Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek , juni 2011 Marjolein Holla

Aanbevelingen bij het efficiënt en effectief behandelen van patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie met behulp van Diamant 2

Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek 2011215, juni 2011 Marjolein Holla

Aanbevelingen bij het efficiënt en effectief behandelen van patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie met behulp van Diamant 2

Auteur

M. Holla Leksmondhof 271 1108 GA Amsterdam 06 - 16 082 655 [email protected]

Afstudeerproject

2011215

Praktijkbegeleider

Dianet Dialysecentrum Utrecht Ellen Sikkes Brennerbaan 130 3524 BN Utrecht 030 - 880 8368 [email protected]

Docentbegeleider

Hogeschool van Amsterdam, Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Halime Ozturk Dokter Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam 020 - 595 3400 [email protected]

Copyright © 2011, Dianet Dialysecentrum Utrecht © Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de eigenaar.

1

Voorwoord Deze afstudeerscriptie is het eindproduct van mijn bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende 20 weken heb ik hard gewerkt aan het literatuuronderzoek om aanbevelingen te kunnen doen om in Diamant de efficiëntie en effectiviteit te vergroten voor wat betreft het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie door de diëtist. Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van Dianet Dialysecentrum in Utrecht. Graag wil ik mijn docentbegeleider Halime Ozturk bedanken voor haar begeleiding, goede feedback en haar enthousiaste en motiverende gesprekken tijdens mijn afstudeerperiode. Tevens wil ik mijn praktijkbegeleider Ellen Sikkes van Dianet Dialysecentrum in Utrecht bedanken voor haar kritische blik, haar goede feedback en haar stimulerende evaluaties tijdens mijn afstudeerperiode. Ten slotte wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en motiverende woorden tijdens deze periode. Amsterdam, juni 2011. Marjolein Holla

2

Samenvatting Doel Dianet Dialysecentrum in Utrecht adviseren hoe voor de diëtist in het elektronisch patiëntendossier Diamant 2 de efficiëntie en effectiviteit vergroot kan worden voor wat betreft het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie. Methoden Er is een evidence-based literatuurstudie uitgevoerd naar de benodigde gegevens voor het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie. De wetenschappelijke artikelen zijn op een systematische wijze beoordeeld op evidence. De gevonden referentiewaarden in de literatuur zijn vergeleken met de op 4 april 2011 verschenen richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse van de Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN). Hiernaast is veldonderzoek uitgevoerd, waarbij zes diëtisten uit het werkveld betrokken zijn geweest. Resultaten De referentiewaarden binnen de vier belangrijkste groepen behandelonderwerpen zijn weergegeven in tabelvorm, waarbij onderstaande gegevens naar voren zijn gekomen. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate Kaliumhuishouding, potassium

Ureum, kreatinine, cholesterol, HDL, LDL, albumine, Kt/V, nPNA/PCR, BMI, gewicht(sverlies), spiermassa(verlies), CRP, Hb, triglyceriden, prealbumine, leeftijd, Diabetes Mellitus (DM), Hart en vaatziekten (HVZ), Subjective Global Assessment (SGA), anorexie, cachexie, energie-inname en eiwitinname. Serum waarden natrium, vochtinname, gewichtstoename tussen 2 dialyses, bloeddruk, natrium inname, Serum waarden fosfaat, Ca x P, serum waarden calcium, serum waarde PTH, vitamine D, inname fosfaatbinders, gebruik Mimpara en fosfaat inname. Serum waarden kalium, soort dialysaat, serum waarden bicarbonaat en kalium inname.

Uit de vergelijking met de richtlijnen van de DNN (2011) is gebleken dat veel resultaten overeen komen. Er zijn echter ook enkele verschillende waarden gevonden, met name voor kreatinine, vitamine D, LDL, bloeddruk, BMI en het bepalen van de voedingstoestand. Daarnaast zijn de met het literatuuronderzoek gevonden gegevens ondergebracht in het ICF schema, welke door alle medische disciplines nationaal en internationaal gebruikt wordt ter voorbereiding van een diagnose, zoals ook de diëtistische diagnose. Binnen Diamant 2 zijn de meeste van deze gegevens wel terug te vinden, maar zijn op diverse plaatsen vastgelegd. In Diamant 2 ontbreekt de reden van verwijzing (indien deze geen medische diagnose bevat), stem en spraak, spiermassa in % en eventueel verlies en functies van het bewegingssysteem. Voor de precieze invulling van de diëtistische diagnose zijn afspraken, maar in de praktijk wordt dit vaak ingevuld aan de hand van de kennis, inzicht en ervaring van de diëtist zelf. Vanuit de literatuur komt vooral het belang van het gebruik van een standaardtaal naar voren. De genoemde redenen hiervoor zijn dat dit het elektronisch vastleggen van gegevens makkelijker maakt en het kan het multidisciplinair werken bevorderen. Discussie Voor dit literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van betrouwbare bronnen (voornamelijk niveau A1, A2 en B), welke gevonden zijn via diverse zoekmethoden, waardoor de onderwerpen niet eenzijdig belicht zijn. Er is gebruik gemaakt van een bestaand schema (ICF), welke nationaal en internationaal gebruikt wordt. Dit literatuuronderzoek bevat echter veel subonderwerpen, waardoor het niet mogelijk was alle gegevens mee te nemen, zoals over anemie en andere ziektebeelden. Verder is dit ICF schema vrij recent opgezet, waardoor het voor diëtisten niet altijd duidelijk is welke onderwerpen in welke kaders vallen. 3

Uit de vergelijking met de nieuwste DNN richtlijnen (2011) zijn een aantal verschillen naar voren gekomen, zoals de referentiewaarden voor kreatinine, vitamine D, BMI, bloeddruk, LDL gehalte en het bepalen van de voedingstoestand. Een mogelijke verklaring voor deze verschillen kan zijn dat een deel van de referentiewaarden gebaseerd is op behandelaarperspectief, waarbij geen directe bron aangegeven kan worden. Ook kunnen de verschillen veroorzaakt zijn door het gebruik van verschillende bronnen. Aanbevelingen Het op één plaats registreren van de benodigde gegevens in het elektronisch patiëntendossier Diamant 2, waardoor de gegevens snel terug te vinden zijn en er minder snel gegevens over het hoofd worden gezien. Een format dat hiervoor gebruikt kan worden is het ICF schema, welke landelijk door diëtisten wordt gebruikt ter voorbereiding van de diëtistische diagnose. Hierbij is het van belang dat er gebruik wordt gemaakt van één standaardtaal en er landelijke afspraken komen over de invulling van het ICF schema. Voor de uit de vergelijking naar voren gekomen verschillen is de aanbeveling de volgende referentiewaarden aan te houden. Kreatinine 175-1325 micromol/l, waarbij vooral het verloop van kreatinine van belang is, LDL < 3,37 mmol/l waarbij verder literatuuronderzoek uitgevoerd moet worden en voor de bloeddruk 130/80 mmHg. BMI > 20 en voor het bepalen van de voedingstoestand een combinatie van verschillende screeningsmethoden en parameters. Trefwoorden: dialyse, ICF, diëtistische diagnose, Diamant 2, elektronisch patiëntendossier, landelijke richtlijn DNN

4

Inhoudsopgave

Voorwoord………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 Samenvatting…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 Inhoudsopgave………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 1 Inleiding………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7 2 Methoden………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 3 Resultaten…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 14 3.1 Referentiewaarden binnen behandelonderwerpen………………………………………………………………. 14 3.2 Praktische toepassing binnen ICF schema……………………………………………………………………………… 26 3.3 Gegevens binnen Diamant 2………………………………………………………………………………………………….. 32 3.4 Behandeling van de patiënt…………………………………………………………………………………………………… 32 4 Discussie………………………………………………………………………………………………………………………………………. 33 5 Aanbevelingen……………………………………………………………………………………………………………………………… 35 Bronnenlijst……………………………………………………………………………………………………………………………………… 37

Bijlagen……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 41 Bijlage I: Onderbouwing plaats gegevens in ICF schema en plaats in Diamant................................ 42 Bijlage II: Overzicht meest gebruikte medicatie…………………………………………………………………………… 51

5

6

1 Inleiding In Nederland komen steeds meer patiënten met nierinsufficiëntie1 voor. Dit kan leiden tot terminale nierinsufficiëntie. In 2009 zijn er zo’n 2000 nieuwe patiënten geregistreerd in Renine (Registratie nierfunctievervanging Nederland), dit zijn de meest recente getallen. In 2005 waren dit er ongeveer 1700 per jaar2. Van nierinsufficiëntie wordt gesproken wanneer de nieren onvoldoende werken2. Er zijn vijf verschillende stadia van nierinsufficiëntie die worden bepaald aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de ‘Modification of Diet in Renal Disease Study Equation’ (MDRD), welke de nierfunctie weergeven. Hoe lager de GFR en MDRD, hoe minder nierfunctie er is3. Wanneer patiënten in stadium 5 komen kan een nierfunctievervangende therapie noodzakelijk zijn. In Nederland groeit dit aantal de laatste jaren. In 2009 moesten 6045 patiënten dialyseren en in 2010 waren dit er 6292, een toename van 4%. Hiervan ondergaat 82% hemodialyse (HD) en 18% peritoneaal dialyse (PD). In 2010 hadden ongeveer 8400 patiënten een functionerende donornier2. Patiënten kunnen zowel thuis als in verschillende ziekenhuizen en dialysecentra in Nederland dialyseren. Het behandelen van deze patiënten gaat op geleide van de medische en persoonlijke gegevens, waarbij laboratoriumwaarden en bloeddruk een belangrijke rol spelen. Om patiënten met nierinsufficiëntie goed te kunnen behandelen is bijvoorbeeld het ureum en fosfaat gehalte belangrijk, evenals het natrium, calcium en kalium gehalte in het bloed. Bij nierinsufficiëntie worden deze producten onvoldoende uitgescheiden, waardoor deze kunnen opstapelen in het bloed. Als gevolg hiervan kunnen lichamelijke klachten ontstaan, zoals algehele malaise en jeuk4-5. Om deze patiënten als diëtist goed te kunnen begeleiden is het van belang om een betrouwbaar en volledig patiëntendossier te gebruiken. In veel dialysecentra in Nederland wordt gebruik gemaakt van het programma Diamant 2 (Sun Microsystems Inc. Versie 3.2, Revisie 117. Dianet Dialyse centrum Utrecht). Dit is een elektronisch patiëntendossier (EPD), speciaal voor dialysecentra. Alle medische en persoonlijke gegevens van patiënten worden hierin digitaal opgeslagen. Hier maken niet alleen artsen en verpleegkundigen gebruik van, maar ook maatschappelijk werkers en diëtisten. De Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN) heeft als doel een bijdrage te leveren aan het verder optimaliseren van de diëtistenmodule binnen het computerprogramma ‘Diamant 2’6. Hiervoor is de werkgroep automatisering van de DNN verantwoordelijk. Binnen Dianet wordt als knelpunt ervaren dat de gegevens die zij gebruiken ter voorbereiding van bijvoorbeeld een MDO of een consult bij de patiënt op allemaal verschillende plaatsen in Diamant 2 opgeslagen staan. De laboratoriumwaarden staan bijvoorbeeld genoemd onder het kopje ‘lab’, maar de persoonlijke gegevens van de patiënten zijn weer terug te vinden bij ‘verpleegkundige anamnese’. Voor de diëtist neemt het voorbereiden van een consult met een patiënt of een multidisciplinair overleg (MDO) hierdoor veel tijd in beslag en worden gegevens snel over het hoofd gezien. Om het voorbereiden van een consult bij de patiënt of een MDO door de diëtist te vereenvoudigen is het aan te bevelen de benodigde gegevens op een efficiënte manier te groeperen en koppelen in het huidige programma Diamant 2. Het doel van de werkgroep automatisering hierin meegenomen betekent dit dat een zo volledig mogelijk overzicht van gegevens gevormd dient te worden om een volledige diëtistische diagnose (DD), een gestructureerd behandelplan en een evaluatie op te kunnen stellen. Dit echter wel binnen de huidige mogelijkheden van Diamant 2. Eveneens ontstaat hierdoor een uniforme manier van werken voor de diëtisten die werken met Diamant 2, wat de efficiëntie ten goede komt.

7

Deze afstudeeropdracht heeft als doel een goed onderbouwd overzicht op te stellen van de gegevens die de diëtist nodig heeft om de patiënt te kunnen behandelen. Daarnaast is het doel advies te geven over de wijze waarop deze gegevens het meest efficiënt vastgelegd kunnen worden in Diamant 2. Probleemstelling Met de bovenstaande doelen wordt de probleemstelling dan ook als volgt geformuleerd: Wat zijn de aanbevelingen ten aanzien van de vastlegging van gegevens in Diamant 2 om de efficiëntie en effectiviteit te vergroten betreffende het opstellen van een volledig diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie door de diëtist? De probleemstelling wordt beantwoord met behulp van onderstaande deelvragen. Deelvragen - Wat zijn de meest geschikte bronnen voor het vinden van wetenschappelijke literatuur? - Welke gegevens zijn van belang om een volledige diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie op te kunnen stellen bij patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie voor de volgende 4 groepen behandelonderwerpen? o Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) o Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid o Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate o Kaliumhuishouding, potassium - Hoe kun je effectiviteit waarborgen? En hoe is dit in te passen binnen het ICF schema dat gebruikt wordt ter voorbereiding van de diëtistische diagnose, bij de volgende onderwerpen?: o Aandoening, letsel, medische ingreep o Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen) o Activiteiten (beperkingen) o Participatie (participatieproblemen) o Externe factoren (positief/negatief) o Persoonlijke factoren (positief/negatief) - Welke van de benodigde gegevens zijn te vinden in Diamant 2 en welke van de benodigde gegevens ontbreken? Deze scriptie is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 (Methoden) wordt beschreven hoe het literatuuronderzoek is uitgevoerd. Hierna komen in hoofdstuk 3 (Resultaten) de benodigde gegevens aan bod, welke uit de literatuurstudie naar voren zijn gekomen. Deze worden per onderwerp weergegeven. Vervolgens wordt aangegeven hoe deze gegevens in de praktijk gebruikt kunnen worden en wordt aangegeven hoe deze gegevens op dit moment in Diamant 2 zijn vastgelegd. In hoofdstuk 4 (Discussie) wordt de conclusie en de discussie van dit onderzoek aangegeven. Ten slotte wordt in hoofdstuk 5 (Aanbevelingen) de diverse aanbevelingen voor Dianet benoemd.

8

2 Methoden Bij het zoeken naar literatuur is het hoofdonderwerp verdeeld in vier groepen behandelonderwerpen. Dit om zo gericht mogelijk te kunnen zoeken en de informatie goed te kunnen plaatsen. Het betreft de volgende vier onderwerpen: 1. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) 2. Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid 3. Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate 4. Kaliumhuishouding, potassium Het literatuuronderzoek is als volgt uitgevoerd. Allereerst zijn de bij Dianet beschikbare informatiebronnen (interne informatiebronnen) bekeken. Dit zijn onder andere Journal of Renal Nutrition (JRN) (digitaal beschikbaar), Seminars in Dialysis (tot 2005), Kidney International en Nephrology Dialysis Transplantation. Daarnaast zijn richtlijn en producten van scholingen intern beschikbaar gesteld. De artikelen van JRN hebben een vrij hoge Impact factor (1,949), wordt nationaal en internationaal gebruikt als belangrijke informatiebron en is digitaal beschikbaar7. Deze artikelen en de intern beschikbaar gestelde artikelen en richtlijnen zijn voornamelijk van niveau A1, A2 of B. De kwaliteit van de artikelen is beoordeeld aan de hand van de indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO8, weergegeven in tabel 2.1. Er is met name gebruik gemaakt van artikelen van niveau A1, A2 en B. Tabel 2.1 Bewijskracht artikelen volgens CBO8 Interventie Diagnostisch accuratesse Schade of bijwerkingen, onderzoek etiologie, prognose* Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A1 Prospectief cohort onderzoek Onderzoek ten opzichte van een A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

B

C D

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Voor de volledigheid van de literatuurstudie is er naast JRN voor de onderwerpen met nog onvoldoende onderbouwing gebruik gemaakt van de database Pubmed9. 9

De volgende inclusiecriteria zijn hierbij gebruikt: - Gepubliceerd in de afgelopen vijf jaar; - Uitgevoerd op mensen; - Voor hemodialyse (HD) en/of peritoneaaldialyse (PD); - Waarbij referentiewaarden genoemd zijn; - Onderwerp valt binnen de geselecteerde vier onderwerpen. - Uitgevoerd in landen die regelmatig betrouwbare artikelen produceren, zoals bv. Amerika; De periode van vijf jaar is gekozen, aangezien deze scriptie de laatste inzichten moet weergeven en als basis de Elsevier richtlijnen van augustus 2005 worden gebruikt10. Per onderwerp zijn de volgende zoektermen gebruikt. 1. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider

2 (waarvan 1 algemeen)

JRN: Zoektermen Nutrition status dialysis Malnutrition dialysis PEW dialysis PEW HD PEW PD urea serum dialysis BUN dialysis urea BUN mmol/l dialysis BUN reference dialysis Serum kreatinine target values dialysis Serum kreatinine dialysis Kt/V week Kt/V week efficiency Kt/V week reference Kt/V efficiency dialysis Kt/V hemodialysis week Kt/V clearance hemodialysis Pubmed: Zoektermen Serum urea dialysis Serum urea reference dialysis BUN mmol/l dialysis Nutrition status serum urea Blood urea nitrogen dialysis Target values serum urea dialysis Target values BUN dialysis Kt/V week clearance

Aantal hits 167 180 17 8 2 125 27 5 9 1

Aantal bruikbare artikelen 3 3 3 0 0 2 (waarvan 1 voor ca/p) 0 0 0 1

86 68 6 26 7 66 36

2 (waarvan 1 voor ca/p) 0 2 (waarvan 1 algemeen) 0 0 0 0

Aantal hits 350 13 8 88 11 reviews, 55 free full text 4

Aantal bruikbare artikelen Zoektermen verder gespecificeerd 0 0 1 0 0

0 27

0 0 10

hemodialysis Kt/V week adequacy hemodialysis Clearance adequacy hemodialysis

37

2

82

2

2. Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider

1

Ook is nog 1 artikel naar voren gekomen tijdens het zoeken naar literatuur voor één van de andere onderwerpen. JRN: Zoektermen Sodium intake dialysis Sodium intake CKD Salt intake dialysis Serum sodium dialysis Sodium fluid dialysis Pubmed: Zoektermen Salt dialysis sodium IDWG dialysis sodium

Aantal hits 81 45 40 74 43

Aantal bruikbare artikelen 3 1 0 0 1

Aantal hits 167, 33 review, 45 full text 9

Aantal bruikbare artikelen 1 review 0

3. Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider

1 (KDIGO)

Ook zijn nog 2 artikelen naar voren gekomen tijdens het zoeken naar literatuur voor één van de andere onderwerpen. JRN: Zoektermen Aantal hits Aantal bruikbare artikelen Calcium phosphate dialysis* 40 1 Pth dialysis* 21 2 Calcium dialysis* 74 0 Phosphate* 61 0 * Aangepaste zoekdatum, namelijk verschenen in de afgelopen 2 jaar, aangezien de KDIGO een ‘review’ is t/m 2009. Voor formule calcium adjusted voor albumine JRN: Zoektermen Aantal hits Albumin calcium adjusted 34 Pubmed: Zoektermen Vitamin D levels dialysis

Aantal hits 77

Aantal bruikbare artikelen 1

Aantal bruikbare artikelen 2

11

4. Kaliumhuishouding, potassium Aantal artikelen beschikbaar gesteld door praktijkbegeleider

0

Zoektermen Potassium dialysis Potassium intake dialysis Serum potassium dialysis Prednison potassium dialysis Prednison potassium

Aantal hits 98 83 73 0 0

Aantal bruikbare artikelen 1 0 0 0 0

Aantal hits 419

Aantal bruikbare artikelen Zoektermen verder gespecificeerd 1 2 0

JRN:

Pubmed: Zoektermen Potassium dialysis Potassium intake dialysis Hyperkalemia dialysis Prednison potassium dialysis

40 148 0

Van het aantal bruikbare artikelen zijn alle 42 artikelen gebruikt. Als basis voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de Elsevier Richtlijnen van augustus 200510. Daarnaast zijn de richtlijnen in de NKF Pocket guide 4th edition gelegd, omdat dit in Amerika de meest recente richtlijnen zijn4. Deze zijn vergeleken met de inzichten uit de meest recente artikelen die gevonden zijn volgens de beschreven methode. Deze vergelijking van diverse bronnen geeft een overzicht van alle benodigde gegevens, inclusief referentiewaarden. Dit overzicht is weergegeven in hoofdstuk 3 (Resultaten). De referentiewaarden die uiteindelijk aangehouden gaan worden, zijn op meerdere wetenschappelijke bronnen gebaseerd die door de diëtist van Dianet aangehouden worden. Tevens zijn de referentiewaarden welke genoemd worden in de nieuwste richtlijn voor het dieet bij hemodialyse van de Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN), gepubliceerd op 4 april 201111, 12, vergeleken met de referentiewaarden die uit dit literatuuronderzoek naar voren komen. Ook dit is weergegeven in hoofdstuk 3 (Resultaten). Werkwijze in praktijk Om de theorie goed te kunnen vertalen naar de praktijk en de adviezen ook praktisch en uitvoerbaar te maken, is tijdens de gehele afstudeerperiode meegelopen met de diëtist van Dianet. Ook dit meelopen gebeurde aan de hand van de vier geselecteerde onderwerpen. Toepassing in praktijk binnen ICF schema In 2008 heeft een landelijke scholing plaatsgevonden over het opstellen van de diëtistische diagnose13, welke ook in 2009 en 2010 aangeboden is. Tijdens deze scholing zijn de nieuwste inzichten voor het opstellen van de diëtistische diagnose behandeld. Voor de uitwerking van de gegevens van dit afstudeeronderzoek is gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’14, het ICF schema, welke tijdens de scholing in 2008 is behandeld. Dit schema komt oorspronkelijk vanuit de fysiotherapie. Doel van de ICF is om door middel van het in kaart brengen van begrippen op dat terrein een basis te leggen voor een gemeenschappelijke standaardtaal14.

12

De praktijkbegeleider bij Dianet heeft deze scholing en het ICF-schema beschikbaar gesteld13. Hierbij wordt uitgegaan van de volgende categorieën van gegevens van de patiënt: - Aandoening, letsel, medische ingreep; - Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen); - Activiteiten (beperkingen); - Participatie (participatieproblemen); - Externe factoren (positief/negatief); - Persoonlijke factoren (positief/negatief). Er is gekozen om het ICF schema uit deze scholing te gebruiken, omdat dit de nieuwste inzichten zijn op het gebied van de diëtistische diagnose. Toepassing ICF schema binnen Dianet Omdat het gekozen schema niet specifiek aangeeft welke gegevens er binnen welke categorie vallen, is hiervoor mondeling overleg geweest met de praktijkbegeleider. Hierbij is een eerste versie van de invulling van deze categorieën opgesteld. Dit is gedaan aan de hand van de gegevens van de scholing voor de diëtistische diagnose uit 200813. Uit dit cursusmateriaal is voor een deel al naar voren gekomen welke gegevens in welke categorie vallen. Hierna is via een e-mail feedback gevraagd op deze eerste versie van de invulling van de categorieën. De feedback is gevraagd aan in totaal elf diëtisten uit het werkveld, die ofwel actief zijn met de diëtistische diagnose binnen de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten (NVD), ofwel binnen de nefrologie werkzaam zijn. Uiteindelijk hebben zes van deze diëtisten feedback gestuurd. Deze feedback is meegenomen in het overleg met de praktijkbegeleider voor de uiteindelijke invulling van de categorieën in het schema. De onderbouwing is tot stand gekomen door de ICF codelijsten voor de diëtetiek, waarna ook de feedback van bovenstaande diëtisten is meegenomen15. In bijlage I is een overzicht weergegeven van de onderbouwing van de keuzes welke gegevens in welke categorie vallen.

13

3 Resultaten 3.1 Referentiewaarden binnen behandelonderwerpen Per onderwerp zijn aan de hand van literatuuronderzoek de volgende resultaten gevonden. Een enkel resultaat overlapt de vier onderwerpen, dit resultaat wordt daarom als laatst genoemd, na de resultaten per onderwerp. In de literatuur wordt aangegeven dat therapeutische beslissingen beter genomen kunnen worden op basis van trends dan op basis van enkele labwaarden5. 1. Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Tabel 3.1.1 Overzicht benodigde gegevens Voedingstoestand, Protein Energy Wasting (PEW) Gegevens en referentiewaarden aangegeven in 10 Elsevier

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th 4 edition

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in overige literatuur

Ureum 20 - 40 mmol/l*

21,4 – 28,6 mmol/l (bij: niet uremisch, goed dialyserend en adequate eiwitinname) 2 - 15 mg/dL (= 177 - 1326 micromol/l)

± 38,2 mmol/l = determinant lage 16 morbiditeit

Kreatinine 175 1325 micromol/l *

Referentiewaard en die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse) 4, 10 20-30 mmol/l

< 10 mg/dL (= 884 micromol/l) = risico 17 PEW ↑

Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN HD: 25-30 mmol/L PD: 20-25 mmol/L Tot 1500 micromol/L

175 – 1325 micromol/l, wel kijkend naar 4, 10, 18 verloop.

Daling 1 mg/dL (88,4 micromol/l) = risico 18 overlijden↑

Cholesterol 3,0 5,0 mmol/l*

< 5,2 mmol/l

LDL < 3,5 mmol/l*

< 100 mg/dL (= 2,6 mmol/l) =indicator PEW > 0,75 mmol/l (man) > 0,91 mmol/l (vrouw)

Albumine 35 - 50 g/l*

< 3,37 mmol/l 35 - 40 g/l > 40 g/l = ideaal

HDL > 1,0 mmol/l*

Bij donkere huidskleur significant hogere waardes 19 dan blanke huidskleur. Laag serum gehalte risico PEW↑ (geen ref. waardes)

3,0 - 5,2 mmol/l

4,

10

20

< 100 mg / dL (=2,6 mmol/l) risico PEW ↑ -

-

> 40 g/l volgens BCG

22

> de minimumwaard e (3,7 mmol/L) en < 5 mmol/L

17, 21

> 0,75 mmol/l 4 (man) > 0,91 mmol/l 4 (vrouw) < 3,37 mmol/l 4

35 - 40 g/l 4 > 40 g/l = ideaal

> 1 mmol/L

< 2,5 mmol/L

> 40 mmol/L

14

< 3.8 g/dL (= < 38 g/l) volgens Bromcresol Green (BCG) =indicator PEW

< 3,8 g/dL (=38 g/l) risico 23, 24 en risico overlijden ↑ 17, 21 , zelfs 2x zo PEW ↑ grote kans op overlijden bij 35 - 40 g/l en 20x zo grote kans op overlijden bij < 25 16 g/l. Daling 0.3 g/dL (=3 g/l) = 15 risico overlijden ↑ HD patiënten bij intensieve dieet + counseling: serum levels ↑ met 0,06 g/dL (=0,6 g/l) per maand. Bij alleen dieetsupplement ↓ met 0,04 g/dL per maand. 22

Kt/V HD 1.2 bij 3x/week dialyse (=3,6 per week) PD 1.7

Bij HD niet duidelijk terug te vinden PD 1,7

nPNA 1.2*

HD: > 1,3 bij 3x/week

23

PD < 1,7 risico overlijden ↑ Bij gebruik ideaal lichaamsgewicht voor Kt/V worden uitkomsten 24 verzwakt. > 1,0 g/kg ideaal lichaamsgewicht / dag bij 13, 19 stabiele HD patiënt 25

nPCR 1,0 - 1,4 g/kg/dag Overlevingskans alleen verlaagd wanneer eiwit inname onder 0,9 g/kg/dag 25 komt

BMI < 18,5 = 29 ondervoed

BMI < 23 (=indicator PEW) Total body fat of < 10% (=indicator PEM)

Daling 0,1 g/kg/dag = risico 15 overlijden↑ < 23 kg/m2 risico PEW ↑ 14, 18

> 23,0 risico overlijden en morbiditeit ↓ (niet voor < 19 45 jaar) 25 - 28 risico overlijden ↓ 27 vergeleken met ‘normal range’ 28 ‘normal range’ = 18,5 - 25

HD 1.2 bij 3x/week dialyse (=3,6 per week) 4, 10 PD 1.7

HD: ≥ 1,2 per dialyse PD: ≥ 1,7 per week

> 1,0 g/kg huidig lichaamsgewicht/ dag bij stabiele 13, 19, 25 HD patiënt met een stabiele stikstofbalans.

≥ 1 g/kg

19

> 20 < 30 i.v.m. transplantatie

> 23

BMI < 20 geassocieerd met

15

19

Ongewenst afvallen > 10% in 6 mnd of 5% in laatste mnd.

Ongewenst gewichtsverlies (5% in 3 mnd of 10% in 6 mnd) (=indicator PEW)

hoogste overlijdensrisico BMI verlies ≥ 3,5% risico 19 overlijden ↑ 5 kg/m2 lager = risico 15 overlijden ↑ >10% gedurende laatste 319 6 maanden 5%-niet oedeem in 3 maand en 10% niet oedeem in 6 maanden moet overwogen worden 21 als indicator voor PEW

Ongewenst gewichtsverlies > 10% in 6 mnd of 5% in laatste maand is verhoogd risico 4 PEW

≥ 5% in 6 maanden voor de start van de studie risico 24 overlijden ↑ Spiermassa

CRP Hb

Triglyceriden Prealbumine

Leeftijd

Verlies spiermassa > 5% 3 mnd of > 10% 6mnd (=indicator PEW) Vermindering midarm spieromvang (vermindering > 10% in vergelijking met 50th percentiel referentie populatie) (=indicator PEW) < 0,8 mg/dL = < 80 mg / l 10 - 12 g/dL = 6,25 – 7.5 mmol/l

< 200 mg/dL = 2,26 mmol/l ≥ 30 mg/dL < = indicator PEW

Verlies in spiermassa >5% in 3 maanden of >10% in 6 21 maanden risico PEW ↑ Vermindering mid-arm spieromvang (vermindering >10% in vergelijking met 50th percentiel referentie 21 populatie)

< 10 mg / l

30

Verlies spiermassa > 5% 3 mnd of > 10% 6mnd is verhoogd 4 risico PEW

< 10 mg / l

30

6,25 – 7.5 mmol/l 4

< 2,26 mmol/l 21

< 30 mg/dl risico PEW ↑ 22 en risico overlijden ↑

Bij gebruik van EPO: 6,8 – 7,4 mmol/L en in ieder geval < 8,0 mmol/L

4

4, 21, 22

≥ 30 mg/dL In praktijk kijkt men hier nog niet naar.

> 65 jaar risico overlijden 23, 31 ↑ > 50 jaar en > 65 jaar 16

hebben lagere inname En en E en lager serum albumine en nPCR vergeleken met < 50 jaar. 22

Diabetes Mellitus (DM) Hart en vaatziekten (HVZ) Subjective Global Assessment (SGA )

Risico overlijden ↑

23

Risico overlijden ↑

23

2-5 risico overlijden ↑ 17 < 6 risico PEW ↑

Ongewenst lage energie inname < 25 kcal/kg > 2 months (=indicator PEW)

Energie-inname 30 - 35 kcal / kg (actueel gewicht) / dag > 60 jaar = 30 kcal / kg (actueel gewicht) / dag Ondervoeding = 45 kcal / kg (actueel gewicht) / dag

Ongewenst lage eiwit inname < 0.8 g/kg/d dialysis > 2 mnd (= indicator PEW)

Eiwitinname 0,9 – 1,1 g / kg (actueel gewicht) / dag Bij overgewicht uitgaan van BMI 27. Bij ondervoeding 1,5 g / kg (actueel gewicht) / dag Anorexie (verminderde eetlust)

23

Gebruiken om ernstige ondervoeding bij HD 22 patiënten te vinden. < 25 kcal/kg/dag voor min. 21 2 maanden risico PEW ↑ Aanbeveling stabiele HD 30 - 40 kcal/kg IBW / dag, aangepast voor leeftijd, geslacht en het activiteiten 22 level

< 0,80 g eiwit /kg/dag voor min 2 maanden risico PEW 21 ↑ Min 1,1 g eiwit/kg ideaal 22 lichaamsgewicht / dag

Wordt op dit moment niet gebruikt binnen Dianet Utrecht.

30 - 40 kcal / kg (actueel gewicht) / dag voor stabiele HD patiënt, aangepast voor leeftijd, geslacht en het activiteitenpatroo 4, 10, 22 n. > 60 jaar = 30 kcal / kg (actueel gewicht) / dag Ondervoeding = 45 kcal / kg (actueel gewicht) 4, 10 / dag 0,9 – 1,1 g / kg (actueel gewicht) / dag Bij ondervoeding 1,5 g / kg (actueel 10 gewicht) / dag Bij overgewicht uitgaan van BMI 27.

= risico PEW ↑ en risico 21 overlijden ↑

10

* Bron: tabel Elsevier , oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden

17

Extra Naast bovenstaande referentiewaarden en risico’s op ondervoeding en overlijden kunnen de volgende punten ook mogelijke oorzaak van ondervoeding (Protein energy wasting) zijn21: - Inadequaat dieet; - Ontsteking (cachexie); - Oxidatieve stress; - Acidose; - Nutriënt verliezen in het dialysaat; - Veranderde respons van anabolische hormonen; - Verhoogde waardes van niet uitgescheiden toxines; - Bloedverlies. Anorexie is, zoals in tabel 3.1.1 al genoemd, een factor voor ondervoeding.21 Hierop zijn veel factoren van invloed. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de factoren die van invloed zijn op de eetlust25, 33: - Dialyse dosis (hoger = betere eetlust); - Smaakverandering/afwijkingen; - Gebitsproblemen; - Depressie; - Verminderde reuk; - Gastrointestinale ongemakken; o Opgeblazen gevoel o Obstipatie o Motiliteitsproblemen o Verminderde maaglediging - Vaak voor het eten al vol gevoel; - Langzaam eten (langzaam = snellere verzadiging); - Samenstelling van maaltijd; - Maaltijdvolume; - Verzadiging (vaker bij PD dan bij HD); - Algemeen gevoel van gezondheid (hoe beter, hoe beter eetlust); - Beperkingen op dieet (hoe minder, hoe beter voedselinname); - Dosis medicatie (hoe lager, hoe beter eetlust). 2. Zout, vocht huishouding, salt, sodium, fluid Tabel 3.1.2 Overzicht benodigde gegevens Zout / vocht huishouding / Salt, sodium, fluid Gegevens en referentiewaarden aangegeven in 10 Elsevier

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th 4 edition

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in overige literatuur

Natrium intake: 2000 - 2400 mg = max.

2 g Na/dag

2-3 g /zout p. dag (= 720 – 22, 34 1080 mg Na) 5-6 g zout / dag (= 1800 –

Referentiewaard en die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse) 2000 - 2400 mg 4, Na / dag = max. 10, 22, 35, 36

Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN 2000 - 24000 mg Na of 5-6 gram NaCl per 18

2160 mg Na)

22, 35

dag

WHO 2006 6-8 g zout/dag 35 (= 2160 – 2880 mg Na) 6 g zout / dag ( = 2160 mg 35, 36 Na) European Consensus Expert Working Group 35 Report = 2000 mg De fysiologische behoefte aan Na = 69-460 mg/dag (3 35 – 20 mmol/dag) Serum waardes Natrium = 137 – 145 mmol/l* Vocht: 1,3 liter (waarvan 500 ml uit vaste voeding en 800 ml drinkvoeding) + diurese / dag (afhankelijk van BMI, diurese en hartfunctie) Gewichtstoename tussen 2 dialyses (Interdialytic weight gain = IDWG) 1,5 – 2 kg

136 – 145 mEq/l = mmol/l

136 – 145 mmol/l 4

Output + 1000 cc

Limit ID wt gain

Max. 2 - 2,5 kg OF max van 4 - 4,5% van 22 streefgewicht IDWG is positief gecorreleerd aan het serum albumine gehalte in 37 HD patiënten.

1,3 liter (waarvan 500 ml uit vaste voeding en 800 ml drinkvoeding) + diurese / dag (afhankelijk van BMI, diurese en 10 hartfunctie) Max. 2 - 2,5 kg OF max van 4 - 4,5% van streefgewicht bij stabiele patiënten zonder 22 hartfalen

135 – 145 mmol/L All-in: 1300 ml + diurese/dag Drinkvocht: 800 ml + diurese per dag

Max. 4 – 4,5 % van het droog lichaamsgewich t bij stabiele patiënten zonder hartfalen

2 g/dag lagere intake zout = verlaging van IDWG (over 38 2 dagen) van 0,5 kg. Bij < 6 g zout/dag, dan 38 IDWG < 0,8 kg / dag

Bloeddruk

IDWG moet gebaseerd worden op drooggewicht 22 (na dialyse). Streven naar 140/90 bij normale populatie en

130/80

39

Bovendruk ≤ 130 mmHg 19

130/80 bij hoger risico op hypertensie, zoals DM en 39 proteïnurie) 10 * Bron: tabel Elsevier , oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden

Extra De volgende punten zijn ook van belang voor de diëtist om de gewichtstoename en de oorzaak hiervan te kunnen beoordelen: - Elke 8 g zout heeft 1000 ml vocht nodig voor een normaal serum natrium gehalte35, 38; - 75% van zoutinname komt uit kant en klaarmaaltijden en kant en klare kruidenmixen. Bij vervanging van zout moet wel gelet worden op het gebruik van kaliumzouten als vervanging35; - Bij patiënten met een hogere leeftijd is de eigen zouttoevoeging ↑, maar het gebruik van kant en klaar maaltijden met veel zout ↓34; - Bij patiënten met een hoger opleidingsniveau is de eigen zouttoevoeging ↓, maar het gebruik van kant en klaar maaltijden met veel zout ↑34; - Meer zout = hogere IDWG34, 40; - Industriële toevoegingen van zout kan ook als35: o Mono Sodium Glutaminaat (MSG) (conserveren, ook in Thaise, Chinese en Japanse keuken) (E621); o Natriumcaseïne; o Natriumnitraat (E251); o Natrium bicarbonaat. - Belangrijke punten van houden aan zoutrestrictie34, 41: o Psychologisch: Motivatie, sociale netwerken, familie en vrienden; o Eigen effectiviteit (verwachting of je het wel/niet kan). - Medicatie met zout35: o natriumbicarbonaat voor metabole acidose; o maagzuurremmers; o laxeermiddelen; o pijnstillers. - Meer zout = meer drinken = hogere bloeddruk = meer uitfilteren. Dit kan leiden tot hypotensie en kramp40. 3. Calcium, fosfaat huishouding, calcium, phosphate Tabel 3.1.3 Overzicht benodigde gegevens Calcium / fosfaat huishouding / Calcium / phosphate Gegevens en referentiewaarden aangegeven in 10 Elsevier

Fosfaat serum: Streven naar

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th 4 edition

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in overige literatuur

Referentiewaarde n die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse)

Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN

KDIGO beveelt aan

Streven richting ‘normal

< 1,8 mmol/l

< 1,8 mmol/L en

20

waarde < 1,8 mmol/l 1,1 – 1,8 mmol/l* Fosfaat inname

richting ‘normal’(=0,97 1,45 mmol/l) 1.1- 1.8 mmol/l

800 - 1000 mg

Ca x P ≤ 4,4 of < 5,0

Calcium serum: 2,2 – 2,9 mmol / l*

5

range’ Normal range = 0,81 - 1.45 mmol/l

2,25 – 2,75 mmol/l (lage kant aanhouden)

22

PTH: Intact 18 - 32 pmol/l* Biointact 9 - 17 pmol/l*

Op geleide van laboratoriumwaar den.

Op geleide van laboratoriumwa arden. Bij serum fosfaat > 1,5 mmol/L: fosfaat 800 – 1000 mg (mag adequate eiwitinname niet in de weg staan)

Geen Ca x P meer, maar de afzonderlijke waarden 5 beoordelen.

binnen ‘normal range’ houden. ‘normal range’ is 2,1 - 2,5 / 2,6 mmol/l (verschilt per 5 lab)

2,1 – 2,5 mmol/l (lage kant 5 aanhouden) Wel aanpassen indien laag albumine met de volgende formule:

adjusted calcium voor laag albumine = calcium + (4.0 - serum 42, 43 albumin) * 0.8 Max. 2000 mg/dag (incl. 22 uit fosfaatbinders)

150 – 300 pg/ml (=16,0 – 31,9 pmol/l) tussen 2 - 9 x normal levels, voorkom extremen

zo mogelijk streven naar normaalwaarde

Geen Ca x P meer, maar de afzonderlijke waarden 5 beoordelen.

> 2.38, > 2,53, > 2,6, > 2,63 en > 2,85 mmol/l geven in diverse studies significant ↑ overlijdens 5 risico.

Calcium inname

Streven naar ‘normal’ (= 1,0 4, 5 1,5 mmol/l)

iPTH tussen 2 - 9x de bovenste ‘normale grens’ 42

‘Normal range’ = 1.6 – 6.9 5 pmol/l (= 15 -65 pg/ml) High = > 6,9 pmol/l (= > 65 5 pg/ml) Low = < 1,6 pmol/l (= < 15

(gecorrigeerd voor albumine) Streven naar normaalwaarde (2,10 – 2,55 mmol/L)

adjusted calcium voor laag albumine = calcium + (4.0 serum albumin) * 42, 43 0.8

Op geleide van laboratoriumwaar den.

< 2000 mg elementair calcium, incl. uit fosfaatbinders

tussen 2 - 9 x normal levels, voorkom extremen

2–9x bovennormaalw aarde (normaal: 1,3 – 6,8 pmol/L)

4

‘Normal range’ = 5 1.6 – 6.9 pmol/l

21

pg/ml)

5

target range 150 - 300 pg/ml (16,5 – 33,0 pmol/l) geeft beste 44, 45 overlevingskans

Vitamine D

normale populatie = < 65 44 pg/mL (< 17,5 pmol/l) Aanbeveling van actieve vit D en/of calcimimetica (bv. mimpara) bij PTH < 150 pg/ml (< 16,5 pmol/l) 44

Deficiëntie = < 30 ng/mL = 46, 47 75 nmol/L Low level = < 20 ng/mL = 47 50 nmol/L 50-90 nmol/L is geassocieerd met optimale bot turnover (één studie genoemd in 48 dit artikel)

Deficiëntie = < 30 ng/mL = 75 nmol/L 46, 47

Low level = < 20 ng/mL = 50 nmol/L 47

> 80 nmol/L voor botstofwisseling > 100 nmol/L voor pleiotrope effecten

Let op moment inname actieve vitamine D. (Indien ingenomen bij maaltijd wordt Ca en P beter opgenomen)

Ergocalciferol (D2) en cholecalciferol (D3) supplementering bij HD patiënten laten een verbetering in het vitamine D level zien, met weinig of geen effect op het serum calcium en 48 fosfaat gehalte. Er zijn geen richtlijnen voor de behandeling met vitamine D bij patiënten met CKD stage 5, maar het lijkt erop dat er een directe actie te zien is van 48 vitamine D. Vitamine D suppletie met ergocalciferol (D2) of cholecalciferol (D3) is aan te bevelen om een adequate vitamine D status te verkrijgen en te 47 onderhouding bij CKD.

22

Gebruik actief vitamine D (intraveneus) geassocieerd met grotere hoeveelheid spiermassa 49 en spierkracht bij HD. 10 * Bron: tabel Elsevier , oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden

Extra Fosfaatbinders en vitamine D: In de Elsevier richtlijn10 wordt aangegeven dat er aandacht moet zijn voor fosfaatbinders. In de literatuur wordt tevens benoemd dat bij hypercalciëmie, arteriële calcificatie en/of bij adynamische botziekten of wanneer de serum PTH gehaltes persistent laag zijn, het gebruik van calciumbevattende fosfaatbinders en/of de dosis van calcitriol (actieve vorm vitamine D) of vitamine D beperkt moeten worden5. Verder wordt aangegeven dat het gebruik van aluminiumbevattende fosfaatbinders vermeden moet worden om aluminium intoxificatie te voorkomen5. PTH: Bij verhoogde of stijgende gehaltes van PTH kan gebruik worden gemaakt van calcitriol, vitamine D analogen of calcimimetics (Mimpara) of een combinatie hiervan om PTH te verlagen5. Bij de volgende punten kan het gebruik van calcitriol of een andere vitamine D sterol verlaagd of gestopt worden5. - Bij hypercalciëmie5; - Bij hyperfosfatemie5; - Wanneer serum intact PTH gehaltes beneden 2x de bovenste grens van de normaalwaarden komt5. Bij hypocalciëmie is het verlagen of stoppen van calcimimetics aanbevolen, wat wel afhankelijk is van de dosis medicijnen, klinische signalen en symptomen5. Andere factoren geassocieerd met lage serum PTH gehaltes45: - calcium bevattende fosfaatbinders; - calciumrijke diëten; - hogere calcium concentraties in dialysaat; - metabool syndroom; - diabetes; - oxidatieve stress; - PD; - hogere leeftijd; - Aziatisch ras.

23

4. Kaliumhuishouding, potassium Tabel 3.1.4 Overzicht benodigde gegevens Kaliumhuishouding / potassium Gegevens en referentiewaarden aangegeven in 10 Elsevier

Kalium: Normaal = 3,5 – 5,0 mmol/l

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in NKF Pocket guide 4th 4 edition

Gegevens en referentiewaarden aangegeven in overige literatuur

Referentiewaarde n die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht (HD: bij 3x per week dialyse)

Referentiewaar den volgens nieuwe richtlijn voor het dieet bij hemodialyse 11, 12 DNN

3,5 – 6,0 mmol/l

Normaal =3,5 – 6,0 50, 51 mmol/l Dialyse =3,5 – 6,0 mmol/l

Normaal = 3,5 – 5,0 mmol/l Dialyse = 3,5 – 6,0 mmol/l Afwijkend = > 5,5 4, 10, 50, 51 mmol/l

< 5,5 mmol/L

3,5 – 6,0 mmol/l

50, 51

Dialyse = 3,5 – 6,0 mmol/l

Afwijkend = > 6,5 mmol/l 50, 51

Indien kalium > 6 mmol/l, dan intake naar 195022 2730 mg/dag. 51 Soort dialysaat

Afwijkend = > 5,5 mmol/l Soort dialysaat (lager K, bv K-1, K-2 etc.) Intake kalium bij > 5,5 mmol/l = 2000 - 2400 mg K (51-61 mmol K)

Serum bicarbonaat

Bij K > 5,5 mmol/l 2 - 3 g (2000 - 3000 mg) of 51 naar 8 - 17 mg/kg

≥ 22 mmol/l

20 - 22 mmol/l = ↓ risico overlijden en morbiditeiten en ↑ serum albumine en ↓ eiwit 22 katabolisme.

10, 51

Soort dialysaat K 1 = 1,0 mmol/l K2 = 2,0 mmol/l K 3 = 3,0 mmol/l bij > 5,5 mmol/l = 2000 - 2400 mg K 10, (51-61 mmol K) 51 Of aanpassing dialysaat. 4, 22

≥ 22 mmol/l < 29 mmol/l na dialyse i.v.m. risico 30 op verkalkingen.

Op geleide van laboratoriumwa arden. Bij serum kalium > 5,5 mmol/L: 20003000 mg HD: 20 - 22 mmol/L

Gebruik natriumbicarbonaat voor metabole acidose heeft geen invloed op IDWG, plasma Na en bloeddruk. Verlaagt eiwit katabolisme bij HD patiënten met ontstekingen of ontstekingen in mindere mate. Verhoogt serum Alb alleen bij patiënten 52 zonder ontstekingen. 10 * Bron: tabel Elsevier , oorspronkelijke bron: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, derde editie. 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikte eenheden 24

Extra Mogelijke oorzaken voor een verhoogd serum kalium zijn: - Hoge intake51, 53; - Slechte filtratie / inadequate dialyse4, 51; - Invloed van medicatie4, 51; o Kaliumsparende diuretica, zoals spironolacton; o ACE remmers (alleen fosinopril verlagend effect kalium); o Angiotensine-receptor blokkers; o Heparine; o Nonsteroidale antiontsteking medicijnen. - Acidose: elke 0,1 verlaging van pH verhoogt het kaliumgehalte met 0,6 tot 1,0 mmol/l4; - Hoog serum glucose: dit zorgt voor een verschuiving van kalium tussen cel en serum4; - Insuline deficiëntie4; - Kaliumgehalte dialysaat te hoog4, 53. Mogelijkheden lager kalium: - Hoge frequentie en duur van HD53; - Restfunctie nier 53; - Gastrointestinale problemen (diarree) 53. Dialyseduur Bij HD is de dialyseduur is ook van belang. In de literatuur wordt het volgende aangegeven: - Verhoging van aantal/duur van dialyses verhoogt voedselinname25, 33. - Betere eetlust en voedingstoestand bij nocturnal long home hemodialysis (NHHD) (6 x 8 uur per week). Zowel intake van eiwit als mineralen (kalium, calcium en fosfaat) verbeterden significant binnen 3 maanden na start van de behandeling (i.p.v. 3x 4 - 5 uur/week conventional HD (CHD)) 54 . - Dialyseduur van 8 uur verwijdert significant meer fosfaat dan bij 4 of 6 uur55. - Dialyseduur van long conventional hemodialysis (LHD) (3x/week 6 uur +/- 1 uur 15 min) laat adequate fosfaat balans zien en een lagere incidentie van hyperparathyroïdisme dan bij CHD (3x/week 4 uur +/- 30 min), ondanks verlaging van de fosfaat binders55. - 3x/week LHD (6 uur) en long nocturnal daily hemodialysis (LNDHD) (8 uur) laat een adequate controle van bot mineraal metabolisme zien en een verlaging van de noodzaak van fosfaat binders55. - Verhoging van dialyse tijd of frequentie verbetert de eetlust en bij LHD verzorgt het een stabiele voedingstoestand. Het is onduidelijk waarom er geen consistente verbetering in voedingsparameters te zien55. - Behandeling van ≥ 7 uur per sessie (3x/week) heeft betere overlevingskansen dan patiënten die < 7 uur dialyseren (3x/week) 55. - Overlijdensrisico is 19% hoger bij patiënten die 211 - 240 min dialyseren en 34% hoger wanneer < 211 min in vergelijking met > 240 min per week, verdeeld over 3 sessies55. Ondanks dat een langere dialyseduur betere resultaten laat zien, zijn er in de literatuur in Amerika ook barrières genoemd voor het invoeren van deze langere dialyseduur55. - 1e: (Grootste) Nog geen randomized controlled trial die de voordelen laat zien boven CHD; - 2e: De wil en compliance van de patiënten. 44% van de patiënten zouden de mogelijkheid om van CHD naar SDHD te gaan afwijzen; - 3e: Verstoort de organisatie van dialyse units en/of verstoort de personeelsbezetting en economische lasten van de units; - 4e: Economisch voordeel van alternatieve strategieën zijn nog niet duidelijk geanalyseerd door de wetenschappelijke gemeenschap of de gezondheidszorg autoriteiten. 25

3.2 Praktische toepassing binnen ICF schema Om de benodigde gegevens toe te passen in de werksituatie is gekozen voor een ICF schema ter voorbereiding van de diëtistische diagnose15. Dit is een internationaal gebruikt schema, welke in aangepaste vorm voor de Nederlandse situatie binnen Dietetiek is aangeboden bij de scholing diëtistische diagnose in 200813. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de invulling van het schema ICF13, 15. Dit schema dient ter voorbereiding van een consult met of een MDO over een patiënt. Aan de hand van deze gegevens wordt een diëtistische diagnose opgesteld, waarna besloten wordt om deze patiënt wel of niet te behandelen en wat de behandeldoelen zijn. In dit ICF schema wordt onderscheid gemaakt in de onderstaande onderdelen. Voor alle onderdelen geldt dat deze op dit moment van invloed zijn15. - Aandoening, letsel, medische ingreep: De medische gegevens, door de arts of medische discipline gesteld, die van invloed zijn op het huidige functioneren van de patiënt. De volgende onderdelen geven het functioneren van de patiënt aan (Het gezondheidsprobleem) 13. - Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen): Hierbij gaat het over de mens als organisme, de onderdelen van het lichaam, zoals lichaamsdelen (armen, benen etc.), orgaanstelsels (ademhalings- of spijsverteringsstelsel en het afweersysteem), organen (lever, nieren) en onderdelen van organen (longkwab, hartklep). Zowel de functies als anatomische eigenschappen55. - Activiteiten (beperkingen): Is onderdeel van iemands handelen, de daadwerkelijke actie die de patiënt uitvoert inclusief de beperkingen hierbij56. - Participatie (participatieproblemen): Mate van deelname aan sociaal-maatschappelijk leven15. Heeft de patiënt wisselwerking met zijn of haar omgeving53? De volgende onderdelen zijn factoren die invloed hebben op het functioneren van de patiënt11. - Externe factoren (positief/negatief): Invloeden op functioneren van de patiënt van buitenaf. Fysieke en sociale omgeving56. - Persoonlijke factoren (positief/negatief): Invloeden op het functioneren van de patiënt vanuit de patiënt zelf56. Aandoening, letsel, medische ingreep Onderwerp: Actuele medische diagnose Reden van verwijzing Medische voorgeschiedenis

Toelichting: Ziekte door de arts vastgesteld. Vanuit medische disciplines. Bevat diagnose. Nu van invloed, actueel.

Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen) (Kopjes komen overeen met kopjes ICF Diëtetiek15) Onderwerp: Reden van verwijzing

Toelichting: Vanuit medische disciplines. Het is een stoornis in functie of wijziging in anatomische eigenschap(pen).

Fi 1. Mentale functies Onderwerp: Mentaal

Toelichting: Geheugen, eetlust, motivatie, bewustzijnstoornissen, slaapstoornis, mate van aandacht, depressie, angst, 26

aversies, lichaamsbeeld etc. Fi 2. Sensorische functies en pijn Onderwerp: Sensorisch

Toelichting: Gehoor, zicht, reuk, smaak, inclusief stoornissen hiervan en pijn

Fi 3. Stem en spraak Onderwerp: Stem en spraak

Toelichting: Stem, articulatie, vloeiend en ritme van spreken etc.

Fi 4. Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologische systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel Onderwerp: Functies van hart en bloedvatenstelsel Hematologisch systeem

Afweersysteem

Toelichting: Bloeddruk, hartfuncties etc. Serum Ureum, kreatinine, cholesterol, HDL, LDL, Albumine, nPNA/PCR, Prealbumine, CRP, PTH, vit. D, Ca, P, Na, Bic, Gluc, Hb, HbA1c, Kt/V Werking immuunrespons incl. overgevoeligheid en allergie (NIET voeding gerelateerd), inspanningstolerantie etc.

Fi 5. Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel Onderwerp: Opname van voedsel

Toelichting: Kauwen (prothese ja / nee?), slikken, speekselvorming, braken, aspiratie etc. Vertering Motiliteitsproblemen, maaglediging (o.a. vol gevoel), absorptie, allergische en niet-allergische voedselovergevoeligheid. Defecatie Consistentie, hoeveelheid, frequentie etc. Handhaving lichaamsgewicht Lichaamsgewicht (+ verloop en verlies in 1, 3 en 6 mnd), voedingstoestand Screening op risico Uitkomst van bv SGA / SNAQ / / SNAQ rc / MUST: ondervoeding (ondervoeding: onwaarschijnlijk, niet uitgesloten of zeer wel mogelijk) Beoordeling voedingstoestand ondervoed / niet ondervoed door diëtist IDWG Interdialytic weight gain, gewichtstoename tussen 2 dialyses in kg of % BMI Spiermassa in % + evt. verlies Gewaarwordingen verband Misselijkheid, zuurbranden, buikkramp, aandrang. houdend met spijsverteringsstelsel Algemene metabole functies Energiebehoefte, behoefte aan specifieke voedingsstoffen, 27

Mate van nierinsufficiëntie

Water- mineraal- en elektrolytenbalans (ook oedeem (zo mogelijk mate en plaats aangeven) en vochtverlies door diarree en via wonden) GFR / MDRD

Fi 6. Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies Onderwerp: Samenstelling van urine Urogenitaal stelsel

Toelichting: Urine Kreatinine, ureum, natrium, kalium, eiwit Urinelozing, restdiurese

Fi 7. Functies bewegingssysteem en aan beweging verwante functies Onderwerp: Functies bewegingssysteem

Toelichting: Spiersterkte, controle van willekeurige bewegingen.

Fi 8. Functies van huid en verwante structuren Onderwerp: Functies van huid en verwante structuren

Toelichting: Wondgenezing, kleur van de huid (bv rood), jeuk, tintelingen.

Ae 5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metaboolstelsel en hormoonstelsel Onderwerp: Anatomisch

Toelichting: Doorgankelijkheid slokdarm, darm, anatomische eigenschappen maag etc.

Activiteiten (tevens beperkingen) Onderwerp: Omgaan met stress en andere mentale eisen Voedselinname in termen van voedingsstoffen en energie Voedselinname per productgroep Mate van zelfzorg Huishouden (Niet) Kunnen omgaan met medicatievoorschrift Beweging Werk Gebruik van zelf aangeschafte suppletie Recreatie / Vrije tijd Het zelf verzorgen van de dialyse

Toelichting:

En, E, K, P, Ca, Na, vocht, vocht via infuus, evt. vit / mineraal uit preparaat? Inclusief de biologische waarde van eiwit en getoetst aan richtlijnen gezonde voedselkeuze (4) Bereiden van eten etc. Wat doet patiënt zelf nog?

Denk ook aan gebruik van een rollator / rolstoel. Soort werk of huidige opleiding. Vitamine supplement etc. Hobby’s

28

Participatie (tevens participatieproblemen) Onderwerp: Sociaal netwerk, familie, vrienden

Toelichting: Gaat om participatie en rol in maatschappij.

Externe factoren (positief/negatief) Onderwerp: Dialyse Verkrijgbaarheid voedsel Medicatie + dosis

Thuissituatie Hulp van derden Begrip en ondersteuning vanuit omgeving Werksituatie Al eerder een vorm van dialyse / transplantatie gehad Diëtistische voorgeschiedenis

Toelichting: Soort dialyse, aantal uren, frequentie per week, soort dialysaat. In hoeverre is inkopen kunnen doen een beperking? (verkrijgbaarheid in winkel etc. Niet de activiteit) Voor calcium / fosfaat huishouding, bloeddruk, kaliumhuishouding, stoelgang en corticosteroïden, antibiotica, pijnstillers, natriumbicarbonaat, prednison en diuretica.

Attitudes Onregelmatigheden etc. Ook soort / duur etc. noemen. Noemen indien relevant.

Persoonlijke factoren, anders gespecificeerd Onderwerp: Leeftijd Geslacht Lengte Nationaliteit Religie + sociaal-culturele en religieuze opvattingen over ziekte en voeding Opleidingsniveau Taalbeheersing

Toelichting:

Ook buitenlandse en niet-reguliere voedingsgewoontes.

Mondelinge en schriftelijke kennis van Nederlandse taal + moedertaal

Therapietrouw Voedingsgewoonten Onderwerp: Eetpatroon Voedingsgewoonten Gebruik van genotsmiddelen Langzame/snelle eter

Toelichting: Tijd, frequentie, maaltijdverdeling etc. Voorkeur/afkeur voor bepaalde voedingsmiddelen, zout/zoet, houdt niet van…, beliefs Alcohol / drugs / roken Neemt patiënt de tijd om te eten of wordt het weg geschrokt.

29

Belangrijk voor patiënt Onderwerp: Hulpvraag van de patiënt Wat geeft patiënt aan over gemoedstoestand? Belangrijke punten voor patiënt

Toelichting: Waar wil de patiënt graag hulp bij op voedingsgebied.

Persoonlijke voorkeuren, wensen, zoals naar de kerk willen gaan is persoonlijk, maar het daadwerkelijk kunnen is activiteit.

Algemeen functioneren patiënt Onderwerp: Fase van gedragsverandering Eigen effectiviteit Kennis over voeding bij nierziekten en eventuele nevendiagnoses

Toelichting: Voor wat betreft houden aan dieet

Voor de aangegeven medicatie in dit overzicht is in bijlage II een overzicht gegeven van de meest gebruikte medicatie binnen Dianet in relatie tot voeding bij dialysepatiënten. Hierin is de werking in relatie tot voeding en labwaarden en de toedieningsvorm weergegeven58, 59, 60. Bovenstaande gegevens zijn tevens ingevuld in het ICF schema, weergegeven in figuur 3.2.1.

30

ICF schema Ziekte / aandoening Actuele medische diagnose Reden van verwijzing Medische voorgeschiedenis

Functies / anat. Fi 1. Mentale functies Fi 2. Sensorische functies en pijn Fi 3. Stem en spraak Fi 4. Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologische systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel Fi 5. Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel Fi 6. Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies Fi 7. Functies bewegingssysteem en aan beweging verwante functies Fi 8. Functies van huid en verwante structuren Ae 5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metaboolstelsel en hormoonstelsel

Activiteiten

Participatie

Omgaan met stress en andere mentale eisen Voedselinname Voedselinname per productgroep Mate van zelfzorg Huishouden (Niet) Kunnen omgaan met medicatievoorschrift Beweging (bv. ook rollator) Werk Gebruik van zelf aangeschafte suppletie Recreatie / Vrije tijd

Externe factoren Dialyse (vorm, duur, aantal uur, frequentie per week, soort dialysaat etc.) Verkrijgbaarheid voedsel Medicatie + dosis Thuissituatie (woont samen, alleen / kinderen etc.) Hulp van derden (familie / buren / vrienden / mantelzorg) Begrip en ondersteuning vanuit omgeving Werksituatie (onregelmatigheden etc.) Al eerder een vorm van dialyse / transplantatie gehad Diëtistische voorgeschiedenis

Sociaal netwerk, familie, vrienden Participatie en rol in maatschappij

Persoonlijke factoren Persoonlijke factoren (leeftijd, geslacht, lengte etc.) Voedingsgewoonten Belangrijk voor patiënt (bv. hulpvraag) Algemeen functioneren patiënt (fase gedragsverandering, kennis over voeding etc.)

Figuur 3.2.1 Ingevuld ICF schema

31

3.3 Gegevens binnen Diamant 2 Een groot deel van de gegevens in figuur 3.2.1 is terug te vinden in Diamant 261. In bijlage I is weergegeven welke gegevens op welke locatie terug te vinden zijn in Diamant 2. Hierbij zijn de met een sterretje aangegeven gegevens uit een getypt stukje tekst te halen en is nog geen specifiek veld in Diamant 2. De volgende gegevens ontbreken echter in Diamant 2: - Reden van verwijzing, indien deze geen medische diagnose bevat, dit omdat deze vaak mondeling of op papier/via mail geschiedt; - Stem en spraak; - Spiermassa in % + evt. verlies; - Functies bewegingssysteem.

3.4 Behandeling van de patiënt Bovenstaande gegevens worden gebruikt om uiteindelijk de diëtistische diagnose en de behandeldoelen op te stellen. Over de precieze invulling van de diëtistische diagnose is wel een methode bekend, welke onder andere beschreven staat in diverse artikelen62, 63. In deze artikelen wordt aangegeven dat het vooral van belang is dat de verbinding tussen probleem, oorzaak en gevolg duidelijk is, waarbij gebruikt gemaakt kan worden van begrippen als “wordt veroorzaakt door” of “met als gevolg dat”. Voor de precieze invulling van de diëtistische diagnose zijn per instelling afspraken gemaakt, maar in de praktijk wordt dit vooral ingevuld aan de hand van de kennis, het inzicht en de ervaring van de diëtist zelf. Het is van belang een standaard taal te gebruiken. Hiervoor worden verschillende redenen benoemd, bijvoorbeeld dat dit het elektronisch vastleggen van gegevens makkelijker maakt en het kan het multidisciplinair werken bevorderen64.

32

4 Discussie De aanbeveling om in Diamant 2 de efficiëntie en effectiviteit te vergroten voor wat betreft het opstellen van een volledige diëtistische diagnose, behandelplan en evaluatie voor patiënten met nierinsufficiëntie en/of nierfunctievervangende therapie door de diëtist is om de benodigde gegevens hiervoor op één plaats te registreren aan de hand van de indeling van het ICF schema. Na het afronden van het literatuuronderzoek is op 4 april 2011 een nieuwe richtlijn van de DNN verschenen met bijbehorende achtergrondinformatie11. Wanneer de uitkomsten van de literatuur van dit afstudeeronderzoek vergeleken worden met deze nieuw verschenen richtlijn, blijken deze gegevens grotendeels overeen te komen, zoals de referentiewaarden voor natrium, kalium, ureum, calcium, fosfaat, albumine en ook de IDWG. Dit is ook niet geheel verwonderlijk, aangezien de richtlijn van de DNN een herziening van eerder verschenen richtlijnen is. De kleine verschillen zijn te verklaren door het verschil in gebruikte literatuur en het feit dat dit afstudeeronderzoek zich gericht heeft op vier onderwerpen en niet alle verdere informatie meegenomen is. Een belangrijk verschil is de geaccepteerde waarde voor kreatinine. In de DNN richtlijnen wordt aangegeven tot 1500 micromol/l 11,12, terwijl in de gevonden literatuur 175 – 1325 micromol/l staat aangegeven, waarbij vooral het verloop van kreatinine van belang is4, 10, 18. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de in de DNN aangegeven waarde een behandelaarperspectief (opinie en ervaring van leden DNN Werkgroep richtlijnen) is. Waar deze meningen op gebaseerd zijn, is niet te achterhalen. Een volgend verschil is de geaccepteerde waarde voor vitamine D in het bloed. In de DNN richtlijnen worden waardes aangegeven van > 80 nmol/l voor botstofwisseling en > 100 nmol/l voor pleiotrope effecten11, 12. In de gevonden literatuur voor dit afstudeeronderzoek worden echter tegenstrijdige waardes aangegeven (deficiëntie = 75 nmol/l, ‘low level’ = < 50 nmol/l en 50 – 90 nmol/l is geassocieerd met een optimale bot turnover46, 47, 48). Deze laatste waarde van 50 – 90 nmol/l is gebaseerd op één studie, wat een verklaring kan zijn voor deze verschillen. Verder verschilt de aangehouden waarde voor BMI. De DNN geeft aan dat deze > 23 11, 12 moet zijn. Dit is tijdens dit afstudeeronderzoek ook uit de literatuur17, 20, 21, 22 naar voren gekomen, in de praktijk blijkt hier veel kritiek op te zijn. In de literatuur wordt ook aangegeven dat patiënten met een BMI < 20 geassocieerd zijn met het hoogste overlijdensrisico22, waardoor in deze scriptie de BMI van > 20 aangehouden wordt. Een ander verschil is te zien in het serum LDL gehalte. De DNN geeft aan dat deze < 2,5 mmol/l moet zijn4. In de gevonden literatuur voor dit afstudeeronderzoek wordt een waarde van < 3,37 mmol/l aangegeven11, 12. Dit verschil kan verklaard worden doordat DNN hiervoor een bron gebruikt heeft gericht op cardiovasculair risicomanagement, waar dit literatuuronderzoek zich niet verder op gericht heeft gezien de omvang van het onderzoek. Echter geven de nefrologen bij Dianet ook aan de waarde van < 3,0 mmol/l aan te houden, aangezien ze 3,37 mmol/l te hoog vinden in verband met het cardiovasculaire risico. Hierbij dient wel gekeken te worden naar de onderbouwing voor deze waarden binnen het cardiovasculaire risico. Deze onderzoekspopulatie kan afwijken van de patiëntengroep binnen het dialysecentrum. Bij de bloeddruk wordt in de DNN richtlijn geen onderdruk aangegeven11, 12, wel een bovendruk van ≤ 130 mmHg. In de gevonden literatuur voor dit afstudeeronderzoek wordt 130/80 mmHg aangegeven.39 Een mogelijke verklaring hiervoor is niet precies te geven, aangezien de oorspronkelijke bron in de DNN richtlijn niet aangegeven wordt, wat overigens een discussiepunt op zich is voor de DNN richtlijnen. 33

Een laatste verschil dat genoemd moet worden is de aanpak van het bepalen van de voedingstoestand. In de gevonden literatuur wordt voornamelijk de SGA aangegeven, zolang dit in combinatie is met overige parameters14, 22, 23. In de DNN richtlijn wordt de BMI, SGA 7-puntschaal en gewichtsverloop aangegeven.11 Het verschil, maar ook de overeenkomsten worden voornamelijk veroorzaakt doordat er geen ‘gouden standaard’ te geven is om de voedingstoestand te bepalen. Het gaat hierbij vooral om de combinatie van verschillende screeningsmethoden en parameters5. Een sterke kant van dit afstudeeronderzoek is de hoeveelheid, het aantal verschillende soorten en de kwaliteit van de gebruikte bronnen. Er is gebruik gemaakt van kwalitatief goede bronnen (voornamelijk niveau A1, A2 en B). Deze bronnen zijn op systematische wijze verkregen, waarbij de onderwerpen niet eenzijdig belicht zijn. Er zijn diverse richtlijnen naast elkaar gelegd, waarbij nog extra informatie, zowel vanuit JRN als vanuit Pubmed is meegenomen. Een ander sterk punt is dat gebruik is gemaakt van een bestaand schema, het ICF schema, waarvoor landelijk is besloten deze te gaan gebruiken voor het opstellen van de diëtistische diagnose. Dit is in 2008/2009 als speerpunt van de NVD aangegeven13. Hierdoor is deze scriptie niet alleen voor Dianet te gebruiken, maar kan het ook landelijk gebruikt worden. Verder is het gebruik van een standaard taal (de ICF code Diëtetiek15) een sterk punt in dit onderzoek, ondanks dat deze zijn gebaseerd op meningen64. Ook is er veldonderzoek uitgevoerd, waarbij met verschillende diëtisten, die ofwel veel met de diëtistische diagnose bezig zijn, ofwel binnen de nefrologie werkzaam zijn, via e-mail contact is geweest over de invulling van het ICF schema, waardoor dit literatuuronderzoek evidence based practice bevat. Doordat er onder dit onderzoeksonderwerp veel subonderwerpen vallen, is het niet mogelijk alle gegevens, zoals over anemie en andere ziektebeelden, mee te nemen. Ook zijn niet alle mogelijke wetenschappelijke publicaties meegenomen in dit onderzoek, aangezien het te omvangrijk is om alle belangrijke wetenschappelijke bladen te doorzoeken. Verder is het de vraag of het gebruikte format goed toepasbaar is binnen de diëtetiek. Aangezien dit schema oorspronkelijk voor de fysiotherapie ontworpen is, is het niet altijd gemakkelijk toe te passen op de onderwerpen binnen de diëtetiek. Uit feedback van diverse diëtisten in het werkveld komt naar voren dat de diëtist in de praktijk het erg lastig vindt dit schema toe te passen en op een juiste en eenduidige manier in te vullen, ook al zijn ze wel bij de scholing in 2008 aanwezig geweest. De invulling van dit schema is sinds 2003 bekend door de ICF codelijsten.15 Het punt dat deze codelijsten nog niet door alle diëtisten in Nederland gebruikt worden, geeft al aan dat deze informatie lastig toe te passen is. Nederland is echter op dit moment in een overgangsfase, waarbij het ICF codelijsten steeds meer toegepast gaan worden in de praktijk.

34

5 Aanbevelingen Invulling in Diamant De voornaamste aanbeveling voor Dianet is om alle benodigde gegevens op één plaats in het elektronische patiëntendossier Diamant 2 te registreren. Op deze manier zijn alle gegevens snel terug te vinden, kost het daardoor minder tijd om een consult bij of een MDO over een patiënt voor te bereiden. Een bijkomend voordeel is dat hierdoor ook minder snel onderdelen over het hoofd gezien worden en er een uniformere manier van werken ontstaat, doordat door iedereen dezelfde gegevens bekeken worden en er een standaard taal gebruikt wordt. Gebruik ICF schema Een format voor de invulling van deze centrale plek in Diamant 2 kan het ICF schema zijn. Dit is een schema dat internationaal door diëtisten gebruikt wordt ter voorbereiding van de diëtistische diagnose. De ervaringen met dit schema laat echter wel zien dat er nog een toelichting nodig is, omdat niet altijd duidelijk is op welke plaats welke gegevens horen. Wanneer hierover landelijke afspraken gemaakt worden, is dit schema goed te gebruiken. De aanbeveling is dan ook om de invulling van het ICF schema aan te houden, zoals beschreven is in het hoofdstuk 3 (Resultaten). Aangezien de lay-out van Diamant 2 centraal vastgelegd wordt, is het hierbij wel van belang om de invulling van dit schema landelijk vast te leggen, zodat er een uniforme manier van registreren komt. Aangehouden referentiewaarden Voor wat betreft de referentiewaarden is de aanbeveling om de referentiewaarden aan te houden die in de tabel in het hoofdstuk 3 (Resultaten) aangegeven worden als ‘Referentiewaarden die aangehouden worden binnen Dianet Utrecht’. Deze zijn gebaseerd op diverse wetenschappelijke artikelen. Deze referentiewaarden zullen echter wel afgestemd moeten worden met de Werkgroep Richtlijnen van de DNN, zodat men landelijk op één lijn kan komen Kreatinine Voor de referentiewaarde voor kreatinine is de aanbeveling om de 175 – 1325 micromol/l, waarbij vooral het verloop van kreatinine van belang is4,10,15 aan te houden en niet de aangegeven referentiewaarde van de DNN. Dit aangezien de genoemde waarde gebaseerd is op literatuur en de referentiewaarde van de DNN op een behandelaarsperspectief11, 12. BMI Voor de BMI is de aanbeveling om te richten op > 20, zoals gevonden is in de literatuur19, maar ook zeker de literatuur hierover te volgen voor wat betreft de BMI > 23. LDL Voor het serum LDL gehalte raad ik op dit moment aan de waarde van < 3,37 mmol/l aan te houden, maar dit literatuuronderzoek uit te breiden, waarbij ook andere ziektebeelden met onder andere hart en vaatziekten meegenomen worden. Hierbij dient wel afgevraagd te worden in hoeverre dit geldt voor de in dit literatuuronderzoek genoemde doelgroep. Bloeddruk Voor de bloeddruk raad ik aan 130/80 mmHg aan te houden, aangezien dit een completere referentiewaarde is dan de referentiewaarde aangegeven in de DNN richtlijn38. Bepalen voedingstoestand Voor wat betreft het bepalen van de voedingstoestand is het vooral van belang de combinatie van verschillende screeningsmethoden en parameters te blijven gebruiken en hierop ook kritisch te zijn. Een gewichtsverloop kan veel vertellen, maar hier kan niet blind vanuit gegaan worden bij patiënten met wisselende vochtbalansen, zoals dialysepatiënten. Aangezien er geen ‘gouden standaard’ te geven is om de voedingstoestand te bepalen, heeft het gebruik van een combinatie van de verschillende screeningsmethoden en parameters, zoals bijvoorbeeld de combinatie van de

35

screeningsmethoden SNAQ en MUST, dan ook de voorkeur. Het bepalen van de voedingstoestand wordt echter steeds meer gebruikt en deze zal in de toekomst dan ook een grotere rol gaan spelen. Nationale praktische toepassing Als laatste het advies deze aanbevelingen landelijk te bespreken in de werkgroep Automatisering van de DNN om deze door te voeren in Diamant 2, waarbij gebruik wordt gemaakt van een standaard taal. Hierdoor heeft niet alleen Dianet hier profijt van, maar kan hier ook landelijk gebruik van gemaakt worden. Hierbij is het wel van belang verder onderzoek uit te voeren naar de voordelen van het gebruik van een standaard taal voor diëtisten.

36

Bronnenlijst 1. Begrippenlijst Nierstichting. http://www.nierstichting.nl/nieren/onzenieren/begrippenlijst (21-32011) 2. Registratie nierfunctievervanging Nederland. www.renine.nl (21-3-2011) 3. Richtlijn voor de behandeling van patiënten met Chronische Nierschade (CNS). 2009. www.nefro.nl/richtlijnen (16-03-2011) 4. McCann. Pocket guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease. NKF. 4th edition. 5. KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International. 2009; Vol 76, Supplement 113 6. Werkgroep automatisering DNN. http://www.dietistennierziekten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=13&Ite mid=20 (21-04-2011) 7. Impact Factor JRN. http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/623314/description#descripti on (16-03-2011) 8. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007 http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBROhandleiding/5-Literatuuronderzoek/ (16-03-2011) 9. Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ (14-02-2011 t/m 29-04-2011) 10. Droop, Sikkes. Elsevier richtlijn Terminale nierinsufficiëntie: hemodialyse en peritoneaal dialyse. 2005 11. DNN WG richtlijnen. Richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse. Publicatiedatum 4-4-2011: 1-6 12. DNN WG richtlijnen. Achtergrond richtlijn Normaal- en streefwaarden. Publicatiedatum 4-42011: 1-7 13. Map scholing De dietistische diagnose, uniek, krachtig en effectief. 2008 (oorspronkelijk artikel: handreiking Indicatiestelling. NPi. Oktober 1999) 14. WHO. Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health. http://www.rivm.nl/who-fic/in/ICFwebuitgave.pdf (16-05-2011) 15. Lie en Heerkens. Classificatie en Codelijsten voor de Diëtetiek. NPi / NVD. 2003 (maart) 16. Azar et al. Association between Dialysis Dose Improvement and Nutritional Status among Hemodialysis Patients. Am J Nephrol. 2007; 27: 113-119 17. Mazairac et al. Protein-Energy Nutritional Status and Kidney Disease-specific Quality of Life in Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2010; 1-12 (article in press) 18. Lopes et al. Independent and Joint Associations of Nutritional Status Indicators With Mortality Risk Among Chronic Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Journal of Renal Nutrition. 2010; vol 20, No 4 (July): 224-234 19. Hsu et al. Higher Serum Kreatinine Concentrations in Black Patients with Chronic Kidney Disease: Beyond Nutritional Status and Body Composition. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 July; 3(4): 992997 37

20. Cano et al. Multimodal Approach to Malnutrition in Malnourished Maintenance Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2011; Vol 21, No 1 (January): 23-26 21. Fouque et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International. 2008; 73: 391-398 22. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007; Vol 22 [suppl 2]: ii45ii87 23. Leinig et al. Predictive Value of Malnutrition Markers for Mortality in Peritoneal Dialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2011; vol 21, no 2 (March): 176-183 24. Campbell et al. Unintentional Weight Loss Is an Independent Predictor of Mortality in a Hemodialysis Population. Journal of Renal Nutrition. 2010; vol 20, no 6 (November): 414-418 25. Bossola et al. Interventions to Counteract Anorexia in Dialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2011; Vol 21, No 1 (January): 16-19 26. Nunez et al. Kt calculation as a quality indicator of haemodialysis adequacy. Nefrologie 2010; 30(3): 331-6 27. Fried et al. Associations of Kt/V and Kreatinine Clearance With Outcomes in Anuric Peritoneal Dialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases. 2008; Vol 52, No 6 (December): 11221130 28. Fouque et al. Have Recommended Protein and Phosphate Intake Recently Changed in Maintenance Hemodialysis? Journal of Renal Nutrition. 2011; Vol 21, No 1 (January): 35-38 29. Barendregt. Elsevier richtlijn Depletie. 2002. 30. Diakonessenhuis. Laboratoriumwijzer. 2011 (februari). 31. Herselman et al. Relationship Between Body Mass Index and Mortality in Adults on Maintenance Hemodialysis: A systematic review. Journal of Renal Nutrition. 2010; Vol 20, No 5 (September): 281-292 32. WHO. BMI Classification. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html (02-032011) 33. Carrero et al. Mechanisms of Altered Regulation of Food Intake in Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition. 2011; Vol 21, No 1 (January): 7-11 34. Agondi et al. Relationship Between Beliefs Regarding a Low Salt Diet in Chronic Renal Failure Patients on Dialysis. Journal of Renal Nutrition. 2011; Vol 21, No 2 (March): 160-168 35. Vennegoor et al. Salt Restriction and Practical Aspects to Improve Compliance. Journal of Renal Nutrition. 2009; Vol 19, No 1 (January): 63-68 36. Ritz et al. Role of Sodium Intake in the Progression of Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition. 2009; Vol 19, No 1 (January): 61-62 37. Yang et al. Relationship Between Interdialytic Weight Gain and Nutritional Markers in Younger and Older Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2008; Vol 18, No 2 (March): 210222 38. Lindley et al. Reducing sodium intake in hemodialysis patients. Semin Dial. 2009; 22(3) (MayJun): 260-3 39. Volpe et al. Rethinking targets of blood pressure and guidelines voor hypertension clinical management. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 3465-3471 38

40. Thijssen et al. Salt: Its Role in Chronic Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition. 2008; Vol 18, No 1 (January): 18-26 41. Smith et al. Patients Perspectives on Fluid Management in Chronic Hemodialysis. Journal of Renal Nutrition. 2010; Vol 20, No 5 (September): 334-341 42. Johansen et al. Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder and Health-Related Quality of Life Among Incident End-Stage Renal-Disease Patients. Journal of Renal Nutrition. 2007; Vol 17, No 5 (September): 305-313 43. KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Children With Chronic Kidney Disease (copyright 2005). http://www.kidney.org/professionals/Kdoqi/guidelines_pedbone/ (16-03-2011) 44. Dukkipati et al. Associations of Relatively Low Serum Parathyroid Hormone With MalnutritionInflammation Complex and Survival in Maintenance Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2010; Vol 20, No 4 (July): 243-254 45. Feroze et al. Insights Into Nutritional and Inflammatory Aspects of Low Parathyroid Hormone in Dialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2011; Vol 21, No 1 (January): 100-104 46. Gries et al. Does Treatment with Calciferol Have a Role in CKD Patients? Journal of Renal Nutrition. 2009; Vol 19, No 5 (September): e19-e23 47. Cuppari et al. Hypovitaminosis D in Chronic Kidney Disease Patients: Prevalence and Treatment. Journal of Renal Nutrition. 2009; Vol 19, No 1 (January): 38-43 48. Guillaume et al. Vitamin D Deficiency and Associated Factors in Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2008; Vol 18, No 5 (September): 393-399 49. Gordon et al. Relationship Between Vitamin D and Muscle Size and Strength in Patients on Hemodialysis. Journal of Renal Nutrition. 2007; Vol 17, No 6 (November): 397-407 50. Lim et al. Approach to Hyperkalemia. Acta Med Indones-Indones J Intern Med. 2007; Vol 39, No 2 (April-June): 99-103 51. Putcha et al. Management of Hyperkalemia in Dialysis Patients. Seminars in Dialysis. 2007; Vol 20, no 5 (sept-oct): 431-439 52. Movilli et al. Correction of Metabolic Acidosis on Serum Albumin and Protein Catabolism in Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2009; Vol 19, No 2 (March): 172-177 53. Noori et al. Dietary Potassium Intake and Mortality in Long-term Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases. 2010; Vol 56, No 2 (August): 338-347 54. Sikkes et al. Improved Nutrition After Conversion to Nocturnal Home hemodialysis. Journal of Renal Nutrition. 2009; Vol 19, No 6 (November): 494-499 55. Chazot et al. The advantages and challenges of increasing the duration and frequency of maintenance dialysis sessions. Nature clinical practice Nephrology. 2009 (January), Vol 5, No 1: 34-44 56. WHO. De ICF een classificatie voor het beschrijven van het functioneren van mensen inclusief factoren die op dat functioneren van invloed zijn. http://www.rivm.nl/whofic/in/BrochureICF.pdf (14-04-2011) 57. Richtlijnen goede voedselkeuze 2011. www.voedingscentrum.nl (29-04-2011) 58. Farmacotherapeutisch kompas (http://www.fk.cvz.nl/) (11-04-2011)

39

59. Apotheek. www.apotheek.nl (11-04-2011) 60. NFN. Richtlijn Voeding bij hemodialyse, Voeding bij peritoneale dialyse en Voeding bij predialyse, inclusief Vitaminesuppletie en Carnitinesuppletie. 2008 61. Diamant 2. Sun Microsystems Inc. Versie 3.2, Revisie 117. Dianet Dialyse centrum Utrecht 62. Runia, Tiebe, Visser. Diëtistische diagnose onmisbaar bij effectieve behandeling. Ned. Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. 2010; 65 (3): 20-22 63. Lacey, Pritchett. Nutrition care process and model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J AM Diet Assoc. 2003; 103: 1061-1072 64. McCarthy, Pavlinac. Nephrology Nutrition and the Nutrition Care Process. A Renal Nutrition Forum Series with Practice-Based Examples of the Nutrition Care Process (NCP): Why Should Renal Dietitians Use Standardized Terminology? Renal Nutrition Forum. Summer 2009; vol. 28, No. 3: 18-21

40

Bijlagen

41

Bijlage I: Onderbouwing plaats gegevens in ICF schema en plaats in Diamant Om duidelijkheid te krijgen welke onderwerpen bij welke onderdelen van het ICF schema horen, staat hieronder een uitgebreide uitwerking per onderwerp inclusief onderbouwing voor de keuze van de plaats in het schema. Ook staat aangegeven waar deze gegevens terug te vinden zijn in Diamant. De met een sterretje aangegeven gegevens uit een getypt stukje tekst te halen en is geen specifiek veld in Diamant 2. Aandoening, letsel, medische ingreep Onderwerp:

Toelichting:

Actuele medische diagnose

Ziekte door de arts vastgesteld.

Reden van verwijzing

Vanuit medische disciplines. Bevat diagnose.

Medische voorgeschiedenis

Nu van invloed, actueel.

Motivatie voor keuze plaats: Het is een aandoening, letsel of medische ingreep, zoals genoemd in CMT Diëtetiek. 15 Indien reden van verwijzing een medische diagnose bevat, dan wordt het op deze plaats aangegeven. Indien het, zoals gewichtsverlies, een stoornis in functie is, dan bij functies en anatomische eigenschappen noemen. Het is een aandoening, letsel of medische ingreep, zoals genoemd in CMT Diëtetiek. 15

Plaats in Diamant - Beloop à Medisch*

- Evt. Beloop à Medisch* - Verder vaak op papier, mail of mondeling

- Voorgeschiedenis - Verpleegkundig à Anamnese à Gezondheidsbeleving à Med. Voorgeschiedenis - Beloop à Medisch*

Functies en anatomische eigenschappen (stoornissen) Onderwerp:

Toelichting:

Reden van verwijzing

Vanuit medische disciplines. Het is een stoornis in functie of wijziging in anatomische eigenschap(pen).

Motivatie voor keuze plaats: Indien reden van verwijzing, bijvoorbeeld gewichtsverlies, een stoornis in functie is, dan bij functies en anatomische eigenschappen noemen. Indien de verwijzing een medische diagnose bevat, dan bij aandoening, letsel en medische ingreep noemen.

Plaats in Diamant - Geen, gebeurt vaak op papier, mail of mondeling

42

Fi 1. Mentale functies Onderwerp:

Toelichting:

Mentaal

Geheugen, eetlust, motivatie, bewustzijnstoorniss en, slaapstoornis, mate van aandacht, depressie, angst, aversies, lichaamsbeeld etc.

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF 15 Het kan inzicht geven op het functioneren van de patiënt. Hersenactiviteit is een functie.

Plaats in Diamant

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15 Is een functie.

Plaats in Diamant

- Verpleegkundig à Anamnese à Slaap en rust - Verpleegkundig à Anamnese à Waarnemen en denken

Fi 2. Sensorische functies en pijn Onderwerp:

Toelichting:

Sensorisch

Gehoor, zicht, reuk, smaak, inclusief stoornissen hiervan en pijn

- Verpleegkundig à Waarnemen en denken

Fi 3. Stem en spraak Onderwerp:

Toelichting:

Stem en spraak

Stem, articulatie, vloeiend en ritme van spreken etc.

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15 Is een functie.

Plaats in Diamant - Geen

Fi 4. Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologische systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel Onderwerp:

Toelichting:

Functies van hart en bloedvatenstelsel

Bloeddruk, hartfuncties etc.

Hematologisch systeem

Serum Ureum, kreatinine, cholesterol, HDL, LDL, Albumine, nPNA/PCR, Prealbumine, CRP, PTH, vit. D, Ca, P, Na, Bic, Gluc, Hb, HbA1c, Kt/V

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF 15 Is een functie en geeft inzicht in vochthuishouding en in het functioneren van het lichaam van de patiënt. Genoemd in ICF 15 Geeft inzicht in de restfunctie van de nieren en/of geeft inzicht in mogelijke andere ziekte.

Plaats in Diamant - HD à Dialyses - Beloop à Medisch*

- Lab. - HD à Kt/V (voor Kt/V en PCR)

43

Afweersysteem

Werking immuunrespons incl. overgevoeligheid en allergie (NIET voeding gerelateerd), inspanningstolerant ie etc.

Genoemd in ICF15

- Medisch à Allergie

Fi 5. Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel Onderwerp:

Toelichting:

Opname van voedsel

Kauwen (prothese ja / nee?), slikken, speekselvorming, braken, aspiratie etc. Motiliteitsprobleme n, maaglediging (o.a. vol gevoel), absorptie, allergische en nietallergische voedselovergevoeli gheid. Consistentie, hoeveelheid, frequentie etc. Lichaamsgewicht (+ verloop en verlies in 1, 3 en 6 mnd), voedingstoestand

Vertering

Defecatie

Handhaving lichaamsgewicht

Screening op risico ondervoeding

Uitkomst van bv SGA / SNAQ / / SNAQ rc / MUST: (ondervoeding: onwaarschijnlijk, niet uitgesloten of zeer wel mogelijk)

Beoordeling voedingstoestand door diëtist

ondervoed / niet ondervoed

IDWG

Interdialytic weight gain, gewichtstoename

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF 15 Is een functie en onderdeel van het verteringsproces.

Plaats in Diamant - Verpleegkundig à Anamnese à Voeding / Stofwisseling - Voeding à Diëtetiek*

Genoemd in ICF 15

- Beloop à Medisch* - Medisch à allergie

Genoemd in ICF15

- Verpleegkundig à Anamnese à Uitscheiding - HD à dialyses (Streefgewicht) - Voeding à Diëtetiek*

Genoemd in ICF 15 Geeft inzicht in de energievoorziening van het lichaam van de patiënt, wat een functie is. Genoemd in ICF 15 Is een meetinstrument voor de voedingstoestand, welke het functioneren en de anatomische eigenschappen weergeeft. Genoemd in ICF 15 Geeft het functioneren en de anatomische eigenschappen weer. Genoemd in ICF 15 Geeft inzicht in vochthuishouding.

- Voeding à SGA (staat wel in beleidsplan, maar wordt niet ingevoerd. Soms wel GEV (Globale Evaluatie Voedingstoestand) in SGA ingevoerd) - Voeding à Diëtetiek*

- HD à Dialyses

44

tussen 2 dialyses in kg of % BMI

Spiermassa in % + evt. verlies

Gewaarwordingen verband houdend met spijsverteringsstelse l Algemene metabole functies

Mate van nierinsufficiëntie

Misselijkheid, zuurbranden, buikkramp, aandrang. Energiebehoefte, behoefte aan specifieke voedingsstoffen, Water- mineraal- en elektrolytenbalans (ook oedeem (zo mogelijk mate en plaats aangeven) en vochtverlies door diarree en via wonden) GFR / MDRD

Genoemd in ICF 15 Is een berekening adhv anatomische eigenschappen, welke ook weer inzicht geeft in functies en anatomische eigenschappen. Is een maat voor de voedingstoestand, het is een anatomische eigenschap of functie. Genoemd in ICF15

Genoemd in ICF15 En geeft aan wat de behoefte is om te kunnen blijven functioneren.

Genoemd in ICF15 Geeft de mate aan van het functioneren van de nieren (is een functie).

- Voeding à Diëtetiek*

- Geen

- Voeding à Diëtetiek* - Beloop à Medisch*

- Voeding à Diëtetiek* Oedeem: - Beloop à Medisch* - HD à Dialyse à Verslag*

- Lab. - Beloop à Medisch*

Fi 6. Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies Onderwerp:

Toelichting:

Samenstelling van urine

Urine Kreatinine, ureum, natrium, kalium, eiwit Urinelozing, restdiurese

Urogenitaal stelsel

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15 Geeft inzicht in de restfunctie van de nieren. Genoemd in ICF15 Geeft inzicht over de mate van het functioneren de nierfunctie (is een functie).

Plaats in Diamant - Lab.

- Verpleegkundig à Anamnese à Uitscheiding

45

Fi 7. Functies bewegingssysteem en aan beweging verwante functies Onderwerp:

Toelichting:

Functies bewegingssysteem

Spiersterkte, controle van willekeurige bewegingen.

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15

Plaats in Diamant

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15

Plaats in Diamant

-

Fi 8. Functies van huid en verwante structuren Onderwerp:

Toelichting:

Functies van huid en verwante structuren

Wondgenezing, kleur van de huid (bv rood), jeuk, tintelingen.

- Verpleegkundig à Anamnese à Voeding / Stofwisseling

Ae 5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metaboolstelsel en hormoonstelsel Onderwerp:

Toelichting:

Anatomisch

Doorgankelijkheid slokdarm, darm, anatomische eigenschappen maag etc.

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15

Plaats in Diamant

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF 15

Plaats in Diamant

- Beloop à Medisch*

Activiteiten (tevens beperkingen) Onderwerp: Omgaan met stress en andere mentale eisen Voedselinname in termen van voedingsstoffen en energie Voedselinname per productgroep

Mate van zelfzorg

Toelichting:

En, E, K, P, Ca, Na, vocht, vocht via infuus, evt. vit / mineraal uit preparaat? Inclusief de hoog biologische waarde van eiwit en getoetst aan richtlijnen gezonde voedselkeuze 56 Bereiden van eten etc.

Genoemd in scholing DD 15 en patiënt voert deze actie uit.

- Verpleegkundig à Anamnese à stressverwerking - Voeding à Diëtetiek*

Idem aan hierboven.

- Voeding à Diëtetiek*

Genoemd in ICF 15 En geeft inzicht in hoeverre de patiënt zelf maaltijden kan verzorgen etc.

- Verpleegkundig à Anamnese à Activiteiten

46

Huishouden

Wat doet patiënt zelf nog?

(Niet) Kunnen omgaan met medicatievoorschrift Beweging Denk ook aan gebruik van een rollator / rolstoel. Werk Soort werk of huidige opleiding.

Gebruik van zelf aangeschafte suppletie Recreatie / Vrije tijd

Vitamine supplement etc. Hobby’s

Het zelf verzorgen van de dialyse

Idem aan hierboven.

Is een actie die de patiënt zelf uitvoert. Genoemd in ICF 15 Is een activiteit. Genoemd in ICF15 Is op dit moment een activiteit (de lichamelijke actie). Is een actie die de patiënt zelf uitvoert. Genoemd in ICF15 Is een actie. Is een actie.

- Verpleegkundig à Anamnese à Activiteiten - Voeding à Diëtetiek*

- Voeding à Diëtetiek* - Evt. HD à Dialyses (fietsen tijdens dialyse) - Voeding à Diëtetiek* - Verpleegkundig à Anamnese à Rol / Relatie - Voeding à Diëtetiek*

- Verpleegkundig à Anamnese à Rol / Relaties - Verpleegkundig à Verpleegkundig dossier

Participatie (tevens participatieproblemen) Onderwerp:

Toelichting:

Sociaal netwerk, familie, vrienden

Gaat om participatie en rol in maatschappij.

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15 Geeft inzicht in de deelname aan maatschappelijk en sociaal leven.

Plaats in Diamant - Evt. Med. Maatschappelijk Werk à MMW Notities* - Voeding à Diëtetiek*

Externe factoren (positief/negatief) Onderwerp:

Toelichting:

Dialyse

Soort dialyse, aantal uren, frequentie per week, soort dialysaat

Verkrijgbaarheid voedsel

In hoeverre is inkopen kunnen doen een beperking? (verkrijgbaarheid in

Motivatie voor keuze Plaats in Diamant plaats: - Medisch à Het is geen medische ingreep (wordt niet alleen Dialysevoorschriften door arts gedaan). Het is - HD à HD Voorschrift een behandeling die door - PD à PD Voorschrift de verpleging of patiënt zelf uitgevoerd kan worden, maar wel invloed heeft op het functioneren van de patiënt, maar niet persoonlijk is. Genoemd in ICF15 - Evt. Med. Heeft invloed op het Maatschappelijk Werk functioneren van de à MMW Notities* patiënt, maar is geen - Voeding à Diëtetiek* persoonlijke factor. 47

Medicatie + dosis

Thuissituatie

winkel etc. Niet de activiteit) Voor calcium / Idem aan hierboven. fosfaat huishouding, bloeddruk, kaliumhuishouding, stoelgang en corticosteroïden, antibiotica, pijnstillers, natriumbicarbonaat, prednison en diuretica. Idem aan hierboven.

Hulp van derden

Idem aan hierboven.

Begrip en ondersteuning vanuit omgeving

Attitudes

Idem aan hierboven.

Werksituatie

Onregelmatigheden etc.

Idem aan hierboven.

Al eerder een vorm van dialyse / transplantatie gehad Diëtistische voorgeschiedenis

Ook soort / duur etc. noemen.

Idem aan hierboven.

Noemen indien relevant.

Idem aan hierboven. En is genoemd in scholing DD13

- Medisch à Medicatie

- Verpleegkundig à Anamnese à Rol / Relatie - Verpleegkundig à Anamnese à Rol / Relatie - Evt. Med. Maatschappelijk Werk à MMW Notities* - Voeding à Diëtetiek* - Verpleegkundig à Anamnese à Rol / Relatie - Voeding à Diëtetiek* - Voorgeschiedenis - Beloop à Medisch*

- Voeding à Diëtetiek*

Persoonlijke factoren, anders gespecificeerd Onderwerp:

Toelichting:

Leeftijd

Geslacht Lengte Nationaliteit Religie + sociaalculturele en

Ook buitenlandse en niet-reguliere

Motivatie voor keuze plaats: Is geen functie of functioneren van de patiënt, maar heeft wel invloed op het functioneren van de patiënt en is wel persoonlijk. Idem aan hierboven. Idem aan hierboven. Idem aan hierboven. Idem aan hierboven.

Plaats in Diamant - Administratie

-

Administratie Voeding à Diëtetiek* HD à Kt/V (dubbel klik) Administratie Verpleegkundig à Anamnese à Waarden 48

religieuze opvattingen over ziekte en voeding Opleidingsniveau

voedingsgewoontes.

Taalbeheersing

Mondelinge en schriftelijke kennis van Nederlandse taal + moedertaal

en geloofsovertuiging

Idem aan hierboven.

Idem aan hierboven. Genoemd in ICF15

Genoemd in ICF15 Is geen functie of functioneren van de patiënt, maar heeft wel invloed op het functioneren van de patiënt en is wel persoonlijk.

Therapietrouw

- Verpleegkundig à Anamnese à Rol / relatie - Verpleegkundig à Anamnese à Waarnemen / denken - Verpleegkundig à Anamnese à Gezondheidsbeleving

Voedingsgewoonten Onderwerp:

Toelichting:

Eetpatroon

Tijd, frequentie, maaltijdverdeling etc.

Voedingsgewoonten Voorkeur/afkeur voor bepaalde voedingsmiddelen, zout/zoet, houdt niet van…, beliefs Gebruik van Alcohol / drugs / genotsmiddelen roken Langzame/snelle eter

Neemt patiënt de tijd om te eten of wordt het weg geschrokt.

Motivatie voor keuze plaats: Genoemd in ICF15 Is geen functie of functioneren van de patiënt, maar heeft wel invloed op het functioneren van de patiënt en is wel persoonlijk. Idem aan hierboven.

Idem aan hierboven.

Is geen functie of functioneren van de patiënt, maar heeft wel invloed op het functioneren van de patiënt en is wel persoonlijk.

Plaats in Diamant - Voeding à Diëtetiek*

- Voeding à Diëtetiek* - Verpleegkundig à Anamnese à Voeding / Stofwisseling - Verpleegkundig à Anamnese à Gezondheidsbeleving - Voeding à Diëtetiek*

49

Belangrijk voor patiënt Onderwerp:

Toelichting:

Hulpvraag van de patiënt

Waar wil de patiënt graag hulp bij op voedingsgebied.

Wat geeft patiënt aan over gemoedstoestand? Belangrijke punten voor patiënt

Persoonlijke voorkeuren, wensen, zoals naar de kerk willen gaan is persoonlijk, maar het daadwerkelijk kunnen is activiteit.

Motivatie voor keuze plaats: Is geen functie of functioneren van de patiënt, maar heeft wel invloed op het functioneren van de patiënt en is wel persoonlijk. Idem aan hierboven.

Idem aan hierboven.

Plaats in Diamant - Voeding à Diëtetiek*

- Voeding à Diëtetiek*

- Voeding à Diëtetiek*

Algemeen functioneren patiënt Onderwerp:

Toelichting:

Fase van gedragsverandering

Eigen effectiviteit Kennis over voeding bij nierziekten en eventuele nevendiagnoses

Voor wat betreft houden aan dieet

Motivatie voor keuze plaats: Is geen functie of functioneren van de patiënt, maar heeft wel invloed op het functioneren van de patiënt en is wel persoonlijk. Idem aan hierboven. Idem aan hierboven.

Plaats in Diamant

- Voeding à Diëtetiek* - Beloop à Medisch* - Verpleegkundig à Anamnese à Voeding / Stofwisseling

50

Bijlage II: Overzicht meest gebruikte medicatie Fosfaatbinders: Medicatie

Werking

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Calciumacetaat Nefro tablet 500 mg = 127 mg Ca Tablet 700 mg = 177 mg Ca Phos-Ex tablet 1,1 g = 250 mg Ca PhosLo capsule 667 mg = 169 mg Ca Kauwtablet Calci-chew 500 bevat 500 mg calcium per tablet. Calci-chew 1000 bevat 1000 mg calcium per tablet. Tablet 800 mg. Poeder voor suspensie: Sachet 2,4 g Poeder dus 3x zo sterk als tablet. Kauwtablet 500 mg en 750 mg. Komt overeen met lantaan 500 mg resp. 750 mg.

Calciumacetaat (o.a. Phos-Ex)

Calcium vormt onoplosbaar complex met fosfaat in maag/darmkanaal. Beperkt de fosfaatopname.

Calciumcarbonaat (Calci-chew)

Calcium vormt onoplosbaar complex met fosfaat in maag/darmkanaal. Beperkt de fosfaatopname.

Sevelamer (Renvela)

Bindt fosfaat in de darm. Beperkt de fosfaatopname.

Lanthaancarbonaat (Fosrenol)

Bindt fosfaat in de maag. Beperkt de fosfaatopname.

Aluminiumhydroxide (Algedraat)

Zeer efficiënte fosfaatbinder waarbij aluminium aan fosfaat gebonden wordt.

Kauwtablet 450 mg.

Medicatie

Werking

Sorbisterit

Bevordert met name in het colon de uitwisseling van kalium- tegen calciumionen in waterig milieu. Bevordert de uitwisseling van kalium- tegen natriumionen in het maag-darmkanaal.

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Poeder; 500 g. Bevat per gram wisselaarhars: 1,8 mmol calcium en 51–241 mg sucrose. Poeder 999,34 mg/g; 454 g met maatlepel 15 g. Bevat: natrium 100 mg/g (= 4,1 mmol/g).

Kaliumbinders:

Resonium

Vitamine D: Medicatie

Werking

Calcitriol

Calcitriol bevordert de intestinale absorptie van calcium. In het bot stimuleert calcitriol, samen met parathyroïdhormoon, de absorptie van calcium; in de nier verhoogt het de tubulaire terugresorptie van calcium. Tevens onderdrukt het de synthese en secretie van parathyroïdhormoon. Alfacalcidol wordt na toediening snel omgezet in 1,25-dihydroxyvitamine D3, de fysiologisch meest actieve vorm van vitamine D. De 25hydroxylering van vitamine D vindt plaats in de lever; de verdere

Etalpha

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Capsule 0,25 microg, 0,5 microg.

Capsule 0,25 microg, 1 microg.

51

Cholecalciferol

activering naar 1,25dihydroxyvitamine D3 geschiedt in de nieren. Cholecalciferol bevordert de intestinale absorptie van calcium.

Cholecalciferol Drank FNA, 100 ml (+ doseerspuit): 50.000 IE colecalciferol per ml Devaron®: tablet: 400 IE colecalciferol (= vitamine D3) per tablet

PTH: Medicatie

Werking

Mimpara

Calcimimeticum. Verlaagt de spiegels van parathyroïdhormoon (PTH), calcium en fosfaat door de gevoeligheid van calciumreceptoren op de bijschildklier voor activering door extracellulair calcium te vergroten

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Tablet 30 mg, 60 mg, 90 mg.

Bloeddruk: Medicatie

Werking

Acetylsalicylzuur

Bloedverdunnend

Furosemide (Lasix), spironolacton

Lisdiuretica.

Losartan

Bloeddrukverlaging door vasodilatatie.

ACE-remmers (bv. Enalapril, Fosinopril)

Bloeddrukverlaging door vasodilatatie.

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Kauwtablet 500 mg. Tablet 100 mg, 500 mg. (als Na-zout) Bruistablet 'C' 400 mg. Bevat 502 mg natrium. Bevat tevens ascorbinezuur 240 mg, citroenzuur en natriumwaterstofcarbonaat. Furosemide: Tablet 20 mg, 40 mg. Lasix: Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard' 60 mg. Tablet 40 mg, 500 mg. Spironolacton: Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg. Is kaliumzout Tablet, omhuld 25 mg, 50 mg, 100 mg. Fosinopril: Is natriumzout Tablet 10 mg, 20 mg. Enalapril: Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg.

Zuurtegraad: Medicatie

Werking

Natriumbicarbonaat

Bicarbonaat herstelt zuur-base evenwicht.

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten 11 mmol Na/g. (Elsevier) Tablet: 500 mg = 144 mg natrium (3) 52

Maag: Medicatie

Werking

Omeprazol

Maagzuurremmend

Pantazol

Kan orale absorptie van B12 reduceren. Maagzuurremmend

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Capsule/Tablet, maagsapresistent 10 mg, 20 mg, 40 mg. Poeder voor infusievloeistof 40 mg. Tablet en injectie.

Corticosteroïden: Medicatie

Werking

Prednison

Gaat ontstekingen tegen.

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Tablet 5 mg.

Stoelgang: Medicatie

Werking

Movicolon

Osmotische laxans.

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Poeder; in sachet. Bevat per sachet: kaliumchloride 46,6 mg, macrogol 3350 13,125 g, natriumchloride 350,7 mg, natriumwaterstofcarbonaat 178,5 mg.

Vitamine: Medicatie

Werking

Toedieningsvorm en belangrijke ingrediënten Multivitamine Dagelijks aanbeveling: (tablet) (3) volgens richtlijnen Thiamine B1: 1,1 - 1,2 mg Nederlandse Riboflavine B2: 1,1 - 1,3 mg Federatie voor Pyridoxine B6: 10 mg Nefrologie 2008* Vitamine C: 75 - 90 mg Foliumzuur: 1 mg B12: 2,4 mcg Niacine B3: 14 - 16 mg Biotine B8: 30 mcg Pantotheenzuur B5: 5 mg Multivitamine Dagelijks per tablet: Dianet Vitamine C: 100 mg Thiamine B1: 6 mg Riboflavine B2: 5 mg Calcium Pantothenaat: 10 mg Pyridoxine B6: 5 mg Nicotinamide: 40 mg Foliumzuur: 5 mg Cholecalciferol (vit D): 400 IE * Gebaseerd op EBPG, maar niet van klinische studies, kunnen deze niet dwingend opleggen. Evt. richtlijnen 2000 aanhouden.

53