsopgave.........................................................................................................................2 Diagnostiek, Behandeling en Oncologische Zorg ..............................................................5 Herstel & Balans ......................................................................................................................9 Palliatieve zorg.......................................................................................................................10 Ondersteuning klinisch vergelijkend onderzoek ...............................................................12 Kankerregistratie....................................................................................................................14 Deskundigheidsbevordering ................................................................................................16 Communicatie ........................................................................................................................17 Personeelsbezetting ..............................................................................................................17 Publicaties...............................................................................................................................18 Visie 2006-2008.....................................................................................................................19 Het financiële jaarverslag is te downloaden vanaf de website http://www.jaarverslagenzorg.nl van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
2
1.1 Doelstelling van de stichting De Stichting Integraal Kankercentrum Amsterdam is opgericht in 1979 en heeft als doel bevordering in de ruimste zin van het onderzoek, de behandeling en de preventie van kanker in het kader van het landelijk te voeren beleid. Operationele activiteiten op het gebied van de kankerpreventie betreffen de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker alsmede van het proefbevolkingsonderzoek darmkanker. Het bevolkingsonderzoek borstkanker wordt uitgevoerd in het kader van de Stichting Kankerpreventie IKA. Het bedrijfsbureau van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker is gevestigd ten kantore van het IKA. De medewerkers van het Bevolkingsonderzoek zijn in dienst van de Stichting Kankerpreventie IKA. De ondersteunende diensten financiële, personele en algemene zaken worden als vanouds door personeel in dienst van het IKA verzorgd. Op aanwijzing van het Ministerie van VWS is het takenpakket van het IKA vanaf 2004 uitgebreid met de regionale ondersteuning van zorgverleners en instellingen op het gebied van de palliatieve zorg in de terminale fase. Naar analogie van de taakstelling voor de oncologische zorg richt de afdeling palliatieve zorg zich op het bevorderen van een kwalitatief verantwoord, op de vraag gericht en goed toegankelijk aanbod van palliatieve terminale zorg voor patiënten en hun naasten, zo dicht mogelijk bij huis. Het gaat hierbij niet alleen om patiënten met kanker, maar om de brede groep van chronische aandoeningen, zoals patiënten met long- en neurologische ziekten, hartfalen en diabetes. Er is geen sprake van groepsverbondenheid met andere stichtingen.
1.2 Raad van Toezicht Tijdens het verslagjaar nam de Raad van Toezicht afscheid van de heren Van der Zwaan en Kool. De heer Van der Zwaan is opgevolgd door de heer Engelen. De Raad kwam driemaal in vergadering bijeen. Aan de hand van kwartaalverslagen is de voortgang van de activiteiten in de regio besproken, alsmede de landelijke samenwerking in VIKC-verband. De governance in de zorg kwam herhaalde malen aan de orde. Het IKA zal de zorgbrede governance code gaan volgen. Het Nationaal Programma Kankerbestrijding alsmede de reacties daarop is bediscussieerd. De opdracht van het Ministerie van VWS om te komen tot de oprichting van centra voor bevolkingsonderzoek en ketenzorg is besproken tezamen met de Raad van Toezicht van de Stichting Kankerpreventie IKA. De Raden bevestigden het belang van de aanpak van screening en zorg binnen één organisatie, hetgeen de aansluiting op de zorgketen vergemakkelijkt. Aldus kan ook snel worden ingespeeld op nieuwe ontwikkelingen. De Raad besprak in aanwezigheid van de accountant het jaarverslag 2004 en de managementletter en keurde het verslag goed. De Raad van Toezicht is statutair samengesteld uit drie leden benoemd door de Raden van Bestuur van de participerende centra, drie leden benoemd door de instellingen uit de vier gezondheidsregio’s, alsmede een voorzitter welke wordt benoemd door de Raad zelve. Voor deze wijze van benoemen, die afwijkt van die als genoemd in de zorgbrede governance code, is gekozen om de verbinding met het netwerk te garanderen. De Raad van Toezicht keurde het meerjarenplan 2006-2008 goed en liet zich informeren over de tumorgebonden programma’s die worden ontwikkeld door een aantal tumorwerkgroepen. Evenzo is de begroting 2006 goedgekeurd.
1.3 Bestuursverslag Het jaar 2005 is begonnen met een brainstormsessie voor leden van oncologiecommissies georganiseerd door de Medische Adviesraad over de thema’s concentratie, samenwerking en openheid. Basis voor de discussie vormde de rapportage “De oncologische praktijk in de IKA-regio in cijfers”. De uitkomsten van de discussie waren van belang voor de ‘update’ van de IKA-visie en het meerjarenplan 2006-2008. Spiegelinformatie over diagnostiek en behandeling alsmede organisatie van zorg, voorzien van aanbevelingen door het IKA-bureau, wordt gewaardeerd. Er is geen behoefte aan oncologievisitaties door commissies bestaande uit collega’s. Er is wel veel belangstelling voor bekendheid met best practices en kennisdelen in IKA-werkgroepen. De landelijke samenwerking met betrekking tot ontwikkeling van landelijke richtlijnen, de ontwikkeling van een Kwaliteitskader oncologische zorg, de implementatie van het revalidatieprogramma Herstel & 3
Balans en de palliatieve zorg is voortgezet. Het nieuwe informatiesysteem voor de kankerregistratie en het Trial/datamanagementsysteem zijn beschikbaar gekomen. De IKC's beschikken over een gezamenlijke website die de leden van het netwerk naast informatie ook mogelijkheden biedt tot communicatie. De informatie van de portal kanker.info.nl -die de Vereniging van Integrale Kankercentra, de KWF Kankerbestrijding en het Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties onderhouden- is uitgebreid en de zoekstructuur is verbeterd. Uit recent onderzoek blijkt dat vooral het informatieve karakter van het portal goed scoort.
4
Diagnostiek, Behandeling en Oncologische Zorg Richtlijnontwikkeling In 2005 is de richtlijn diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom voorgelegd aan de leden van de werkgroep Urologische Tumoren, en de richtlijn “ Diagnostiek en behandeling leptomeningeale metastasering van solide tumoren” aan de leden van de werkgroep Neuro-oncologie. Van groot belang is het “levend” houden van de richtlijnen door ze te bespreken tijdens een tumorwerkgroepvergadering of anderszins onder de aandacht te brengen. Zo heeft o.a. de werkgroep mammatumoren onderdelen van de richtlijnen besproken, de werkgroep gynaecologie de WOG richtlijn Borderline Ovariumtumor en het netwerk nucleair geneeskundigen de richtlijn niet kleincellig longcarcinoom. De werkgroep longtumoren heeft schriftelijk geïnventariseerd welke de knelpunten zijn bij het in de praktijk brengen van de aanbevelingen uit de richtlijn NSCL m.b.t. aanvaardbare wachttijden en organisatie van behandeloverleg. De richtlijnen worden niet alleen op papier verspreid maar ook op de internetsite Oncoline (www.oncoline.nl) en alszodanig elektronisch beschikbaar gesteld. Dit biedt de ziekenhuizen de mogelijkheid de richtlijnen al of niet met lokale vertaalslagen op hun intranet te plaatsen, en de professionals de mogelijkheid selectief richtlijnen in hun Personal Digital Assistant (PDA) op te slaan. Bevorderen gebruik richtlijnen opsporing erfelijke tumoren voor medisch specialisten en huisartsen In 2005 heeft het IKA in samenwerking met ziekenhuizen, huisartsenverenigingen en de klinisch genetici van de afdelingen Genetica van het AMC, het VUmc en het NKI-AVL zeven minisymposia over Erfelijkheid en Kanker, waaraan in totaal 300 medisch specialisten en huisartsen hebben deelgenomen. Alle deelnemers zijn op de hoogte gebracht en hebben begin 2006 een exemplaar ontvangen van de geactualiseerde “Richtlijnen voor diagnostiek en preventie van erfelijke tumoren“, een uitgave van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET) en de Werkgroep klinische oncogenetica van de Vereniging klinische genetica Nederland (VKGN). Voor 2006 staan nog twee symposia gepland met in totaal 100 deelnemers. Tumorwerkgroepen / netwerken De tumorwerkgroepen, (para)medische en verpleegkundige netwerken vormen de basis voor veel IKA-activiteiten. Voor de palliatieve zorg zijn de lokale netwerken palliatieve zorg van belang. § Het IKA telt thans 9 multidisciplinaire tumorwerkgroepen, 3 medische monodisciplinaire netwerken, 7 werkgroepen van verpleegkundigen, 3 groepen van paramedici, een netwerk van psychologen en psychotherapeuten en een werkgroep van vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen. Deze groepen komen twee tot vier maal per jaar in pleno bijeen. § Het IKA-bureau biedt de besturen van de groepen ondersteuning bij de programmering en organisatie van de bijeenkomsten en met de uitvoering van de projecten. In alle groepen wordt aandacht gegeven aan nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de oncologie. Voorts worden richtlijnen besproken, casuïstiek behandeld en vindt intervisie plaats. De richtlijnen betreffen zowel het professioneel handelen als de organisatie van de zorg. § In toenemende mate vindt overleg plaats over de toepassing van richtlijnen tussen vertegenwoordigers van de verschillende groepen. Voor de meeste bijeenkomsten van de groepen is accreditatie door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen verkregen. § De longwerkgroep vierde haar 100e vergadering en het PA-netwerk organiseerde een feestelijke bijeenkomst t.g.v. zijn vijfjarig bestaan. § In 2005 is de nieuwe opzet van het Verpleegkundig Netwerk effectief geworden. Er is een Verpleegkundige Adviesraad gekomen, die in 2005 twee keer in plenaire setting heeft vergaderd. Daarnaast zijn er op deelgebieden verpleegkundige netwerken opgezet of voortgezet: de netwerken mammacare, hemato-oncologie, interne, thuiszorg oncologie en palliatieve zorg zijn ieder ook twee keer plenair bij elkaar gekomen. De verpleegkundige netwerken gastro-enterologie en gynaecologie gaan in 2006 voor het eerst bij elkaar komen.
5
Consultdiensten Oncologiebesprekingen o Het aantal algemene oncologiebesprekingen bedroeg 547 (2004: 556). Het aantal besproken patiënten bedroeg 5.560 (2004: 5.201). o 17 Ziekenhuizen ontvingen 1 tot 20 keer per jaar de hematologisch consulenten. Tijdens deze besprekingen komt ook de niet-oncologische problematiek aan de orde. Het totaal aantal besprekingen was 144 (2004: 139), het aantal besproken patiënten bedroeg 1004 (2004: 927). o Gynaecologisch consulenten bezochten 12 ziekenhuizen gemiddeld drie keer per jaar. Het totaal aantal besprekingen was 40 (2004: 42). Het aantal besproken patiënten bedroeg 241 (2004: 272). o Ziekenhuizen doen periodiek een beroep op de longchirurgisch consulenten. o Bij de urologiebespreking in het Spaarne Ziekenhuis is door het IKA een consulent radiotherapie beschikbaar gesteld. o Radiotherapeutische consulenten worden bij longbesprekingen in het OLVG en Ziekenhuis Hilversum/Gooi-Noord ingezet. o Ad hoc is consult gegeven inzake kinderoncologische en verpleegkundige problematiek. Diagnostiek Evenals voorgaande jaren is regelmatig een beroep gedaan op de consulenten pathologie, het lymfoompanel en de Barrett Adviescommissie. Evaluatie hematologische consultdiensten 2005 Middels periodieke gesprekken met de oncologiecommissies en consulenten zijn de hematologische consultdiensten de afgelopen jaren continue gemonitord. Om het hierdoor verkregen beeld over het functioneren van deze diensten te kunnen objectiveren is een schriftelijke evaluatie uitgevoerd. De oncologiecommissies en de consulenten hebben middels een formulier hun waardering kunnen uitspreken over het functioneren van de consulent, respectievelijk de oncologiebespreking van het betreffende ziekenhuis. De respons op deze enquête was 100%. De resultaten zijn voorgelegd aan de hoofden van de consultleverende afdelingen. De consulenten zijn positief over de samenwerking en de organisatie van de hematologische bespreking. Het rapport, waaraan toegevoegd de gegevens op ziekenhuisniveau, is met specifieke adviezen ‘op maat’ aangeboden aan de hematologisch contactpersonen in de algemene ziekenhuizen en de consulenten. Aan de adviezen zal in 2006 follow-up gegeven worden. Documentatieproject 'sentinel node' van het Chirurgisch Oncologisch Netwerk Doel van het project is de wijze van uitvoeren van de sentinelnodeprocedure in kaart brengen in relatie tot de vigerende richtlijn en op termijn inzicht te krijgen in het okselklierrecidief percentage. Hiertoe hebben de chirurgen van procedures over de jaren 2000 t/m 2002 gegevens verzameld. Aan het project nemen 16 ziekenhuizen deel. In totaal zijn ruim 3000 procedures in de databank opgenomen. Eind 2004 is door de registratiemedewerkers een aanvang gemaakt met de gegevensverzameling t.b.v. de driejaars follow-up. Eind 2005 zijn van ruim 1500 procedures driejaarsfollow-upgegevens ingevoerd in de databank. Studie 'seksualiteit preserverende cystectomie en neoblaas' De studie behelst het onderzoeken van de oncologische veiligheid en de functionele resultaten van een ingreep waarbij een zo optimaal mogelijke anatomische reconstructie plaatsvindt na het verwijderen van de blaas. In het kader van de studie wordt door prof. dr. S. Horenblas of dr. W. Meinhardt tezamen met de behandelend specialist geopereerd. In 2005 werden 6 patiënten aangemeld uit 5 verschillende instituten in en buiten de IKA regio. Triage van ovariumcarcinoompatiënten Dit project is in mei 2004 gestart met als doel de behandeling van vrouwen met een ovariumcarcinoom in de IKA-regio te optimaliseren. Hiertoe vindt overleg plaats tussen de behandelend gynaecoloog uit het algemene ziekenhuis en de gynaecologisch consulent over het beleid bij een vrouw met een verdenking op een ovariummaligniteit en stellen zij gezamenlijk het behandelplan op. Alle algemene en centrum ziekenhuizen in de regio nemen deel aan dit project. Tevens participeert een ziekenhuis uit de IKST-regio, welke gebruik maakt van IKA-consultdiensten. Begin 2006 waren 250 patiënten met een verdenking op een ovariummaligniteit in de studie geïncludeerd. Tijdens elke vergadering van de werkgroep Gynaecologische Tumoren (drie maal in 6
2005) is de stand van zaken besproken en zijn tussentijdse resultaten gepresenteerd. In de tweede helft van 2006 wordt het project geëvalueerd. De consulenten opereerden in 2005 in minstens 10 ziekenhuizen in het kader van dit project. Managed Clinical Network Gynaecologie Op initiatief van een der consulenten zijn voorbereidingen gestart om te komen tot een verdergaande samenwerking binnen een aantal ziekenhuizen. Het aldus te vormen netwerk heeft als doel verbetering van de gynaecologisch oncologische zorg in termen van toegankelijkheid, effectiviteit, evaluatie en kwaliteit. Het netwerk beoogd een organisatievorm te zijn voor complexe zorg waarin de ziekenhuizen (gynaecologen e.a.) op een gecoördineerde manier met elkaar samenwerken volgens afgesproken protocollen. Pilot doe-het-zelf hrHPV test baarmoederhalskanker Het IKA heeft een financiële bijdrage geleverd aan een pilot ten behoeve van het gebruik van een doe-het-zelf test hrHPV voor vrouwen die niet -reageerster zijn binnen het reguliere bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. In de pilot is geconcludeerd dat het aanbieden van een dergelijke test een waardevolle manier lijkt om de vrouwen onder niet-reageersters die een hoog risico lopen op een ernstige afwijking aan de baarmoedermond, te identificeren. De pilot uitgevoerd door het VUmc en de stichting bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Noord-Holland en Flevoland zal in 2006 een vervolg krijgen in een grootschaliger onderzoek. Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM) Het Chirurgisch Netwerk is een kwaliteitsproject gestart om te komen tot een concentratie en spreiding inzake het uitvoeren van de TEM-procedure en de kwaliteit van de uitvoering van de TEM-procedure te garanderen. In 2005 heeft het netwerk de indicatiecriteria voor de TEM-procedure vastgesteld alsmede de kwaliteitscriteria voor TEM-centra, in overleg met de tumorwerkgroep Gastro-Enterologie. In 2006 starten deelnemende TEM-centra met de verplichte registratie. Proefbevolkingsonderzoek darmkanker In samenwerking met het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen (UMCN), het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC), het Integraal Kankercentrum Oost (IKO) en het IKA zijn in 2005 de voorbereidingen getroffen voor de uitvoering van een proefbevolkingsonderzoek darmkanker. Het onderzoek wordt gefinancierd door ZonMW. Het onderzoek is in het voorjaar van 2006 gestart. Doorbraakproject Mammacarcinoom Het Doorbraakproject Mammacarcinoom is een landelijk project van de Integrale Kankercentra in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Begin juni 2005 is het project van de eerste serie afgerond. In november 2005 vond de slotconferentie van de tweede serie ziekenhuizen van het Doorbraakproject Mammacarcinoom plaats. Alle teams hebben een elektronische patiëntenregistratie opgezet en een pre-operatieve multidisciplinaire bespreking gerealiseerd. Alle multidisciplinaire mammateams uit 20 ziekenhuizen, waaronder 6 uit de IKA-regio (het BovenIJ Ziekenhuis, het Flevoziekenhuis, het St. Lucas Andreas Ziekenhuis, het Ziekenhuis Amstelveen, het Ziekenhuis Gooi Noord en het Zaans Medisch Centrum), hebben naast resultaten op het gebied van samenwerking, meetbare verbeteringen gerealiseerd met betrekking tot de doelstellingen: o verkorten van de toegangstijd tot de mammapoli (binnen 4 werkdagen) o versnellen van de triple diagnostiek (binnen 5 werkdagen) o verkorten van de toegangstijd tot een operatie (binnen 3 weken) o verminderen van de operatielast door afname van het aantal onnodige borstoperaties o frequenter organiseren of starten van preoperatieve multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Patiëntgericht werken en de voorlichting en begeleiding van de patiënt door een mammacareverpleegkundige stonden gedurende het gehele project centraal. Mammazorg steeds beter Het IKA ondersteunt conform zijn taak de mammateams bij het verbeteren van de zorg. Begin 2006 wordt daarom, op basis van de Doorbraakprojecten, regionaal het project ‘Mammazorg steeds beter’ opgestart. In het kader van het project ‘Mammazorg steeds beter’ wordt er op maat gedurende één jaar gewerkt aan de verbetering van de mammazorg in het eigen ziekenhuis. Dit project biedt 7
ondersteuning aan ziekenhuizen bij het implementeren van indicatoren die gebaseerd zijn op de landelijke richtlijn mammacarcinoom met als doel tot 'best practices' te komen. De kennis en instrumenten uit het Doorbraakproject worden op maat verder verspreid onder de mammateams. Elektronische zelfevaluatiegids organisatie oncologische zorg o 13 van de 17 algemene ziekenhuizen hebben bij het IKA aangegeven met de zelfevaluatiegids te willen gaan werken. In 2005 hebben drie ziekenhuizen de zelfevaluatie afgerond, één ziekenhuis heeft meegedaan aan de pilot in 2003 en drie ziekenhuizen hebben een zelfevaluatie gepland voor 2006. o 26 mensen (van voorzitter oncologiecommissie tot kwaliteitsfunctionaris) uit 12 ziekenhuizen hebben zich door het IKA laten trainen in het gebruik van de gids. o Het IKA wendt de gids aan voor een regionale inventarisatie ‘organisatie oncologische zorg’ waarbij de ziekenhuizen hun gegevens als spiegelinformatie teruggekoppeld krijgen. Deze inventarisatie vo nd plaats in het najaar van 2005 en is een vervolg op eerdere enquêtes uit 1995 en 2000. Elf ziekenhuizen, waaronder de twee centra en het categorale ziekenhuis, hebben gegevens aangeleverd voor de eerste rapportage tijdens de vergadering van de Medische Adviesraad van het IKA in november 2005. Voor de schriftelijke rapportage van maart 2006 hebben 15 ziekenhuizen gegevens aangeleverd. Nazorgwijzer voor verwijzing van kankerpatiënten Samen met verpleegkundigen en paramedici uit de regio is een nazorgwijzer ontwikkeld voor het verwijzen van kankerpatiënten voor psychosociale ondersteuning, voorlichting en revalidatie. De nazorgwijzer geeft informatie over de betreffende nazorgaanbieders in de zorgregio. Continuïteitsbezoek o In 2005 is een postcodeoverzicht op iKCnet geplaatst: op de postcode van de patiënt kunnen hulpverleners de informatie vinden van de thuiszorgorganisatie die het continuïteitsbezoek uitvoert voor dit zorggebied: patiënteninformatie en aanmeldformulieren kunnen gedownload worden. o In 2005 heeft het IKA een klinische les georganiseerd voor de verpleegkundigen van Ziekenhuis Gooi-Noord. De klinische les bestond uit een interview met een patiënt over haar ervaringen met het continuïteitsbezoek en bevatte tevens een trainingselement voor het effectief aanbieden van het continuïteitsbezoek op de afdeling. o Samen met het Verpleegkundig Netwerk Thuiszorg Oncologie is een checklist opgesteld voor de gespreksvoering tijdens het continuïteitsbezoek. o Binnen het Continuïteitsbezoek is de toepasbaarheid van een signaleringslijst psychosociale zorgbehoefte onderzocht in een pilot met vier thuiszorgorganisaties. Hiertoe is op basis van bestaande signaleringslijsten de ’Welbevindenmeter’ ontwikkeld. Patiënten en wijkverpleegkundigen oordeelden (zeer) positief over het gebruik van de Welbevindenmeter. De pilot wordt afgerond in februari 2006.
8
Herstel & Balans Het programma Herstel & Balans is in 2005 op zes plaatsen in de regio aangeboden. Regio Amsterdam Alkmaar Hilversum Hoorn Hoofddorp Julianadorp
Aantal programma’s 4 3 3 3 4 1
Aantal deelnemers 38 46 26 40 38 7 195 (2004: 200)
Locatie Hilversum participeerde in het landelijk wetenschappelijk onderzoeksproject Oncologische Revalidatie. Er hebben voorbereidende gesprekken plaats gevonden met locaties in Almere, Heemstede, Weesp en Purmerend. De locaties in Heemstede en Purmerend zullen januari 2006 starten met Herstel & Balans. In o o o o o
VIKC-verband leverde het IKA een bijdrage aan: basisscholing voor uitvoerders van Herstel & Balans in maart, juni en november; ontwikkeling van het werkboek voor de psycho-educatie; ontwikkeling van een advies voor de ingangstesten van de fysieke module; beoordeling van licentieaanvragen en de ontwikkeling van prestatie-indicatoren; organisatie van twee intervisiebijeenkomsten voor de begeleiders van de bewegingsmodule en twee intervisiebijeenkomsten voor de begeleiders van de psycho-educatieve module; o het tot stand komen van het boek ‘Kanker en Revalidatie, Herstel & Balans een innovatief programma’.
9
Palliatieve zorg Ondersteuning netwerken Palliatieve zorg Met 10 netwerken palliatieve zorg is de IKA-regio gedekt. In vrijwel ieder netwerk zijn de volgende zorgorganisaties vertegenwoordigd: hospice, verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg, huisartsen en ziekenhuis. Ook patiënten- en cliëntenorganisaties en vrijwilligersorganisaties maken veelal deel uit van het netwerk. De ontwikkeling van de netwerken wordt weerspiegeld in een toenemend aantal producten, diensten en activiteiten. Voorbeelden hiervan zijn: o Voor verpleegkundigen zijn compacte “vertalingen” van de volgende richtlijnen beschikbaar: mondverzorging, jeuk, obstipatie en hik. o 8 van de 10 netwerken geven brochures, websites en/of nieuwsbrieven uit om het zorgaanbod bekend te maken aan de (potentiële) cliënten en professionals. Het IKA heeft ondersteuning geboden bij het invullen van “de sociale kaart” van het netwerk Gooi & Vechtstreek op IKCnet. o Door 8 van de 10 netwerken zijn symposia of thema-avonden voor professionals georganiseerd. Rond de dag van de palliatieve zorg zijn tevens activiteiten ontplooid voor vrijwilligers, mantelzorgers en rond het thema psycho-sociale zorg. Van de 10 netwerken hebben er 5 een beroep gedaan op subsidie van het IKA voor netwerkactiviteiten in het kader van deskundigheidsbevordering. o In het netwerk Noord- en Oost-Flevoland zijn voorbereidingen getroffen voor een project ter bevordering van het gebruik van richtlijnen voor en door verpleegkundigen. Netwerken organiseren scholing Veel aandacht is uitgegaan naar de scholing van ziekenverzorgenden. Net als in de netwerken Midden- en Zuid-Kennemerland, en Amstelland & Meerlanden is de, in samenwerking met het IKA ontwikkelde, basisscholing voor verzorgenden van start gegaan in de netwerkgebieden NoordKennemerland en Kop van Noord-Holland. Er zijn ca. 140 ziekenverzorgenden in die regio geschoold. Voorbereidingen zijn getroffen om deze cursus in 2006 ook te geven in de netwerkgebieden WestFriesland en Gooi & Vechtstreek. Regionale afstemming Er heeft 4 keer een overleg tussen netwerkcoördinatoren plaatsgevonden. De kerngroepvergaderingen van alle netwerken zijn minimaal drie maal bijgewoond door de programmaleider van het IKA. Consultdiensten Palliatieve Zorg o In 2005 hebben vier consultatie teams bij elkaar 425 consulten (2004: 373) verricht, voor het overgrote deel telefonisch aan huisartsen en met betrekking tot oncologische patiënten. o Veel aandacht is besteed aan deskundigheidsbevordering van huisartsen en verpleegkundigen vanuit de gedachte dat naast het deskundigheidsbevorderende effect van scholing, de bewustwording van wat men niet weet de meerwaarde van consulenten palliatieve zorg aantoont. o In 2005 is de 24-uurs bereikbaarheid van de regionale consultverlening gerealiseerd. o Er is een regionale projectgroep ingesteld die in 2006 de kwaliteitscriteria voor de consultatie verder uit gaat werken en de afspraken hiertoe vast te leggen. Bekendheid geven aan de consultatie o Consulenten zijn veelvuldig ingezet voor scholing aan verpleegkundigen, verzorgenden en huisartsen. Twee consulteams hebben ieder afzonderlijk een symposium georganiseerd voor hulpverleners. o Er zijn 5 nieuwsbrieven “Consult” verschenen met casuïstiek zoals deze zich bij de consulenten hebben aangediend, met het doel professionals attent te maken op de mogelijkheid van consultatie. Nascholing voor consulenten o Het IKA heeft in 2005 twee regionale nascholingen voor consulenten georganiseerd. De thema’s betroffen in het kader van de doelgroepverbreding: terminaal hart- en longfalen, neurologische aandoeningen en geriatrische problematiek. o Bijna alle verpleegkundig consulenten hebben de door het IKA aangeboden training telefonische consultatie gevolgd.
10
o
Eén consultteam heeft met subsidie van IKA een driedaagse studiereis naar Liverpool gemaakt om les te volgen aan het Marie Curie Center. Consulenten zijn in de gelegenheid gesteld het internationale congres van EAPC in Aachen bij te wonen als ook de nationale conferentie over consultatie georganiseerd door de VIKC in samenwerking met Agora en NAPC.
Richtlijnontwikkeling Een aantal consulenten heeft actief een bijdrage geleverd aan de totstandkoming van de nieuwe landelijke richtlijnen palliatieve zorg en het bijbehorende zakboekje. Deze zijn begin 2006 verspreid in de regio.
Palliatieve zorg overige ondersteuning o In het Spaarne ziekenhuis is met steun van het IKA de totstandkoming van een ziekenhuis breed adviesteam palliatieve zorg begeleid. o Met steun van het IKA is een wetenschappelijk interventie onderzoek naar verbetering van de palliatieve zorg buiten kantooruren van start gegaan (in samenwerking met het EMGO en de SHDA). De scholing aan de huisartsen en de waarnemers is verzorgd met behulp van de consulenten palliatieve zorg van de helpdesk Amsterdam. Omgaan met vrijwilligers palliatieve terminale zorg In Amstelland & Meerlanden is een project ondersteund om vrijwillige terminale zorg in te zetten in intramurale zorgvoorzieningen: onder leidinggevenden en eerstverantwoordelijke verpleegkundigen en verzorgenden van verpleegafdelingen in verpleeg- en verzorgingshuizen is een nulmeting gehouden over kennis, vaardigheden en attitude rondom het intramuraal werken met vrijwilligers palliatieve terminale zorg. Vervolgens zijn de eerstverantwoordelijke verpleegkundigen en verzorgenden getraind in het werken met vrijwilligers. In totaal zijn ongeveer veertig mensen getraind in drie middagen. In 2006 vindt de nameting plaats. Pijnregistratie In 2005 heeft het IKA ondersteuning geboden bij het implementeren van de pijnregistratie aan de unit voor kortdurende terminale zorg in het Slotervaart Verpleeghuis. In het hospice Bardo is ondersteuning geboden bij het in kaart brengen van de stand van zaken van het pijnbeleid en bij de wensen & behoeften van het zorgteam. Op basis hiervan heeft het hospice een visie opgesteld over hun pijnbeleid, waaraan indicatoren verbonden worden. Dit geheel kan als instrument gebruikt worden voor het formuleren van verbeterplannen. Verder is het hospice gestart met een concreet beleid rondom de competenties van de verpleegkundigen inzake pijn en pijnbestrijding.
Financiering Ten behoeve van de palliatieve zorg is een deel van het budget in 2005 net als in 2004 niet opgemaakt. De consultdiensten zijn nog niet in een dermate volwassen stadium zijn, dat hier veelvuldig gebruik van gemaakt wordt. Omdat het hier een groeiscenario behelst, is met de zorgverzekeraars bij de bespreking van de nacalculatie over 2004 afgesproken dat ook over 2005 teruggave van het overschot gerealiseerd zal worden. Dit overschot zal in 2005 € 374.999 bedragen (€ 554.226 in 2004).
11
Ondersteuning klinisch vergelijkend onderzoek Nieuwe trialpatiënten In 2005 werden 543 trialpatiënten (2004: 481) bij het IKA trialbureau aangemeld voor datamanagement ondersteuning. Er is een stijging van patiënten in CKTO (Commissie Klinisch Toegepast Onderzoek) trials. Dit is te danken aan een screeningstudie naar coloncarcinoom in het Academisch Medisch Centrum. Deze studie is eind 2005 gesloten na een succesvol verloop van de aanmeldingen. De EORTC-aantallen zijn grotendeels terug te voeren op een succesvolle trial met 87 patiënten in 2005, verder is er een sterke afname in deelname aan EORTC -studies.
totaal aantal trialpatiënten
verdeling aantallen trialpatiënten 2001-2005
600
350 300
500
250 400
200
300
150 100
200
50
100
0 2001
0 2001
2002
2003
2004
2005
2002
2003
2004
2005
CKTO EORTC SIOP OVERIG
Follow-up van trialpatiënten Op 1 januari 2005 zaten er ongeveer 2500 patiënten in het bestand waarvoor datamanagement verricht wordt. Dit betreft zowel patiënten die nog in behandeling zijn als patiënten waarvoor alleen follow-up wordt verricht. Trials met dataverzameling en coördinatie door het IKA-trialbureau (centraal datamanagement) Aantal in 2005 ingebrachte patiënten in centraal datamanagement studies in Studie Omschrijving Totaal Beoogd 2005 CKVO 98-02 CDE vs Carboplatin + Taxol bij extensive 3 205 afgerond fase III disease SCLC CKTO 2003-02 CT-colografie zonder laxerende 160 200 afgerond darmvoorbereiding loor surveillance en mogelijke screening loor colorectaal carcinoom CKTO 2003-11 Postoperative accelerated radiotherapy versus 43 81 350 conventional radiotherapy in squamous cell head and neck cancer (POPART) SIOP (Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique) In 2005 is de SIOP werkgroep voor Wilms’ tumoren éénmaal in november in Parijs bij elkaar gekomen. In ruim 4 jaar tijd zijn 1605 kinderen met een verdenking op een nephroblastoom uit Europa en Brazilië geregistreerd. Van die kinderen werden 275 met een stadium II of III tumor opgenomen in de gerandomiseerde studie naar de waarde van Doxorubicine. Tegelijkertijd is gewerkt aan een serie artikelen voornamelijk op basis van de gegevens uit de vorige SIOP-studie (SIOP 9301). Voor één specifieke vraag, namelijk de kenmerken van niertumoren bij kinderen jonger dan 7 maanden, werden gegevens ontvangen van de ‘Children Oncology group (COG)’ uit Amerika.
12
Methodologie In 2005 is methodologische ondersteuning verleend aan nieuwe protocollen en diverse onderzoeken in de regio. Tevens is de IKA-consulent methodologie als extern reviewer opgetreden voor enkele internationale tijdschriften.
13
Kankerregistratie Dataverzameling In 2005 zijn 15.900 nieuwe tumoren geregistreerd met incidentie in de periode 1988-2005. Van het totale aantal van 15.900 registraties werden er 2.400 aangeleverd door de kankerregistratie van het Medisch Centrum Alkmaar, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het NKI-AVL. Duizenden
17
Aantal registraties per jaar (norm voor 2005: 15.500)
16
15,3
14
15,1
14,8
15
15,9
15,7
13,9 13,4
13,2
13
12,6
12,6
1999
2000
12,3
12
11 10 1995
1996
1997
1998
2001
2002
2003
2004
2005
registratiejaar
Er zijn ook ruim 300 ‘oude’ tumoren geregistreerd met diagnose voor 1988. Het gaat hierbij om registraties bij patiënten die een tweede of latere maligniteit kregen, maar die in het verleden al een maligniteit hadden gehad die nog niet was geregistreerd. Van deze ‘oude’ registraties wordt slechts een beperkte set gegevens vastgelegd. Datagebruik EUR OCA RE In juni 2005 heeft het IKA gegevens aangeleverd voor de vierde EUROCARE-studie naar de overleving van kankerpatiënten in Europa. Deze beslaat de periode 1995-1999. Gegevensaanvragen aan de regionale kankerregistratie In totaal werden in 2005 89 aanvragen ontvangen (in 2004 64), waarvan ongeveer de helft van clinici. De meeste aanvragen waren klinisch en/of epidemiologisch georiënteerd. Kanker bij allochtonen Een publicatie over de opkomst bij het bevolkingsonderzoek op borstkanker is in de Eur J Cancer Prevention. De conclusie van het onderzoek was dat allochtonen weinig deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, maar omdat zij ook een laag risico op borstkanker hebben is een passieve houding gerechtvaardigd ten aanzien van de lage participatie. Documentatieprojecten In 2005 is gewerkt aan de volgende projecten: o Studie naar lokaal recidief en de follow-up van blaastumoren. De resultaten van deze studie zijn in in juli 2005 verschenen in de J of Urology. o Studie naar de wijze van diagnostiek, behandeling en klinisch beloop van maligne lymfomen. In het najaar van 2005 zijn de definitieve resultaten van dit onderzoek gerapporteerd aan de ziekenhuizen. o Vaststellen van de (ziektevrije) overleving van het rectumcarcinoom na het invoeren van de Total Mesorectal Excision. De resultaten (een daling van het percentage lokaal recidief en stijging van de overleving) zijn gepresenteerd in de Tumorwerkgroep Gastro-enterologie en het Chirurgisch Oncologisch Netwerk. In het najaar zijn ook de ziekenhuizen geïnformeerd over de resultaten van deze studie. Een wetenschappelijke publicatie is in voorbereiding.
14
o
o
In 2005 zijn door de registratiemedewerkers zoals gebruikelijk weer de relevante gegevens verzameld ten behoeve van het natraject van patiënten die verwezen waren n.a.v. het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Evaluatie van gebruik van de landelijke richtlijn voor diagnostiek en behandeling van wekedelentumoren. In 2005 is de 5-jaars follow-up verzameld door de registratiemedewerkers. De resultaten mbt de 5-jaars follow-up zijn in het najaar van 2005 gepresenteerd tijdens een bijeenkomst van de tumorwerkgroep Sarcomen.
15
Deskundigheidsbevordering De volgende scholingen zijn in 2005 georganiseerd: Onderwerp Scholing psychosociale aspecten van palliatieve zorg Corbisplus (6 dagdelen, in company) Vervolgscholing palliatief terminale zorg (5 dagdelen, in company) Communiceren in de thuiszorgtechnologie in de palliatieve zorg (3 x 1 dag)
Doelgroep Verpleegkundigen en verzorgenden van de Dienstenwinkel van Corbisplus (team nachtzorg) Multidisciplinair team van de unit voor kortdurende zorg Verpleeghuis Novawhere
Thuiszorgtechnologieverpleegkundigen
Training zelfevaluatiegids oncologische zorg (2 x 1 dag) Psychosociale Oncologie (2 x 3 dagen) Training omgaan met vrijwilligers (3 x 1 dagdeel, in company)
Kwaliteitsfunctionarissen, beleidsmedewerkers en leden oncologiecommissie Juniorco-assistenten
Oncologisch Spectrum (7 dagen)
Registratiemedewerkers/, datamanagers en overige geïnteresseerden in klinisch wetenschappelijk onderzoek
Workshop Euthanasie (2 dagdelen, in company)
Eerstverantwoordelijke verpleegkundigen en verzorgenden
Verpleegkundigen en verzorgenden van V&Vthuiszorgteam Amstelring
De Permanente Bijscholing KankerVerpleging (PBKV) wordt jaarlijks georganiseerd voor (poli)klinischen wijkverpleegkundigen met een behoorlijke basiskennis oncologie en bevat actuele onderwerpen. In 2005 zijn vijf thema-avonden georganiseerd in het kader van de PBKV met de volgende onderwerpen: de nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek, behandeling en follow-up van het niet-kleincellig longcarcinoom, nieuwe ontwikkelingen in systemische therapie als monoklonale therapie en orale chemotherapie, medische aspecten en praktische gevolgen van debulking, de nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van colorectale carcinomen en de gevolgen voor de seksualiteit en tenslotte een drietal expert -meetings over stoppen met roken, de invloed van zelfzorggeneesmiddelen op cytostatica en de rol van gentherapie bij de behandeling van kanker. Er hebben in totaal 132 verpleegkundigen aan de PBKV deelgenomen. Het vijfde congres in de From Gene to Cure serie is ditmaal gewijd aan Borstkanker en heeft plaatsgevonden van 2-4 februari 2006. De organisatie hiervan heeft grotendeels in 2005 plaatsgevonden. Een wetenschappelijk hoogwaardig programma met prominente sprekers (19 buitenlandse en 18 Nederlandse sprekers) is opgesteld en voldoende sponsoren zijn geworven om een budgettair neutraal congres te kunnen hebben.
16
Communicatie IKCnet In 2005 zijn bijna 250.000 bezoeken gebracht aan www.ikcnet.nl die ruim 1,2 miljoen pagina's bezocht hebben. Gemiddeld had de website 500 unieke bezoekers per dag. In het vierde kwartaal zijn er –daar waar telling mogelijk was- zo’n 13.000 bezoeken gebracht aan het IKA-deel van iKCnet. IKA-nieuwsflits De IKA-nieuwsflits is in 2005 negen keer verschenen in een oplage van 3000 exemplaren per keer. Agenda voor mensen met kanker De IKA-agenda voor mensen met kanker, een overzicht van voorlichtings- en begeleidingsprogramma’s in de regio, is tweemaal verschenen in een oplage van 800 exemplaren en verspreid naar o.a. ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties, apotheken en zorgverzekeringskantoren.
Personeelsbezetting Ultimo 2005 heeft het IKA 61 medewerkers in dienst, waarvan 7 als oproepkracht. (41,3 FTE; 2004: 41,9 FTE). In 2005 zijn er 4 medewerkers uit dienst gegaan, in dienst gekomen zijn 3 medewerkers. Er zijn geen uitzendkrachten ingehuurd. De diensten van de controller worden ingehuurd bij BAMCC. Het systeembeheer wordt ingehuurd bij Sanquin. Het IKA heeft contracten tot het verlenen van consultdiensten met 86 medisch specialisten, 2 oncologieverpleegkundigen en 1 epidemioloog. De dienstverlening door consulententeams palliatieve zorg (8 medisch specialisten, 9 huisartsen, 9 verpleeghuisartsen en 12 specialistisch verpleegkundigen) is nog niet in contracten vastgelegd, omdat de afspraken over kwaliteitsnormen en de meest geëigende organisatievorm nog in ontwikkeling zijn. Het ziekteverzuimcijfer is licht gedaald van 7% tot 6,6%. Verzuim door zwangerschap bedroeg 2,6%. In 2004 waren de verzuimcijfers exclusief zwangerschap: 7%.
17
Publicaties Publicaties Kankerregistratie o Visser O, Van Peppen AM, Ory FG, Van Leeuwen FE. Results of breast cancer screening in first generation migrants in Northwest-Netherlands. Eur J Cancer Prev. 2005 Jun;14(3):251-255. o Visser O, Van Wijnen JH, Van Leeuwen FE. Incidence of cancer in the area around Amsterdam Airport Schiphol in 1988-2003; a population-based ecological study. BMC Public Health. 2005 Dec 6;5:127. o Visser O, Van Leeuwen FE. Stage-specific survival of epithelial cancers in NorthHolland/Flevoland, the Netherlands. Eur J Cancer. 2005;41(15):2321-2330. o Visser O, Nieuwenhuijzen JA, Horenblas S; members of the Urological Oncology Working group of the Comprhensive Cancer Centre Amsterdam. Local recurrence after cystectomy and survival of bladder cancer patients: a population based study in Greater Amsterdam. J Urol. 2005 Jul;174(1):97-102. o Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Cervical cancer in the Netherlands 19891998: Decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger women. Int J Cancer. 2005 Mar 1;113(6):1005-9. o Visser O, Van Noord KJ. Feiten en fabels over kanker in Nederland ’05. Vereniging van Integrale Kankercentra: Utrecht, 2005.
Publicaties Klinisch Vergelijkend Onderzoek o Hoekstra CJ, Stroobants SG, Smit EF, Vansteenkiste J, van Tinteren H, Postmus PE, Golding RP, Biesma B, Schramel FJ, van Zandwijk N, Lammertsma AA, Hoekstra OS. Prognostic relevance of response evaluation using [18F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005 Nov 20;23(33):836270. o Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, Kostense PJ, Comans EF, Smit EF, Hoekstra OS. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest. 2005 Oct;128(4):2490-6. o van Tinteren H, Hoekstra OS, Uyl-de Groot CA, Boers M. Evaluating positron emission tomography in nonsmall cell lung cancer: moving beyond accuracy to outcome. Cancer Imaging, M.A. Hayat eds, Elsevier Academic Press, in press. o van Tinteren H, Smit EF, Hoekstra OS. FDG-PET in addition to conventional work-up in nonsmall-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005 Mar 1;23(7):1591 o Vleugel MM, Greijer AE, Shvarts A, van der Groep P, van Berkel M, Aarbodem Y, van Tinteren H, Harris AL, van Diest PJ, van der Wall E. Differential prognostic impact of hypoxia induced and diffuse HIF -1alpha expression in invasive breast cancer. J Clin Pathol. 2005 Feb;58(2):172-7. o van den Heuvel-Eibrink MM, Graf N, Pein F, Sandstedt B, van Tinteren H, van der Vaart KE, de Kraker J. Intracranial relapse in Wilms tumor patients. Pediatr Blood Cancer. 2004 Dec;43(7):73741.
18
Visie 2006-2008 Ondersteuning ketenzorg en vernieuwing in netwerken van medische professionals De maatschappij wil dat mensen met kanker zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot optimale oncologische en palliatieve zorg. Het IKA heeft de taak om als onafhankelijke partij de deskundigheid en de multidisciplinaire samenhang in het zorgaanbod te bevorderen. Dit doen we via een netwerk van professionals en organisaties in de provincie Noord-Holland en Flevoland. In overleg met de medische en verpleegkundige adviesraden alsmede met de besturen van de tumorwerkgroepen is de visie van het IKA opnieuw beschreven en een meerjarenactiviteitenplan vastgesteld. Om meer inzicht en structuur te brengen in de activiteiten ontwikkelt het IKA-bureau samen met tumorwerkgroepen en netwerkenmeerjarige regionale tumorgebonden programma’s. In deze programma’s wordt aangegeven hoe de aantoonbare “best practice” -gebaseerd op richtlijnen, standaarden en normen- wordt gerealiseerd, met in achtneming van taakverdeling en concentratie. Verder is opgenomen hoe onderzoeksresultaten, bewezen verbeteringen en nieuwe technieken snel doorgevoerd of ingevoerd worden in de algemene praktijk. Dit geldt voor het hele traject van vroege opsporing, screening, diagnostiek, behandeling tot nazorg. In ontwikkeling zijn programma’s mammatumoren, longtumoren, gynaecologische en gastro-enterologische tumoren. Op nieuwe ontwikkelingen speelt het IKA projectmatig in. In het bijzonder worden initiatieven voor nieuwe vormen van samenwerking tussen professionals werkzaam op verschillende locaties ondersteund. Momenteel staan zo’n 35 projecten in de planning tot 2008. De reguliere IKA-activiteiten worden voortgezet: ondersteuning van tumorwerkgroepen en medische en verpleegkundige netwerken, consultdiensten, deskundigheidsbevordering, kankerregistratie, ondersteuning klinisch onderzoek en de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker via Stichting Kankerpreventie IKA. Ketenzorg en vernieuwing in screening en bevolkingsonderzoek Screening en bevolkingsonderzoek is erop gericht ziekten in een zo vroeg stadium te genezen of, als dat niet mogelijk is, ziekteprocessen tot stilstand te brengen of ten minste te vertragen. Het IKA meent dat integratie van bedrijfsvoering van het IKC met de uitvoering van bevolkingsonderzoek essentieel is voor een kwalitatief optimale uitvoering van dat onderzoek door de bevordering in het professionele netwerk van een goede ketenaanpak. Daarnaast kunnen via het netwerk innovatieve ontwikkelingen worden ingevoerd in de screeningpraktijk. Gezamenlijke ontwikkeling en implementatie van richtlijnen voor de gehele keten – screening, diagnostiek en behandeling – binnen het IKA-netwerk van professionals is een conditio sine qua non voor goede ketenzorg. In de IKA-regio is aan deze voorwaarde voldaan voor wat betreft het bevolkingsonderzoek borstkanker en de pilot colonscreening. De professionele contacten tussen de baarmoederhalsscreening en de behandelaars zijn deels geborgd door de persoon van coördinerend patholoog via het IKA-pathologen netwerk en de IKAtumorwerkgroep gynaecologische tumoren. Gezamenlijke initiatieven binnen het IKA-netwerk tot trials, pilots, doorbraakprojecten e.d. voor zowel screening, diagnostiek als behandeling zijn een voorwaarde tot geïntegreerde zorgvernieuwing in de gehele keten. Wat betreft screening zijn de weldra te starten pilot colonscreening en de voorbereiding van een aanvraag voor HPV-screening bij non-respondenten van de klassieke screening, voorbeelden van zorgvernieuwing. Landelijke samenwerking IKC's In 2006 starten pilots gericht op het verbeteren van de communicatie en informatie tussen de professionals werkzaam in de verschillende ziekenhuizen middels nieuwe ICT-toepassingen. De eerste aanzet wordt gegeven om te komen tot een landelijke database voor de kankerregistratie, het IKA participeert in de pilot hiertoe. De ondersteuning van klinisch vergelijkend onderzoek wordt gecentraliseerd. Afstemming op het gebied van palliatieve zorg en revalidatie vindt landelijk plaats.
19
