BAB III TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari 2010 jam 09.00 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien. 1. Biodata Identitas pasien Nama
: Tn. D
Umur
: 17 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan : Belum kawin Pendidikan
: SMA
Alamat
: Semarang
No. Register
: 275390
Diagnosa Medis
: CKD
Tanggal masuk
: 15 Februari 2010 pukul : 08.05 WIB
Tanggal pengkajian : 23 Februari 2010
Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. L
Umur
: 45 tahun
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Semarang
Hub dengan pasien : Ayah 2. Riwayat Kesehatan 3. Keluhan utama Klien menyatakan nyeri area pinggang dengan skala 6, seperti terbakar, nyeri datang ketika akan tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dan lamanya tidak tentu kadang lama kadang tidak dan klien tidak ingat berapa lama waktunya, nyerinya berkurang apabila dipijat area pinggang dengan pelan-pelan. 4. Riwayat penyakit sekarang Keluarga klien menyatakan bahwa klien mengalami nyeri perut bawah sebelah kiri yang tak tertahankan sejak 3 minggu yang lalu dan klien di bawa ke puskesmas terdekat, setelah diperiksa maka klien dirujuk ke RS Roemani Muhammadiyah semarang dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik. Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang klien mendapat terapi cuci darah sebanyak 4 kali yaitu pada hari sabtu
tanggal 3 Februari 2010, selasa tanggal 16 Februari 2010, jum’at tanggal 19 Februari 2010, selasa 23 Februari 2010 dan rencana hemodialisa pada hari sabtu tanggal 27 Februari 2010. 5. Riwayat kesehatan dahulu Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan penyakit penyertanya. 6. Riwayat kesehatan keluarga Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung maupun penyakit ginjal. 7. Pengkajian pola kesehatan fungsional 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan obat
tradisional
buatan
sendiri
yang
di
percaya
dapat
menyembuhkan penyakit yang di deritanya. 2) Pola nutrisi dan metabolik Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu
klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah porsi saja dengan minum air putih yang di batasi. 3) Pola eliminasi Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat tidur menggunakan pispot karena kondisi klien masih lemas, sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat lebih banyak meludah. 4) Pola aktivitas dan latihan Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki.
5) Pola istirahat dan tidur Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa pusing dan lemas. 6) Pola persepsi sensori dan kognitif Dalam penglihatannya telah terganggu, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata (-11/2) pada waktu membaca sedangkan
pendengaran
klien
masih
optimal
dan
tidak
menggunakan alat bantu pendengaran. 7) Persepsi diri dan konsep diri Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah, karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah pulang dari RS klien ingin cepat-cepat masuk sekolah lagi dan berkumpul dengan teman-temannya. Klien juga menyatakan merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok tidak sembuh-sembuh. Keluarga klien menyatakan bahwa anaknya merupakan anak yang agak pendiam. 8) Pola reproduksi dan seksual Klien belum menikah.
9) Pola hubungan dengan orang lain Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh ibunya, dengan pasien dan keluarga yang lain klien tidak mengenalnya dan hanya menyapanya jika bertemu. 10) Pola mekanisme koping Dalam pengambilan keputusan yang masalah-masalah kecil terkat dengan dirinya klien sudah mulai belajar untuk memutuskannya sendiri tetapi untuk keputusan yang menyangkut keluarganya dan terkait dengan kesehatannya lebih di dominasi oleh ayahnya. 11) Pola nilai kepercayaan Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan dibuktikan dengan klien mau mengikuti program cuci darah/ hemodialisa, klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya terganggu karena sakit. 8. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum
: klien tampak lemah dan kesakitan
2) Tingkat kesadaran
: compos mentis, GCS : 15
3) Pengukuran antropometri : BB : 50 kg, TB : 160 cm. 4) Tanda-tanda vital Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Suhu tubuh
: 37 0C
Pernapasan
: 32 x/ menit
Nadi
: 88 x/ menit
5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu, dikeramas 2 kali seminggu. b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna dengan bantuan kaca mata, konjungtiva anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik. c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis, tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu denga selang kanul. d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar. e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering, dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi. 6) Leher dan tenggorok Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.
7) Dada dan thoraks Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak ada kelainan atau luka. 8) Paru a) Inspeksi
: tidak ada retraksi dinding dada
b) Perkusi
: sonor di lobus atas, melemah di lobus bawah
c) Palpasi
: vremitus kanan = kiri yaitu positif di lobus atas
dan negatif di lobus bawah d) Auskultasi : vesikuler di lobus atas dan krekels di lobus bawah. 9) Jantung a)
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
b) Perkusi
: redup
c)
: ictus kordis tidak teraba
Palpasi
d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal 10) Abdomen a) Inspeksi : perut cembung b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit c) Perkusi : timpani d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar 11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien terpasang urine kateter.
12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, terdapat pitting edema, kapitally refill 3 detik, tangan kanan terpasang infus, tangan kiri terdapat bekas luka atau insisi HD. Kuku kusam, tipis dan rapuh. 13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, kering, berkeringat, kapitally refill 3 detik, tidak hiper pigmentasi, memar pada siku tangan kiri bekas tusukan jarum ketika mengambil sempel darah, memar area paha kanan bekas tusukan jarum akses hemodialisa, pruritus Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 Februari 2010 No Jenis 1
2
pemeriksaan Hematologi a. Hemoglobin b. Leukosit c. Trombosit d. Hematokrit e. Eosinofil f. Basofil g. N. segmen h. Limfosit i. Monosit j. LED k. Eritrosit l. MCV m. MCH n. MCHC Kimia klinik Ureum Kreatinin pH pCO2 pO2 HCO3
Hasil
Satuan
Nilai normal
11,7 8,900 86.000 34,7 2,6 0,5 71,3 16,8 8,8 30 4,11 84 28 34
g/dl / mm3 / mm3 % % % % % % mm/jam jt/uL fl pg %
13,0 – 18,0 4,000 – 11,000 150.000 – 450.000 40 – 52 0–5 0–2 33 – 66 22 – 40 2–8 0 – 10 4,5 – 6,5 80 – 100 26 – 34 32 – 36
194 13,8 7,33 20 106 10,5
mg/dl mg/dl
10 – 50 0,7 – 1,36 7,35 – 7,45
mmHg mmHg mmol/L
18 – 23
3
Albumin Elektrolit Kalium Natrium Klorida Kalsium
2,5
gr/dl
3,4 – 5,1
3,4 131 99 6,1
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
3,5 – 5,3 135 – 148 95 – 108 8,6 - 10,3
2) Pemeriksaan Radiologi a)
USG abdomen tanggal 17 Februari 2010 Hepar : tak membesar dan billier tidak membesar. Liean : membesar 112 mm, homogen, nodul (-). Esica fallea : tidak tampak kelainan Pancreas : tidak ada kelainan. Vesika urinaria : mukosa menelah, batu (-). Ren Dx-sn : mengecil, cortex hyperechoic, batas korteks sinus tidak jelas, p. c. s tak melebar, batu (-). Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.
b) Foto thoraks tanggal 16 februari 2010. Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks. 3) Diet yang diperoleh Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat. 4) Therapy Infus EAS/martos I/II 20 tetes/menit Hemobion 1x1 Asam Folac 1x1 Norvask 1x10 mg
Olmetec 1x20 mg Valin k/p 5 mg IV Baquinor 2x500 mg 2. Pengelompokan data Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data tersebut adalah :
No 1
Hari
Pengelompokan data
tanggal Selasa,
DS :
23
a. Klien
Feb
menyatakan
nyeri
diarea
paraf
pinggang
2010
dengan skala nyeri 6, kadang sakit sampai tak
10.00
tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika
WIB
mau tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul. b. Klien mengalami mual dan muntah 3 x. c. Klien menyatakan tidak nafsu makan. d. Pada waktu sebelum dipasang kateter buang air kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit dan kadang terasa sakit. e. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas. f. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri area pinggang. g. Gatal-gatal di tubuh h. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan pecah-pecah.
i. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan terasa pahit. j. Klien merasa berdebar-debar. k. Klien menyatakan sesak. DO : a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik kesakitan. b. Klien makan hanya habis ¼ porsi. c. Tanda-tanda
vital:
tekanan
darah
140/80
mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/ menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/ menit, lemah dan teratur. d. Konjungtiva anemis dan sclera ikterik. e. Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya). f. Bibir kering dan pecah-pecah dan terkelupas dengan sedikit berdarah. g. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan dan kiri, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus bawah. h. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam, rapuh dan tipis. i. IWL = 15 x 50 x 7 24 = 218,75 j. BC = input-output = (minum+infus+obat) - (urine+IWL) = (200+450+5) – (150+218,75) = (655) – (368,75) = 287,75
k. CCT = (140 x 50) : (72 x 13,8) = 7,04 l. Klien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh yang gatal. m. Klien terpasang O2 3 liter/menit dengan selang kanul. n. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. o. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks. 3. Analisa Data No 1
Data (DS dan DO) DS : Klien menyatakan, pada waktu sebelum dipasang kateter buang air
kecil
hanya
klien
menyatakan
sedikit-sedikit
dan
kadang terasa sakit. DO : a. Tanda-tanda darah
140/80
vital:
tekanan
mmHg,
suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. b. Edema
ekstremitas
bawah
(dikedua kakinya) c. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan dan
Problem Kelebihan
Etiologi Penurunan
volume cairan
fungsi ginjal.
kiri, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus bawah. d. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam, rapuh dan tipis. e. IWL : 218, 75 f. BC : + 235 g. CCT : 6, 18 h. USG
abdomen
Februari
tanggal
2010,
17
Kesan:
Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. i. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, 2
Kesan:
suspeks
kardiomegali dan efusi pleura. DS : Gangguan rasa a. Klien menyatakan nyeri di perut nyaman: nyeri bawah sebelah kiri, kadang sakit sampai tak tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika mau tidur malam dan sewaktuwaktu dengan tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul. b. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri area pinggang. DO : a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik kesakitan. b. Tanda-tanda
vital:
tekanan
Penekanan jaringan sekunder terhadap hidronefrosis.
darah
140/80
mmHg,
suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. c. USG
abdomen
Februari
tanggal
2010,
17
Kesan:
Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.
3
DS :
Perubahan
a. Klien mengalami mual dan nutrisi kurang muntah 3 x.
dari kebutuhan
b. Klien menyatakan tidak nafsu tubuh makan. lemas. menyatakan
bibirnya
terasa kering dan pecah-pecah. e. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan terasa pahit. DO : a. Klien makan hanya habis ¼ porsi. b. Tanda-tanda darah
adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan
c. Kaki dan seluruh tubuh terasa d. Klien
Intake nutrisi in
140/80
vital:
tekanan
mmHg,
suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. c. Konjungtiva anemis dan sclera
anoreksia
ikterik. d. Bibir kering dan pecah-pecah, 4
terkelupas , sedikit berdarah. DS:
Resiko
Kelebihan
a. Klien merasa berdebar-debar.
penurunan
cairan dan
b. Klien menyatakan sesak.
curah jantung
hiperkalsemi
c. Seluruh tubuh terasa lemas
sekunder
DO:
terhadap
a. Tanda-tanda darah
140/80
vital:
tekanan
mmHg,
suhu
tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. b. Klien terpasang O2 3 liter/menit dengan selang kanul.
penurunan fungsi ginjal.
4. PATHWAYS KEPERAWATAN Minuman energi drink berkepanjangan
Zat toksik Tertimbun ginjal GFR turun Hidronefrosis CKD
Penurunan fungsi ekresi ginjal
Sindrom uremia
Retensi Na & H2O
Sekresi kalium menurun
CES meningkat hiperkalemia
HCO3-
Produksi Hb turun
Tek. kapiler naik
Vol. interstisial naik
Gg. Penghantaran kelistrikan jantung
asidosis Edema
disritmia
Kelebihan volume cairan
Peningkatan preload
Mual, muntah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Sekresi eritropoitin turun
Resiko penurunan COP
oksihemoglobin turun
Suplai O2 jaringan turun Anaerob
Peningkatan beban jantung Peningkatan asam laktat Gg. Rasa nyaman nyeri
5. Diagnosa Keperawatan Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. D tanggal 23 Februari 2010, muncul 4 diagnosa keperawatan, yaitu: 1.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.
2.
Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan sekunder terhadap hidronefrosis.
3.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia.
4.
Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan dan hiperkalsemi sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
6. Intervensi Keperawatan No 1
Dignosa
Tujuan Kriteria hasil keperawatan Kelebihan volume Setelah dilakukan • Berat badan stabil. cairan
tindakan
berhubungan
keperawatan
dengan penurunan selama 3x24 jam fungsi ginjal
• Nilai
laboratorium
Intervensi a. dalam b.
batas normal (natrium 16-145 c. mmol/L, albumin 3,4-5 gr/dl).
d.
terjadi penurunan • Keseimbangan cairan stabil. e. kelebihan cairan • Berat jenis urin normal (edema). • Tanda-tanda vital dalam batas f.
• Berkurangnya
g.
2
Gangguan nyaman: berhubungan
kekeringan
pada membran mukosa mulut. rasa Setelah dilakukan • Klien terlihat rileks. nyeri tindakan keperawatan
dengan Penekanan selama 3x24 jam
• Klien menyatakan nyeri
Timbang berat badan setiap hari. Kaji adanya edema. Auskultasi bunyi jantung dan paru. Batasi cairan sesuai indikasi(IWL+ output urine). Kolaborasikan
pemeriksaan
laboratorium (albumin, natrium)
normal: TD: 120/80 mmHg. • Tidak ada edema.
Ukur balance cairan.
Kolaborasikan
pemberian
obat
diuretic(Olmetec 1x20 mg, Valin k/p 5 mg IV, Baquinor 2x500 mg). 1) Teliti
keluhan
intensitasnya
dengan
nyeri,
catat
skala 0-10,
berkutang dengan skala nyeri
karakteristiknya, lokasinya, lamanya,
3.
faktor-faktor yang memperburuk atau
jaringan sekunder klien menyatakan • Klien tidak gelisah.
meredakan nyeri.
terhadap
nyeri berkurang.
hidronefrosis.
• Klien menunjukkan perilaku
2) Kaji perilaku mengurangi nyeri. 3) Berikan
terarah atau berhati-hati.
4) Berikan kompres dingin pada area nyeri(pinggang).
mmHg, nadi 60-80 x/menit,
5) Berikan lingkungan yang tenang dan
RR 16-24 x/menit. 3
Perubahan nutrisi Setelah dilakukan • Nilai kurang kebutuhan berhubungan
dari tindakan tubuh keperawatan
laboratorium
dalam a.
batas normal (albumin 3,4-5 b. gr/dl, Hb 12-15 gr%).
c.
selama 2x24 jam • Keadaan fisik tidak lemah.
intake kebutuhan nutrisi • Klien menyatakan nafsu d. inadekuat, mual, klien terpenuhi. makannya meningkat dan muntah, anoreksia. menghabiskan porsi e.
Perhatikan adanya mual dan muntah. Anjurkan
klien
untuk
tetap
Kolaborasikan
pemeriksaan
labolatorium (albumin, Hb). Kolaborasikan
pemberian
anti
emetik(asam folat 3x1 tablet).
makannya. • Konjungtiva tidak anemis.
nyaman. Awasi intake makanan.
melakukan perawatan mulut.
dengan
f.
Kolaborasikan
dalam
pemberian
Hemobion 1x1.
• Turgor kulit baik, mukosa lembab.
dan
distraksi(latihan nafas dalam).
• Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah 120/80
relaksasi
g.
Kolaborasikan dengan dengan ahli gizi dalam pemberian diet klien yaitu
pemberian diet rendah protein dan 4
Resiko penurunan Setelah dilakukan • Akral hangat. curah
jantung tindakan
berhubungan
keperawatan
a.
bunyi
jantung dan paru.
• Capitally refill kurang dari 3 detik.
tinggi karbohidrat. Auskultasi dan evaluasi
b.
Kaji tingkat aktivitas dan respons
dengan Kelebihan selama 2x24 jam • Nilai laboratorium dalam cairan dan curah jantung c. batas normal(Hb 12-15 gr%) hiperkalsemi dapat • Tanda-tanda vital stabil: TD:
Awasi
sekunder.
120/80 mmHg, nadi: 60-80 x/ d.
Berikan obat anti hipertensi sesuai
menit
dengan indikasi yaitu Norvask 1x10
dipertahankan.
terhadap aktivitas. pemeriksaan
laboratorium
misalnya elektrolit dan urea.
mg. e.
Kolaborasikan pemeriksaan labolatorium (albumin, Hb).
7. Implementasi Hari /
No.
Implementasi
tanggal Selasa
Dx 1, 2,
Monitor
23 Februari
3,4
pasien
Respon Pasien
ku S : Pasien lemah
07.30
O: Pasien 1, 2,
08.00
mengatakan
badannya
2010
Mengukur TTV
3, 4
TTD
terasa bedras
di
tempat tidur S: O: TD : 140/80 mmHg N : 88 x/mnt RR : 32 x/mnt
08.20
1
Kolaborasikan
S S: -
: 37o C
pemberian obat O: obat telah diminum. diuretic(Olmete c
1x20
mg,
Valin 5 mg IV, Baquinor 2x500 1 08.30
mg). Mengkaji edema
S : Pasien
menyatakan
bertambah gemuk. O: Edema
ekstremitas
bawah 1, 4 09.30
Mengauskultasi bunyi paru dan jantung
(di
kedua
kakinya). S : Klien menyatakan agak sesak. O: tidak
ada
mur-mur,
kardiak auskultasi
dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan
10.00
1
Menganjurkan klien
untuk
membatasi
dan kiri. S : Klien menyatakan mau
membatasi
minumnya.
minumnya yaitu O: Edema
ekstremitas
dengan
bawah
(di
menghitung
kakinya).
kedua
kebutuhan minum
berupa
IWL+output 10.10
4
urine. Kaji
tingkat S : Klien
aktivitas
dan
respons
2 10.20
menyatakan
malas
untuk
jalan-
terlihat
lebih
jalan.
terhadap
O: klien
aktivitas. Meneliti
banyak tiduran. S: klien menyatakan nyeri
keluhan
nyeri,
dengan skala 5 di area
mencatat
pinggang yang datang
intensitasnya,
denga tiba-tiba, nyeri
karakteristiknya
akan sedikit berkurang
,
jika
lokasinya,
lamanya faktor
dan
dipijat
dengan
pelan.
yang O: klien terlihat agak
memperburuk
tegang,
dan faktor yang
merintih
meredakan
klien sering berganti
nyeri
serta
posisi
cemas
dan
kesakitan, yaitu
duduk,
mengobservasi
tidur telentang, miring
tanda-tanda non
kanan
verbal,
meminta di pijat pada
mengoservasi
area
kiri, pinggang
klien dan
10.20
2
perilaku
terlihat
keluarganya
menurunkan
memijat area tersebut
nyeri klien. dengan pelan. Kaji perilaku S : klien menyatakan mengurangi
lebih suka memegangi
nyeri.
dan
meremas-remas
daerah yang sakit. O :
klien
terlihat
meremas-remas derah 10.30
2
pinggang yang sakit. S : klien menyatakan
Berikan relaksasi
dan
mau
distraksi(latihan nafas
dalam) O :
dan
berikan
kompres dingin pada 13.35
1
1, 2,
24 Februari
3, 4
klien
mendemonstrasikan yang telah diajarkan.
nyeri(pinggang) Menghitung
S: -
dan O: IWL : 218,75
balance cairan BC : + 235 Mengukur TTV S : Pasien
O: TD : 140/80 mmHg
2010
N : 88 x/menit
07.30
S
08.00
3
ikut
area
IWL Rabu,
memperagakannya.
- Mengkolabo rasikan dengan dengan ahli gizi
dalam
pemberian
: 370 C
RR : 28 x/menit S : klien menyatakan makan masih pahit. O: terlihat makanan porsi habis
½
diet
klien
yaitu pemberian diet
rendah
protein
dan
tinggi karbohidrat. - Menganjurk an
makan
sedikitsedikit 08.10
4
sering. Berikan obat S : anti
hipertensi O: obat telah diminum.
sesuai
08.15
3
tapi
dengan
indikasi
yaitu
Norvask
1x10
mg. Kolaborasikan
S: -
pemberian anti O: obat telah diminum. emetik(asam folat
3x1
tablet). 2 08.30
Menganjurkan klien
untuk
mencoba lain
cara
yaitu,
kompres dingin pada
mau
area
dan
keluarga
mencoba
tersebut.
untuk O: -
mengurangi nyeri
S : klien
cara
2 08.40
pinggang. Memberikan
S : setelah
kompres dingin
klien
pada area
nyerinya
pinggang dan
dengan skala nyeri 5
meneliti
O: klien
keluhan nyeri. 3 10.00
dikompres
rileks
Memperhatikan adanya
mual,
muntah.
menyatakan berkurang
terlihat
agak
dan
masih
gelisah S : Pasien
mengatakan
agak mual tapi sudah tidak muntah O: klien terlihat sering
13.00
3
meludah. Penkes tentang S : Pasien mengatakan perawatan
mau
melakukan
mulut.
perawatan mulut O: klien
terlihat
mengikuti Kamis,
3
25-2-2010 07.30 3 08.00
1 O: telah diminum.
tablet Mengawasi
S: -
4
klien Mengkolaborasi
porsi S: -
kan
O: pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium
laboratorium
jadi
yaitu 1, 4 11.30
folat
intake makanan O: makan sudah habis ½ 1, 3,
09.00
dengan seksama. S: -
Memberikan asam
penkes
belum
albumin,
hemoglobin Mengauskultasi bunyi paru dan
S : Klien
menyatakan
agak sesak.
jantung
O: tidak
ada
mur-mur,
kardiak auskultasi
dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan 4 12.30
keluhan 4
12.35
dan kiri. S : Pasien mengatakan
Mengkaji nyeri
dada O: Mengkaji status S : Pasien menjawab apa kesadaran
4 13.00
tidak nyeri dada
dan
yang ditanya
mental klien
O: tingkat
kesadaran
Mengkaji
kompos mentis S : Pasien mengatakan
tingkat aktivitas
dapat berjalan dengan
pasien
pelan dan untuk saat ini klien malas untuk jalan-jalan O: Pasien
16.30
nampak
1, 2,
Memantau
tiduran S: -
3, 4
tanda-tanda
O: TD : 140/80 mmHg
vital
N : 80x/mnt R
: 24 x/mnt
S
: 370C
5.
Evaluasi Hari/
No.
Tgl kamis
Dx 1
25
Catatan Perkembangan
Paraf
S: Pasien mengatakan badannya terasa lemah
Februari
O: Edema
semua
ekstremitas,
2010
periorbital, asites.
17.00
A: Masalah belum teratasi
edema
P : Kaji dan pantau karakteristik edema, kamis
2
pantau tanda-tanda vital S : klien menyatakan nyeri dengan skala 5
25
di area pinggang yang datang denga
Februari
tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang
2010
jika dipijat dengan pelan.
17.00
O: klien terlihat agak tegang, cemas dan merintih kesakitan, klien sering berganti posisi yaitu duduk, tidur telentang, miring kanan kiri, klien meminta di pijat pada
area
keluarganya
pinggang memijat
dan
terlihat
area
tersebut
dengan pelan. A: Masalah belum teratasi P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tandakamis
3
25
tanda vital S : Pasien mengatakan agak mual tapi sudah tidak muntah
Februari
O: klien terlihat sering meludah.
2010
A: Masalah teratasi sebagian
17.00
P : Pantau tanda-tanda vital secara kontinue
kamis 25
4
dan status nutrisi klien S : Klien menyatakan agak sesak O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi
Februari 2010 17.00
dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan dan kiri. A: Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan
intervensi
yang
telah
dilakukan dan kaji hasil laboratorium (kalium) jika sudah jadi.
