BAB III TINJAUAN KASUS
Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. M dengan gangguan system perkemihan benigna prostat hyperplasia (BPH) post operasi prostatectomy suprapubik diruang anggrek RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 28 -30 April 2011. Dalam bab ini meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus. A. Pengkajian Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 28 April 2011 pukul 12.00 WIB di Ruang Anggrek RSUD Tugurejo Semarang. 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas pasien Nama
: Tn. M
Umur
: 63 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: jawa / Indonesia
Agama
: islam
Status perkawinan
: kawin
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: swasta
33
Alamat
: Jl. Borobudur utara raya no 49
Tgl masuk
: 24 / 4 /11
No RM
: 254967
Dx medis
:post
op
prostatektomi
suprapubis BPH hari ke-0
2) Penanggung jawab Nama
: Ny H
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekejaan
: ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien
: istri
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka jahitan dan nyeri saat BAK. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menyatakan dua hari sebelum msuk RS pada tanggal 23 April 2011 pasien mengeluh sulit BAK, nokturia, disuria, kemudian oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Tugurejo, di UGD di pasang kateter kemudian di lepas, tanggal 24 April 2011 pasien datang ke UGD karna tidak bisa BAK, dan di UGD di pasang kateter lagi, infus RL 20 34
tpm , yang kemudian pasien dirawat inap diruang anggrek, dan di ruang anggrek di lakukan pemeriksaan labolatorium, EKG, pemeriksaan USG dan foto rontgen dengan hasil pembesaran kelenjar prostat, kemudian pada tanggal 28 April 2011 di lakukan operasi open prostatektomi supra pubik,. Saat di lakukan pengkajian tanggal 28 April 2011 pasien mengeluh nyeri pada saluran kencing. Dan bekas luka jahitan, skala nyeri 6. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang 3. Pengkajian fokus Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut Gordon dan di temukan masalah pada : Persepsi terhadap kesehatan, sebelum dan selama sakit pasien beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya, maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan penyakitnya ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat. Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas / hari, selama sakit pasien makan 3 x / hari sesuai menu RS, habis, dan minum 7-8 gelas dan infuse RL 20 tpm. Pola eliminasi, sebelum di operasi pasien bisa BAK tapi tidak lancar, kalau BAK netes, sakit saat BAK, noturia, harus mengedan saat 35
BAK, nyeri kandung kemih, BAB 1-2 x / hari, untuk BAK pasien di pasang kateter, saat pengkajian warna urine merah kekuning kuningan, bau khas, mengeluarkan urine sebanyak ± 1800 cc / 7 jam. Pola akatifitas dan latihan , sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitasnya dengan mandiri, saat di lakukan pengkajian pasien menyatakan tidak ada masalah dengan di pasangnya kateter, pasien bisa miring kanan, kiri, dalam pemenuhan kebutuhan pasien di bantu oleh keluarga, mandi
atau sibin, untuk makan dan minum pasien dapat
melakukannya sendiri. Pola istirahat dan tidur, sebelum sakit pasien tidur ± 8 jam / hari, dari jam 21.00 – 05.00 WIB, saat pengkajian pasien menyatakan selama di RS pasien lebih banyak tidur, di malam hari pasien tidur dari jam 21.0004.30 WIB. Pola persepsi sensori dan kognitif, dalam kemampuan sensori dan kemampuan kognitif pasien mengalami gangguan pada persepsi nyeri, dan dapat di lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T . P: paliatif ; pasien menyatakan penyebab nyeri adalah luka bekas operasi dan prosedur operasi prostatektomi supra pubik, Q : Qualitas : rasa nyeri yang di rasakan seperti di tusuk-tusuk, R : Regio : daerah yang di rasakan nyeri yaitu pada saluran kencing dan bekas luka jahitan, S : Skala ; derajat nyeri yang dirasakan yaitu 6, T : Time : keluhan yang dirasakan secara
36
mendadak atau tiba-tiba dan akan hilang atau berkurang jika dibuat istirahat. Pola hubungan dengan orang lain, saat pengkajian pasien menyatakan tidak ada masalah dalam hal ini, hubungan dengan keluarga baik, selama pasien di rawat pasien di tunggui oleh keluarga. Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa melakukan
aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidak
mampuannya karna adanya nyeri dan faktor, dan factor lain yang memperberat kondisnya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul- betul sembuh dan tidak sedikitpun mengalami keluhan pada daerah genitalnya. Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. Peresepsi diri: pasien ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di RS sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya. b. Status emosi: pasien termasuk orang yang sabar. c. Konsep diri , yang terdiri dari : 1) Citra diri: pasien menyatakan bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) Identitas: pasien menyatakan usianya 63 tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit pasien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya. 3) Peran
:
pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik serta sebagai kepala keluarga. 4) Ideal diri:
pasien beranggapan bahwa penyakitnya akan
37
sembuh jika di rawat di RS. 5) Harga diri
:
pasien mengatakan tidak
malu dengan keadaannya sekarang. Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini, pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis, selain ini pasien
menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di
rasakan, pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri. Pola nilai kepercayaan atau keyakinan , pasien beragama islam sebelum sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat tetapi selalu dzikir dan berdoa. 4. Pengkajian fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan umum composmentis ,TTV TD : 130 /70 mmHg. N :82 x / menit S : 38o c. RR : 18 X / menit . pengukuran antropometris . TB : 165 cm BB : 55 Kg pada pemeriksaan. Kepala; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka. Mata; kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan tidak ada skret . Hidung ;cukup bersih tidak ada sputum deviasi tidak ada polip tidak menggunakan tambahan O2. Telinga, kemampuan pendengaran baik tidak ada skret pada telinga atau pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa baik lembab dan merah muda , keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik. Leher dan 38
Tenggorokan ; posisi trakea lurus , tidak ada nyeri telan tidak ada pembesaran tonsil dan tidak mengalami obdtruksi pola jalan nafas. Operasi prostatektomi suprapubik dilakukan tanggal 28 April 2011 pukul 08.45 WIB selesai pukul 09.45 WIB, sebelum operasi dilakukan persiapan
operasi
diantaranya
anesthesia,
premedikasi
(
injeksi
cefotaxime 1 gr intravena ), puasa, pasien belum pernah mengalami riwayat penyakit yang parah. Diagnosa post operasi : Nyeri, jenis anestesi : Besar, resiko : Besar. Post operasi dengan spinal anestesi : O2 ( 2-3 liter/menit ), awasi TTV / 15 menit, boleh makan minum, 24 jam post operasi posisi semi fowler, infuse RL 20 tpm. Ada luka operasi di area suprapubik, tertutup kassa steril, panjang ± 8 cm, tidak ada rembesan darah, terasa nyeri ( skala 6 ). Dada dan thorak : inspeksi Perkusi palpasi
: tidak ada luka tampik simetri : Terdengar Suara Sonor dilapang paru : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : normal Paru – paru
: inspeksi
: retraksi intercosta tak nampak
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
perkusi
: sonor
39
auskultasi Jantung
: inspeksi
: tidak ada suara ronchi wheezing : iktus kordis tidak terlihat
palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
perkusi
: redup
auskultasi
: S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung normal)
Abdomen
genetalia
: inspeksi
: bentuk datar , tidak ada bekas luka
auskultasi
: peristaltic usus 20 x / menit
palpasi
: tidak ada nyeri tekan
perkusi
: thimpani ( normal)
: terpasang kateter ukuran 22, urine berwarna merah berkuning kuningan , bau khas , jumlah urine tampung dari pukul 07. 00 – 14.00 ± 1800 cc
5. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai berikut : a. pemeriksaaan Lab tanggal 25/4/11
40
1) hematology DDT : 11,4 detik ( normalnya 10,8- 14,4 detik ) APT 28,8 detik ( normalnya 26,4 – 37,6 detik) 2) Darah rutin Leokosit 8,6 10,3/ ul ( normalnya 4,4 -5,9 10,6/ ul ) Eritrosit 4,5 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 – 5,9 10,6/ ul ) HB 14,1 9/ Dl ( normalnya 13,2 – 17,3 9/dl ) Ht 43,0 % ( normalnya 40-52 % ) MCV 96,4 FL ( normalnya 80-100 FL) MCH 31,6 PG ( normalnya 26-34 pg ) MCHC 22,8 g/dl ( normalnya 32-26 g/dl ) Trombosit 260 10`3/ul ( normalnya 150- 440 10`3/ul ) KDW 12,8 % ( normalnya 11,5 – 14,5 % ) 3) Kimia klinik Glukosa sewaktu 72 mg/dl ( normalnya < 125 kg/dl ) Ureum 16,0 mg/dl ( normalnya 10,0 – 50 mg/ul )
41
Creatinin 0,70 mg/dl ( normalnya 0,70 -1,1 mg/dl ) SGOT 13 u/l ( normalnya 0-35 u/l ) SGPT 11 u/l ( normalnya 0-35 u/l ) Kalium 34 mmol/L ( normalnya 3,5 – 5,0 mmol/L ) Natrium 137 mmol/L ( normalnya 135 – 147 mmol/L) Albumin 4,0 h/dl
( normalnya 3,2 – 5,2 g/dl )
b. Terapi yang di berikan meliputi cefotaxime 3 x 1 ( IV ) ampul ketorolac 3 x 1 ( IV ) ampul tramadol 3x 1 ampul ( drip ) mulai tanggal 28 april 2011 c. Diet yang diberikan adalah normal 3 x1 d. Anesthesi Asam tranexsamat 1 amp Dyserin 1 amp Vit C/K 1/1 amp Petidin 1 amp
42
6. Pathways kasus
Dilakukan operasi open prostatektomi supra pubis
Post operasi Dilakukan anestesi spinal Luka insisi
Syaraf terputus
Nyeri
Jaringan terbuka
Kelemahan umum
Intoleransi aktivitas
Resiko infeksi
43
7. Pengelompokan data Pada tanggal 28 April 2011 didapatkan data a. Data subyektif : 1) Pasien mengatakan nyeri di daerah kemaluan dan bekas luka post operasi 2) Nyeri meningkat jika ingin BAK 3) Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk 4) Daerah nyeri di saluran kencing 5) Skala nyeri 6 6) Waktu yang dirasakan akan berlangsung terus menerus jika factor penyebabnya tidak diketahui b. Data obyektif 1) Terpasang kateter ukuran 22 2) Urin berwarna merah kekuning kuningan, dalam kantong kateter per 7 jam ± 1800 cc
44
8. Analisa data No 1.
Data ds dan do Ds : -
-
pasien mengatakan nyeri
Masalah ( p)
Etiologi ( e )
Gangguan rasa
Adanya
nyaman : nyeri
post
prosedur operasi
disaluran kencing
prostatektomi supra
Skala nyeri 6
pubis
Do : -
Ekspresi wajah tegang
-
Klien Nampak menahan rasa sakit dan memgangi daerah yang nyeri
2.
Ds :
Perubahan pola
Prosedur
-
eliminasi urine
trauma kateter
Pasien mengatakan ingin
bedah
terus berkemih inkontinensi sering berkemih , rasa penuh dikandung kemih
45
Do : -
Urine tampung 7 jam ± 1800 cc
3.
Ds : -
Resiko infeksi
Adanya
prosedur
pasien mengatakan suhu
invasi
skunder
badannya naik , kateternya
terhadap
tidakan
bocor tiap pasien BAK
pembedahan
dengan mengedan
adanya
Do : -
terpasang kateter
-
pasien Nampak lemas
dan
kateter
kandung kemih
B. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman
: nyeri b/d adanya prosedur post open
prostatektomi supra pubik yng ditandai dengan : pasien mengeluh nyeri didaerah kemaluan / saluran kencing , skala nyeri 6 nyeri tidak menetap dan seperti ditusuk tusuk
46
di
2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah , trauma , kateter yang ditandai dengan pasien ingin berkemih , urine tampung / 7 jam ± 1880 cc 3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave skunder terhadap tindakan post open prostatektomi supra pubik
C. Rencana keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman
: nyeri b/d adanya prosedur post open
prostatektomi supra pubik. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan criteria hasil pasien melaporkan penurunan nyeri dari skala 6 menjadi 0 -3 ekspresi wajah rileks. b. intervensi 1) Monitor dan catat adanya rasa nyeri , lokasi, durasi dan factor pencetus serta penghilang nyeri 2) Observasi tanda – tanda non verbal nyeri ( gelisah, kening mengkerut, TTD dan nadi ) 3) Beri kompres hangat pada abdomen terutama perut bagian bawah 4) Anjurkan pasien untuk menghindari stimulant ( kopi, teh , merokok , abdomen tegang ) 5) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 6) Mengajarkan teknik relasasi 7) Kolab dengan dokter jika nyeri meningkat
47
2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah , trauma , kateter. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan klien bisa berkemih dalam jumlah yang normal , tidak berlebih dengan KH pasien dapat BAK teratur bebas dari distensi kandung kemih. b. Intervensi 1) Lakukan irigasi kateter secara berkala atau terus menerus dengan teknik steril 2) Atur posisi selang kateter dan urine bag sesuai gravitasi dalam keadaan tertutup 3) Observasi adanya tanda – tanda shock atau hemorogi ( hematuria , dingin , kulit lembab , takikardi, dispneu ) 4) Monitor urine setiap jam ( hari pertama post operasi ) dan setiap 2 jam ( di mulai hari ke 2 post operasi ) 5) Ukur intake output cairan 6) Beri tindakan asupan atau pemasukan oral 2000 – 3000 ml / hari jika tidak ada kontra indikasi 7) Mengajarkan bleeder training
48
8) Mengajarkan latihan perineal ( kegel training ) 15 – 20 x / jam
3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave sekunder terhadap tindakan post open prostatektomi supra pubik a. Tujuan : setelah tidakan keperawatan selama 2 x 7 jam infeksi tidak terjadi , dengan KH TTV normal, tidak terjadi tanda – tanda infeksi , urin yang dikeluarkan jernih/ kuning. b. Intervensi 1) Lakukan irigasi kandung kemih dengan larutan steril 2) Observasi insisi ( adanya indurasi draenase kateter, adanya sumbatan , kebocoran ) 3) Melakukan perawatan kateter secara aseptif 4) Monitor balutan luka 5) Monitor tanda - tanda sepsis ( nadi lemah , hipotensi , nafas meningkat , dingin )
49
D. Implementasi NO
WAKTU
IMPLEMENTASI
28/4/11
1. Mengkaji
RESPON PASIEN
TT
DX 1
13.00 WIB
pasien
keluhan
respon
subyektif
pasien masih terasa nyeri
pada
area
saluran kencing , dan respon
obyektif
pasien
Nampak
menahan
nyeri
memegangi
,
daerah
yang yeri 13.15 WIB 2. Mengajarkan
teknik respon subyektif pasien
relaksasi ( tarik nafas mengatakan mau , dan panjang )
respon obyektif pasien mengikuti
apa
yang
diajarkan perawat
13.30 WIB 3. Menganjurkan pasien respon subyektif pasien
50
untuk kompres hangat mengatakan pada abdomen bagian mengikuti bawah
mau saran
perawat,respon obyektif istri
pasien
mengompres
14.00 WIB 4. Mengukur TTV
dengan
respon
subyektif dan respon obyektif TD : 130 /90 mmHg, N : 84 x/ menit Rp : 22 x / menit , S : 36,5 oC
16.00 WIB 5. Memebrikan
obat
injeksi ( IV ) sesuai advice cefotaxime
dokter 3x1
gr
ketorolak 3x30
51
2
29/4/11 08.00 WIB
1. Melakukan
irigasi
dengan
kateter secara berkala
subyektif
dengan cairan nacl
respon
respon –
dan
obyektif
di
guyur nacl
08.45 WIB
2. Mengobservasi
dengan
respon
adanya tanda – tanda
subyektif
-,
dan
shock / hemorogi dan
respon obyektif TD :
TTV
120/80
mmHg
S:
36,5 oC , N : 80 x / menit RR 18 x / menit
09.00 WIB
3. Memonitor urine tiap jam
dengan subyektif
respon -,
dan
respon obyektif urine / jam ± 230 CC 09.30 WIB
4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum ± 2000 – 3000 CC / hari
52
09.45 WIB
5. Menganjurkan teknik dengan bleeder traning
respon
subyektif pasien mau mengikuti
apa
yang
diajarkan
perawat
,
respon subyektif pasien melakukan
3
29/4/11 08.00 WIB
1) Melakukan perawatan kateter
dengan
respon
subyektif
pasien
mengatakan setelah
nyaman dilakukan
perawatan
kateter,
respon
obyektif
kateter bersih
09.00 WIB 2) Mengukur
TTV,
dengan
mengganti
cairan
subyektif
infus RL 20 TPM
respon -,
dan
respon obyektif TD : 130.90 mmHg ,N : 84 x / menit ,RR : 20 x /
53
menit , S : 36,8 o C 09.15 WIB 3) Mengganti
cairan
irigasi ( nacl )
E. Evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman
: nyeri b/d adanya prosedur post open
prostatektomi supra pubik S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di saluran kencing dan bekas luka jahitan post operasi O : skala nyeri 5 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah , trauma , kateter S: pasien mengatakan sudah bisa BAK dengan normal , tidak ada rasa penuh dikandung kemih O : urine per 7 jam ± 700 cc A: masalah teratasi P : hentikan intervensi
54
3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave skunder terhadap tindakan post open prostatektomi supra pubik S : pasien mengatakan nyaman ketika kateter dibersihkan O : kateter tampak bersih , TD : 130 /90 mmHg ,N : 84 x / menit , RR : 20 x / menit S : 36,8 o C , terpasang infuse RL 20 TPM A : masalah resiko infeksi teratasi P : pertahankan intervensi
55
56
