BAB III TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN Tanggal masuk
:30 Desember 2008
Bangsal Keperawatan :XII(Madrim) No RM
:062302
Tanggal Pengkajian
:01 Januari 2009
A. IDENTITAS Pasien bernama Ny. N, bertempat tinggal di Jepara, berumur 24 tahun, pasien berjenis kelamin perempuan, bersuku jawa, beragama islam, pendidikan terakhir SLTA, pasien sudah menikah, pasien di diagnosa dokter mengalami gangguan Skizofrenia. Penanggung jawab pasien bernama Tn. S, yang beralamat di Jepara, bekerja sebagai buruh, hubungan dengan pasien adalah sebagai ayah.
B. ALASAN MASUK Sebulan yang lalu klien pulang dari Arab saudi dan klien bertingkah laku aneh, sering ngobrol sendiri atau bicara sendiri, klien sering ngamuk dan marah-marah tanpa sebab juga sering banting-banting piring dan suka memecahkan kaca. klien kalau ditanya selalu diam kalaupun mau bicara hanya
39
sedikit dan itupun tidak jelas. klien bisa mandi, makan, minum dengan inisiatif dia sendiri.
C. FAKTOR PREDISPOSISI Klien tidak pernah mengalami penyakit (gangguan jiwa) sebelumnya. Klien hampir menjadi korban pemerkosaan oleh anak majikannya disaat klien bekerja di Arab saudi. Keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti ini.
D. FAKTOR PRESIPITASI. Ketika klien pulang dari Arab saudi pada tanggal 30 November 2008 klien mengalami musibah yaitu barang-barang dan uang gajian selama dua bulan hilang di bandara dan klien di turunkan tidak sampai tujuan, klien pulang dijemput oleh keluarganya di bandara.
E. PEMERIKSAAN FISIK Pada tanggal 01 Januari 2009 saya telah melakukan pemeriksaan fisik pada Ny. N dan di dapatkan hasilnya yaitu TD:120/80 mmhg, N :84x/menit, S :37°C, RR:18x/menit,BB :65kg, TB : 162cm, Head to toe kepala : rambut hitam panjang dan kotor,mata: konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik, tidak ada konjung tivis, telinga : simentris, tidak ada gangguan pendengaran, hidung : tidak ada polip, tidak ada discharge, mulut : bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, gigi bersih, leher : simentris, tidak ada tarikan otot bantu nafas,
40
tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada bunyi nafas abnormal, mamae simentris dan tidak ada benjolan, abdominal : tidak ada asetis ,perkusi timpani, peristaltik usus normal 12x/mnt, ekstremitas
: tidak ada edema, tidak kaku
sendi atau otot, rentang normal.
F. PSIKOSOSIAL 1. Genogram
Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan : Klien . . . . : Tinggal Serumah o Klien tinggal satu rumah dengan orang tuanya dan kakak adiknya, klien juga tinggal serumah dengan suami, keponakan dan anaknya o Keluarga klien jika ada masalah mengambil keputusannya yaitu dengan cara musyawarah o Pola komunikasi klien baik
41
2. Konsep diri a. Gambaran diri Klien mengatakan bersyukur dengan kondisinya atau tubuhnya. Klien sudah puas dengan tubuhnya tapi tubuh yang paling disukai adalah tangannya karena bisa untuk bekerja. b. Identitas diri Klien sangat senang sebagai seorang wanita. c. Peran diri Sebelum sakit :Klien adalah seorang ibu Sesudah sakit :Klien sebagai seorang pasien yang perlu perawatan di rumah sakit d. Ideal diri Klien ingin segera pulang karena klien ingin bersama dengan anaknya dan keluarganya dan klien juga bisa bekerja lagi e. Harga diri Klien merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang karena klien tidak dapat bekerja Masalah utama Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 3. Hubungan sosial a. Orang yang paling berarti adalah orang tuanya dan anaknya jika ada masalah klien suka berbagi atau bercerita kepada ibunya b. Klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien memiliki banyak teman, sering mengikuti kegiatan didesanya di RS klien tampak sendiri
42
dan jarang berinteraksi dengan pasien lain selama berinteraksi klien tidak bisa mempertahankan kontak mata 4. Spiritual a. Klien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu b. selama di RS klien tetap menjalankan sholat 5 waktu
G. STATUS MENTAL 1. Penampilan Kebersihan dan kerapihan baik, klien mengenakan seragam dari RS 2. Pembicaraan Klien berbicara lambat yaitu pada saat ngobrol klien berbicara pelanpelan. Klien tidak dapat mempertahankan kontak mata 3. Aktivitas motorik Klien tampak tegang dan gelisah, klien sering mondar-mandir dan ekspresi wajah tegang 4. Alam perasaan Klien merasa sedih dan putus asa karena klien tidak dapat bekerja lagi karena klien sekarang berada di RS untuk melakukan perawatan 5. Afek Afek klien tumpul bereaksi bila ada stimulus yang kuat 6. Interaksi selama wawancara Klien kurang mampu mempertahankan kontak mata selama wawancara, klien kooperatif jika ditanya
43
7. Persepsi :Halusinasi pendengaran Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang memanggil namanya, mengajaknya bermain dan klien di suruh menikah lagi, klien sering mendengarnya pada waktu pagi hari dan bila sedang sendirian Masalah
keperawatan
:
Gangguan
persepsi
sensori:
Halusinasi
pendengaran 8. Proses pikir Proses pikir klien blocking yaitu pembicaraan yang berhenti secara tibatiba 9. Isi pikir Klien merasa ada yang mengajak ngobrol dan merasa ada yang mengajaknya bermain. 10. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien baik, orientasi tempat, waktu, dan orang baik, klien mengetahui sekarang berada di Rumah Sakit Jiwa, klien mengetahui hari, tanggal, jam klien dapat membedakan pagi, siang, dan malam klien dapat mengenali orang lain. 11. Memory Daya ingat jangka panjang klien masih bagus dan daya ingat jangka pendek juga masih bagus, gangguan daya ingat saat ini tidak ada masalah 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ketika di wawancarai klien tingkat konsentrasinya kurang baik,klien menjawab pertanyaan perawat setelah perawat mengulang pertanyaan
44
klien dapat berhitung dengan baik saat diberi soal pengurangan klien dapat menjawabnya dengan benar, contoh 3X5-5=10. 13. Daya tilik diri Klien menyadari saat ini dia sedang sakit jiwa dan di rawat di rumah sakit jiwa daerah Dr.Amino Gondohutomo Semarang 14. Kemampuan penilaian Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain misalnya: selesai klien makan, klien langsung cuci piring. 15. Kebutuhan perencanaan pulang a) Makan Makan dan membersihkan alat makan di lakukan sendiri secara mandiri b) BAB dan BAK Klien dapat mengontrol BAB dan BAK c) Mandi Klien dapat mandi sendiri atas inisiatif sendiri menggunakan sabun dan gosok gigi d) Berpakaian Klien memakai pakaian seragam RS. klien memakai pakaian tanpa bantuan orang lain, menyisir rambut juga dilakukan atas inisiatif sendiri
45
e) Istirahat dan tidur Klien dapat tidur siang dan tidur malam secara teratur biasanya tidur siang dilakukan setelah makan siang secara bersama-sama f) Penggunaan obat Klien bersedia minum obat sesuai aturan g) Aktivitas dalam ruangan Klien dapat melakukun aktivitas sehari-hari secara mandiri
H. ASPEK MEDIS Therapi Program ECT konversional 3 kali. Medicamentosa - Premortil
1x100 mg
- Haloperidol
2x5 mg
- Trihexyphenidine 1x2 mg Laboratorium (Tanggal 01 januari 2009) Kolesterol
8.400 mg/100ml
GDS
5.250 mg/100ml
10-50
SGPT
4.500 unit/l
Lk s/d37
Pr s/d31
SGOT
4.500 unit/l
Lk s/d42
Pr s/d32
Ureum
5.500 mg/100ml
Lk 0,6-11
Pr 0,5-0,9
Creatinin
5.781 mg/100ml
150-220
Urie acid
8.251 mg/100ml
46
Trigliserid
9.751 mg/100ml
Protein total
4.000 mg/100ml
6,3-8,0
Albumin
4.000 mg/100ml
3,8-5,1
I. ANALISA DATA NO
TGL
DATA FOKUS
MASALAH KEPERAWATAN
1
01 jan 09
Ds:Klien mengatakan sering mendengar
Gangguan persepsi
suara-suara
sensori :Halusinasi
yang memanggil
namanya,
mengajaknya bermain dan klien disuruh
pendengaran
untuk menikah lagi, sering terjadi di pagi hari Do:-Klien tertawa sendiri -Klien sering melamun -Klien sering ngobrol 2
01 Jan 09
Ds:klien
mengatakan
sendiri sering
ngamuk-
Resiko Perilaku kekerasan
ngamuk karena klien tidak suka dengan suara-suara
yang memanggil
namanya,
mengajak dia bermain dan klien disuruh menikah lagi. Do:
Klien
marah-marah,
klien
sering
membanting-banting piring dan klien sering memecahkan kaca. Klien tampak tegang dan gelisah, klien sering mondar-mandir dan ekspresi wajah tegang 3
01 Jan 09
Ds:Klien mengatakan malas bergaul karena
Isolasi sosial
teman-temannya yang lain sudah pulang Do:Klien tampak menyendiri dan jarang berinterasi dengan pasien selama berinteraksi klien tidak bisa mempertahankan kontak mata
47
Masalah utama 1.Gangguan persepsi sensori :Halusinasi 2.Resiko perilaku kekerasan 3.Isolasi sosial J. POHON MASALAH Resiko perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Isolasi sosial
Diagnosa keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori:Halusinasi 2. Resiko perilaku kekerasan 3. Isolasi sosial
48
K. Rencana Tindakan Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Perencanaan Tgl/jam
Diagnosa Keperawatan Tujuan
2 Jan‘09
Gangguan Sensori
Klien dapat mengontrol
Persepsi:Halusinasi
halusinasinya yang
Pendengaran
dialaminya
Kriteria Evaluasi
Tindakan Keperawatan
1.Klien dapat membina
1. Setelah 2X interaksi klien
hubungan saling percaya
menunjukkan tanda-tanda
menggunakan prinsip
kepada perawat:
komunikasiterapeutik:
Ekspresi wajah bersahabat Menunjukan rasa senang Ada kontak mata Mau berjabat tangan Mau menyebut nama
1.
TTD
Bina hubungan saling percayadengan
Sapa klien dengan ramah baik verbal atau non verbal Perkenalkan nama, nama panggilan, dan tujuan perawat berkenalan Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien Buat kontrak yang jelas Tunjukkkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
49
49
Mau menjawab
salam Mau duduk
Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya
Beri perhatian kepada klien dan
berdampingan
perhatian kebutuhan dasar klien
dengan perawat
Tanyakan perasaan klien dan masalah
bersedia mengungkapkan
yang dihadapi klien Dengarkan dengan penuh perhatian
masalah yang
ekspresi perasaan klien
dihadapi. 2:Klien dapat mengenal
2. Setelah 2X interaksi klien
2.1 Adakan kontrak sering dan singkat secara
halusinasinya
menyebutkan :
bertahap
-isi
2.2.Observasi tingkah laku klien terkait dengan
-waktu
halusinasi pendengaran
-frekuensi
-Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
-situasi dan kondisi yang
(halusinasi pendengaran)
menimbulkan halusinasinya
-Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang
3. Setelah 3X interaksi klien
sedang dialaminya
menyatakan perasaan dan
-katakan bahwa perawat percaya klien
responnya saat mengalami
mengalami hal tersebut, namun perawat sedang
halusinasi :
tidak mengalaminya (dengan nada bersabat
-marah
tanpamenuduh
-takut
/menghakimi)
-sedih
-Katakan bahwa ada klien yang mengalami hal
50
50
-cemas
yang sama
-jengkel
-Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien sedang tidak berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, didiskusikan dengan klien: Isi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasinya(pagi, sore, malam/sering dan kadang-kadang) Situasi dan kondisi yang menimbulkan/tidak menimbulkanhalusinasi 2.3.Diskusikan klien apa yang di rasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan 2.4. diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi tersebut 2.5.diskusikan tentang dampak yang dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
3:Klien dapat mengontrol
3.Setelah 3X interaksi klien
3.1.identifikasi bersama klien cara/tindakan
halusinasinya
menyebutkan tindakan yang
yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
biasanya dilakukan untuk
marah, menyibukkan diri dll)
mengendalikan
3.2.Diskusikan cara yang digunakan klien
halusinasinya
-jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
51
51
3.2.Setelah beberapa kali
-jika cara yang digunakan maladaptif
interaksi klien menyebutkan
diskusikan kerugian cara tersebut
cara baru mengontrol
3.3.diskusikan cara baru untuk
halusinasinya
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
3.3.Setelah beberapa kali
o Katakan pada diri sendiri bahwa ini tak
interaksi klien dapat
nyata (“saya tidak mau dengar/ lihat/
memilih dan memperagakan
penghidu/ raba/ kecap pada saat halusinasi
cara mengatasi
tsb)
halusinasi(dengar/ lihat/
o Menemui orang lain (perawat/ teman/
penghidu/ raba/ kecap)
anggota keluarga) untuk menceritakan
3.4.Setelah beberapa kali
tentang halusinasinya
interaksi klien melaksanakan
o Membuat dan melaksanakan jadwal
cara yang telah dipilih untuk
kegiatan sehari-hari yang telah disusun
mengendalikan
o Meminta keluarga/ teman/ perawat
halusinasinya
menyapa klien sedang berhalusinasi
3.5.Setelah beberapa kali
3.4.Bantu klien memilih cara yang sudah
pertemuan klien mengikuti
dianjurkan dan latih untuk mencobanya
terapi aktivitas kekompok
3.5.Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih 3.6.Pantau pelaksanaan yang telah dipilih/latih, jika berhasil berikan pujian 3.7.Anjurkan klien mengikutiterapi aktifitas kelompok orientasi realita, stimulasi persepsi
52
52
4:Klien dapat dukungan
4.1.Setelah beberapa kali
4.1.Buat kontrak dengan keluarga untuk
dari keluarga dalam
pertemuan keluarga,
pertemuan (waktu, tempat, dan topik)
mengontrol halusinasinya
keluarga menyatakan setuju
4.2.diskusikan dengan keluarga (pada saat
untuk mengikuti pertemuan
pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
dengan perawat
Pengertian halusinasi
4.2.Setelah beberapa kali
Tanda dan gejala halusinsi
interaksi keluarga
Proses terjadinya halusinasi
menyebutkan pengrtian,
Cara yang dapat dilakukan klien dan
tanda dan gejala, proses
keluarga untuk memutus halusinasi
terjadinya halusinasi dan
Obat-obatan halusinasi
tindakan untuk mengendali
Cara merawat anggota keluarga yang
klien halusinasi
halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi) Beri informasi waktu kontrol ke RS dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah
5:Klien dapat
5.1.Setelah beberapa klien
memanfaatkan obat
interaksi klien menyebutkan:
dengan baik
-manfaat minum obat
5.1.diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping
-kerugian tidak minum obat
53
53
-nama, warna, dosis, efek
penggunaan obat
terapi dan efek samping obat
5.2.Pantau klien saat penggunaan obat
5.2.Setelah beberapa kali
5.3.Beri pujian klien menggunakan obat dengan
interaksi klien
benar
mendemonstrasikan
5.4.diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
penggunaan obat dengan
konsultasi dengan Doktor
benar
5.5.anjurkan klien untuk konsulasi kepada
5.3.Setelah beberapa kali
dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak
intraksi klien menyebutkan
diinginkan
akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan
54
54
L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TGL dan
Diagnosa
jam
keperawatan
Implementasi
Evaluasi
02/1’09
Gangguan persepsi
SpIp:
S:-
09.00
sensori:Halusinasi
1.Membina hubungan saling percaya
O : -Ekspresi wajah klien sedih
pendengaran
2.Mengidentifikasikan jenis halusinasi pasien
-Tidak ada kontak mata
3.Mengidentifikasi isi halusinasi
-Tertawa sendiri
4.Mengidentifikasi waktu halusinasi
-Menangis sendiri
5.Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
A : BHSP Belum terjalin
6.Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
P: Klien : Jalin BHSP
halusinasinya
TTD
Perawat:Ulangi SpIp
7.Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 8.Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik 9.Membimbing pasien memasukkan jadwal kegiatan harian
03/1’09
SpIp:
S: Klien mengatakan nama saya
09.30
1.Membina hubungan saling percaya
Ny.N.Tinggal di jepara.Ny.N mengatakan
2.Mengidentifikasikan jenis halusinasi pasien
sering mendengar bisikan-bisikan yang
3.Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
mengatakan “Klien disuruh menikah
4.Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
lagi”suara-suara itu datang setiap pagi
55
55
5.Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
halusinasi timbul saat klien sendirian
6.Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
-Klien menuruti isi dari halusinasi
halusinasinya
tersebut
7.Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
O: -Ekspresi wajah klien tegang -Kontak mata kurang -Tertawa sendiri A: Ny. N mampu mengidentifikasi jenis halusinasi. -Ny. N mampu mengidentifikasi isi halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi waktu halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi respons terhadap halusinasi P: klien: Latih cara menghardik jika halusinasi datang Perawat: Lanjutkan SpIp
56
56
04/1’09
SpIp:
S: Klien mengatakan suara-suara itu
10.00
8. Melatih pasien cara kontrol halusinasi klien dengan cara
sudah tidak muncul lagi
menghardik
O: -Ekspresi wajah klin tenang -Sudah tidak tertawa sendiri, sudah tidak bicara sendiri A: Ny. N mampu melakukan kontrol halusinasi dengan cara menghardik P: Klien: Latih cara kontrol halusinasi yang ke II Perawat: Lanjutkan SpIIp
57
57
