BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian I. Identitas Pasien Nama
: Tn.G
Umur
: 30 th
Pendidikan
: tamat SMA
Alamat
: Blora
Agama
: Islam
Tanggal masuk : 06/12/2009 Tgl pengkajian : 06/12/2009 No.cm
: 06 80 38
Dx.medis
: skizofrenia paranoid
Penanggung jawab Nama
: Tn.M
Jenis kelamin
: laki-laki
Hubungan
: Orang tua
II. Riwayat Keperawatan a. Alasan Masuk Pasien mengamuk karena mendengar bisikan b. Predisposisi Satu tahun yang lalu klien mulai menunjukkan
31
perubahan perilaku. Pasien bicara sendiri, melamun, marah – marah, bila diajak bicara terkadang tidak nyambung. Hubungan dengan keluarga dan tetangga buruk. Klien juga pernah melakukan aniaya fisik sekitar 7 bulan yang lalu dan sebagai korban yaitu ibunya yang berumur 59 th, klien juga sering memecahkan barang barang jika marah. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Pasien mempunyai pengalaman masa lalu yang saat ini sulit dihilangkan yaitu pernah memukul bapak dan ibu. c. Faktor presipitasi Tiga minggu sebelum klien di bawa ke rumah sakit jiwa keluarga mengatakan klien tidak di terima bekerja pada sebuah pabrik semenjak itu klien mulai menyendiri dan lebih sering di kamar. III. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – tanda vital Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi
: 78 x/menit
RR
: 22 x/menit
b. Data antropometri Tinggi Badan
: 170 cm
32
Berat Badan
: 57,5 kg
Kepala
: Rambut bersih
Mata
: Konjungtivitis
Hidung
: Tidak terdapat penumpukan sekret
Telinga
: Simetris, kotor
Mulut
: Bibir kering, kotor
Kulit
: Kulit kering, kurang bersih.
IV. Psikososial 1. Genogram
60th
59th
30th `
Keterangan : : Laki – laki : Perempuan : Pasien : Meninggal : Tinggal satu rumah Pasien tinggal bersama orang tuanya dan ketiga saudara laki – laki pasien yang masih hidup. Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien. Yang m enanggung kebutuhan
33
keluarga adalah ayah. Pengambilan keputusan pasien meminta bantuan kepada ibu atau bapak. Pola komunikasi keluarga selalu musyawarah. Hanya pasien / Tn.G sendiri yang suka diam jika ada masalah. 2. Konsep diri a. Gambaran Diri Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya, pasien menyukai semua bagian tubuhnya. b. Identitas Diri Pasien adalah anak kelima dari tujuh bersaudara, pasien mengakui berjenis Pasien dengan
tidak jenis
ada/
kelamin
tidak
kelaminnya,
laki - laki.
mempunyai masalah dan
merasa
puas
sebagai seorang laki – laki c. Peran Pasien
mengatakan
dalam
keluarga
perannya
sebagai anak ke enam yang memiliki kakak dan adik. Pasien dapat menjalankan perannya
sesuai
dengan tahap perkembangan usia dewasa awal. Pasien belum bekerja dan menikah dengan begitu kondisi ini tidak mempengaruhi hubungannya dengan orang lain. Sebagai anggota masyarakat
pasien
sering mengikuti kegiatan pengajian satu minggu
34
sekali setiap selasa malam di masjid tempat pasien tinggal. d. Ideal Diri Pasien berharap dapat segera bekerja dan ingin cepat sembuh agar dapat pulang ke rumah berkumpul dengan keluarga. Pasien mempunyai keinginan untuk bekerja dan pasien mengatakan pernah mendaftar sebagai klining servis di rumah sakit jiwa tersebut. Dan saat ini pasien bisa menerima keadaannya. e. Harga Diri Pasien mengatakan merasa malu karena sampai saat ini klien belum mendapatkan pekerjaan. 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Orang paling dekat dengan pasien selama di rumah sakit adalah Tn.R yaitu teman satu kamar pasien. Jika di rumah orang terdekat pasien adalah ibu. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat Pasien mengatakan
jika dirumah pasien sering
megikuti kegiatan karang taruna setiap 1 bulan sekali dan pengajian di masjid setiap kamis malam. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
35
Pasien mengatakan tidak pernah menggantungkan diri terhadap seseorang atau orang lain. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien adalah seorang yang beragama islam dan menganut aliran muhammadiyah. Pasien percaya bahwa tuhan akan memberi kesembuhan. b. Kegiatan Ibadah Waktu dirumah pasien selalu sholat 5 waktu bahkan rutin megikuti kegiatan pengajian di masjid setiap kamis malam Selama di R.S klien jarang melakukan ibadah. V. Status Mental a. Penampilan Saat dikaji penampilan kurang bersih, kurang rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan penggunaan. b. Pembicaraan Bicara lambat, nada bicara pelan. Pembicaraan inkoheren dan kadang – kadang butuh mengulang pertanyaan beberapa kali untuk bisa pertanyaan. Pasien tidak
menjawab
dapat memulai
pembicaraan.
36
c. Aktivitas Motorik Saat
pengkajian
pasien
pasif,
terkadang
klien
melakukan tindakan gerakan otot bibir yag berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol dan
tidak
disadari klien. Pasien sering mondar – mandir. Saat dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah
pasien
pernah marah mukul – mukul pintu. Kontak mata pasien kurang, pasien nampak malu, pasien tidak fokus
jika
di
ajak
ngobrol,
pasien
senang
menyendiri dan pasien lebih memilih berdiam diri di kamar. d. Alam Perasaan Pasien megatakan perasaan saat ini biasa – biasa saja. e Afek Afek pasien sesuai ( saat dilakukan wawancara dan diberikan cerita tentang keadaan sedih, pasien merasa ikut sedih dan sebaliknya. f. Interaksi selama wawancara Saat
wawancara
semua
pertanyaan
dijawab
walaupun perlu berulang – ulang dalam mengajukan pertanyaan agar pasien bisa menjawab. Selama wawancra kontak mata pasien mudah beralih. Dan pasien
cukup
kooperatif
walaupun
terkadang
jawabannya membingungkan. 37
g. Persepsi Pasien mengatakan suara – suara yang menyuruh – nyuruh. Suara itu datang pada malam hari dan suara itu suara seprti gelombang datang pada saat pasien berdiam diri. Respon pasien saat mendegar suara itu ingin marah dan jegkel. h. Proses pikir Kadang mengalami sirkumtansial. Contoh :
Saat
pasien diajak
ngobrol tidak
terfokus pembicaraannya terbelit – belit. i. Isi Pikir Klien tidak mengalami ganguan dalam isi fakir. Isi fikir realities. 5. Tingkat Kesadaran Kesadaran pasien bingung, tapi masih dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang terdekat. Pasien juga mengetahui orang yang mengajak bicara. 6. Memori Memori pasien kurang dalam jangka panjang yaitu pasien sulit mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan dan kejadian dalam minggu terakhir. Memori pasien untuk saat ini cukup baik dengan
38
dibuktikannya pasien mampu mengingat apa yang barusan pasien lakukan. 7. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Pasien dapat berhitung dengan baik, masih dapat konsentrasi dengan cukup baik terbukti bahwa pasien bisa menyebutkan saudaranya
dan
bisa
menghitung
sudah berapa lama pasien dirawat. 8. Kemampuan Penilaian Pasien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan, misal: selesai pasien makan, pasien langsung mencuci piring sendiri. 9. Daya Tilik Diri. Daya tilik klien baik, pasien menyadari kalau dia sedang sakit, dan sehingga dibawa di Rumah Sakit Jiwa Daerah Semarang. VI. Kebutuhan persiapan Pulang a. Makan Pasien bisa makan sendiri. Saat makanan pasien langsung makan tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan selalu habis satu porsi.
39
b. BAB / BAK Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK tidak
pasien
membutuhkan bantuan dari siapapun. Pasien
mampu melakukan semua itu sendiri. c. Mandi Pasien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore, dan tanpa bantuan siapapun. Pasien mandiri. d. Berpakaian Pasien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap pasien mandi pasien ganti baju, pasien mampu menyisir
rambutnya
sendiri selama di Rumah Sakit
Jiwa Daerah.. e. Istirahat dan Tidur Tidur siang pasien dari jam habis makan sampai jam 15.00 WIB. Sedangkan tidur malam
pasien dari jam
19.30 WIB sampai dengan jam 05.00 WIB. Selama menjelang tidur pasien tidak ada persiapan khusus jika ingin tidur kadang sebelum tidur ngobrol dengan teman dan nonton tv. f. Penggunaan Obat Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah pasien diberi obat 2 kali yaitu setelah makan pagi jam 07.30 WIB dan sebelum tidur jam 21.00
40
WIB. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan pasien yaitu pasien merasa mengantuk. g. Pemeliharaan kesehatan Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini,
keluarga akan mengunjungi
pasien. Pasien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol dirumah sakit. h. Kegiatan dirumah Pasien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, pasien
akan
mencari
kesibukan
dengan
melakukan
kegiatan
bekerja
membantu ayah dan ibu. i. Kegiatan diluar rumah Pasien
tidak
pernah
diluar
selama
sakit,
tetapi kalau pulang nanti klien ingin
mengikuti kegiatan yang ada dikampungnya, misalnya pengajian. VII. Mekanisme Koping Bila pasien mempunyai masalah, pasien selalu memendam dan tidak mau terbuka, pasien enggan bercerita. VIII. Pemeriksaan penunjang a. Therapi medik 1. Diagnosa medis
: Skizofrenia Paranoid
41
2. Terapi medis
B. NO 1
- Stesolid
2 x 5 mg
- Trihexipenidin
2 x 2 mg
- Program ECT
6x
Analisa Data
Tgl dan jam 06
: - Clorpromazin 2 x 100 mg
Desember
Data Fokus DS :
- Pasien
2009 08.00
Masalah
mengatakan
Gangguan
mendengar suara seperti
sensori
:
gelombang
pendegaran
persepsi halusinasi
Pasien mengatakan suara itu datang pada malam hari
-
Pasien megatakan suara itu datang saat Tn. G sedang berdiam diri
-
Pasien
mengatakan
jika
mendengar suara itu Pasien merasa jengkel dan ingin marah DO : -
Terkadang Pasien melamun dan bicara sendiri
-
Bicara Pasien kacau
-
Pembicaraan inkoheren
42
-
Pasien terkadag senyum –
senyum sendiri 2
06
Desember
DS
: - Pasien
mengatakan
malukepada 2009
merasa Harga Diri Rendah
tetangga
karena
belum bekerja DO : -
Kontak mata pasien kurang
08.15 -
Pasien nampak malu (suara pelan,menundukkontak mata kurang)
3
06
Desember
DS : - Pasien mengatakan
pernah
Resiko
Perilaku
memukul ibunya 2009
-
Pasien mengatakan dirumah
Kekerasan
membanting barang-barang 08.15
DO : -
Pandangan mata tajam
- Saat di rawat diRSJD Pasien pernah marah mukul – mukul pintu
43
4
06
Desember
DS
: - Pasien mengatakan malas
Isolasi
sosial
:
ngobrol 2009
DO : -
08.15
-
Kontak mata kurang
menarik diri
Pasien tidak fokus jika di ajak ngobrol
-
Pasien senang menyendiri
-
Pasien
lebihmemilih
berdiam diri di kamar
4. Daftar Masalah Keperawatan a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi b. Resiko perilaku kekerasan c. Isolasi sosial : menarik diri d
Harga diri rendah
5. Pohon Masalah Resiko Perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
Core problem
Isolasi social : Menarik diri
Gangguan konsep diri : Harga diri Rendah
44
C. Diagnosa Keperawatan 1) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar 2) Resiko Perilaku Kekerasan 3) Isolasi social : Menarik diri 4) Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah
45
