Bank Central Asia ( BCA ) Cabang GKBI ( T+2 ) No. Rekening :

CONTOH TANDA TANGAN Signature Specimen Kode Nasabah Client Code Tanda tangan Nasabah Client Signature

Tanda tangan pemilik manfaat / beneficial owner ( jika ada ) Authorized Person Signature ( if any )

Nama/Name caesar

Nama/Name

Tanda tangan Nasabah Client Signature

Tanda tangan pemilik manfaat / beneficial owner ( jika ada ) Authorized Person Signature ( if any )

Nama/Name caesar

Nama/Name

PT. Millenium Danatama Sekuritas

Tanggal diterima Received on

Tanda tangan dicocokan oleh Verified by

SYARAT-SYARAT PEMBUKAAN REKENING EFEK 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 7.

Nasabah terlebih dahulu membaca dan memahami dengan sebaik-baiknya “Perjanjian Pembukaan Rekening Efek”, dan membubuhkan paraf di setiap halaman untuk menyatakan bahwa Nasabah telah mengerti dan bersedia untuk terikat dan tunduk kepada Peraturan perundangundangan Pasar Modal Indonesia, Peraturan Bursa Efek Indonesia dan seluruh isi ketentuan “Perjanjian Pembukaan Rekening Efek” ini. Nasabah mengisi dan memenuhi semua data-data, informasi dan keterangan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek dengan lengkap dan benar. Apabila terjadi kesalahan pengisian tidak diperkenankan menghapus dengan menggunakan Tip-Ex, kesalahan harus dicoret dan ditandatangani di sampingnya. Nasabah berkewajiban memberitahukan tentang segala perubahan yang berkenaan dengan data-data Nasabah kepada PT. Millenium Danatama Sekuritas. Nasabah wajib menyetorkan deposit awal berupa uang yang harus efektif di rekening PT. Millenium Danatama Sekuritas sebelum melakukan transaksi dan/atau berupa saham yang diperdagangkan di Bursa Efek Indonesia yang harus diserahkan sebelum melakukan transaksi. Nasabah dapat memberikan instruksi beli / jual setelah rekening Efek Nasabah dinyatakan aktif oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas. Nasabah akan dikenakan komisi atas transaksi beli dan/atau jual sesuai kesepakatan dengan PT. Millenium Danatama Sekuritas. Biaya komisi minimum akan dikenakan kepada Nasabah apabila total komisi transaksi atas beli dan/atau jual per hari kurang dari batas minumim yang ditentukan oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas. Nasabah akan dikenakan denda atas setiap keterlambatan pembayaran transaksi. Seluruh pembayaran transaksi dan/atau deposit awal harus ditranfer ke rekening Bank a/n PT. Millenium Danatama Sekuritas, serta mencantumkan nama pengirim dan/atau kode Nasabah dengan jelas. Dalam hal apapun juga PT. Millenium Danatama Sekuritas tidak menerima pembayaran dalam bentuk uang tunai.

Bank CIMB Niaga Cabang Bursa Efek Indonesia ( T+3 ) No. Rekening : 480.01.00141.00.1

Bank Central Asia ( BCA ) Cabang GKBI ( T+2 ) No. Rekening : 006.309778.8

Page 1 of 8

Bank Mandiri Cabang Bursa Efek Indonesia ( T+2 ) No. Rekening : 104.000000.3272

Paraf ______________

PT. Millenium Danatama Sekuritas, Galeri Niaga Mediterania II Blok N8, N-O-P, Pantai Indah Kapuk, Jakarta 14460, INDONESIA Phone : (+6221) 5596 6588 ( Hunting ), Facsimile : (+6221) 5596 6587

Kode Nasabah / Client Code

Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan Securities Account Opening Form Individual

A. DATA NASABAH PERORANGAN / Individual Account Data Nama Nasabah / Client Name

Status Perkawinan / Marital Status

caesar Tempat Lahir / Place of Birth

Tanggal Lahir / Date of Birth (DD/MM/YYYY)

Solo

01/1/1988

Belum Menikah / Single Menikah / Married Cerai / Divorce No. KTP / Paspor / ID Card / Passport No.

Kewarganegaraan / Nationality

Jenis Kelamin / Sex

4567

Indonesia / Indonesian Asing / Foreigner Negara / Country :

Laki-laki / Male Perempuan / Female

Masa Berlaku / Expiry (DD/MM/YYYY)

01/1/2013

NPWP / Tax Registration No.

Alamat Email 1 / Email Address 1

12

[email protected]

Alamat Email 2 / Email Address 2

Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card

RT

002

RW

005

Jl.Ikan Paus

Kelurahan

Ancol

Kecamatan

Pademangan

Kota / City

Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi )

Jakarta

Jakarta

No. Telp. Rumah / Home Phone Number

No. Handphone / Mobile Phone No.

02164712288

081319758865

Alamat tempat tinggal / Residence Address

Negara / Country No. Fax / Fax. No.

RT

003

RW

005

Jl.Pantai Kuta III/29

Kelurahan

Ancol

Kecamatan

Pademangan

Kota / City


Jakarta

14431

Negara / Country

Status Rumah Tinggal / Ownership status of residence Milik Pribadi / Own House Milik Orang Tua / Family Own House Sewa / Rental

Menempati Sejak / Occupied Since

2009

Nama Ibu Kandung / Mother's Maiden Name *

Meliana

Rumah Dinas / Official Residence Pendidikan / Education SMA

Akademi

Page 2 of 8

S1

S2

S3

Lainnya :

Paraf ______________


B. DATA PEKERJAAN / Occupation Data Pekerjaan / Occupation Karyawan Swasta / Employee

Ibu Rumah Tangga / House Wife

Profesional / Professional

Pegawai Negeri / Civil Servant

Wiraswasta / Self Employed

Mahasiswa / Student

Pensiunan / Retired

Lainnya / Other :

Nama Perusahaan / Company Name Jabatan / Position

Bidang Usaha / Kegiatan / Nature of Business Lama Bekerja / Length of employment

Alamat Kantor / Office Address No. Telp. Kantor / Office Phone Number

No. Fax. Kantor / Office Fax. Number

Alamat Email Kantor / Office Email Address

C. INFORMASI KELUARGA / Spouse or Parents Information Nama Suami / Istri / Spouse Name *)

Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth Pasuruan - 24/10/1963

Nama Orang Tua / Wali / Parent's / Guardian`s Name **) Andy No. KTP/Paspor / ID Card / Passport No. 124

NPWP / Tax Registration No.

Masa Berlaku / Expiry (DD/MM/YYYY) 24/10/2012 Alamat tempat tinggal / Residence Address Jl.Ikan Paus

RT

002

Kelurahan

Ancol

RW

005

Kecamatan Pademangan Kota / City Jakarta

Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) 14430

Negara / Country Indonesia

No. Telp. Rumah / Home Tel. No 02164712288

No. Handphone / Mobile Phone No. 0

No. Fax / Fax No.

*) diisi apabila sudah berkeluarga / *) only fill in this part if your marital status is "married" **) diisi apabila belum berkeluarga / *) only fill in this part if your marital status is "single"

Page 3 of 8

Paraf ______________


D. DATA KEUANGAN NASABAH / Personal Financial Data Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year < Rp 50.000.000,-

Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,-

Rp 500.000.000,- - Rp 1.000.000.000,-

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,-

Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,-

> Rp 1.000.000.000,-

Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income Gaji / Salary

Hasil Investasi / Investasi Bussiness

Hasil Usaha / Business Income

Pinjaman / Loan

Orang Tua / Parent's

Suami / Istri / Spouse

Deposito / Deposits

Uang Pensiun / Pensiun Fund

Warisan / Inheritance

Lainnya / Others

Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year < Rp 50.000.000,-

Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,-

Rp 500.000.000,- - Rp 1.000.000.000,-

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,-

Rp 250.000.000 Rp 500.000.000,-

> Rp 1.000.000.000,-

Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income Gaji / Salary



Pinjaman / Loan



Deposito / Deposits



Lainnya / Others :

E. DATA KEUANGAN PASANGAN / ORANG TUA / Spouse or Parents Financial Data Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year < Rp 50.000.000,-

Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,-

Rp 500.000.000,- - Rp 1.000.000.000,-

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,-

Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,-

> Rp 1.000.000.000,-




Pinjaman / Loan

Orang Tua / Parent`s


Deposito / Deposits



Lainnya / Others :


Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,-

Rp 500.000.000,- - Rp 1.000.000.000,-

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,-

Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,-

> Rp 1.000.000.000,-


Hasil Investasi / Investment Income


Pinjaman / Loan



Deposito / Deposits



Lainnya / Others :

Page 4 of 8

Paraf ______________


F. TUJUAN DAN PENGALAMAN INVESTASI / Objective and Investment Experience Tujuan Investasi / Investment Objective Apresiasi Harga / Price Appreciation

Spekulasi / Speculation

Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment

Investasi Jangka Pendek / Short Term Investment

Pendapatan / Income

Lainnya / Others :

Pengalaman Investasi / Investment Experience Tidak Pernah / Never

Obligasi / Bond

Reksadana / Mutual Fund

Saham / Equity

Derivatif / Derivatives

Lainnya / Others :

G. INSTRUKSI / Instruction Seluruh hasil transaksi jual / penerimaan dividen saya harap / For all sale transaction / dividend : Simpan di rekening dana di PT. Millenium Danatama Sekuritas / Hold in our cash account in PT. Millenium Danatama Sekuritas Dicairkan di rekening Bank Saya/Kami / Transfer to my bank account Bank / Bank Name

CIMB Niaga

Cabang / Branch

Sunter

Nama Pemilik Rekening / Account Name

Caesar

Nomor Rekening / Account Number

022.01.92275.12.9

Semua konfirmasi transaksi / Rekening Bulanan / Surat Menyurat harap dikirimkan melalui : For all transaction confirmation / Monthly Statement Account / Letters please send to : Fax / Facsimile Email / Email Kurir ke Alamat Kantor / Office Address Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card Alamat tempat tinggal / Residence Address

Page 5 of 8

Alamat lain :

Paraf ______________


H. LAIN-LAIN / Other Apakah saat ini Anda mempunyai Saudara atau anggota keluarga yang bekerja di PT. Millenium Danatama Sekuritas 1. dan/atau afiliasinya ? Do you have any family member or immediate family member currently working at PT. Millenium Danatama Sekuritas or its affiliation ? 2.

Apakah saat ini Anda sedang melakukan transaksi dengan perusahaan efek lain ? Do you currently have any transaction with another Securities Company ?

3

Apakah Anda dan keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek lain, BEI, Bapepam & LK, Bank atau jenis perusahaan lain yang diatur oleh Bapepam & LK ? Are you or any immediate family member employed by Securities Company, Stock Exchange, a Company ruled by Bapepam-LK, a bank, or other financial institution ?

4

Apakah Anda atau keluarga dekat Anda bekerja sebagai Direktur atau Komisaris pada perusahaan publik atau pemilik Perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ? Are you or any immediate family member employed as a company director or commissioner in public company or have control to a public company or have prohibited stocks ?

Ya / Yes Tidak / No Jika ya, sebutkan / If yes please specify :

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No Jika ya, sebutkan / If yes please specify :

Ya / Yes

Tidak / No

I. LAMPIRAN / Attachment Fotocopy KTP / Paspor / Copy of ID.Card / Passport Fotocopy NPWP / Copy of Tax Registration Fotocopy Buku Tabungan / Rekening Koran / Copy of Savings Book / Monthly Statement

Page 6 of 8

Paraf ______________


J. PEMILIK MANFAAT / Beneficial Owner* Nama / Name

Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth

, // RT Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card

RW

Kelurahan Kecamatan

Kota / City


Negara / Country

No. KTP / Paspor / ID Card / Passport No.

No. Telp. Rumah / Home Phone Number

No. Handphone / Mobile Phone No.

Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year

< Rp 50.000.000,-

Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,-

Rp 500.000.000,- - Rp 1.000.000.000,-

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,-

Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,-

> Rp 1.000.000.000,-




Pinjaman / Loan



Deposito / Deposits



Lainnya / Others :


Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,-

Rp 500.000.000,- - Rp 1.000.000.000,-

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,-

Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,-

> Rp 1.000.000.000,-




Pinjaman / Loan



Deposito / Deposits



Lainnya / Others :

*) Wajib diisi apabila Nasabah adalah nominasi atau orang yang dipercaya oleh orang lain

Page 7 of 8

Paraf ______________


K. PERNYATAAN / Declaration 1.

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek adalah benar dan lengkap, serta Saya menjamin bahwa seluruh fotocopy dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, dan Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan-aturan transaksi PT. Millenium Danatama Sekuritas sebagaimana tercantum di dalam Perjanjian Pembukaan Rekening Efek. Saya menjamin bahwa : a.

2.

Aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Saya sendiri dan bukan sebagai agen, nominasi atau orang yang dipercaya orang lain.

b. Saya telah berusia minimal 21 tahun, memiliki pikiran yang sehat dan secara hukum memiliki kapasitas untuk membuat aplikasi ini. c.

Saya bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang kejahatan di bidang keuangan atau orang yang sedang menjalani hukuman.

d. Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli saham, Saya tidak akan membatalkan aplikasi ini. 3.

PT. Millenium Danatama Sekuritas berhak menolak perintah-perintah Saya berdasarkan kebijaksanaannya sendiri yang dianggap benar dan baik tanpa menyebutkan alasan-alasan penolakan tersebut dan kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah Saya telah memenuhi seluruh kewajibannya tehadap PT. Millenium Danatama Sekuritas atau tidak.

4.

PT. Millenium Danatama Sekuritas berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan.

5.

PT. Millenium Danatama Sekuritas akan mengirimkan semua dokumen yang berkaitan dengan transaksi efek melalui faksimili, email, kurir atau cara-cara lain yang disepakati. PT. Millenium Danatama Sekuritas tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman yang dimaksud di atas melalui pos atau kurir lokal kecuali dalam hal-hal dimana PT. Millenium Danatama Sekuritas dengan sengaja lalai dalam mengerjakan atau mengirimkan dokumen-dokumen tersebut.

6.

Saya menyatakan dengan ini mengetahui dan menyetujui penyimpanan seluruh efek-efek yang berada dalam rekening Saya menggunakan nama PT. Millenium Danatama Sekuritas pada lembaga kustodian efek yang ditentukan oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas.

7.

Untuk keperluan penyampaian konfirmasi transaksi efek dari PT. Millenium Danatama Sekuritas kepada Saya, maka apabila Saya tidak mempunyai mesin faks atau mesin faks Saya tidak dapat dipergunakan atau tidak mempunyai alamat email, maka Saya akan mengajukan permintaan secara tertulis agar konfirmasi transaksi efek atas nama Saya dapat dikirimkan ke kantor pusat PT. Millenium Danatama Sekuritas atau kantor cabang tempat Saya membuka rekening untuk diambil sendiri oleh Saya.

8.

Saya menyatakan bahwa dengan ini mengetahui dan menyetujui Formulir Pembukaan rekening Efek Individu merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Pembukaan Rekening Efek.

9.

Saya menjamin bahwa dana ataupun efek yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana ataupun efek yang berasal tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

10. Saya menjamin pembukaan rekening Efek ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang. 11.

Saya menjamin transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku

12. Saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila Saya melakukan tindak pidana pencucian uang yang dilakukan di luar pengetahuan Perusahaan. 13.

Dalam hal Saya telah atau akan membuka Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain, maka Saya menjamin bahwa data identitas diri ( nama, tempat dan tanggal lahir ) yang dipergunakan adalah sama.

14.

Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi / data atau pernyataan yang tidak benar, maka perusahaan berwenang untuk mengambil tindakan tertentu termasuk menutup rekening Efek milik Saya.

TANDA TANGAN / Signature Nasabah / Client Signature

Meterai 6000

Nama / Name : caesar Tanggal / Date :

Page 8 of 8

Paraf ______________


Bank Central Asia ( BCA ) Cabang GKBI ( T+2 ) No. Rekening :

Recommend Documents