BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 Januari 2009, jam 10.00 WIB, di Ruang VIII Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo Semarang. 1. Biodata a. Identitas klien Nama Tn. A, umur : 26 tahun, jenis kelamin : laki-laki, agama : Islam, suku / bangsa : Jawa / Indonesia, alamat : Kendal, pendidikan : SMA, status : belum kawin, tanggal masuk : 11 Januari 2009, diagnosa medis : Skizofrenia Katatonik. b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. S, alamat : Kendal, hubungan dengan klien : Ayah. 2. Alasan masuk Klien datang ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo Semarang diantar keluarganya pada tanggal 11 Januari 2009 dengan alasan sering melamun. 3. Faktor predisposisi Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan sebelumnya tidak mengalami gangguan jiwa. Klien
48
tidak mengalami trauma kepala. Klien tidak mengalami penganiayaan fisik maupun seksual tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. 4. Stresor presipitasi Kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa klien mengatakan tidak bekerja, klien juga mengatakan malu dengan kondisi rumahnya yang jelek. 5. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital TD
: 130/80 mmHg
N
: 84 x / menit
RR
: 20 x / menit
S
: 36,5 ºC
b. Ukur BB
: 51 Kg
TB
: 162 Cm
c. Keadaan fisik Kesadaran
: Composmentis
Kulit
: Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka
Kepala
: Rambut hitam, kotor tidak tersisir
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata
49
Hidung
: Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut dan gigi
: Mukosa bibir kering, gigi agak kuning tidak ada caries
Leher
: Tidak ada pembesaran tiroid
Dada
: Bersih tidak ada luka
Abdomen
: Tidak ada masa, tidak ada benjolan
6. Psikososial a. Genogram
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien / penderita : Dalam keluarga
50
Klien anak pertama dari 2 bersaudara, 1 laki-laki. Klien tinggal bersama keluarganya. Klien belum menikah. Hubungan klien dengan keluarganya baik. Keluarga perhatian dan mau mengurusi klien. Klien dalam mengambil keputusan dengan diskusi dengan keluarga. Pola asuh dalam keluarga baik, klien selalu patuh kepada kedua orang tuanya dan klien tidak merasa terkekang. b. Konsep diri 1) Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan senang dengan keadaan tubuhnya yang sekarang. 2) Identitas diri : Klien tahu bahwa dirinya adalah seorang laki-laki bernama Tn. A, usia 26 tahun, alamat Kendal, keluarganya menerima Tn. A dengan baik. 3) Peran diri : Klien adalah seorang anak yang belum menikah, klien tidak bekerja, klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa berbuat apaapa, apalagi menghasilkan sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu keluarga, terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien tidak bisa membantu membiayainya. Keluarga kurang menerima kondisi Tn. A yang tidak bekerja. 4) Ideal diri : Klien mengatakan ingin kuliah tetapi belum tercapai karena tidak mempunyai biaya, klien juga ingin bekerja agar bisa membiayai adiknya sekolah dan memperbaiki rumahnya. Klien bisa menerima kondisi yang dialaminya sekarang.
51
5) Harga diri : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, suka merendahkan diri, klien merasa malu dan tidak percaya pada diri dengan kondisi yang dialaminya saat ini karena klien tidak bekerja. c. Hubungan sosial 1) Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah ibu. 2) Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan dalam ruangan misalnya TAK (Terapi Aktivitas Kelompok). Klien mengatakan jarang bergaul dengan teman-temannya, aktivitas sehari-hari lebih banyak digunakan untuk melamun. Klien kurang bersosialisasi dengan masyarakat sehingga hubungan dengan tetangganya renggang karena klien tidak bekerja, klien merasa malu dan minder. d. Spiritual Tn. A beragama Islam, kegiatan ibadah seperti shalat dilakukan sebelum masuk ke rumah sakit. Selama dirawat di rumah sakit, klien jarang menjalankan shalat 5 waktu. Pandangan klien terhadap penyakitnya tersebut karena dirinya sendiri yang tidak bisa mengontrol emosi. e. Status mental 1) Penampilan Kebersihan dan kerapihan klien baik, rambut disisir rapi, penggunaan pakaian juga sesuai dengan dengan fungsinya.
52
2) Pembicaraan Klien lebih banyak diam, kontak mata kurang. 3) Aktivitas motorik Klien gelisah, sering berdiam diri, jarang ngobrol dengan teman sekamar dan melamun, klien tidak pernah melakukan kegiatan di rumah sakit. 4) Alam perasaan Klien merasa sedih karena belum ada keluarga yang menjenguknya 5) Afek Afek klien datar, roman muka klien tidak ada perubahan saat bicara tentang masalah yang dihadapi. Saat diajak berinteraksi tentang masalahnya klien tidak terlihat sedih atau gembira. 6) Interaksi selama wawancara Klien kooperatif, kontak mata kurang, klien lebih banyak diam bicara kalau ditanya, saat berinteraksi dengan perawat klien sering menundukkan kepala. 7) Persepsi Klien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul di malam hari, klien menjerit. Klien tampak senyum sendiri dan tertawa, menghindar dari orang lain, diam dan asyik sendiri.
53
8) Isi pikir Saat dikaji klien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham. 9) Proses pikir Klien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik tetapi kadang-kadang malu untuk menjawabnya, pembicaraan sesuai dengan topik yang dibicarakan. 10) Tingkat kesadaran Kesadaran pasien baik, kadang-kadang bingung, orientasi terhadap waktu baik, pagi siang ataupun malam. Klien tahu kalau sekarang berada di RSJ. Klien bisa mengenali nama perawat. 11) Memori a) Daya ingat jangka panjang baik, klien masih ingat tanggal kelahiran. b) Daya ingat jangka pendek baik, klien mampu mengingat nama perawat yang jaga di ruangan. c) Daya ingat saat ini baik, klien dapat menyebutkan nama teman sekamarnya. 12) Tingkat konsentrasi dan berhitung Konsentrasi : Klien dapat berkonsentrasi dengan baik pernyataan dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat walaupun hanya sesaat. Berhitung : Klien mampu berhitung 100 – 50 + 75 = 125, mengingat jam, tanggal dan umur klien.
54
13) Kemampuan penilaian Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain misalnya beri kesempatan klien untuk mandi dulu sebelum makan / makan dulu sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan klien dapat mengambil keputusan misalnya memakai baju kancingnya tidak terpasang diberikan penjelasan klien baru membetulkan kancing bajunya. 14) Daya tilik diri Klien tidak mengingkari penyakit gangguan jiwa yang di deritanya dan tidak menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi seperti ini. f. Kebutuhan persiapan pulang 1) Makan Klien makan 3x sehari 1 porsi habis, klien membersihkan alat-alat makanan. 2) Kebutuhan eliminasi Klien mampu dalam mengontrol buang air besar dan buang air kecil ditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC. 3) Mandi Klien mandi, gosok gigi, cuci rambut dan gunting kuku dilakukan sendiri.
55
4) Berpakaian Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, ganti pakaian 1 hari 2 kali. 5) Istirahat dan tidur Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam sehari dan klien jarang tidur siang. 6) Penggunaan obat Klien minum obat 2x sehari (pagi dan sore). Klien minum obat sesuai dosis dan telah dianjurkan oleh dokter. 7) Mekanisme koping Dalam mengatasi masalah klien sering berespon mal adaptif. Klien sering menyendiri sambil melamun 8) Masalah psikososial dan lingkungan Selama di rumah sakit klien tidak mempunyai masalah dalam hubungan sesame pasien. Klien kadang menyendiri sambil melamun. 9) Pengetahuan Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang bisa menggunakan kopingnya.
56
g. Aspek medik Dx medis : Skizofrenia Katatonik Rencana terapi dan tindakan Chlorpromazine 2 x 100 mg Haloperidol 2 x 5 mg Trihexypenidil 2 x 2 mg
B. Analisa Data No 1
Tanggal 19/01/2009
Data Fokus
Masalah
DS : Klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa
Gangguan konsep diri :
berbuat
apa-apa,
apalagi
menghasilkan
harga diri rendah
sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu keluarga terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien tidak bisa membantu membiayainya. Klien merasa malu dan tidak percaya diri dengan kondisi yang dialaminya saat ini. DO : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, klien sering menundukkan kepala, klien banyak berdiam diri, kontak mata kurang, bicara kalau ditanya. 2
19/01/2009
DS : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan dalam
ruangan
misalnya
TAK,
Isolasi Sosial
klien
mengatakan lebih suka sendirian. DO : Klien lebih banyak diam, senang menyendiri dan tidak berinteraksi dengan teman satu ruangan.
57
No 3
Tanggal 19/01/2009
Data Fokus
Masalah
DS : Klien mengatakan mendengar suara-suara
Perubahan
Sensori
anjing yang menggonggong sebanyak 3-4
Persepsi
:
kali, suara itu muncul dimalam hari, klien
Pendengaran
Halusinasi
menjerit. DO : Senyum dan tertawa sendiri, menghindar dengan orang lain, diam dan asyik sendiri. 4
19/01/2009
DS : Klien mengatakan ingin melanjutkan kuliah 4
Ideal Diri tidak Realistik
tahun yang lalu tetapi tidak mempunyai biaya karena kondisi keluarga yang tidak mampu. Klien
juga
ingin
bekerja
dan
ingin
mempunyai gaji yang banyak sedangkan klien hanya lulusan SMA. Klien juga ingin membantu adiknya yang masih sekolah padahal klien tidak bekerja. DO : Waktu luang hanya dihabiskn untuk melmun dan mondar-mandir.
C. Masalah Keperawatan 1. Harga diri rendah 2. Isolasi sosial 3. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi 4. Ideal diri tidak realistik
58
D. Pohon Masalah Perubahan Sensori Persepsi : halusinasi
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah Ideal diri tidak Realistik
E. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 2. Isolasi sosial 3. Gangguan perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar 4. Ideal diri tidak realistik
F. Perencanaan Keperawatan Tgl
No
Dx
Dx
Keperawa
Perencanaan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
tan 19/01 /2009
1
Gangguan
Klien
konsep
konsep diri yang
klien
diri :
positif
ekspresi
harga diri
1. Klien
rendah
memiliki
dapat
Setelah … x interaksi, menunjukkan wajah
bersahabat,
hubungan
saling
percaya
dengan menggunakan prisip
membina
menunjukkan
hubungan saling
senang,
percaya
mata, mau berjabat
ada
1. Bina
rasa
komunikasi
kontak
terapeutik : a.
Sapa klien
59
tangan, menyebutkan
mau
dengan ramah baik
nama,
verbal maupun non
mau menjawab salam,
verbal
klien
b.
mau
duduk
berdampingan
dengan
perawat,
diri
mau
mengutarakan masalah
Perkenalkan dengan
sopan c.
yang dihadapi
Tanyakan nama lengkap
dan
nama panggilan yang
disukai
klien d.
Jelaskan tujuan pertemuan
e.
Jujur
dan
menepati janji f.
Tunjukkan sikap dan
empati menerima
klien
apa
adanya g.
Beri
perhatian
dan perhatikan kebutuhan dasar klien 2. Klien
dapat
Setelah … x interaksi
1. Diskusikan dengan
mengidentifikas
klien menyebutkan :
klien tentang :
i aspek positif
1.
a.
Aspek positif dan
Aspek
positif
dan kemampuan
kemampuan yang
yang
yang dimilliki
dimiliki klien
klien, keluarga,
Aspek
lingkungan
2.
positif
keluarga 3.
Aspek
b. positif
lingkungan klien
dimiliki
Kemampuan yang
dimiliki
klien 2. Bersama klien buat
60
daftar tentang : a.
Aspek
positif
klien, keluarga, lingkungan b.
Kemampuan yang
dimiliki
klien 3. Beri
pujian
yang
realistis,
hindarkan
memberi
penilaian
negatif 3. Klien
dapat
Setelah … x interaksi
1. Diskusikan dengan
menilai
klien
menyebutkan
klien
kemampuan
kemampuan
kemampuan yang dapat
yang
dapat
yang
dilaksanakan
dilaksanakan
dimiliki
untuk
Diskusikan kemampuan
dilaksanakan
yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya
4. Klien
dapat
Setelah … x interaksi
1. Rencanakan
merencanakan
klien membuat rencana
bersama
kegiatan sesuai
kegiatan harian
aktivitas yang dapat
klien
dengan
dilakukan setiap hari
kemampuan
sesuai
yang dimiliki
klien : a.
kemampuan
Kegiatan mandiri
b.
Kegiatan dengan bantuan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien
3. Beri
contoh
61
cara
pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan 5. Klien
dapat
Setelah … x interaksi
1. Anjurkan
klien
melakukan
klien
melakukan
untuk melaksanakan
kegiatan sesuai
kegiatan sesuai jadwal
kegiatan yang telah
rencana
yang dibuat
direncanakan
yang
dibuat
2. Pantau yang
kegiatan dilaksanakan
klien 3. Beri
pujian
atas
usaha
yang
dilakukan klien 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan
setelah
pulang 6. Klien
dapat
Setelah … x interaksi
pendidikan
memanfaatkan
klien
sistem
sistem pedukung yang
keluarga
pendukung yang
ada di keluarga
cara merawat klien
ada
memanfaatkan
1. Beri
kesehatan
pada tentang
dengan harga diri rendah 2. Bantu
keluarga
memberikan dukungan
selama
klien di rawat 3. Bantu
keluarga
menyiapkan lingkungan di rumah
62
G. Implementasi dan Evaluasi No
Hr /Tgl/
Dx Kep
Implementasi
Evaluasi
TT
Jam 1
Senin,
Gangguan
Sp1p
19
konsep
1. Mengidentifikasi
Jan
’09,
diri : HDR
S : Klien mengatakan nama saya Tn. A alamat Kendal,
kemampuan dan aspek
kegiatan yang dilakukan
Jam
positif
dirumah yaitu membantu
11.00
pasien
yang
dimiliki
bersih-bersih rumah dan
2. Membantu menilai
pasien
nonton tv, klen mengatakan
kemampuan
kegiatan yang dilakukan di
pasien yang masih dapat
RSJ
digunakan
jalan-jalan,
3. Membantu
pasien
dilatih
dengan
sesuai
pagi,
menyapu, dan
mencicu
klien
lamban,
gelas. O
kemampuan
:
Suara
ekspresi
pasien
wajah
ceria,
kontak mata tidak dapat
4. Melatih pasien kegiatan yang
senam
mengepel
memilih kegiatan yang akan
yaitu
dipilih
dipertahankan
sesuai
kemampuannya
oleh
perawat. A
:
Tn.
A
5. Membimbing
pasien
mengidentifikasi
memasukkan
dalam
kemampuan
jadwal kegiatan pasien
mampu
dan
aspek
positif yang dimiliki. Tn.
A
mampu
kemampuan
menilai
yang masih
dapat digunakan. Tn. A mampu memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan. Tn.
A
mampu
melatih
sesuai kegiatan yang dipilih sesuai kemampuannya.
63
Tn.
A
membuat
mau
belajar
dan
mengisi
jadwal kegiatan harian P : k : Menganjurkan klien untuk
menerapkan
rencana kegiatan yang telah dibuat bersama. Menganjurkan
pada
pasien
untuk
mempraktekkan kemampuan
yang
dimiliki baik di RS/di rumah. Anjurkan klien untuk menyusun
dalam
jadwal harian. p : Melanjutkan Sp2p
2
Kamis,
Gangguan
Sp2p
22
konsep
1.
Jan
’09,
diri : HDR
Jam 11.00
S : Klien mengatakan masih Memvalidasi masalah
ingat apa yang dilakukan
dan
kemarin.
latihan
sebelumnya 2.
Melatih
mampu
menyapu, mengepel dan kegiatan
mencuci
gelas.
Klien
kedua
(atau
mengatakan
selanjutnya)
yang
membuat jadwal kegiatan
dipilih
sesuai
kemampuan 3.
Klien
sudah
harian. O :Klien mampu membersihkan
Membimbing
pasien
ruangan,
memasukkan
dalam
mengepel, setelah makan
jadwal kegiatan harian
menyapu
dan
klien mencuci gelas. Klien mampu membuat jadwal kegiatan
harian
sesuai
kemampuan.
64
1.
Klien bisa menyapu dan mengepel
2.
Klien
bisa
mencuci
gelas 3.
Klien tersenyum saat diberi pujian
A : Klien mampu memvalidasi masalah
dan
latihan
sebelumnya.
Klien
melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan, klien sudah belajar memasukkan jadwal kegiatan harian. P :k : Menganjurkan klien untuk menerapkan
rencana
kegiatan yang telah dibuat bersama. klien
Menganjurkan
untuk
memasukka
kedalam jadwal kegiatan harian. p : Melanjutkan Sp2p Melanjutkan Sp keluarga agar
pasien
mendapat
dukungan dari keluarga.
3
Jumat,
Gangguan
Sp2p
23
konsep
1.
‘09
Jan
diri : HDR 2.
Memvalidasi
S : Klien mengatakan sudah masalah
melakukan kegiatan yaitu
dan latihan sebelumnya
menyapu, mengepel dan
Melatih kegiatan kedua
mencuci gelas.
(atau selanjutnya) yang dipilih kemampuan
sesuai
O
:
Klien
mampu
membersihkan
ruangan,
menyapu, mengepel dan mencuci gelas dank lien juga
sudah
65
3.
Membimbing
pasien
memasukkannya
memasukkan
dalam
jadwal kegiatan harian.
jadwal kegiatan harian
dalam
A : Klien mampu memvalidasi masalah
dan
latihan
sebelumnya.
Klien
melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. P : k : Menganjurkan klien untuk
melakukan
dan mempraktekkan kegiatan
yang
dipilih. Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam
jadwal
kegiatan harian. p
:
Melanjutkan
Sp
Keluarga Melanjutkan Sp2p
4
Sabtu,
Gangguan
Sp2p
24
konsep
1.
‘09
Jan
diri : HDR 2.
Memvalidasi
S : Klien mengatakan telah masalah
dan latihan sebelumnya
sudah
Melatih kegiatan kedua
kegiatan
(atau selanjutnya) yang
mau melakukan kegiatan
dipilih
yang belum dilakukan di
sesuai
kamampuan 3.
melakukan kegiatan yang ada
di
jadwal
harian,
pasien
ruang yaitu menata ruangan
Membimbing
pasien
dan membersihkan kamar
memasukkan
dalam
mandi
jadwal kegiatan harian
dan
memasukkan
klien
mau
kedalam
jadwal kegiatan harian.
66
O
:
Klien
mampu
membersihkan
ruangan,
menyapu, mengepel dan mencuci gelas, klien juga akan
melaksanakan
kegiatan
yang
kemarin
belum dilaksanakan yaitu menata
ruangan
membersihkan
dan kamar
mandi. A : Klien mampu memvalidasi masalah.
Klien
melatih
mampu kegiatan
keduayang sesuai dengan kemampuan, membimbing apsien memasukkan dalam kegiatan harian. P : k : Meganjurkan klien untuk melakukan kegiatan yang kemarin belum dilakukan yaitu dan
menata
ruangan
membersihkan
kamar
mandi.
Memasukkan
kedalam
jadwal kegiatan harian. p
:
Melanjutkan
Sp
Keluarga Melanjutkan
Sp1p
menarik diri
5
Minggu,
Gangguan
Sp2 Keluarga
25
konsep
1.
‘09
Jan
diri : HDR
S : Keluarga Tn. A mengetahui
Mendiskusikan masalah
pengertian HDR : penilaian yang
dirasakan keluarga
yang negatif terjadi diri sendiri.
67
2.
Menjelaskan pengertian, gejala
tanda
harga
diri
Tn.
mengatakan
tanda
gejalanya:
rendah yang dialami
diri,
pasien beserta proses
menyendiri.
terjadinya 3.
Keluarga
O
Menjelaskan
:
A dan
merendahkan
putus
asa
Keluarga
dan
kooperatif,
cara
keluarga ada kontak mata,
merawat pasien harga
keluarga bisa menjelaskan
diri rendah
pengertian,
tanda
gejala
harga diri rendah. A
:
Keluarga
mampu
mendiskusikan
masalah
yang dirasakan keluarga. Keluarga
mampu
menjelaskan
pengertian,
tanda
harga diri
gejala
rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya. Keluarga
mampu
menjelaskan cara merawat pasien harga diri rendah. P : kel : Anjurkan keluarga untuk dukungan,
memberi melatih
kemampuan pasien. p : Lanjutkan Sp2 Kel
6
Minggu,
Gangguan
25
konsep
‘09
Jan
diri : HDR
Sp2 Keluarga 1.
Melatih
S : Keluarga Tn. A mengatakan keluarga
mempraktekkan merawat dengan
cara pasien
harga
mau mempraktekkan cara merawat pasien HDR yang diajarkan perawat
diri
rendah
68
2.
Melatih melakukan merawat
keluarga
O : Keluarga kooperatif
cara
Keluarga ada kontak mata.
langsung
Keluarga
mau
kepada pasien harga
mempraktekkan
yang
diri rendah
diajarkan perawat. A
:
Keluarga
mampu
mempraktekkan
cara
merawat HDR,
pasien
dengan
keluarga
mampu
melakukan cara merawat langsung pasien HDR. P : kel : Anjurkan keluarga untuk melakukan cara yang telah diajarkan perawat. p : Lanjutkan Sp3 Kel Pasien pulang
69
