BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Biodata Pada saat dilakukan pengkajian pada Ny. S dari tanggal 16 Maret 2010 di ruang C3LI, didapatkan data yaitu : umur 46 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa Jawa, agama islam, kawin, pendidikan terakhir adalah sekolah dasar, pekerjaan wiraswasta, dan alamat tempat tinggal semarang timur, masuk Rumah Sakit pada tanggal 15 Maret 2010, dengan no.registrasi 6261645 dan diagnosa medis Ulkus Diatetik. Penanggung jawab Ny. S yaitu Tn. A, dengan umur 50 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan swasta hubungan dengan klien adalah suami. 2. Daftar riwayat kesehatan Pengkajian pada Ny.S tanggal 16 Maret 2010 di ruang C3L1 ditemukan keluhan utama yaitu: Nyeri pada luka tungkai kaki kanan. Alasan Ny.S dirawat dirumah sakit dr. Kariadi yaitu: Klien datang ke RSUP Karyadi karena nyeri pada luka tungkai kaki kanan awal mula terjadinya luka karena kaki kanan klien tertabrak sepeda dan luka dirawat sendiri selama 2 minggu dirumah namun luka semakin meluas dan luka sudah cukup lebar dan dalam, terdapat banyak pus kemudian klien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi oleh keluarga. Klien diopnam di ruang penyakit dalam IRNA C3L1, selama dirawat klien diberikan diit 1900 kkal, extra
38
putih telur, infus NaCl 0,9% 20 TPM. Metformin 3x500 mg, Cefriaxone 1x2 gr, Domperidone 3x1 tablet. Riwayat kesehatan dahulu : Klien sudah mengetahui riwayat Diabetes Mellitus sejak 4 tahun yang lalu. Klien juga sering keluar masuk RSUP dr. Karyadi karena penyakit Diabetes Mellitus. Kurang lebih 3 minggu yang lalu kaki kanan klien tertabrak sepeda dan tidak langsung dibawa kerumah sakit sehingga terjadi Ulkus Diabetes Melitus. Riwayat Kesehatan Keluarga : Didalam keluarga klien tidak ada yang menderita seperti klien dan tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan lain-lain. 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola Persepsi dan Pemelihraan Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangatlah penting sehingga klien senan tiasa menjaga kesehatan. Setiap kali ada anggota keluarga sakit termasuk klien, klien langsung memeriksakan ke puskesmas terdekat untuk mendapatkan pengobatan. Klien tidak rutin ke puskesmas untuk pemeriksaan gula darahnamun klien ke puskesmas jika ada keluhan saja. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien mengatakan makan 3 x sehari terdiri dari nasi, sayur dan lauk klien mengatakan makan dengan porsi nasi sedikit, klien hanya mengetahui menu diit DM mengurangi manis dan nasi sedangkan untuk luk dansayur tetapi konsumsi seperti biasa. Klien
39
minum 6 gelas sehari air putih selama sakit klien hanya menghabiskan 1/2 porsi diit dari rumah sakit dan minum 4 gelas sehari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1 x sehari dan BAK 4-5 x sehari, Selama sakit klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan BAK 3-4 x sehari dengan warna kuning jernih bau khas dan tidak ada keluhan saat BAB maupun BAK. d. Pola Aktivitas dan Latihan Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, ganti baju 2 x sehari dan melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri namun selama sakit semua kegiatan sehari-hari dilakukan dengan bantuan keluarga. Klien mengatakan lemah jika melakukan kegiatan sendiri dan klien mengatakan nyeri pada daerah ulkus Diabetes Mellitus nyeri bertambah bila digerakan. e. Pola Istirahat Sebelum sakit klien mengatakan tidur siang 1-2 jam tidur malam 8 jam mulai pukul 21.00 wib sampai 05.00 wib. Klien mengatakan tidak ada kebiasaan khusus jika mau tidur. Selama sakit klien mengatakan tidurnya sering terbangun karena nyeri pada luka pada ulkus Diabetes Mellitus pada kaki kanan dan tidur kurang lebih 7 jam dalam sehari. f. Pola Presepsi dan Kognitif Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan panca indra seperti : pendengaran, perasa, peraba dan orientasi klien terhadap
40
waktu, orang, tempat baik. Selama sakit klien mengatakan tidak ada perubahan / gangguan pada panca indra.Pola Konsep Diri Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan harga diri, klien mengatakan tidak minder dengan keadaan dirinya, klien menerima dirinya apa adanya klien pun mengatakan selalu mensyukuri keadaan dirinya. Selama sakit klien mengatakan tidak minder dengan penyakit yang dideritanya, klien berusaha sabar dengan penyakit yang dideritanya. Klien selalu bedoa supaya cepat sembuh. g. Pola Konsep Diri Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan harga diri, klien mengatakan tidak minder dengan keadaan dirinya, klien menerima dirinya apa adanya klien pun mengatakan selalu mensyukuri keadaan dirinya. Selama sakit klien mengatakan tidak minder dengan penyakit yang dideritanya, klien berusaha sabar dengan penyakit yang dideritanya. Klien selalu bedoa supaya cepat sembuh h. Pola Hubungan dan Peran Sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup baik. Selama sakit hubungan klien dengan keluarga, tim medis, pasien lain dan lingkungan rumah sakit cukup baik. i. Pola Seksual dan Reproduksi Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah saat melakukan hubungan seksual. Selama sakit klien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual.
41
j.
Pola Toleransi dan Koping Klien
mengatakan
bila
ada
sesuatu
masalah
klien
selalu
bermusyawarah dngan keluarga. k. Ritual dan Kepercayaan Klien adalah seseorang yang beragama islam sebelum sakit klien senantiasa menjalani ibadah sesuai tuntutan agama islam dan setelah sakit klien hanya bisa berdoa ditempat tidur. 4. Pemeriksaan fisik Pada pengkajian fisik kondisi klien tampak lemah, dengan tingkat kesadaran composmentis yaitu dapat berorientasi dengan baik. GCSnya yaitu: E4 V5 M6. Tanda-tanda vital: TD: 100/60 mmHg, N: 60 kali/menit, S: 380C, RR: 28 kali/menit. Kepala: bentuk Mesochepal, tidak terdapat luka. Rambut: Hitam, cukup tebal dan bersih. Mata: tidak menggunakan alat bantu ( kaca mata), konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik dan tidak terdapat sekret. Hidung: hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi, tidak ada napas cuping hidung, memakai oksigen. Telinga: tidak terdapat tanda inflamasi (bengkak, kemerahan, nyeri tekan), bersih, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut: keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak
42
terdapat pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri waktu menelan, tidak ada kaku kuduk. Dada dan thorak: tidak ada penggunaan alat bantu napas, gerakan dada simetris (inspeksi), vocal/tactil fremitus seimbang kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan (palpasi), sonor/resonan (perkusi), vesiculer (seluruh lapang paru
(auskultasi)).
Jantung:
tidak
ada
ictus
cordis
dan
suara
tambahan.Abdomen: bentuk cembung, tidak terdapat luka,tidak ada lesi (inspeksi), bunyi usus 3 kali/menit (auskultasi), tympani (perkusi),ada massa, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (palpasi). Ekstremitas: Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kiri 5 dan kaki kiri 5, tangan kanan 3 dan kaki kanan 2. Klien bisa bergerak akan tetapi kaki kanan tidak bisa bergerak secara maksimal karena nyeri dan terdapat luka ulkus pada tungkai kanan. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kiri) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.Kulit : bersih, warna coklat kehitaman, lembab, turgor baik, terdapat edema pada kaki kanan pada sekitar ulkus dengan karakteristik luka ulkus luka dalam seluruh tungkai ulkus menembus tendon dan tulang banyak pus warna luka merah terang. 5. Data penunjang Analisa gas darah : PH 7.480, HB 9.0 g/dl, PCO2 27.0 mmHg, PO2 181.0 mmg HCO3 20.1mmol/l, O2 Saturasi 100.0% Kimia Klinik : Tanggal 16 – 03 – 2010 adalah, GD1 221.0 MG/DL, GD11 360.0
43
MG/DL.Therapy : Diit DM 1900 kkal + extra putih telur, Infus NaCl 0,9 % 20 TPM, Humulin R : 14 – 14 – 14 unit, Metformin 3 x 500 mg, Ceftriaxone 1 x 2 gr, Domperidone 3 x 1 tab, Parasetamol 500 mg, Asam Mefenamat 3x500m.
44
B. Pathway kasus (usia, imunologi) Kerusakan pankreas Gangguan fungsi pankreas
Penurunan jumlah insulin Hiperglikemi Glukosa tidak dapat dihantarkan ke sel
Intake glukosa sel berkurang
Angiopati Diabetik
Glukogenesis meningkat
Makro angiopati Terganggunya aliran darah ke kaki
Polifagi Keseimbangan kalori negatif
Mikro angiopati
Iskemik
Neuropati perifer Nutrisi kejaringan menurun
Penurunan asupan nutrisi dan O2
Gangguan sensori motorik
Kelemahan Intoleransi aktifitas
Trauma
Poli neuropati Diabetik
Gangguan perfusi jaringan
Trauma Luka sulit sembuh
Nyeri
Nyeri
Luka tidak terasa
Ulkus Infeksi Ganggren Kerusakan jaringan
Resiko penyebaran infeksi (Sepsis)
Pertahanan tubuh menurun
45
G. Diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Ny. S pada tanggal 16 Maret 2010 ditemukan keluhan utama yaitu nyeri pada kaki kanan TD: 100/60mmHg, S: 38O C, N: 60 kali/menit, RR: 28kali/menit. Dari data hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan diagnosa pertama. Ganggua rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan di tandai dengan nyeri P : Nyeri saat alih baring Q : Seperti di irisiris R : Didaerah tungkai kaki kanan S : 7 T : Terus-menerus. Klien terlihat meringis menahan sakit saat dilakukan perawatan luka pada luka ulkus kaki kanan dan klien terlihat tegang. Usaha yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa ganggua rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan di tandai dengan nyeri P : Nyeri saat alih baring Q : Seperti di iris-iris R : Didaerah luka ulkus S : 7 T : Terus-menerus. Klien terlihat meringis menahan sakit saat dilakukan perawatan luka pada luka ulkus kaki kanan dan klien terlihat tegang, dari diagnosa diatas dibuat intervensi keperawatan dengan tujuan
setelah
dilakukan
tindakan
ilang/berkurang dengan KH : Klien
keperawatan
1x8jam
rasa
nyeri
secara verbal mengatakan nyeri
berkurang mejadi 3, penderita dapat melakukan metode/tindakan untuk mengatasi nyeri, ekspresi wajah klien terlihat rileks, tidak keluar keringat dingin. Intervensi keperawatan meiputi : Kaji tingkat, frekwensi, dan reaksi nyeri yang dialami klien rasional untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami klien . Ciptakan lingkungan yang tenang rasional rangsang yang
46
berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi rasional teknik disraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai keinginan klien rasional posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungin. Lakukan kompres hangat dan massage saat rawat luka Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic Obat-obatan anlgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri klien. Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu : pada jam 10.00 WIB Mengkaji tingkat, frekwensi, dan reaksi nyeri yang dialami klien. 11.00 WIB Menciptakan lingkungan yang tenang. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi dengan cara tarik nafas dalam. Mengatur posisi klien dengan posisi semifowler. Melakukan massage saat rawat luka. 12.00 WIB Memberikan terapi analgesic Asam mefenamat 500mg. Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi yaitu: S : Klien mengatakan nyeri berkurang P : Saat alih baring, Q : Terasa seperti di iris-iris, R : Daerah tungkai kaki kanan, S : Skala nyeri 4, T : Hilang timbul, O : Klien terlihat lebih rileks, A : Masalah teratasi sebagian pada diagnosa gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan dan rencana selanjutnya yaitu : Mempertahankan intervensi yang sudah tercapai, menciptakan lingkungan yang tenang, memotifasi untuk latihan
47
teknik distraksi dan relaksasi dengan cara tarik nafas dalam, monitor TTV dan memberikan terapi sesuai program. Pada tanggal 16 Maret 2010 diperoleh data sebagai berikut: Denyut nadi perifer teraba lemah. Warna kulit sekitar luka terlihat pucat. Terlihat oedema disekitar luka. Klien mendapat terapi oksigen 3L/menit. Kulit sekitar luka teraba dingin. TTV : TD : 110/70 mmHg, RR : 26x/menit, N : 60x/menit, suhu: 38O C. Dari data yang didapat penulis memunculkan diagnosa kedua. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah ditandai dengan Denyut nadi perifer teraba lemah. Warna kulit sekitar luka terlihat pucat. Terlihat oedema disekitar luka. Klien mendapat terapi oksigen 3L/menit. Kulit sekitar luka teraba dingin. TTV : TD : 100/60 mmHg, RR : 26x/menit, N : 60x/menit, suhu: 38O C. Oleh karena itu intervensi keperawatan yang direncanakan bertujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan dapat mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal dengan KH: Denyut nadi klien teraba kuat dan reguleer, warna kuit sekitar luka tidak pucat/sianosis, kulit sekitar luka teraba hangat, edema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. Intervensi keperawtan tersebut meliputi : Ajarkan pada klien untuk melakuan mobilisasi rasional dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen rasional pemberian
48
vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, oksigen untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/ganren. Hindari memakai balutan ketat rasional untuk melancarkan sirkulaidara, Kaji tanda-tanda vital rasional untuk mengetahui kuat lemahnya tekanan nadi perifer. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 10.00 WIB Mengajarkan pada klien unuk melakuan mobilisasi mengangkat kedua kaki secara berulang, 11.00 WIB melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen, 11.30 WIB mengkaji tanda-tanda vital. Dari tindakan keperawatan yang telah diberikan, maka dapat dievaluasi yaitu : S : Klien mengatakan jarang gringgingen, O : Ekstremitas bawah teraba hangat, masih terlihat oedema sekitar luka ulkus, hasil pemeriksaan GDS : 137 MG/DL, oksigen terpasang 3L/menit, klien merasa nyaman, TD : 110/70mmHg, N : 70x/menit RR : 26x/menit, A : Masalah teratasi sebagian, P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi. Pada tanggal 16 Maret 2010 didapatkan data yaitu : Terdapat luka ulkus Diabetes Mellitus pada tungkai kaki kanan luka terlihat merembes banyak pus dan berwarna merah jambu, disekitar luka terlihat oedema, TTV : Suhu 38 C, GD I : 221.0 mg / dl, GDII : 360.0 mg/dl. Dari data yang telah ditemukan maka penulis memunculkan diagnosa ketiga. Potensial penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah ditandai dengan Terdapat luka ulkus Diabetes
49
Mellitus pada tungkai kaki kanan luka terlihat dalam dan merembes banyak pes dan berwarna merah jambu, disekitar luka terlihat oedema, TTV : Suhu 38 C TD : 100/60mmHg, N : 60x/menit RR : 28x/menit, GD I : 221.0 mg / dl, GDII : 360.0 mg/dl. Usaha untuk mengatasi diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan : Setelah diakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis) dengan KH : Tanda-tanda infeksi tidak ada, tanda-tanda vital dalam batas normal (S: 36,5C), keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. intervensi keperawatan meliputi :Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka rasional pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan rasonal kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. Lakukan perawatan luka secara aseptic rasional untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. Anjurkan pada pasien agar menaati diet rasional diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. Latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan rasional antibiotika dapat membunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 09.00 WIB Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. 09.30 WIB
50
menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan, 10.00 WIB Melakukan perawatan luka secara aseptic, 11.00 WIB menganjurkan pada pasien agar mentaati diet, latihan fisik, 11.00 WIB Memberikan therapy antibiotik Ceftriaxone 1x2gr ,dan insulin 14 unit. Dari tindakan keperawatan yang telah diberikan, maka dapat dievaluasi yaitu : S : Klien mengatakan nyeri luka berkurang, O : Luka Sedikit pus, terlihat odema disekitar luka sedikit berkurang, warna luka merah jambu, luka mulai terlihat mengering, A : Masalah teratasi sebagian, P : Pertahankan intervensi. Pada tanggal 16 Maret 2010 didapat data yaitu klien mengatakan lemah seperti tidak bertenaga, klien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur, klien terlihat bedres ditempat tidur, klien terlihat lemas, semua aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat. Dari data yang didapat, maka penulis memunculkan masalah keperawatan ke empat yaitu: Keterbatasan mobilitas fisik berhungan dengan rasa nyeri pada luka dan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan lemah seperti tidak bertenaga, klien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur, klien terlihat bedrest ditempat tidur, klien terlihat lemas, semua aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat. Intervensi keperawatan keperawatan dari diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal dengn KH : Pergerakan pasien
51
bertambah luas, pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan(menggeser kaki, duduk), rasa nyeri berkurang. Intervensi keperawatan : Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien rasional untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal rasional pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan rasional untuk melatih otot - otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya rasional agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan tenaga fisioterapi rasional analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 09:30 WIB Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien, 10.00 WIB memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal, 10.30 WIB menganjurkan klien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan, 11.00 WIB membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya, 11.30 WIB memberikan terapi analgesic Asam mefenamat 500mg. Setelah tindakan keperawatan yang diberikan, maka dapat dievaluasi: S : Klien mengatakan belum mampu menggeser kakinya secara mandiri, O :
52
Keadaan umum klien masih lemah, klien masih bedres ditempat tidur dan semua kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat, A : Masalah belum teratasi, P : Pertahankan dan modifikasi intervensi.
53
