BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 9 April 2010 jam 08.30 WIB diruang Umar RS. Roemani semarang secara autoanamnesa, observasi, perawatan medis, perawatan ruangan dan dokumentasi. 1. Biodata pasien a. Identitas pasien Nama
: Tn. A
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin
: Laki – laki
Alamat
: Kedung sari Rt 05/08 Rowosari, Tembalang
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Tanggal masuk
: 8 April 2010 jam 12.00
No register
: 282213
Diagnosa medis
: Appendiksitis
Post op Apendiktomy hari pertama
25
2. Penanggung jawab Nama
: Tn. R
Umur
: 50 th
Jenis kelamin
: Laki – laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hub dengan pasien
: Ayah
Tanggal operasi 08 April 2010 jam 18.00 selesai jam 18.30, jenis anestesi general. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri pada kuadran kanan bawah b. Riwayat penyakit sekarang Kurang lebih 3 hari yang lalu klien merasakan nyeri diperut bagian bawah sebelah kanan. Bertambah sakit bila berjalan dan batuk. Lalu klien dibawa ke RS. Ketileng, namun pada saat dilakukan pemeriksaan, RS. Ketileng mengatakan tidak ap-apa. Klien mengatakan perutnya tambah sakit. Akhirnya klien datang ke dokter Taufik Kresna, dan disana di USG, setelah di USG oleh dokter Taufik harus langsung di rujuk ke RS. Roemani semarang untuk dilakukan operasi laparatomy. c. Riwayat penyakit dahulu Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Klien juga tidak mempunyai riwayat DM, Hipertensi dan jantung. 26
3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum klien dirawat dirumah sakit, klien sangat mengutamakan kesehatan dalam hidupnya. Bila ada masalah mengenai kesehatan klien segera periksa ke dokter setempat. Klien mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari. b. Pola nutrisi Sebelum sakit klien makan dirumah 3x sehari, makan pagi jam 08.00, makan siang 12.00 dan makan malam jam 20.00. Tidak ada kesulitan makan, dan selama sakit tidak boleh makan pedas terlebih dahulu, dan lebih dianjurkan makan yang banyak mengandung protein agar luka cepat sembuh. Makan bersama istri dan anaknya dengan menu seadanya, nasi, lauk-pauk, dan sayur mayur, terkadang di tambah buah. c. Pola eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1x sehari, feses warna kuning, kadang keras dan kadang lembek. Pasien BAK kurang lebih 5x sehari warna kuning d. Pola aktivitas dan olahraga Sebelum dirawat klien dapat melakukan kegiatan rutin sebagai kepala rumah tangga dan mengikuti kegiatan kerja bakti, karang taruna didaerah tempat tinggalnya. Klien tidak pernah melakukan olahraga. Selama dirawat kebutuhan diri seperti, mandi, BAB, BAK, masih dibantu.
27
e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien tidur kurang lebih 8 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur, tidak menggunakkan obat tidur sebelum tidur. Selama sakit klien tidur siang kurang kebih 2 jam dan pada malam hari kadang tidur hanya 3 jam. Klien tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri dan sering terbangun saat tidur tengah malam. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien. Klien dapat berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada gangguan dalam panca indera atau sensori baik pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan, dan perabaan. Klien merasa nyeri pada kuadran kanan bawah terasa senut-senut, skala nyeri 8 hilang timbul, bertambah nyeri saat batuk dan beraktivitas dan berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit lamanya. Klien mengetahui penyakitnya appendiksitis wajah klien meringis menahan nyeri pada kuadran bawah. P
: provokativ Yang menyebabkan nyeri luka bekas operasi pada kuadaran kanan bawah.
Yang
dapat
mengurangi
atau
memperlambat
yaitu
menganjurkan tehnik distraksi antara lain: bernapas perlahan-lahan, alihkan perhatian dengan cara mengajak bercerita
28
Q
: kualitas atau kwantitas Gejala yang dirasakan nampak pada kuadran bagian kanan bawah dan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R
: regional atau area Gejala terasa pada kuadran bagian kanan bawah dan nyeri menyebar
S
: skala nyeri 8
T
: time Nyeri sewaktu-waktu dapat muncul setiap saat, nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit.
g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit pola hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan dengan tetangga baik, hubungan dengan keluarga baik. Selama sakit hubungan pasien dengan pasien lainnya dalam ruangan baik. h. Pola reproduksi dan seksual Klien berjenis kelamin laki-laki. Klien sudah mempunyai 1 orang anak tidak ada gangguan dalam hubungan seksual. Selama sakit hubungan seksual terganggu dimana klien mengalami gangguan atau rasa nyeri pada kudran kanan bawah. i. Pola persepsi dan konsep diri Sebelum sakit dan setelah sakit Gambaran diri
: Klien tidak minder dan malu dengan keadaan dirinya
29
Identitas diri
: Klien seorang kepala rumah tangga dan telah mempunyai 1 orang anak
Peran
: Klien sebagai bapak yang bertugas menjalankan dan mengatur
rumah
tangga
dan
bekerja
untuk
menghidupi keluarganya j. Pola mekanisnme koping Sebelum sakit dalam menghadapi permasalahannya klien selalu bercerita dengan istrinya tidak dipendam sendiri. Bila masalah tidak dapat diselesaikan setelah diskusi dengan istrinya maka permasalahanya tersebut dibicarakan dan dipecahkan dengan ayah dan ibunya atau keluarga besarnya. Selama sakit bila ada masalah selalu bercerita dengan istrinya. k. Pola keyakinan atau kepercayaan Klien beragama Islam. Sebelum sakit menjalankan sholat 5 waktu selama sakit klien kadang menjalankan sholat, tidak sholat bila rasa nyerinya tak tertahankan. Klien merasa yakin dengan berobat insya Allah penyakitnya akan sembuh. 4. Pengkajian Fisik a. KU
: Baik
b. Kesadaran : Composmentis c. TTV
: TD : 130/80 mmHg N
: 96 x/mnt
S
: 380C 30
RR : 24 x/mnt d. Kepala
: Mesosepal, rambut bersih, tidak rontok , tidak ada luka
e. Mata
:Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata tampak mengantuk, kelopak mata agak besar.
f. Hidung
:Simetris, bersih, ada rambut hidung, tidak ada polip, maupun sekret
g. Mulut
:Bersih, bibir lembab, mukosa lembab, gigi utuh, bibir tidak sianosis
h. Leher
:Tidak
ada
pembesaran
tyroid,
tidak
ada
gangguan
menelan i. Dada 1) Paru I
: Bentuk kanan & kiri simetris, irama napas regular, frekuensi 23 x/mnt
Pa
: Ekspansi dinding dada minimal
Pe
: Sonor diseluruh lapang dada
Au
: Suara dasar vesicular tidak ada ronchi, dan whezing
2) Jantung I
: Ictus cordis tidak tampak
Pa
: Tidak ada benjolan
Pe
: Tidak ada pembesaran jantung
Au
: Tidak ada suara bising jantung 31
3) Abdomen I
: Bentuk datar, tidak ada tanda-tanda asites, ada luka bekas operasi, jahitan kering bersih tidak ada perdarahan atau pus, jumlah jahitan ada 8 jahitan
Au
: Bising usus 24x/mnt
Pe
: Suara tympani Pa
: Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, tanda rosying (+) melakukan palpasi kuadran bawah kiri secara paradoksial maka klien akan menyebutkan nyeri terasa dikuadran kanan bawah
j. Genetalia : Bersih, klien menjaga kebersihan daerah genetalia, tidak ada haemoroid, tidak terpasang kateter k. Ekstermitas : Tidak tremor, tidak ada oedem, tidak ada luka, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tpm l. Kulit
:Warna sawo matang, turgor kulit baik, dapat merasakan sensitivitas
32
5. Data penunjang a. Laboratorium tanggal 8 April 2010 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
12,5
g/dl
13,0 – 18,0
Lekosit
13.300
/mm3
4.000 – 11.000
Trombosit
314.00
/mm3
150.000 – 450.000
Hematokrit
37,5
%
40 – 52
Eosonifil
1,4
%
0–5
Basonifil
1,6
%
0–2
N. segmen
76,2
%
33 – 66
Limfosit
11,0
%
22 – 40
Monosit
9,8
%
2–8
LED
73
mm/jam
0 – 10
4,25
jt/ul
4,5 – 8,5
MCV
88
fl
80 – 100
MCH
29
pg
26 – 34
MCHC
33
%
32 – 36
Hematology Hemoglobin
Hitung jenis
Eritrosit
b. Laboratorium tanggal 8 april 2010
33
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Warna
Kuning
Kuning
Kejernihan
Jernih
Jernih
Berat jenis
1.015
1.005 – 1030
5.0
4.6 – 8.0
Protein
POS (+)
negative
Reduksi
Neg
negative
Keton
Neg
negative
Bilirubin
Neg
negative
Urobilirubin
Neg
0,1 – 1,0
Nitrit
Neg
negative
Blood
Neg
negative
Lekosit
Neg
Urine
PH
c. Diit yang diperoleh cair 2, bubur sum – sum d. Therapy tanggal 8 april 2010 Parenteral Gentamicin 2x80 mg Alinamin F 3x1 Ketorolax 3x30 mg
34
Metronidazol inf RL 20 tpm Per oral PCT k/p Mucopet 3x1 Tequinol 2x1 MST 3x1 6. Pengelompokan Data DS - Klien mengatakan perut kanan bawah nyeri, terasa senut – senut - Klien mengatakan luka post operasi senut – senut - Klien mengatakan tidak bisa tidur, bangun tengah malam - Klien memgatakan lemas, nyeri bila bergerak - Klien sering bertanya kapan lukanya sembuh DO - Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 - Klien tampak meringis - Skala nyeri 7 - Tanda-tanda vital TD TD : 130/80mmhg N
: 96x/mnt
S
: 380C 35
RR : 24x/mnt - Luka lebar, ada 8 jahitan, disekitar luka tampak kemerahan (luka operasi baru) - Klien tampak kusut, tidak rapi - Mata tampak merah - Klien tidur jam 23.00 dan bangun jam 04.00 - Klien tampak gelisah - Klien membatasi pergerakan - Wajah tampak tegang - Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 wib sampai 18.30
B. ANALISA DATA
36
Ds:
Data
Problem Gangguan rasa
Etiologi Discontinuitas
- Klien mengatakan perut kanan bawah
nyaman nyeri
jaringan (luka
daerah kuadran
post op)
nyeri, terasa senut-senut Do:
kanan bawah
- Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 wib - Klien tampak meringis - Skala nyeri 8 - Wajah klien tampak tegang - Klien tampak gelisah - Membatasi pergerakan - TD :130/80mmHg, N: 96x/mnt, S: 380C, RR: 24x/mnt Ds :
Resiko tinggi
Terdapat
- Klien mengatakan luka post operasi
infeksi
mikroorganisme
senut-senut - Klien juga sering bertanya kapan lukanya sembuh
sekunder terhadap tindakan
Do :
invasife operasi
- Luka lebar, ada 8 jahitan disekitar luka
appendiktomi
tampak kemerahan (luka operasi baru)
37
- S : 380C - Leukosit 13.300 Ds :
Gangguan pola
- Klien mengatakan tidak bisa tidur,
istirahat: tidur
Kondisi fisik
bangun tengah malam karena rasa nyeri Do : - Klien tampak kusut,tidak rapi - Mata tampak merah - Klien tampak gelisah - Klien tidur jam 23.00-04.00 - Telah dilakukan operasi jam 18.0018.30
PATHWAYS BERDASAR KASUS Hyperplasia folikel limfoit, fekalit,benda asing, cacing, tumor, peradangan Obstruksi lumen appendik 38
Pembengkakan jaringan limfoid Peningkatan produksi mukus Bendungan pada dinding appendiks Peningkatan tekanan intralumal sehingga menghambat Saluran limfe yang mengeluarkan mukus Edema dan ulserasi appendiks Appendisitis akut
Obstruksi vena dan perluasan peradangan gangguan pada aliran darah arteri gangrene,nekrosis, perforasi Apendiktomi Luka post operasi Insisi bedah
Nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan
Gangguan rasa aman nyeri
penurunan pertahanan tubuh Gangguan Resti infeksi
Pola tidur
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman pada daerah kuadran bawah berhubungan dengan discotinuitas jaringan (luka post op) ditandai dengan perut kanan bawah nyeri, 39
terasa senut-senut, telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 WIB, klien tampak meringis dan tampak tegang 2. Resiko infeksi berhubungan terbukanya barier tubuh terdapat mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive operasi appendiktomi ditandai luka lebar, ada 8 jahitan, disekitar luka tampak kemerahan luka operasi baru. S: 380C, hasil laborat leukosit 13.300 3. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka post operasi di tandai dengan klien tampak kusut, tidak rapi, mata tampak merah klien tidur jam 23.00 bangun jam 04.00 D. PERENCANAAN Dx 1. Gangguan rasa nyaman nyeri daerah kuadran kanan bawah berhubungan dengan discontinuitas jaringan(luka post operasi) Tujuan: -
Nyeri berkurang setelah tindakan 2x24 jam
Kriteria Hasil: -
Nyeri berkurang, skala 2
-
Klien tampak rileks
-
Tidak tampak meringis kesakitan
-
Tidak tampak wajah tegang
Intervensi: -
Kaji skala nyeri , alihkan jika klien timbul rasa nyeri
-
Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler 40
-
Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
-
Berikan analgetik, mis: inj ketorolax 3x30 mg melalui IV
Dx 2. Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya berier tubuh terdapay mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive operasi appendiktomi Tujuan: -
Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
Kriteria Hasil: -
Luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, kolor, dolor, fungsiolesa)
Intervensi: -
Monitor TTV
-
Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril dan lakukan pencucian tangan yang baik sebelum dan sesudah perawatan luka
-
Lihat kondisi luka, apakah ada tanda-tanda infeksi
-
Berikan anti biotic, mis injeksi gentamicin 2x80mg melalui IV
-
Jaga kebersihan luka
Dx 3. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka post op Tujuan: -
Tidak terjadi gangguan pola tidur 41
Kriteria Hasil: -
Klien tampak sadar, tidak banyak menguap, mata tidak merah
Intervensi: -
Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
-
Berikan posisi yang aman dan nyaman
-
Ciptakan lingkungan yang nyaman
-
Berikan kesempatan klien untuk istirahat jika ada yang menjenguk bukan pada jam njenguk
E. IMPLEMENTASI No. Tgl/jam Dx 1.
Intervensi
09-4-10 b.Mengkaji skala nyeri
Respon pasien
TTd
S: Klien mengatakan 42
09.00
masih merasa nyeri O: h.Skala nyeri 5 i.Klien
masih
tampak
meringis menahan nyeri 09.30 c.Mempertahankan
istirahat S: Klien mau
dengan semi fowler
melakukanya O:Klien tampak nyaman dengan
posisi
semi
fowler 10.00 d.Memberikan injeksi ketorolac, secara IV, jam pemberian 10.00, 18.00 dan 02.00 wib
S: j.Klien mengatakan tidak alergi obat k.Klien mengatakan nyeri berkurang jika diberi obat tersebut O: l.Klien tampak tenang m.Tidak
tampak
tanda-
tanda alergi 11.00 e.Mengajarkan tehnik
S: Klien mau
43
relaksasi dan distraksi
melakukannya O: Klien tampak rileks
11.30 f.Membagi obat per oral Jenis obat oralnya : MST Mucopet
S: Klien mengatakan tidak ada alergi obat O: Klien menerima obat oral
Tequinol PCT jika klien panas 12.00 g.Mengukur TTV
S: Klien bertanya tekanan darah klien berapa, dan termasuk normal atau tidak O: TD :120/80mmHg, N: 88x/mnt, S: 37,20C, RR: 22x/mnt
2
10-4-10 n.Melakukan perawatan luka 08.00
S: Klien mengatakan
setiap hari, tidak ada pus
sakit,saat dibuka
dan tidak terjadi tanda-
balutannya
tanda infeksi.Perawatan luka menggunakkan
O: Tampak meringis menahan sakit, saat 44
prinsip steril.Luka
dilakukan perawatan
dibersihkan dengan Nacl
luka. Luka kering
dan diolesi betadine
tanpa eritema (luka
kemudian ditutup dengan
operasi baru)
kassa kering. 10.00 o.Memberikan injeksi gentamicin secara IV, jam pemberian 10.00 dan jam
S: Klien mengatakan tidak ada alergi obat O: Terlihat tenang
22.00 11.00 p.Membagi obat per oral
S: Klien bertanya kapan
Jenis obat oralnya :
lukanya sembuh dan
MST
diperbolehkan pulang
Mucopet Tequinol
O: Klien menerima obat oral
PCT jika klien panas 12.00 q.Mengukut TTV
S: Klien mengatakan ingin cepat pulang O: TD: 110/70mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,70C,
3.
11-4-10 r.Motivasi klien untuk 10.00
melawan nyeri, agar klien
RR: 22x/mnt S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, 45
dapat istirahat dan tidak
dan klien sudah bisa
mengalami gangguan
istirahat, walaupun
dalam istirahat
kadang nasih merasa nyeri O: Klien mau melakukanya
10.30 s.Memberitahukan pada
S: Keluarga mengatakan
keluarga untuk membatasi
tentang pemberitahuan
yang akan menjenguk
tersebut
klien, agar klien dapat
O: Keluarga
beristirahat, dan jika
mendengarkan
bukan jam untuk menjenguk,diberitahu. 11.00 t.Memberikan posisi yang nyaman dan aman
S: Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi tidur miring kiri, jika nyeri yang dirasakan sudah mulai berkurang O: Klien terlihat miring kiri,dan terlihat rileks
46
12.00 u.Mengukur TTV
S: Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul kembali dengan keluarga kecilnya O: TD: 110/70mmhg, N: 88x/mnt, S: 36,20 C RR: 20x/mnt
F. EVALUASI No.Dx 1.
Tgl / jam 12-4-2010
Evaluasi S: Klien mengatakan perut kanan bawah masih
10.00
TTD
merasakan nyeri sedikit O: i.Skala nyeri 2 ii.Klien tidak terlihat meringis lagi dan ekspresi
47
wajah tidak terlihat tegang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi 2.
11.00
S: Klien mengatakan luka post op sudah tidak senut-senut O: iii.Skala nyeri 2 iv.Luka kering tidak eritema v.Tidak ada tanda-tanda infeksi vi.TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, S:36,50C RR : 22x/mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Tingkatkan perawatan luka steril dan pencucian tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka
3.
11.30
S: Klien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur dan tidak terbangun lagi pada tengah malam O: Klien terlihat segar, mata tidak tampak merah
48
lagi, klien tidur jam 22.00 dan bangun jam 05.00 A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi Memberikan posisi yang aman dan nyaman Menciptakan lingkungan yang nyaman Memberikan kesempatan klien untuk istirahat
49
