BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Mekanisme
Pencairan
Klaim Asuransi
Kesehatan
pada Produk
Takafulink Salam Klaim adalah proses pengajuan oleh peserta asuransi untuk mendapatkan
uang
kewajibannya
pertanggungan
kepada
perusahaan
setelah asuransi
melaksanakan berupa
seluruh
penyelesaian
pembayaran premi sesuai denagan kesepakatan sebelumnya.1 Fungsi klaim pada perusahaan asuransi adalah alat untuk memenuhi
perjanjian
kontrak
untuk
memberikan
perlindungan
finansialpada saat peserta asuransi mengalami kerugian, adapun penyebab terjadinya klaim :2 1. Tertanggung meninggal 2. Pemegang polis
menghentikan
pembayaran
kontribusinya dan
memutuskan perjanjian asuransi pada saat polis mempunyai nilai tunai 3. Perjanjian asuransi telah berakhir sesuai dengan jangka waktu yang tercantum dalam polis dan kewajiban penanggung polis telah terpenuhi. 4. Tertanggung mendapat kecelakaan 5. Tertanggung karena suatu penyakit perlu diopnameatau rawat inap.
1
Nurul Huda dan Mustafa Edwin Nasution, Current Issue; Lembaga Keaungan Syariah, (Jakarta: Kencana, 2009), hlm. 349 2 Wawancara dengan Bapak Zaini pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.00
53
54
Ada 4 tahapan yasng harus dilakukan olah perusahaan asuransi dalam penentukan klaim harus dibayar atau ditolak, diantaranya:3 1. Pemberitahuan klaim Setelah peristiwa yang sekiranya akan membuat tertanggung menderita kerugian, tertanggung atau yang mewakilinya segera melaporkan kepada penanggung. Laporan lisan harus dipertegas dengan laporan tertulis. Pada tahap awal ini tertanggung akan mendapat petunjuk labih lanjut mengenai apa yang harus dilakukan oleh tertanggung, dan dokumen apa saja yang harus dilengkapi oleh tertanggung. 2. Bukti klaim Peserta yang mendapat musibah diminta menyediakan fakta-fakta yang utuh dan bukti-bukti kerugian. Tujuan ini penting bagi peserta yang mendapat musibah untuk menyerahkan klaim tertulis dengan melengkapi “lembaran klaim” standar yang dirancang untuk masingmasing Class of Bussines(COB), yang digunakan untuk melengkapi dokumen-dokumen yang diajukan sebagaimana yang disyaratkan secara standar dalam industri asuransi Indonesia. 3. Penyelidikan Setelah laporan yang dilampiri dengan laporan pendukung diterima oleh penanggung, dilakukan analisa administrasi. Apabila tahap ini telah dilalui, penanggung akan memutuskan untuk segera melakukan survey ke lapangan atau menunjuk ke independent adjuster, jika hal ini 3
262
Muhammad Syakir Sula, Asuransi Syariah Life ad General, (Bandung: Mizan),hlm. 261-
55
diperlukan. Serta menilai besarnya kerugian yang terjadi. Laporan survey akandijadikan dasar apakah klaim dijamin oleh polis atau tidak. 4. Penyelesaian klaim Setelah
terjadinya
kesepakatan
mengenai
jumlah
penggantian
sesuaiperaturan perundangan yang berlaku, disyaratkan bahwa pembayaran klaim tidak boleh lebih dari 30 hari sejak terjadi kesepakatan tersebut. Pada dasarnya perusahaan asuransi Hijrah Agency Takaful Keluarga RO Pekalongan menerima berbagai jenis klaim, tergantung pada jenis produk asuransi yang dijual. Pada umumnya, pengambilan keputusan apakah suatu klaim sah an dapat dibayarkan atau tidak mencakup pemeriksaan fakta-fakta berikut ini:4 1. Apakah polis masih inforceatau masih berlaku pada saat terjadi kerugian. 2. Apakah tertanggung masih dipertanggungkan dalam polis pada saat terjadi kerugian. 3. Apakah telah terjadi kerugian pada tertanggung. 4. Apakah klaim yang diajukan termasuk risiko yang ditanggung oleh polis. 5. Apakah klaim yang diajukan contestable, dan jika ya, apakah surat permintaan asuransi mengandung pemberian keteranagn yang tidak benar yang bersifat material.
4
Wawancara dengan Bapak Ahmad Zaini pada tanggal 10 April 2015 Pukul 10.15
56
Setalah
setiap
fakta
tersebut
diatas
diverifikasi,
claim
analystmelanjutkan dengan melakukan verivikasi atas fakta berikutnya. Pada setiap titik dalam evaluasi suatu klaim, claim analyst mungkin dapat menemukan fakta yang membuat fakta suatu kliam menjadi tidak berlaku. Dalam kasus demikian, proses evaluasi klaim berakhir dan claim analyst menolak klaim tersebut. Jika claim analiyst melakukan verivikasi atas semua fakta yang telah disebutkan, kemudian ia menyetujui klaim tersebut dan mengikuti pembayaran klaim yang telah ditentukan. Untuk mendapatkan pelayanan klaim
nasabah harus melalui
tahapan-tahapan yang merupakan ketentuan perusahaan asuransi Hijrah Agency Takaful RO kota Pekalongan, dalam produk takafulink salam peserta memperoleh manfaat hospital plan rider yakni program kesehatan untuk perorangan yang menimbulkan manfaat penggantian biaya rawat inap bagi peserta yang diperlukan secara medis dengan biaya yang wajar dan dengan maksimum penggantian biaya. Peserta dapat menggunakan rumah sakit yang telah menjadi rekanan Hijrah Agency Takaful Keluarga RO kota Pekalongan (provider) baik dengan sistem jaminan ataupun reimbursment.5 1. Sistem pembayaran jaminan, sistem pembayaran dimana peserta ketika menjalani perawatan dirumah sakit yang menjadi rekanan Takaful tidak perlu membayar tagihan biaya rumah sakit. Semua biaya ditanggung oleh pihak asuransi.
5
Buku panduan Admin Takaful Keluarga RO Pekalongan
57
Gambar 4.1 Pengajuan Klaim dengan Sistem Jaminan Peserta sakit
Dirawat di RS provider
Tunjukan kartu ke bag. Pendaftaran RS
Penghitungan Limit dan ACC persetujuan pulang
Peserta bayar selisih biaya RS
Peserta dirawat
Takaful
RS memberikan info ke TAKAFUL
Peserta pulang
Masuk kamar sesuai plan
Proses monitoring peserta
Lapor petugas RS
Diijinkan pulang Dokter
Sumber : Buku Panduan Administrasi Hijarh Agency Takaful Keluarga RO kota Pekalongan 1. Sistem reimbursment, yakni peserta membayar terlebih dahulu semua tagihan biaya rumah sakit sebagai akibat dari mendapatkan pelayanan rawat inap rumah sakit tersebut.Adapun syarat pengajuan klaim reimbursment adalah: a) Fotocopy kartu peserta b) Formulir klaim (disediakan oleh perusahaan) c) Kwitansi-kwitansi asli beserta perinciannya (fotocopy resep dan rincian biaya dokter). d) Resume medis dari dokter yang merawat. e) Jika meninggal dunia melampirkan surat kematian.
58
f) Nomor rekening dan nama peserta atau pemegang polis bila pembayaran klaim ingin ditransfer melalui bank. Gambar 4.2 Pengajuan klaim dengan sistem jaminan Peserta sakit
RS Non provider
Max. 14 hari kerja
Perawatan di RS
Diizinkan pulang
Takaful
Kirim ke TAKAFUL
Mendapat penggantian
Dokumen klaim lengkap
Bayar seluruh biaya
s Sumber : Buku Panduan Admin Hirah Agency Takaful Kelaurga RO Kota Pekalongan Masing-masing sistem pembayaran di atas memiliki kelebihan dan kekurangan. Kelebihan jaminan ialah peserta tidak perlu mengeluarkan uang, karena semua biaya ditanggung oleh takaful. Kerugiannya peserta tidak mempunyai kebebasan untuk memilih rumah sakit yang diinginkannya. Sedangakan kelebihan pada sistem reinbursment adalah peserta bebas memilih rumah sakit yang disukainya sedangkan kelemahanya peserta harus mengeluarkan uang terlebih dahulu dan tidak jarang rumah sakit meminta uang jaminan dimuka sebelum memberikan perawatan inapnya. Kelebihan biaya perawatan yang dipakai oleh peserta menjadi haknya pada sistem pembayaran jaminan merupakan ekses klaim, pada umumnya ekses klaim yang paling banyak terjadi pada jenis manfaat “aneka perawatan”
59
yang meliputi, obat-obatan, alat kesehatan, tranfuse darah, pemeriksaan laboratorium, biaya administrasi dan lain- lain. Terhadap ekses klaim perusahaan akan melakukan tagihan kepada peserta melalui pemegang polis. Guna menghindari ekses klaim yang mungkin terlalu besar, anjuran perusahaan pada peserta dalam mengkonsumsi pelayanan kesehatan rawat inap menyesuaikan dengan plafon/program yang menjadi kewajibannya. Apabila peserta mengambil kelas perawatan diatas kelas atau jaminan yang menjadi hak penentuan kamar dan makanan yang ditentukan, dalam pengukurannya menggunakan rumus pro-rata, sebagaimana dibawah ini : 6 Penggantian = harga sesuai plan x harga kamar yang diambil Penggunaan rumus diatas jika peserta mendapatkan penggantian manfaat tidak melebihi hak yang telah ditetapkan dan perusahaan memberikan penggantian sesuai hak peserta. Pada asuransi takafulink salam, nilai penggantian klaim tergantung dari manfaat yangdi ambil serta perawatan yang dijalani, adapun nilai penggantiannya antara lain : a) Rawat inap 100% dari kwitansi, maksimum sesuai nilai manfaat yang menjadi haknya.7 b) Rawat jalan 80% dari kwitansi, maksimum sesuai nilai manfaat yang menjadi haknya. c) Rawat gigi 80% dari kwitansi, maksimum sesuai manfaat yan menjadi haknya 6 7
Wawancara dengan Bapak Ahmad Zaini pada tanggal 10 April 2015 pukul 10. 13 Buku panduan admin Takaful keluarga RO Pekalongan
60
d) Kacamata 80% dari kwitansi, maksimum sesuai nilai manfaat yang menjadi haknya. Jumlah peserta asuransi penerima klaim tahun 2013-2014 adalah sebagai berikut : Tabel 1 Jumlah peserta penerima klaim Tahun 2013-2014 di Hijrah Agency Takaful Keluarga RO Pekaongan
Tahun
Jumlah Peserta
Jumlah Premi (Rp)
2013
43
5.804.704
Jumlah Peserta Penerima Klaim 2
2014
33
9.051.300
2
Sumber : Hijrah Agency Takaful Keluarga RO kota Pekalongan 2014 Dalam rangka menganalisa besarnya pembayaran klaim asuransi yang diterima oleh peserta dari asuransi Hijrah Agency Takaful Keluarga RO kota Pekalongan di lakukan wawancara dengan peserta yang mengalami klaim dengan hasil sebagai berikut : Tabel 2 Jumlah Klaim Asuransi yang Diterima Peserta Asuransi Takafulink Salam tahun 2013-2014 di Hijrah Agency Takaful Keluarga RO Pekalongan No
Jenis perawatan
Biaya pengobatan (Rp)
Jumlah penggantian (Rp)
1 2 3 4 5
Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap
3.048.100 3.762.900 6.288.100 1.736.993 2.763.200
3.048.100 3.762.900 6.288.100 1.736.993 2.451.700
Jumlah
17.599.293
17.287.793
Sumber : Analisa Data Primer
61
Tabel 2 menunjukan bahwa penggantian klaim biaya pengobatan diterima peserta tergolong rawat inap mencapai hingga100% adapun jumlah penggantian klaim yang diterima peserta sejumlah Rp. 17.599.293,- dengan demikian jika dibandingkan dengan data yang tercatat pada asuransi Hijrah Agency Takaful Keluaga RO kota Pekalongan sejumlah Rp. 17.287.793,maka terdapat selisih Rp. 311.500,-. Hal ini disebabkan karena adanya biaya administrasi perawatan yang
tidak termasuk dalam rincian penggantian
klaim, dimana telah disebutkan diatas mengenai ekses klaim, dalam menjawab pertanyaan mengandalkan daya ingat saja sehingga wajar jika terjadi perbedaan data.8 Dari keempat peserta yang mengalami klaim berobat ke rumah sakit non
providerdengan
pembayaran
sistem
reimbursment.
Data
diatas
menunjukan bahwa klaim asuransi yang di bayarkan berbeda jumlahnya tergantung pada besarnya biaya perawatan yang diambil. Berdasarkan pendapat dari ke 4 peserta asuransi takafulink salam seluruhnya menyatakan bahwa pembayaran klaim asuransi kesehatan pada produk takafulink salam di Hijrah Agency Takaful Keluarga RO kota Pekalongan sudah sesuai dengan akad yang tertulis di awal perjanjian.9 Masa tunggu (Waiting Period)adalah waktu yang ditentukan dalam polis dimana biaya-biaya yang timbul akibat perawatan pada saat ini tidak dijamin oleh pihak polis. Biasanya masa tunggu yang ditetapkan adalah untuk 8
Wawancara dengan Bapak Ahmad Zaini pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.15 Wawancara dengan Ibu Ana, Bapak Noor, Bapak Subagyo dan Ibu Farah pada tanggal 11 April 2015 pukul 10.15 9
62
program kacamata tujian di tetapkannya masa tunggu adalah untuk memproteksi perusahaandari membayar biaya-biaya yang terjadi karena penyakit atau kondisi kesehatan yang mungkin saja sudah didahului sebelum polis asuransi dimulai. 10 Adapun pengecualian dimana perusahaan tidak akan memeberikan ganti rugi kepada peserta jika penyebab ia dirawat atau mendapat perawatan dokter/ rumah sakit/ klinik karena perawatan untuk kecantikan,pengobatan yang bersifat eksperimen, cacat bawaan, penyakit keturunan, dan pengobatan yang dilakukan oleh kelaurga dekat. Pre existing conditiondalam proses polis asuransi kesehatan pada produk takafulink salam yaitu pernyataan yang menyatakan bahwa perusahaan asuransi tidak akan membayar klaim terhadap kondisi kesehatan dari peserta yang sudah ada sebelum perjanjian asuransi dimulai, biasanya digunakan untuk jangka waktu 6 bulan sampai satu tahun kepesertaan. Cara ini dibuat untuk mencegah adanya antiseleksi dari peserta. Penyakit dalam katagori ini yaitu asma, tuberkulosis, ambeien, tukak lambung, radanag kandung empedu, batu pada saluran empedu, penebalan lapisan rahim, penyakit THT yang memerlukan pembedahan, tumor dan hernia.
10
hlm.99
Khairil Anwar, Asurasni Syariah Halal dan Maslahat, (Solo : Tiga Seramgkai 2007),
63
B. Kesesuaian Aplikasi Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan pada ProdukTakafulink Salm dengan Fatwa DSN MUI No. 21 Tahun 2001 Dari hasil penelitian diatas terdapat disimpulkan bahwa pembayaran klaim dengan fatwa DSN MUI No. 21 tahun 2001 pasal tujuh, sebagai berikut: 1. Klaim dibayarkan berdasarkan akad yang telah disepakati pada awal perjanjian, hal ini telah sesuai dengan realita yang ada di perusahaan asuransi Hijrah Agency Takaful Keluarga RO Pekalongan dimana produk takafulink salam menggunakan akad tabarru’ dan akad tijarah dengan skema mudharabah. Pembayaran klaim yang di ambil dari dana tabarru’. berasal dari dana keseluruhan peserta asuransi takafulink salam, sedangkan dana dari akad tijarah yang digunakan untuk mengelola investasi produk takafulink salam tidak berkurang sedikitpun.11 2. Klaim dapat berbeda dalam jumlah, sesuai dengan premi yang dibayarkan. Dari data yang diperoleh penulis bahwa dari keempat peserta yang mengalami klaim semuanyamendapatkan penggantian biaya perawatan. Namun satu dari keempat peserta yang mengalami klaim tidak sepenuhnya mendapatkan penggantian biaya perawatan, hal ini bisa dilihat dari jumlah penggantian klaim yang diterimapeserta Rp. 2.451.700,-
sedangkan
jumlah yang seharusnya di kwitansi Rp. 2.763.200,- ini dikarenakan jumlah kontribusi yang dibayarkan berbeda dan biaya administrasi perawatan yang tidak termasuk dalam rincian penggantian klaim, hal ini telah sesuai dengan fatwa DSN MUI No. 21 Tahun 2001 pasal tujuh ayat
11
Wawancara dengan Bapak Ahmad Zaini dan Peserta Takafulink salam
64
dua. Berdasarkan data analisis yang diperoleh penulis menunjukan bahwa dana tabarru’ yang dikeluarkan oleh pihak Hijrah Agency Takaful Keluarga RO Pekalongan mencukupi dan tidak habis.12 3. Klaim atas akad tijarah, sepenuhnya merupakan hak peserta, dan merupakan kewajiban perusahaan untuk memenuhinya. Namun dalam hal ini akad yang digunakan untuk penyelesain klaim adalah akad tabarru’. Dimana dana yang terkumpul dari semua peserta takafulink salam. Akad tijarah yang di gunakan dalam produk takafulink salam untuk pengelolan dana investasinya, bukan untuk pembayaran kliamnya. Dimana akad tijarah yang digunakan dengan skema mudharabah dimana perusahaan bertindak sebagai mudhrib (pengelola) dan peserta sebagai shahibul mall ( pemengang polis/pemilik modal), keuntungan usaha dibagi menurut kesepakatan bersama yang telah dituangkan dalam kontrak. 4. Klaim atas akad tabarru’, merupakan hak peserta dan merupakan kewajiban perusahaan, sebatas yang disepakati dalam akad. Oleh karena itu, penting bagi perusahaan Hijrah Agency Takaful Keluarga RO Pekalongan untuk mengatasi klaim secara cepat dan tepat. Dari keempat peserta yang mengalami klaim semuanya mendapatkan penggantian biaya perawatan,
walaupun
ada
satu
peserta
yang
tidak
sepenuhnya
mendapatkan penggantian dari perusahaan, hal ini karena adanya biaya asministrasi yang tidak termasuk dalam biaya penggantian klaim. Bersadarkan data analisis, nasabah tidak pernah menuntut nilai lebih dari
12
Data admin takaful Keluarga RO Pekalongan
65
jumlah klaim yang di ajukan. Hal ini telah sesuai dengan fatwa DSN MUI No. 21 tahun 2001 pasal tujuh ayat empat.13
13
Wawancara dengan Bapak Ahmad Zaini pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.30
