BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 April 2011 1. Identitas Pasien Tahap pengkajian dilakukan pada tanggal 25 april 2011 pada Ny. Mk. Klien berumur 81 tahun, perempuan, dengan alamat Ngalian, Semarang. Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien adalah seorang janda, pada saat ini klien sudah tidak bekerja. Klien masuk ke RSUD Tugurejo pada tanggal 23 April 2011, No. Register 254970 dengan diagosa medis stroke hemoragik. Selama dirawat yang menanggung biaya perawatan klien adalah Tn. Ng, 55 tahun, pekerjaan swasta. Tn.Ng adalah anak dari Ny. Mk. 2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan utama Saat dikaji klien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien mengalami penurunan kesadaran, klien dalam keadaan apatis dengan pengukuran
tingkat
kesadaran
Glasgow
Coma
Scale
(GCS)
E3M5Vafasia. b. Riwayat penyakit sekarang Keluarga mengatakan dua hari yang lalu (21 April 2011) sekitar pukul 14.00 WIB, saat mengikuti kegiatan pengajian di mushola, klien duduk berdampingan dengan jamaah lain dan tiba-tiba jatuh tidak
44
sadarkan diri, tidak ada muntah, tidak kejang, kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Tugurejo, TD klien saat masuk
215/110
mmHg dan dianjurkan untuk rawat inap. Klien sudah mendapat terapi dari dokter dan sudah dilakukan CT Scan, hasilnya terjadi perdarahan intra serebral. c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Keluarga mengatakan bahwa klien menderita hipertensi sudah lama kira-kira 5 tahun, namun jarang dikontrolkan karena klien menolak untuk periksa. Setiap kali sakit klien hanya minum obat yang dibeli di warung, obat yang biasa dibeli adalah obat sakit kepala. Klien akan periksa ke dokter jika kondisi sudah lemah dan tidak berdaya. Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit hipertensi. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit stroke, hipertensi, dan tidak ada riwayat diabetes melitus ataupun penyakit jantung. 3. Pengkajian Pola Fungsional (Data Fokus) a. Pola nutrisi dan metabolik Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk, sayur, dengan porsi sedang habis. Dengan mengurangi garam karena klien menderita hipertensi, garam yang digunakan seperempat sampai setengah sendok teh, klien juga tidak makan
45
makanan seperti daging kambing, sayuran dari bayam, daun singkong, melinjo. Klien lebih sering makan tahu atau tempe sebagai lauk, klien sesekali makan daging ayam. Kurang lebih 3 hari sebelum dirawat klien tidak mau makan karena klien tidak nafsu makan, klien ingin semua anak-anaknya berkumpul. Selama dirawat klien mendapat diit cair (susu) 200 cc/ 4 jam, karena keluarga menolak dipasang Nasogastrik Tube (NGT) maka keluarga hanya menyuapi klien 2-3 sendok makan susu. Pada hari ke 3 perawatan, setelah mendapat penjelasan dari dokter keluarga klien menerima untuk dilakukan tindakan pemasangan NGT karena kondisi klien mulai melemah. Klien mengalami gangguan menelan, hal itu bisa diketahui karena setiap kali klien disuapi susu cair atau air putih selalu keluar lagi. Dan pada saat dilakukan tindakan pemasangan NGT pada klien mengalami kesulitan menelan sehingga NGT sulit masuk, namun akhirnya NGT bisa masuk. Susu masuk 100 cc pada sore hari. Sebelum sakit klien minum 4-5 gelas sehari, pagi teh manis, siang dan sore hari air putih biasa. Klien tidak mengkonsumsi kopi. Selama dirawat klien sehari minum tidak menentu. Keluarga menyuapi 2-3 sendok makan air putih tiap kali minum. Klien terpasang infus Ringer Lactat (RL) 20 tetes permenit, dalam sehari klien menghabiskan 3 flabot infus (1500 cc) dan Manitol 4 x 125 cc perhari.
46
b. Pola eliminasi Keluarga mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 2 hari sekali dengan konsistensi sediki padat, warna kuning, bau khas. Selama dirawat klien belum BAB, klien terpasang diapers. Sebelum sakit klien BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning, bau khas, jernih. Selama dirawat klien terpasang DC kateter. Dalam satu hari keluarga mengaku membuang urin tampung 2 kali kurang lebih sebanyak 500 cc tiap kali membuang urin dengan warna kuning agak keruh. c. Pola aktivitas dan latihan Keluarga mengatakan sebelum sakit klien mampu mandi, makan, BAB, dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat, karena klien mengalami hemipharese pada separuh bagian tubuh yang kiri dan adanya penurunan kesadaran, semua kegiatan baik mandi, BAB, BAK, makan dibantu oleh keluarga atau perawat. d. Pola istirahat tidur Keluarga mengatakan klien sering bangun tengah malam dan sulit untuk tidur lagi. Di siang hari klien bisa tidur 1-2 jam. Selama dirawat klien terlihat tidur terus dan mengalami penurunan kesadaran. e. Pola persepsi sensori dan kognitif Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan pendengaran, klien tidak pikun, klien mengalami penurunan
47
penglihatan. Selama dirawat klien mengalami penurunan kesadaran GCS 8 (E3M5Vafasia) 4. Pemeriksaan Fisik a. Pengkajian primer 1) Circulation Nadi 78 x/menit, suhu 38,2
0
C, Tekanan darah 170/110 mmHg.
Denyut nadi dangkal dan kuat, kapilery refil < 3 detik, tidak ada sianosis. 2) Airway Terdapat lendir pada jalan napas, terdengar bunyi snoring. 3) Breathing Sesak nafas, nafas cepat, RR: 44 x/menit, nafas cuping hidung, terpasang O2 kanul 3 liter/menit. 4) Dissability Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan mudah bangun bila dirangsang nyeri dan akan mudah tidur lagi), klien gelisah, GCS E3M5Vafasia. b. Pengkajian sekunder 1) Keadaan umum
: lemah
2) Tingkat kesadaran : apatis, klien gelisah 3) Tanda-tanda vital : TD: 170/110 mmHg, nadi: 78 x/menit, suhu: 38,2 0 C, RR: 44 x/menit 4) Pengukuran antropometri: TB: 148 cm, BB: 38 kg
48
5) Kepala
: bentuk mesochepal, tidak terdapat luka
Rambut
: lurus, mulai memutih, kotor
Mata
: tidak anemis, isokor 2 mm kanan/kiri, reflek cahaya positif kanan/kiri
Hidung
: kotor, ada sekret, nafas cuping hidung, terpasang O2 kanul 3 liter/menit
Telinga
: kemampuan pendengaran menurun, terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar
Mulut
: mukosa kering, warna pucat, bau mulut, gigi kotor
Leher dan tenggorok
: tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak terdapat distensi Jugularis Vena Presure (JVP), tidak ada batuk, adanya lendir. 6) Paru-paru I
: dada simetris kanan/kiri, retraksi dada kanan/kiri sama
Pa : taktil vremitus kanan dan kiri teraba sama Pe : sonor seluruh lapang paru A
: snoring
7) Jantung I
: ictus cordis tidak tampak
Pa : letak ictus cordis pada intra costa V mid clavikularis
49
Pe : pekak A
: bunyi jantung I dan II terdengar tunggal
8) Abdomen I
: supel, datar
A
: bising usus positif
Pe : tympani Pa : tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan 9) Genital Memakai diapers, terpasang DC kateter hari ke 3, kotor. 10) Ekstremitas Klien mengalami hemipharese pada separuh anggota badan sebelah kiri, kapilery refil < 3 detik, nilai kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Kuku bersih, turgor cukup, terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata. Plebitis pada tangan kiri yang terpasang infus. 11) Kulit Warna sawo matang, kering, turgor kulit cukup, kulit kotor, tidak terdapat edema, terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata.
50
5. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium tanggal 23 April 2011 Hematologi
hasil
nilai normal
satuan
Lekosit
9,1
3,6 – 11
103/uL
Eritrosit
5,0
3,8 – 5,2
106/uL
Haemoglobin
10,7
11,7 – 15,5
g/dl
Hematokrit
33,2
35 – 42
%
Trombosit
177
150 – 440
103/uL
Eosinofil
0,0
2–4
%
Basofil
0,1
0–1
%
Neutrofil
86,1
50 – 70
%
Limfosit
6,5
25 – 40
%
Monosit
7,3
2–8
%
Gula darah sewaktu
136
<125
mg/dl
Asam urat
4,0
2,4 – 5,7
mg/dl
Ureum
52,0
10,0 – 50,0
mg/dl
Creatinin
0,80
0,60 – 0,90
mg/dl
SGOT
25
0 – 35
u/L
SGPT
13
0 – 35
u/L
Kalium
3,6
3,5 – 5,0
mmol/L
Natrium
137
135 – 147
mmol/ L
Diff count
Kimia klinik
51
b. Radiologi tanggal 24 April 2011 Hasil pemeriksaan CT Scan tanpa kontras Kesan: perdarahan intra serebral pada lobus temporo periero occipital dextra volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc c. Therapy tanggal 25 April 2011 Parenteral: Infus ringer lactat 20 tetes/menit selang seling Manitol 125 cc/6 jam / IV Injeksi
: Piracetam 3 gr / 6 jam / IV Citicolin 500 mg / 12 jam / IV Asam Tranexamat 1 gr / 8 jam / IV
Oral
: Isosorbit Dinitrate 5 mg / 8 jam / oral Paraetamol 500 mg / 8 jam / oral
Diit
: cair 200 cc / 4 jam
52
B. Pathways Kasus Penyakit yang mendasari stroke ( Hipertensi, usia lanjut )
Kepekatan darah meningkat
elastisitas pembuluh darah menurun
53
Pembentukan thrombus Sirkulasi darah terhambat Obstruksi thrombus di otak
kerja jantung meningkat aneurisma
pecahnya pembuluh darah otak
Perdarahan serebral
Perdarahan intracranial
Defisit neurologi pada korteks serebri
Defisit neurologi korteks parietalis
Darah merembes ke dalam
defisit neurologis korteks frontalis
parenkim otak
kegiatan pemrosesan dan integrasi informasi sensorik
peningkatan TIK
kerusakan/kelemahan
primer
Gerak motorik primer
gangguan sensorik kontralateral penurunan kesadaran
Hemiplegi kontralateral Kelemahan pada Nervus
Gangguan perfusi jaringan otak
Gangguan mobilitas fisik
Kranialis
Penurunan reflek mengunyah dan menelan penurunan reflek batuk dan menelan
gangguan area bicara Broca
Afasia Global
Akumulasi sekret
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Bersihan jalan napas tidak efektif
C. Analisa Data Kerusakan
No 1.
komunikasi verbal
Data (DS dan DO) Masalah DS: Gangguan DO: klien gelisah, penurunan perfusi kesadaran, GCS= E3 M5 Vafasia, hasil jaringan otak rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral
Etiologi Perdarahan intraserebral
54
pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc, klien terlihat lemah. Pupil isokor 2 mm / 2 mm, TD= 170/110 mmhg, N= 78 x/menit, S= 38,20 C, RR= 44 x/menit, capilery refill < 3 detik. 2.
DS: Bersihan DO: RR= 44 x/menit, terdapat jalan napas snoring, napas cuping hidung, tidak efektif hemipharese separuh bagian tubuh kiri, penurunan kesadaran dengan GCS= E3 M5 Vafasia, terdapat lendir di tenggorokan, hasil rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc. Terpasang O2 kanul 3 l/menit.
Penumpukan sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk dan menelan
3.
Ds : Do: klien tidak mau makan dan minum, penurunan kesadaran, BB :38 kg , TB : 148 cm, Hemoglobin:10,7 g/dl, Albumin (tidak tercantum pada hasil laboratorium tanggal 23 April 2011), diit cair 200 cc/4 jam, GCS= E3 M5 Vafasia, Terpasang NGT, hemipharese pada separuh bagian tubuh sebelah kiri, hasil rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kelemahan otot mengunyah dan menelan
4.
Ds : Do : klien terlihat lemah, hemipharese separuh bagian tubuh sebelah kiri, penurunan kesadaran dengan GCS E3M5Vafasia, ADL dibantu, nilai kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0
Gangguan mobilitas fisik
Hemipharese
5.
DS:Kerusakan DO: Klien mengalami gangguan komunikasi
Kerusakan sirkulasi serebral
55
komunikasi verbal. Klien verbal mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3 M5 VAfasia, hasil rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc
D. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk dan menelan. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya kelemahan otot mengunyah dan menelan. 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharese. 5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral. E. Intervensi No Dx
Waktu 25/4/11 16.00 WIB
1.
Tujuan dan KH
Intervensi
Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan tindakan keperawatan kelainan tekanan intra 1x24 jam perfusi kranial jaringan otak dapat tercapai optimal dengan KH : 1. Klien tidak gelisah 2. Berikan posisi kepala 2. Tidak ada keluhan lebih tinggi 15-30 seperti pusing mual derajat dengan letak dan muntah jantung 3. GCS= E4 V5 M6 4. Pupil isokor 5. Reflek cahaya positif 3. Anjurkan bed rest total 6. TTV normal
Rasional 1. Mengetahui tiap perubahan pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat. 2. Mengurangi tekanan darah arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki sirkulasi cerebral. 3. Batuk dan mengejan meningkatkan tekanan intrakrainal dan potensial terjadi pendarahan ulang.
56
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat neuroprotector:Piraceta m 3 gr/6 jam/IV
4. Memproteksi otak dari kerusakankerusakan yang lainnya.
5. Kolaborasi dengan 5. Manitol berefek dokter pemberian obat diuresis, menarik osmotic diuretic: oedem otak dan Manitol 125 cc/6 perdarahan pada jam/IV otak, berefek urin banyak dan TD turun. 6. Kolaborasi dengan 6. Mengurangi iskemik dokter pemberian dan infark pada otak. Citicolin 500 mg/12 jam/ IV 7. Kolaborasi dengan 7. Asam tranexamat dokter pemberian Asam berfungsi sebagai Tranexamat 1 gr/ 8 anti perdarahan jam/IV
25/4/11 16.00 WIB
2.
Setelah dilakukan 1. Observasi pola dan 1. Untuk mengetahui tindakan keperawatan frekuensi nafas ada tidaknya 1x24 jam jalan nafas ketidakefektifan jalan efektif dengan KH: nafas . 1. Klien tidak sesak 2. Tidak terdapat 2. Ubah posisi tiap 2 jam 2. Perubahan posisi bunyi nafas dapat melepaskan tambahan. sekret dari saluran 3. Tidak terdapat nafas sekret 4. RR teratur 3. Lakukan fisioterapi 3. Agar dapat dada sesuai KU pasien melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru 4. lakukan perlu
suction
bila 4. Suction dilakukan untuk mengurangi sekret dan memperlancar saluran napas
5. Kolaborasi dengan 5. Untuk mengurangi dokter untuk pemberian O2 konsumsion vasodilator: Isosorbit Dinitrat 5 mg /8
57
jam/oral 6. Kolaborasi dengan 6. Bantu dokter untuk pemberian adekuat 02 adekuat 25/4/11 16.00 WIB
Setelah dilakukan 1. Pasang NGT 1. Membantu intake tindakan keperawatan nutrisi adekuat. 1x24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi dengan KH: 2. Pasang infus, monitor 2. Menjaga intake 1. BB dipertahankan intake cairan nutrisi adekuat. atau ditingkatkan 2. Hb dan Albumin 3. kolaborasi pemberian 3. Mempertahankan dalam batas normal diit cair 6x200 cc tiap intake nutrisi hari adekuat.
25/4/11 16.00 WIB
Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi tindakan keperawatan fungsional/luasnya kekuatan/kelemahan 3x24 jam klien mampu kerusakan awal dengan dan dapat melaksanakan aktivitas cara teratur memberikan fisik sesuai dengan informasi mengenai kemampuan dengan pemulihan KH: 2. Lakukan gerak pasif 2. Otot volunter akan 1. tidak terjadi pada ekstremitas yang kehilangan tonus dan kontraktur sendi sakit kekuatannya bila 2. bertambahnya tidak digerakkan. kekuatan otot 3. menujukkan 3. ajarkan pada keluarga 3. Supaya tidak terjadi tindakan kenaikan untuk melakukan alih decubitus, alih baring mobilitas baring tiap dua jam meningkatkan pada klien sirkulasi darah
3.
4.
5.
oksigenasi
25/4/11 16.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kerusakan sirkulasi serebral berkurang dengan KH: 1. Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut pada otak 2. Tekanan darah dalam batas normal 3. Tidak terjadi muntah, kejang
4. Kolaborasi dengan ahli 4. Mempertahankan fisioterapi untuk latihan kekuatan tonus otot fisik klien 1. Kaji tipe atau derajat 1. Membantu disfungsi menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi 2. Monitor tanda-tanda 2. TD harus selalu di vital monitor, jika TD tinggi diatas normal resiko terjadinya
58
3. Berikan posisi kepala elevasi 15-300
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat neuroprotektor: piracetam 3 gr/6 jam/IV 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian Asam Tranexamat 1 gr/8 jam/IV
perdarahan ulang 3. Mengurangi tekanan darah arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki sirkulasi cerebral. 4. Memproteksi otak dari kerusakankerusakan yang lainnya. 5. Asam tranexamat berfungsi sebagai anti perdarahan
F. Implementasi No Dx 1.
Waktu
Tindakan 02
Respon Klien kanul
Paraf
25/4/11 15.00
1. Memberikan l/menit
2,5
15.00
2. Mengukur ttv
2.
15.00
3. Mengkaji pola dan frekuensi S:pernapasan O: RR: 44 x/menit, terpasang O2 kanul 3 l/menit, nafas dangkal dan dalam. Terdengar snoring
2.
15.05
4. Menganjurkan dan menjelaskan untuk dilakukan suction
2.
15.10
5. Menjaga napas
1,5
15.15
6. Memberikan posisi lebih tinggi 300
kepatenan
3 S: O: RR : 44x/menit, klien terlihat sesek, menggunakan otot bantu nafas, kepala ekstensi S: O : TD : 170 / 110 mgHg N: 78x / menit RR: 44x/menit S : 38,2 0 celcius
S: Keluarga mengatakan menolak untuk dilakukan suction, keluarga mengatakan sudah ikhlas perihal kondisi klien O: RR: 38 x/menit, nafas cepat dan dalam, nafas tidak teratur, terdengar snoring jalan S:O: Terpasang O2 kanul 3 l/menit, kepala ekstensi
kepala S:O: Letak kepala lebih tinggi 300, untuk mengurangi tekanan
59
arteri, mengurangi perdarahan intraserebral 4.
15.20
7. Mengkaji nilai kekuatan otot
S:O: Kekuatan otot: tangan kiri 0, tangan kanan 3, kaki kiri 0, kaki kanan 3
4.
15.30
8. Menganjurkan bed rest total
4.
15.45
S:O: Keluarga mengerti tiap 2 jam dilakukan alih baring
3.
16.00
9. Menganjurkan alih baring pada keluarga dan mendemonstrasikan cara alih baring 10. Mengajarkan keluarga untuk melatih gerak pasif pada extremitas yang tidak sakit dan yang sakit
3.
17.15
11. Memasang infuse
2.
17.30
12. Memasang NGT
S:O: Klien sedikit gelisah, tangan kiri plebitis, infus dipindah ke tangan kanan S: Klien sedikit gelisah O: NGT masuk , pemberian diet cair ½ gelas (75 cc).
2,5
18.00
13. Memberikan Obat oral S:isosorbit dinitrat 5 mg dan O: Obat masuk, obat oral di tumbuk paracetamol 500 mg hingga lembut dan di campur sedikit air dimasukkan per sonde. Suhu belum turun, klien masih panas
2,5
18.30
14. Memberikan injeksi tranexamat 1 gr/IV
1,5
20.00
15. Memberikan injeksi citicoline S:500 mg/IV O: Klien tenang
2.
26/4/11 11.00
1. Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan fisioterapi dada
S:O: Klien mengeluarkan air liur kurang lebih 5cc, secret tidak keluar maksimal. RR: 30 x/menit
4.
11.15
2. Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan latihan
S:O: Dilakukan latihan gerak pasif
klien untuk S:O: Klien terlihat tidur
S:O:Klien tenang , dilakukan latihan dengan menggerakkan exrimitas atas bawah
asam S:O: Klien tenang
60
gerak pasif pada ektremitas untuk mengurangi kontraktur sendi
pada ekstremitas sebelah kiri dan kanan. Terdapat dekubitus dibawah lutut kiri dengan diameter 2 mm, berbentuk bula bulat
1,5
20.00
3. Mengukur TTV
S:O: TD : 160/100 mgHg, S :38 C, N:78 x /menit, RR : 36 x/menit, klien lemah, mata cekung, pupil isokor
2.
20.10
4. Menjaga kepatenan jalan nafas
S:O: RR : 36 x/menit Kepala sedikit extensi
2.
20.10
5. Menjaga kepatenan 02
S:O: O2 3 l/menit, RR: 36 x/menit
2.
20.15
6. Mengkaji frekuensi pernapasan, auskultasi
S:O: Terdengar snoring , RR : 36 x/menit Menggunakan otot bantu nafas, napas cepat dan dalam
1,5
22.00
7. Memberikan injeksi piracetam 3 gr/IV
S:O: Injeksi piracetam 3gr/IV, klien tenang
2.
27/4/11 02.00
1. Melakukan bugging dan Resusitasi Jantung Paru selama 20 menit
1.
02.05
2.
S:O: Klien apnea, tekanan darah tak terdeteksi, nadi tak teraba, usaha napas tidak ada S:O: Tekanan darah tak terdeteksi, nadi tak teraba
1.
02.05
3. Melakukan pengkajian auskultasi bunyi jantung
S:O: Bunyi jantung tak terdengar
1,2
02.10 s/d 02.20
4. Melakukan bugging dan resusitasi jantung paru
02.20
5. Melakukan EKG
S:O: Usaha napas tidak ada, nadi tak teraba S:O: Hasil perekaman timbul garis lurus, HR=0, oleh dokter klien dinyatakan meninggal dunia
Mengukur TD
61
pada pukul 02.20 6. Melakukan perawatan jenasah
S:O: Klien meninggal dunia, melepas pakaian, melepas semua alat yang terpasang, mengikat anggota gerak dan kepala
7. Mengantar ke kamar jenasah
S:O: klien meninggal dunia
G. Evaluasi No Dx 1.
Waktu 26/4/11 08.00 WIB
Evaluasi
Paraf
S:O: Klien gelisah, Capileri refil <3 detik, penurunan kesadaran, GCS 8 dengan E3M5Vafasia TD: 160/110 mmHg, S: 370 C, N: 78x/menit, RR: 40x/menit, A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTV dan kelainan tekanan intra kranial 2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan letak jantung 3. Anjurkan bed rest total 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat Piracetam 3 gr/6 jam/IV, Manitol 125 cc/ jam/IV, Citicolin 500mg/12 jam/IV, Asam Tranexamat 1 gr/8 jam/IV.
2.
26/4/11 08.10 WIB
S: Keluarga mengatakan menolak dilakukan suction, keluarga mengatakan sudah ikhas dengan kondisi klien. O: RR: 40x/menit, klien tampak sesek, klien lemah, menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2 kanul 3 l/menit, kepala ekstensi, terdapat bunyi napas snoring, retraksi dada kanan dan kiri sama. A: Timbul masalah baru yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan intake O2 tidak adekuat sekunder adanya penurunan reflek batuk dan menelan P: Lanjutan intervensi 1. Observasi pola dan frekuensi nafas
62
2. Ajarkan dan anjurkan keluarga klien mengubah posisi klien tiap 2 jam 3. Kolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan fisioterapi dada sesuai KU pasien 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasodilator (Isosorbit Dinitrat 5 mg/8 jam/oral) 5. Berikan O2 adekuat 3.
26/4/11 08.20 WIB
S:O: Klien lemah, diit masuk ½ gelas (75 cc), tidak terdapat residu, terpasang infus RL 20 tpm, A: Masalah belum teratasi P: Lanjutan intervensi. 1. Pemberian nutrisi adekuat, diit sesuai terapi (200 cc/ 4 jam/ parenteral) 2. Monitor terapi cairan inus RL 20 tpm
4.
26/4/11 12.00 WIB
S:O: Klien lemah, hemipharese separuh bagian tubuh sebelah kiri, nilai kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Sendi masih sedikit kaku. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutan intervensi 1. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 2. Ajarkan pada keluarga untuk melakukan alih baring tiap dua jam pada klien 3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan gerak pasif pada klien
5.
26/4/11 09.00 WIB
2.
26/4/11 22.00 WIB
S:O: Klien mengalami afasia, klien mengalami penurunan kesadaran, KU lemah, TD: 160/110 mmHg, S: 370 C, N: 78x/menit, RR: 40x/menit. Klien tidak mengalami muntah, tidak kejang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Berikan posisi kepala elevasi 15-300 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Observasi adanya muntah dan kejang . S:O: KU klien lemah, tingkat kesadaran apatis, GCS: E3 M3 VAfasia, TD: 160/100 mmHg, S: 380C, RR: 34 x/menit, N: 78 x/menit. Klien sesek, terdengar snoring, mata cekung, napas cepat dan dalam.
63
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Berikan O2 adekuat 2. Posisikan kepala ekstensi sedikit miring 3. Observasi pola dan frekuensi pernapasan 27/4/11
S:-
02.20
O: Apnea, TD tidak terdeteksi, nadi tak teraba,
WIB
A: gangguan pola nafas: apnea P: 1. Lakukan bantuan hidup dasar (bugging dan Resusitasi Jantung Paru (RJP)) 2. Lakukan pemeriksaan jantung 3. Lakukan perekaman jantung (EKG) I: 1. Melakukan bugging dan RJP selama 20 menit 2. Memeriksa bunyi jantung 3. Melakukan perekaman EKG pada klien E: 1. Klien mengalami gagal nafas 2. RR tidak ada 3. Denyut nadi tidak teraba 4. Auskultasi bunyi jantung tak terdengar 5. Hasil perekaman EKG, Hearth Rate (HR): 0 6. Klien dinyatakan meninggal padapukul 02.20 WIB
oleh
dokter
R: Melakukan perawatan jenasah dan mengantar jenasah ke ruang jenasah
64
65
