BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien Nama
: An. N
Umur
: 14 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Alamat
: Desa Kauman, Bintoro Demak
Tanggal masuk
: 13 Maret 2010
Diagnosa medis
: DHF derajat III
No. Registrasi
: 2793039
Tanggal Pengkajian
: 15 Maret 2010
54
b. Identitas penanggung jawab
2.
Nama
: Tn . N
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Laki - Laki
Suku/bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien
: Ayah
Alamat
: Desa Kauman ,Bintoro Demak
Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Panas (38,5OC) b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas, mual, muntah, nafsu makan menurun, lemas, akral hangat, diare. Keluarga pasien mengatakan panasnya turun setelah diberi paracetamol tapi setelah beberapa jam, badan pasien panas lagi. Karena tak kunjung sembuh akhirnya pasien dibawa keluarga ke Rs. Karyadi Semarang selama 2 hari. Kemudian klien di ijinkan
55
pulang dan selama 1 hari dirumah klien kembali masuk Rs. Hermina selama 3 hari masih dengan masalah yang sama karena diare dan panas. Setelah di lakukan uji lab didapati klien menderita penyakit DB yang tidak diketahui dan menyebabkan terjadinya syok kemudian klien dirujuk ke Rs. Roemani Semarang dan dirawat diruang PICU. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah menderita sakit seperti ini, kurang lebih 4 bulan yang lalu pasien sakit batuk, pilek dan demam. d. Riwayat Kesehatan Keluaraga Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini atau pun penyakit yang menular dan memerlukan perawatan di rumah sakit. e. Riwayat Imunisasi An . N mendapatkan Imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada umur 2 bulan , 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi Polio An. N pada umur 2, 4, dan 6 bulan. Imunisasi Hepatitis umur 1, 3, dan 4 bulan. An. N mendapat imunisasi yang lengkap pada umur 9 bulan.
56
f. Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan
: berat badan saat lahir adalah 3,5 kg. Sebelum
sakit 8,5 kg. Perkembangan :
klien sudah dapat duduk, berbicara beberapa
kata, bermain dengan benda dan orang terdekat di sekitarnya. 3.
Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. Ibu klien mengatakan setiap kali klien sakit: batuk, pilek dan atau demam klien segera diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat . b. Pola Kebutuhan Nutrisi Klien mendapatkan diit susu formula 6 kali dalam sehari dengan takaran 30 cc setiap kali pemberiannya. Pemberian makan melalui NGT. Klien juga mengalami edema di seluruh tubuh akibat kelebihan volume cairan yang dialami berat badan klien mancapai 10 Kg. Klien juga terpasang infus RL 40 CC/Jam dan Clinimic 10 CC/Jam.
57
c. Pola Eliminasi Klien juga terpasang kateter dengan takaran urin 200cc/jam dengan warna kuning jernih. Saat di kaji klien BAB cair tanpa ampas. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N selalu ceria suka bermain dengan kakaknya pada saat sakit klien terlihat lemas dan hanya bisa di tempat tidurnya saja dan bergerak bila dilakukan rangsangan. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N tidur kruang lebih 12 jam perhari, sudah termasuk tidur siang. Namun saat dirumah sakit klien terlihat terbaring di bed dan tidak melakukan apapun. f. Pola persepsi kognitif Ayah klien mengatakan anaknya sudah bisa duduk, bisa mengucapkan 1-2 kata. Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidung dan perabaan. g. Pola persepsi dan konsep diri Klien adalah seorang anak perempuan, anak pertama berumur 14 bulan.
58
h. Pola peran dan hubungan Ibu klien mengatakan sebelum sakit An. N sudah bisa bermain dengan kakaknya dan dapat melakukan kegiatan dengan orang rumah. Namun apabila ada orang lain klien akan takut. Saat dirawat di rumah sakit klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain seperti sebelum saat sakit. i. Pola reproduksi dan seksual Klien terpasang kateter dan klien tidak mempunyai kelainan konginetal. j. Pola Mekanisme Koping Semua keputusan yang berkaitan dengan klien di putuskan oleh kedua orangtua.seperti makan,minum, penjelasan/tindakan invasif yang diberikan klien. k. Pola nilai dan kepercayaan Orang tua klien beragama islam. Klien beragama islam namun klien belum bisa beribadah seperti sayriat dikarenakan belum cukup umur.
59
4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum
: Coma
b. Tanda – tanda vital
:
1. Nadi
: 130 x/mnt
2. RR
: 53 x/ mnt
3. Suhu
: 38,5 º C
4. SPO²
: 73 %
c. Pengukuran antopometri 1. Berat badan
: sebelum sakit: 8,5 kg, saat sakit: 10 kg
e.
2. Tinggi badan
: 75 cm
3. LILA
: 8 cm
Kepala : Mesochepal, tidak ada luka, besar, terlihat bengkak/ edema , rambut hitam,tipis ,lurus dan bersih
f.
Mata
:
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata bersih, tidak ada Sekret g.
Hidung
:
Tidak ada sekret, tidak ada polip, klien terpasang NGT.
60
h. Telinga
:
Simetris, tidak ada sekret, bersih, tidak ada kemerahan. i.
Mulut
:
Mukosa bibr kering, pucat, terpasang ET. j. Leher
:
Tidak ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena jugularis. k. Paru
:
Inspeksi
: Simetris, ada pengunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi
: ronchi
Perkusi
: redup
Palpasi
: teraba tidak simetris
l. Abdomen : Inspeksi
: Datar, tidak ada luka
Auskultasi
: Bising usus 14 x/ menit
Palpasi
: Turgor kulit kurang, nyeri tekan kanan atas
Perkusi
: Hipertimpani
61
m. Extremitas
:
1) Ektermitas atas
:
Ada edema ekstremitas kanan dan kiri , klien terpasang infus pada tangan sebelah kanan , akral hangat, kuku bersih. 2) Ektermitas bawah : Edema pada kaki ekstremitas kanan dan kiri, tidak ada luka. n. Kulit
:
Kulit kering, turgor kulit kurang, teraba panas.
5.
Pemeriksaan Penunjang a.
Pemeriksaan darah rutin, tanggal : 15 – 3 – 2010
Hematology Analyzer
Result
Unit
Normal value
Hemoglobin
7, 3
gr / dl
10,50 – 15,00
Hematocryte
22,7
%
36,0 – 44,0
Erytrocyte
3,25
Jt/ul
4,00 – 5,20
MCH
72
Pg
23,00 – 31,00
MCV
23
Fl
77,00 – 101,00
MCHC
32
g/dl
29,00 – 36,00
62
Lucocyte
20.000
Ribu/mmk
4,50 – 13,00
Trombosyte
65.000
Ribu/mmk
150,0 – 400
b. Terapi (tanggal 15 – 17 Maret 2010) Peroral : - Probi
:
2 x 1 Sachaet
- Excelase
:
3x½
- Troglyn
:
3x½
- Novalgin
:
3 x 8 tetes ( b / p )
- KCL
:
3x1
Injeksi : -
Menofen
:
3 x 330 mg
-
Ulsikur
:
3 x 50 mg
-
Vit. C
:
1 x 50 mg
-
Ca. Glukosa
:
1 x 5 cc
Syringe Pump -
Dobutamin
:
10 N
-
Vascon
:
0,3 N
-
Nitrocin
:
0,4 N
-
Dormicum
:
0,1 mm
63
B. Analisa Data Tanggal / Jam
Data Fokus
Problem
Etiologi
15/ 3 / 2010
Ds : -
Gangguan
Gg. difusi
jam 10.00
Do :
pertukaran
dan retensi
- Klien terlihat sesak
gas
CO2
- Adanya cuping hidung - Adanya suara ronchi - Peningkatan produksi sekret - RR: 53 x/mnt
15/ 03 / 2010
Ds : -
Kelebihan
jam 10. 00
Do :
volume cairan
Edema pulmonal
- Keadaan umum: coma - Edema di seluruh tubuh, Ada edema ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri. - Berat badan meningkat, sebelum sakit 8,5 kg, saat sakit 10 kg. - Hb: 7, 3 g/dl (10,50 – 15,00) - Ht: 22,7 % (36,0 – 44,0) - Paru: (A): ronchi, (Pe):
64
ttd
redup
16/ 03 /2010
Ds : -
Resiko tinggi
Prosedur
jam 15.00
Do :
Infeksi
Invasif :
- Terpasang ET
pemasangan
(Endotrachel Tube)
ET, NGT
dengan kondisi selang ventilator terdapat sekret 15/3/2010
DS :
Jam 10.00
- Ibu pasien mengatakan pasien panas badannya.
Hipertermi
Proses infeksi penyakit
DO : - kulit teraba panas - S : 38,50 C - Wajah kemerahan - Pasien tampak lemas - Ekstremitas hangat, kulit kering
65
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan difusi dan retensi : CO2 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit. 3.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema pulmonal.
4.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif : pemasangan ET.
66
E. Intervensi Keperawatan
Tanggal /
Diagnosa
Jam
keperawatan
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
TTD
1. Observasi pola nafas catat
1. Pasien dengan ventilator dapat
15 / 3 /
Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
2010
pertukaran gas
keperawatan selama 3 x 24
frekuensi
jam
b/.d Difusi dan
jam di harapkan klien
antara jarak spontan dan
hipoventilasi
08.00
Retensi : CO2
dapat memepertahankan
nafas venti lator
adanya pernafasn berlebihan
pernafsan yang efektif KH : -
pernapasan
2. Tinggikan kepala tempat
mengalami
Hiperventilasi/ dikarenakan
2. peninggian kepala pasien
tidur/ letakkan pada kursi
berguna untuk mempantenkan
oputunistik bila mungkin
jalan nafas
frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan yang normal
3. Pertahankan tirah baring
3. Untuk mengurangi terjadinya kekakuan tulang
67
-
-
sudah tidak ada suara
4. Periksa selang terhadap
ronchi
obstruksi
klien sudah tidak
lipatan atau akumulasi
terlihat sesak
cairan
apabila
ada
4. Untuk mengurangi peningkatan atau penambahan volume cairan kuat
5. Membantu jalannya perbaiki 5. Kolaborasi
untuk jalan nafas
melanjutkan
penggunaan
Ventilator dan Pemberian Dormicum 0,1 mg 15 / 03
Hipertermi b/d
Setelah dilakukan tindakan 1. kaji
/2010
proses infeksi
keperawatan selama 1 x 60
08.30
penyakit
menit
diharapkan
saat
demam
suhu 2. observasi
pasien dalam batas normal
vital
timbulnya 1. Untuk
mengidentivikasi
timbulnya demam tanda-tanda 2. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan
68
(360 C- 370C)
umum pasien acuan 3. Peningkatan
KH :
suhu
tubuh
- Pasien tidak panas
mengakibatkan penguapan tubuh
- Suhu dalam batas normal
meningkat
perlu
diimbangi asupan cairan
( 36 - 37 - pasien tidak gelisah
sehingga
3. Tingkatkan intake cairan 4. Untuk menurunkan suhu badan sesuai indikasi.
5. Memberikan kenyamanan dan membantu pengeluaran panas.
4. Berikan kompres hangat
6.
5. Anjurkan pasien memakai 7. pakaian yang tipis dan 8. Pemberian cairan sangat penting menyerap keringat
bagi pasien dengan suhu tinggi,
69
6. Kolaborasi
:
Berikan
rehidrasi.
terapi cairan intra vena (RL 20 tpm) dan obatobatan (sanmol 4 x 1 ½ cth)
sesuai
program
dokter 15 / 03
Kelebihan volume
Setelah dilakukan tindakan
1. Timbang BB tiap hari
/2010
cairan b/d edema
keperawatan selama 3X 24
2. Monitor
09.00
pulmonal
jam diharapkan ciran bisa
input
1. untuk mengetahui peningkatan dan 2. terapi diuretik disebabkan oleh
output pasien tiap 1 Jam
kehilangan cairan tiba – tiba/
berkurang :
berlebihan (hipovolemia)
- Cairan didalm tubuh di
meskipun edema / asites masih
dalam batas yang seimbang
ada untuk mengetahui. 3. Kaji tanda dan gejala
3. Penurunan curah jantung dapat
70
-
Tanda – tanda vital dalam keadaan normal
penurunan curah jantung 4. Kaji
tanda-tanda
-
Edema tidak ada
kelebihan volume cairan
-
Berat badan normal
Edema dan BB
-
Kulit tidak mengkilap
dapat menunjukkan penurunan nadi.
4. untuk mengetahui apakah ada peningkatan kerjanya ginjal
5. Kolaborasi
pemberian 5. menurunkan air total tubuh/
cairan dan elektrolit
16/ 03 /
Resiko tinggi
Setelah dilakukan tindakan
2010
infeksi
keperawatan selama 3X 24
konsistensi sputum tiap
09.00
berhubungan
jam di harapkan tidak
penghisapan
dengan Prosedur
terjadi infeksi
Invasif :
KH :
mencegah reakumulasi cairan
1. Evaluasi warna, jumlah, 1. Untuk mengetahui apakah ada
2. Pertahanakan steril
bila
teknik melakukan
infeksi
2. mengurangi
potensi
penyebaran infeksi melalui
71
Pemasangan ET
- Suhu kembali normal 36,5 º C - Kebersihan Oral terjaga Kebersihannya - Meningkatkan
penghisapan 3. Lakukan
alat
pembersihan
oral tiap shift 4. Monitor
tanda
3. mengurangi terjadinya infeksi walaupun tubuh
vital
terhadap infeksi
Kekebalan Imunitas
dalam keadaan tidak sadar 4. memantau sejauh mana infeksi itu terjadi
5. Ganti sirkuit ventilator Tubuh
5. mengurangi potensi infeksi tiap 72 jam
- Pelaksanaan prosedur
terjadi
tidak di lakukan
72
F. Implementasi Keperawatan No
Hari/
No. Dx
Tindakan
Respon
Ttd
Tanggal 1
Senin
1
15 / 03 /
S :-
Pola Nafas dan O : klien masih
2010
mencatat
jam
antara penafasan masih
08.00
2
Mengobservasi
Senin
spontan
2
15 / 03 / 2010
trek sesak dan nafas dangkal
dan dengan RR 59 x
ventilator
/ menit
Memonitor
S:-
output cairan dan
O : output:
input cairan
haluaran urin
08. 15
sebanyak 350 cc dengan warna kuning pekat Input: cairan masuk sebanyak 200 cc.
3
Senin 15 / 03 / 2010 09.00
1
Mengobservasi
S :-
selang terhadap
O : Klien masih
obtruksi.
telihat
Sesak
dengan
73
Pernafasan
53
x/mnt 4
Senin
Mengevaluasi
S :-
15 / 03 /
warna, jumlah,
O
2010
konsistensi
tampak
10 .00
sputum saat
Keputihan
suction
dengan
jumlah
tidak
terlalu
:
Warna
banyak ,Konsistensi lembek 5
Senin
3
Dimasukkan obat
S :-
15 / 03
obat peroral probi
O : telah di
/2010
dengan dosis 1
masukkan Obat
10 . 15
tablet
peroral dan susu
Excelase 1 tablet ,
per NGT
trogyl dan KCL dihaluskan bersamaan dengan susu 6
Senin
1, 2,
15 / 03 / 3,4 2010
Mengukur TTV
S :O: TD : 90 / 60
74
11. 00
mmHg RR : 43 X /menit S
: 37, 5 º C
N : 78 X/ menit 7.
Senin
3
15 / 03 /
Memberikan
S :-
injeksi
O : Injeksi
2010
Menofen 330mg
12.00
dan Ulsikur 50mg lewat Selang Infus yang terhubung dengan Syring Pump
8
Selasa
1
16/ 03/
Mengobsevasi
S :-
pola pernafasan
O : Sesak pada
2010
pasien sudah
08. 00
tidak tampak nafas sudah tidak pendek, kesadaran somnolen
9
Selasa
3
Memonitor
S :-
75
16/ 03/
output dan input
O:
2010
cairan
Hasil
08. 30
balance cairan -279 cc
10
Selasa
4
Mengkaji tanda
S :-
16/ 03/
kelebihan volume
O : terdapat
2010
cairan
edema pada
09 .00
ekstremitas atas dan bawah, disertai peningkatan BB 1,5 kg (BB sebelum sakit: 8,5 kg, BB saat sakit: 10 kg)
11
Selasa
1
16/ 03/
Mempertahankan
S :-
tirah baring
O : mengurangi
2010
terjadinya edema
10.00
akibat kelebihan volume cairan
12
Selasa 16/ 03/
3
memberikan obat
S :-
Peroral
O : memasukkan
76
2010
- probi
Probi 1 sachet,
10.30
- excelase
Excelase ½
- KCL
tablet, KCL 1 tablet perNGT bersamaan dengan Susu
13
Selasa
3
16/ 03/
Melakukan Oral
S :-
Hygine
O : gigi terlihat
2010
bersih, mulut
11. 00
bersih, tidak ada bau mulut.
14
Selasa
3
16/ 03/
15
Mengganti cairan
S :-
infus RL
O : telah
2010
terpasang infus
12. 00
RL 6 tts / micro
Selasa
1,2,3
Memonitor TTV
S :-
16/ 03/
O:
2010
TD : 109 / 64
12. 15
RR : 40 x/menit Suhu : 38 º C SPO ² : 99 %
16
Selasa 16/ 03/
1
Mengobservasi
S :-
selang vantilator
O : ada sekret
77
2010 12. 30 17
Selasa
4
Memberikan
S :-
16/ 03/
injeksi Menofen
O : injeksi
2010
dan Ulsikur dan
Menofen
12 . 35
Vit.C
330mg, Ulsikur 50mg, Vit.C 50mg melalui Selang Infus bersama dengan Syring Pump
18
Selasa
1
16/ 03/
Melakukan
S :-
suction
O : klien
2010
bereaksi dan
13. 00
terdapat sekret berwarna putih kental
19
Rabu 17/ 03 /
1,2,3
Mengukur vital
S :-
sign
O:
2010
TD : 110/ 50
14 . 15
RR : 35 X / menit Suhu : 37 ,5 º C
78
HR : 120 X/menit 20
Rabu
1
17/ 03 /
Mengobservasi
S :-
pernafasan
O : Sesak
2010
berkurang dan
14. 44
tidak terdengar suara ronchi.
21
Rabu
Melakukan
S :-
17/ 03 /
personal hygiene
O : telah
2010
dilakukan PH
15. 00
dengan menyibin
22
Rabu
1
Mengobservasi
S :-
17/ 03 /
selang terhadap
O : Sesak mulai
2010
Obstruksi
berkurang
Memonitor Input
S: -
17/ 03 /
cairan dan Output
O:
2010
cairan
Kebutuhan
16.00 23
Rabu
4
16 40
cairan kurang 50 CC
24
Rabu
4
Melakukan
S :-
79
17/ 03 /
makan per NGT
O:
2010
dan memberikan
Dengan Dosis
17.00
Obat peroral
Probi 1 sachet Excelase ½ tablet KCL 1 tablet
25
Rabu 17/ 03 /
1,2,3
Memberikan obat
S :-
Injeksi
O : menginjeksi
2010
obat menofen
20.00
330mg dan ulsikur 50 mg
80
G. Evaluasi Tanggal /
No
jam
Dx
17-03-10
1
12.00 WIB
Evaluasi
TT
S:O : Ventilator sudah tidak terpasang dan diberikan O² 3 ltr/mnt, sesak yang dirasakan berkurang, RR 37 x/menit, tidak terdengar suara ronchi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi : berikan O2 sesuai indikasi, observasi pola napas, pertahankan tirah baring.
17-03-10
2
12.00.WIB
S:O : N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37, 5 A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi, tingkatkan intake cairan sesuai indikasi.
17-03-10 12.00WIB
3
S:O : TTV: RR: 28 x/mnt, N: 96 x/mnt, S: 37,5 O C, SPO2: 92%,
81
ekstremitas bawah masih terlihat ada edema, balance cairan − 100 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi : Monitor intake output cairan, timbang BB setiap hari. 17-03-10 12.00WIB
4
S:O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, klien masih terpasang ET, kondisi selang ventilator bersih A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi: monitor tanda-tanda infeksi,
82
