Bulletin tijdschrift van het Integraal Kankercentrum Rotterdam

Bulletin tijdschrift van het Integraal Kankercentrum Rotterdam jaargang 33, APRIL 2009

Het IKR-bulletin is een periodieke uitgave van het Integraal Kankercentrum Rotterdam en wordt verspreid onder alle betrokkenen bij de oncologische en palliatieve zorg in de regio Rijnmond, Drechtsteden, Zuid-Hollandse eilanden, westelijk Noord-Brabant en Zeeland.

Redactieadres IKR, afdeling Communicatie Postbus 289, 3000 AG Rotterdam t (010) 440 58 00 f (010) 440 58 88 [email protected] www.ikcnet.nl/ikr Redactie Mevrouw M.M. de Boer - Dennert, senior-coördinator Organisatie Oncologische Zorg Mevrouw R. van der Giesen, medewerker Communicatie Mevrouw drs. H. Heerdink, hoofd Communicatie, eindredacteur Mevrouw dr. I.M.A. Joung, hoofd Regionale Samenwerking Oncologie Mevrouw A. de Kooning, secretaresse Mevrouw dr. M.A. van der Pol, senior-coördinator Regionale Samenwerking Oncologie Mevrouw drs. A. van de Vegte, coördinator Deskundigheidsbevordering Dr. J.C.J. Wereldsma, hoofdredacteur Eindredactie en productiebegeleiding: Jet Heerdink Grafisch ontwerp: Bureau mdm, Rotterdam Drukwerk: Segers Offset, Schiedam Oplage: 3200

© Integraal Kankercentrum Rotterdam Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. Teksten mogen uitsluitend worden overgenomen in overleg met het IKR. De foto’s in dit IKR-bulletin zijn gepubliceerd met toestemming van de betrokken personen.

cosmetiek in de oncologie

– oncoplastisch – goed verzorgd – seksualiteit – prothesiologie – brachytherapie

VOORWOORD

‘De kunst om schoonheid van lichaam en geest te verhogen en te behouden’ Jack Wereldsma, hoofdredacteur

Trouwe lezers onder u zal het zijn opgevallen dat het Bulletin

fieke aandoeningen. Het zal niemand verbazen dat vier van

complexe therapieën gebruik wordt gemaakt is het taalge-

dit nummer: de heren Peter Levendag, hoogleraar radiothe-

meer dan een jaar geleden voor het laatst is verschenen.

de negen verhalen gaan over behandeling van oncologi-

bruik soms wat lastig. Hiervoor bij voorbaat excuus.

rapie en Marc Mureau, plastisch en reconstructief chirurg,

Het nummer dat nu voor u ligt, heeft wat lang op zich laten

sche aandoeningen in het hoofd-halsgebied. 75% van alle

wachten omdat er binnen de redactie in korte tijd meerdere

maligne huidaandoeningen komt in dit gebied voor en dat

Op de vraag “Hoe wordt de oncologische zorg binnen uw

personele mutaties hebben plaatsgevonden. Nieuwe enthou-

zorgt voor specifieke cosmetische problemen bij behan-

instelling georganiseerd?” wordt door mevrouw Ike van

siaste redactieleden zijn aangetrokken wat onder andere tot

deling; dat is ook het geval met maligne slijmvlies- en/of

Hennik, internist-oncoloog, op heldere wijze uit de doeken

Tot slot deel ik u hierbij mede dat dit het laatste Bulletin is

een geheel nieuwe lay-out heeft geleid. Inhoudelijk is er

lymfklieraandoeningen in het hoofd-halsgebied. Temeer

gedaan hoe dat in het Beatrixziekenhuis in Gorinchem

dat onder mijn verantwoordelijkheid als hoofdredacteur is

echter niets veranderd: het Bulletin bestaat nog steeds uit

daar het aangezicht het psychosociale visitekaartje naar de

wordt vormgegeven. In de serie ‘Omgaan met kanker’ geeft

verschenen. Zes jaar lang heb ik met veel plezier – samen

een thematisch deel en een serie deel waaraan deze keer

buitenwereld is. Plastisch chirurg, oncologisch chirurg en

mevrouw Marjolein van Os, radiotherapeutisch laborante in

met de overige redactieleden – het IKR-bulletin samenge-

bij uitzondering een extra artikel is toegevoegd. De redactie

radiotherapeut hebben allen hun bijzondere inbreng bij

het Erasmus MC, locatie Daniel, openhartig antwoord op de

steld. Ik wil hen hiervoor veel dank toezeggen. Het Bulletin

hoopt met dit extra dikke Bulletin het late verschijnen te

de behandeling. Hierbij gaat het heel vaak om een combi-

aan haar gestelde vragen. Ronald Damhuis (hoofd afdeling

heeft vele veranderingen doorgemaakt zoals uit het eerste

hebben goedgemaakt.

natiebehandeling waarbij meerdere disciplines betrokken

Kankerregistratie & Onderzoek IKR) zorgde voor de statbloks.

artikel ‘33 jaar IKR-bulletin in vogelvlucht’ moge blijken. Ik

beiden werkzaam in het Erasmus MC, respectievelijk locatie

zijn. De nieuwste ontwikkelingen komen wat dat betreft aan

Daniel en centrumlocatie.

wens mijn opvolger veel succes en u veel leesplezier met dit

Het thematisch deel van dit Bulletin gaat over ‘Cosmetiek

bod. Mocht de plastisch chirurg er uiteindelijk niet uitkomen

Rest mij alle auteurs te bedanken voor hun waardevolle

in de oncologie’. Cosmetiek staat voor ‘de kunst om de

om een defect in het gelaat te sluiten, dan doet de prothe-

bijdragen. Bijzondere dank gaat uit naar de adviseurs van

schoonheid van het lichaam te verhogen of te behouden’.

sioloog zijn of haar werk om de patiënt weer met zelfver-

Maar het is meer, en dat zal duidelijk worden bij het lezen

trouwen de buitenwereld tegemoet te doen treden.

vernieuwde Bulletin. n

van dit IKR-bulletin. Bij het veel voorkomende mammacarcinoom lijkt multiDe eerste vier artikelen uit het thematische deel gaan over

disciplinaire oncoplastische chirurgie het antwoord op het

algemene zaken die te maken hebben met cosmetiek en

leveren van oncologisch verantwoorde cosmetiek. Hoe om

alles daaromheen. Zoals het cosmetisch effect van het

te gaan met lymfoedeem en wat zijn de cosmetische resul-

gebruik van cytostatica en de ontwikkelingen die gepaard

taten na laparoscopische colorectale chirurgie, zijn vragen

gaan met een nieuwe generatie middelen. Maar ook de

die op kundige wijze beantwoord worden. Waar men

superspecialistische ontwikkeling van de behandeling van

vroeger alleen van kon dromen is werkelijkheid geworden,

oncologische aandoeningen bij kinderen, rekening houdend

namelijk extremiteitsparende behandeling van maligne

met het effect daarvan op latere leeftijd. Het geven van

aandoeningen aan arm of been. Een hinderlijke aandoening

workshops aan vrouwen met diverse bijwerkingen van radio-

die lastig te behandelen blijft, is keloïd; de meest recente

en/of chemotherapie blijkt heel waardevol. Niet alleen het

ontwikkelingen op het gebied van behandelen worden

lotgenotencontact daarbij is belangrijk, maar ook het leren

beschreven.

omgaan met cosmetische hulpmiddelen om psychosociaal beter te kunnen functioneren. Tot slot iets waar weinig hulp-

Tot slot vertellen twee patiënten uit het netwerk Patiënten-

verleners verstand van hebben, laat staan dat zij daar met

verenigingen van het IKR hoe zij omgaan met het verlies van

hun patiënten op een zinnige manier over kunnen praten:

een borst.

wat is het effect van oncologische aandoeningen en de behandeling daarvan op het seksueel functioneren?

Al met al een zeer lezenswaardig Bulletin waarin veel zaken aan de orde komen die van groot belang zijn voor het zo

Daarna volgt een negental artikelen die betrekking hebben

goed mogelijk functioneren van een patiënt na behande-

op de cosmetische resultaten na de behandeling van speci-

ling voor een kwaadaardige aandoening. Doordat er van

IKR BULLETIN april 2009


33 Jaar IKR-bulletin in vogelvlucht

inhoud

1976

Dr. Jack C.J. Wereldsma, hoofdredacteur, chirurg n.p.

5

33 jaar IKR-bulletin in vogelvlucht Dr. J.C.J. Wereldsma

In september 1976 verscheen het eerste IKR-bulletin. Pas negen maanden later werd

47 De behandeling van lymfoedeem: ‘state of the art’

op 22 juni 1977 het Integraal Kankercentrum Rotterdam opgericht. Dit informatiebulletin

Mevrouw dr. C.A.H. Bearda Bakker - Wensveen

8

werd samengesteld door een redactiecommissie uit de Werkgroep Communicatie

Cosmetische aspecten van de behandeling van kanker Mevrouw dr. J.M. Zuetenhorst

12 Nieuwe behandelingen in de kinderoncologie

52 Is het cosmetisch resultaat na

en Informatie van het IKR i.o. Tijdelijk voorzitter was prof. dr. D.W. van Bekkum, de

laparascopische chirurgie voor het coloncarcinoom belangrijk voor de

grondlegger van het eerste Integrale Kankercentrum in Nederland – het IKR – en

patiënt?

daarmee van de overige acht centra.

Dr. M.S. Dunker en dr. G.H.H. Mannaerts

Dr. A. Beishuizen, Dr. A.F.M. Diepstraten en Dr. P.J.C.M. Nowak

55 Geïsoleerde extremiteitsperfusie kan 17 ‘Goed verzorgd, beter gevoel’ stimuleert

amputatie voorkomen

zelfvertrouwen van kankerpatiënten

Dr. D.J. Grunhagen, prof. dr. A.M.M. Eggermont,

Mevrouw J. van de Lagemaat - Korver en

dr. C. Verhoef en dr. J.H.W. de Wilt

mevrouw drs. C. A. van Iersel

60 Fotodynamische therapie van keloïd en 20 Kanker en seksueel functioneren Dr. L. Incrocci

hypertrofische littekens Dr. D.J. Robinson, R. Tjong Joe Wai, dr. M.A.M. Mureau, mevrouw C. Braat, dr. R.P.L. van Veen en prof. dr. P.C. Levendag

26 Esthetische reconstructie van aangezichtsdefecten na excisie van

65 Linda heeft ervoor gekozen,

huidmaligniteiten

Wilma overkwam het

Dr. M.A.M. Mureau

Ramona van der Giesen en drs. Jet Heerdink

1980

In het ‘Ten geleide’ werd uiteengezet dat

door orgaangebonden tumorgroepen te laten publiceren

de integratie die binnen een organisatie

over de samenwerking binnen zo’n groep en over recente

als het IKR wordt beoogd, alleen van de

ontwikkelingen (een fraai voorbeeld hiervan wordt in het

grond kan komen als de inspanningen

eerste nummer getoond: ‘Rotterdamse urologische tumor-

van iedere individuele deelnemer

groep, een eerste voorbeeld van een interdisciplinaire

bekend zijn bij de anderen. Ook is het

aanpak’). Voorts was er een rubriek ‘Congresverslagen’, een

belangrijk reeds in een vroeg stadium

onderdeel ‘Congressen op het gebied van kanker’ die nog

over relevante informatie van gang-

in het verschiet lagen, en werden onder het hoofd ‘Door de

baar onderzoek op oncologisch

redactie ontvangen’ korte samenvattingen van wetenschap-

gebied te kunnen beschikken. In

pelijke publicaties vermeld.

de jaren zeventig vond de meeste

Opvallend is het zeer goede samenwerkingsverband tussen

research op kankergebied in de Verenigde Staten

het Rotterdamsch Radiotherapeutisch Instituut (RRTI), het

plaats. Internet bestond nog niet; er verstreek veel tijd tussen

Radiobiologisch Instituut TNO (RI) en de Erasmus Universiteit

30 Orgaan(functie)sparende behandeling

67 Serie: Oncologische zorg in Het

het moment waarop onderzoeksresultaten bekend waren en

Rotterdam (EUR).

van tumoren in het hoofd-halsgebied

Beatrixziekenhuis in Gorinchem.

het tijdstip waarop deze door publicatie in de bekende tijd-

Mevrouw R. Altink - Kleijne, prof. dr. P.C. Levendag,

Betrokken en dichtbij

schriften voor clinici beschikbaar waren. Dankzij het instellen

dr. M.F. de Boer, dr. ir. M.L.P. Dirkx en drs. A. Al-Mamgani

Drs. Jet Heerdink

van een liaisonfunctie tussen de Gezondheidsorganisatie

Het voornemen was het IKR-bulletin tweemaandelijks (6 x

TNO en het National Cancer Institute te Bethesda kon veel

per jaar) te laten verschijnen. Dat is er echter nooit van

36 Indicatiestelling en cosmetisch resultaat

70 Serie: Omgaan met kanker,

Inhoud door de jaren heen

actuele informatie over congresprogramma’s en -verslagen

gekomen, zelfs 5 x per jaar werd niet gehaald. Er werden wel

bij behandeling van kwaadaardige

Marjolein van Os, afdeling radiotherapie,

en uit rapporten die met een beperkte circulatie werden

‘trucjes’ uitgehaald door één uitgebracht Bulletin te voor-

tumoren van de neus

Erasmus MC - locatie daniel

verspreid, worden verkregen. Daarnaast was de Werkgroep

zien van twee nummers. Zo kreeg het derde Bulletin uit 1994

Mevrouw drs. E.M. Zwijnenburg, prof. dr. P.C. Levendag,

Drs. Jet Heerdink

van mening dat het noodzakelijk was de deelnemers aan het

de nummers 3 + 4 mee, zodat het leek alsof er dat jaar vier

IKR regelmatig op de hoogte te houden van vorderingen

nummers in plaats van drie waren uitgegeven. Totaal zijn

die worden gemaakt bij de planning en naderhand de activi-

er in de afgelopen 33 jaar circa tachtig IKR-bulletins uitge-

teiten van het integrale kankercentrum.

bracht: acht maal vier stuks per jaar, zeven maal drie, elf maal

mevrouw drs. S.E. Moolenburgh en dr. M.A.M. Mureau

41 Een nieuw gezicht. De rol van faciale prothetiek bij de oncologische patiënt Christine van Iperen - Keiman

twee en vier maal één. Vanaf het midden van de negentiger De deelnemers aan het IKR hadden weinig weet van elkaars activiteiten op oncologisch gebied.

43 Oncoplastische borstoperaties

Die lacune moest het IKR-bulletin opvullen.

jaren is gestreefd naar een frequentie van twee maal per jaar – wat helaas in 1999 en zeer recent nog in 2008 niet is gelukt.

Mevrouw dr. M.B.M. Menke - Pluijmers en dr. M.A.M. Mureau

Het Bulletin moest iedere twee maanden verschijnen. Daarbij zou een thema

In 1992 werd geprobeerd samen met het IKW Bulletins te vervaardigen. Dit is blijven steken bij

worden gehanteerd, bijvoorbeeld

twee exemplaren te weten in oktober 1992, toen

1984



1991

een speciaal nummer over ‘Mela-

verslagen. Eind jaren 80 en begin jaren 90 werden hele-

IKR-bulletin nieuwe stijl

nomen’ werd uitgebracht, en in

maal geen berichten meer gepubliceerd. In 1995 werd een

In het eerste nummer van 2000 schrijft de nieuwe

juli 1993 waarin een nummer over

nieuwe rubriek ‘Uit de IKR-regio’ ingevoerd, waarin gege-

eind(hoofd)redacteur Dr. T.C. Kok in zijn Voorwoord: “…

‘Hemato-oncologie’ verscheen.

vens over scholing/bijscholing en bijeenkomsten in de IKR-

Beraad in de redactie, opinies uit het veld, maar ook de

regio werden vermeld, soms aangevuld met besprekingen

groeiende hoeveelheid informatie en kennis die dagelijks

van proefschriften. De titel van deze rubriek veranderde al

op ons afkomt, heeft tot een ander profiel voor het Bulletin

snel van ‘Uit de IKR-regio’ in ‘IKR-berichten’, tot en met 1998

geleid. Gekozen is voor een zorggerelateerd thema, waarbij

in het IKR-bulletin vermeld.

niet altijd de nadruk hoeft te liggen op het ‘state of the art’-

In het begin werd inhoudelijk vastgehouden aan bovengenoemde inbreng van multidisciplinaire werkgroepen, maar daarnaast bevatte het Bulletin een mix aan onderwerpen. Al snel

niveau, maar veeleer een brede weerslag wordt gegeven van

(vanaf 1981) werden de thema’s meer specifiek medisch ‘state

Redactie

of the art’-achtig. Vrijwel alle tumorsoorten werden op deze

De eerste redactie van het IKR-bulletin bestond uit drie

nieuw IKR-bulletin is geboren. Mede dankzij de

manier door de jaren heen belicht, evenals de voortgang van

personen, te weten Dr. P. Bentvelzen (RI) (na verloop van tijd

komst van mevrouw J.P. van Trirum,

de diagnostiek en behandeling. De drie meest voorkomende

voorzitter van de redactie), Dr. A. Hagenbeek (RI) en Dr. W.G.

als coördinator Communicatie

tumorsoorten als mamma-, colorectaal- en longcarcinoom

Haije (RRTI). De eerste jaren bestond de redactie groten-

in 1997, en haar inspanningen

werden in de loop der jaren meerdere malen beschreven.

deels uit TNO’ers die soms ook een klinische taak hadden in

Maar ook passeerden onderwerpen als palliatieve chirurgie,

het RRTI en het Academisch Ziekenhuis

psychosociale oncologie, experimentele oncologie, pijn en

Dijkzigt. Door de jaren heen hebben

Bulletin. Tevens gezien het feit dat

kanker, palliatieve zorg, genetica en kanker de revue.

vele personen uit RRTI, RI, EUR, later

los van het Bulletin sinds februari

inspanningen op oncologisch gebied in de regio….” Een

2006

Erasmus MC, perifere ziekenhuizen

2000 alle regionale activiteiten in een

Omdat het Bulletin een informatieve rol in de regio speelde

en IKR deel uitgemaakt van deze

apart ‘IKR-berichten’ (dat twee tot

werden ook belangrijke niet-medische zaken uitvoerig

redactie. Te veel om te vermelden.

vermeld. Een greep uit de diverse onderwerpen

Dr. Jack C.J. Wereldsma

vier maal per jaar verschijnt) werden vermeld.

2004

van een tevredenheidsonderzoek over het IKR onder specia-

die werden beschreven: ‘Nederlands

Wel dient een aantal personen

eerste integrale kankercentrum van

met naam genoemd te worden

Sindsdien kreeg het Bulletin een andere uitstraling. Het

listen uit het academisch ziekenhuis en perifere ziekenhuizen,

stapel’, (september 1977), ‘Opening

die van grote invloed zijn

nieuwe motto luidde: ‘Het IKR-bulletin is te beschouwen als

verpleegkundigen en psychosociale hulpverleners toont in

van het IKR door Prinses Beatrix op

geweest op de ontwikkeling

een uitgave voor en door professionals in het IKR-netwerk‘. Er

de rubriek ‘Communicatie en documentatie: bekendheid en

is ruimte voor artikelen uit algemene ziekenhuizen verspreid

gebruik’ voor het IKR-bulletin een bekendheid aan van 95%

over de hele regio en voor bijdragen uit het Erasmus MC.’

en een gebruik van 85% (de hoogste score van zes onder-

velzen, moleculair bioloog bij het TNO-REPGO in

Het blad stelt steeds een (oncologisch) thema centraal. Dit

zochte items).

Rijswijk. Vanaf het begin – van 1976 tot 1998 – heeft

thema wordt vanuit verschillende invalshoeken benaderd.

therapeutisch Instituut’ (Jubileum-

hij zich ingezet om het bulletin tot een succes te

Spreiding van de onderwerpen over de 1e-, 2e- en 3e lijns-

Conclusie

nummer april 1989) , ‘Het IKR 15

maken, vele editorials (alert, geestig en to the point)

gezondheidszorg wordt nagestreefd.

De doelstellingen op basis waarvan het IKR-bulletin in 1976

jaar’ (symposium ‘Het gevecht tegen kanker’

verschenen van zijn hand. Sinds de eerste helft van

14 oktober 1977’ (februari 1978) , ‘IKR

van het IKR-bulletin. Allereerst

nieuwe behuizing (Rochussenstraat)’ (juli 1985), ‘75 jaar Dr. Daniel den Hoedkliniek / Rotterdamsch Radio-

de eerste hoofdredacteur Dr. Peter Bent-

1992

in De Doelen, 1992), ‘Het IKR 20 jaar’ (vier

werd opgericht en die in het verleden zijn gehaald, zijn

1983 werd mevrouw Hanna de Boer – Sitters aan de redactie

Noviteiten werden een regelmatig terugkerende column van

inmiddels deels achterhaald en vormen in 2009 geen rele-

symposia in de IKR-regio en slotsymposium in het World

toegevoegd. Tot 1998 heeft zij op een bezielende manier

de directeur van het IKR drs. J.P. Paulides, en sinds de komst

vante zaken meer. De onderlinge contacten van professionals

Trade Center in Rotterdam over ‘Kwaliteit en Taakverdeling’,

leiding gegeven aan de totstandkoming van elk nummer.

van de nieuwe hoofdredacteur dr. J.C.J. Wereldsma in 2003,

op oncologisch gebied in de IKR-regio zijn geoptimaliseerd

het invoeren van een algemeen gedeelte naast het themati-

en middels netwerken vastgelegd, op het gebied van infor-

Na het vertrek van beiden, na het voltooien van het Bulletin

sche deel. Het algemeen deel bevat twee series, de eerste

matie hoeft geen gebruik meer te worden gemaakt van

1997), ‘1e Dick van Bekkum-prijs’ (2000), Uitvoerige informatie over het ‘Telefoonbaken’ etcetera, etcetera.

Longkanker in oktober 1998, leek het tijdschrift te zijn

is ‘Omgaan met kanker’ (geschreven door professionals in

liaisons met Amerikaanse organisaties. Netwerk (Oncoline)

Tweemaal (september 1977 en maart 1995) werd een Bulletin

verdwenen. In 1999 werd geen enkel exemplaar geprodu-

de oncologie en patiënten), de tweede ‘Hoe is de oncolo-

geeft iedere professional en patiënt de mogelijkheid op de

‘opgeleukt’ met cartoons van onbekende kunstenaars.

ceerd.

gische zorg binnen uw instelling georganiseerd?’ (dit biedt

hoogte te zijn van alle noviteiten op oncologisch gebied.

Van 1984 tot en met 1997 werd het IKR-bulletin op bescheiden wijze gesponsord middels reclames vanuit de industrie.

2000

De in de Inleiding vermelde congressen, congresverslagen en de rubriek ‘Door de redactie ontvangen’

professionals uit de diverse instellingen gelegenheid hiervan Vanaf december 1985 riep de redactie bij specifieke onder-

kond te doen). Voorts worden oneliners tussen de tekst inge-

Het Bulletin was en is nog steeds een uitstekend

werpen de hulp in van zogenaamde gastredacteuren. Deze

voegd en worden foto’s van auteurs bijgevoegd. Sinds juni

communicatiemiddel, edoch na 33 jaar

traditie wordt nog steeds gehanteerd. Echter, sinds begin

2005 worden statbloks aan het tijdschrift toegevoegd door

met een andere doelstelling: ‘Het Bulletin

2000 wordt niet meer gesproken van gastre-

drs. Ronald Damhuis, hoofd Kankerregistratie & Onderzoek

is te beschouwen als een uitgave voor en

dacteuren, maar van adviseurs van

van het IKR.

door professionals in het IKR-netwerk met

de redactie.

2005

dige en psychosociale aspecten

in het Bulletin opgenomen, soms

gemaakt (zie afbeeldingen), van zwart-wit druk op veredeld

in de 1e-, 2e- en 3e lijnsgezond-

aangevuld met boek- en symposium-

toiletpapier tot full colour op kunstdruk papier. Resultaten

heidszorg’. n


BULLE TIN TIJD SCHR JAAR GAN IFT VAN HET INTE G 33, APRIL GRA AL 2009 KAN KERC

ENTR

UM ROTT

ERDA

M

aandacht voor medische, verpleegkunDe lay-out van het tijdschrift heeft in 33 jaar tien fases door-

werden dan weer wel dan weer niet

sinds 2000 als eindredacteur werd een nieuwe fase ingegaan van het

2009

COSM E IN DE TIEK ONCO LOGIE

– ONCO PLASTIS CH – GOED VERZOR GD – SEKS UALIT EIT – PROT HESIO LOGIE – BRAC HYTHER APIE


Cosmetische aspecten van de behandeling van kanker ’Hoe belangrijk is het uiterlijk in de strijd om gezond te worden?’

woordig immers van goede kwaliteit – en ook niet met de

stof van Caelyx® is doxorubicine; in dit middel is deze stof

naasten, maar het is vooral vervelend voor de patiënt zelf,

ingekapseld in kleine bolletjes die gepegyleerde liposomen

die zichzelf in elke spiegel en elke etalageruit weerspiegeld

worden genoemd. Door deze specifieke samenstelling wordt

ziet als kankerpatiënt.

het middel specifieker afgeleverd in tumorcellen en worden gezonde weefsels relatief gespaard. De bijwerkingen, met name cardiotoxiciteit, treden daarbij ook minder op. Een

“De toepassing van nieuwe middelen geeft een nieuw scala aan bijwerkingen waarmee wij moeten leren omgaan.”

zeer hinderlijke bijwerking is echter wel het optreden van een hand-voet syndroom met – evenals bij capecitabine – pijnlijke handpalmen en voetzolen. Typisch is het vaak optreden van blaarvorming. Ook roodheid en zwelling van huidplooien op andere locaties kunnen hierbij optreden. Deze bijwerking treedt bij ongeveer 5% van de patienten op. Door de intraveneuze toediening kan bij optreden van de klachten weinig meer gedaan worden dan ondersteunende maatregelen met

Nieuwe bijwerkingen van chemotherapie

vettende zalf en soms toediening van cortiosteroïden om de

De laatste jaren is het arsenaal aan chemotherapiebehan-

zwelling tegen te gaan.

delingen uitgebreid met nieuwe soorten waarvan een aantal specifieke bijwerkingen heeft die ook een directe invloed op

Sommige soorten chemotherapie kunnen nagelafwijkingen

het uiterlijk hebben.

geven. Deze afwijkingen kunnen bestaan uit donkere verkleuring van vooral de nagelriem en de basis van de nagel. Dit

– Mevrouw dr. J.M. Zuetenhorst, internist-oncoloog, afdeling Interne Geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

Ten eerste is sinds 2001 capecitabine (Xeloda®) internationaal

gebeurt vaker bij donker gekleurde patiënten. Ook treden

op de markt. Dit orale 5-FU preparaat heeft als groot voordeel

groeiafwijkingen aan de nagel op en soms laten de nagels

dat patiënten het thuis kunnen slikken en dat opnames voor

zelfs los. Naast praktische problemen heeft dit ook een

intraveneuze toediening niet nodig zijn. Als typische bijwer-

cosmetische impact.

king van capecitabine valt het hand-voet syndroom (HVS)

inleiding

borstkanker. Enkele jaren geleden bestond een aanvullende

te melden, dat ook wel palmoplantaire erythrodysesthesie

Zoals bekend stijgt het aantal nieuwe patiënten met kanker.

chemotherapie uit vier kuren eenmaal per drie weken (twaalf

genoemd. Dit treedt bij ongeveer 50% van de patiënten in

Een belangrijke oorzaak hiervan is de vergrijzing waardoor

weken totaal); tegenwoordig wordt voor sommige groepen

meer of mindere mate op en bij 20% van de patiënten in

ons meer tijd wordt gegeven om kanker te ontwikkelen.

patiënten gekozen voor een combinatiebehandeling met

ernstige mate. De klachten bestaan uit roodheid en zwel-

Naar verwachting zal het aantal mensen met kanker in de

verschillende chemokuren gecombineerd met immunothe-

ling van handen en voetzolen met soms ook tintelingen in de

komende jaren bijna verdubbelen; kanker wordt doodsoor-

rapie voor de totale duur van bijna anderhalf jaar.

voetzolen. In de herstelfase kan vervelling van de handen

zaak nummer één. Daarbij treedt een verschuiving op in de

voetzolen optreden. Minder ernstig, maar wel hinderlijk, is

soort maligniteiten: longkanker gaat bij vrouwen een steeds

De kans op genezing bij de diagnose kanker is door al

het ontstaan van kloven en van een dunner wordende huid

grotere rol spelen en zal waarschijnlijk zelfs meer voorkomen

deze ontwikkelingen aanzienlijk vergroot. Dat er een prijs

van handen en voeten bij gebruik van dit middel. Bij behan-

Nieuwe middelen, nieuwe bijwerkingen

dan de huidige nummer één, borstkanker; bij mannen zal de

gevraagd wordt voor de extra winst die hiermee behaald

deling met capecitabine is een goede instructie van belang:

Met de komst van nieuwe middelen worden we geconfron-

incidentie van longkanker afnemen [1].

wordt, is onontkoombaar. Deze prijs wordt meestal betaald

patiënten moeten op de hoogte zijn van de kans op het

teerd met nieuwe bijwerkingen waarvan een deel cosmetisch

in de vorm van bijwerkingen.

ontstaan van het HVS, bij klachten direct contact opnemen en

van aard is.

de instructie krijgen om bij ernstige klachten te stoppen met

Tegenover deze negatieve berichten staat het feit dat de

“ Cosmetiek is een belangrijk aspect van het algeheel welbevinden van kankerpatiënten.”

inzichten in de behandeling van kanker in de afgelopen jaren

Bekende bijwerkingen

het gebruik van dit middel. Bij volgende kuren zal de dose-

EGFR-blokkers

sterk zijn gegroeid en in de komende jaren waarschijnlijk nog

Van de bekende chemotherapiebehandelingen zijn de

ring moeten worden aangepast. Om klachten te voorkomen

Een belangrijk voorbeeld is het optreden van huidafwijkingen

meer zullen toenemen.

meest voorkomende bijwerkingen wel bekend. Het gaat dan

moeten patiënten katoenen sokken dragen met goed zittend

bij epidermale groei factor receptor (EGFR)-blokkers. De

om misselijkheid en braken alsook om haaruitval. Hoewel

schoeisel. De handen en voeten moeten regelmatig inge-

EGF-receptor speelt een belangrijke rol bij groei en deling

Er worden in hoog tempo nieuwe middelen ontwikkeld

mannen zich meestal niet zo druk maken over haaruitval,

smeerd worden met vettende zalf zoals ureumzalf die vocht

van tumorcellen. Door deze receptor te blokkeren kan de

waarbij de ‘targeted therapie’ en ‘small molecules’ naast of

vinden veel vrouwen het één van de ergste gevolgen van de

in de opperhuid aanbrengt. Voorheen werden ook nog wel

tumorcel de signalen die nodig zijn voor groei en vaatnieuw-

in combinatie met de al bekende chemotherapie een steeds

chemotherapie. Opvallend daarbij is dat veel vrouwen het

pyridoxine tabletten (vitamine B6) als middel ter preventie

vorming, niet meer ontvangen en wordt zo afgeremd in groei

belangrijker rol gaan spelen.

gevoel hebben zich hierover te moeten verontschuldigen,

en behandeling van het HVS geadviseerd, echter hard bewijs

en deling. Deze middelen worden inmiddels bij vele soorten

omdat – zoals zij zelf vaak zeggen – ‘er zoveel belangrijker

voor een positieve werking ontbreekt, zodat dit momenteel

kanker toegepast met als voorbeeld darmkanker, longkanker

Daarnaast is een relevante ontwikkeling het intensiveren van

zaken zijn om je druk over te maken als je hoort dat je kanker

geen standaardadvies meer is.

en kanker in het hoofd-halsgebied. Nieuwe indicaties zullen

therapieën door meerdere middelen met elkaar te combi-

hebt’. Maar juist omdat haarverlies iemand zo zichtbaar ziek

neren, of het verlengen van therapieduur met als meest

maakt, vinden velen het zo vervelend. Dat heeft niet zozeer

Een ander relatief nieuw middel is Caelyx ®, een gepegy-

sprekende voorbeeld de aanvullende behandeling van

met de buitenwereld te maken – de pruiken zijn tegen-

leerde vorm van liposomaal doxorubicine. De werkzame


snel volgen. Er zijn inmiddels verschillende huidafwijkingen bekend


bij toepassing van deze middelen [2,3]. Als eerste kan acne

uitval optreedt, is dat vooral aan de voorzijde van de haar-

Samenvatting en conclusie

Contact

optreden met pustels en soms zelfs secundaire infecties van

inplant en niet zoals de klassieke alopecia over de hele

Zoals het bovenstaande duidelijk maakt moeten de cosme-

Sint Franciscus Gasthuis

de huid. Dit komt vooral voor in het gezicht – op en rond

schedel verspreid.

tische effecten van behandelingen van patiënten met kanker

Afdeling Interne Geneeskunde

niet onderschat worden. Naast de psychische problemen

Postbus 10900

de neus – en op de romp. Een groot deel van de patiënten heeft hier in meer of mindere mate last van en bij sommige

Typisch is ook het groeien van wimpers en wenkbrauwen

die het veranderen van het uiterlijk geeft, is het vaak ook

3004 BA Rotterdam

patiënten kunnen de afwijkingen zeer ernstig zijn met grote

(trichomegalie) met toename van de krul. Dit geeft soms

de confrontatie met het ‘zijn’ van een kankerpatiënt die het

(010) 461 61 45

cosmetische gevolgen. De oorzaak is niet geheel bekend,

ontstekingen van oogleden en beschadiging van het hoorn-

moeilijk maken om dit een plek te geven.

[email protected]

maar waarschijnlijk speelt blokkeren van het EGFR-signaal

vlies. Soms is deze groei zo uitgebreid dat de oogharen

in de epidermis een rol. Meestal treden deze afwijkingen

korter geknipt moeten worden. Deze afwijkingen verdwijnen

Ook praktische problemen kunnen door deze bijwerkingen

Literatuur

na enkele weken behandeling op en zijn in een deel van de

na stoppen van de behandeling.

ontstaan. Het loslaten van nagels en het ontstaan van kloven

1.

gevallen reversibel. Vaak is het optreden en de ernst van

in de handen kunnen zelfs het dagelijkse leven zodanig beïn-

deze huidafwijking gekoppeld aan de kans op succes met

vloeden dat men erdoor geïnvalideerd wordt en de dage-

de behandeling, waarbij meer responsen worden behaald

lijkse bezigheden niet meer kan uitvoeren.

bij patiënten met een ernstiger huidbeeld. Lokale therapie in de vorm van zalf die antibiotica bevat – soms gecombineerd met systemische toediening van antibiotica – is de enige therapie die voor handen is. Naast deze acne kan ook een droge huid met eczeem en schilfering optreden. Dit is vaak later in de tijd het geval en is

“ Samenwerking met de dermatoloog zal een belangrijker rol in de behandeling van kanker met de nieuwe middelen gaan spelen.”

niet direct aan respons op therapie gekoppeld. Vaak wordt dit

Informatie afkomstig van de website van kennis netwerk integrale kankercentra (www.ikcnet.nl)

2.

Segaert S, Van Cutsem E. Clinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors. Ann Oncol 2005; 16(9):1425-1433

Het is dan ook van groot belang dat wij ons als dokters bewust zijn van deze feiten en hier pro-actief mee omgaan.

3.

Peréz-Soler R, Saltz L. Cutaneous adverse effects with HER1/EGFRtargeted agents: Is there a silver lining? JCO 2005; 22: 5235-524

Dat betekent dat we gericht naar deze bijwerkingen moeten vragen en bij het ontstaan vroegtijdig de juiste maatregelen nemen om erger te voorkomen. Samenwerking en verwijzing naar de dermatoloog zullen een belangijker rol in de behandeling van kanker met de nieuwe middelen gaan spelen.

vooral gezien in het gezicht rondom de neus. Beperken van het gebruik van zeep en van hydraterende zalf is vaak de enige

Tyrosine kinase remmers

De toepassing van nieuwe middelen in de oncologie geeft

behandeling die tot verbetering kan leiden. Aan handen en

Tyrosine kinase remmers (TKI) zijn nieuwe middelen die

nieuwe kansen op een goede behandeling. Daarnaast

voeten kan de droogheid van de huid leiden tot het ontstaan

specifiek ingrijpen op de signaaloverdracht in de cel middels

kunnen nieuwe – vaak tot op heden nog niet bekende –

van kloven die zeer pijnlijk en hinderlijk kunnen zijn.

tyrosine kinase eiwitten Deze zijn van belang zijn voor het

bijwerkingen optreden. Het is nodig dat de internist-onco-

functioneren en delen van de cel. Door specifieke blokkering

loog goed op de hoogte is van de bijwerkingen om de

In gebieden met acne en eczeem wordt vaak secundair

van deze signaaloverdracht kan de ongebreidelde deling van

patiënt goed te behandelen en op deze bijwerkingen te

vorming van teleangiëctasieën gezien. Deze uitgezette haar-

tumorcellen afgeremd worden.

anticiperen. Voorlichting geven aan de patiënt is daarbij van groot belang. Het IKCnet biedt hiertoe extra mogelijk-

vaatjes verdwijnen vaak na enkele maanden spontaan, soms met achterlating van een lichte hyperpigmentatie. Expo-

Ook bij deze middelen kunnen klachten van handpalmen en

heden door het beschikbaar stellen van ‘SIB-op-maat’, een

sitie aan zonlicht kan deze hyperpigmentatie verergeren.

voetzolen optreden alsook huiduitslag met erythematueze

website met patiënteninformatie over bijwerkingen van

Het advies is dan ook een hoge beschermingsfactor toe te

rash met kleine pustels (maculopapillaire rash) en schilfering

medicijnen die gebruikt worden ter behandeling van kanker

passen bij blootstelling aan UV-straling.

van de huid. Daarbij ontstaan soms onaangename sensaties

(www.SIBopmaat.nl). Alle geregistreerde medicijnen zijn

zoals jeuk en tintelingen van de huid. In zo’n geval wordt

hierin opgenomen. Wordt een combinatie van medicijnen

Ook bij deze behandelingen kunnen nagelafwijkingen

geadviseerd luchtige en loszittende kleding te dragen. Soms

ingezet als behandeling, dan kunt u al deze medicijnen

optreden die van een andere aard zijn dan de eerder

wil het wassen met antiroos shampoo (ook van het lichaam)

aanklikken waardoor de bijwerkingen worden gecombineerd.

genoemde nagelafwijkingen bij chemotherapie. Vaak is er een

helpen, gecombineerd met het toepassen van vochtinbren-

Elke bijwerking is voorzien van adviezen voor de patiënt.

pijnlijke ontsteking van de nagelriem en van de weke delen

gende crème en het vermijden van zonlicht of het gebruik van

rondom de nagels van zowel handen als voeten. Er ontstaan

een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor.

Gelukkig komt er de laatste jaren steeds meer aandacht voor de cosmetiek tijdens kankerbehandeling. Op deze manier

zwelling en kloven van de nagelriemen met daarbij soms ook een (steriele) ontsteking. Dit kan leiden tot granuloomvor-

Apart dient een andere TKI genoemd te worden, namelijk

wordt steeds meer ruimte gecreëerd om te leren omgaan

ming (bindweefselwoekering). De nagelafwijkingen ontstaan

Imatinib (Glivec ). Dit middel wordt toegepast bij de behan-

met de onzekerheid betreffende het uiterlijk tijdens kanker-

vaak na wat langere tijd (twee tot vier maanden) gebruik.

deling van chronische myeloïde leukemie (CML) en gastro-

behandeling, wat een belangrijke zaak is. n

Lokale therapie kan bestaan uit antibiotica of bij granuloom-

intestinale stromacel (GIST) tumoren. Naast algemene

vorming behandeling met zilvernitraat of cryotherapie.

bijwerkingen geeft het als typische bijwerking vaak periorbi-

®

taal oedeem. Er zijn weinig therapeutische maatregelen om

10

Ten slotte kunnen zeer typische afwijkingen ontstaan aan

dit te bestrijden. Patiënten wordt geadviseerd minder zout te

haren en wimpers. Het haar kan veranderen van kenmerk,

gebruiken en als er – behalve oedeem rond de ogen – ook

met toename van krullendheid en brozer worden van het

algehele vochtretentie optreedt, kan een diureticum worden

haar met soms ook depigmentatie van haren. Als er haar-

voorgeschreven.



11

Nieuwe behandelingen in de kinderoncologie ter voorkoming van (latere) functionele en cosmetische problemen

miteit. Tegenwoordig wordt veel vaker ledemaatsparend

De overleving is tenminste vergelijkbaar met de overleving

geopereerd met behoud van functie van een extremiteit.

na radiotherapie en uit onderzoek blijkt dat de neuroncog-

Dit kan onder andere door transplantatie van bot uit een

nitieve ontwikkeling (onder andere IQ) veel minder te lijden

botbank, een (autologe) fibula interpositie of een prothese.

heeft onder deze vorm van behandeling. Daarnaast is de lengtegroei veel minder gestoord aangezien het directe

Radiotherapie is van oudsher een belangrijke pijler in de

nadelige effect van de radiotherapie op de groei van de

behandeling van oncologische patiënten. Helaas veroorzaakt

wervels niet optreedt.

deze therapie veel (late) complicaties zoals neurotoxiciteit, (hersentumoren en borstkanker). Huidige alternatieven zijn

Orthopedisch-chirurgische mogelijkheden bij primaire maligne bottumoren

gevonden in andere vormen van straling en een meer gefo-

De meest voorkomende primaire maligne bottumoren op de

cusseerde stralingsbundel.

kinderleeftijd zijn het osteosarcoom en het Ewing sarcoom [3].

verminderde lengtegroei, infertiliteit en tweede maligniteiten

Het grootste deel van de osteosarcomen komt voor in In de volgende alinea’s worden van elke therapievorm voor-

de extremiteiten; het axiale skelet is zelden aangedaan. In

beelden gegeven van ‘nieuwe’ mogelijkheden van therapie

ongeveer 70% van de gevallen is deze gelokaliseerd rondom

in de kinderoncologie ter voorkoming van (late) cosmetische

de knie: in de distale femurmetafyse en proximale tibiame-

problemen.

tafyse.

– Dr. A. Beishuizen

Sinds het toepassen van de (neo-)adjuvante chemotherapie

– Dr. A.F.M. Diepstraten – Dr. P.J.C.M. Nowak Afdeling Kinderoncologie / Hematologie, Kinderorthopedie en Kinderradiotherapie, Erasmus MC - locatie Sophia, Rotterdam

Inleiding

ook minder toxisch en gericht op vermindering van de nade-

De overleving voor kinderen, waarbij een vorm van kanker

lige (late) effecten.

“ De mogelijkheden om na een locale resectie van de primaire tumor de continuïteit en de functie van de extremiteit te behouden zijn talrijk.”

5-jaars overleving in de historische series ongeveer 15%, tegenwoordig is deze ongeveer 60-70%. Ook voor het Ewing sarcoom is de verbetering aanzienlijk: van ongeveer 5% vroeger naar gemiddeld 50-60% nu. Tegelijkertijd met de invoering van de chemotherapie zijn ook de chirurgische en reconstructieve mogelijkheden in de laatste dertig jaar sterk veranderd. Mede door het beschikbaar komen van betere beeldvorming door middel van CT

is vastgesteld, is de laatste vier decennia sterk verbeterd. 25%, tegenwoordig overleeft bijna 80% van de kinderen met

Nadelige (late) effecten van de behandeling

kanker. Chemotherapie (maar ook de combinatiebehandeling van chemotherapie, chirurgie en radiotherapie bij solide

Was de 5-jaars overleving in de zestiger jaren ongeveer

is de kans op curatie spectaculair verbeterd. Bedroeg de

en MRI is meer inzicht verkregen in het bepalen van veilige chirurgische marges voor het verwijderen van het primaire

Een behandelschema voor solide tumoren bestaat naast

Neurocognitieve ontwikkeling bij centraal zenuwstelsel leukemie

chemotherapie meestal uit chirurgie en radiotherapie. Elk van

Kinderen waarbij een centraal zenuwstelsel (CZS) leukemie

van amputaties of ex-articulaties die mutilerend zijn en tot

tumoren zoals het osteosarcoom, het Ewing sarcoom en het

deze behandelentiteiten heeft bijwerkingen en in combinatie

wordt vastgesteld kregen tot voor kort naast chemotherapie

aanzienlijk verlies van functie leiden, zijn er tegenwoordig

rhabdomyosarcoom) en een uitgebreide ondersteunende

wordt de kans op ernstige (late) effecten alleen maar groter.

radiotherapie, waarbij naast de schedel ook de wervelkolom

meerdere mogelijkheden om de functie van een lede-

proces en de mogelijkheden voor reconstructie. In plaats

Orgaantoxiciteit is de belangrijkste complicatie van chemo-

werd bestraald. Belangrijke bijwerkingen op de korte- en

maat althans grotendeels te behouden: ledemaatsparende

therapie. Vooral hartschade zich uitend in een verminderde

(middel)langetermijn zijn lengtegroeistoornissen, IQ-verlies

chirurgie. Het vraagt vaak een multidisciplinaire aanpak door

Een effectievere behandeling van kinderen met kanker

pompfunctie, nierschade die leidt tot verlies van belangrijke

en tweede vormen van kanker. In het Erasmus MC - locatie

orthopeed, vaatchirurg en een microchirurgisch geschoolde

betekent ook een snelgroeiende populatie van mensen die

bouwstoffen en schade aan de gonaden met infertiliteit als

Sophia is een nieuw protocol ontwikkeld waarbij radiothe-

plastisch chirurg.

blijven leven en op latere leeftijd met (nieuwe) problemen te

gevolg, staan op de voorgrond. Om deze orgaanschade

rapie niet meer nodig is . Naast medicijnen die goed door-

maken krijgen. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer tweederde

zoveel mogelijk te voorkomen worden in de huidige behan-

dringen in de hersenen, wordt ook gebruik gemaakt van een

De mogelijkheden om na een locale resectie van de primaire

van deze groep een ernstig levensbedreigende of chroni-

delschema’s onder andere hart-, leveren nierfunctie frequent

Ommaya reservoir waardoor chemotherapeutische middelen

tumor de continuïteit en de functie van de extremiteit te

sche complicatie zal ondervinden [1]. Voorbeelden van deze

gecontroleerd en de therapie zo nodig aangepast. Daarnaast

direct in de hersenen toegediend kunnen worden.

behouden zijn talrijk: implantatie van een allograft, van een

langetermijn complicaties zijn achterblijvende lengtegroei,

wordt er alternatieve medicatie gezocht die minder toxisch is

neurocognitieve en endocriene stoornissen, verminderde

voor de organen en vaak meer specifiek voor een tumor, de

hartfunctie, amputaties, infertiliteit en tweede maligniteiten.

zogenaamde ‘targeted therapie’.

Figuur 1 MRI-beeld van een Ewing sarcoom in de radius-diafyse.

Figuur 2 Situatie na resectie van het Ewing sarcoom en reconstructie met behulp van een gevasculariseerde fibula.

behandeling hebben hiertoe bijgedragen.

[2]

Deze late complicaties blijken meestal gerelateerd te zijn aan de gegeven behandeling.

Bottumoren zoals het osteosarcoom en het Ewing sarcoom konden voor het chemotherapie tijdperk alleen behandeld

12

De huidige therapieschema’s voor de behandeling van

worden met radiotherapie en een chirurgische interventie.

kinderen met kanker dienen derhalve niet alleen effectiever

Deze laatste ingreep betekende in de meeste gevallen een

te zijn om een betere overleving te bewerkstelligen, maar

amputatie van het aangedane bot en soms van een extre-



13

prothese van metaal en/of kunststof en reconstructie door

bevindt zich op het niveau van de contralaterale knie. Door

mogelijk via uitwendige radiotherapie vergelijkbaar sparend

middel van een gevasculariseerde fibula en combinaties van

de oorspronkelijk dorsaal en nu ventraal gelegen kuitspieren

te bestralen. Dit vergroot de mogelijkheden om bijvoor-

de verschillende technieken.

wordt een prothese van het onderbeen bewogen. De figuren

beeld ledematensparend te behandelen. Was het vroeger

De figuren 1 en 2 op de vorige pagina tonen een Ewing

4 en 5 tonen de situatie na een omkeerplastiek na resectie

niet mogelijk om gewrichten en groeischijven te sparen, nu is

sarcoom in de schacht van de radius en de toestand na

van een osteosarcoom van het distale femur.

het onder bepaalde omstandigheden wel mogelijk sparend te bestralen. Een heel belangrijke verbetering is hierbij de

reconstructie met behulp van een gevasculariseerde fibula.

extracraniële SRT. In Rotterdam gebeurt dit met het CyberIn veel gevallen is het niet mogelijk of wenselijk een vrijwel normaal aspect en functie te behouden, er moet dan gekozen worden voor een second-best oplossing. Een voorbeeld hiervan is de resectie van de scapula en schoudergewricht: hierbij moet de verminderde functie van de schouder

“IMRT en SRT maken het mogelijk via uitwendige radiotherapie sparend te bestralen.”

lineaire versneller is gemonteerd. Tijdens de bestraling wordt de positie van het kind en het te behandelen gebied gecontroleerd met röntgenfoto’s. In het kort gebeurt dit als volgt.

geaccepteerd worden, maar blijft de functie van elleboog,

Vóór de bestraling wordt een CT-scan gemaakt om te

onderarm en hand behouden. Figuur 3 toont de situatie na

bepalen wat je moet bestralen (vaak gecombineerd met

Een voorbeeld van een gerichte bestraling van een extremiteit

een MRI-scan) en hoe je moet bestralen: het bestralings-

het vormen van een fibreuze ankylose tussen laterale clavicula en proximale humerusmetafyse bij een meisje van toentertijd

Tot voor kort was brachytherapie (inwendige bestraling) de

foto’s die tijdens de bestralingen gemaakt kunnen worden

vier jaar met een groot Ewing sarcoom van de scapula.

enige mogelijkheid om zeer gericht te bestralen. Hierbij

van tevoren ‘uit te rekenen’ oftewel digitaal te reconstrueren.

resectie van scapula en proximale deel van de humerus en

plan. Maar de CT-scan wordt ook gebruikt om de röntgen-

worden bestralingsbronnen in of tegen het te behandelen

De echte foto’s worden met de uitgerekende foto’s verge-

Een ander voorbeeld van een functioneel goed bruikbare

gebied aangebracht. Aangezien straling kwadratisch met de

leken om driedimensionaal te bepalen waar het te behan-

reconstructie is het uitvoeren van een zogenaamde omkeer-

afstand afneemt, wordt het normale weefsel weinig belast.

delen volume zich bevindt, zodat de robot altijd via de

plastiek. De modificatie van de – van oorsprong onder

Tegenwoordig wordt bijna altijd maar één bestralingsbron

uitgerekende positie zal bestralen. Hierdoor kun je net als bij

andere door de Nederlander van Nes beschreven – techniek

gebruikt die via (geïmplanteerde) katheters naar van tevoren

de brachytherapie een hoge dosis straling in slechts enkele

voor het verbeteren van de functie van een congenitaal sterk

berekende posities gaat. Hiervoor zijn twee ingrepen nodig,

sessies (of maar één) geven met zeer goede sparing van het

verkort bovenbeen, bestaat uit een resectie van een groot

één om de katheters in te brengen, de andere om de

gezonde weefsel. Voor het bepalen van de positie heeft het

segment van het bovenbeen en knie. Hierbij blijft de conti-

katheters te verwijderen [4]. Vaak worden de bestralingen bij

apparaat oriëntatie- of markeringspunten nodig. Dit kan de

nuïteit van de innervatie van onderbeen en voet behouden.

kinderen klinische verricht.

schedel zijn, maar bij ledematen moet je die punten kunst-

samen met de laesie op de MRI-scan (links). Het blijkt dat

matig maken. Hiertoe worden, meestal onder narcose, kleine

met vier à vijf markers zeer nauwkeurig bestraald kan worden.

Vervolgens na een omkering (180 graden) wordt de tibia aan

Figuur 6 Het Cyberknife. Te zien zijn de robotarm, met daaraan bevestigd de lineaire versneller, de bestralingstafel met aan weerszijden twee beeldversterkers, en links boven één van de twee röntgencamera’s.

de proximale femurschacht gefixeerd door middel van osteo-

Met de komst van intensiteitgemoduleerde radiotherapie

metalen pinnetjes, te vergelijken met vaatclips, geïmplan-

Het been zelf wordt geïmmobiliseerd met behulp van een

synthese. De voet wijst nu naar dorsaal en het enkelgewricht

(IMRT) en stereotactische radiotherapie (SRT) is het nu ook

teerd (figuur 7). De foto laat vier van deze markers zien (rechts),

plastic masker.

Figuur 3 Situatie na resectie van de gehele scapula en schoudergewricht vanwege een Ewing sarcoom.

14

knife (figuur 6) [5]. Dit toestel bestaat uit een robotarm waarop een


Figuur 4 Omkeerplastiek van het onderbeen wegens een osteosarcoom die is gelokaliseerd in het onderste deel van het bovenbeen.

Figuur 5 Omkeerplastiek van het onderbeen.

Figuur 7 Rechter onderbeen. Links een MRIscan met in het onderste derde deel een metastase, en rechts een X-onderbeen na het plaatsen van markers. De botaantasting is goed te zien.

Figuur 8 Planning van de botmetastase met het planningssysteem van de Cyberknife. Links zijn de vele bestralingsbundels te zien, die een dosisverdeling opleveren, zoals zichtbaar in het rechter plaatje. De (isodose-)lijnen zijn vergelijkbaar met hoogtelijnen op een atlas.


15

Figuur 8 laat zien dat je zo de mogelijkheid hebt een heel

bestaande uit vragenlijsten en een aantal onderzoekingen,

hoge dosis straling in één keer te geven op macroscopische

die gericht zijn op de vorm van kanker en de behandeling

resttumor van in dit geval een Ewing sarcoom. Links zijn de

van destijds. Op uniforme wijze worden zo alle ex-patiënten

bestralingsbundels te zien, rechts de zogenaamde dosisver-

van wie de therapie langer dan vijf jaar geleden is gestopt,

deling. De lijnen zijn een soort hoogtelijnen als op een atlas

gecontroleerd. De gegevens worden, na toestemming van

maar nu representatief voor de hoeveelheid straling. In de

betrokkene, ingevoerd in een landelijke databestand zodat

hersenen spreek je bij deze éénmalige vorm van bestraling

steeds zo spoedig mogelijk eventuele conclusies getrokken

over radiochirurgie. Het blijkt dat ook normaal gesproken

kunnen worden.

‘Goed verzorgd, beter gevoel’ stimuleert zelfvertrouwen van kankerpatiënten

weinig stralengevoelige tumoren (zeer) goed op deze éénmalige behandeling kunnen reageren [6]. De combinatie van een

Samenvatting en conclusie

gerichte bestraling volgens een conventioneel schema met

De vaak uitgebreide en zware behandeling die nodig is om

veel bestralingsfracties, die het bestraalde gezonde weefsel

de huidige verbeterde overleving te bewerkstelligen, bete-

beter kunnen sparen, en aanvullende radiochirurgie wordt bij

kent ook een toename van (nieuwe) patiënten die een ernstig

kinderen echter nog niet zo vaak toegepast.

levensbedreigende of chronische complicatie zullen onder-

– Mevrouw J. van de Lagemaat - Korver, coördinerend oncologieverpleegkundige, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

vinden. Naast een verbeterde effectiviteit van de huidige

– Mevrouw drs. C.A. van Iersel, beleidsmedewerker Oncologie, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

therapieschema’s heeft het verminderen van de vroege en

“De mogelijkheden om na een locale resectie van de primaire tumor de continuïteit en de functie van de extremiteit te behouden zijn talrijk.”

late (ernstige) bijwerkingen dan ook alle aandacht. Voorbeelden hiervan zijn medicatie die specifiek voor een tumor zijn ontwikkeld, ledemaatsparende chirurgie met behulp van (kunst)bottransplantatie of gefocusseerde bestraling met een

“Geweldig! Twee uur lang heb ik mij niet ziek gevoeld.” Dit

in 2001 uit ontstaan. Deze stichting besteedt aandacht aan

Cyberknife.

is een van de reacties van kankerpatiënten na afloop van

de uiterlijke gevolgen die kanker en de behandelingen van

de workshop ‘Goed verzorgd, beter gevoel’. Organisator

kanker met zich mee brengen. Dit doet de Stichting door de

Na de behandeling en reguliere controle worden de kinderen

van deze workshop is de Stichting Goed Verzorgd, Beter

workshops ‘Goed verzorgd, beter gevoel’ te verzorgen, door

en volwassenen blijvend gecontroleerd op de polikliniek

Gevoel die workshops verzorgt voor mensen van wie het

individuele consulten te geven en door informatie, tips en

late effecten. Hierdoor wordt de gezondheidsstatus op het

uiterlijk verandert door kanker of door de behandeling van

adviezen te verstrekken. Ook organiseren zij trainingen voor

moment van onderzoek beoordeeld en de risico’s op het

kanker. Sinds mei 2007 kunnen patiënten deze workshop in

professionals Uiterlijke Verzorging en leveren zij een bijdrage

Polikliniek LAnge TERmijn effecten (LATER) Erasmus MC - locatie Sophia

ontstaan van effecten op lange termijn van de betreffende

het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht volgen.

aan de bijscholing van specialisten en verpleegkundigen. De

Op de LATER-polikliniek worden kinderen en volwas-

maatregelen genomen worden om deze late bijwerkingen in

De behandeling van kanker gaat vaak gepaard met uiterlijke

senen gezien die in het verleden kanker hebben gehad.

de toekomst te voorkomen. n

veranderingen, zoals haaruitval, veranderde pigmentatie,

vorm van kinderkanker in kaart gebracht. Hiermee kunnen

De therapie is minimaal vijf jaar geleden gestopt en zij zijn

de ziekte niet direct zichtbaar. Juist door die veranderingen

is minimaal. Wel worden zij nog steeds gecontroleerd. Bij

Literatuur

– en door de reacties van de omgeving op dat veranderende

de kinderLATER ligt de nadruk op controle van de groei

1.

Dickerman JD. The late effects of childhood cancer therapy. Pediatrics

uiterlijk –, krijgen mensen het stempel ‘ziek zijn’. Dat is de

2007;119:554-568

ervaring van patiënten.

en ontwikkeling, en controle vindt gemiddeld één keer per tweeënhalf jaar plaats. Bij de volwassenLATER ligt de nadruk

verkrijgbaar *.

afbrokkelende nagels. Zolang het uiterlijk niet verandert, is

genezen verklaard; de kans dat de kanker nog terugkomt

2.

Beishuizen A, Aarsen FK, Lequin M, van Dongen-Melman JEWM,

“ Door het verlies van mijn haar, verloor ik ook een deel van mijn identiteit.”

op eventuele late effecten van de ziekte en behandeling en

Hooijkaas H, Hählen K. Treatment without Radiotherapy for Isolated

In het Albert Schweitzer ziekenhuis wordt gewerkt met een

de tussentijd tussen de controles is vergelijkbaar.

Central Nervous System Relapse of Acute Lymphoblastic Leukaemia:

verpleegkundig spreekuur voor patiënten die chemotherapie

The Rotterdam CNS-ALL Sandwich Therapy, submitted

ondergaan. Patiënten uiten daar regelmatig hun emoties

Herring JA. Tachdjians’s Pediatric Orthopaedics. 2008. 4th ed. Saun-

over de veranderingen in hun uiterlijk. Voor het ziekenhuis

Opzet workshops in het Albert Schweitzer ziekenhuis

ders Elsevier

was dit dan ook de aanleiding om mensen de mogelijkheid

Na een oriënterend gesprek met de Stichting Goed

Martinez, Orton, Mould. Brachytherapy HDR and LDR. Remote After-

te bieden een workshop ‘Goed Verzorgd, Beter Gevoel’ te

Verzorgd, Beter Gevoel heeft het Albert Schweitzer zieken-

loading: State of the Art, 4-6 May 1989. Dearborn, Michigan, USA

volgen.

huis besloten de workshops gedurende één jaar aan zijn

De LATER-polikliniek is een gezamenlijk initiatief van de

3.

Nederlandse kinderoncologische centra. Door systematisch al de kinderen en volwassenen, die een vorm van kanker

4.

hebben gehad te onderzoeken, wordt de gezondheidsstatus op het moment van onderzoek beoordeeld en de risico’s van

5.

patiënten aan te bieden, en vervolgens te evalueren. Voor

Adler JR Jr, Chang SD, Murphy MJ, Doty J, Geis P, Hancock SL. The

het ontstaan van effecten op lange termijn van de betref-

Cyberknife: a frameless robotic system for radiosurgery. Stereotact

Stichting Goed Verzorgd, Beter Gevoel

deelnemers is de workshop gratis. De Stichting Vrienden van

fende vorm van kinderkanker in kaart gebracht. Naar aanlei-

Funct Neurosurg. 1997;69(1-4 Pt 2):124-8

‘Goed verzorgd, beter gevoel’ is een initiatief van een

het Albert Schweitzer ziekenhuis financierde dit eerste jaar.

Brown PD, Brown CA, Pollock BE, Gorman DA, Foote RL. Stereotactic

patiënte. Zij heeft samen met medepatiënten, het Inte-

ding hiervan zijn adviezen en leefregels te geven voor de

6.

ex-patiënten van nu en mogelijk ook maatregelen te treffen

radiosurgery for patients with ‘radioresistant’ brain metastases.Neuro-

graal Kankercentrum Amsterdam (IKA) en deskundigen op

Allereerst werd een workshop voor zorgverleners geor-

om de late bijwerkingen in de toekomst te voorkómen.

surgery. 2002 Sep;51(3):656-65; discussion 665-7

het gebied van uiterlijke verzorging – en in nauw overleg

ganiseerd. Op die manier konden zij ervaren wat de work-

met artsen – het programma ‘Goed verzorgd, beter gevoel’

shop inhoudt. Hierdoor zijn zij beter in staat patiënten voor

opgezet. De Stichting Goed Verzorgd, Beter Gevoel is hier

de workshop te enthousiasmeren. Ook is voor de zorgver-

De landelijke werkgroep LATER heeft protocollen uitgewerkt,

16

stichting heeft een folder ontwikkeld en er zijn diverse dvd’s



17

leners een werkinstructie geschreven die hen moet helpen

Ervaring ziekenhuis en workshopteam

krijgen de mogelijkheid op een positieve manier bezig te

het aanbieden van de workshop te integreren in de stan-

Het bleek niet eenvoudig om alle workshops vol te krijgen.

zijn met hun lichaam, in een periode waarin patiënten vaak

daard informatievoorziening. In deze werkinstructie staat

Van de vijf workshops is er één niet doorgegaan. Een aantal

ervaren dat hun lichaam ze in de steek heeft gelaten. Uit de

omschreven wie, waar verantwoordelijk voor is en wanneer

oorzaken ligt daaraan ten grondslag. Ten eerste geven

reacties van de patiënten kan worden geconcludeerd dat de

en hoe de workshop wordt aangeboden aan de patiënten.

verpleegkundigen aan dat ze er niet altijd bij stil staan

workshop meehelpt aan het ervaren van zelfvertrouwen bij

Deze werkinstructie is bedoeld voor zorgverleners in het

de workshop aan te bieden. Daarnaast is het tijdstip van

patiënten die te maken krijgen met de diagnose kanker. Het

ziekenhuis die werken met kankerpatiënten die voor deze

aanbieden (na de derde chemokuur) niet voor alle patiënten

Albert Schweitzer ziekenhuis zal zich ervoor blijven inzetten

workshop in aanmerking komen.

geschikt. De workshops worden eens per twee maanden

om deze workshops voor haar patiënten te organiseren. n

gegeven en de tijd tussen het aanbieden en het volgen Sinds mei 2007 organiseert het ziekenhuis eens per twee

van de workshop is voor sommige patiënten dan te lang.

Met dank aan

maanden een workshop voor patiënten. Bij de workshops

Zij zijn dan al klaar met de behandeling en hebben er geen

–

Stichting Goed Verzorgd, Beter Gevoel

zijn geen zorgverleners aanwezig omdat de deelnemers dan

behoefte meer aan.

–

Stichting Vrienden van het Albert Schweitzer ziekenhuis

–

Stichting Roparun

mogelijk toch ervaren dat ze weer ‘in het ziekenhuis’ zijn. Binnen de vrijwilligersorganisatie van het Albert Schweitzer ziekenhuis is een enthousiaste gastvrouw bereid gevonden

doende deelnemers. In totaal hebben 39 deelnemers de

om het team van de Stichting Goed Verzorgd, Beter Gevoel

workshop gevolgd; deze hebben allen een evaluatieformu-

te ondersteunen. De workshops worden op een locatie

lier ingevuld. Aan de workshops deden alleen vrouwen mee.

gegeven die mensen niet associëren met hun behandeling.

Van de deelnemers was 59% ouder dan vijftig jaar. 80% werd

Het secretariaat van de Oncologiecommissie verzorgt de

geattendeerd op de workshop door de verpleegkundige. Dit

aanmeldingen en verdere administratieve ondersteuning.

gebeurde zowel mondeling als schriftelijk. De andere deel-

“ Voordat je haar gaat uitvallen heb je al kanker, maar kaalheid benadrukt het sterker.”

Contact en meer informatie

[email protected]

*) www.goedverzorgdbetergevoel.nl

nemers kregen de informatie over de workshop via andere bronnen, zoals internet, lotgenoten of via de poster die in

“ Het is absoluut ondersteunend om twee uur exclusief met je uiterlijk bezig te zijn.” De workshop ‘Goed verzorgd, beter gevoel’ Aan de workshop kunnen acht tot twaalf patiënten deelnemen. De workshop wordt gegeven door ervaren visa-

het ziekenhuis was opgehangen.

‘Goed verzorgd, beter gevoel’ in de toekomst Patiënten zijn erg enthousiast over de workshops ‘Goed verzorgd, beter gevoel’. Het Albert Schweitzer ziekenhuis wil

“ Mij is geleerd mijn wenkbrauwen na te tekenen: daar fleurde ik geweldig van op. Je krijgt er je gezicht mee terug.”

de workshops dan ook blijven aanbieden. Dit wordt momenteel mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van de Stichting Roparun. Omdat het soms moeilijk bleek om voldoende deelnemers voor de workshops aan te trekken, zijn posters gemaakt en verspreid in het ziekenhuis. Dit leidde tot een toename van

gisten, haarwerkers en schoonheidsspecialisten die allen een

het aantal deelnemers. De workshops zullen in de toekomst

speciale opleiding hebben gevolgd bij de Stichting Goed

nog meer gepromoot worden, bijvoorbeeld door het

Verzorgd, Beter Gevoel. Tijdens de workshop krijgen de

Ervaringen van deelnemers

verspreiden van posters, flyers en informatieboekjes, en het

deelnemers in groepsverband in twaalf stappen advies over

De workshop werd gemiddeld met een 8,7 beoordeeld (op

uitstallen van producten van de workshop in de spreekkamer.

huidverzorging en hoe ze met behulp van make-up er beter

een schaal van 0 tot 10). Alle deelnemers waren zeer tevreden

Om de workshop bij zorgverleners meer onder de aandacht

uit kunnen zien. Ook wordt aandacht besteed aan manieren

over de begeleiding van de workshops. Er was voldoende

te brengen zal er nogmaals een promotieworkshop plaats-

waarop zij de uiterlijke veranderingen die door de behan-

ruimte voor het stellen van vragen en de sfeer tijdens de work-

vinden voor zorgverleners. Deze keer worden ook de poli-

deling zijn veroorzaakt, kunnen camoufleren. Deelnemers

shops werd als uitstekend ervaren. Het tijdstip, de duur en de

kliniek-assistentes uitgenodigd, omdat zij ook veel contact

krijgen ook informatie over pruiken en sjaals en ze gaan zelf

locatie van de workshop beoordeelden de deelnemers als

hebben met patiënten. De workshop wordt niet meer vóór

aan de slag met cosmeticaproducten die door cosmeticafa-

‘goed’. In de ruimte was veel daglicht, zodat er goed geoe-

de derde kuur aangeboden, maar al bij het eerste gesprek

brikanten ter beschikking zijn gesteld. Na afloop krijgen de

fend kon worden. Alle deelnemers zouden medepatiënten

met de oncologieverpleegkundige als de patiënt voorlich-

deelnemers een tasje mee naar huis met daarin de producten

aanraden ook deel te nemen. Enkele reacties van deelnemers:

ting krijgt over de behandeling. Op deze manier kunnen

die ze tijdens de workshop hebben gebruikt.

“De tips zijn goed bruikbaar voor thuis – zowel die over de

patiënten zelf kiezen wanneer zij de workshop willen volgen.

huidverzorging/cosmetica als over het onderdeel van de haar-

18

Evaluatie van de workshops

werker.”, “Niets aan veranderen, dit is echt een oppepper!!!”

Conclusie

Gedurende de periode mei 2007 – februari 2008 werd aan

en “Het is ontzettend leuk om met lotgenoten een ochtend

De patiënten die de workshop hebben gevolgd, zijn allen

elke deelnemer gevraagd om na afloop van de workshop een

bezig te zijn”. Sommige patiënten hadden nog behoefte aan

erg enthousiast en gaan met de opgedane kennis direct aan

evaluatieformulier in te vullen. In totaal zijn vijf workshops

extra informatie over mutsjes, over het knopen van sjaals, over

de slag. Tijdens de workshops gaat het over ‘de mens achter

georganiseerd, waarvan er één werd afgelast wegens onvol-

haar dat weer groeit, of over hand- of voetverzorging.

de kanker’ en niet zo zeer over de kanker zelf. Patiënten



19

Kanker en seksueel functioneren

– Dr. L. Incrocci, radiotherapeut - oncoloog, seksuoloog, Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam

tot een afname van de libido (zin in seks) en de seksuele acti-

die het orgasme vooral in de buurt van de clitoris voelden,

viteit (30%) [3].

zal bij het klaarkomen meestal niet veel veranderen.

Een vergelijking tussen mastectomie en borstsparende

Een aantal problemen kan (tijdelijk) de seksualiteit beïn-

operatie met postoperatieve bestraling laat in de meeste

vloeden. Als gevolg van de behandeling wordt de vagina

studies geen verschil zien in het seksuele functioneren. Het

bij sommige vrouwen tijdens seksuele opwinding minder

lichaamsbeeld van patiënten die hun borst kwijtraken is

vochtig. Daardoor kan de coïtus pijnlijk worden. Meestal

weliswaar slechter, maar borstreconstructie na amputatie

is gebruik van een glijmiddel voldoende. Na intensieve

leidt in de meeste gevallen niet tot een beter seksueel

bestraling is het mogelijk dat de vagina stugger wordt.

functioneren. Moeheid en hormonale verstoring lijken nog

Om dit tegen te gaan kan men, zolang er nog niet gere-

grotere struikelblokken dan het verminkte lichaam. De

geld geslachtsgemeenschap plaatsvindt, vaselinetampons

belangrijkste voorspellers voor een bevredigende seksuele

of lokale hormoonbehandeling gebruiken. Soms kunnen

relatie na behandeling voor borstkanker zijn: de mogelijk-

pelotes (kunststof staafjes) of een vibrator behulpzaam zijn.

heid van vaginale lubricatie, emotioneel welzijn, een positief lichaamsbeeld en de kwaliteit van de (seksuele) relatie.

Ondanks dit alles zegt zo’n 70% van de vrouwen na baar moeder(hals)kanker tevreden te zijn over hun seksleven.

inleiding

Dit artikel geeft een overzicht van de verschillende soorten

Baarmoederkanker

Veelal bedoelen zij daarmee tevredenheid over het intimi-

Wanneer de diagnose kanker wordt gesteld denken mensen

kanker en de invloed ervan op het seksueel functioneren. Aan

Kanker kan ontstaan in de baarmoederhals (cervixcarci-

teitsaspect van hun seksuele relatie. Daarentegen is de

over het algemeen niet aan de gevolgen ervan voor het

het eind zal kort worden ingegaan op de behandelingsmoge-

noom) of in de baarmoeder zelf (endometriumcarcinoom).

opwinding vooral afhankelijk van genitale sensaties – en die

seksuele leven. Vooral in de eerste periode na de diag-

lijkheden van de seksuele disfuncties.

Het cervixcarcinoom ontstaat omdat het lichaam een infectie

laten nogal eens te wensen over na behandeling voor gynae-

met een bepaald virus (humaan papilloma virus) niet zelf kan

cologische kanker.

nose is alle energie nodig om emotioneel te overleven en om de doorgaans zware behandelingen te doorstaan. Door

Kanker bij de vrouw

bestrijden. Het komt vooral voor bij jonge vrouwen en bete-

het combineren van verschillende therapievormen (zoals

Borstkanker

kent vaak het einde van de mogelijkheid om zelf kinderen te

Vulva- en vaginakanker

chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en hormoonthe-

Borstkanker is de meeste voorkomende vorm van kanker

baren. Het endometriumcarcinoom is een hormoonafhan-

Het vulvacarcinoom is een zeldzame tumor die vooral bij

rapie) zijn diverse vormen van kanker tegenwoordig beter te

bij de vrouw. Patiënten worden eerst behandeld door de

kelijke vorm van kanker van het slijmvlies van de binnenkant

oudere vrouwen voorkomt. De vulvectomie is een zeer muti-

genezen dan vroeger. Doordat door de complexe behande-

chirurg, die een borstsparende operatie of een amputatie

van de baarmoeder en komt vooral voor bij oudere vrouwen.

lerende operatie, die gepaard gaat met veel bijwerkingen.

lingen meer mensen dan vroeger in leven blijven, nemen ook

verricht. Soms worden de okselklieren verwijderd, hoewel

de bijwerkingen van de medische interventies toe – en dat

het okselkliertoilet tegenwoordig in de meeste gevallen

Afhankelijk van het stadium van de kanker bestaat de behan-

de clitoris worden verwijderd. Daarmee is seksuele gemeen-

beïnvloedt weer de kwaliteit van leven.

achterwege kan worden gelaten (met de schildwachtklier-

deling uit operatie, al dan niet gevolgd door uitwendige of

schap pijnlijk en soms onmogelijk geworden. Droogheid en

procedure). Omdat de kans op hernieuwde tumorgroei in

inwendige radiotherapie en chemotherapie. Bij de operatie

vernauwing zijn wederom de belangrijkste oorzaken. Toch is

Kankerpatiënten zijn vaak moe, depressief en angstig. Een

de borst na een operatie groot is, wordt doorgaans de borst

worden de eierstokken meegenomen en in geval van baar-

het voor deze vrouwen ondanks de mutilatie nog mogelijk

(onterechte) angst voor ‘besmetting’ van de partner met

nabestraald. Ook na een borstamputatie (mastectomie) kan

moederhalskanker ook het bovenste deel van de vagina.

om een orgasme te beleven. Het verlies van erogeen weefsel

kanker of angst voor pijn kunnen een rol spelen bij het al

het nodig zijn om de borstwand te bestralen. Indien het een

Door deze combinatiebehandeling kan de vagina korter

kan worden gecompenseerd vanuit andere lichaamsdelen

dan niet aangaan van seksuele contacten [1]. Kankerpatiënten

tumor met ongunstige kenmerken betreft, wordt de behan-

worden, maar dat blijkt zelden een probleem. Bij gevorderde

worden vaak niet of onvoldoende geïnformeerd over de

deling in de regel aangevuld met chemotherapie en/of

stadia wordt de behandeling meestal aangevuld met chemo-

gevolgen van kanker voor het seksueel functioneren en hun

hormoontabletten.

therapie en hyperthermie (behandeling met warmte).

erover te praten. Hoewel patiënten en hulpverleners wel

De borst wordt gezien als symbool van vrouwelijkheid en

De behandeling van baarmoederkanker heeft op seksueel

de behoefte hebben om seksualiteit ter sprake te brengen,

aantrekkelijkheid, en als bron van opwinding. Uit onderzoek

gebied gevolgen die van vrouw tot vrouw verschillen [4]. Bij

laten zij dit achterwege uit gebrek aan tijd of omdat de

blijkt dat na amputatie de zelfwaardering afneemt . Door

sommige vrouwen is het verlies van baarmoeder en eier-

kennis om het gesprek aan te gaan ontbreekt. Ook doen zij

de operatie en de bestraling kan de borst kleiner worden,

stokken van grote invloed op haar gevoel van vrouw zijn.

het niet uit persoonlijke overwegingen, bijvoorbeeld omdat

stugger aanvoelen of pijnlijk zijn bij aanraking (figuur 1). Deze

Vooral de vrouw met een kinderwens heeft extra tijd nodig

zij zich er ongemakkelijk bij voelen. Het ontbreken van een

verschijnselen treden op bij 70% van de vrouwen. Bij onge-

om aan de nieuwe situatie te wennen. Door de behandeling

verwijzingsverzoek voor het seksuele probleem wordt vaak

veer de helft wordt de seksuele activiteit hierdoor belem-

kan een tekort aan geslachtshormonen ontstaan, waardoor

als reden aangevoerd om het onderwerp te vermijden. Op

merd; 65% van de behandelde vrouwen rapporteert geen zin

de zin in vrijen afneemt Na verwijdering van de baarmoeder

grote schaal wordt gemeld dat seksuele klachten niet met

in seks te hebben. Seksuele disfuncties kunnen ook ontstaan

verandert bij sommige vrouwen het orgasme. Dat geldt

kankerpatiënten worden besproken. Een ander probleem is

door de chemotherapie en/of de hormonale behandeling.

vooral voor diegenen die bij het orgasme in dat gebied altijd

dat – indien hulpverleners seksualiteit wel ter sprake brengen

Vrouwen komen vervroegd in de overgang en vertonen

hevige samentrekkingen ervoeren. Bij sommigen valt dit

– zij zich vaak beperken tot de fysieke aspecten, zoals erec-

de daarbij behorende klachten, zoals minder lubricatie bij

gevoel alleen vlak na de operatie weg, voor anderen is het

ties, menopauze en vruchtbaarheid, terwijl de emotionele

opwinding (40%), atrofie van het slijmvlies van de vagina en

een blijvend gemis. Er zijn ook vrouwen die deze samentrek-

aspecten eigenlijk belangrijker zijn.

dyspareunie (pijn bij het vrijen). Dit kan weer aanleiding zijn

kingen blijven voelen, ondanks de operatie. Voor vrouwen

Soms moeten de binnenste en buitenste lippen samen met

vruchtbaarheid. Ook patiënten zelf hebben vaak moeite om

20


[2]

Figuur 1 Borstsparende operatie van de linkerborst gevolgd door radiotherapie.


21

of keert ter plaatse geleidelijk enigszins terug. In geval van

De neurovasculaire bundels die langs de prostaat lopen en

Peniskanker

latieproblemen voor. Zenuwsparende operaties leiden tot

het vaginacarcinoom is het veelal nodig de gehele vagina

die zorgen voor een erectie, kunnen worden doorgenomen

Het peniscarcinoom komt meestal voor bij oudere mannen.

een vermindering van de seksuele morbiditeit. Bij mannelijke

te verwijderen, samen met de baarmoeder en de bekken-

tijdens de operatie en bevinden zich altijd in het gebied waar

Afhankelijk van het stadium wordt bij operatie alleen de

patiënten behoudt 87% na een zenuwsparende ingreep het

klieren, waarna bestraling volgt. Soms wordt operatief weer

de bestralingsdosis hoog is. Het eerste derde deel van de

tumor geëxcideerd of wordt overgegaan op een totale

vermogen een orgasme te bereiken [11].

een nieuwe vagina aangelegd. Uiteraard kunnen de ziekte

zwellichamen van de penis ligt tegen de prostaat en wordt

penisamputatie (inclusief scrotum). In sommige gevallen is

en behandeling hier grote consequenties hebben voor

meebestraald (figuur 2). Dit zou een rol kunnen spelen bij erec-

alleen radiotherapie (in- of uitwendig) mogelijk. De door

Er is weinig bekend over het vrouwelijk seksueel (dis)functio

de partner en voor de manier waarop de patiënte en haar

tiele disfunctie na bestraling; de studies hierover zijn echter

de operatie ontstane mutilatie doet afbreuk aan het gevoel

neren na rectumchirurgie. Dyspareunie en verminderd

partner hun seksualiteit vorm gaan geven.

zeer tegenstrijdig [6].

van eigenwaarde van de man. Ook het littekenweefsel dat

vermogen om een orgasme te krijgen worden vaak genoemd.

kan ontstaan door radiotherapie, kan grote consequenties

Deze verschijnselen zouden veroorzaakt kunnen worden door

Ovariumkanker

Retrograde ejaculatie, afwezigheid van ejaculatie of vermin-

hebben. Niet de omvang van de behandeling, maar vooral

vaginale irritatie of fibrose als gevolg van radiotherapie of

Het ovariumcarcinoom wordt behandeld met chemothe-

derd zaadvolume wordt geregeld gemeld na een behan-

de mate van flexibiliteit van de patiënt en de reactie van zijn

door operatieve zenuwbeschadiging.

rapie, al dan niet gevolgd door chirurgie (verwijderen van

deling voor prostaatkanker (tot 50% van de patiënten).

partner, zijn van doorslaggevende betekenis voor het herstel

eierstokken en eventuele klieren in het abdomen). De

Hormonale therapie (chemische castratie) wordt de laatste

van de seksuele relatie [10].

meeste klachten zijn het gevolg van de zware chemothera-

jaren vaak gebruikt in combinatie met bestraling of als enige

piekuren, die de patiënten ernstig verzwakken. Dit kan het

behandeling bij oudere patiënten. Dat gaat doorgaans

Kanker bij de man en de vrouw

seksuele functioneren fors belemmeren. Door het wegvallen

gepaard met een sterk libidoverlies en vaak ook erectiestoor-

Blaaskanker

van de ovariële functie hebben velen last van gedaalde

nissen.

Blaaskanker gaat gepaard met branderig plassen en bloed bij de urine. Daardoor alleen al is het plezier in seks vermin-

hormoonspiegels.

“ De meeste hulpverleners weten niet hoe zij een gesprek over seksualiteit aan moeten gaan.”

Testiskanker

derd. Afhankelijk van het tumorstadium en de leeftijd van

Kanker bij de man

Testiskanker is relatief zeldzaam. Het is noodzakelijk om de

de patiënt(e) wordt een operatie verricht (cystectomie) of

Prostaatkanker

zaadbal te verwijderen (orchidectomie). Bij sommige vormen

wordt behandeld met chemo- en/of radiotherapie. Bij de

Maligne lymfoom

Prostaatkanker is de meest voorkomende soort kanker bij

is aanvullende radiotherapie nodig, bij andere vormen

man wordt naast de blaas ook de prostaat verwijderd, waar-

Lymfeklierkanker of maligne lymfoom ontstaat in de lymfe-

mannen in de westerse wereld. Radiotherapie (uitwendig

chemotherapie en een buikoperatie. Die behandelingen

door evenveel erectie- en ejaculatieproblemen optreden als

klieren en soms in het lymfeklierweefsel van organen, zoals

of inwendig) is samen met de radicale prostatectomie

kunnen consequenties hebben voor de vruchtbaarheid,

bij de behandeling van prostaatkanker. Bij de vrouw kan de

de huid of de long. De behandeling hangt af van het soort

(operatie) de meest effectieve behandeling voor prostaat-

enerzijds doordat zenuwbanen die zorgen voor de zaadlo-

operatie een verkorting en vernauwing van de vagina veroor-

cel waarin de kanker ontstaat en bestaat vaak uit chemothe-

kanker. De keuze tussen opereren of bestralen wordt vaak

zing door de operatie beschadigd raken, anderzijds doordat

zaken. Chemo- en/of radiotherapie kunnen dezelfde klachten

rapie, al dan niet in combinatie met radiotherapie.

bepaald door het tumorstadium, de leeftijd en comorbidi-

chemotherapie de zaadaanmaak van de andere zaadbal kan

veroorzaken als bij de behandeling van gynaecologische

teit van de patiënt.

vernietigen. Daarom wordt geadviseerd, voorafgaand aan de

kanker. Een bijkomend probleem is het urostoma, noodza-

behandeling, sperma in te vriezen (cryopreservatie).

kelijk voor de opvang en lozing van de urine. Veel patiënten

testosteronproductie in de Leydig-cellen tot libidostoor-

Volledig erectieverlies wordt gerapporteerd tot 100% na een

Patiënten die met chemotherapie worden behandeld, al dan

hebben moeite om aan het stoma te wennen. Dit wordt vaak

nissen leiden. Na een totale lichaamsbestraling of hoge dosis

niet zenuwsparende operatie en tot 40% na een bilaterale

niet gevolgd door operatie van de buikklieren, rapporteren

als vies en afstotend ervaren, hetgeen de seksuele activiteit

chemotherapie kan een stoornis in de vaatvoorzieningen

zenuwsparende procedure, die alleen kan worden uitge-

een verminderde libido (22%), erectiele disfunctie (16%) en

belemmert. Anderzijds komt het ook voor dat de stomaope-

van de penis ontstaan, resulterend in erectiele disfunctie.

voerd in daarin gespecialiseerde ziekenhuizen. Ondanks

anejaculatie (19%) [7]. Het lichaamsbeeld verandert in nega-

ning bij aanraken erotische gevoelens oplevert.

Bij vrouwen kan deze behandeling leiden tot verminderde

de moderne bestralingstechnieken is de kans op erec-

tieve zin bij meer dan 50% van de patiënten die een orchi-

tiele disfunctie hoog, tot 50-60%. In het algemeen worden

dectomie en radiotherapie voor een seminoom hebben

Darmkanker

onvruchtbaarheid bij deze meestal jonge patiënten kan veel

bij brachytherapie met radioactieve zaadjes percentages

ondergaan [8,9]. Een van de mogelijke oplossingen daarvoor

Het darmstoma dat na de operatie (ileostoma of colostoma)

problemen veroorzaken in de psychoseksuele en relationele

genoemd tussen 2 en 51%, en bij de combinatie met

is een testisprothese (figuur 3). Vooral na behandeling op hogere

wordt aangebracht is het belangrijkste en meest proble-

sfeer. Bij de man komt de zaadproductie na zes tot twaalf

uitwendige radiotherapie percentages tussen 25 en 89% [5].

leeftijd worden ook erectieproblemen gerapporteerd.

matische aspect voor deze groep patiënten. Hun lichaams-

maanden vaak weer op gang. Dat geldt niet voor de eicel-

beeld is aangetast en alleen dat al kan samen met angst en

productie bij de vrouw.

Chemotherapie kan bij de man door het wegvallen van de

lubricatie, atrofie van de vagina en dyspareunie. Vooral de

depressie seksuele problemen veroorzaken.

Therapie Seksueel disfunctioneren is een bekende post-operatieve

Vaak is het nodig te kiezen voor een technische oplossing,

complicatie na de operatieve behandeling van het rectum-

bijvoorbeeld een kunstmatige erectie waarmee (deels) de

carcinoom. Beschadiging van zenuwen tijdens de operatie

emotionele problemen aangepakt kunnen worden. Het

is de meest waarschijnlijke oorzaak hiervan. Daarnaast kan

belangrijkst is en blijft: de patiënten moeten goed en duide-

pre-operatieve bestraling ook nadelige effecten met zich

lijk geïnformeerd worden voordat de behandeling plaats-

meebrengen. Het merendeel van de onderzoeken die hier-

vindt over de consequenties op het seksueel functioneren.

over bekend zijn beperkt zich tot relatief jonge mannelijke

Vaak is dit voldoende om seksuele problemen te voorkomen.

patiënten (60 tot 65 jaar). Na rectumresectie treedt er een Figuur 2 Voorbeeld van een radiotherapieveld van prostaatkanker en de relatie met de penis.

22


Figuur 3 Zaadbalprotheses

Figuur 4 Vaginale pelotes

permanente, complete of partiële erectiele disfunctie op bij

Therapie bij de vrouw

5 tot 65% van de geopereerden. Bij 14 tot 69% komen ejacu-

Afhankelijk van de klacht kunnen er verschillende voorstellen


23

worden gedaan. Bij de vrouw is het gebruik van een glij-

tussen 30 en 50% [14]. De bijwerkingen van deze middelen zijn

Contact

after multimodality treat-ment for disseminated nonseminomatous

middel en de vaginale trainers (peloten) vaak voldoende om

gering (hoofdpijn, maagzuur en blozen). Intracaverneuze injec-

Dr. L. Incrocci, radiotherapeut - oncoloog, seksuoloog

testicular germ cell tumor. J Urol 1997;158:1411-6.

seksuele activiteit te herstellen. Deze informatie zou al voor

tie

Erasmus MC - locatie Daniel

de behandeling gegeven moeten worden. De peloten (figuur 4)

lichamen van de penis – is bij de meeste patiënten effectief,

Groene Hilledijk 301

geven het beste resultaat indien zij gebruikt worden tijdens

maar wordt wel als ingrijpend ervaren.

3075 EA Rotterdam

(figuur 5)

– het spuiten van een vasoactief middel in de zwel-

de bestraling voordat littekens en vernauwingen ontstaan.

Bewust trainen van de bekkenbodemspieren (al dan niet met de hulp van een bekkenfysio-therapeut), kan in voorkomende gevallen zeer goed helpen. Als sprake is van vernauwing door littekenvorming of goed te lokaliseren pijnpunten kan een operatie zinvol zijn. Adviezen kunnen gegeven worden met betrekking tot de houding waarin gemeenschap het beste kan plaatsvinden.

Incrocci L, Hop WCJ, Wijnmaalen A. Treatment outcome, body image, and sexual functioning after orchiectomy and radiotherapy for stage I-II testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1165-73.

[email protected]

9.

Literatuur

10. Gualtherie van Weezel LM, Horenblas AS, Aaronson NK. Psychoso-

Een kwetsbare huid kan worden beschermd door lokale preparaten en blaasinfecties dienen te worden behandeld.

8.

Incrocci L. Changes in sexual function after treatment of male cancer. J Men Health Gender 2005;2:236-243.

“ Kankerpatiënten worden vaak niet geïnformeerd over de behandeling van kanker en het effect ervan op het seksueel functioneren.”

1.

2.

3.

Monga U. Sexual functioning in cancer patients. Sexual Disabil

ciale en seksuele gevolgen van de behandeling van peniscarcinoom.

2002;20:277-95.

Tijdschr Seksuol 1995;19:273-82.

Bolle G. Seksualiteitsbeleving na borstkanker diagnose en behande-

preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual

Ganz PA, Desmond KA, Belin TR, et al. Predictors of sexual

functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter rando-

health in women after a breast cancer- diagnosis. J Clin Oncol

mized trial. J Clin Oncol 2005;20;23:1847-58.

1999;17:2371-80. 4.

Therapie bij de man

11. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, et al. Impact of short-term

ling. Tijdschr Seksuol 2002;26:131-7.

12. Incrocci L, Koper PCM, Hop WCJ, Slob AK. Sildenafil citrate (Viagra)

Jensen PT, Groenvold M, Klee MC, et al. Longitudinal study of sexual

and erectile dysfunction following external beam radiotherapy for

function and vaginal changes after radiotherapy for cervical cancer. Int

prostate cancer. A randomized, double-blind, placebo-controlled,

J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:937-49

cross-over study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001;51:1190-1195.

Eerst moet het duidelijk zijn wat de oorzaak van de disfunctie

Samenvatting en conclusies

is. Spelen faalangst, verminderd gevoel, pijn, moeheid een rol?

Kanker is een chronische ziekte. Dankzij verschillende thera-

Dit dient besproken te worden met de man en zijn partner. De

pievormen is de kans op genezing groter geworden, maar dit

therapy for prostate cancer: A review. Int J Radiat Oncol Biol Phys

blind, placebo-controlled, cross-over study to assess the efficacy of

symptomatische behandeling zorgt ervoor dat de man weer

gaat vaak ten koste van de kwaliteit van leven en een normaal

2002;52:681-93.

tadalafil (Cialis®) in the treatment of erectile dysfunction following

erecties kan krijgen middels een pil, intracaverneuze injectie,

seksueel functioneren. Kankerpatiënten worden vaak niet

van der Wielen GJ, Mulhall JP, Incrocci L. Erectile dysfunction after

three-dimensional conformal external-beam radiotherapy for prostatic

vacuümpomp of eventueel een erectieprothese.

geïnformeerd over de gevolgen van kanker en over de conse-

radiotherapy for prostate cancer and radiation dose to the penile

quenties van de behandeling voor het seksueel functioneren.

structures: A critical review. Radiother and Oncol 2007;84:107-13.

5.

6.

Incrocci L, Slob AK, Levendag PC. Sexual (dys)function after radio-

13. Incrocci L, Slagter C, Slob AK, Hop WCJ. A randomized, double-

carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:439-44. 14. Briganti A, Salonia A, Gallina A, et al. Management of erectile dysfunc-

Voor de man met erectiestoornissen is het gebruik van een

De prevalentie van erectiestoornissen en seksuele disfuncties

oraal middel zoals sildenafil citraat (Viagra), tadalafil (Cialis) of

– bij man en vrouw, na behandeling van kanker – is hoog, vaak

vardenafil (Levitra) een mogelijkheid, mits niet gecontra-indi-

tot 70-100%. Vele therapeutische opties zijn beschikbaar. Het

ceerd bij patiënten die bepaalde middelen gebruiken voor pijn

blijft echter belangrijk om patiënten en hun partners voor en

Ook internationaal werden krachten gebundeld om het onderwerp kanker en seksualiteit op de kaart

op de borst. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer de helft van de

na de behandeling goed te informeren. Ook is het van belang

te zetten. In 2002 werd de International Society for Sexuality and Cancer opgericht (ISSC: www.issc.nu).

mannen die bestraald zijn voor prostaatkanker een succesvolle

hen te helpen hierover met elkaar in gesprek te gaan.

Het doel van de vereniging is onderwijs en onderzoek te bevorderen rondom het thema van kanker en

lafil

van Basten JP, Jonker-Pool G, Van Driel MF, et al. Sexual functioning

tion after radical prostatectomy in 2007. World J Urol 2007;25:143-8.

seksueel functioneren. De ISSC heeft al vele symposia, sessies en debatten op verschillende internatio-

seksuele gemeenschap heeft na gebruik van sildenafil of tada. Vergelijkbare resultaten worden bereikt na bestraling

Patiënten en hulpverleners hebben behoefte om seksuali-

voor darm- en blaaskanker, alhoewel er geen goede studies

teit ter sprake te brengen, maar dit kost moeite omdat de

hierover zijn gedaan. Na operatie is de effectiviteit van orale

meeste hulpverleners door een gebrek aan seksuologische

middelen lager; afhankelijk van de chirurgische techniek die

kennis niet weten hoe ze een dergelijk gesprek moeten

is toegepast is de respons van sildenafil, tadalafil of vardenafil

aanpakken. Het gevolg is dat het onderwerp zelf vaak onbe-

[12, 13]

7.

sproken blijft en vragen niet worden gesteld. Meerdere verstorende factoren kunnen een rol spelen bij het seksuele functioneren na kanker. Kort na een ingrijpende behandeling zal vooral de lichamelijke toestand bepalen of iemand weer enig seksueel contact wil en kan aangaan. Op de wat langere termijn zijn het vooral de psychologische en sociale gevolgen die hierop van invloed zijn. Deze laatste zijn echter niet onafhankelijk van het eerste: pas als iemand lichamelijk weer een beetje functioneert, komt de psychologische verwerking aan bod en daarna ook de seksualiteit. Opwinding, orgasme of coïtus zijn meestal afhankelijk van de fysiologische schade die door de kanker of de behandeling zijn

nale congressen georganiseerd. Dr. L. Incrocci is de huidige voorzitter van de ISSC.

Eendaagse cursus ‘Veranderingen in de seksualiteit door kanker’ Wat heb je als verpleegkundige nodig om het onderwerp

met kankerpatiënten en hun eventuele partner. Uw eigen

seksualiteit in de praktijk bespreekbaar te maken? Hoe richt

ervaringen op dit gebied en mogelijke verpleegkundige

je het gesprek met de oncologiepatiënt en zijn eventuele

interventies worden eveneens besproken.

partner in? Wat is de plaats van seksualiteit binnen het verpleegkundig proces en waar liggen de grenzen van je

Datum: 22 september 2009

taak als verpleegkundige?

Tijd: van 9.30 tot 16.00 uur Locatie: gebouw van het IKR, Rochussenstraat 125,

Tijdens de cursus komen zaken aan de orde als: lichaams-

Rotterdam, vijfde verdieping

beeld, intimiteit, seksualiteitsbeleving, de invloed van

Kosten: € 115,00 per persoon (inclusief reader, koffie/thee

kanker op de seksualiteit. Ook krijgt u concrete handvatten

en lunch)

aangereikt voor het voeren van een gesprek over seksualiteit

Aanmelding: www.ikcnet.nl/ikr > scholing > open aanbod

ontstaan. De zin om te vrijen en de (on)tevredenheid over het seksuele leven zijn vooral afhankelijk van psychologische Figuur 5 Intracaverneuze injectie

24


Meer informatie: Anke van de Vegte, coördinator Deskundigheidsbevordering, (010) 440 58 00 of [email protected]

en relatiefactoren. n


25

Esthetische reconstructie van aangezichtsdefecten na excisie van huidmaligniteiten: een voortdurend gevecht tussen schoonheid en bloedvoorziening

gelaat daarentegen, te weten de neus, lippen en oogleden,

esthetische eenheid principes. Deze principes bestaan uit de

zijn zeer driedimensionaal met een vaste begrenzing. Onze

volgende punten [6, 7]:

primaire aandacht wordt door deze centrale eenheden getrokken. Omdat dit gehele centrale gebied vanuit meer-

Het normale wordt bereikt door het herstel van de contour

dere gezichtsvelden vaak in één oogopslag te zien is, met de

van het aangezicht, van de huidkwaliteit en van de regionale

normale contralaterale zijde als directe vergelijking (bijvoor-

begrenzingen. De aan- of afwezigheid van littekens is van

beeld: neusvleugel met neusvleugel), is symmetrie in positie,

minder belang.

begrenzing en vorm essentieel [5, 7]. Herstel van het uiterlijk na

1. Herstel esthetische subeenheden; vul geen gaten.

reconstructieve aangezichtschirurgie vraagt om herstel van

Het eindresultaat hangt meer af van wat er is hersteld,

‘het normale’: de esthetische eenheden [5, 6].

minder van wat er ontbreekt. Op deze wijze wordt de gehele subeenheid gereconstrueerd waarbij de littekens op de grens met andere subeenheden komen te liggen

“ De verwachting is dat het aantal nieuwe huidkankerpatiënten in 2015 bijna verdubbeld zal zijn tot 3.800 nieuwe gevallen per jaar.”

in plaats van een simpel herstel van het defect dat eruit ziet als ‘lapwerk’. 2. Het defect dient te worden aangepast in ligging, grootte, vorm, begrenzing en diepte, zodat het een esthetische eenheid wordt waardoor het eindresultaat verbetert. Hiertoe wordt dus aanliggend normaal weefsel op indicatie verwijderd. 3. Positioneer littekens in natuurlijke gelaatsplooien en

Principes Esthetische Reconstructieve Aangezichtschirurgie

contouren zodat deze minder opvallend worden.

Wanneer er na radicale exisie van een huidmaligniteit een – Dr. M.A.M. Mureau, plastisch en reconstructief chirurg, afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Erasmus MC - centrumlocatie, Rotterdam

weefseldefect ontstaat, kan de wond zich volledig binnen een esthetische eenheid bevinden. Echter, meestal beslaat een dergelijk defect meerdere esthetische eenheden met unieke problemen voor de reconstructie [5]. Vaak is er sprake van bijvoorbeeld een neusdefect dat tevens de begren-

inleiding

worden zonder functionele of esthetische verstoringen te

zende lip en wang beslaat, zodat een groot driedimensio-

Oncologische tumoren van de huid komen steeds meer

veroorzaken [3, 4]. De plastische chirurgie heeft verschillende

naal defect uit twee of meer esthetische eenheden bestaat [8].

voor: gemiddeld verdubbelden wereldwijd de incidentie

reconstructiemogelijkheden om – al dan niet in meerdere

Het is belangrijk om te beseffen dat zowel het esthetische

en mortaliteit elke tien jaar tot de jaren negentig van de

etappen – een esthetisch en functioneel bevredigend resul-

als anatomische weefselverlies per aangezichtsregio kan

vorige eeuw [1]. In Nederland varieerden de toenamen in inci-

taat te bereiken. In dit artikel worden de principes van esthe-

variëren. De benodigdheden voor herstel van huidbedek-

dentie van verschillende maligne huidtumoren in de periode

tische reconstructieve aangezichtschirurgie uitgelegd en

king, binnenbekleding, kraakbenige ondersteuning, weke

1973-2003 tussen 1,2% en 3,8% per jaar . De toename van

wordt een klinische casus gepresenteerd.

delen en botverlies variëren dus ook per regio. De gemak-

te realiseren dat postoperatief weke delen vaak van

kelijkste oplossing om een aangezichtsdefect te reconstru-

positie verschuiven als gevolg van het verdwijnen van

[1]

maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied werd met

26

“ Herstel van het uiterlijk na reconstructieve aangezichtschirurgie vraagt om herstel van ‘het normale’: de esthetische eenheden.” 4. Reconstrueer op een stabiel platform. Men dient zich

name veroorzaakt door het plaveiselcelcarcinoom [1]. De

Esthetische Eenheden van het Gelaat

eren lijkt het simpel ‘opvullen van een gat’ [5, 7]. Alhoewel het

oedeem en lokale anesthesie effecten en ten gevolge

belangrijkste exogene risicofactor voor huidkanker is over-

Esthetisch en anatomisch kan het gelaat worden ingedeeld

streven om een genezen wond te verkrijgen juist is, is de

van de late effecten van zwaartekracht, spanning en

dadige blootstelling aan UV-straling bij mensen die daar

in regionen die met elkaar samenhangen. Elke regio heeft

voornaamste functie van het gelaat om er normaal uit te zien.

littekencontractie. Indien bijvoorbeeld het lip-wang

gevoelig voor zijn, met name mensen met een licht huidtype

haar eigen unieke karakter dat wordt bepaald door huids-

Daarom wordt het succes van de reconstructie bepaald door

platform instabiel is, kan het met het verstrijken van de

die snel verbranden, slecht bruinen en veel sproeten hebben.

kleur, textuur en dikte, haarkwaliteit (fijn, baard, schedel),

de esthetische uitkomst en niet door het simpele sluiten van

tijd de gereconstrueerde neusvleugel naar beneden

De verwachting is dat het aantal nieuwe huidkankerpatiënten

mobiliteit, onderhuids vetweefselverdeling, spierexpressie

de wond [8].

en opzij verplaatsen. Hoe groter en dieper het defect,

in 2015 bijna verdubbeld zal zijn tot 36.800 nieuwe gevallen

en driedimensionale vorm . Plastisch chirurgen beschrijven

per jaar [1]. Hieruit resulteert onomstotelijk een grotere druk

deze regionen als ‘esthetische eenheden’ van het aange-

Het geheim van succesvolle esthetische aangezichtsrecon-

dienen de lip en wang eerst gereconstrueerd te worden,

op zorgverleners uit de preventieve en curatieve zorg, waar-

zicht [5, 6]. Elke eenheid en subeenheid wordt gedefinieerd

structies wordt onder andere bepaald door het vermogen

gevolgd door reconstructie van de neus in een later

door bij huisartsen, dermatologen en (plastisch) chirurgen

door haar eigen karakteristieke huidkwaliteit, begrenzing en

van de plastisch chirurg te visualiseren wat normaal is en het

stadium wanneer het onderliggende platform stabiel is

een toenemende discrepantie tussen vraag naar en aanbod

driedimensionale contour. De perifere esthetische eenheden

vermogen te bepalen wat er ontbreekt, zowel anatomisch als

van zorg zal ontstaan [1]. Aangezien 75% van alle huidcarci-

zijn het voorhoofd, wang en kin. Dit zijn betrekkelijk vlakke en

esthetisch [7]. Om een zo goed mogelijk resultaat van esthe-

nomen in het hoofd-halsgebied ontstaat [2], worden plastisch

uitgestrekte regionen met een variabele begrenzing en deze

tische reconstructieve aangezichtschirurgie te krijgen zijn

manieren van weefselverplaatsing. Er moet dus voor

chirurgen steeds vaker geconfronteerd met defecten na radi-

zijn (net zoals een lijst van een schilderij) visueel van secun-

principes vanuit een visueel perspectief in plaats van vanuit

donorweefsel gekozen worden dat elke eenheid exact

cale chirurgische excisie die niet primair gesloten kunnen

dair belang . De centrale esthetische eenheden van het

wondperspectief ontwikkeld: de zogenaamde regionale

vervangt. ‘Gelijk’ weefsel (vrijwel identiek aan wat


hoe groter dit risico is. Dus, bij grote en diepe defecten

[5]

[5]

geworden. 5. Kies ideale donorweefsels (van de patiënt zelf) en


27

ontbreekt) wordt het best vervangen door ‘gelijk’ weefsel

Klinisch Voorbeeld

duidelijke visualisatie van het gewenste eindresultaat en

van littekens is van minder belang, zolang deze maar worden

in drie dimensies (replace like with like) [9]: wang voor

Een 76-jarige man presenteerde zich met een defect van

een zorgvuldig opgesteld reconstructieplan, voordat de

gepland in natuurlijke gelaatsplooien en contouren. Deze

wang, lip voor lip en voorhoofd of nasolabiaal weefsel

6 cm dat preauriculair en lateraal van de laterale canthus

eerste etappe van de reconstructie start . Gedegen anato-

principes worden toegelicht en geïllustreerd met een klini-

voor neus. Deze weefselverplaatsingen of transpositie-

gelegen was op de linker wang na radicale excisie door de

mische kennis van het hoofd-hals gebied en goede beheer-

sche casus. n

lappen zijn gesteeld op bloedvaten die de overleving van

dermatoloog van een recidief sprieterig groeiend basaalcel-

sing van verschillende reconstructiemogelijkheden zijn voor

de verplaatste huid moeten garanderen. De marge tussen

carcinoom (figuur 1). Het defect werd gesloten met een lokale

esthetische reconstructieve aangezichtschirurgie een eerste

Contact

een ideale transpositielap (qua dikte, vorm en formaat) en

huidtranspositielap van de wang, die gevasculariseerd werd

vereiste. Daarbij dient de reconstructief chirurg meerdere

Dr. M.A.M. Mureau, plastisch en reconstructief chirurg

een intacte bloedvoorziening kan zeer smal zijn, waardoor

door takken van de arteria facialis (figuur 2). De incisies werden

chirurgische etappen voor een perfect esthetisch eindresul-

Afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Erasmus

er feitelijk een continue gevecht tussen bloedvoorziening

gemaakt volgens de esthetische eenheden van het gelaat

taat niet uit de weg te gaan. Te vaak worden de voordelen

MC - centrumlocatie

en een ideaal esthetisch resultaat bestaat.

juist onder de bakkebaard, preauriculair afbuigend naar

van multipele etappen onvoldoende geapprecieerd. Tijd

Postbus 2040

6. Vervang ontbrekend weefsel in exact volume, diepte

[5]

caudaal om onder de oorlel achter het oor naar craniaal te

zorgt ervoor dat een reconstructie kan uitrijpen, waardoor

3000 CA Rotterdam

en omtrek. Dit kan door gebruik te maken van accurate

eindigen (figuur 3). Omdat de littekens in natuurlijke gelaats-

bijvoorbeeld een stabiel platform wordt gecreëerd, vitali-

[email protected]

malletjes gebaseerd op de contralaterale normale kant

plooien en contouren waren gepland, waren ze na negen

teit van eerder verplaatst weefsel kan worden beoordeeld,

of het ideaal, dus niet op de grootte van het defect.

maanden nauwelijks zichtbaar (figuur 4).

surplus van eerder verplaatst weefsel kan worden gebruikt

literatuur

door middel van kleine transpositielappen, lapprefabricatie

1.

7. Contour is de belangrijkste determinant van een goed

Vries E de, Coebergh JW, Rhee H van der. Trends, oorzaken, aanpak

resultaat. Herstel of verbetering hiervan dient tijdens elke

Conclusies

of tussentijdse weke delen sculptuur [5]. Al deze tussen-

etappe van de reconstructie eerste prioriteit te hebben.

Maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied komen veel

stappen en reconstructieve hulpmiddelen kunnen leiden tot

Creëer bijvoorbeeld een ondersteunend kraakbenig skelet

en steeds meer voor en moeten zorgvuldig multidiscipli-

perfectionering van het esthetische eindresultaat. Uiteinde-

2.

Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren. http://www.nwhht.nl.

van een te reconstrueren neus voordat de wondgenezing

nair behandeld worden in samenwerking met de plastisch

lijk zal de patiënt het esthetische en functionele eindresultaat

3.

Juten PG, Mureau MAM, Hofer SOP. Reconstructie wegens een wang-

is beëindigd. Ondersteun (zoals een stut) een driedimen-

chirurg [3]. Dit kan door deze patiënten preoperatief samen

beoordelen, en niet het aantal etappen of de complexiteit

sionale reconstructie zodat de contractiekrachten van de

met KNO-arts, radiotherapeut en dermatoloog te bespreken

van individuele procedures [8, 10-13].

myofibroblasten hier zo min mogelijk vat op krijgen.

in een regionale werkgroep voor hoofd-halstumoren of door

“ ‘Gelijk’ weefsel wordt het best vervangen door ‘gelijk’ weefsel in drie dimensies.”

Veelal leiden deze radicale excisies tot defecten in het gelaat die niet primair gesloten kunnen worden zonder functionele en/of esthetische problemen te veroorzaken. Dit laatste wordt uitgebreid met de patiënt besproken en mogelijke reconstructieopties worden voorgelegd (ondersteund door een powerpointpresentatie met klinische voorbeelden), waarna samen met de patiënt voor de uiteindelijke recon-

Deze esthetische eenheid principes helpen littekens te

Tijdschr Geneeskd 2006;150:1108-1115.

defect bij 3 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1136-1141. 4.

Hofer SOP, Mureau MAM. Chirurgische reconstructie van grote defecten van de neus. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1657-1664.

hen op een gecombineerd dermatoplastisch spreekuur te zien. Er dient gestreefd te worden naar radicale excisie.

en gevolgen van huidkankerepidemie in Nederland en Europa. Ned

5.

“ De patiënt zal het esthetische en functionele eindresultaat beoordelen en niet het aantal stappen of de complexiteit van individuele procedures.”

Menick FJ. Defects of the nose, lip, and cheek: rebuilding the composite defect. Plast Reconstr Surg 2007;120:887-898.

6.

Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985;76:236-247.

7.

Menick FJ. Facial reconstruction with local and distant tissue: the interface of aesthetic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg 1998;102:1424-1433.

8.

Mureau MAM, Moolenburgh SE, Levendag PC, Hofer SOP. Aesthetic and functional outcome following nasal reconstruction. Plast Reconstr

structie gekozen wordt.

Surg 2007;120:1217-1227.

verbergen, de huidkwaliteit van het gelaat te behouden,

9.

Gillies H, Millard DR. The principles and art of plastic surgery. Boston:

contour en symmetrie van anatomische referentiepunten te

Esthetische reconstructies van het aangezicht behoren tot

Samenvatting

herstellen, wondcontractiekrachten te controleren en multi-

het takenpakket van de plastisch en reconstructief chirurg.

Oncologische tumoren van de huid komen in toenemende

10. Mureau MAM, Posch NAS, Meeuwis CA, Hofer SOP. Anterolateral

pele revisies te voorkomen [7].

Complexe en moeilijke aangezichtsdefecten vereisen een

mate voor. Aangezien 75% van alle huidcarcinomen in het

thigh flap reconstruction of large external facial skin defects: a

hoofd-halsgebied ontstaat, worden plastisch chirurgen

follow-up study on functional and aesthetic recipient- and donor-site

steeds vaker geconfronteerd met defecten in het aangezicht

outcome. Plast Reconstr Surg 2005;115:1077-1086.

Little, Brown, 1957.

na radicale chirurgische excisie die niet primair gesloten

11. Moolenburgh SE, Mureau MAM, Hofer SOP. Facial attractiveness and

kunnen worden zonder functionele of esthetische versto-

abnormality of nasal reconstruction patients and controls assessed by

ringen te veroorzaken.

laypersons. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:676-680. 12. Moolenburgh SE, Mureau MAM, Hofer SOP. Aesthetic outcome after

Esthetische reconstructies van het aangezicht behoren tot het takenpakket van de plastisch en reconstructief chirurg. Complexe en moeilijke aangezichtsdefecten vereisen een

nasal reconstruction: patient versus panel perception. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1459-1464. 13. Moolenburgh SE, Mureau MAM, Versnel SL, Duivenoorden HJ, Hofer

duidelijke visualisatie van het gewenste eindresultaat en

SOP. The impact of nasal reconstruction following tumour resection

een zorgvuldig opgesteld reconstructieplan. Hierbij wordt

on psychosocial functioning, a clinical-empirical exploration. Psycho-

gebruik gemaakt van de esthetische eenheid principes, die

oncology 2008. doi:10.1002/pon.1459.

ervoor zorgen dat het normale wordt hersteld door reconstructie van contour van het aangezicht, van de huidkwaliteit Figuur 1

28


Figuur 2

Figuur 3

Figuur 4

en van de regionale begrenzingen. De aan- of afwezigheid


29

Orgaan(functie)sparende behandeling van tumoren in het hoofd-halsgebied

Om het bestralingsplan te optimaliseren wordt veelal in het

lende gezonde organen zal worden afgegeven. Niet alleen

geval van hoofd-halstumoren gebruik gemaakt van speciale

de vorm van de bundel kan worden gevarieerd (3-D confor-

maskers die de patiënt fixeren aan de behandeltafel tijdens

matietherapie) maar ook de intensiteit binnen de bestra-

de bestraling. Hierdoor kan de onzekerheidsmarge verkleind

lingsbundel. Uiteindelijk wordt hierdoor de tumor bestraald

worden en wordt het doelgebied beperkter: dit laatste

met een hoge dosis terwijl het gezonde weefsel slechts aan

vermindert weer de stralingsdosis in de gezonde, kritieke

een kleine dosis straling wordt blootgesteld, die lager is dan

organen.

de toegestane tolerantiedosis (figuur 2). Een voorbeeld hiervan is het sparen van de grote speekselklieren, de glandula parotis

Het 3-D definiëren van het doelgebied en de gezonde,

en de glandula submandibularis. Inmiddels is gebleken dat

kritieke organen vindt in principe plaats door deze in alle

dosisreductie in deze organen klinisch relevant is, aange-

– Mevrouw drs. R. Altink - Kleijne, radiotherapeut - oncoloog i.o., afdeling Radiotherapie

relevante CT-plaatjes (coupes om de paar mm) in te tekenen.

zien het risico op xerostomie toeneemt bij een hogere

– Prof. dr. P.C. Levendag, radiotherapeut - oncoloog, afdeling Radiotherapie

Met behulp van een 3-D-treatment-planningsprogramma

dosis. Door het gebruik van IMRT kan de afgegeven dosis in

– Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, afdeling KNO / Hoofd-Hals Chirurgie

wordt bepaald hoeveel bestralingsbundels voor het optimale

deze organen dusdanig worden verlaagd dat patiënten veel

– Dr. ir. M.L.P. Dirkx, klinisch fysicus, afdeling Radiotherapie

plan nodig zijn, uit welke richtingen deze moeten komen, en

minder last hebben van een droge mond [2,3].

– Drs. A. Al-Mamgani, radiotherapeut-oncoloog, afdeling Radiotherapie

kan worden berekend welke dosis in de tumor en de verschilEen belangrijk nadeel voor de kliniek van het gebruik van 3-D

(allen Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam)

technieken is het intekenen van tumor en kritieke structuren die gespaard moeten worden, het zogenaamde ‘contouren’; dit is tijdrovend en sterk ervaringsafhankelijk. Gemiddeld

Inleiding

therapie – en is daarom verre van volledig. Dit artikel heeft

doet een ervaren radiotherapeut in geval van het intekenen

Met uitzondering van huidmaligniteiten (zie artikel elders in

slechts de pretentie om aan de hand van een paar voor-

van bepaalde halsregio’s (levels) in beide zijden van de hals

dit blad) is kanker in het hoofd-halsgebied een weinig voor-

beelden te illustreren hoe – door gebruik te maken van

twee à drie uur over dit contouring-proces. Binnenkort wordt

komende, maar niet zelden ernstige en soms ook mutile-

nieuwe, vooral technologische ontwikkelingen – meer sparend

er een nieuwe ontwikkeling in de kliniek geïntroduceerd, het

rende, aandoening. De ruim 2.500 nieuwe gevallen per jaar

en/of meer op behoud van cosmetiek gericht gewerkt kan

zogenaamde auto-contouren. Door middel van een soft-

vormen uiteindelijk slechts 4% van alle nieuw gediagnosti-

worden. Ontwikkelingen in het Erasmus MC – locatie Daniel

wareprogramma worden verschillende structuren automa-

ceerde maligniteiten in Nederland [1]. Met deze relatief lage

op het gebied van de uitwendige radiotherapie, inwendige

tisch herkend en kan de contouringstijd tot vijftien minuten

incidentie en snelle ontwikkelingen in het veld is het voor de

radiotherapie, concomitante chemotherapie, hyperthermie,

worden teruggebracht’. Dit is niet alleen een belangrijke

algemene ziekenhuizen niet eenvoudig voldoende exper-

en fotodynamische therapie (Photo Dynamic Therapy, PDT)

winst in tijd, maar ook in kwaliteit.

tise op te bouwen (opleiding) en hun kennis bij te houden.

worden kort samengevat. Van de meer recentere therapieën,

Omdat de behandeling vaak uit complexe, multidisciplinaire

zoals behandeling met monoklonale antilichamen in het geval

zorg bestaat, is (super)specialisatie noodzakelijk. Daarom

van ‘targeted therapy’, moet veelal nog bezien worden wat

wordt dit type tumor volgens afspraak preferentieel behan-

– naast hun positieve veelbelovende anti-tumor effecten – de

deld in de academische centra en het categorale kankercen-

bijwerkingen op termijn zullen zijn.

trum, alle aangesloten bij de Nederlandse Werkgroep Hoofd Hals Tumoren (NWHHT). Per centrum bestaat er een lokale

Intensiteitgemoduleerde radiotherapie

werkgroep – bijvoorbeeld de Rotterdamse Werkgroep Hoofd

Intensiteitgemoduleerde radiotherapie (IMRT) werd in

Hals Tumoren (RWHHT) – waarin alle noodzakelijke disciplines

de jaren negentig ontwikkeld en is tegenwoordig in haar

zijn vertegenwoordigd. Kerndisciplines zijn de vakgebieden

toepassing haast routine geworden. Met behulp van driedi-

hoofd-hals chirurgie, radiotherapie, medische oncologie,

mensionale (3-D) beeldvorming (CT) wordt het te bestralen

kaakchirurgie, plastische chirurgie, dermatologie, pathologie

doelgebied zeer precies gedefinieerd, beginnend met het

en radiologie, aangevuld met een aantal ondersteunende

zichtbare tumorvolume, het zogenaamde Gross Target

paramedische vakgroepen.

Volume (GTV). Hieromheen wordt een marge genomen

Ondanks de multidisciplinaire aanpak wordt niet zelden

pische uitbreiding, resulterend in het Clinical Target Volume

het resultaat van de behandeling gecompromitteerd door

(CTV). Tenslotte wordt ook een 3-D marge aangehouden om

chirurgie of dosislimiterende bijwerkingen: functiebeperking

te compenseren voor de positie-onnauwkeurigheid van de

en/of cosmetisch niet acceptabele restafwijkingen (al dan

tumor die ontstaat doordat een patiënt niet altijd precies

niet met tumorcontrole) kunnen na behandeling het gevolg

hetzelfde op de behandeltafel ligt, omdat de tumor beweegt

waarbij rekening wordt gehouden met mogelijke microsco-

30

zijn. Een overzicht van de te verwachten bijwerkingen (type

met bijvoorbeeld de ademhaling, of omdat in sommige weef-

en ernst) is sterk afhankelijk van de soort behandeling en zal

sels op zich al een vormverandering plaatsvindt. Dit resulteert

gefocust zijn rondom neveneffecten van chemo- en radio-

uiteindelijk in het Plannings Target Volume (PTV) (figuur 1).


Figuur 1a, b Ingetekende CT-coupes van een patiënt met een larynxcarcinoom waarop het CTV (geel) en PTV (groen) en de halsregio’s die ook bestraald moeten worden (blauw zonder en donkerrood met onnauwkeurigheidsmarge), zijn ingetekend. Op de coronale reconstructie zijn tevens de contouren van de parotiden (paars en turquoise) weergegeven.

Figuur 2 Dosisverdeling op de coupe zoals deze door de treatment planningssoftware wordt berekend. Het PTV (tumorgebied met marge) ligt volledig binnen de hoogste dosiswaarden (rood-oranje gebied), de hals krijgt beiderzijds een (voorgeschreven) lagere dosis (blauw-groene gebied), terwiil de parotiden nauwelijks enige dosis ontvangen.


31

Brachytherapie

QoL) van patiënten die in het Erasmus MC - locatie Daniel

Bij brachytherapie wordt een radioactieve bron dichtbij of in

zijn bestraald in verband met een orofarynxtumor, toont aan

het tumorweefsel ingebracht. In het geval van hoofd-halstu-

dat degenen die zijn behandeld met brachytherapie aanzien-

moren kan deze behandeling als ‘single modality-treatment’

lijk minder slikklachten (dysfagie) hebben dan patiënten die

worden gebruikt. Bijvoorbeeld in het geval van carcinomen

bestraald zijn met uitwendige technieken. Ditzelfde geldt voor

van het vestibulum nasi (zie ook het artikel van Ellen Zwij-

het ontstaan van een droge mond (xerostomie). Deze dysfagie

nenburg elders in dit blad), maar ook als ‘boost’ na initiële

en xerostomie blijken tevens sterk gecorreleerd te zijn (tabel 1).

uitwendige radiotherapie. Beide zijn vormen van therapie

Voor dysfagie geldt tevens een dosis-effect relatie, waarbij

waarbij orgaansparing en cosmetiek op de voorgrond staan.

de dosis gegeven op de slikspieren een sterke voorspellende

Met name de tongbasis, de tonsilregio en het palatum molle,

waarde heeft voor te verwachten slikklachten (figuur 5) [7].

Tabel 1 Oropharynx tumoren 1995-2007, QoL response laatste meting (n=173) (interne analyse afdeling Radiotherapie, Erasmus MC - locatie Daniel, december 2008); maximale score 100 = ongunstig.

QoL H&N35 vragenlijst (gemiddelde)

BT

No-BT

p-waarde

Slikklachten

19.8

35.2

0.018

Droge mond

50.6

70.5

0.037

p-waarde

0.0002

0.0003

BT: Brachytherapie / non-BT: geen brachytherapie, maar uitwendige bestraling

maar ook de wang en de lip, zijn doelorganen die zich zeer

chemoradiatie weliswaar vaker last te hebben van een droge

er ook een zeer beperkt eigen cytotoxisch effect van de

goed lenen voor het intra-operatief plaatsen van ‘afterloa-

mond, maar zij ervaren wel minder problemen met smaak en

verwarming bij temperaturen boven de 42°C uitgaat, bestaat

reuk en gebruiken minder pijnstillers dan patiënten die een

de belangrijkste werking van hyperthermie uit het versterken

laryngectomie ondergingen. Dit alles leidt tot een hogere

van het bestralingseffect. In het (tot boven normale lichaams-

ding’ catheters, nodig voor deze behandeling door middel van ioniserende straling. Een voorbeeld van een dergelijke

“ Combinatietherapie leidt tot functiesparende behandeling.”

score voor kwaliteit van leven . Wel moet worden vermeld

temperatuur) opgewarmde tumorweefsel is het herstel van

palatum molle. Hierbij is sparing van het orgaan mogelijk

dat de bijwerkingen bij combinatietherapie ernstiger kunnen

stralingsgeïnduceerde schade aan het DNA verminderd.

zonder in te leveren op locale controle [4.5]. Resectie van de

zijn dan bij de behandelingen afzonderlijk; onderzoek heeft

Mogelijk speelt ook vasculaire schade een rol, waardoor een

behandeling is een brachytherapie ‘boost’ van de tonsil en

[13]

tonsil en palatum molle geeft daarentegen een hoge func-

Chemoradiatie

aangetoond dat na een te hoge dosis en/of combinatie van

bijdrage wordt geleverd aan de locale tumorcontrole en zelfs

tionele morbiditeit (permanente ‘open neus spraak’). Ook

Chemotherapie, en dan met name op platinum gebaseerde

chemo- en radiotherapie meer functieverlies op de voor-

de overleving. Studies hebben aangetoond dat toevoeging

de tongbasis kan op deze manier sparend worden behan-

varianten, verbetert de absolute overleving bij patiënten met

grond staat, bijvoorbeeld slikproblemen. Er is dus veel aan

van hyperthermie echter geen klinisch relevante bijdrage

deld (figuur 3) [6].

een tumor in het hoofd-halsgebied na twee en vijf jaar met 4%.

gelegen om meer optimale combinatieschema’s te vinden

aan de toxiciteit levert, noch door de behandeling zelf, noch

Wanneer chemo- en radiotherapie gelijktijdig (concomitant)

of methoden toe te passen waarbij de effectiviteit wordt

door versterking van de bijwerkingen van radiotherapie of

Bij de uitvoering van brachytherapie wordt via de geïmplan-

worden gegeven wordt het anti-tumoreffect zelfs vergroot

vergroot, zonder toename van bijwerkingen. Zo zou chemo-

chemotherapie [14, 15]. Hyperthermie kan hierdoor een belang-

teerde catheters, of via een applicator in het geval van endo-

tot 8% overlevingswinst na vijf jaar

radiatie met hyperthermie gecombineerd kunnen worden.

rijke schakel vormen in de behandeling met chemoradi-

cavitaire brachytherapie (een vorm van inwendige bestraling

voor deze winst – naast het primair cytotoxisch effect van de

atie bij patiënten die een hogere dosis van een van beide

in een natuurlijk bestaand holte, bijvoorbeeld oesofagus of

chemotherapeutica – is gelegen in het feit dat de chemothe-

therapieën niet kunnen verdragen. Hoewel hyperthermie al

de nasofarynx

[8,9,10]

. Een van de redenen

“ De morbiditeit na brachytherapie is lager dan na IRMT.”

, geheel computergestuurd de radioac-

rapie de biologische effectiviteit van de radiotherapie in de

tieve bron in het te bestralen gebied gebracht. De door de

tumor versterkt [11]. Om een vergelijkbare overlevingswinst te

bron afgegeven dosis straling is rondom de catheters hoog,

kunnen bereiken met radiotherapie alleen zou een dermate

maar zwakt snel af naarmate de afstand tot de catheter

hoge dosis gegeven moeten worden dat het risico op zowel

toeneemt. Hierdoor is het mogelijk om de tumor een zeer

acute als late bijwerkingen van de bestraling niet meer accep-

hoge dosis te geven, terwijl de omringende gezonde struc-

tabel is (een goed voorbeeld dus van combinatietherapie

Hyperthermie

de zogenaamde HYPERcollar (figuur 6). Deze applicator kan met

turen dank zij de stijle dosisafval kunnen worden gespaard.

die leidt tot orgaansparing en functiebehoud) . Wanneer in

In oncologische termen betekent ‘hyperthermie’ het

name worden toegepast bij dieper gelegen tumoren in het

het geval van larynxcarcinoom chemoradiatie en chirurgie

opwarmen van weefsel tot een temperatuur tussen 40 en

hoofd-halsgebied die ongeschikt zijn voor chemotherapie [16].

worden vergeleken, lijken patiënten die behandeld zijn met

44°C gedurende een korte periode (30-60 minuten). Hoewel

Verdere ontwikkeling is nog gaande, mogelijk vormt deze

(figuur 4)

andere het cervixcarcinoom en bij thoraxwandrecidieven van het mammacarcinoom heeft de ontwikkeling van deze vorm van behandeling voor het hoofd-halsgebied pas recent een grote sprong voorwaarts gemaakt met de ontwikkeling van

4 3 2

BT

1

no BT

0

Probability of Dysphagia

5

6

Recente analyse van de kwaliteit van leven (Quality of Life,

[12]

langere tijd een plaats inneemt in de behandeling van onder

20 20

40 40

60 60

80 80

Dose in Superior Constrictor Muscle (Gy)

Dose in Superior Constrictor Muscle (Gy)

BT: Brachytherapie / no BT: geen brachytherapie, maar uitwendige bestraling

Figuur 3 Catheters geïmplanteerd in de tongbasis.

32


Figuur 4 Rotterdam Nasofarynx Applicator (deze wordt via de mond in de nasofarynx gebracht).

Figuur 5 Dosis-effect curve voor de kans op slikklachten uitgezet tegen de dosis die gegeven wordt op de bovenste constrictorspier. (figuur uit artikel Teguh, 2008 [7])

Figuur 6 Hypercollar: applicator om tumoren in het hoofd-halsgebied te kunnen verwarmen met behulp van microgolven (toepassing zoals deze plaatsvindt in het Erasmus MC - locatie Daniel); foto met dank aan dr. M. Paulides.


33

toepassing in de toekomst een belangrijke schakel in de

nog onderwerp van onderzoek omdat de bijwerkingen bij

routine (chemo)radiotherapeutische behandeling van hoofd-

deze combinatietherapie vrij ernstig kunnen zijn [21,22,23]. In dit

MACH-NC Collaborative Group. Chemotherapy added to locoregional

PC, van Rhoon GC. Winner of the “New Investigator Award” at the

halstumoren. Experimenteel wordt gedacht aan recidieftu-

artikel is de chirurgische benadering buiten beschouwing

treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-

European Society of Hyperthermia Oncology Meeting 2007. The

moren en uitgebreide tongbasiscarcinomen. Door een lagere

gelaten. Uiteraard is ook dit expertiseveld onderhevig aan

analyses of updated individual data. The Lancet, 2000;355: 949-955

HYPERcollar: a novel applicator for hyperthermia in the head and neck.

dosis radiatie te geven is het mogelijk een betere sparing

ontwikkelingen, waarbij te denken valt aan nieuwe tech-

van met name de slikspieren te realiseren.

nieken op het gebied van de sparende en reconstructieve

borative Group. Meta-Analyses of Chemotherapy in Head and Neck

chirurgie, die bijdragen aan meer functiesparende behan-

Cancer (MACH-NC): An Update. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2007;69

DJ. Fractionated aminolevulinic acid-photodynamic therapy provides

Interstitiële Fotodynamische Therapie

delingen. Een overzicht van deze ontwikkelingen valt echter

(2, S1): S112-S114

additional evidence for the use of PDT for non-melanoma skin cancer. J

Een andere behandeling met veelbelovende resultaten is

buiten het bestek van dit artikel.

de zogenaamde fotodynamische therapie (Photo Dynamic

9.

Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designé L, and on behalf of the

16. Paulides MM, Bakker JF, Neufeld E, van der Zee J, Jansen PP, Levendag

Pignon JP, le Maître A, Bourhis J, and on behalf of the MACH-NC Colla-

Int J Hyperthermia. 2007; 23(7): 567-76 17. de Haas ER, de Vijlder HC, Sterenborg HJ, Neumann HA, Robinson

10. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber R, Morrison W,

Eur Acad Dermatol Venereol., 2008;22(4):426-30

Glisson B, Trotti A, Ridge JA, Chao C, Peters G, Lee DJ, Leaf A, Ensley

18. Copper MP, Triesscheijn M, Tan IB, Ruevekamp MC, Stewart FA.

Therapy, PDT). Als anti-tumor toepassing heeft deze vorm

Samenvatting

J, Cooper J. Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ

Photodynamic therapy in the treatment of multiple primary tumours

van PDT reeds een plaats verworven [17, 18]; de behandeling

–

Er is toenemende aandacht voor orgaan(functie) sparende

Preservation in Advanced Laryngeal Cancer. N Engl J Med. 2003;22:

in the head and neck, located to the oral cavity and oropharynx. Clin

van het keloïd met PDT is nieuw (zie artikel van Dominic

behandeling van tumoren in het hoofd-halsgebied;

2091-2098

Robinson elders in dit blad). Na resectie van de tumor

betrokken specialismen bundelen hun krachten in speciale

worden catheters achtergelaten in/rondom het wondbed;

Otolaryngol. 2007;32(3): 185-189

11. Hanna E, Alexiou M, Morgan J, Badley J, Maddox AM, Penagaricano

19. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones

werkgroepen om alle ontwikkelingen optimaal te benutten.

J, Fan CY, Breau R, Suen J. Intensive Chemoradiotherapy as a Primary

CU, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian

Orgaan(functie)sparende behandeling wordt in het

Treatment for Organ Preservation in Patients With Advanced Cancer

H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK. Radiotherapy plus cetuximab for

ceerd, in dit geval 5-aminolevuline zuur (5-aminolevulinic

hoofd-halsgebied nagestreefd door gebruik te maken

of the Head and Neck: Efficacy, Toxic Effects, and Limitations. Arch

squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2006;

acid, ALA). Daarna wordt de wond gesloten. De catheters

van (combinaties van) IMRT, brachytherapie, chemothe-

Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;130: 861 – 867

354(6): 567-578

vervolgens wordt een zogenaamde fotosensitizer geappli-

–

worden in principe gebruikt om te belichten met laserlicht met een specifieke golflengte. Het grote voordeel van PDT

rapie en hyperthermie.

12. Mohit Kasibhatla, John P. Kirkpatrick, David M. Brizel.How Much Radia-

20. Caudell JJ, Sawrie SM, Spencer SA, Desmond RA, Carroll WR, Peters

De Quality of Life van patiënten met een hoofd-

tion is the Chemotherapy Worth in Advanced Head and Neck Cancer?

GE, Nabell LM, Meredith RF, Bonner JA. Locoregionally advanced head

is het gebruik in de wat dikkere tumoren (vanzelfsprekend

halstumor is beter na behandeling met inwendige

Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2007;68 (5): 1491-1495

and neck cancer treated with primary radiotherapy: a comparison of

kan PDT ook uitwendig worden toegepast op oppervlakkige

bestraling dan met IMRT. n

–

tumoren). Andere voordelen zijn dat er in principe slechts

13. Hanna E, Sherman A, Cash D, Adams D, Vural E, Fan CY, Suen JY.

the addition of cetuximab or chemotherapy and the impact of protocol

Quality of Life for Patients Following Total Laryngectomy vs Chemora-

een eenmalige belichting nodig is, dat de behandeling met

Literatuur

PDT herhaald kan worden (geen optelling van radiobiolo-

1.

http://www.ikcnet.nl (incidentiecijfers Hoofd-Halstumoren 2005)

gische effecten zoals bij radiotherapie) en dat het minder

2.

Dijkema T, Terhaard CHJ, Roesink JM, Braam PM, van Gils CH,

treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71(3): 676-81

diation for Laryngeal preservation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,

21. Budach W, Bölke E, Homey B. Severe cutaneous reaction during radi-

2004;130: 875-879

ation therapy with concurrent cetuximab. N Engl J Med. 2007; 357(5):

14. J. van der Zee, Heating the patient: a promising approach? Ann. Onc.,

514-515

huidontkleuring laat zien dan bij bestraling. Dit laatste is een

Moerland MA, Raaijmakers CPJ. Large Cohort Dose-Volume Response

klinisch relevant voordeel bij keloïd dat vooral voorkomt bij

Analysis of Parotid Gland Function After Radiotherapy: Intensity-Modu-

donker gekleurde mensen.

lated Versus Conventional Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.,

Valdagni R. Hyperfractionated radiation in combination with local hyper-

2008;72, Issue 4: 1101-1109

thermia in the treatment of advanced squamous cell carcinoma of the

Terhaard CHJ, Braam PM, Roesink JM, Astreinidou E, Raaijmakers CPJ.

head and neck: a phase I–II study. Radiother Oncol, 1997; 45: 155-158

3.

Voor de behandeling van hoofd-halstumoren is veel moge-

Significant Improvement of Parotid Flow of IMRT Compared to Conven-

lijk; wat hierboven is genoemd is slechts een illustratie van

tional Radiotherapy in Oropharyngeal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol

enkele van de meeste recente ontwikkelingen, ieder met een

Phys., 2005; 63 (S1): S372

eigen toepassingsgebied. Zoals is gebleken zijn de meeste

4.

D, Braat C, de Boer M, Jansen P. Brachytherapy versus surgery in carci-

lingen, maar maken zij deel uit van een complexe multimo-

noma of tonsillar fossa and/or soft palate: late adverse sequelae and

daliteitstherapie. Gezien deze complexiteit blijft het van

performance status: can we be more selective and obtain better tissue

in gespecialiseerde centra, aangesloten bij de NWHHT, te

sparing? Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2004;59, (3): 713-724 5.

Nijdam WM, Levendag PC, Noever I, Schmitz PIM, Uyl-de Groot CA.

blijven behandelen om altijd van de meest geavanceerde

Longitudinal changes in quality of life and costs in long-term survivors

zorg en expertise verzekerd te zijn.

of tumors of the oropharynx treated with brachytherapy or surgery. Brachytherapie, 2008;7: 343-350

lip

larynx mond tong

mogelijkheden om de nieuwste middelen en methoden in

outcomes after external beam irradiation and brachytherapy boost for

de huidige therapieën in te bouwen. Hierbij valt vooral te

base-of-tongue cancers Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2003;57 (2): 489-494

denken aan ‘targeted therapy’, waarbij op moleculair biolo-

7.

Teguh DN, Levendag PC, Noever I, van Rooij P, Voet P, van der Est H,

gisch niveau wordt ingegrepen. Resultaten van onder andere

Sipkema D, Sewnaik A, Baatenburg de Jong RJ, de la Bije D, Schmitz

een antilichaam tegen de Epidermal Growth Factor Receptor

PIM. Treatment Techniques and Site Considerations Regarding

(EFGR), Cetuximab, zijn zeer veelbelovend, zeker in combi-

Dysphagia-Related Quality of Life in Cancer of the Oropharynx and

natie met radiotherapie

Nasopharynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2008;72, (4): 1119-1127

[19,20]


. Wel is de optimale combinatie

reported in the Bonner trial. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2008; 20(1): 96

speekselklier

neus/bijholte

6.

rapy and cetuximab. N Engl J Med. 2007; 357(18): 1872-1873 23. Lord HK, Junor E, Ironside J. Cetuximab is effective, but more toxic than

statblok: Vijfjaarsoverleving van patiënten met hoofd-halstumoren, diagnosejaren 1995-2004.

Gibbs IC, Le QT, Shah RD, Terris DJ, Fee WE, Goffinet DR. Long-term

Momenteel wordt zeer veel onderzoek gedaan naar de

22. Bonner JA, Ang KK. More on severe cutaneous reaction with radiothe-

Levendag PC, Nijdam W, Noever I, Schmitz PIM, van de Pol M, Sipkema

ontwikkelingen niet slechts op zichzelf staande behande-

het grootste belang om tumoren van het hoofd-halsgebied

2002;13: 1173-1184 15. Amichetti M, Romano M, Busana L, Bolner A, Fellin G, Pani G, Tomio L,

hoofd- halstumoren

De toekomst

34

8.

tonsil pharynx 0

10

Bron: Integraal Kankercentrum Rotterdam 2009

20

30

40

50

60

70

80

90

100 percentage


35

Indicatiestelling en cosmetisch resultaat bij behandeling van kwaadaardige tumoren van de neus: orgaansparende radiotherapie versus chirurgie

na neusreconstructie is echter moeilijk. Er bestaan daarvoor verschillende evaluatiesystemen. In dit artikel werd bij beide

Vestibulum nasi

patiëntengroepen het oordeel gevraagd van de patiënt en van een panel.

Materiaal en Methoden

T1 en T2; 64 patiënten

T3 en T4; 39 patiënten

Ir 192 Implantatie

Reconstructieve chirurgie

Groep 1: Brachytherapie Naar 133 patiënten die tussen 1991 en 2005 in het Erasmus MC - locatie Daniel behandeld zijn met radiotherapie voor basaalcelcarcinoom (BCC) of plaveiselcelcarcinoom (PCC) van het vestibulum nasi, is statusonderzoek gedaan. Patiënten

LC

werden vòòr de behandeling gelijktijdig beoordeeld door de radiotherapeut-oncoloog en hoofd-halschirurg. Diagnosen werden poliklinisch gesteld door middel van KNO-onderzoek

Cosmetisch panel

(primaire tumor en hals), neusendoscopie en biopten. Daarnaast werd echografie van de hals, met eventueel een cytologische punctie van verdachte lymfeklieren, verricht. Stagering werd gedaan volgens de classificatie van C.C. Wang. Alleen

Figuur 1 Stroomdiagram van Groep 1 en Groep 2 patiënten. De figuur is zelfverklarend, zie ook de tekst.

patiënten met T1/T2 N0 tumoren, plaveisel- of basaalcelcarcinomen, die behandeld werden met HDR brachytherapie kwamen in aanmerking voor de studie.

– Mevrouw drs. E.M. Zwijnenburg, AIOS Radiotherapie, Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam

drie tot vier catheters geplaatst op ongeveer 0,5 cm van elkaar binnen het volume van de tumor. Het aantal cathe-

– Prof. dr. P.C. Levendag, hoogleraar afdeling Radiotherapie, Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam

ters wordt bepaald door de uitgebreidheid, diepte en vorm

– Mevrouw drs. S.E. Moolenburgh, promovendus afdeling Plastische Chirurgie, Erasmus MC centrumlocatie, Rotterdam

Van de 64 patiënten die voor deze studie in aanmerking kwamen (44 T1N0, 20 T2N0), hadden er 3 (5%) een BCC en

van de afwijking en bleven gedurende de behandelingspe-

– Dr. M.A.M. Mureau, plastisch chirurg, afdeling Plastische Chirurgie, Erasmus MC - centrumlocatie, Rotterdam

61 (95%) een PCC; de man-vrouw verhouding was 51 vs 13.

riode in situ. De catheters werden geïmmobiliseerd door

De gemiddelde leeftijd was 68, variërend van 46 tot 87 jaar.

middel van ‘buttons’ die op de onderlaag (huid) werden gehecht (figuur 3). De dosis werd berekend met het PLATO

Radiotherapie werd gegeven volgens een bestralingsschema

brachytherapie Treatment Planning Systeem en werd voor-

inleiding

morbiditeit en de lokaal aanwezige expertise voor neuschi-

gebaseerd op geaccelereerde fractionering (4Gy- 12 x 3 Gy-

geschreven op 0,5 cm van de geïmplanteerde bronnen; door

Tumoren die uitgaan van het vestibulum nasi, betreffen met

rurgie en/of brachytherapie belangrijke voorwaarden. Dit

4 Gy; twee fracties per dag, met zes uur pauze tussen de

de sterke dosisafval die brachytherapie eigen is (zie ook

name plaveisel- en basaalcelcarcinomen. Kleine tumoren

artikel geeft een overzicht van twee patiëntengroepen:

fracties in een periode van tien dagen). Met betrekking tot

bijdrage Altink-Kleijne et al in dit nummer) wordt de dosis in

de techniek werd eerst een naald met een doorsnede van 1.5

de omliggende weefsels (huid van de neus, mucosa) zoveel

.

(figuur 1)

presenteren zich meestal door middel van asymptomatische (nodulaire) laesies die vaak samengaan met uitgebreide

Groep 1: Brachytherapie

mm in de tumor ingebracht. Na het verwijderen van de naald

mogelijk beperkt. De dosis werd afgegeven met behulp van

korstvorming. Deze tumoren beperken zich meestal tot de

Patiënten met primaire, T1/T2 N0 tumoren die werden behan-

werd een plastic ‘afterloading’ catheter (buitenste diameter

een micro-Selectron HDR welke ten behoeve van de bestra-

anatomische grenzen van het vestibulum nasi; regionale

deld met ‘high dose rate’ (HDR) brachytherapie bij wie werd

1,3 mm) in het punctietraject ingebracht. Gemiddeld werden

ling werd aangesloten op de geïmplanteerde catheters.

metastasering treedt zelden op. T1 tumoren bevinden zich

gekeken naar tumorcontrole en overleving. Daarnaast werd

op één of meer zijdes van het vestibulum nasi; T2 tumoren

het cosmetisch resultaat bij alle patiënten op gestandaardi-

breiden zich uit over één of meer aangrenzende structuren.

seerde wijze beoordeeld en vastgelegd en werd tenslotte

De T3 tumoren omvatten grote processen met betrokken-

tijdens een poliklinisch bezoek de neusfunctie bepaald.

heid van diepe musculatuur en/of bot. In deze retrospectieve evaluatie van de patiënten die met inwendige bestralings-

Groep 2: Reconstructieve chirurgie

technieken (brachytherapie) werden behandeld, werd gebruik

Patiënten met T3/T4 N0 tumoren die door middel van recon-

gemaakt van het T classificatie systeem volgens C.C. Wang.

structieve chirurgie werden behandeld.

In grote lijnen komt dit overeen met de AJCC classificatie voor de vroege T1 en T2 tumoren.

Sommige patiënten hebben tumoren die zich duidelijk op het scheidingsvlak van beide groepen bevinden; dat wil

36

Voor de behandeling van vestibulum nasi tumoren zijn de

zeggen dat de primaire behandeling uit radiotherapie dan

meest gebruikte modaliteiten chirurgie, brachytherapie en

wel uit reconstructieve plastische chirurgie zou kunnen

uitwendige bestraling afzonderlijk, of een combinatie van

bestaan (figuur 2). Het beoordelen van het verwachte cosme-

deze. Bij de keuze tussen deze modaliteiten zijn de uitge-

tisch resultaat kan consequenties hebben voor de klinische

breidheid van de tumor (volume, T stadium), de verwachte

besluitvorming. Beoordeling van het cosmetisch resultaat


Figuur 2 Deze patiënt werd uitgebreid besproken in de Hoofd Hals Werkgroep. Twee opties werden aangeboden. De optie radiotherapie, uitwendige bestraling middels Cyberknife, 3 x 5,5 Gy in combinatie met brachytherapie (zie artikel), werd door patiënt verkozen. De eerste twee foto’s tonen de tumor vòòr de behandeling, de laatste twee na de behandeling.


37

geïdentificeerd. Patiënten uit groep A (n=41) konden alleen

Met het oog op het principe van esthetische subeenheden,

In het algemeen waren de patiënten het meest tevreden over

beoordeeld worden op basis van gegevens vermeld in de

is een overzicht weergegeven in tabel 1 van de aangedane

de kleur van de transpositielap en de gereconstrueerde neus-

status, omdat ze overleden waren (n=24) ten gevolge van

subeenheden, de uitgebreidheid van het defect en de meest

punt. Het panel was het meest tevreden over het uiterlijk van de

een andere oorzaak, of niet naar het ziekenhuis konden

voorkomende aangedane subeenheid. Huiddefecten werden

neuspunt en de wenkbrauwen. De grootte van de neusvleugels

komen voor de poliklinische beoordeling (n=17). Naast een

gereconstrueerd met paramediane voorhoofdstranspositie-

en de neusvleugels kregen van zowel het panel als de patiënten

oordeel op basis van de gegevens in de status, werden

lappen in 33 patiënten, met nasolabiale transpositielappen in zes

de laagste score. Er bestond geen correlatie tussen de ernst van

patiënten uit groep B (n= 23) tevens beoordeeld tijdens een

patiënten en met een vrije radialis onderarmslap in één patiënt.

het preoperatieve defect en het bereikte cosmetisch resultaat.

poliklinisch bezoek. De patiënten zelf en de behandelend

Er bestond weinig interobserver variatie tussen de panelleden;

medisch specialist gaven hun oordeel over het cosmetisch

Evaluatie van cosmetiek na neusreconstructie

resultaat op een schaal van 1 tot 10. Daarnaast werd het

Bij alle patiënten werden pre-, per- en postoperatief zeven

cosmetisch resultaat beoordeeld door een panel bestaande

foto’s gemaakt die werden beoordeeld door een panel en

uit niet medici (n=5) en medici (n=8). De panelleden beoor-

alle patiënten vulden een vragenlijst in met acht gestandaar-

Discussie

deelden bij iedere patiënt het cosmetisch resultaat als : 1 =

diseerde vragen over patiënttevredenheid.

De resultaten van de locale behandeling van tumoren van het

slecht, 2 = gemiddeld / redelijk of 3 = goed / uitstekend. De

Figuur 3 Implantatie van het vestibulum nasi middels een aantal catheters

dat wijst op een goede onderlinge overeenstemming.

vestibulum nasi zijn goed: 92% locale controle na vijf jaar. Er

beoordeling vond plaats op basis van foto’s: daartoe werd

Het panel, dat bestond uit vijf onafhankelijke plastisch

bestaat geen indicatie voor electieve behandeling van de regi-

het gezicht van alle patiënten uit zes gestandaardiseerde

chirurgen, werd gevraagd op basis van de foto’s de tevreden-

onale lymfeklierstations aangezien de kans op lymfeklierme-

richtingen gefotografeerd.

heid over zes verschillende neuskarakteristieken te beoor-

tastasering laag is (5-10%). Metastasen elders in het lichaam

delen, te weten de neuspunt, neusvleugel, neusrug, grootte

treden zeer zelden op. De functionaliteit van de nasale


van de neusvleugel, kleur transpositielap, totale neus en van

luchtweg werd na brachytherapie als goed beoordeeld.

Tussen november 2001 en mei 2005 werden 39 patiënten

de donorplaats littekens (voorhoofd of nasolabiaal litteken,

geïdentificeerd met een maligne tumor in het vestibulum

wenkbrauw). Voor de beoordeling werd een 5 punts-Likert-

Wat betreft het cosmetisch resultaat beoordeeld door de

De follow up werd alternerend uitgevoerd door de radiothe-

nasi die chirurgisch (reconstructief) werden behandeld door

schaal (1 = erg ontevreden, 5 = erg tevreden) gebruikt. Daar-

patiënt zelf: voor beide behandelstrategieën was de patiënt-

rapeut en de hoofd-halschirurg. Na vijf jaar follow up werden

de plastisch chirurg. De groep omvatte 22 mannen en 17

naast werd de gehele neus qua uiterlijk beoordeeld. Met

tevredenheid goed. Het cosmetisch resultaat na reconstruc-

patiënten ontslagen. Lokaal recidief, vrije overleving (LRFS) en

vrouwen, in leeftijd variërend van 35 tot 87 jaar (gemiddeld

behulp van Spearman correlatie coëfficiënten werd berekend

tieve chirurgie is, met name indien gescoord door plastisch

totale overleving (OS) werden berekend volgens Kaplan-Meier.

62 jaar). 34 patiënten hadden een defect ten gevolge van

welke neuskarakteristiek van grootste invloed was op het

chirurgen zelf, niet altijd optimaal. Waarschijnlijk omdat

radicale tumorresectie (16 BCC, 13 PCC, 3 lymfoom, 1 lentigo

totale esthetische resultaat (figuren 4 en 5).

een geoefende professionele blik kleine onvolkomenheden

Evaluatie van cosmetiek en functie na brachytherapie

maligna, 1 zweetklier carcinoom), vijf hadden een defect ten

Na minimaal een jaar ziektevrije periode werd het cosme-

gevolge van verschillende oorzaken die reconstructie nood-

Resultaten

tisch resultaat beoordeeld. Twee groepen patiënten werden

zakelijk maakte.

Groep 1: Brachytherapie

in het resultaat snel zal beoordelen als ‘niet optimaal’ en ‘voor verbetering vatbaar’. Daarnaast wordt reconstructieve

De local relapse free survival (LRFS) en overall survival (OS) vijf jaar na behandeling zijn respectievelijk 89% en 58% voor T1 tumoren, en respectievelijk 100% en 78% voor T2 tumoren.

Uitgebreidheid neusdefect

Voor alle tumoren samen waren de LFRS en OS 92% en 59%.

Huid

Vier patiënten ontwikkelden een lokaal recidief en geen van

Huid + kraakbeen

de N0 patiënten ontwikkelden lymfekliermetastasen in de

Huid + kraakbeen + mucosa

hals. Alle vier de lokale recidieven werden curatief behandeld middels salvage operatie. Bij 90% van de patiënten werd het cosmetisch resultaat bij de Figuur 4 Figuur 4 en 5 bevatten elk de zes gestandaardiseerde foto’s per patiënt. Op deze manier werd elke patiënt op cd-rom gepresenteerd aan de leden van het panel en werd een score gegeven. ‘1’ (slecht), ‘2’ (matig, gemiddeld) en ‘3’ (goed). Deze figuur is een voorbeeld van een nietchirurgische patiënt bij wie de score ‘1’ (slecht) werd gegeven door het panel.

laatste follow up als ‘goed’ beoordeeld op basis van de gege-

13

8

21

26

66

1

6

16

2

14

37

3-7

19

47

Aantal aangedane subeenheden

Aangedane esthetische subunit Neusvleugel

25

64

‘goed’ beoordeeld.

Neuspunt

21

54

Zijkant

18

46

Neusrug

15

38

Columella

van de totale neus en de tevredenheid per item werden significant lager gescoord door de panelleden dan door de patiënten. Daarnaast kon het andersom ook voorkomen dat het oordeel van het panel positiever was dan dat van de patiënt

(figuren 6 en 7)


5

vens in de status. Het cosmetisch resultaat van 65 % van de

De gemiddelde tevredenheid over het cosmetisch resultaat

38

%

patiënten uit groep B werd door het panel als ‘uitstekend’ /


Figuur 5 Zie legenda bij figuur 4: voorbeeld van een niet-chirurgische patiënt waarbij de score ‘2’ (matig, gemiddeld) werd gegeven door het panel.

n = 39

.

11

28

Paranasale deel wang

7

18

Bovenlip

5

13

Tabel 1 Uitgebreidheid van het defect en aantal van de aangedane aesthetische subeenheden bij 39 patiënten van de reconstructieve groep. Bij 33 patiënten was meer dan één subeenheid aangedaan.


39

chirurgie vooral toegepast na excisie van grotere tumoren,

behandelen middels brachytherapie dan wel reconstruc-

hetgeen veelal grote en complexe defecten oplevert die

tieve chirurgie: keuze is afhankelijk van het T-stadium.

lastiger zijn om te reconstrueren. Hoe het aangezicht eruit

–

ziet is van belang met het oog op het contact met de mensen

rapie of reconstructieve chirurgie) waren in hoge mate

in de omgeving; dit kan van invloed zijn op de sociale en psychologische ontwikkeling van mensen.

Beide patiënten groepen (behandeld met brachythetevreden over het cosmetisch resultaat.

–

Het cosmetisch resultaat na reconstructieve chirurgie wordt door panelleden minder goed beoordeeld dan door de patiënten zelf.

“ Patiënten en professionals kunnen het cosmetisch resultaat na behandeling sterk afwijkend beoordelen.”

Een nieuw gezicht De rol van de faciale prothetiek bij de oncologische patiënt

Dit artikel is samengesteld uit twee eerder verschenen artikelen: –

Interstitial radiation therapy for early-stage nasal vestibule cancer: a continuing quest for optimal tumor control and cosmesis, Levendag et al, Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys., Vol 66.No.1.pp160-169, 2006

–

Aesthetic outcome after nasal reconstruction: patient versus panel perception, Moolenburgh et al, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008)

In het Erasmus Medisch Centrum worden tumoren die van

– Christine van Iperen - Keiman

61,1459-1464.

het vestibulum nasi uitgaan, in het geval van T1 en T2 primair protocollair door middel van brachytherapie benaderd; als

Deze gegevens zullen in detail worden beschreven in het

er sprake is van T3 en T4 worden deze tumoren door middel

proefschrift van mevrouw S.E. Moolenburgh.

van reconstructieve plastische chirurgie benaderd. De opti-

inleiding

De patiënt

Ook in het gezicht kan kanker toeslaan. Als radicale chirurgie

Tijdens het eerste consult bij de faciaal prothetist vertelt de

nodig is om het tumorweefsel te verwijderen kan de

patiënt over de geschiedenis van zijn ziekte. Als de patiënt

nasi bestaat uit HDR brachytherapie. Grotere tumoren

Contact

patiënt een mutilatie overhouden waarmee hij niet gezien

zijn verhaal vertelt, zal de faciaal prothetist het gezicht van

kunnen beter chirurgisch worden behandeld.

E.M. Zwijnenburg

wil worden. Bij voorkeur vindt er een plastisch chirurgische

de patiënt nauwkeurig observeren. Om uiteindelijk een

Erasmus Medisch Centrum - locatie Daniel

reconstructie plaats, maar dat is niet altijd mogelijk. De

mooie en goedzittende prothese te kunnen vervaardigen,

Samenvatting

Groene Hilledijk 301

faciale prothetiek kan hier uitkomst bieden. Hoewel een

is niet alleen de kleur van de huid van de patiënt, maar zijn

–

Het cosmetisch resultaat (het uiterlijk van het aangezicht)

Postbus 5201

prothese is gemaakt van lichaamsvreemde materialen zoals

ook bijvoorbeeld de bewegingen in zijn gezicht tijdens het

na de behandeling van een tumor in het vestibulum nasi

3008 AE Rotterdam

siliconen en kunsthars, biedt deze uitkomst voor de patiënt:

praten van groot belang. Als een patiënt een nadrukkelijke

is zeer belangrijk in het dagelijks leven van een patiënt.

(010) 704 11 16

de patiënt mag weer gezien worden.

en steeds veranderende mimiek vertoont, heeft dat onder

Lokale tumoren van het vestibulum nasi zijn goed te

[email protected]

male behandeling voor kleinere tumoren van het vestibulum

–

andere consequenties voor de breedte van de plakranden

De faciale prothetiek

van de prothese. Kortom: geen mutilatie is hetzelfde en elke

Er zijn allerlei verschillende faciale protheses zoals een neus-,

prothese is weer uniek.

een oorschelp- en orbitaprotheses. Ook bestaat er een zoge-

Figuur 6 Voorbeeld van een patiënt uit de reconstructieve groep. De patiënt beoordeelde het cosmetisch resultaat van het uiterlijk van de neus met een ‘5’ (zeer tevreden) terwijl het panel een gemiddelde score van ‘2,6’ (ontevreden) aangaf.

Figuur 7 Voorbeeld van een patiënt uit de reconstructieve groep. De patiënt beoordeelde het cosmetisch resultaat van het uiterlijk van de neus met een ‘2’ (ontevreden), terwijl het panel een gemiddelde score van ‘5’ (zeer tevreden) aangaf.

40


naamde complexprothese, waarbij sprake is van meerdere

Tijdens dit eerste gesprek vertelt de faciaal prothetist de

protheses die elkaar overlappen. Een prothese wordt geplakt

patiënt in vogelvlucht wat de mogelijkheden voor hem zijn

met medicinale lijm of met behulp van implantaten gefixeerd.

en hoe de prothese gemaakt zal worden.

Een prothese wordt gemaakt in daarvoor speciaal inge-

Zodra de mutilatie rustig is – dit is doorgaans zes weken na

richte ruimtes. Allereerst wordt een afdruk van de muti-

de operatie dan wel na de laatste bestraling van de patiënt

latie uitgegoten in gips. Op dit model van gips wordt de

– kan de eerste afdruk gemaakt worden. Na het uitgieten

prothese in was gemodelleerd. Bij een oorschelpprothese

hiervan in gips, kan de prothese in was gemodelleerd

dient de gezonde zijde van de patiënt als voorbeeld, waarna

worden. Vervolgens kan het wasmodel van de prothese bij

zo exact mogelijk wordt gespiegeld naar de aangedane

de patiënt worden gepast. Tijdens het passen zijn ook vaak

zijde. Bij een neusprothese dienen foto’s van de patiënt van

echtgenoten, familie en vrienden aanwezig om aanwijzingen

voor de operatie als voorbeeld. De orbitaprothese bestaat

te geven met als uiteindelijk doel zo goed mogelijk de vroe-

altijd uit twee onderdelen: de oogbol (oogwit, pupil en iris)

gere vorm van het gezicht te benaderen. Als de pasvorm en

en de delen daar rond omheen zoals ooglid en wimpers.

de vormgeving van het wasmodel van de prothese is goed-

Oorschelp- en neusprotheses worden gemaakt van siliconen.

gekeurd door alle partijen, wordt er een mal van gemaakt.

Bij de orbitaprothese wordt de oogbol gemaakt van kunst-

Uit deze mal kunnen meerdere prothesen geperst worden

hars en het andere deel van siliconen.

met siliconen.


41

Oncoplastische borstoperaties Deze patiënt wist al voordat hij zou worden geopereerd, dat hij zijn prothese niet wilde gaan plakken. De kaakchirurg heeft drie implantaten geplaatst. Ik heb gewacht met de prothetische reconstructie totdat de implantaten in het bot waren vastgegroeid. In die periode droeg deze man een zwarte ooglap. Om ook aan de onderzijde een goedzittende prothese te maken heb ik de afdruk aan de binnenzijde van de wang door laten lopen. Ik heb hiermee een zadel kunnen creëren waardoor de prothese aan de bewegelijke wangzijde toch op zijn plaats blijft. Zijn reactie bij het plaatsen van de nieuwe prothese was: “Maar dat is toch geweldig, dat het kan. Je ziet er haast niets van. Je zou er niet aan moeten denken altijd met zo´n zwarte lap te moeten lopen.”

Deze mevrouw is een bijzondere patiënt. Ze ziet er met haar 84 jaar nog opvallend eigentijds en verzorgd uit. Ze geeft toe dat ze nog ijdel is en op onmiskenbare Rotterdamse wijze geeft zij mij te kennen: “Mag toch wel, hé?” Toch was het aanvankelijk niet haar bedoeling om de neus te verfraaien, maar om de opening aan de rechterzijde te dichten. Er waren in de loop der jaren diverse basaalcelcarcinomen verwijderd van haar neus. De hoop was dat met een prothese de neuswal gesloten kon worden waardoor zij niet steeds vals lucht zou opsnuiven. Ten behoeve van een goede retentie van de plakranden zijn we overeengekomen de gehele neus met een dunne laag siliconen te bekleden en daarmee ook esthetisch winst te behalen.

Zijn vrouw pakt de taak van het verzorgen van de huid rondom de implantaten en het schoonhouden van de prothese meteen op. “Natuurlijk is het erg zo´n groot gat in zijn gezicht, maar ik heb hem tenminste nog”, zei ze.

– Mevrouw dr. M.B.E. Menke-Pluymers, chirurg, afdeling Heelkunde, sector Oncologische Chirurgie, Erasmus MC - locatie Daniel – Dr. M.A.M. Mureau, plastisch chirurg, afdeling Plastische Chirurgie, Erasmus MC - centrumlocatie

inleiding

borst wordt een borstamputatie of borstsparende ingreep

De term ‘oncoplastische chirurgie’ verwijst naar operaties die

geadviseerd.

gebaseerd zijn op oncologische principes, en waarbij vooral om reconstructieve en cosmetische redenen gebruik gemaakt

Huidsparende ablatio met directe reconstructie

wordt van plastisch-chirurgische technieken. Oncoplastische

Wanneer er sprake is van een uitgebreide afwijking in een

chirurgie is met name geschikt voor de behandeling van

relatief gunstig stadium, zoals een ductaal carcinoma in situ,

Siliconen zijn enigszins vloeibaar, neutraal van kleur en in

geplakt moeten worden vetvrij gemaakt worden met alcohol.

oncologische aandoeningen van de borst. Er zijn verschil-

is het goed mogelijk een borstamputatie met een recon-

bepaalde mate transparant. De kleur en transparantie van

De lijm wordt telkens exact volgens voorschrift verwerkt en

lende combinaties van oncologische en plastisch-chirurgische

structie te combineren in één operatie, die verricht wordt

de siliconen van de prothese moeten in overeenstemming

na gebruik ook weer volledig van de prothese verwijderd. De

ingrepen mogelijk. Voor vrouwen die een borstamputatie

door een team dat bestaat uit een oncologisch chirurg en

gebracht worden met die van de huid van de patiënt. Om de

prothese wordt geplakt met medicinale lijm en moet in een

moeten ondergaan biedt oncoplastische chirurgie mogelijk-

een plastisch chirurg [1]. Om het cosmetische effect van de

juiste basiskleur te bereiken worden steeds kleine hoeveel-

keer op de juiste plaats worden aangebracht. Soms helpt

heden voor directe reconstructie; voor vrouwen die een borst-

reconstructie te optimaliseren kan men het beste kiezen

heden pigment toegevoegd. In deze basiskleur worden

een familielid of wordt hiervoor de thuiszorg ingeschakeld.

sparende ingreep moeten ondergaan leiden oncoplastische

voor een huidsparende ablatio (figuur 1). Er zijn verschillende

technieken tot een beter cosmetisch effect, omdat de vorm

manieren om een borstreconstructie uit te voeren: met een

van de borst en de symmetrie beter behouden blijven.

weefselexpander of siliconenprothese, met lichaamseigen

vervolgens nuances qua kleur aangebracht zoals die ook op een normale huid zichtbaar zijn. Plaatselijke roodheid van

Bij een prothese met implantaten wordt de prothese bevestigd

doorbloeding, oppervlakkige verkleuringen van de huid zoals

met behulp van magneten. Uiteraard staat ook hier hygiëne op

moedervlekken en haarvaten worden zo zorgvuldig mogelijk

de voorgrond, maar het onderhoud is minder bewerkelijk.

nagebootst. Als dit is gebeurd, worden de siliconen met een

weefsel van de patiënte of een combinatie van beide.

Oncoplastische borstoperaties Nadat de diagnose borstkanker is gesteld, ondergaan de

Bij ongunstige tumorstadia, waarbij onder meer radiothe-

katalysator gemengd en in de mal geperst en vervolgens

Elke patiënt wordt gemiddeld twee keer per jaar door de

meeste patiënten in eerste instantie een operatie waarbij de

rapie is geïndiceerd, is het beter de reconstructie op een

verwarmd: dan is de prothese gereed.

faciaal prothetist gezien. De pasvorm en de kleur van de

tumor wordt verwijderd en de regionale lymfeklieren worden

later tijdstip uit te voeren, aangezien de combinatie van

prothese wordt dan gecheckt. Gemiddeld moet een prothese

onderzocht op de aanwezigheid van metastasen. Afhanke-

directe reconstructie en locoregionale radiotherapie een

in verband met verkleuring door zonlicht en vervorming door

lijk van de aard en de uitgebreidheid van de afwijking in de

minder fraai cosmetisch resultaat kan opleveren. Kapselvor-

Figuur 1 Cosmetisch resultaat na bilaterale tepelsparende ablatio met directe reconstructie door middel van siliconenprothesen.

Figuur 2 Cosmetisch resultaat na kwadrantexcisie links.

“ Faciale prothetiek komt in beeld als plastisch chirurgische correctie niet mogelijk is.”

dagelijks gebruik jaarlijks vervangen worden.

Conclusie De faciaal prothetist kan de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk verbeteren. Of, zoals een patiënt laatst zei: “Met de prothese heb ik mijn zelfvertrouwen teruggekregen.” n

De verzorging van de prothese De patiënt wordt geadviseerd de prothese altijd een dag, een nacht en een dag aaneengesloten te dragen. Vervol-

42

gens volgt er een nachtje zonder prothese, zodat de huid

Contact

‘gelucht’ wordt. Voordat de patiënt de prothese de volgende

Christine van Iperen - Keiman

dag weer plaatst, moet deze schoongemaakt worden met

(010) 466 17 63

warm water en zeep. Verder moeten de oppervlaktes die

[email protected]



43

ming treedt significant vaker op na directe reconstructie door

tuur wordt onderscheid gemaakt tussen het vervangen van

kwadranten van de borst. Hierbij wordt gebruik gemaakt van

voor adjuvante systemische therapie in de vorm van chemo-

middel van siliconenprothesen gevolgd door radiotherapie [2].

het borstvolume dat verwijderd is: ‘volume replacement’, en

een incisie zoals bij een cosmetische borstverkleining (figuur 3).

en/of hormonale therapie. Adjuvante radiotherapie beïnvloedt

Radiotherapie in de voorgeschiedenis is ook van belang voor

het verplaatsen van borstweefsel om het weefseldefect dat

De ‘round block’-techniek is geschikt voor laesies periareolair

het cosmetisch resultaat mogelijk nadelig en veroorzaakt vaker

de keuze van het type borstreconstructie: kapselvorming

ontstaan is na ruime excisie van de tumor op te vullen: ‘volume

en in het mediale bovenkwadrant. Via een dubbele periareo-

kapselvorming na reconstructies met siliconenprothesen [2].

treedt vaker op na reconstructie met siliconenprothesen in

displacement’ .

laire incisie, waartussen de huid wordt gede-epitheliseerd,

[4,5]

wordt de huid daaromheen gemobiliseerd in het subcutane

Beschouwing

Het vervangen van borstweefsel (‘volume replacement’) is

vlak. Een segment met daarin de laesie wordt geëxcideerd,

Oncoplastische chirurgie van de mamma biedt bij de behan-

nodig als een grote afwijking verwijderd moet worden uit

waarna de klierschijf wordt gesloten. Na het hechten van de

deling van borstkanker het voordeel dat een ruimere resectie

een relatief kleine borst. Het is mogelijk de borst gedeeltelijk

huid is er een litteken zichtbaar rondom de areola (figuur 4).

kan worden verricht met een goed cosmetisch resultaat [7].

bestraald gebied, zodat de voorkeur in die situatie uitgaat naar een reconstructie met lichaamseigen weefsel.

“ Het aantal keuzemogelijkheden voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom is toegenomen door de introductie van oncoplastische technieken.”

te reconstrueren met lichaamseigen weefsel. De latissimus-

Door goede samenwerking tussen de oncologisch chirurg

dorsilap, een lap huidspier die afkomstig is van de rug, wordt

en de plastisch chirurg kunnen zowel op het oncologisch

hiervoor het meest gebruikt. Het nadeel van deze ingreep is dat het pathologisch onderzoek van het verwijderde borstweefsel moet uitwijzen of de operatie radicaal geweest is. Als blijkt dat de resectie irradicaal was en een borstamputatie moet volgen, gaat de partiële reconstructie mogelijk verloren. Het verplaatsen van borstvolume (‘volume displacement’) is mogelijk wanneer er voldoende borstklierweefsel aanwezig

Ablatio mammae beiderzijds, gecombineerd met directe

is. De tumor wordt ruim verwijderd en het defect wordt

reconstructie wordt in ons instituut aangeboden aan vrouwen

opgevuld door het verplaatsen van aangrenzend borstklier-

met een sterk verhoogd risico op borstkanker als gevolg

weefsel [4]. De belangrijkste technieken zijn: de kwadran-

“ Nauwe samenwerking tussen chirurg en plastisch chirurg als één multidisciplinair team is de eerste stap op weg naar een oncoplastische aanpak bij de behandeling van het mammacarcinoom.”

vlak als op cosmetisch gebied optimale resultaten worden behaald [7]. Het aantal keuzemogelijkheden voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom is toegenomen door de introductie van oncoplastische technieken. Dit maakt een betere individuele benadering mogelijk [7,8]. Er zijn tot op heden geen grote gerandomiseerde studies en er is geen gevalideerd en gestandaardiseerd scoringssysteem om het cosmetisch resultaat van oncoplastische ingrepen te beoordelen. Uit studies waarin de oncologische resultaten van oncoplasti-

van een BRCA1- of BRCA2-mutatie . Binnen drie maanden

tectomie of radiaire segment-lumpectomie, de ‘round

voorafgaand aan een preventieve ablatie, wordt MRI dan wel

block’-techniek en de reductiemammoplastiek. Deze tech-

mammografie verricht om de kans op het missen van een

nieken berusten op herverdeling van het borstparenchym

Preoperatieve voorbereiding

tage bij middellange follow-up [4,5,7,9]. Echter de resultaten van

mammacarcinoom te minimaliseren. Bij mutatiedraagsters die

door verschuiving, rotatie of transpositie van een deel van het

Voor het uitvoeren van oncoplastische borstoperaties is een

de langetermijn follow-up moeten worden afgewacht.

eerder behandeld zijn wegens borstkanker, wordt preoperatief

borstklierweefsel. Dit is mogelijk door het borstparenchym los

goede preoperatieve voorbereiding onontbeerlijk. Allereerst

Voor het uitvoeren van oncoplastische chirurgie van de mamma

onderzoek gedaan naar metastasen op afstand. De reconstruc-

te maken van de huid en van de musculus pectoralis, het te

is het van belang een goed beeld te krijgen van de mate

zijn specifieke vaardigheden vereist en is een aangepaste

tietechniek is afhankelijk van het lichaamsgewicht, de vorm en

verschuiven en te hechten in de gewenste positie. Het meest

van uitbreiding van de afwijking in de borst. Bij de diagnos-

logistiek rond de operatie noodzakelijk. Omdat de algemeen

grootte van de borst, een eventuele eerdere borstsparende

eenvoudig is de kwadrantexcisie of radiaire segment-lumpec-

tiek van het mammacarcinoom worden mammografie en

of oncologisch chirurg de chirurgische behandeling van borst-

behandeling – en uiteraard van de wens van de patiënte.

tomie. Deze techniek is geschikt voor laesies in het laterale

echografie standaard verricht. Toch kan het op grond van

kanker uitvoert en de plastisch chirurg de borstreconstructie of

deel van de mamma, bij voorkeur het laterale bovenkwa-

deze beeldvormende onderzoeken lastig zijn de plaats en

-correctie, zijn er in aanvang twee specialistische teams nodig

Borstsparende oncoplastische operaties

drant. Via een radiair verlopende segmentvormige huidex-

uitbreiding van de laesie exact vast te stellen. MRI biedt

om een oncoplastische ingreep uit te voeren. De huidige prak-

Als de grootte van de afwijking in de borst beperkt is, maar

cisie wordt een segment van de klierschijf met daarin de

meer mogelijkheden [6]. Naast de lokalisatie en grootte van

tijk in Nederland is dat de ingrepen apart worden gepland

een ruime lumpectomie mogelijk leidt tot een minder fraai

laesie geëxcideerd. Het borstparenchym aan weerszijden van

het pathologische mammaweefsel krijgt men ook een indruk

en de chirurg en plastisch chirurg niet gedurende de gehele

cosmetisch resultaat, zijn er verschillende plastisch-chirurgi-

het defect wordt gemobiliseerd en gehecht (figuur 2). De reduc-

van de vorm van de afwijking. In het preoperatieve multi-

ingreep samenwerken. Er bestaat dan weinig inzicht in de

sche technieken die kunnen worden toegepast. In de litera-

tiemammoplastiek is geschikt voor afwijkingen in de onder-

disciplinaire diagnostiek overleg (MDO), waaraan tenminste

aanpak en problemen die elk van beide specialistische teams

een radioloog, patholoog en een chirurg deelnemen, wordt

ondervindt. Nauwe samenwerking tussen chirurg en plastisch

besloten of een borstsparende ingreep tot de mogelijk-

chirurg als één multidisciplinair team is de eerste stap op weg

heden behoort. Bij voorkeur neemt ook de plastisch chirurg

naar een oncoplastische aanpak bij de behandeling van het

deel aan het MDO en kan er gekozen worden voor oncoplas-

mammacarcinoom.

[3]

sche ingrepen werden beoordeeld blijkt een hoog percentage tumorvrije resectievlakken en een laag lokaal recidiefpercen-

tische technieken. De plastisch chirurg maakt deel uit van

Figuur 3 Cosmetisch resultaat na mammareductieplastiek rechts (twee weken postoperatief).

44


Figuur 4 Cosmetisch resultaat na segmentexcisie door middel van round block techniek (twee weken postoperatief).

het operatieteam bij directe reconstructies na huidsparende

Samenvatting

borstamputaties en gedeeltelijke verwijdering van de borst,

De term ‘oncoplastische chirurgie’ verwijst naar operaties die

evenals bij mammareductieplastieken.

gebaseerd zijn op oncologische principes, en waarbij vooral

om reconstructieve en cosmetische redenen gebruik gemaakt

Adjuvante therapie na oncoplastische borstchirurgie

wordt van plastisch-chirurgische technieken. Er zijn verschil-

Er zijn geen studies met specifieke vraagstelling naar het

ingrepen mogelijk. Oncoplastische chirurgie van de mamma

effect van adjuvante therapie na oncoplastische borstopera-

biedt bij de behandeling van borstkanker het voordeel dat een

ties. Oncoplastische chirurgie levert geen contra-indicaties op

ruimere resectie kan worden verricht met een goed cosmetisch

lende combinaties van oncologische en plastisch-chirurgische


45

resultaat. Bij borstsparende operaties kan het borstvolume dat

4.

verwijderd is vervangen worden door lichaamseigen weefsel

partial mastectomy: an overview of volumedisplacement techniques.

(‘volume replacement’) of opgevuld worden door verplaatsing van het resterende borstweefsel (‘volume displacement’). Nauwe

Anderson BO, Masetti R, Silverstein M. Oncoplastic approaches to

The Lancet Oncology 2005; 6(3): 145-57 5.

Rainsbury RM. Surgery Insight: oncoplasdtic breast-conserving recon-

samenwerking tussen chirurg en plastisch chirurg als één multi-

struction-indications, benefits, choices and outcomes. Nat Clin Pract

disciplinair team is de eerste stap op weg naar een oncoplasti-

Oncol 2007; 4(11): 657-64

sche aanpak bij de behandeling van het mammacarcinoom. n

6.

De behandeling van lymfoedeem: ‘state of the art’

Kuhl C, Kuhn W, Braun M, Schild H. Preoperatiev staging of breast cancer with breast MRI: one step forward, two steps back? Breast

Literatuur 1.

2.

2007; 16 Suppl 2: S34-44

Mastectomy by inverted drip incision and immediate reconstruction:

7.

data from 510 cases. Ann Surg Oncol 2003; 10(4): 389-95

management algorithm and practical oncoplastic surgical techni-

Contant CM, van Geel AN, van der Holt B, Griep C, Tjong Joe Wai R,

ques for repairing partial mastectomy defects. Plast Reconstr Surg

Wiggers T. Morbidity of immediate breast reconstruction (IBR) after mastectomy by a subpectorally placed silicone prosthesis: the adverse

2008;122:1631-47 8.

effect of radiotherapy. Eur J Surg Oncol. 2000; 26(4): 344-50 3.

Kronowitz SJ, Kuerer HM, Buchholz TA, Valero V, Hunt KK. A

Baildam AD, Oncoplastic surgery of the breast. Br J Surg 2002; 89:

– Mevrouw dr. C.A.H. Bearda Bakker - Wensveen, dermatoloog, ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

532-33

Menke-Pluymers MBE, Seynaeve C, Geel AN van, Klijn JGM, Meijers-

9.

Kaur N, Petit JY, Rietjens M, Maffini F, Luini A, Gatti G, et al. Compara-

Heijboer EJ, Eggermont AMM. Preventief chirurgisch ingrijpen bij

tive study of surgical margins in oncoplastic surgery and quadrantec-

erfelijke belasting voor borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;

tomy in breast cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12(7): 539-45

inleiding

149: 2663-7

waar, indien de patiënt niet ambulant behandeld kan worden,

Lymfoedeem is een aandoening die frequent voorkomt.

in een speciale klinische setting alle vormen van niet-opera-

Uit studies blijkt dat het probleem veel groter is dan wordt

tieve lymfoedeembehandeling worden toegepast. Daarnaast

aangenomen. De aandoening is chronisch en kan veel

worden speciale lymfchirurgische behandelingen uitgevoerd,

ongemak en complicaties voor de patiënt opleveren. De

ingebed in een multidisciplinair programma.

impact van het cosmetisch aspect van lymfoedeem op het

ziekenhuizen

statblok: Percentage sparende behandeling van stadium I mammacarcinoom, naar ziekenhuis (anoniem), diagnosejaren 2005-2006. 1

welzijn van de patiënt wordt vaak door medici onderschat.

Wat is lymfoedeem en hoe ontstaat het?

Vroegtijdige herkenning en behandeling van lymfoedeem

Lymfoedeem is een chronische aandoening die veroorzaakt

zijn belangrijk. Het stellen van een juiste diagnose is hier-

wordt door een verstoord evenwicht tussen aan- en afvoer

voor een vereiste. Door samenwerking tussen medici,

van weefselvocht. Dit resulteert in oedeem, ophoping van

verpleegkundigen en paramedici kan de diagnostiek worden

eiwitten en in een later stadium ontsteking en irreversibele

geoptimaliseerd waardoor tot een betere, meer gerichte

veranderingen zoals fibrose en een overmatige aanmaak van

behandeling kan worden gekomen.

vetweefsel [1]. De toename van interstitieel vocht en zwelling gaat gepaard met functieverlies en risico op infectie.

2

Hoewel veel disciplines met lymfoedeem te maken krijgen,

Herhaalde episodes van erysipelas lokken hierbij een verdere

3

is gerichte praktische informatie over de juiste aanpak van

toename van lymfoedeem uit, vooral als een adequate

4

deze aandoening moeilijk te vinden. Het Kwaliteitsinstituut

behandeling achterwege blijft.

5

voor de Gezondheidszorg CBO heeft in 2002 in samenwer-

6

king met zeventien medische en paramedische organisaties

De tabel op de volgende pagina geeft de etiologische inde-

7

een landelijke ‘richtlijn lymfoedeem’ opgesteld. Deze richt-

ling van lymfoedeem weer.

8

lijn moet een belangrijke plaats hebben bij het opzetten van

9 10 11 12

lokale werkprotocollen voor (vroeg)diagnostiek, behande-

In Nederland wordt de behandeling van lymfoedeem voor-

ling en follow-up van lymfoedeem. Het ‘meten’ van extremi-

namelijk verricht wegens secundair lymfoedeem ontstaan

teiten vergt niet alleen een consequente aanpak, maar geeft

door operaties en/of radiotherapie van de lymfklierstations

ook problemen bij het exact in maat en getal uitdrukken van

ten gevolge van mammacarcinoom of andere maligniteiten,

de diverse waarnemingen. Dit maakt de diagnostiek in de

zoals maligne melanoom aan de onderste extremiteiten. De

13

vroege fase en ook de evaluatie van een behandelingsef-

tweede reden is diep veneuze trombose en/of een posttrom-

14

fect op termijn moeilijk. Een blijvend resultaat is slechts te

botisch syndroom.

15

behalen in een multidisciplinaire behandeling waarin zowel

16

medici, paramedici als verpleegkundigen samenwerken.

Alleen al in Friesland zijn er ongeveer zevenhonderd borstkankeroperaties per jaar. Met een incidentie van 20% lymf-

0

10

20


46


30

40

50

60

70

80

90

100 percentage

In ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten is ruime ervaring

oedeem – met een spreiding in de literatuur tussen 18-40%

op het gebied van diagnostiek en behandeling van lymfoe-

– zijn dat 140 patiënten per jaar. Gezien het aantal mensen

deem. Sinds 2001 is er een lymfoedeemkliniek gevestigd

dat op dit moment in behandeling is, zowel voor secun-


47

daire als primair lymfoedeem, zullen daar jaarlijks nog zestig

peut. De patiënten vinden de cursus zeer nuttig, met name

deem te creëren en te behouden. Het consequent dragen

wordt in de regel minimaal een klasse III vlakbrei kous (35-

patiënten bijkomen.

wat betreft het belang van het goed dragen van de thera-

van een adequate therapeutisch elastische kous is hiervoor

45 mmHg) voorgeschreven, voor armen in de regel klasse

peutisch elastische kous, de anatomie en fysiologie van

een vereiste. Het beoogde doel van een conservatieve, niet-

II vlakbrei (25-35 mmHg) en incidenteel een klasse I kous.

Diagnostiek

lymfbanen en klieren, het lotgenotencontact etcetera. Deze

operatieve behandeling van lymfoedeem, is het verminderen

Dit drukclassificatiesysteem heeft vooral een functie bij het

Dynamische lymfscintigrafie

zelfmanagementcursussen worden momenteel niet alleen in

van capillaire filtratie, verbeteren van de afvoer van intersti-

aanmeten en voorschrijven van een therapeutisch elastische

Een dynamische lymfscintigrafie kan bij verdenking op lymf-

Friesland, maar op meerdere locaties in Nederland gegeven.

tieel vocht en macromoleculen. Dit leidt tot vermindering

kous en zegt weinig over de feitelijke drukopbouw onder een

oedeem een goed diagnosticum zijn. Dit onderzoek wordt

van zwelling, ontsteking en recidiverende erysipelas en levert

kous. De indeling berust namelijk op de standaarddruk van

vooral toegepast bij verdenking op primair of onbegrepen

verbetering van de kwaliteit van leven op [2]. Bij een minder-

een kous in rust op een standaardplaats boven de enkel met

heid van deze lymfoedeempatiënten ontstaat echter een

een cirkelvormige standaardomtrek van 21 centimeter.

“ Lymfoedeem behandeling vergt een multidisciplinaire aanpak.”

lymfoedeem. Vroegdiagnostiek en zelfmanagement

vetweefselhypertrofie, non-pitting oedeem en geen tot

In de Verenigde Staten, Australië en Duitsland is veel erva-

verwaarloosbare reactie op conservatieve therapie [3]. Voor

ring met ‘awareness’ (aandacht voor c.q. alertheid op) en de

deze groep patiënten is chirurgische interventie het laatste

uitvoering van zelfbehandeling bij lymfoedeem – vooral bij

conservatieve Behandeling van lymfoedeem

patiënten in de ‘onderhoudsfase’. Het is zeer zinvol dat lymf-

Voeding

redmiddel.

oedeempatiënten bij geringe klachten niet direct een thera-

Er is helaas geen dieet dat helpt om lymfoedeem te voor-

De therapeutisch elastische kous: hoeksteen van de

peut of arts hoeven te bezoeken, maar eerst zelfbehandeling

komen of te behandelen. Er is namelijk geen directe relatie

behandeling

toepassen.

tussen voeding en lymfoedeem. Wel is er een indirecte

De therapeutisch elastische kous vormt een essentieel

“ De therapeutisch elastische kous vormt de basis van de adequate lymfoedeem behandeling.”

relatie: door een toename van het gewicht en het ontstaan

onderdeel van de behandeling van lymfoedeem. Uit de prak-

In de praktijk kunnen de omtrekken bij patiënten sterk variëren.

Door in een vroege fase (vroegdiagnostiek) een gericht

van overgewicht neemt vaak de lichamelijke activiteit af waar-

tijk blijkt dat juist dit onderdeel van de behandeling veel

Verder verandert bij beweging de omvang van een extremiteit

programma – in de vorm van een cursus – aan de patiënten

door de spierpompfunctie vermindert. Deze spierpomp is

kennis en ervaring vergt. Tevens is soms overredingskracht

waardoor drukverandering optreedt. Deze drukverandering

aan te bieden, hopen wij – als Lymfoedeem Werkgroep

één van de factoren die van belang is voor een goede lymfaf-

nodig om een patiënt de noodzaak van een bepaald type

van een kous hangt bij verandering van een omtrek sterk af

Drachten – de morbiditeit van lymfoedeem en de noodzaak

voer. Daarom is het voor mensen met lymfoedeem belangrijk

kous te laten inzien. Omdat voor een definitieve verstrekking

van het type kous, de verhouding tussen elastische en niet

voor uitgebreide conservatieve behandelingsprogramma’s

om overgewicht te voorkomen. Overgewicht ontstaat als de

het belangrijk is de dynamiek van een arm of been met lymf-

elastische vezels en de productiemethode. Deze parameter,

te kunnen verminderen.

calorische balans ‘uit balans’ is. Een verminderde lichame-

oedeem te kennen, wordt in de CBO-richtlijn [4] aanbevolen

die de verhouding aangeeft tussen drukverandering en

lijke activiteit kan dus een oorzaak zijn, maar ook een minder

dat de deskundige die een therapeutisch elastische kous

omtrekverandering, wordt ‘stiffness’ (weerstandscoëfficiënt,

gezond voedingspatroon levert vaak een bijdrage.

aanmeet, nauw bij een behandeling betrokken is. In de prak-

elasticiteitscoëfficiënt of ‘slopewaarde’) genoemd en bepaalt

tijk komt het nog te vaak voor dat de persoon die een kous

de oedeembestrijdende capaciteit van de kous.

Van 2002 tot en met 2004 zijn vanuit de Lymfoedeem Werkgroep Drachten in samenwerking met Zorgverzekeraar ‘De Friesland’ op projectbasis twintig zelfmanagementcursussen

Conservatieve therapie van lymfoedeem.

aanmeet, de oorspronkelijke situatie en de exacte behande-

voor patiënten met een beginnend lymfoedeem van start

Bij de meeste lymfoedeempatiënten volstaat conservatieve

ling die tot het uiteindelijke resultaat heeft geleid, niet kent.

Tenslotte is bij een therapeutisch elastische kous naast het

gegaan. De cursus, ‘Blijf lymfoedeem de baas’ genaamd,

therapie. Deze bestaat uit compressietherapie, manuele

In relatie tot lymfoedeem is deze informatie essentieel om

type en de ‘stiffness’ ook de mate van lengterek een belang-

werd op verschillende locaties in Friesland gehouden. Met

lymfdrainage, fysiotherapie, ‘skin care’, zelfmanagement,

tot een goede verstrekking te komen.

rijke parameter in relatie tot de extremiteit, de omvang en

behulp van een cursusboek met daarin zes modules, wordt

diëtetiek en als sluitstuk een therapeutisch elastische kous.

de cursus gegeven door een deskundige fysio- of huidthera-

Dit alles met het doel een stabiele fase van het lymfoe-

Secundair lymfoedeem

Eenzijdig/Tweezijdig

Eenzijdig

Tweezijdig

Erfelijk aangeboren lymfoedeem:

– Iatrogeen (postoperatief, post

Bij langdurig bestaand oedeem door:

radiotherapie)

– Stasis oedeem

– type 2: Meige

– Diep veneuze trombose (arm/been)

– Primaire varicosis

– overige

– Posttrombotisch syndroom

– Premenstrueel

(CVI, flebo-lymfoedeem)

– Zwangerschap

Niet-erfelijk aangeboren lymfoedeem:

– Posttraumatisch / Sudeck syndroom

– Decompensatio cordis

– lymfoedema praecox

– Infectieus (onder andere filariasis)

– Alimentair

– lymfoedema tarda

– Quinckes oedeem

– Medicanmenteus

– Maligne proces

– Interne ziekten

– Bekkenvene spoor

– Huidziekten

TABEL 1 De etiologische indeling van lymfoedeem.


de consistentie van het weefsel. Gezien de hoge weefseldruk Na de initiële gecombineerde behandelfase van lymfoedeem

bij lymfoedeem dient gekozen te worden voor een vlakbrei

(complexe fysiotherapie, bandages en eventueel chirurgie)

therapeutisch elastische kous met een hoge stiffness en

wordt een therapeutisch elastische kous voorgeschreven.

weinig lengterek.

Deze is bedoeld om in de ‘onderhoudsfase’ de dan bereikte

Primair lymfoedeem

– type 1: Nonne-Milroy

48

irreversibel lymfoedeem met als belangrijkste kenmerken

situatie te handhaven. Omdat lymfoedeem een chronische

Chirurgische behandeling

aandoening is, moet de therapeutisch elastische kous levens-

Is er een toekomst voor lymfaticoveneuze shunts?

lang worden gedragen als onderhoudsbehandeling; deze

In een prospectieve studie van Damstra et al, recentelijk

kan derhalve worden gezien als een therapeuticum.

gepubliceerd in Breast Cancer Research and Treatment [5], werden tien patiënten met lymfoedeem ontstaan na behande-

Bij de therapeutisch elastische kous wordt een onderscheid

ling van mammacarcinoom, middels chirurgie, radiotherapie

gemaakt in vlakbrei- (met naad) en rondbreikousen (zonder

en chemotherapie, behandeld. Deze patiënten reageerden

naad). Bij lymfoedeem gaat de voorkeur uit naar vlakbrei-

niet op twaalf weken conservatieve behandeling. Zij werden

kousen, omdat dit type kous een betere pasvorm en drukver-

behandeld met een lymfaticoveneuze shunt, een chirurgisch

deling geeft dan een rondbreikous.

aangelegde anastomose tussen een lymfvat en een vene (Degni-Cordeiro). Pre- en postoperatief werden objectieve

Bij therapeutisch elastische kousen worden vier verschillende

metingen verricht door middel van omvangmetingen, water-

drukklassen onderscheiden, I t/m IV, waarbij IV de hoogste

volume metingen, meting van de kwaliteit van leven. Drie

drukklasse vertegenwoordigt. Bij lymfoedeem aan de benen

maanden postoperatief werd er een volume afname van 4,8%


49

gezien en na twee jaar van 2%. Verscheidene lymfscintigrafi-

techniek wordt weefselsparend gewerkt, waarbij er geen

Informatie

sche parameters lieten enige verbetering zien. De kwaliteit

beschadiging van veneuze structuren optreedt. Een enkele

Informatie over lymfoedeem is te verkrijgen bij het patiën-

van leven scoorde minimale verbetering. In de overige litera-

keer treedt er voorbijgaande hypesthesie op in een klein

tenplatform ‘Nederlands lymfoedeem Netwerk’ (NL Net), te

tuur is geen overtuigend bewijs van het succes van een lymfa-

huidareaal. Na de chirurgische ingreep wordt de patiënt op

vinden op: www.lymfoedeem.nl. Dit platform geeft informatie

ticoveneuze shunt [5]. De resultaten van microchirurgie zoals

de operatieafdeling gezwachteld en net zolang behandeld

over lymfoedeem én probeert patiënten en professionals in

lymfaticoveneuze shunts en transplantatie van lymfvaten zijn

met ambulante compressie tot er een min of meer stabiele

de zorg bij elkaar te brengen.

volgens de CBO-richtlijn niet overtuigend.

situatie is bereikt. Deze postoperatieve fase duurt 6-8 dagen. Contact

“ Autologe lymfklier transplantatie als onderdeel van lymfoedeem behandeling lijkt hoopgevend.”

Deze situatie kan in stand worden gehouden met een

Namens de lymfoedeemwerkgroep Nij Smellinghe:

adequate therapeutisch elastische kous. De patiënt dient

C.A.H. Bearda Bakker - Wensveen, dermatoloog

daarna intensief poliklinisch nabehandeld en gecontroleerd

Ziekenhuis Nij Smellinghe

te worden waarbij regelmatig een nieuwe therapeutisch elas-

Postbus 20200

tische kous wordt aangemeten. Hoewel de therapeutisch

9200 DA Drachten

elastische kous dag en nacht gedragen dient te worden om

(0512) 58 88 88

het bereikte reductieresultaat te behouden, zijn er inmid-

[email protected]

dels ook andere compressiehulpmiddelen die het draagEffect van autologe lymfkliertransplantatie op lymfoe-

gemak gedurende de nacht vergemakkelijken. In de meeste

Literatuur

deem en pijnreductie

gevallen is het dragen van een therapeutisch elastische kous

1.

Becker et al transplanteerden bij 24 vrouwen met lymfoe-

geen probleem omdat men preoperatief al gewend was om

deem na borstkanker autologe lymfklieren van de lies naar

een therapeutisch elastische kous te dragen. Na de reductie-

de oksel. Bij tien patiënten gaf dit een omvang afname tot

behandeling zijn het aantrekken en het dragen van een kous

normaal, bij twee geen omvang afname, bij zes meer dan

veel gemakkelijker omdat het volume vrijwel genormaliseerd

50% afname en bij zes minder dan 50% afname .

is en volstaan kan worden met een therapeutisch elastische

[6]

Brorsen H, Ohlin K, Olssen G, Nilsson M. Adipose tissue dominates chronic arm lymphedema following breast cancer: an analysis using volume rendered CT images. Lymphat Res Biol . 2006;4:199-210.

2.

2. Mortimer PS. Therapy approaches for lymphedema. Angiology. 1997;48:87-91.

3.

kous van een lagere drukklasse.

Voesten HGJ, Damstra RJ, Klinkert P. Nieuwe chirurgische mogelijkheden voor patienten met uitbehandeld secundair lymfoedeem van

In een andere studie van Becker et al werd gekeken naar het

de arm. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1061-5.

effect van autologe lymfkliertransplantatie op pijnreductie.

De effectiviteit van de bovenbeschreven reductieoperatie

Zes patiënten met chronische neuropathische pijn en lymf-

volgens Brorsen is recent bevestigd door Voesten et al .

oedeem na de behandeling van borstkanker werden op

Bij 57 patiënten met irreversibel lymfoedeem na behande-

dezelfde wijze getransplanteerd als hierboven beschreven.

ling van mammacarcinoom werd reductiechirurgie toegepast

venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary arm lymphe-

Het lymfoedeem verdween in vijf van de zes patiënten en

volgens de methode van Brorsen in een multidisciplinaire

dema. A prospective study of 11 LVA procedures in 10 patients with

pijnafname vond bij allen plaats .

setting in de lymfoedeemkliniek, ziekenhuis Nij Smellinghe,

breast cancer related lymphedema and a critical review of the litera-

[7]

4.

[3]

deem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. 5.

met goed resultaat. Wat zijn de chirurgische mogelijkheden voor patiënten

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lymfoe-

Damstra RJ, Voesten HGJ, Schelven van WD, Lei van der B. Lymphatic

ture. Breast Cancer Res Treat. 2008 feb 13. 6.

Becker C, Assouad J, Riquet M, Hidden G. Postmastectomy lymp-

met uitbehandeld lymfoedeem?

Conclusie

Voor de groep patiënten met irreversibel lymfoedeem zonder

De behandeling van lymfoedeem bestaat uit multidisci-

pitting oedeem bestond er tot voor kort geen goede behan-

plinaire conservatieve behandeling met als sluitstuk een

deling. In 1998 beschreef Brorson een operatieve reductie-

adequate therapeutisch elastische kous. Een kleine minder-

mastectomy neuropathic pain: Results of microsurgical lymph nodes

behandeling [8], waarin vóór de operatie geprobeerd wordt in

heid van de lymfoedeempatiënten zal hier niet mee volstaan

transplantation. Breast. 2008;17:472-6.

een multidisciplinaire klinische setting met een conservatieve

en zal in aanmerking komen voor reductiechirurgie volgens

behandeling het lymfoedeem zoveel mogelijk te vermin-

de methode van Brorsen. Hierbij kan een volume reductie

deren. In een follow-upstudie tot elf jaar bij 89 patiënten kon

tot 100% optreden. Om dit resultaat te behouden zal ook

hij aantonen dat een volledige volumereductie behouden

dan 24 uur per dag een therapeutisch elastische kous

bleef . Naast de permanente volumereductie waren er een

gedragen moeten worden. Het resultaat van autologe lymf-

sterk afgenomen frequentie van erysipelas aanvallen, verbe-

klier transplantatie zal in grotere studies aangetoond dienen

tering van de schouderfunctie en verbetering van de kwali-

te worden. n

[9]

teit van leven [10].

hedema. Long-term results following microsurgical lymph node transplantation. Ann Surg. 2006;243:313-5. 7.

8.

Becker C, Pham DNM, Assouad J, Badia A, Foucalt C, Riquet M. Post-

Brorson H. Liposuction and controlled compression therapy in the treatment of arm lymphedema following breast cancer [dissertation]. Malmö: Lund University; 1998.

9.

Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand J Surg. 2003;92:287-95.

10. Brorson H, Ohlin K, Olsson G, Långström G, Wiklund I, Svensson H. Quality of life following liposuction and conservative treatment of arm lymphedema. Lymphology. 2006;39:8-25.

Bij de reductieoperatie wordt het suprafasciale vetcompartiment in de arm vanaf pols tot en met okselplooiniveau leeggezogen via kleine steekincisies en een pneumatisch aangedreven vibrerende suctiecanule (MicroAire). Met deze

50



51

Is het cosmetisch resultaat na laparoscopische chirurgie voor het coloncarcinoom belangrijk voor de patiënt?

tigd in de langetermijn resultaten van een gerandomiseerde

Dit zou mogelijk het gevolg kunnen zijn van de kleine

studie laparoscopisch versus open ileocoecaal resectie bij

aantallen patiënten in deze studie.

patiënten met de ziekte van Crohn [1]. Op foto 1 ziet u een voorbeeld van het litteken na laparoscopisch verwijderen van de dunne darm/ ileocoecaal resectie. Patiënten met colitis ulcerosa en familiare adenomateuze polyposis coli (FAP) die een laparoscopische proctocolectomie ondergingen (verwijdering van de gehele dikke darm) met een ileoanale pouch (nieuw reservoir voor ontlasting), hadden een significant hogere cosmetiek score in vergelijking met de open geopereerde patiënten. Het lichaams-

“ De ‘body image’ en cosmetiek score zijn bij vrouwen die een laparoscopische procedure ondergingen hoger dan bij vrouwen na een open procedure.”

beeld was niet verschillend tussen beide groepen. Ook viel op dat de laparoscopisch geopereerde vrouwen een beter

– Mevrouw dr. M.S. Dunker, afdeling Chirurgie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam – Dr. G.H.H. Mannaerts, afdeling Chirurgie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

lichaamsbeeld en cosmetiek score hadden dan de vrouwen

Uit de literatuur is bekend dat mannen vaker tevreden zijn

in de open groep. Voor de mannen was er geen verschil

met hun lichaamsbeeld dan vrouwen. Vrouwen in de lapa-

tussen beide groepen [7]. Larson et al vonden geen verschil in

roscopische groep hadden een betere ‘body image’ score

cosmetiek en lichaamsbeeld tussen laparoscopisch en open

en cosmetische score dan de open geopereerde vrouwe-

geopereerde patiënten met een ileoanale pouch . Op foto

lijke patiënten na het verwijderen van de darm [7]. Een verkla-

2 ziet u een voorbeeld van het litteken na laparoscopisch

ring die hiervoor genoemd wordt is de significant jongere

verwijderen van de dikke darm. Op foto 3 ziet u een voor-

leeftijd in de laparoscopische groep. In de literatuur wordt

beeld van het litteken na het verwijderen van de dikke darm

beschreven dat oudere vrouwen betere cognitieve stra-

via de open procedure.

tegieën hebben om hun zelfbeeld te handhaven; hierdoor

[15]

inleiding

Cosmetisch resultaat na operatie

Sinds de bewezen voordelen van de laparoscopische colon-

De laparoscopische chirurgie voor benigne darmaandoe-

chirurgie ten opzichte van de conventionele methode wordt

ningen heeft zich sneller geëvolueerd dan die voor de

Het lichaamsbeeld pre- en post-operatief gemeten bij

de laparoscopische methode steeds vaker geïmplementeerd

maligne aandoeningen. Kwaliteit van leven, lichaamsbeeld

patiënten na een proctocolectomy was niet verschillend

binnen de ziekenhuizen. Laparoscopische chirurgie voor het

en het cosmetisch resultaat werden – naast de peri- en post-

tussen de laparoscopisch en open geopereerde groep

coloncarcinomen is een veilige procedure en de survival is

operatieve resultaten – belangrijke onderwerpen binnen

patiënten [7]. Blijkbaar heeft de operatietechniek geen invloed

Cosmetisch resultaat bij patiënten met een coloncarcinoom

equivalent aan die van de open geopereerde patiënten [1-3].

de studies [7-10]. Lichaamsbeeld en de tevredenheid met het

op het lichaamsbeeld van de patiënt. Voor de patiënt is het

Er is slechts één niet gerandomiseerde studie waarin cosme-

cosmetisch resultaat van de operatie zijn vaak beschreven in

belangrijker dat het zieke stuk darm eruit is; dat geeft de

tiek en lichaamsbeeld zijn geëvalueerd bij patiënten met een

Resultaten meta-analyse

de mammachirurgie

. Sinds de opkomst van de laparos-

patiënt meer zelf vertrouwen en daardoor ontstaat een beter

coloncarcinoom. De cosmetiek score was significant hoger in

Uit de meta-analyse van de kortetermijn resultaten van de

copische chirurgie is het cosmetisch resultaat van de abdo-

zelfbeeld. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat bij de

de laparoscopische groep in vergelijking met de open groep.

laparoscopische operaties voor colorectale carcinomen bleek

minale operaties een belangrijke parameter.

mannen in beide groepen het verschil niet wordt gemeten.

Het lichaamsbeeld was vergelijkbaar tussen beide groepen.

dat de laparoscopische colorectale chirurgie gepaard gaat met

Het lichaamsbeeld (‘body image’) en het cosmetisch resul-

een langere operatieduur en minder bloedverlies in vergelij-

taat werden voor het eerst gemeten in 1998 bij patiënten

king met de open procedure. Ook was er sprake van minder

met de ziekte van Crohn na open versus laparoscopisch

postoperatieve pijn, een korter durende postoperatieve ileus,

geassisteerde ileocoecaal resectie [13]. Hiervoor werd de ‘body

een betere pulmonale functie en een lagere morbiditeit in het

image’ vragenlijst ontwikkeld. Deze lijst bestaat uit een ‘body

[11-12]

voordeel van de laparoscopische chirurgie. Bij de laparosco-

image’ schaal en een cosmetiek schaal. De ‘body image’

pisch geopereerde patiënten werd in de eerste dertig dagen

schaal meet de perceptie van de patiënt van het litteken en

postoperatief een betere kwaliteit van leven gezien [4].

geeft weer hoe de patiënt met zijn lichaam omgaat. Voor-

hebben ingrijpende veranderingen minder invloed op hun lichaamsbeeld.

beeld: vindt de patiënt dat zijn lichaam beschadigd is sinds Uit de meta-analyse van de langetermijn resultaten werd

de operatie; past de patiënt zijn kleding aan door bijvoor-

tussen laparoscopisch en open geopereerde patiënten geen

beeld het litteken te bedekken sinds de operatie. De cosme-

verschil gezien tussen laparoscopisch en open geopereerde

tiek schaal meet de mate van tevredenheid over hoe het

patiënten in het optreden van of reoperatie in verband met

litteken eruit ziet. Voorbeeld: welk rapportcijfer geeft de

een hernia cicatricialis of adhesies. Tevens waren het recidief

patiënt aan zijn litteken. Uit deze studie bleek dat er geen

percentage, het optreden van wond/’port-side’ recidieven en

verschil in lichaamsbeeld is tussen patiënten die open en

kanker gerelateerde mortaliteit gelijk tussen beide groepen [5].

laparoscopisch zijn geopereerd. De cosmetiek score bleek

Ook werden er geen verschillen waargenomen in kwaliteit

echter significant hoger in de laparoscopisch geopereerde

van leven tussen beide groepen .

patiëntengroep. Deze resultaten werden nogmaals beves-

[6]

52


Figuur 1 Cosmetisch resultaat na laparoscopische verwijdering van de dunne darm/ ileocoecaal resectie.

Figuur 2 Cosmetisch resultaat na laparoscopische verwijdering van de dikke darm.

Figuur 3 Cosmetisch resultaat na open verwijdering van de darm.


53

Het grote manco in deze studie is de niet gerandomiseerde

results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Data-

opzet en niet vergelijkbare follow-up tussen beide groepen [16].

base Syst Rev. 2008 Apr 16 6.

Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM,

De korte- en langetermijn resultaten tussen laparoscopisch

Heath RM,Brown JM; UK MRC CLASICC Trial Group. Randomized

en open geopereerde patiënten met een colonpathologie

trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year

zijn equivalent. Met de huidige ontwikkeling binnen de

results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007 Jul

laparoscopische chirurgie – al dan niet gecombineerd met NOTES (opereren via natuurlijke openingen) – zal het cosme-

20;25(21):3061-8 7.

Polle SW, Dunker MS, Slors JF, Sprangers MA, Cuesta MA, Gouma DJ,

tisch resultaat na abdominale chirurgie een belangrijkere rol

Bemelman WA. Body image, cosmesis, quality of life, and functi-

gaan spelen.

onal outcome of hand-assisted laparoscopic versus open restorative

Geïsoleerde extremiteits perfusie kan amputatie voorkomen

proctocolectomy: long-term results of arandomized trial. Surg Endosc. 2007 Aug;21(8):1301-7

“ Er is slechts één niet gerandomiseerde studie waarin cosmetiek en lichaamsbeeld zijn geëvalueerd bij patiënten met een coloncarcinoom.”

8.

9.

Maartense S, Dunker MS, Slors JF, Cuesta MA, Pierik EG, Gouma DJ, Hommes DW,Sprangers MA, Bemelman WA. Laparoscopic-assisted

– Dr. D.J. Grünhagen, afdeling Heelkunde, IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IJssel

versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: a randomized trial.

– Prof. dr. A.M.M. Eggermont, afdeling Chirurgische Oncologie, Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam

Ann Surg. 2006 Feb;243(2):143-9; discussion 150-3

– Dr. C. Verhoef, afdeling Chirurgische Oncologie, Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam

Dunker MS, Bemelman WA, Slors JF, van Duijvendijk P, Gouma DJ.

– Dr. J.H.W. de Wilt, afdeling Chirurgische Oncologie, Erasmus MC - locatie Daniel, Rotterdam

Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study. Dis Colon Rectum. 2001 Dec;44(12):1800-7 10. Dunker MS, Stiggelbout AM, van Hogezand RA, Ringers J, Griffioen

nieuw tijdperk aangebroken in de therapie van extremiteits-

De techniek van de geïsoleerde extremiteitsperfusie (Isolated

maligniteiten met de invoering van Tumor Necrose Factor-

Conclusie

G, BemelmanWA. Cosmesis and body image after laparoscopic-

Limb Perfusion, ILP) werd in 1953 voor het eerst toegepast

alpha (TNF). Hiermee werd niet alleen de tumorcel, maar ook

Het is de vraag of het cosmetisch resultaat van een operatie

assisted and open ileocolic resection for Crohn’s disease. Surg

door Creech en Krementz bij een patiënt met uitgebreide

de tumorvasculatuur doelwit van therapie [3]. Het toevoegen

melanoommetastasen in het been. ILP is gebaseerd op

van TNF aan het perfusaat heeft een drastische verandering

Aspecten als complicatie, prognose en survival lijken veel

11. Lasry JC, Margolese RG, Poisson R, Shibata H, Fleischer D, Lafleur D,

het idee dat directe toediening van een chemotherapeu-

gebracht waardoor de toepassing van ILP enorm kon worden

belangrijker. Echter op lange termijn zouden het cosme-

Legault S, Taillefer S. Depression and body image following mastec-

ticum aan het te behandelen gebied door arteriële infusie

uitgebreid. ILP met TNF en Melphalan (TM-ILP) kan amputa-

tisch resultaat en het lichaamsbeeld een rol kunnen spelen

tomy and lumpectomy.J Chronic Dis. 1987;40(6):529-34

resulteert in het maximale effect. Om te voorkomen dat de

ties voorkomen.

van belang is voor de patiënt met een coloncarcinoom.

naast kwaliteit van leven. Goed opgezette gerandomiseerde

Endosc. 1998 Nov;12(11):1334-40

12. Sprangers MA, Groenvold M, Arraras JI, Franklin J, te Velde A, Muller

chemotherapeutica in de systemische circulatie komen wordt

studies met grote groepen patiënten en gevalideerde

M, Franzini L, Williams A, de Haes HC, Hopwood P, Cull A, Aaronson

daarbij de veneuze afvloed van de extremiteit afgesloten.

vragenlijsten zullen antwoord moeten geven over lichaams-

NK. The European Organization for Research and Treatment of Cancer

De techniek maakt het mogelijk om locoregionaal een medi-

ILP met TNF en Melphalan voor melanoompatiënten

beeld en cosmetiek bij patiënten die een operatie onder-

breastcancer-specific quality-of-life questionnaire module: first results

cijnconcentratie te bereiken die 15-25 keer hoger is dan bij

Voor patiënten met uitgebreide in-transit (IT) metastasen

gaan voor het coloncarcinoom. n

from a three-country field study. J Clin Oncol. 1996 Oct;14(10):2756-68.

systemische toediening, zonder dat dit gepaard gaat met

(figuur 3)

systemische toxiciteit [1, 2].

vaak beperkt. Chirurgische excisie van de IT metastasen

13. Surg Endosc. 1998 Nov;12(11):1334-40. Cosmesis and body image

van het melanoom zijn de behandelingsmogelijkheden

Literatuur

after laparoscopic-assisted and open ileocolic resection for Crohn’s

1.

Lacy AM, Delgado S, Castells A, Prins HA, Arroyo V, Ibarzabal A, Pique

disease. Dunker MS, Stiggelbout AM, van Hogezand RA, Ringers J,

Een perfusiecircuit wordt aangelegd door de belangrijkste

behandeling met CO2 lasertherapie of met radiotherapie is

JM The long-term results of a randomized clinical trial of laparos-

Griffioen G, Bemelman WA

arterie en vene van de extremiteit te cannuleren en deze

alleen mogelijk bij een geselecteerde patiëntengroep. Immu-

katheters aan te sluiten op een pomp met oxygenatie. Op

notherapie in de vorm van vaccinatie heeft nog onvoldoende

copy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg. 2008

2.

3.

rence, morbidity, quality of life, and body image of laparoscopic-

deze manier wordt een extracorporele circulatie gecreëerd

bevredigende resultaten opgeleverd en de responspercen-

Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group A comparison of

assisted vs. open ileocolic resection for Crohn’s disease: a comparative

(figuren 1 en 2)

. Een tourniquet, aangebracht juist proximaal van het

tages op systemische chemotherapie zijn dusdanig laag, dat

laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer N Engl

study. Eshuis EJ, Polle SW, Slors JF, Hommes DW, Sprangers MA,

uiteinde van de katheter, zorgt voor verdere isolatie van de

dit alleen overwogen moet worden als palliatieve behande-

J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

Gouma DJ, Bemelman WA

arm of het been. Deze techniek maakt het mogelijk om loco-

ling van systemisch gemetastaseerde patiënten [4]. Amputatie

regionale therapie toe te passen bij extremiteitstumoren die

van een extremiteit bij een melanoompatiënt is zelden of

Haglind E, Påhlman L, Cuesta MA, Msika S, Morino M, Lacy AM;

and quality of life after laparoscopic and open ileal pouch-anal

niet hebben gereageerd op overige therapeutische opties.

nooit geïndiceerd en leidt niet tot een betere overleving [5].

COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group

anastomosis. Larson DW, Davies MM, Dozois EJ, Cima RR, Piotrowicz

Melphalan (L-phenylalanine mosterd) wordt van oudsher

Door het gebrek aan effectieve behandelingen van patiënten

(COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:

K, Anderson K, Barnes SA, Harmsen WS, Young-Fadok TM, Wolff BG,

gebruikt als het standaard chemotherapeuticum in de perfu-

met uitgebreide IT metastasen is ILP een aantrekkelijke

Pemberton JH

siesetting vanwege een gebleken experimenteel effect bij

behandelingsmodaliteit voor deze patiëntengroep. Van ILP

muizen met melanoommetastasen en vanwege een relatief

met alleen melphalan zijn complete respons (CR) percen-

Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ,

Jul;6(7):477-84 4.

5.

14. Dis Colon Rectum. 2008 Jun;51(6):858-67. Long-term surgical recur-

wordt verricht als de grootte en het aantal dit toelaten. Een

Jul;248(1):1-7

short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005

54

inleiding

15. Dis Colon Rectum. 2008 Apr;51(4):392-6. Sexual function, body image,

16. Surg Endosc. 2008 Apr 4. Minimally invasive surgery for colorectal

Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Müller JM. Short term benefits for

cancer: quality of life, body image,cosmesis, and functional results.

gunstig lokaal bijwerkingprofiel. Gezien de gevoeligheid van

tages bekend van rond 50% en totale respons percentages

laparoscopic colorectal resection.Cochrane Database Syst Rev. 2005

Scarpa M, Erroi F, Ruffolo C, Mollica E, Polese L, Pozza G, Norberto L,

kankercellen voor hyperthermie vinden de ILPs plaats onder

van 80% [6] (totale respons is de som van complete en partiële

Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term

D’Amico DF, Angriman

mild hypertherme omstandigheden. Vanaf 1988 is een geheel

respons). De toevoeging van TNF in het ILP-model heeft



55

deze percentages echter doen stijgen tot 70-90% voor CR en

lende histologische kenmerken en met multipele recidieven

Toxiciteit en langetermijn complicaties

tot 95-100% voor de totale respons [7].

na eerdere chirurgische interventies zijn opmerkelijk goed.

De bijwerkingen en toxiciteit van een ILP kunnen worden

Bij deze groep (64 patiënten) met multipele tumoren werd

onderverdeeld in systemisch en lokaal. Systemische toxiciteit

In 2004 beschreven wij de resultaten van honderd opeenvol-

een responspercentage gezien van 77% en werd een percen-

bij een locoregionale procedure zoals een ILP wordt bepaald

gende TM-ILPs in Rotterdam bij 87 melanoompatiënten [8].

tage extremiteitsbehoud bereikt van 82%. Deze resultaten

door de hoeveelheid lekkage van de (bio-)chemotherapeutica

De meeste patiënten hadden multipele grote afwijkingen

laten zien dat ILP met TNF een zeer effectieve therapie is

naar de systemische circulatie [22]. Hoewel uiteraard de syste-

en/of hadden niet gereageerd op meerdere voorafgaande

om amputatie te voorkomen bij deze patiëntenpopulatie .

mische lekkage van melphalan zoveel mogelijk moet worden

behandelingen. De problemen die zich juist bij deze patiën-

Ook de dertig perfusies die zijn uitgevoerd bij 26 patiënten

beperkt, is de systemische toxiciteit hiervan vaak beperkt

tencategorie voordoen zijn pijn en ulceratie van de laesies.

met recidief tumoren in het bestralingsveld bleken effectief.

(misselijkheid en braken, soms een tijdelijke beenmergde-

Dit laatste leidt tot riekende wonden die een patiënt sociaal

In tegenstelling tot de veronderstelling dat deze tumoren

pressie). TNF in de systemische circulatie geeft echter behoor-

[18]

behoorlijk kunnen beperken. Het totale respons percen-

nauwelijks zouden reageren, vonden wij een responspercen-

lijke systemische toxiciteit, resulterend in een zogenaamd

tage was 95% met 69 CRs (69%), 26 partiële responses (PR,

tage van 70% en een percentage extremiteitsbehoud van

‘shock-like syndrome’’ (hypotensie, koorts, rillingen). Soms is

26%) en 5 keer stabiele ziekte (5%). Bovendien kan een ILP

65% [19]. De resultaten bij patiënten met desmoïd tumoren

er sprake van (tijdelijke) leukopenie, hepatobiliaire of renale

bij terugkeer van ziekte in de extremiteit eventueel worden

(agressieve fibromatose) zijn eveneens veelbelovend. Deze

toxiciteit of pulmonale complicaties. Omdat deze effecten al

herhaald, zonder dat daarbij de effectiviteit (namelijk het

patiënten presenteren zich vaak met recidieven van de

bij een zeer lage systemische dosis van TNF kunnen optreden,

totale responspercentage) vermindert [9]. In het scala van

ziekte, die moeizaam te behandelen zijn door middel van

is het systemisch toedienen van TNF vrijwel volledig verlaten.

chirurgie met of zonder radiotherapie. Het totale respons-

Lekkage van dit cytokine uit het perfusiecircuit moet dan ook

percentage was 75% in de groep van twaalf patiënten met

worden geminimaliseerd door een adequate isolatie van de

behandelingsmodaliteiten voor patiënten met uitgebreide

Figuur 1 Schematische weergave van het perfusiecircuit.

melanoommetastasen in de extremiteit lijkt TM-ILP de meest effectieve therapie om lokale controle te verkrijgen en om de

deze aandoening, en bij al deze patiënten kon de extremiteit

extremiteit te bewerkstelligen en een goede ‘washout’ uit te

dat ILP met TNF een zeer effectieve nieuwe methode van

behouden worden [20]. Dit demonstreert de bruikbaarheid van

voeren na de ingreep. Het is van groot belang om lekkage

inductie biochemotherapie was voor het WDS van de extre-

de ILP procedure om lokale controle te verkrijgen over deze

gedurende de ingreep te monitoren. Momenteel is de ILP-

ILP met TNF voor weke delen sarcoom patiënten

miteit, met 20-30% complete respons percentages, circa 50%

tumoren.

techniek dusdanig, dat lekkagevrije perfusies kunnen worden

Extremiteitsbehoud is een belangrijke doelstelling van de

80% van de patiënten [13, 14]. Rotterdam was de initiatiefnemer

Zelfs bij patiënten met gemetastaseerde ziekte en een extre-

postoperatieve fase het optreden van TNF-geassocieerde

behandeling van lokaal uitgebreide weke delen sarcomen

van de eerste multicentrische studies naar de toepassing van

miteitsbedreigende tumor zou een palliatieve ILP met TNF

hypotensieve periodes, waardoor vasopressoren vrijwel niet

(WDS) van de ledematen, gezien het ruim aanwezige bewijs

TM-ILP voor het lokaal uitgebreide WDS.

lokale tumorcontrole kunnen induceren en daarmee ampu-

meer nodig zijn. Door deze maatregelen leidt een perfusie

tatie kunnen voorkomen. In Rotterdam zijn 51 ILP procedures

met TNF en melphalan niet tot meer systemische toxiciteit

Recent zijn de 217 opeenvolgende TM-ILPs bij 197 patiënten

uitgevoerd bij patiënten met gemetastaseerde ziekte [21].

dan een perfusie met melphalan alleen.

met extremiteitsbedreigend WDS geanalyseerd die van

Daadwerkelijke lokale controle kon worden verkregen bij

1991 tot 2003 in Rotterdam zijn uitgevoerd [15]. In 61% van

33/37 WDS patiënten en 11/14 melanoompatiënten, en in de

Lokale toxiciteit van een ILP-procedure wordt van oudsher

de patiënten werd de perfusie uitgevoerd voor een primair

overige gevallen werd een initiële respons gezien bij voort-

beschreven volgens de Wieberdink classificatie [23]. Hierbij

sarcoom, in 39% voor een recidief, in 29% voor multifocale

gaande progressie van de gemetastaseerde ziekte. Het bleek

is graad I geen reactie, graad II licht erytheem of oedeem,

primaire tumoren of multipele lokaalrecidieven, en in 16%

slechts voor één patiënt noodzakelijk om een amputatie uit

graad III evident erytheem of oedeem met blaarvorming

voor stadium IV ziekte (met afstandsmetastasen). Bij 75% van

te voeren. Hoewel deze amputatie wegens toxiciteit van de

(lichte bewegingsbeperking kan aanwezig zijn), graad IV

de patiënten kon een duidelijke respons op therapie worden

behandeling moest worden verricht, was de algemene toxici-

uitgebreide epidermolyse of evidente schade aan dieperlig-

bereikt (26% complete respons, 49% partiële respons). In

teit van de 51 procedures zeer gering, zowel lokaal als syste-

gend weefsel leidend tot functieverlies en dreigend of mani-

87% kon de extremiteit worden behouden. Gedurende een

misch. Dit toont dat ILP met TNF een zeer aantrekkelijke

fest logesyndroom, en graad V een reactie die tot amputatie

mediane follow-up van 22 maanden was de berekende totale

optie is voor de behandeling van deze patiënten met een

aanleiding geeft. De lokale toxiciteit van de 339 ILPs die in

5-jaars overleving 49% met een mediane overlevingsduur van

korte levensverwachting.

ons instituut zijn uitgevoerd zijn mild of matig (Wieberdink II

Figuur 2 Peroperatieve situatie tijdens een geïsoleerde extremiteitsperfusie van een groot sarcoom van het bovenbeen.

Figuur 3 Behandelingsresultaat bij een patiënt met uitgebreide in-transit metastasen van een melanoom op het onderbeen.

extremiteit te behouden.

partiële respons percentages en extremiteitsbehoud in circa

dat extremiteitssparende chirurgie een even goede overleving oplevert als amputatie [10-12]. Dit heeft de interesse in

“ ILP maakt het mogelijk om locoregionaal een medicijnconcentratie te bereiken die 15-25 keer hoger is dan bij systemische toediening.”

uitgevoerd. Bovendien voorkomt een ruim vochtbeleid in de

57 maanden. De uitstekende resultaten van TM-ILP voor het neoadjuvante behandelingsmogelijkheden die in staat zijn

lokaal uitgebreide WDS van de extremiteit maakt dat deze

tumoren te doen slinken en daarmee functiebehoudende

behandeling zich een permanente plaats heeft verworven in

chirurgie mogelijk te maken, vergroot. In tegenstelling tot

de behandeling van deze tumor.

de effectiviteit van melphalanperfusies voor kleine IT metastasen van het melanoom, zijn de resultaten van ILP met

Bijzondere indicaties voor ILP

melphalan, doxorubicine of willekeurig welk ander medica-

ILP met TNF is het ideale alternatief om amputatie te voor-

ment zeer teleurstellend bij de behandeling van het WDS.

komen bij patiënten met moeilijk behandelbare multifocale

De introductie van TNF in het ILP-model maakte een eind

primaire tumoren zoals het Kaposi sarcoom [16] en multipele

aan deze situatie door in een eerste studie van vier lokaal

lymfangiosarcomen (beter bekend als het Stewart Treves

uitgebreide WDS patiënten een indrukwekkende en snelle

Syndroom) [17]. De ervaringen van onze groep bij WDS

respons te laten zien . Multicentrische studies bevestigden

patiënten met multifocale primaire tumoren met verschil-

[3]

56



57

of III) in vrijwel alle gevallen. Slechts twee maal is een ampu-

geselecteerd. ILP zorgt voor goede lokale controle en extre-

Literatuur

necrosis factor-alpha in combination with interferon-gamma and melphalan

tatie uitgevoerd omdat de lokale reactie op de perfusie dit

miteitsbehoud tegen de kosten van een acceptabele toxici-

1.

for nonresectable extremity soft tissue sarcomas: a multicenter trial. J Clin

noodzakelijk maakte (1 melanoompatiënt, 1 sarcoompatiënt).

teit. De procedure is veilig, en kan tot op hoge leeftijd van

regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg 1958;148(4):

Op de lange termijn kan het zo zijn dat een ILP tot blijvende

de patiënt worden uitgevoerd [27].

616-632.

lokale beperkingen leidt.

2.

Creech O, Jr., Krementz ET, Ryan RF, Winblad JN. Chemotherapy of cancer:

Benckhuijsen C, Kroon BB, van Geel AN, Wieberdink J. Regional perfusion

mont AM. Outcome and prognostic factor analysis of 217 consecutive

treatment with melphalan for melanoma in a limb: an evaluation of drug

isolated limb perfusions with tumor necrosis factor-alpha and melphalan for

Recent Duits onderzoek toont aan dat zwelling van het been

Conclusies en verwachtingen voor de toekomst

door lymfoedeem een beperkte mobiliteit kan geven van

De ILP-methode verschaft ons een uitstekende mogelijkheid

de extremiteit [24]. Ook lokale schade door de perfusie op

in de kliniek om lokale controle te verkrijgen en amputatie

recombinant tumor necrosis factor alpha in combination with interferon

Meller I, Klausner JM, Gutman M. Isolated limb perfusion with high-dose

gewrichtsligamenten lijkt hierop van invloed te zijn. Hierbij

te voorkomen bij patiënten met extremiteitsbedreigende

gamma and melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma

tumor necrosis factor alpha and melphalan for Kaposi sarcoma. Arch Surg

kinetics. Eur J Surg Oncol 1988;14(2): 157-163. 3.

Lienard D, Ewalenko P, Delmotte JJ, Renard N, Lejeune FJ. High-dose

limb-threatening soft tissue sarcoma. Cancer 2006;106(8): 1776-1784. 16. Lev-Chelouche D, Abu-Abeid S, Merimsky O, Isakov J, Kollander Y,

moet worden opgemerkt dat lymfoedeem met name voorkomt

tumoren. Dit is grotendeels bereikt door de toepassing van

na een ILP bij melanoompatiënten waarbij een klierdissectie

antivasculaire biochemotherapie op basis van TNF in deze

(axillair of iliacaal) onderdeel kan uitmaken van de procedure.

procedure. ILPs met TNF worden momenteel in 35 kanker-

metastatic melanoma: what have we learned in 30 years? Eur J Cancer

with tumor necrosis factor and melphalan for nonresectable Stewart-Treves

Twee studies die de kwaliteit van leven hebben onderzocht

centra in Europa uitgevoerd. ILP met TNF is een zeer succes-

2004;40(12): 1825-1836.

lymphangiosarcoma. Ann Surg Oncol 2002;9(10): 1004-1009.

van patiënten die een perfusie hebben ondergaan komen uit

volle en inmiddels gevestigde behandelingsmogelijkheid

Amsterdam en Groningen [25, 26]. Uit de Amsterdamse studie

om amputaties te voorkomen en vertegenwoordigt een

is gebleken dat de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van

belangrijk voorbeeld van therapie gericht op modulatie van

leven (let wel: het betreft hier een geselecteerde patiënten-

tumorvasculatuur. TM-ILP zou als standaard therapie moeten

categorie van langetermijn overlevers na ILP voor melanoom)

worden beschouwd bij elke patiënt met lokaal uitgebreid

zelfs iets beter is dan in de algehele populatie [25]. De kwali-

WDS bij wie een amputatie, of een resectie met aanzienlijk

Gerain J, Klaase J, Kroon B, Vanderveken J, Schmitz P. Rationale for using

limb perfusions with tumor necrosis factor and melphalan for locally recur-

teit van leven van sarcoompatiënten na ILP is in Groningen

functieverlies, als enige chirurgische optie wordt gezien. n

TNF alpha and chemotherapy in regional therapy of melanoma. J Cell

rent soft tissue sarcoma in previously irradiated limbs. Ann Surg Oncol

Biochem 1994;56(1): 52-61.

2005;12(5): 406-411.

and sarcoma. J Clin Oncol 1992;10(1): 52-60. 4.

5.

6.

7.

onderzocht. Deze patiënten bleken een kwaliteit van leven te

Eggermont AM, Kirkwood JM. Re-evaluating the role of dacarbazine in

Cox KR. Survival after amputation for recurrent melanoma. Surg Gynecol

Eggermont AM. Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor and melphalan prevents amputation in patients with multiple sarcomas in arm

the limb. Cancer Surv 1996;26: 335-349.

or leg. Ann Surg Oncol 2005;12(6): 473-479.

Lejeune F, Lienard D, Eggermont A, Schraffordt Koops H, Rosenkaimer F,

hebben die vergelijkbaar was met de algehele populatie, met uitzondering van het fysiek functioneren [26].

Dr. D. Grünhagen, AIOS chirurgie, IJsselland Ziekenhuis

Eggermont AM. One Hundred Consecutive Isolated Limb Perfusions With

Prins Constantijnweg 2

TNF-alpha and Melphalan in Melanoma Patients With Multiple In-Transit

ILP is een behandeling die beoogt lokale controle te

2906 ZC Capelle a/d IJssel

Metastases. Ann Surg 2004;240(6): 939-948.

verkrijgen en de extremiteit te behouden. De patiëntenca-

(010) 258 50 00

tegorie waarop een perfusie kan worden toegepast is zeer

[email protected]

9.

Grunhagen DJ, Brunstein F, Graveland WJ, van Geel AN, de Wilt JH,

ment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized

BB, Aaronson NK. The health-related quality of life of long-term survivors

Ann Surg 1992;215(3): 269-275.

of melanoma treated with isolated limb perfusion. Eur J Surg Oncol

percentage

necrosis factor and melphalan for limb salvage in 186 patients with locally advanced soft tissue extremity sarcomas. The cumulative multicenter Euro-

4

5

6

7

8

9

10 jaren


pean experience. Ann Surg 1996;224(6): 756-764; discussion 764-755. 14. Eggermont AM, Schraffordt Koops H, Lienard D, Kroon BB, van Geel AN, Hoekstra HJ, Lejeune FJ. Isolated limb perfusion with high-dose tumor


Int J Hyperthermia 2008;24(5): 409-414.

with limb-sparing operations for adult soft tissue sarcoma of the extremity.

C, Ben-Ari G, Pector JC, Lejeune FJ. Isolated limb perfusion with tumor

3

term functional outcome after hyperthermic isolated limb perfusion (HILP).

25. Noorda EM, van Kreij RH, Vrouenraets BC, Nieweg OE, Muller M, Kroon

Lienard D, van Geel AN, Hoekstra HJ, Meller I, Nieweg OE, Kettelhack

2

1982;18(10): 905-910. 24. Knorr C, Melling N, Goehl J, Drachsler T, Hohenberger W, Meyer T. Long-

12. Williard WC, Hajdu SI, Casper ES, Brennan MF. Comparison of amputation

13. Eggermont AM, Schraffordt Koops H, Klausner JM, Kroon BB, Schlag PM,

1

leakage. Ann Surg Oncol 2000;7(4): 268-275. 23. Wieberdink J, Benckhuysen C, Braat RP, van Slooten EA, Olthuis GA. Dosi-

volume and grading of toxic tissue reactions. Eur J Cancer Clin Oncol

the extremities. Cancer 1986;58(1): 190-205.

0

limb perfusion with tumor necrosis factor-alpha complicated by high

metry in isolation perfusion of the limbs by assessment of perfused tissue

AE, Lack EE, Costa J, Rosenberg SA. High-grade soft tissue sarcomas of

60

toxicity and cytokine/acute phase protein levels in patients after isolated

with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg

11. Potter DA, Kinsella T, Glatstein E, Wesley R, White DE, Seipp CA, Chang

70

2006;106(1): 156-162. 22. Stam TC, Swaak AJ, de Vries MR, ten Hagen TL, Eggermont AM. Systemic

evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared

1982;196(3): 305-315.

vrouw man

Eur J Surg Oncol 2005;31(8): 912-916. 21. Grunhagen DJ, de Wilt JH, Graveland WJ, van Geel AN, Eggermont AM.

perfusion in patients with metastatic sarcoma and melanoma. Cancer

DeMoss EV, Seipp C, Sindelar WF, Sugarbaker P, Wesley R. The treat-

80

based isolated limb perfusion in unresectable extremity desmoid tumours.

The palliative value of tumor necrosis factor alpha-based isolated limb

2005;12(8): 609-615.

90

20. Grunhagen DJ, de Wilt JH, Verhoef C, van Geel AN, Eggermont AM. TNF-

Wilt JH, Eggermont AM. Efficacy of repeat isolated limb perfusions with

10. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, Costa J, Baker A, Brennan M,

100

19. Lans TE, Grunhagen DJ, de Wilt JH, van Geel AN, Eggermont AM. Isolated

Grunhagen DJ, van Etten B, Brunstein F, Graveland WJ, van Geel AN, de

tases in patients with prior isolated limb perfusion failure. Ann Surg Oncol

statblok: Tienjaarsoverleving van patiënten met melanoom van de huid, naar geslacht, diagnosejaren 1995-2004.

18. Grunhagen DJ, Brunstein F, Graveland WJ, van Geel AN, de Wilt JH,

Eggermont AM. Treatment of melanoma in-transit metastases confined to

Contact

8.

1999;134(2): 177-180. 17. Lans TE, de Wilt JH, van Geel AN, Eggermont AM. Isolated limb perfusion

Obstet 1974;139(5): 720-722.

tumor necrosis factor alpha and melphalan for multiple in-transit metas-

58

Oncol 1996;14(10): 2653-2665. 15. Grunhagen DJ, de Wilt JH, Graveland WJ, Verhoef C, van Geel AN, Egger-

2007;33(6): 776-782. 26. Thijssens KM, Hoekstra-Weebers JE, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Quality of life after hyperthermic isolated limb perfusion for locally advanced extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 2006;13(6): 864-871. 27. van Etten B, van Geel AN, de Wilt JH, Eggermont AM. Fifty tumor necrosis factor-based isolated limb perfusions for limb salvage in patients older than 75 years with limb-threatening soft tissue sarcomas and other extremity tumors. Ann Surg Oncol 2003;10(1): 32-37.


59

Fotodynamische therapie van keloïd en hypertrofische littekens

te stimuleren en de kans op keloïdvorming te verkleinen.

het behandelen van keloïd littekens (figuur 1).

De behandeling van keloïd met medicijnen heeft een aantal successen opgeleverd en de voordelen van een behandeling

Procedure

waarvoor geen chirurgische ingreep noodzakelijk is, zijn duide-

Onder algehele anesthesie wordt het keloïd operatief verwij-

lijk. Het herhaaldelijk lokaal injecteren van corticosteroïden

derd tot aan de gezonde huid. De onderhuidse weefsellaag

zoals Triamcinolone kan de keloïdvorming beïnvloeden, maar

wordt gehecht en een flexibele plastic katheter wordt onder

vaak ook geeft het niet het gewenste resultaat. Dit soort lokale

de opperhuid geplaatst. Het open uiteinde van de katheter

therapieën zijn bovendien lastig bij grote keloïd littekens en

steekt minstens 10 cm uit de wond om spanning op de wond

ook zijn er risico’s verbonden aan het gebruik van steroïden.

te voorkomen. De huid boven de katheter wordt gehecht

Behandeling met nieuwere medicijnen zoals alpha-interferon,

en de wond afgedekt met transparant folie. Brachytherapie

5-fluorouracil en bleomycin worden momenteel onderzocht.

wordt gedaan met de gamma-straler Ir192. Een cilinder met

– Dr. D.J. Robinson, biofysicus, afdeling Radiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam

Andere methoden zoals laser-ablatie (verhitten van weefsel)

diameter 10 mm over de lengte van het litteken ontvangt een

– R. Tjong Joe Wai, plastisch chirurg, afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

en cryochirurgie (bevriezen van weefsel) zijn ook geprobeerd,

dosis van 9 Gy binnen 4 uur na operatie, en eenzelfde dosis

– Dr. M.A.M. Mureau, plastisch chirurg, afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam

maar alle methoden hebben hun nadelen. Combinaties van

binnen 6 uur na de eerste bestraling. De katheter wordt na

– Mevrouw C. Braat, nurse practitioner, afdeling Radiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam

therapieën bleken wat meer succes te hebben. Het mag

de laatste bestraling poliklinisch verwijderd (figuren 2 en 3).

– Dr. R.P.L. van Veen, fysicus, afdeling Radiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam

duidelijk zijn dat er behoefte is aan nieuwe behandelmethoden

– Prof. dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, afdeling Radiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam

in combinatie met meer begrip van het mechanisme dat aan

Resultaten en conclusie

keloïdvorming en -progressie ten grondslag ligt, zodat nieuwe

De resultaten die we hebben bereikt met het gebruik van

behandelstrategieën kunnen worden uitgedacht.

interstitiële Ir192 brachytherapie, komen overeen met de literatuur. Alle patiënten hebben minder dikke littekens en

inleiding

de oorlellen. Wonden die tijdens het genezingsproces onder

Interstitiële brachytherapie van keloïd.

bij evaluatie van het resultaat door zowel professionals als

Keloïd en hypertrofische littekens zijn afwijkingen die door

spanning staan of gaan infecteren zijn vooral kwetsbaar voor

De grondslag van behandeling door middel van bestraling is

patiënten scoorde men bij meer dan 50% van de littekens

een overactieve celdeling in de huid bij mensen kunnen

keloïdvorming, evenals littekens van brandwonden en acne.

het verlagen van de snelheid van de celdeling door middel

een ‘goed’ of ‘meer dan goed’. De patiënttevredenheid was

van radioactieve straling. Al gedurende lange tijd wordt

hoger dan 75%. Een klein, maar significant deel van de keloïd

optreden na trauma, ontsteking, chirurgisch ingrijpen en brandwonden of soms spontaan [1]. Anders dan bij het

Etiologie

straling gebruikt voor de behandeling van zowel keloïd

littekens kwam terug. De reden hiervan is niet duidelijk. Het

normale genezingsproces na een verwonding wordt een

Keloïd en hypertrofische littekens zijn stoornissen die voort-

als hypertrofische littekens [2]. Interstitiële radiotherapie of

cosmetische resultaat na brachytherapie, in het bijzonder

keloïd gekenmerkt door overmatig bindweefsel in de dermis

komen uit afwijkingen in het natuurlijke verloop van het

brachytherapie door middel van Ir192-draden na chirurgische

hypopigmentatie, blijft een significant probleem. Toch is

en het onderhuidse weefsel. Keloïd littekens hebben, in

genezingsproces. Omdat het genezingsproces complex is

verwijdering van het litteken is op onze afdeling routine voor

intersitiële Ir192 brachytherapie zeker een effectieve behan-

tegenstelling tot hypertrofische littekens, de neiging om

en goede modellen voor de vorming van keloïd ontbreken,

zich ook buiten de wondgrenzen te vormen, en de kleinste

is er niet veel kennis over waar en waarom keloïd littekens

verwondingen kunnen dit proces al initiëren. Deze vaak grote

ontstaan en hoe ze het best behandeld kunnen worden.

hoeveelheden littekenweefsel leiden tot misvormingen, pijn, jeuk/prikkel en kunnen zelfs een contractuur veroorzaken

Behandelingsmethoden

(een permanente verkorting van een spier). Grote keloïd en

Het succes van de behandeling van keloïd valt in het alge-

hypertrofische littekens hebben een grote cosmetische en

meen nogal tegen. Er zijn verschillende behandelingsme-

psychologische impact op patiënten.

thoden geprobeerd en vele daarvan blijken ook succes te hebben, maar geen enkele methode werkt voor elk individu.

Incidentie

60

De oorzaak van keloïdvorming is nog niet precies bekend en

Chirurgische verwijdering van het keloïd gevolgd door

ook het aantal patiënten met keloïd is onbekend. De verhou-

het hechten van de wond, leidt in 80-90% van de gevallen

ding tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten is ongeveer

tot een terugkeer van het keloïd. Helaas keren keloïd litte-

gelijk. De meeste mensen zullen nooit een keloïd ontwik-

kens na chirurgische verwijdering vaak heviger en meestal

kelen, maar bij sommigen ontwikkelt een keloïd zich al na het

ook groter terug dan voor de operatie het geval was. Zoals

kleinste schrammetje. Verschillende factoren worden geasso-

verderop in dit artikel gedetailleerd beschreven wordt,

cieerd met een verhoogd risico op keloïdvorming. Hoewel

heeft postoperatieve bestraling van het litteken geleid tot

keloïd in elke patiëntenpopulatie kan optreden gebeurt dit

een significante verbetering. Maar er zitten ook duidelijke

vaker bij mensen met een donkere huidskleur (negroïden,

nadelen aan het geven van een hoge stralingsdosis aan –

Hispanics en Aziaten), en dan vooral bij mensen met een leef-

vaak jonge – patiënten. Er zijn ook andere behandelingsme-

tijd tussen de tien en dertig jaar. Keloïd littekens kunnen zich

thoden, zoals bijvoorbeeld het verkleinen van de spanning

overal vormen, maar komen het meest voor op het boven-

op de huid rond de wond. Sommige artsen bevelen daarom

lichaam en de schouders, met name rond het borstbeen en

een huidtransplantatie aan om het normale genezingsproces


Figuur 1 Voorbeeld van een man met keloïd voor (boven) en na (onder) chirurgische verwijdering.

Figuur 2 Voorbeeld van een man met keloïd littekens na brachytherapie.


61

deling voor keloïd. Maar gegeven het feit dat brachytherapie

PDT is momenteel algemeen geaccepteerd als de beste

(zonlichtbeschadigingen) en de ziekte van Bowen. Een belang-

nocyten aan een lage, voor de cel niet-dodelijke, dosis PDT [3]

mogelijk kankerverwekkend is, is het lastig deze behandeling

behandeling voor een aantal aandoeningen. De mogelijk-

rijk voordeel van ALA-PDT, naast het uitblijven van lichtgevoe-

de productie van collageen-degenererende eiwitten (MMP1

aan te bevelen bij jonge patiënten. Dit is zeker het geval voor

heid om keloïd littekens te behandelen met PDT is door een

ligheid over het hele lichaam, is dat na behandeling de wond

en MMP3) op gang brengt.

keloïd op plaatsen waar een verhoogd risico op het ontwik-

klein aantal onderzoeksgroepen onderzocht. PDT is gebruikt

mooi natuurlijk geneest. Dit is een belangrijk voordeel voor de

kelen van kanker bestaat, zoals de schildklier, speekselklieren

voor het behandelen van al gevormde keloïd littekens, maar

behandeling van keloïd na chirurgische verwijdering.

en de borsten. Om deze reden zijn we op zoek naar alterna-

met weinig succes. Er is een aantal mogelijke bijwerkingen

tieven voor bestraling.

van PDT. Een belangrijk punt is de opname van de intrave-

Behandelplan

en hierdoor de vorming van keloïd littekens voorkomen. Er

neus toegediende photosensitizer in de huid van de patiënt,

Het bepalen van de parameters (onder andere de gele-

is overtuigend klinisch bewijs voor dit positieve effect bij de

waardoor deze voor korte tijd lichtgevoelig is. Een alternatief

verde lichtdosis) voor de behandeling en het opstellen van

behandeling van scleroderma, een dermatologische aandoe-

zou zijn om de photosensitizer plaatselijk op het te behan-

het behandelplan (onder meer het aantal behandelsessies)

ning die ook gekarakteriseerd wordt door een overproductie

delen weefsel aan te brengen. Dit geeft andere problemen,

zijn belangrijke overwegingen bij de behandeling van keloïd

van collageen [4]. Onze aanpak is dan ook om herhaaldelijk

doordat photosensitizers in de meeste weefsels heel slecht

littekens. De reactie van het weefsel op ALA-PDT is complex

deze lage doses ALA-PDT te geven gedurende de periode

doordringen. Begin jaren ’90 is een methode ontwikkeld om

en kan in sommige gevallen leiden tot ontsteking van het

waarin het litteken geneest. Lage doses ALA-PDT zijn al

dit probleem te omzeilen. De meeste cellen zijn in staat om

litteken en het omliggende – gezonde – weefsel. Het mag

eerder onderzocht voor de behandeling van psoriasis en een

protoporphyrine (PpIX), een lichaamseigen photosensitizer,

duidelijk zijn dat een grote ontsteking een ongewenst effect

dosis van 20 J cm-1 per keer is een goede keuze

te synthetiseren. PpIX is een ringvormig molecuul dat zich

is, aangezien dat één van de mechanismen is waardoor een

de acute reactie van weefsel op PDT, is een interval van drie

in de vorm van haem bevindt in haemoglobine, het mole-

keloïd gevormd kan worden.

“ Interstitiële Ir192 brachytherapie is een effectieve behandeling voor keloïd, maar het beoogde cosmetisch resultaat is minder indrukwekkend. ”

Onze hypothese is dat deze collageen-degenererende eiwitten de productie van collageen in het littekenweefsel verminderen,

cuul dat verantwoordelijk is voor het zuurstoftransport in het

[5, 6]

. Gezien

tot vier dagen tussen de behandelsessies geschikt. De keuze voor de lengte van het behandelplan is minder duidelijk, mede

bloed. Onder normale omstandigheden wordt de concen-

Om dit te voorkomen hebben wij twee verschillende behan-

omdat de periode waarin het collageen gevormd wordt in het

Fotodynamische therapie

tratie PpIX strikt gecontroleerd, zodat er geen ophopingen

delplannen gehanteerd. Patiënten in de eerst groep kregen

litteken niet bekend is. In eerste instantie hebben we de keuze

Fotodynamische therapie (Photo Dynamic Therapy, PDT) is

in cellen ontstaan. Maar wanneer een overmaat van de stof

twee belichtingen op de dag van de chirurgische ingreep, vier

gemaakt voor een behandelplan van zes weken.

sinds het eind van de jaren ’70 in ontwikkeling en sindsdien

genaamd aminolevulinezuur (ALA) wordt toegediend, gaan

en zes uur na het aanbrengen van ALA-crème en een laatste

gebruikt voor oncologische aandoeningen in verschillende

cellen grote hoeveelheden PpIX produceren.

belichtingsserie drie dagen later. Voor deze derde belichting werd er nogmaals ALA aangebracht op het litteken en na vier

specialismen zoals dermatologie, chirurgie, urologie, pulmo-

“In de huid is het cosmetisch resultaat na ALA-PDT uitstekend.”

nologie, neurologie, KNO en opthalmologie. Het concept

Het concept van ALA-PDT is daarom het toedienen van ALA

uur interstitieel belicht. In de eerste patiëntgroep hebben wij

van PDT is simpel: een medicijn of photosensitizer (of een

aan de te behandelen cellen, wachten tot de cellen genoeg

de reactie van de littekens bepaald na drie ALA-PDT sessies.

voorloper daarvan) wordt aan de patiënt toegediend. Na

PpIX gesynthetiseerd hebben en daarna beschijnen met licht.

een bepaald tijdsinterval wordt het te behandelen weefsel

De optische eigenschappen van weefsel bepalen dat hier-

In een tweede patiëntengroep verhoogden wij het aantal

beschenen met (zichtbaar) licht. De photosensitizer verzorgt

voor meestal rood licht gebruikt wordt, omdat dit het diepst

belichtingen met zes additionele oppervlakkige belich-

Procedure

de overgang van energie naar zuurstof in het weefsel. Deze

in het weefsel kan doordringen.

tingen over een periode van zes weken, waarbij de patiënten

Onder algehele anesthesie wordt het keloïd chirurgisch

eenmaal per week naar de polikliniek kwamen. ALA-crème

verwijderd, zoals eerder al beschreven. Voordat de onder-

cellen en/of de bloedvaten van het weefsel, wat leidt tot

ALA-PDT van keloïd

werd weer voor een periode van vier uur aangebracht, elk

huidse weefsellaag gehecht wordt en de flexibele katheter

de beoogde destructie van het belichte weefsel. Een scala

Het gebruik van ALA-PDT is op dit moment algemeen

bezoek opnieuw, en de patiënten kregen oppervlakkige PDT

geplaatst, wordt ALA in gelvorm op en rond het gehele

aan photosensitizers is in gebruik in de kliniek en nog meer

geaccepteerd in de dermato-oncologische behandeling

met een lichtdosis van 20 J cm-1. De oppervlakkige belich-

oppervlak van de wond en het oude keloïd litteken aange-

hiervan zijn momenteel in ontwikkeling.

van oppervlakkige basaalcelcarcinoom, actinische keratose

ting werd gedaan door de cilindrische fiber en de brachythe-

bracht. Hierna wordt de katheter gepositioneerd. De huid

reactieve zuurstof veroorzaakt – lokaal – schade aan de

rapie katheter op de huid op het litteken te tapen.

wordt weer gehecht en de wond nu afgedekt met een lichtdicht verband, waarna de patiënt kan ontwaken. Na vier

Figuur 3 Het linkerplaatje geeft een beeld van de plaats van de katheter direct voor de PDT behandeling. Het plaatje rechts laat de verdeling van het licht gedurende de interstitiële belichting zien.

62


Wij hebben deze specifieke behandelplannen niet zomaar

uur wordt de patiënt behandeld met interstitiële PDT. Rood

gekozen. De directe reactie van weefsel op een PDT behan-

laserlicht wordt over de gehele lengte van het litteken gelijk-

deling duurt twee tot drie dagen. Het mechanisme van ALA-

matig verdeeld door middel van een cilindrische diffuserende

PDT is zodanig dat het fotodynamisch effect plaatsvindt in

fiber. Deze wordt in de brachytherapie katheter geschoven.

celmembranen waar de PpIX wordt gesynthetiseerd. Er is

De intensiteit van het licht is zodanig gekozen dat een dosis

daardoor geen directe schade aan het DNA van de cel. Hier-

van 40 J cm-1 afgegeven wordt per lengte van de fiber, bij

door is onze aanpak wat subtieler dan bestraling. Bij een

een lokale fluence rate van 75 mW cm-2. Het moet opge-

PDT behandeling van kanker is het de bedoeling om cellen

merkt worden dat pijn tijdens de belichting wel een signifi-

te vernietigen. In een keloïd, of beter gezegd, normaal gene-

cant probleem is. Zenuwen die door de chirurgische ingreep

zend littekenweefsel, is dit niet de bedoeling. Wij richten ons

doorgesneden zijn, kunnen ALA opnemen en PpIX syntheti-

op het gebruik van de reactie van epidermale cellen op PDT

seren. De productie van reactieve zuurstof in zenuwen leidt

en proberen hiermee de productie van bindweefsel door

in sommige gevallen tot een behoorlijk branderig gevoel.

fibroblasten te beïnvloeden. In-vitro onderzoek heeft uitge-

Hiervoor krijgt de patiënt pijnstillers tijdens en direct na de

wezen dat het indirect blootstellen van epidermale kerati-

PDT behandeling (Figuur 4).


63

Linda heeft ervoor gekozen, Wilma overkwam het

Resultaten

Conclusies en toekomstperspectief

Patiënten uit de eerste patiëntgroep die drie belichtingen

Ondanks dat we geloven dat onze huidige aanpak van de

over een periode van drie dagen ontvingen, gaven te kennen

behandeling van keloïd veelbelovend is, denken we dat de

dat elke belichting gepaard ging met een hevig branderig

behandeling nog lang niet optimaal is. Zo kan het zijn dat

gevoel. Dit was het ergst gedurende de belichtingen op de

een langere behandelperiode (>zes weken) nodig is om

dag van de chirurgische ingreep. Intraveneuze pijnstillers

de vorming van keloïd volledig tegen te gaan. Ook kunnen

waren onontbeerlijk tijdens de behandeling. Het aanbrengen

andere belangrijke parameters de moeite van het onder-

van ALA op het litteken op de derde dag leverde geen

zoeken waard zijn. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het tijds-

problemen op. Er zijn geen ontstekingsreacties gezien en

interval tussen de chirurgische ingreep en de start van PDT

PDT werd goed getolereerd door de patiënt, afgezien van

bepalend is voor de uitkomst. Omdat epidermale keratino-

Linda Vermaas (37), informatiespecialist bij Unilever R&D,

cyten het eigenlijke PDT-doelwit zijn, is het interessant om

heeft een aantal jaar nadat ze hoorde dat ze draagster

onderzoek te doen naar de overlevingskansen en de cyto-

was van een mutatie in het BRCA1-gen gekozen voor een

kine productie van deze keratinocyten in de epidermis van

preventieve borstamputatie en een borstreconstructie. Bij

de patiënt na de chirurgische ingreep. Ook is het mogelijk

Wilma Smits (48), werkzaam in het speciaal basisonderwijs in

dat de ALA-geïnduceerde PpIX niet de beste keuze voor een

Rotterdam, is een borst verwijderd nadat voor de tweede keer

photosensitizer is. Er is bewijs dat andere photosensitizers

borstkanker werd vastgesteld. Nu heeft ze een plakprothese.

“De langetermijn effecten van PDT zijn nog niet duidelijk, maar de data geven hoop op een goed resultaat.”

Interview: Ramona van der Giesen en drs. Jet Heerdink, afdeling Communicatie IKR

meer geschikt zijn voor beïnvloeden van componenten in de dermale matrix dan ALA-PDT (7). n

Linda: “Jammer, maar niets aan te doen” Linda Vermaas liet zich al vanaf haar 25e controleren in de

de pijn die gepaard ging met de belichting. De patiënten

Literatuur

Daniel den Hoed kliniek, omdat ze vermoedde dat ze meer

1.

Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and

kans op borstkanker had dan andere vrouwen. Haar moeder

management. Am J Clin Dermatol. 2003; 4: 235-43

stierf namelijk op 32-jarige leeftijd aan borstkanker en een

zijn voor minimaal een jaar na behandeling gevolgd. Onze

Escarmant P, Zimmermann S, Amar A, Ratoanina JL, Moris A, Azaloux

nichtje kreeg dezelfde ziekte op jonge leeftijd. Linda liet zich

met PDT volgens dit behandelplan geen significante vermin-

H, Francois H, Gosserez O, Michel M, G’Baguidi R. The treatment

testen op het defecte borstkankergen, nadat ook de jongste

dering van de terugkeer van keloïd littekens oplevert. Een

of 783 keloid scars by iridium 192 interstitial irradiation after surgical

zus van haar moeder borstkanker kreeg. Linda: “Ik werd

keloïd kwam vaak terug tussen zes en negen maanden na

excision. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993; 26: 245-51

gebeld door een van mijn nichtjes. Zij vertelde me dat er

resultaten laten zien dat de behandeling van keloïd littekens

2.

Karrer S, Bosserhoff AK, Weiderer P, Landthaler M, Szeimies RM.

een erfelijke component in het spel was. In september 2000

PDT hebben ontvangen over een periode van zes weken, zijn

Keratinocyte-derived cytokines after photodynamic therapy and their

heb ik mij laten testen.” Typerend voor Linda is dat ze toen

allen behandeld en worden nu gevolgd. De mediaan van de

paracrine induction of matrix metalloproteinases in fibroblasts. Br J

– omdat de uitslag even op zich liet wachten – eerst nog met

volgtijd is op dit moment negen maanden. In dit stadium is

Dermatol. 2004; 151: 776-83

haar man op vakantie is gegaan. “Ik kon de uitkomst toch

Babilas P, Landthaler M, Szeimies RM. Photodynamic therapy in

niet beïnvloeden, dus heb ik er niet over ingezeten. Zo sta ik

dermatology. Eur J Dermatol. 2006; 16 :340-8. Review

in het leven.”, aldus Linda. Toen zij hoorde dat ze draagster

Collins P, Robinson DJ, Stringer MR, Stables GI, Sheehan-Dare RA.The

was van het BRCA1-gen met mutatie was haar reactie dan

variable response of plaque psoriasis after a single treatment with

ook: “Jammer, maar niets aan te doen.”

PDT. Patiënten in de tweede behandelingsgroep, die ALA-

het moeilijk de langetermijn effecten van PDT te bepalen,

3.

4.

maar als gekeken wordt naar de patiënten die negen maanden geleden behandeld zijn, geven de data hoop op

5.

een goed resultaat.

Linda Vermaas

topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic therapy. Br J Dermatol.

6.

7.

Figuur 4 Voorbeeld van een vrouw met behandelde keloïd in de hals na ALA-PDT.

64


1997; 137: 743-9

Wilma: “De kanker moest uit mijn lijf”

Robinson DJ, Collins P, Stringer MR, Vernon DI, Stables GI, Brown

Voor Wilma Smits was het een heel ander verhaal. Haar leven

SB, Sheehan-Dare RA Improved response of plaque psoriasis after

stond op z’n kop toen zij tien jaar geleden voor het eerst

multiple treatments with topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic

te horen kreeg dat ze borstkanker had. Een week nadat ze

therapy. Acta Derm Venereol. 1999; 79: 451-5

een knobbel in haar borst voelde, lag ze op de operatie-

want de kanker moet uit mijn lijf.” In juli 2005 werd ze weer

Takahashi H, Komatsu S, Ibe M, Ishida-Yamamoto A, Nakajima S,

tafel. “Ik was eerst twee dagen van slag en dacht alleen maar

geopereerd, ditmaal werd haar borst geamputeerd.

Sakata I, Iizuka H. ATX-S10(Na)-PDT shows more potent effect on

dat ik dood ging. Daarna ben ik als een razende informatie

collagen metabolism of human normal and scleroderma dermal fibro-

gaan verzamelen en wilde ik alles op alles zetten om weer

Linda: “Ik kan nu nog kiezen”

blasts than ALA-PDT. Arch Dermatol Res. 2006; 298: 257-63

beter te worden.” Het werd een zwaar jaar voor Wilma en

Nadat zij te horen had gekregen dat zij draagster van een

haar naasten. Na een borstsparende operatie kon zij weer

gemuteerd borstkankergen was, vond Linda het in eerste

naar huis met slechts ‘een klein hapje’ uit haar borst, en

instantie voldoende om zich twee keer per jaar goed

met chemotherapie, bestraling en hormoontherapie in het

te laten controleren. “Ik vond mezelf te jong om me te

vooruitzicht. Drie jaar geleden – driekwart jaar nadat de

laten opereren en wilde liever niet in een gezond lijf laten

hormoonbehandeling was afgerond – kwam de kanker terug.

snijden.” Maar omdat de kans op borsten eierstokkanker

“Dat was ontzettend schrikken voor mij, mijn man en mijn

toeneemt naarmate je ouder wordt en Linda inmiddels een

pleegzoon. Maar al snel dacht ik: Het is nu eenmaal zo.” Dan

kind had gekregen, koos zij op een gegeven moment voor

Wilma Smits

voegt Wilma toe: “Ik wist een ding zeker: de borst moet eraf,


65

SERIE oncologische zorg in...

preventieve amputatie. Linda: “Ik had door het moederschap

nog geen fles opendraaien”, vertelt Linda. Dat zij precies

andere verantwoordelijkheden gekregen en wilde er niet op

wist waar ze aan begon, hielp wel. Zo heeft Linda ook goed

zitten wachten tot ik kanker kreeg. Toen duidelijk werd dat we

kunnen nadenken over de manier waarop zij het haar zoontje

geen tweede kind zouden krijgen, heb ik mezelf uitgebreid

van vijf zou vertellen. “Ik heb hem verteld dat mijn borsten

geïnformeerd over preventieve borstamputatie en welk soort

eraf moesten, omdat ze anders ziek zouden worden. Maar

borstreconstructie ik wilde.” Daarbij is ze sinds 2005 actief

dat de dokter wel weer hele mooie borsten gaat maken. De

in de werkgroep Erfelijkheid van de Borstkanker Vereniging

siliconen borstprothesen van mijn stiefmoeder heb ik laten

Nederland (BVN). Dat heeft haar er ook toe aangezet om

zien om hem duidelijk te maken dat de dokter iets vergelijk-

zich te laten opereren. “Ik realiseerde me door die contacten

baars ‘onder mijn vel’ gaat stoppen.”

steeds meer dat ik nu nog kan kiezen. Als je ziek bent, heb

Interview: drs. Jet Heerdink, hoofd Communicatie IKR

In de serie ‘Oncologische zorg in…’ presenteren wij deze keer het Beatrixziekenhuis in

je helaas niets meer te kiezen.” Om dezelfde reden heeft ze

Linda is nu net klaar met de voorbereiding op de uiteinde-

gekozen voor een directe reconstructie na de amputatie. “Ik

lijke reconstructie, vanaf februari 2009 kan ze opgeroepen

laat het doen omdat het kan!”

worden voor de operatie. Haar huid en spieren zijn onder-

en dichtbij’ om – zoals dat in dergelijke documenten staat beschreven – ‘de richting van

tussen voldoende opgerekt voor de definitieve prothesen en

het dagelijks handelen aan te geven’. Nu leiden mooie woorden niet altijd tot mooie

Gorinchem. Deze organisatie hanteert in haar beleidsplan de sleutelwoorden ‘betrokken

Wilma: “Dit ben ik nu”

samen met de plastisch chirurg heeft ze onlangs haar nieuwe

Wilma heeft die keus voor een borstreconstructie nooit

cupmaat vastgesteld. In haar weblog* schrijft ze: “Samen

daden. Maar het is wel treffend dat in de aanloop naar dit artikel een gesprek plaatsvond

gehad. Zij heeft indertijd niet aan de mogelijkheid gedacht

met de plastisch chirurg heb ik gekeken welke maat prothese

en de chirurg bracht het, voor zover zij het zich kan herin-

het best past bij mijn postuur. Eerst tekende hij met een

met een dokter die in alles wat zij doet nabijheid voor patiënten en een immense

neren, ook niet ter sprake. “Misschien kwam dat ook omdat

zwarte viltstift af waar de expander zit, en met een meetlint

mijn huid door de bestraling beschadigd was”, zegt Wilma.

mat hij de hoogte, breedte, omtrek en diepte (projectie).”

Zij was eerder bezig met het gegeven dat ze een prothese

Linda: “Voor mij is er een prothese van 655 gram uitgerold,

Een inkijkje in het oncologiebeleid van het Beatrixziekenhuis en een miniportret van mevrouw

had en hoe ze daarmee om moest gaan. “Ik moest lang

bij mijn postuur komt dat uit op cupmaat 90C, de maat die ik

wennen aan mijn eerste prothese. Ik voelde het de hele tijd

voor mijn zwangerschap ook had. Inmiddels zijn de vullingen

M.B. (Ike) van Hennik, internist-oncoloog, voorzitter van de Oncologiecommissie, secretaris

betrokkenheid bij haar werk uitstraalt.

Medisch stafbestuur en bovenal: de verpersoonlijking van de visie van het Beatrixziekenhuis.

en zat er voortdurend aan te trekken.” Sinds kort heeft zij

besteld, het wordt vast heel mooi.” Als die operatie achter

een nieuw soort plakprothese die goed vast zit op de huid

de rug is, staat haar nog een tepelreconstructie te wachten

en waar zij erg blij mee is. Het is ook door haar houding dat

waarbij de plastisch chirurg uit een omgeklapt stukje borst-

zij een reconstructie nooit heeft overwogen: “Ik ga gewoon

huid een tepel maakt en de tepelhoven getatoeëerd worden.

Het Beatrixziekenhuis: feiten, cijfers…

naar de sauna. Ik zit er niet mee dat anderen zien dat ik

Na de reconstructie zal Linda twee littekens hebben die

Het Beatrixziekenhuis in Gorinchem levert al bijna vijftig jaar

een borst mis. Mijn lijf van vroeger heb ik niet meer, maar

lopen van haar tepels tot de onderkant van haar borsten.

op de huidige locatie ziekenhuiszorg. Sinds 1999 maakt de

daardoor voel ik mij niet minder vrouw. Dit ben ik nu.” De

“Het mooie is, dat het mijn eigen huid blijft. Het moeder-

instelling deel uit van de Stichting Rivas Zorggroep. Deze

steun van haar man heeft haar daarbij heel erg geholpen.

vlekje dat vlak boven mijn borst zit, blijft daar gewoon

zorgonderneming, die onder meer ook woonzorg, verple-

“Ik schrok toen ik kort na de operatie naar beneden keek en

zitten.” Dan voegt zij er verrassend genoeg aan toe: “Toch

ging, thuiszorg en maatschappelijk werk organiseert, is actief

al die hechtingen zag. Maar het eerste wat hij deed, was er

merkte ik, toen ik na de operatie zo plat was, dat ik daar ook

in de regio Alblasserwaard, Vijfheerenlanden, de gemeente

een kus op drukken. Hij zei daarmee: Je bent niet je borsten,

wel aan had kunnen wennen.”

Lingewaal en het Land van Heusden en Altena. Het Beatrixziekenhuis, met een poliklinische dependance In Leerdam, is

maar je bent nog steeds jezelf.”

een typisch streekziekenhuis. Doordat het deel uitmaakt van

Toch zijn er dingen die vreemd blijven. “Als ik geen prothese

Zowel Wilma als Linda zitten in het netwerk Patiëntenvereni-

draag, zit gewone kleding scheef. En het is nog steeds een

gingen van het IKR. Linda als landelijke afgevaardigde van

de Rivas Zorggroep, is opvolgende zorg – bijvoorbeeld thuis-

raar gevoel dat ik mijn hart zo voel kloppen als ik op mijn

de werkgroep Erfelijkheid van de BVN. Wilma is betrokken

zorg na een ziekenhuisopname – snel en efficiënt te regelen.

linkerzijde lig en dat ik op die plek mijn ribben zo goed voel.

bij de Rotterdamse afdeling van de BVN en neemt vanuit die

Er zit nu natuurlijk alleen nog maar een dun velletje over.”

positie deel aan de IKR-werkgroep.

… en een boom. Met bovenstaande gegevens mag het Beatrixziekenhuis

Bij het Beatrixziekenhuis werken ruim 1.100 medewerkers

dan wel cijfermatig min of meer geportretteerd zijn, maar

(zo’n 665 voltijdbanen). Ongeveer 100 medisch specialisten

wat is te zeggen over ‘de inborst’ van het ziekenhuis? Hoe is

Linda: “De operatie was zwaar, maar ik wist precies wat mij te wachten stond”

Wilma over de IKR-werkgroep: “De begeleiding is professio-

zijn er actief. De ziekenhuisadherentie bedraagt circa 130.000

de sfeer, de ambiance? Hoe gaat men met elkaar om – met

neel. In groepjes zijn de leden aan ziekenhuizen gekoppeld;

inwoners. Per jaar worden ruim 12.000 mensen in het zieken-

patiënten, als collega’s onderling? Zaken die voor patiënten

Op 8 september jl. is Linda geopereerd. Het verwijderen van

zij hebben contact met patiëntenvoorlichters en oncologiever-

huis opgenomen, ongeveer 5.000 mensen komen er voor

en medewerkers vaak belangrijker zijn dan dorre cijfers.

het borstweefsel en het plaatsen van expanders gebeurde

pleegkundigen in het betreffende ziekenhuis. Op deze manier

een dagbehandeling en meer dan 160.000 mensen bezoeken

in één operatie. De expanders zijn tussen de bovenste en

hopen we, vanuit patiëntenperspectief, een bijdrage te kunnen

jaarlijks de polikliniek. 46% van de patiëntenpopulatie is

Ike van Hennik noemt het Beatrixziekenhuis een ‘warm

onderste borstspier geplaatst en daarvoor moest de spier

leveren aan nog betere zorg voor kankerpatiënten.” n

ouder dan 60 jaar. Het Beatrixziekenhuis heeft 323 erkende

ziekenhuis voor mensen in de regio’. De lijnen zijn kort, en

bedden en bijna alle basisspecialismen zijn in het ziekenhuis

dat is wel zo gemakkelijk. “In dit ziekenhuis ken je elkaar. Die

worden losgemaakt. De operatie was lichamelijk heel zwaar.

66

Betrokken en dichtbij het Beatrixziekenhuis in Gorinchem

“Ik heb de eerste zes weken gigantisch veel pijn gehad. Mijn

Informatie

aanwezig. De jaaromzet is circa 70 miljoen euro; de zorg in

cultuur heerst er. Van bijna iedereen weet ik wel op welke

bovenlichaam voelde aan als een harnas, heel strak. In zo’n

De ervaringen van Linda zijn te lezen op haar weblog

het ziekenhuis is grotendeels planbaar (23 DBC’s zijn goed

afdeling diegene werkt en wat hij of zij doet. Met collega-

situatie merk je pas hoe vaak je die spieren gebruikt, ik kon

‘Borsten op bestelling’, www.brca1.nl.

voor 80% van de omzet).

specialisten is er een nauw contact.”



67

VERVOLG oncologische zorg in...

Vervolgens vertelt Ike van Hennik enthousiast over de

verbeterde behandelmogelijkheden jaarlijks meer mensen

vakgebieden. Door het ontwikkelen van een geprotocol-

Planetree filosofie waardoor het Beatrixziekenhuis zich laat

aan kanker komen te overlijden. Ook zal door de verbeterde

leerde diagnostiek zal de directe oncologische zorg worden

inspireren.”Het Planetree zorgconcept staat voor belevings-

overleving de behoefte aan nazorg toenemen. Deze ontwik-

geoptimaliseerd. Daarnaast wil het Beatrixziekenhuis ook

gerichte zorg waarbij het welzijn en het welbevinden van de

kelingen vragen om nieuw beleid.

– als het medisch-inhoudelijk maar enigszins kan – ééndags-

patiënt voorop staan. Hartelijkheid en respect in de omgang,

diagnostiek invoeren.

en een sfeervolle en prettige omgeving staan daarbij

“Niet alles kan”, zegt Ike van Hennik. “Er zullen heldere keuzes

centraal.” De Rivas Zorggroep wil dit concept binnen een

moeten worden gemaakt, en die keuzes moet je goed onder-

Ike van Hennik: “In ons ziekenhuis hebben wij gelukkig veel

paar jaar in alle zorgonderdelen hebben doorgevoerd en

bouwen.” Het Beatrixziekenhuis wil een zo breed mogelijke

oncologisch geïnteresseerde specialisten. Dat aantal is in de

daarmee een Planetree gecertificeerde organisatie worden.

zorg bieden, maar tegelijkertijd is er het besef dat het onmo-

afgelopen jaren zelfs beduidend toegenomen. In de interne

Ike van Hennik: “Planetree instellingen organiseren de zorg

gelijk is voor de behandeling van alle oncologische aandoe-

en chirurgische maatschappen is oncologische differentiatie

vanuit het perspectief van de patiënt. Maar...”, voegt zij er

ningen voldoende ervaring op te bouwen. “Patiënten met

overigens al gerealiseerd.” Aan de oncologische kennis en

snel aan toe: “...dan natuurlijk wel ervan uitgaand, dat medi-

oesofagus- of pancreascarcinoom zullen wij niet opereren. Ook

kunde van verpleegkundigen op verpleegafdelingen schort

sche diagnostiek en behandeling uitgevoerd worden volgens

patiënten met acute leukemie behandelen wij niet. Gespeci-

echter nog wel het een en ander. Het Beatrixziekenhuis wil

de laatste inzichten.”

aliseerde centra en academische ziekenhuizen zijn daar veel

deze achterstand in de komende beleidsperiode door scholing

beter voor toegerust. Diagnostiek en palliatieve zorg kunnen

wegwerken. “Dat is een van de punten uit ons actieplan.”

Vier zorgterreinen centraal

in die gevallen weer wel in ons ziekenhuis plaatsvinden.” En:

In 2006 en 2007 is er binnen het Beatrixziekenhuis hard gewerkt

“Je kunt de behandeling ook anders organiseren. Patiënten

Samenwerken

om de organisatie te versterken; daarbij stonden thema’s

hoeven niet altijd voor een complexe chirurgische ingreep

Een integrale en multidisciplinaire behandeling en begelei-

centraal als bedrijfsvoering, veiligheid en markt. Vervolgens

naar een ander ziekenhuis. Zo kan een gynaecoloog-oncoloog

ding van kankerpatiënten is cruciaal. In het beleidsplan van

is het ziekenhuis aan de slag gegaan met het opnieuw formu-

heel goed bij ons op locatie komen opereren.”

de Oncologiecommissie valt dan ook vaak het woord ‘samenwerking’. Die samenwerking blijkt vele gezichten te hebben.

leren van een missie en visie, en – in het verlengde daarvan – een strategie. Omdat het ziekenhuis, zoals alle zorginstel-

Met het oog op 2011

Zo wil het Beatrixziekenhuis intensiever samenwerken met

lingen, nogal wat ‘stakeholders’ heeft (patiënten, huisartsen,

Citaat uit het beleidsplan Oncologie: ‘In 2011 is de oncolo-

externe partijen (met academische ziekenhuizen, gespeci-

specialisten, overheid, Rivas Zorggroep, personeel, ziektekos-

gische zorg in het Beatrixziekenhuis voor de verschillende

aliseerde klinieken, kenniscentra, huisartsen etc.) en zal de

tenverzekeraars), is er veel tijd gegaan naar gesprekken met

doelgroepen zo georganiseerd dat diagnostiek en zorg

deelname aan IKR-netwerken en -werkgroepen worden gesti-

vertegenwoordigers van deze groeperingen.

toegankelijk zijn zonder (of met zo min mogelijk) wachttijden.

muleerd. Daarnaast spant het ziekenhuis zich in om binnen

De diagnostiek vindt geconcentreerd plaats in een zo klein

de eigen muren de samenwerking en het overleg te bevor-

Ike van Hennik: “Dat doe ik zelf ook. Ik vind dat een essen-

Op basis van deze exercitie heeft het Beatrixziekenhuis

mogelijk aantal dagen. Psychosociale zorg is een vast onder-

deren – tussen afdelingen en disciplines.

tieel onderdeel van de begeleiding van mijn patiënten.” En

ervoor gekozen om in de nieuwe beleidsperiode (die loopt

deel van de multidisciplinaire behandeling en begeleiding

tot 2011) vier zorgterreinen met name te versterken: de Basis-

van oncologische patiënten.’

zorg, de Geriatrie & Ouderenzorg, de Zorg rond het bewe-

vervolgt zij met klem: “Ook zullen wij snel een oncologisch Dan praat Ike van Hennik enthousiast over de oncologie-

geschoold klinisch psycholoog aantrekken. Dat is echt heel

besprekingen die – zo bleek uit de laatste kwaliteitsvisitatie

hard nodig. Aan de structuur voor de psychosociale bege-

gingsapparaat en de Oncologische zorg – in het bijzonder

Als voorzitter van de Oncologiecommissie – Ike van Hennik

door het IKR (2005) – aanzienlijk verbeterd zijn: de verga-

leiding – zowel voor klinische als voor poliklinische patiënten

de diagnostiek ervan.

is dat sinds anderhalf jaar – heeft zij aan de wieg gestaan

derstructuur is beter dan voorheen en de verslaglegging is

– moeten wij in dit ziekenhuis nog verder werken.”

van het nieuwe beleidsplan voor de oncologische zorg. Ook

goed geregeld; de verslagen worden nog diezelfde avond

Over de stimulering van de oncologische zorg zegt Ike

heeft zij er met haar commissie voor gezorgd dat er een

verzonden naar onder andere de huisartsen. “Wij zullen

Tot slot

van Hennik: “Het aantal gevallen van kanker neemt in de

duidelijke agenda voor dit zorggebied kwam. “Een beleids-

de besprekingen voortaan elke week houden, in plaats van

Stimulering van de oncologische zorg – en dan in het

komende tien jaar fors toe. Dat komt door de vergrijzing

plan schrijven is één ding, maar je moet wel bedenken hoe

tweewekelijks. Sommige zaken kunnen volgens protocol

bijzonder de diagnostiek ervan – is een van de beleids-

– die in het werkgebied van het Beatrixziekenhuis groter

je dat beleid gaat realiseren, welke acties je moet uitzetten

worden afgehandeld en andere zaken moeten in aanwezig-

speerpunten van het Beatrixziekenhuis in Gorinchem. De

is dan het landelijke gemiddelde – en door medisch-tech-

en waar de prioriteiten liggen.” Bovenstaand toekomstbeeld

heid van IKR-consulenten uit het Erasmus MC/Daniel den

Oncologiecommissie onder leiding van haar voorzitter Ike

nische ontwikkelingen, zoals vroegdetectie. Bovendien

is dan ook geschetst om aan al die acties handen en voeten

Hoed worden besproken.”

kan er steeds meer en dat leidt tot meer behandelingen.”

te geven. “Er moet nogal wat gebeuren; door een helder

Zij besluit met: “Het vaststellen van een behandeling – de

perspectief neer te zetten weet je waar je met z’n allen naar

In het Beatrixziekenhuis is de samenwerking met verpleeg-

of valt met samenwerking – tussen zorgverleners binnen het

afwegingen daarbij en het daarover zo goed mogelijk een

toe moet werken.”

kundigen in de laatste jaren al geïntensiveerd – vooral op

ziekenhuis en de Rivas Zorggroep, en over de grenzen van

het vlak van de chirurgische diagnostiek en behandeling. Zo

deze instelling heen met zorgverleners die elders werkzaam

Versterking van de oncologische kennis en kunde

krijgt de patiënt met een rectumcarcinoom op de polikliniek

zijn en andere relevante partijen. Het bevorderen van samen-

tegenwoordig oncologisch-verpleegkundige begeleiding.

werking is dan ook een van de overkoepelende thema’s uit

Kiezen met beleid

Het Beatrixziekenhuis zal zich toeleggen op de meest voor-

Maar dat is niet genoeg. Om de zorg aan kankerpatiënten te

het actieplan van de Oncologiecommissie. n

De stijging van het aantal oncologische patiënten leidt niet

komende vormen van kanker* (en volgens de criteria uit de

coördineren zal het ziekenhuis moeten investeren in de inzet

alleen tot meer – en langdurigere en intensievere – behan-

landelijke richtlijnen). Versterking van de oncologische kennis

en opleiding van nurse practitioners oncologie. Oncologie-

* Gekozen is voor: mammacarcinoom, colon/rectumcarcinoom, ovarium/

delingen, maar ook tot een grotere vraag naar palliatieve

– onder meer door specialisatie en differentiatie – is daarbij

verpleegkundigen zouden bij meer disciplines vaker moeten

endometriumcarcinoom, huidmelanoom, longcarcinoom, bepaalde

zorg en stervensbegeleiding, doordat toch ondanks de

belangrijk, evenals integratie van de diverse professionele

worden ingezet – bijvoorbeeld bij slechtnieuwsgesprekken.

hematologische maligniteiten en prostaat/blaascarcinoom.

gesprek voeren met de patiënt en zijn naasten – vind ik een van de interessantste kanten van mijn vak.”

68

Mevrouw M.B. (Ike) van Hennik


van Hennik heeft daarbij een voortrekkersrol. Optimale zorg aan kankerpatiënten is integraal en multidisciplinair en staat


69

SERIE Omgaan met kanker

Marjolein van Os, afdeling Radiotherapie Erasmus MC locatie Daniel

lingsdoses worden aangepakt, terwijl gezond weefsel gespaard blijft. “Dat komt doordat er meer controle is op de ligging van de patiënt en op het te bestralen gebied. De bestralingsbundels kunnen worden afgebeeld en dan kun je veel nauwkeuriger werken ‘conform het doelgebied’.” Marjolein blijft van nieuwe ontwikkelingen op de hoogte

Interview: drs. Jet Heerdink, hoofd Communicatie IKR

door haar intensieve samenwerking met andere professio-

Direct na haar eindexamen vwo begon Marjolein van Os aan de röntgenopleiding.

nals (radiotherapeuten en fysici) die nieuwe zaken op de afdeling introduceren. Daarnaast doet zij vanuit haar functie

Een voorlichtingsbijeenkomst over deze hbo-opleiding had haar op dit spoor gezet.

als senior research laborant literatuuronderzoek. “Het is wel

Tegen het einde van haar studie werd zij op het idee gebracht door te stromen naar de

bij inschiet.”

opleiding tot radiotherapeutisch laborant. Zij was direct zeer gemotiveerd: “Dat is het!”, en die verwachting is ook uitgekomen.

jammer dat het bijhouden van vaktijdschriften er nogal eens

Contact met kankerpatiënten Zoals al gezegd: de patiëntenzorg is voor Marjolein van Os erg belangrijk. In het contact met kankerpatiënten heeft zij in de loop der jaren een professionele routine opgebouwd

Marjolein is afgestudeerd in de Daniel den Hoed kliniek.

patiënten moet natuurlijk doorgaan.” Ook het afdelingsbe-

waarbij zij oog blijft houden voor de patiënt. Ondanks hun

Het vak van radiotherapeutisch laborant is haar op het lijf

leid zit in haar takenpakket. Zo werkt Marjolein voorstellen

ziekte hebben veel kankerpatiënten een positieve insteek.

geschreven: niet alleen vindt zij de combinatie van techni-

en protocollen uit en beschrijft zij procedures. “Veel tijd gaat

De meeste mensen komen optimistisch en gemotiveerd naar

sche en medische zaken interessant, ook haalt Marjolein veel

naar overleg – met de andere coördinatoren en met andere

de behandeling.

voldoening uit haar contacten met patiënten. Op het gebied

disciplines (zoals radiotherapeuten, klinisch fysici).”

van de patiëntenzorg had zij zich als klein meisje ook het een

“Het is een kunst in te schatten wat een patiënt van jou

Marjolein van Os

Daarnaast is Marjolein medeverantwoordelijk voor het

verlangt. Een aantal heeft het moeilijk en dan weet je uit

‘afbeeldingsbeleid’: bestralingsvelden kunnen worden afge-

ervaring wat je moet doen: wanneer je aandacht moet geven

“Toen ik negen was, overleed mijn vader aan kanker. Hier

beeld en geven zo informatie over het bestraalde gebied.

en wanneer even niet... Je moet de patiënten altijd in hun

in de Daniel den Hoed kliniek is hij bestraald. Mijn vader

Het nauwkeurig analyseren van deze afbeeldingen draagt

waarde laten.” Soms heeft Marjolein het zelf moeilijk met het

‘Ik ben bij toeval in ‘de laborantenclub’ van de EORTC

was heel positief over de manier waarop men daar met hem

bij aan de kwaliteitscontrole van de behandeling. Deze tech-

verdriet of de wanhoop van een patiënt. “Dan is het slikken

terecht gekomen.” Marjolein kreeg een aandeel in de orga-

omging, maar zei wel dat hij zich altijd eenzaam voelde.”

niek heeft zich de afgelopen jaren steeds verder ontwikkeld

en schakelen. De volgende patiënt staat vaak al weer op je

nisatie van symposia en dat verliep goed. Terecht is zij daar

Dat heeft op Marjolein veel indruk gemaakt, en uit die tijd

en wordt ook wel IGRT (Image Guided Radiation Therapy)

te wachten.” Marjolein besluit: “De kracht van alle medewer-

trots op. “Vijf jaar geleden was alles wat ingezakt, nu staat

stamt dan ook haar ‘voornemen’ om dat later anders te

genoemd.

kers is dat zij dat kunnen.”

het een en ander weer aardig op de rails.” Inmiddels zit

Al snel na het afronden van de opleiding kwam Marjolein in

Europa lokt

van een symposium over kennismanagement dat in oktober

en ander voorgenomen...

doen. “Ik zou mijn uiterste best gaan doen om patiënten goed te begeleiden.”

Marjolein in het bestuur en is druk bezig met de organisatie het onderzoeksteam van de laborantensector terecht. Nu is

Marjolein werkt al lang bij de Daniel den Hoed kliniek. “Bijna

2009 wordt gehouden. Dat zij zich daar met hart en ziel voor

Elke dag is anders

zij daar een van de vier senior research laboranten. Marjolein

twintig jaar.” Hoewel zij het er prima naar haar zin heeft, is zij

inzet, is wel duidelijk: “Ik wil graag iets goeds met de club

Nu besteedt Marjolein nog één dag in de week aan patiën-

coördineert de research en levert een bijdrage aan onder-

wel op zoek naar nieuwe uitdagingen. Die ziet zij onder meer

neerzetten.”

tenzorg, en die dag zou zij voor geen goud willen missen. Als

zoek. Ook op dit gebied ontwikkelt zij beleid, bijvoorbeeld

‘buiten de deur’. Zij is betrokken geraakt bij de EORTC (Euro-

radiotherapeutisch laborant begeleidt zij kankerpatiënten

om laboranten meer bij research te betrekken en hen te

pean Organisation for Research and Treatment of Cancer),

Haar werk voor de EORTC leveren leuke, internationale

bij hun behandeling en, hoewel zij vaak maar tien minuten

stimuleren over onderzoek te publiceren. “Beleid is helaas

een organisatie die in Europa klinisch onderzoek naar kanker

contacten op. “De lijnen zijn kort, je kent elkaar en je weet

contact met hen heeft, vindt zij het heel belangrijk – al is de

vaak papieren beleid”, verzucht Marjolein. “Het is lastig

stimuleert en coördineert.

elkaar te vinden.” n

tijd beperkt – patiënten op hun gemak te stellen. “Zo help je

zaken voor elkaar te krijgen, en dat is ook wel begrijpelijk,

ze door de behandeling heen.” De andere tweeënhalve dag

want patiëntenzorg gaat nu eenmaal altijd voor.”

van haar werkweek gaan naar haar taken als coördinator en als senior research laborant.

Er kan veel meer “Vergeleken met vroeger kan er veel meer. Apparatuur en

70

“Als coördinator ben ik – samen met mijn collega – verant-

computerfaciliteiten zijn verbeterd, de techniek is veel

woordelijk voor de patiëntenzorg op de bestralingstoe-

geavanceerder. Hierdoor is de behandeling voor kankerpa-

stellen. Als er problemen zijn met de apparatuur, regelen wij

tiënten minder belastend geworden. Wij zien tegenwoordig

de coördinatie tussen de diverse betrokken disciplines. Al

ook veel minder huidreacties als bijwerking.”

zijn er herstelwerkzaamheden nodig, de behandeling van de

Mede dankzij de IGRT kunnen tumorcellen met hoge stra-


Hartenkreet van Marjolein van Os:

“Het onderzoek naar betere behandeling van kanker mag nooit stoppen, maar de menselijke begeleiding van patiënten ook niet.”


71

Bulletin tijdschrift van het Integraal Kankercentrum Rotterdam

Recommend Documents