BAB III TINJAUAN KASUS Pada BAB ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien dengan kanker serviks diruang B3 Ginekologi RSUP Dr. kariyadi semarang. asuhan keperawatan ini dilakukan pada tanggal 20 april 2009. B. Pengkajian 1) Identitas klien Nama
: Ny.P
Umur
: 69 Tahun
Alamat
: Salatiga
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa Indonesia
Status perkawinan
: Kawin (janda)
Pekerjaan
: Ibu Rumah
Pendidikan
: SD
No.RM
: 0910133308
Diagnosa medis
: ca serviks endometrium stadium IIB dengan
Tangga
terapi radiasi dan kemoterapi hari ketiga Tanggal masuk
: 31 Maret 2009
2) Identitas penanggung jawab Nama
: Tn.P
Umur
: 50 Tahun
Agama
: Islam
55
Pekerjaan
:
Swasta
Suku bangsa
:
Jawa Indonesia
Hubungan dengan pasien:
Anak
Jenis kelamin
Laki-Laki
:
3) Riwayat Kesehatan Klien a.
Keluhan Utama klien mengatakan pusing
b.
Riwayat Penyakit Sekarang kurang lebih ½ bulan keluar darah seperti flek-flek dalam jumlah banyak kemudian klien berobat di RSU Salatiga kemudian di diagnosa oleh dokter kanker serviks stadium IIB, lalu klien dirujuk ke RSUP Dr.Kariyadi semarang untuk dilakukan pengobatan radiasi dan kemoterapi
c.
Riwayat Penyakit Dahulu sebelumnya kurang lebih 4 Tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.kaki klien sebelah kiri menngalami fraktur. sebelumnya klien dirawat di RSU Salatiga selama 1bulan. kemudian dibawa ke pengobatan alternative.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga Ny.P tidak ada yang sakit seperti ini, keluarga Ny.P tidak ada yang sakit DM, Hipertensi, Jantung. e. Riwayat Menstruasi Ny.P Menarche usia 15 Tahun, HPHT 14 Tahun yang lalu
56
f. Riwayat Perkawinan Pada saat dikaji klien lupa dirinya menikah pada usia berapa. Ny.P menikah 1 kali selama 52 Tahun. sekarang suami klien sudah meninggal. g. Riwayat Obstetri Klien memiliki 6 orang anak, partus 6 kali, abortus tidak pernah. anak pertama laki-laki berusia 50 tahun, anak kedua laki-laki berusia 45 tahun, anak ketiga perempuan berusia 44 tahun, anak keempat laki-laki berusia 40 tahun, anak kelima laki-laki berusia 35 tahun, anak keenam laki-laki berusia 27 tahun. h. Riwayat KB Klien mengatakan tidak menggunakan metrode kontrasepsi apapun, karena zaman dahulu belum ada jenis kontrasepsi seperti sekarang ini. 4) Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan klien mengatakan kesehatan itu penting dan menjaga kesehatan juga penting. apabila klien sakit, klien langsung pergi ke pelayanan kesehatan, baik itu ke rumah sakit maupun ke pelayanan kesehatan lain. b. Pola nutrisi dan metabolic sebelum sakit: klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur, habis satu porsi, tidak ada gangguan menelan.
57
Selama sakit: klien makan 3 kali sehari dengan menu makan rumah sakit ( nasi, sayur, lauk ) habis satu porsi. tetapi apabila klien post kemoterapi klien mengatakan mual dan ingin muntah, nafsu makan berkurang. IMT = BB/(TB)2m = 45/(1,5)2m = 45/2,25 = 20 kg/m2 Jadi berdasarkan penghitungan indeks massa tubuh didapatkan hasilnya yaitu 20 kg/m2, maka dapat ditentukan hasil tersebut dalam batas normal (18-20 kg/m2). c. Pola eliminasi sebelum sakit: BAB klien satu kali sehari dengan konsistensi lunak,bau khas, BAK 5-6 kali sehari. Selama sakit: BAB klien satu kali sehari dengan konsistensi lunak, BAK klien jarang. d. Pola aktivitas sebelum sakit: klien bekerja sebagai ibu rumah tangga. dirumah klien membersihkan rumah dan memasak. Selama sakit: klien hanya bisa berbaring lemah di tempat tidur. paling-paling jika kondisi klien tidak habis kemoterapi klien jalan-jalan disekitar ruangan dan pergi ke kamar mandi bila perlu. klien selalu dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas. e. Pola konsep diri dan persepsi
58
4. Persepsi diri klien berharap setelah dilakukan pengobatan kemoterapi dan radiasi bisa segera sembuh dari penyakitnya walaupun klien tahu tidak bisa sembuh sepenuhnya. 5. konsep diri a) Citra tubuh klien menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun anggota gerak tidak bisa begitu sempurna. b) Identitas diri klien merasa puas sebagai seorang perempuan sekaligus sebagai seorang ibu. c) Peran diri dalam keluarga klien berperan sebagai seorang ibu dari ke enam putra putrinya. d) Ideal diri Klien berharap agar bisa segera sembuh dari penyakitnya dan bisa kembali berkumpul dengan anggota keluarga. e) Harga diri Keluarga sangat menghargai klien sebagai orang tua. f. Pola reproduksi dan seksual klien lupa pada usia berapa dirinya menikah. klien menikah satu kali, suaminya sudah meninggal sekitar 17 tahun yang lalu karena sakit. klien memiliki 6 orang anak yang terdiri dari: anak pertama
59
laki-laki, anak kedua laki-laki, anak ketiga perempuan, anak ke empat laki-laki, anak kelima laki-laki, anak ke enam laki-laki. g. Pola hubungan dengan orang lain hubungan klien dengan anggota keluarga dan tetangga baik. h. Pola keyakinan dan nilai klien beragama islam.sebelum sakit: klien rajin sholat lima waktu. Selama sakit: klien jarang melakukan sholat karena kondisinya yang lemah. i. Pola istirahat dan tidur sebelum sakit: klien tidur kurang lebih 8 jam setiap hari dengan frekwensi siang dan malam. Selama sakit: klien tidur siang kurang lebih satu jam, sedangkan tidur malam kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun karena pusing. j. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda vital Tekanan darah :120/80 mmHg Suhu
:36,80C
Nadi
:72 kali/menit
RR
:18 kali/menit
b. Keadaan umum : Baik c. Kesadaran
: Composmentis
d. Kepala
: Mesosefal tidak ada luka
60
1. Rambut
: berwarna putih, agak kotor diikat
2. Conjungtiva: palpebra anemis, sclera tidak ikterik 3. Hidung
: tidak ada secret, hidung bersih, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip. 4. Mulut
: mukosa mulut kering, gigi ompong
e. Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada distensi vena jugularis. f. Dada
: simetris
1. Payudara
: simetris tidak ada benjolan
2. Thorak
: cor pulmonal dalam batas normal
3. Jantung I
: Ictus cordis tidak tampak
P
: Ictus cordis teraba 2cm media linealis midklavikula sinistra
Pe
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: Bunyi jantung I-II normal,bising tidak ada,gallop
tidak ada 4. Paru-paru I
: Simetris
P
: Steam fromitus kanan dan kiri
Pe
: Sonor seluruh lapisan paru
Au
: Suara datar vesikuler
5. Abdomen
61
I
: Datar, supel, ada gambar batasan kemoterapi
P
: lien atau hati tidak teraba
Pe
: Pekak sisi ada, pekak alih tidak ada
Au
: Bising usus ada
6.
Genitalia Vagina infiltrate ad,1/3 proximal vagina, portio berbenjolbenjol rapuh, mudah berdarah, serviks uteri sebesar telur ayam, anterior posterior infiltrate ada sampai denagn dinding pelvis.
7. Ekstremitas Edema tidak ada 5)
Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
(22 april 2009)
Hemoglobin
11,8 GR%
Normal 12-15
Hematokrit
35,1 %
Normal 35,0-47,0
Eritrosit
3,81 juta/mmk
Normal 3,90-5,60
MCH
31,00 pg
Normal 27,00-32,00
MCV
92,10 FL
Normal 76-96,00
MCHC
33,60 gr/dl
Normal
29,00-36,00
Leukosit
4,90 ribu/mmk
Normal
4,00-11,00
Trombosit
210,0 ribu/mmk
Normal
150,0-400,0
RDW
13,50 %
Normal
11,60-14,80
62
MPV
9,10 FL
Normal
4,00-11,00
Ureum
26 mg/dl
Normal
15-39
Kreatinin
0,86mg/dl
Normal
0,60-1,30
SGOT
34 U/I
Normal
15-37
SGPT
20 U/I
Normal
30-65
Kimia klinik
2. Pemeriksaan penunjang foto USG Abdomen (23 februari 2009) a. Hepar Ukuran tidak membesar, parenkim normal, ekogenesitas normal tidak tampak nodul, vena porta tidak melebar, vena hepatica
tidak
melebar,
duktus
biliaris
intra
dan
ekstrahepatal tak melebar, vesika felia ukuran normal, dimding tak menebal,tak tampak batu, tak tampak sludge b. Pankreas Ukuran dan parenkim normal a.
Lien Parenkim dan ukuran normal
b.
Ginjal kanan Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko modeler jelas,tak tampak batu, pretokoliks tak melebar
c.
Ginjal kiri
63
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko modeler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, prelokaliks tak melebar d.
Para aorta tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta
e.
Vesika urinaria Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak masa
f.
Uterus Ukuran normal, tak tampak massa
c. Therapy 1. Therapy 20 april 2009 Vitamin A
1X50000
Vit BC/C/SF
2X1
Asam mefenamat 3X500 mg Onderselon Fe
3X1
Diit : nasi, sayur, lauk dan snack Pasien telah dilakukan kemoterapi sebanyak 3X dari 5X kemoterapi yang dianjurkan. kemudian dilakukan ER (eksternal radiasi) sebanyak 13X dari 25X eksternal radiasi.
64
C. Pengelompokan Data Data fokus pada tanggal 20 april 2009 yaitu: DS: Klien mengatakan pusing, Klien mengatakan jika setelah kemoterapi dirinya pusing dan tidak nafsu makan, mual dan ingin muntah, klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas, klien tidak nafsu makan, klien mengatakan jarang mandi,klien mengatakan gatal didaerah kemaluan dan sekitar anus. DO: klien terlihat menahan sakit kepala, TD:120/80mmhg, N:72 kali/menit, RR:18 kali/menit, Suhu:360C, Klien terlihat dibantu keluarga dan perawat, Porsi klien habis ½ porsi, Klien tidak nafsu makan, Klien tampak pucat, Mukosa bibir kering, Klien berbaring ditempat tidur, Klien berjalan menggunakan tongkat, Klien post kemoterapi yang ke 3, Hb: 11,8 gr%, Klien tampak kurang bersih, Konjungtiva anemis, Klien mendapat diit nasi, sayur, lauk dan snack, Aktivitas klien berkurang, IMT= BB/(TB)2= 45/(1,5)2m = 45/2,25= 20 kg/m2 , Klien terlihat menggaruk daerah yang gatal, Bagian monsveneris lesi putih, Bagian lipatan bokong juga terdapat lesi warna putih
65
D. Analisa Data Nama klien: Ny.P NO RM
: 0910133308
N
HARI/TA
O
NGGAL
1.
DATA FOKUS
MASALAH
ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Senin,
DS:- Klien mengatakan
Perubahan perfusi
Penurunan
20 april
pusing
jaringan ke otak
aliran darah
2009
DO: - TD:120/80mmhg
ke otak
- Nadi:72 kali/menit - RR:18 kali/menit - Suhu:36,80C - Hb :11,8 gr % 2.
Senin,
DS:- Klien mengeluh
Intoleransi aktivitas Program
20 april
kesulitan melakukan
kemoterapi
2009
aktivitas sehari-hari.
yang sedang
DO: - klien post
dijalani
kemoterapi yang ke 3 kali dari 5 kali program kemoterapi yang diperoleh - Klien berbaring di tempat tidur - Klien terlihat dibantu keluarga dan perawat - Aktivitas klien berkurang 3.
Senin, 20
DS:- Klien mengatakan
april 2009
Gangguan
Efek
gatal didaerah
integritas kulit;
kemoradiasi
kemaluan dan sekitar
pruritus eritema
anus
66
DO:- klien terlihat menggaruk daerah yang gatal - Bagian monsveneris lesi putih - Bagian lipatan bokong juga terdapat lesi warna putih 4.
Senin, 20 april 2009
Perubahan nutrisi
Efek
nafsu makan
kurang dari
kemoterapi
menurun, mual dan
kebutuhan tubuh
DS:- Klien mengatakan
ingin muntah DO:- Klien habis ½ porsi - Klien tampak pucat - Mukosa bibir kering - Klien mendapat diit biasa - Klien post kemoterapi yang ke 3 - IMT= BB/(TB)2m = 45/(1,5)2m = 45/2,25 = 20 kg/m2
67
E. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan ke otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan program kemoterapi yang sedang dijalani 3. Gangguan integritas kulit; pruritus eritema berhubungan dengan efek kemoradiasi 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi F. Rencana keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan ke otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan perubahan perfusi jaringan tidak terjadi. Kriteria Hasil : - Menunjukkan perfusi adekuat - TTV normal - Keluaran urine adekuat Intervensi keperawatan: 1. Pantau tanda vital palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisian kapiler, kaji keluaran urine. Rasional: Indicator keadekuatan perfusi sistemik.
68
2. Ubah posisi pasien setelah 6-8 jam setelah kemoterapi, dan dorong pasien untuk latihan napas dalam. Rasional: Mencegah komplikasi pernapasan. 3. Ubah posisi secara perlahan ditempat tidur. Rasional: Mekanisme vasokonstriksi ditekan dan akan begerak dengan cepat pada kondisi hipotensi. b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan program kemoterapi yang sedang dijalani Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 24 jam intoleransi klien tidak terjadi. Kriteria hasil: - Klien mengalami peningkatan aktivitas - Klien tidak mengalami kelemahan saat aktivitas Intervensi: 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Perhatikan adanya keluhan kelemahan. Rasional: Penurunan curah jantung dapat menyebabkan penurunan kondisi tubuh. 2. Pantau tanda-tanda vital klien meliputi: suhu,TD,nadi dan pernafasan Rasional: Membantu meningkatkan derajat toleransi klien. 3. Ajarkan kepada klien bahwa aktivitas itu penting demi kesembuhan Rasional: Meningkatkan motivasi klien.
69
4. Motivasi klien untuk lebih meningkatkan aktivitas setelah program kemoterapi 6-8 jam. Rasional: Untuk meningkatkan motivasi klien. c. Gangguan integritas kulit; pruritus eritema berhubungan dengan efek kemoradiasi Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam tidak terjadi kerusakan yang berlebih. Kriteria hasil: - Klien ikut memelihara kulit Inervensi: a. kaji integritas kulit. Rasional: memperoleh informasi untuk perencanaan asuhan. b. inspeksi area yang di radiasi. Rasional: mengidentifikasi dini adanya kerusakan kulit. c. anjurkan klien untuk tidak menggaruk area kulit yang rusak, memakai deodorant. Rasioanl: mencegah iritasi lanjut dari kulit yang telah rusak. d. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam perubahan nutrisi tidak terjadi. Kriteria hasil: - Berat badan stabil
70
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Intervensi: 1. Anjurkan pola makan sedikit tapi sering Rasional: Dapat meningkatkan selera makan dan kebutuhan selera makan dan kebutuhan nutrisi terpenuhi 2. Beritahu bahwa porsi makan tidak harus dihabiskan sesaat Rasional: Meningkatkan motivasi makan klien 3. Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan Rasional: Meningkatkan motivasi pasien 4. Temani dan bantu pasien makan dengan menu nasi, sayur, lauk dan snack. Rasional: Dapat memotivasi pasien untuk menghabiskan makan 5. Timbang BB setiap hari Rasional: Indikator untuk mengetahui perkembangan BB klien 6. Observasi muntah Rasional:Mengetahui jumlah makanan yang keluar 7. Kolaborasi pemberian Vit.seperti: vit A,vit BC,vit C Rasional: Sebagai tindakan kolaborasi medis untuk meningkatkan daya tahan tubuh klien dan metabolisme.
71
F. Implementasi dan evaluasi Tanggal 20 april 2009 a. Diagnosa keperawatan: Perubahan perfusi jaringan ke otak Implementasi: mengobservasi kondisi klien, merapikan dan mengganti linen, memberikan obat per oral (vit A, asam mefenamat,vit BC,C,SF,Fe), memonitor tanda-tanda vital, mengkaji pngeluaran urine, mengubah posisi klien dan mengajarkan napas dalam, Mengubah posisi secara perlahan di tempat tidur. Evaluasi: S : Klien mengatakan kepala pusing O : Kondisi umum baik, kesadaran Composmentis TD : 120/80 mmhg
RR : 18 kali/menit
N : 72 x/menit
S : 36,8 oC
Hb: 11,8 gr% A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Untuk selalu mengubah posisi klien dan tirah baring setelah 6-8 jam post kemoterapi
72
b. Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas Implementasi: Mengobservasi kondisi umum pasien, Merapikan tempat tidur, Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, Memonitor tanda-tanda vital klien, Mengkaji pola kebersihan diri, Mengajarkan kepada klien bahwa meningkatkan aktivitas itu penting demi kesembuhan, Memotivasi keluarga untuk membantu klien dalam beraktivitas, Memotivasi klien bahwa aktivitas itu penting, Memotivasi klien untuk istirahat. Evaluasi: S :- Klien mengatakan kesulitan untuk melakukan aktivitas harian, keluarga bersedia untuk membantu klien beraktivitas. O : TD : 120/70 mmhg N : 82 x/menit RR : 20 kali/menit S : 36,3 oC Klien berusaha untuk lebih meningkatkan aktivitas A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi untuk selalu memotivasi klien dalam meningkatkan aktivitas demi kesembuhan. c. Diagnosa keperawatan: Gangguan integritas kulit; pruritus Implementasi:
73
Mengobservasi kondisi umum klien, Memonitor tanda-tanda vital, mengkaji keadaan kulit. Evaluasi: S: kalau gatal saya garuk, setelah mandi saya kasih bedak yang gatal O: tidak ada kemerahan, masih terlihat lesi atau lecet bekas digaruk A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi untuk selalu memotivasi klien tidak menggaruk jika gatal. d. Diagnosa keperawatan: Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Implementasi: Mengobservasi kondisi umum klien, Memonitor tanda-tanda vital, Mengkaji pola makan klien dan mengobservasi muntah, Menganjurkan pola makan sedikit tapi sering, Menimbang BB klien, Memberitahu bahwa porsi makan tidak harus habis sesaat, Memberikan obat peroral (vit A,vit BC,C,SF,Fe), Menganjurkan keluarga untuk pemberian menu makan dan membantu klien makan, Motivasi untuk makan demi kesembuhan. Evaluasi: S : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diit nasi,sayur,lauk keluarga mau menemani klien pada saat makan. O : Porsi makan habis, Mual dan Muntah
74
berkurang A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi Untuk selalu memotivasi klien makan setelah program kemoterapi
75
