BAB III TINJAUAN KASUS
Dalam tinjauan kasus ini meliputi : A. Pengkajian Pengumpulan Data 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Tn. A, umur 27 th, jenis kelamin laki-laki, suku/bangsa jasa/ Indonesia, agama : Islam, Status Perkawinan: Kawin, Pendidikan SMP, Pekerjaan: Buruh, Alamat : Mororejo Rt. 01 / 06 Kaliwungu, Kendal, Tanggal/Jam masuk 22 Agustus / Jam : 18.15 WIB. Tanggal/jam Pengkajian : 31 Agustus 2006/Jam 08.00 WIB, No. Register : 139.530, Diagnosa medis : Hepatitis Akut. b. Identitas Penanggung Jawab Nama Tn. R, umur 26 th, jenis kelamin perempuan, status perkawinan : Kawin, Pendidikan SMP, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Alamat : Mororejo Rt. 01 / 06 Kaliwungu, Kendal, Hubungan dengan pasien: Istri pasien mempunyai Askin untuk biaya pengobatannya. 2. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama Pada saat di kaji pasien mengatakan badan lemes/lemah nafsu makan menurun, mual dan nyeri pada daerah perut kanan atas bila bergerak/ ditekan / mendapat tekanan. 25
b. Riwayat Penyakit Sekarang ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan badan terasa lemes, mual kadang-kadang muntah, panas naik turun, kemudian oleh keluarga pasien diperiksakan ke tempat bidan praktek swasta di sekitar tempat tinggalnya, oleh bidan tersebut pasien disarankan untuk di bawa ke RS. Akhirnya oleh keluarga pasien di antar ke RSUD dr. H. Soewondo – Kendal untuk menjalani rawat inap. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita sakit seperti sekarang, pasien juga belum pernah opname di RS. d. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam anggota keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. 3. Pengkajian pola Fungsional menurut Gordon a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan keadaan sehat adalah jika di dalam tubuh tidak merasakan apapun, apabila pasien mengalami masalah kesehatan pasien biasa diperiksa / berobat. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit pasien biasa makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, kadang-kadang di tambah buah, pasien tidak memiliki
26
makanan pantangan, pasien biasa minum ± 7-8 gelas tiap hari (air putih dan teh). Selama di rawat : pasien mengalami penurunan nafsu makan (anorexia) mual sehingga porsi atau jatah makan yang disediakan / diberikan oleh RS jarang dihabiskan, biasanya habis ¼ porsi dari porsi yang disediakan, pasien minum ± 3-4 gelas sehari (air putih, teh dan susu). c. Pola eliminasi Sebelum sakit : pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak BAK 5-6 x/hari dengan konsistensi warna kuning jernih encer. Selama sakit : pasien BAB 2-3 hari sekali dengan konsistensi padat warna kecoklatan dan BAK 2-3 x / hari warna kecoklatan seperti teh. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : pasien tidak mengalami keterbatasan aktivitas dengan bekerja di sawah, kebutuhan makan, minum, BAK, BAB mandi dll di lakukan sendiri. Selama sakit : pasien hanya istirahat di tempat tidur ADL (personal hygiene, makan, minum, BAK, BAB) e. Pola reproduksi dan sexual Pasien mempunyai 1 orang anak dari hasil perkawinannya pasien tidak mengalami masalah dalam hal reproduksi dan sexual. f. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : pasien biasa tidur 7-8 jam setiap hari pasien tidak terbiasa tidur siang karena harus bekerja. 27
Selama sakit : pasien di anjurkan untuk istirahat (bedrest) dan di RS pasien dapat istirahat. g. Pola persepsi sensori dan kognitif Pasien tidak mengalami gangguan dalam kelima fungsi inderanya, pasien mampu memahami dan menjawab pertanyaan dengan baik dalam berkomunikasi pasien menggunakan bahasa Jawa, memori pasien dalam keadaan baik/normal. h. Pola peran dan hubungan Pasien menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga dan dalam masyarakat pasien tidak mengalami hambatan dalam menjalin hubungan dengan orang lain. i. Pola konsep diri dan persepsi Pasien mengatakan tujuan hidupnya adalah hidup berbahagia bersama anak dan isterinya, sebagai kepala rumah tangga pasien berusaha semampu mungkin untuk mencukupi kebutuhan dalam keluarganya serta merawat anak dan isterinya dengan penuh kasih sayang. Dalam kondisi sakit seperti ini pasien masih sempat memikirkan anak dan isterinya di rumah. j. Pola koping dan toleransi stress Sebelum sakit dan selama sakit : jika memiliki masalah pasien biasanya membicarakan dengan istri atau dengan orang tuanya. Pasien tidak bisa memendam masalahnya sendiri.
28
k. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit : pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadahnya, selama sakit : saat ini pasien tetap menjalankan ibadahnya, pasien selalu berdoa agar penyakitnya segera sembuh. 4. Pemeriksaan Fisik (tgl. 31 – 08 – 2006) Keadaan umum: lemah, kesadaran: composmentis, tanda-tanda vital TD : 100/70 mmhg RR 20x/mnt, N 84 x/mnt, S : 37°C, BB: 42 kg, TB : 160 cm, Kepala: mechochepal, rambut hitam tidak rontok, tidak ada ketombe, kulit kepala bersih, mata simetris, sklera: ikterik, konjungtiva: anemis, hidung: tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak terpasang O2, telinga: simetris, tidak ada serumen mulut: mukosa kering tidak cyanosis, gigi bersih, leher: tidak ada pembesaran tyroid, dada : simetris datar, tidak ada antraksi rongga dada abdomen. Ada pembesaran apda hati dan mengeluh nyeri perubahan pada bagian kanan atas, genetalia: tidak terpasang DC, estremitas, tidak ada oedem, akral hangat, tangan kiri terpasang infus attrofulin 30 tts/mnt, kulit: ikterik, tidak ada lesi, turgor sedang. 5. Pemeriksaan Spesifik pada Nyeri P (paliatif)
: pembesaran hepar
Q (qualitatif) : nyeri seperti tertindih benda berat. R (Ragio)
: perut kanan atas menjalar ke perut bagian bawah
S (skala)
:4
T (Time)
: nyeri di rasakan saat bergerak, ditekan / mendapat
tekanan.
29
6. Pemeriksaan penunjang a. Kimia klinik (tgl. 23 – 08 – 2006) Total bilirubin : 1,57 (0 – 1,0 mg %), bilirubin direk : 0,56 (0,25 mg %), bulirubin indirek: 1,0 l, albumin : 2,19 (3,8 – 4,4 mg%). Glubulin : 5,41 H, total protein : 7,60 (0,6 – 8,7 g/dl) SGOT : 80 H u/L (lakilaki: 37 H u/L) wanita 31 H u/L SGPT : 78 H u/L (40 H u/L). b. Tgl. 23 – 08 – 2006 HB : 6,8 gr % (14-18 gr %) Lesocyt : 6000 (4000-10.000 m3) trombosit: 120.000 (150.000 – 400.000 mm3) BBS ½ jam = 100 (laki-laki : 0-3 mm3, wanita: 0-6 mm3) BBS 1 jam = 112 (laki-laki : 3-8 wanita: 6-11, anak-anak 10-11) HB: 6,8 gr% (N : 14-18 gr%). c. Serologi tgl. 23 Agustus 2006 HbsAg : Negatif d. USG abdomen (tgl 31 Agustus 2006) Hepar : pada potongan melintang seperti lobus kiri ± 60° (N< 45°), Kesan : hepar lebih besar dari normal. Ginjal kanan ± 10,8 x 4,9 cm (N: 10,12 x 4.6), Kesan : ginjal kanan tidak mengecil. Ginjal kiri : ± 1,2 x 8,2 cm. Kesan : ginjal kiri mengecil. 7. Therapy (tgl. 31 Agustus 2006). Infus tutofucin / Triofucin 30 tts/mnt Cyprox 2 x 200 mg Ranitidine 3 x 1 amp, ulcide x 3 x 1 tab, curcuma 3 x 1 tab Methiosone 3 x 1 tab, metocloperamide 3 x 1 amp
30
Pengelompokan data 1. Data subyektif a. Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas bila bergerak ditekan atau mendapat tekanan. b. Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual. c. Pasien mengatakan badan terasa lemas/lemah. 2. Data obyektif a. Pasien tampak meringis menahan nyeri bila perut kanan atas ditekan dan bila bergerak. b. Pada pemeriksaan USG ada pembesaran hepar. c. Pemeriksaan fisik hepar taraba memebsar, skala nyeri 4 pemeriksaan Haematologi BBS ½ jam : 100 mm3 (N : 0 – 3 mm3) BBS 1 jam : 112 mm2 (N : 3 – 8 mm3) d. Pasien makan habis ¼ porsi e. BB : 42 kg TB 160 cm f. Pasien tampak lemas/lemah. g. Pasien terlihat hanya tiduran di tempat tidur h. Makan minum disuapi.
31
Analisis Data No 1
2
3
Data Fokus Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas bila bergerak, di tekan/mendapat tekanan. O: Tampak pasien meringis menahan nyeri bila perut kanan atas di tekan dan jika bergerak Pada pemeriksaan USG terlihat pembesaran hepar Pada pemeriksaan fisi, hebar teraba membesar, skala nyeri 4 Pada pemeriksaan hematology BBS ½ jam : 110 mm3 (N : 0 – 3 mm3), BBS 1 jam : 112 mm3 (N : 3 – 8 mm3) S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun (anorexia), mual, O : Pasien makan habis ¼ dari porsi yang dise dikan / di berikan. BB: 42 kg TB: 160 cm S:
S : Pasien mengatakan badan terasa lemes/lemah. O : - Pasien tampak lemes/lemah & pucat - Terpasang infus triofucin 30 Hg/mnt pada tangan bagian kiri - HB : 6.8 gr% (N : 14 – 18 gr%) - Pasien terlihat hanya tiduran (istirahat) di tempat tidur. - Makan, minum dengan disuapi, personal hygiene (mandi) disibin oleh isterinya, BAK dan BAB menggunakan pispot/tidak ke kamar mandi (WC)
Etiologi Ada peradangan dan pembesaran hepar
Problem Ganguan rasa nyaman, nyeri
Intake kurang Gangguan dari kebutuhan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Kelemahan Intoleransi fisik aktivitas
B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d pembesaran hepar dan peradangan ditandai dengan :
32
Pasien mentakan nyeri perut bagian kanan atas bila bergerak, ditekan atau mendapatkan tekanan, pasien tampak meringis menahan nyeri bila perut kanan atas ditekan dan bila bergerak, pada pemeriksaan USG terlihat ada pembesaran hepar, pada pemeriksaan fisik : hepar teraba membesar, skala nyeri 4, pada pemeriksaan hematology : BBS ½ jam : 100mm3 (N : 0 – 3 mm3), BBS 1 jam : 112 mm3 (N : 3 – 8 mm3). 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intake yang kurang ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun (Anoreksia), mual, pasien makan habis ¼ dari porsi yang disediakan./diberikan, BB : 42 kg, TB : 160 cm 3. Intoleransi aktivitas dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADL), b/d kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan badan terasa lemes/lemah, pasien tampak lemes/lemah dan pucat, HB : 6.8 gr% (N : 14 – 18 gr%), pasien terlihat hanya tiduran (istirahat) di tempat tidur, makan, minum dengan disuapi, personal hygiene (mandi) disibin oleh isterinya, BAK dan BAB menggunakan pispot/tdiak ke kamar mandi (WC).
33
C. Perencanaan Keperawatan No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD Dx 1. Kaji pengalaman nyeri 1 Setelah dilakukan Kamis individu, tentukan tindakan keperawatan 31/08.2006 intensitas/skala nyeri pada selama 2 x 24 jam di saat terburuk dan terbaik harap kan nyeri 08.00 berkurang atua hilang 2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi dengan kriteria hasil ketakutan 3. Ciptakan lingkungan yang 1- Pasien nyaman mengungkapkan 4. Anjurkan pasien untuk nyeri berkurang. mengalihkan perhatianny di 2- Pasien tidak rasa nyeri kesakitan bila perut 5. Atur posisi tidur pasien yang bagian kanan atas senyaman mungkin. ditekan dan 6. Usahakan pasien jangan bergerak. melakukan gerakan yang berlebihan selagi kondisinya lemah. 7. Berikan pengertian pada pasien untuk mengurangi makanan yang berlemak selagi masih mual karena lemah sulit, untuk di cerca sehingga akan memperberat kerja hati. 8. Kolaborasi untuk pemberian obat (analgetik, anti peradangan anti biotik) 9. Lab SGOT dan SGPT 10. Pemeriksaan Abdomen. Waktu
2 Kamis 31/08-2006 08.30
1. Ciptakan lingkungan yang Setelah dilakukan nyaman dan bersih. tindakan keperawa-tan 2. Timbang BB setiap hari selam 2 x 24 jam diharapkan agar intake 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat negosiasi nutrisi dapat terpenuhi dengan pasien tujuan dengan kriteria hasil: masukan untuk setiap kali makan dari makan-makanan 1. Pasien akan kecil. meningkatkan masukan oral.
34
No Dx Tujua Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Pasien mau menghabiskan satu porsi. 3. BB pasien tidak berkurang selama dalam perawatan. 4. Pasien tidak tampak
3 Setelah dilakukan Kamis tindakan keperawatan 31/8/-2006 selama 2 x 24 jam diharapkan aktivitas & 08.30 pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak terganggu dengan kriteria hasil: 1. Pasien menunjukkan peningkatan beraktivitas. 2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan seharihari.
35
kebersihan diri
36
setiap hari
No Tgl / D. No
No Tgl / Tgl / Jam 31-8-06
No Dx 1
08.00
Tindakan / Respon
TTD
Mengukur tanda-tanda vital (nadi, suhu, tensi dan RR) S : Pasien mengatakan bersedia untuk diukur tanda-tanda vitalnya. O : T : 100/70 mmHg N : 88 x / mnt S : 37°C RR : 20 x / mnt
08.05
1, 2
Melaksanakan kolaborasi doketr injeksi Ranitidin 1 amp Metocloperamide 1 amp Uladex 1 tab Curcuma 1 tab Methiosone 1 tab S : pasien mengatakan bersedia
37
O : obat masuk dengan lancar 2
31-8-06
1
08.30
Mengkaji skala/tingkatan nyeri yang dirasakan pasien yang meliputi : P : Paliatif Q : Qualitatif R : Regio
No
Tgl / Jam
No Dx
Tindakan / Respon
TTD
S : Skala T : Time S : Pasien mengatakan mau dan setuju O : Pasien tampak meringis menahan nyeri. P : Pembesaran hepar Q : nyeri seperti tertindih benda berat. R : perut kanan atas (kuadran kanan atas) menjalar ke perut bagian bawah. S : Skala 4 T : Nyeri dirasakan pada saat bergerak, ditekan atau mendapat tekanan. 3
31-8-06
1, 3
08.30
Membatasi jumlah pengunjung agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman.
1
Mengajarkan pada pasien untuk mengalihkan perhatiannya bila nyeri datang dengan cara tarik nafas panjang atau dengan mengajak
38
bicara orang lain supaya nyeri tidak terlalu dirasakan. S : Pasien mengatakan lingkungannya lebih nyaman dan tenang. Pasien mengatakan mau dan bersedia mengikuti teknik penurunan nyeri No
Tgl / Jam
No Dx
Tindakan / Respon
TTD
yang diajarkan. O : Pasien menarik nafas panjang. Tercipta lingkungan yang nyaman. 4
31-8-06
2, 3
08.45
Mengganti alat tenun pasien (sprei, selimut dan sarung bantal) S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah diganti alat tenun-nya. O : Tempat tidur tampak bersih dan rapi.
5
31-8-06
2
09.00
Menimbang berat badan pasien. S : Pasien mengatakan setuju. O : BB : 42 kg
6
31-8-06 12.00
2
Melibatkan keluarga untuk memberikan motivasi pada pasien supaya mau makan. Memberikan jatah/menu makan sore pasien. S : Keluarga pasien mengatakan bersedia dan mau membantu pasien.
39
O : Isteri pasien membantu menyuapai makan dan memberikan dorongan motivasi. Pasien menghabiskan ± ½ dari porsi yang disediakan. 7
1-9-06
1
08.00 No
Tgl / Jam
Mengkaji skala nyeri/tingkatan nyeri yang dirasakan pasien, yang meliputi :
No Dx
Tindakan / Respon
TTD
P : Paliatif Q : Qualitatif R : Regio S : Skala T : Time S : Pasien mengatakan mau dan setuju. O : Pasien tampak meringis menahan nyeri. P : pembesaran hepar. Q : nyeri seperti tertindih benda berat. R : perut kanan atas (kuadran kanan atas) menjalar ke perut bagian bawah. S : Skala 4 T : Nyeri dirasakan pada saat bergerak, ditekan atau mendapat tekanan. 8
1-9-06 08.15
3
Membatasi jumlah pengunjung agar pasien dapat beristirahat dengan tenang.
40
S : Pasien mengatakan lingkungan lebih nyaman dan tenang. O : Pasien terlihat lebih tenang beristirahat. 08.15
Melaksanakan kolaborasi dokter Injeksi Ranitidine 1 amp
No
Tgl / Jam
No Dx
Tindakan / Respon
TTD
Metocloperamide 1 amp Ulcidex 1 tab Curcuma 1 tab Methiosone 1 tab S : pasien mengatakan bersedia untuk disuntik O : obat masuk dengan lancar dan obat oral diminum oleh pasien. 9
1-9-06
3
08.30
Bersama keluarga membantu pasien untuk ganti baju. S : Keluarga mengatakan bersedia membantu kebutuhan ADL pasien. Pasien mengatakan merasa nyaman setelah ganti baju. O : Pasien tampak bersih dan rapi.
10
1-9-06 09.00
3
Membantu pasien merubah posisi tidurnya dengan terlentang kepala berada di tengah-
41
tengah bantal tidak melorot ke bawah. S : Pasien mengatakan badannya masih lemes /lemah. Pasien mengatakan merasa nyaman dengan posisi tidur terlentang.
No
Tgl / Jam
No Dx
Tindakan / Respon
TTD
O : Pasien tampak pucat, lemes/lemah. Posisi tidur pasien terlentang. 11
1-9-06 10.30
3
Menyarankan kepada pasien untuk membatasi aktivitas selama keadaan masih lemes/lemah dan menganjurkan supaya selalu menjaga kesehatan. S : Pasien mengatakan bersedia mengikuti saran yang diberikan. O : Pasien tampak pucat, lemes/lemah.
42
E. Evaluasi No 1
Evaluasi TTD Tgl/Jam No DX 01-091 S : Pasien mengatakan masih terasa agak nyeri 2006
pada daerah kuadran kanan atas bila bergerak, ditekan/mendapat tekanan.
11.00
O : Pasien meringis menahan nyeri bila daerah perut
kanan
atas
di
tekan/mendapat
tekanan. Skala 3 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : Anjurkan untuk tarik nafas dalam bila nyeri datang. 2
01-092006
2
S : Pasien
mengatakan
nafsu
makan
O : bertambah (mau makan) O : Pasien menghabiskan ½ dari porsi yang
12.00
disediakan
43
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Memberikan makan sesuai diet dengan porsi kecil tapi sering 3
02-09-
3
2006
S : Pasien
mengatakan
badannya
masih
lemah/lemas
13.00 No
Tgl/Jam No DX
Evaluasi O : Pasien tampak pucat
TTD
Pasien mencoba miring kiri kanan dan latihan aktivitas ringan Pasien di bantu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
sehari-hari
44
