BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identtas Pasien Nama : Tn.A, umur : 27 Th, Jenis kelamin : Laki-laki, Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia, Agama : Islam, Status Perkawinan : Kawin, Pendidikan : SMP, Pekerjaan : Buruh Tani, Alamat : Mororejo Rt.01/Rw.06 Kaliwungu Kendal, Tanggal / Jam masuk : 22 Agustus 2006/ jam : 18.15 Wib, Tanggal/jam Pengkajian : 01 September 2006 / Jam 14.00 Wib, No. Register : 139.530, Diagnosa medis : Hepatitis Akut. b. Identitas Penanggung jawab Nama : Ny.R, Umur : 26 Th, Jenis Kelamin : Perempuan , Status Perkawinan : Kawin, Pendidikan : SMP, Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga, Alamat : Mororejo Rt.01/ Rw. 06 Kaliwungu Kendal, Hubungan dengan Pasien : Isteri, Pasien mempunyai ASKIN No. 0000038490199 untuk sarana pengobatan.
2. Riwayat Keperawatan
26
a. Keluhan Utama Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas bila untuk bergerak, ditekan / mendapat tekanan, badan terasa lemes, nafsu makan menurun dan mual. b. Riwayat Penyakit Sekarang ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan badan terasa lemes, mual tapi tidak muntah, dan panas naik turun. Kemudian pasien diperiksakan ke tempat bidan praktek di sekitar tempat tinggalnya. Oleh bidan rtersebut pasien disarankan untuk dibawa ke rumah sakit. akhirnya oleh keluarga pada tanggal 22 Agustus 2006 jam 18.15 Wib Pasien dating ke IGD RSU dr.H.Soewondo Kendal untuk menjalani perawatan (opname) dan selama dirawat pasien sudah mendapatkan therapi sebagai berikut : Tanggal 22 Agustus 2006 infus D5% / RL : 10 tts/mnt, Cypros infus 2 x 200mg, Ranitidine 3 x 1 amp, Metroclorpramida 3 x 1 amp, Methioson 3 x 1 tab, Curcuma 3 x 1 tab. Tanggal 28 Agustus 2006 infus Titofucin / Triofucin / Tutofucin 30 tts/mnt, Cyprox infus 2 x 200mg, Ranitidine 3 x 1 amp, Metoclorpramida 3 x 1 amp, Kalinex 3 x 1 amp, Methioson 3 x 1 tab, Curcurma 3 x 1 tab. c. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keterangan pasien, pasien belum pernah mengalami sakit seperti sekarang ini.
d. Riwayat Penyakit Keluarga.
Dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien, tidak ada juga anggota keluarga dengan riwayat hepatitis. 3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon. a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan keadaan sehat jika didalam tubuh tidak merasakan kelainan apapun. Pasien menganggap sakit yang dialaminya saat ini adalah ujian dari Tuhan YME. Apabila pasien mengalami masalah kesehatan pasien segera periksa / berobat. Seperti halnya dengan kondisi sakit yang dialaminya saat ini, pasien berupaya dan berusaha untuk melakukan pemeliharaan kesehatan dengan berobat (melakukan perawatan / opname) di rumah sakit dan pasien tidak pernah minum-minuman kerasatau alkohol. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit pasien biasa makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, kadang – kadang ditambah buah. Pasien tidak memiliki makanan pantangan, pasien biasa minum ± 7 – 8 gelas / hari (air putih dan teh). Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan (Anoreksia), mual, sehingga setiap 1 porsi yang disediakan. cuma dihabiskan ¼ porsi saja. Pasien minum ± 3 – 4 gelas (± 700 – 1000cc) setiap hari (air putih, teh dan sirup). c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB dengan konsistensi lunak. BAK 5-6 x /hari dengan konsistensi warna kuning jernih dan encer.
Selama sakit (dirawat) pasien BAB 2 – 3 hari sekali dengan konsistensi padat, warna kecoklatan, dan BAK 2 – 3 x /hari warna kecoklatan seperti air teh. d. Pola Aktifitas Latihan Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan aktivitas. Pasien beraktivitas dengan bekerja di sawah. Kebutuhan makan, minum, BAK dan BAB dapat dilakukan sendiri. Selama dirawat pasien terlihat hanya tiduran (istirahat) di tempat tidur. Aktivity Dayli Leaving (personal hygiene, makan, minum, BAK dan BAB) di tempat tidur dan dibantu. Makan minum dengan disuapi, personal hygiene (mandi) dengan cara disibin oleh isterinya, BAK dan BAB menggunakan pispot/tidak ke kamar mandi. e. Pola Reproduksi dan Seksual Pasien mempunyai 1 orang anak dari hasil perkawinannya. Pasien tidak mengalami masalah dalam hal reproduksi dan seksual.
f. Pola Aktivitas dan Tidur 1. Pola Aktivitas Selama dirawat dirumah sakit dalam melakukan aktivitas sehari-hari ditempat tidur pasien dibantu oleh petugas dan keluarga. 2. Pola Tidur
Sebelum sakit pasien biasa tidur 7 – 8 jam setiap hari. Pasien tidak biasa tidur siang karena harus bekerja. Selama dirawat pasien dianjurkan untuk istirahat (Bedrest) dan di rumah sakit pasien dapat istirahat. g. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Pasien tidak mengalami gangguan dalam kelima fungsi inderanya. Pasien mampu memahami dan menjawab pertanyaan dengan baik. Dalam berkomunikasi pasien menggunakan bahasa jawa. Memori pasien dalam keadaan baik / normal. Pemeriksaan spesifik pada nyeri P (Paliatif) : Pembesaran Hepar Q (Qualitas) : Nyeri seperti tertindih benda berat R (Regio)
: Perut kanan atas menjalar ke perut bagian bawah
S (Skala)
: 4
T (Time)
: Nyeri dirasakan pada saat bergerak, ditekan / mendapat tekanan.
h. Pola Peran dan Hubungan Pasien menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga dan dalam masyarakat pasien tidak mengalami hambatan (bersosialisasi) seperti dikucilkan i. Pola Konsep Diri 1) Citra Tubuh
dalam menjalin hubungan
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang dibenci, karena semua yang ada pada dirinya adalah anugerah dari Tuhan YME. 2) Identitas Diri Pasien adalah seorang laki – laki, anak pertama dari empat bersaudara. Pasien adalah ayah dari satu orang anak. Di rumah pasien tinggal dengan isteri dan anaknya, pasien bekerja sebagai buruh tani di desanya. 3) Peran Sebelum sakit pasien adalah sebagai kepala rumah tangga,
bekerja
sebagai buruh tani untuk menghidupi keluarganya.
Menjadi anggota
masyarakat
sebagai
di
desanya,
menjalankan
perannya
anggota
masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti : kumpulan RT / RW, kerja bakti dll. Selama sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik, karena pasien tidak dapat bekerja untuk memenuhi keluarganya .selain itu pun yang tidak mengikuti
kebutuhan
kegiatan-kegiatan di
masyarakat seperti kumpulan Rt/Rw kerja bakti dll. 4) Ideal diri Pasien berharap ingin segera sembuh, dapat berkumpul dengan anggota keluarga di rumah, dapat bekerja lagi menjalankan tugas dan kewajibannya di rumah sebagai kepala rumah tangga dan sebagai anggota masyarakat 5) Harga diri
Pasien mengatakan dirinya merasa sedih karena tidak dapat mncukupi kebutuhan keluarganya dikarenakan selama sakit ini pasien tidak dapat bekerja, justru malah merepotkan keluarga terutama istrinya. j. Pola koping dan toleransi stress Jika memiliki masalah pasien biasanya membicarakan dengan isteri dan orang tuanya. Pasien tidak bisa memendam masalahnya sendiri. k. Pola nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadahnya. Saat ini pasien tetap menjalankan ibadahnya. Pasien selalu berdoa berharap agar penyakitnya segera sembuh. 4. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 01 September 2006) Keadaan Umum : lemah, kesadaran : composmentis. Tanda – tanda vital : T (Tensi Darah):100 / 70 mmHg, RR (Respirasi Rate): 20 x /mnt, N (Nadi): 88 x /mnt, S : 37 ºC, BB (Berat Badan): 42 Kg (tgl 28 – 08 – 2006) BB : 43kg (tgl 22 – 08 – 2006), TB (Tinggi Badan) : 160 cm.
Kepala : mesochepal. Rambut :
hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe, kulit kepala bersih. Mata : simetris, sclera : ikterik, conjungtiva : anemis. Hidung : tidak ada polip, tidak terpasang O2, tidak ada secret. Telinga : simetris, tidak ada serumen. Mulut : mukosa kering, tidak cianosis, gigi bersih. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Dada : ronkhi -,
wheezing - , tidak ada retraksi rongga dada. Abdomen : ada pembesaran pada
hati dan mengeluh nyeri perut pada bagian kanan atas, lingkar perut : 70 cm. Genetalia : tidak terpasang DC (Dower Cateter). Ekstremitas : tidak ada oedema,
akral hangat, tangan kiri terpasang infus triofucin 30 tts/mnt. Kulit : ikterik, tidak ada panu / lesi. Turgor : sedang (agak kendor). 5. Pemeriksaan Penunjang a. Kimia Klinik (Tanggal 23 Agustus 2006) Total bilirubin : 1,57 mg% (0 – 1,0 mg%). Bilirubin direck : 0,56 mg% (0,25mg%). Bilirubin indireck : 1,01 L. albumin : 2.19 mg% (3.8 – 4.4 mg%). Globulin : 5.41 H. total protein : 7.60 gr/dl (0.6 - 8.7 gr/dl). SGOT : 80 H u/L (Laki – laki : 37 H u/L, Wanita : 31 H u/L) SGPT : 78 H u/L (40 H u/L). b. Serologi (tanggal 23 Agustus 2006) HBsAg : - / negatif c. Hematologi (tanggal 23 Agustus 2006) HB : 6,8 gr% (Laki – laki : 14 – 18 gr%, Wanita : 12 – 14 gr%). Leukosit 6000 mm³ (4000 – 10000 mm³). Trombosit : 120.000 mm³ (150.000 – 400.000 mm³). BBS ½ jam : 100 mm³ (Laki – laki : 0 – 3 mm³, Wanita : 0 – 6 mm³). BBS 1jam : 112 mm³ (Laki – laki : 3 – 8mm³, Wanita : 6 – 11 mm³, Anak – anak : 10 – 11 mm³). d. USG Abdomen (tanggal 25 Agustus 2006) Hepar : pada potongan melintang seperti lobus kiri ± 60º (N≤ 45º), Kesan : Hepar lebih besar dari normal. Ginjal kanan : ± 10,8 x 4,9 cm (N : 10,12 x 4.6 cm), Kesan : ginjal kanan tidak mengecil. Ginjal kiri : ± 1,2 x 8,2 cm. Kesan : Ginjal kiri mengecil. B. ANALISA DATA No 1.
Data focus (subyektif & obyektif)
Etiologi
S : Pasien mengatakan nafsu makan Intake tidak adekuat
Problem Perubahan
menurun (Anoreksia), mual
pemenuhan
O :
kebutuhan a. Hb 6,8gr%
nutrisi
b. Pasien makan habis ¼ dari
dari kebutuhan
porsi
yang
disediakan
/
kurang
tubuh.
diberikan. c. BB : 42kg, TB : 160 cm, IMT : 16,4 2.
S :
Ada pembesaran hepar / Gangguan rasa a. Pasien
mengatakan
nyeri peradangan
perut bagian kanan atas bila bergerak,
ditekan
atau
mendapat tekanan. b. Skala nyeri 4. O : a. Pasien
tampak
menahan
nyeri
meringis bila
perut
kanan atas ditekan dan bila bergerak b. Pada
pemeriksaan
USG
terlihat ada pembesaran hepar c. Pada pemeriksaan fisik : hepar teraba membesar.
nyaman : nyeri
3.
S : Pasien mengatakan badan terasa Kelemahan fisik lemes / lemah
Intoleransi aktivitas
O : a. Pasien tampak lemes/lemah dan pucat b. HB : 6.8 gr% (N : 14 – 18gr%) c. Pasien terlihat hanya tiduran (istirahat) di tempat tidur d. makan, disuapin,
minum
dengan
personal
hygiene
(mandi) disibin oleh isterinya, BAK dan BAB menggunakan pispot/tidak ke kamar mandi (WC) C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun (Anoreksia), mual, Hb 6,8gr%, pasien makan habis ¼ dari porsi yang disediakan / diberikan.BB : 42kg, TB : 160 cm, IMT : 16,4 2. Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan pembesaran hepar atau peradangan hepar ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan
atas bila bergerak, ditekan atau mendapat tekanan, skala nyeri 4. pasien tampak meringismenahan nyeri bila perut kanan ditekan dan bila bergerak, pada pemeriksaan USG terlihat ada pembesaran hepar, pada pemeriksaan fisik : hepar teraba membesar. 3. Intoleransi aktivitas dan pemenuhan kebutuhan sehari – hari (ADL) berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan badan terasa lemes / lemah, pasien tampak lemes/lemah dan pucat, HB: 6,8 gr% (N : 14 – 18gr%), pasien terlihat hanya tiduran (istirahat) di tempat tidur, makan, minum dengan disuapin, personal hygiene (mandi) disibin oleh isterinya, BAK dan BAB menggunakan pispot/tidak ke kamar mandi.
D. Intervensi / implementasi / evaluasi 1. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun (Anoreksia), mual, Hb 6,8gr%, pasien makan habis ¼ dari porsi yang disediakan / diberikan.BB : 42kg, TB : 160 cm, IMT : 16,4. a. Intervensi Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x
24jam
diharapkan masalah perubahan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil, pasien akan meningkatkan masukan oral, pasien makan mau menghabiskan ½ porsi, Berat Badan (BB) pasien naik 0,5 kg perminggu selama dalam perawatan, pasien tidak tampak kurus, pemeriksaan hematologi (hemoglobin) naik sampai 10gr%.
Intervensi timbang BB tiap hari, ciptakan lingkungan yang nyaman dan bersih, jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat, negosiasi dengan pasien tujuan masukan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil, berikan keterangan suasana makan yang rileks. Pertahankan kebersihan mulut yang baik (sikat gigi, membersihkan dan membilas mulut sebelum dan sesudah makan), tawarkan makanan porsi kecil tapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada saat pasien ingin makan, libatkan keluarga untuk memotivasi pasien
dalam
memenuhi
kebuituhan.
Kolaborasi
ahli
gizi
untuk
menghidangkan makanan yang disukai. Berikan therapi ranitidin sesuai advis dokter. b. Implementasi dan evaluasi Implementasi yang dilakukan selama perawatan adalah Menimbang berat badan pasien, melibatkan keluarga untuk memberikan motivasi pada pasien untuk makan, memberikan
jatah makan (menu makan sore pasien)
memberikan obat injeksi ranitidin 1 ampul. Evaluasi tanggal 2 september 2006 jam 17.00 dilakukan
evaluasi dan
diperoleh data pasien mengatakan nafsu makan bertambah (mau makan ), pasien menghabiskan ½ dari porsi yang disediakan. Berdasarkan data tersebut dapat dirumuskan bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga reassesment yang dilakukan adalah pertahankan intervensi timbang BB setiap hari, ciptakan lingkungan yang aman, berikan suasana yang rileks, beri ranitidin 3x1 ampul sesuai advis dokter.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan pembesaran hepar atau peradangan hepar ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas bila bergerak, ditekan atau mendapat tekanan, skala nyeri 4. pasien tampak meringismenahan nyeri bila perut kanan ditekan dan bila bergerak, pada pemeriksaan USG terlihat ada pembesaran hepar, pada pemeriksaan fisik : hepar teraba membesar. a. Intervensi Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil mengungkapkan bahwa orang lain mengesahkan nyeri itu ada, melakukan tindakan penurunan nyeri non invasif yang dipilih untuk menangani nyeri, mengungkapkan adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari, skala nyeri 1-3, tanda-tanda vital normal. Intervensi kaji pengalaman nyeri individu, tentukan intensitas / skala nyeri pada saat terburuk dan terbaik, kaji tanda-tanda vital, berikan informasi yang akurat untuk mengurangi ketakutan, ciptakan lingkungan yang nyaman. Anjurkan pasien mengalihkan perhatiannya dari rasa nyeri, atur posisi tidur senyaman mungkin, usahakan pasien jangan melakukan gerakan yang berlebihan selagi kondisinya masih lemah, berikan pengertian pada pasien untuk mengurangi makanan berlemak selagi masih mual karena lemak sulit untuk dicerna sehingga memperberat kerja hati. Berikan therapi obat antibiotik untuk mengatasi inflamasi sesuai advis dokter. b. Implementasi dan evaluasi
Implementasi yang dilakukan selama perawatan adalah mengukur tandatanda vital (Nadi, Suhu, Tensi, RR), mengkaji skala / tingkatan nyeri yang dirasakan pasien (Paliatif, Qualitatif, Regio, Skala, Time), membatasi jumlah pengunjung agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman, menganjurkan pada pasien untuk mengalihkan perhatiannya bila nyeri datang dengan cara tarik nafas panjang atau mengajak bicara orang lain supaya nyeri tidak terlalu dirasakan, memberikan obat antibiotik ciprox infus 200mg. Evaluasi tanggal 02 september 2006, jam 14.10 Wib dilakukan evaluasi dan diperoleh data pasienmengatakan masih merasa nyeri
pada daerah
kuadran kanan atas (bila untuk bergerak, ditekan dan mendapat tekanan), pasien tampak meringis menahan nyeri bila daerah kuadran kanan atas ditekan atau mendapat tekanan. Skala nyeri 4. Berdasarkan data tersebut dapat dirumuskan bahwa masalah belum teratasi, sehingga reassesment yang dilakukan adalah pertahankan semua intervensi. 3. Diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari, berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan badan terasa lemas / lemah, pasien tampak lemas / lemah dan pucat, HB 6,8gr % (N= 14 – 18 gr%), pasien terlihat hanya tiduran (istirahat) ditempat tidur, makan minu dengan disuapi, personal hygiene (mandi) disibin oleh isterinya, BAK dan BAB menggunakan pispot / tidak kekamar mandi. a. intervensi Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak terganggu
dengan kriteria hasil : pasien bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari, pasien bisa mengidentivikasi faktor-faktor yang merupakan toleransi aktivitas, memperlihatkan kemajuan (khususnya tingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin). Intervensi ciptakan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung, atur posisi pasien senyaman mungkin, bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari (kebutuhan nutrisi, kebersihan diri dan eliminasi), berikan perawatan kulit dan jaga kebersihan diri setiap hari, beri penjelasan kepada pasien untuk membatasi aktivitas selama keadaan masih lemah. b. Implementasi dan evaluasi. Implementasi yang dilakukan selama perawatan adalah Membantu pasien untuk merubah posisi tidurnya dengan terlentang kepala berada ditengah-tengah bantal tidak melorot kebawah, menyarankan kepada pasien untuk membatasi aktivitas selama keadaan masih lemes / lemah dan menganjurkan supaya selalu menjaga kesehatan, membatasi jumlah pengunjung agar pasien dapat beristirahatdengan tenang, bersama keluarga membantu pasien untuk ganti baju. Evaluasi tanggal 02 september 2006 jam 18.00 Wib dilakukan evaluasi dan diperoleh data pasien mengatakan badannya masih lemes/ lemah, pasien tampak pucat, lemes / lemah, pasien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari oleh keluarga dan petugas. Berdasarkan data tersebut dapat dirumuskan bahwa masalah teratasi sebagian sehingga reassesment yang dilakukan adalah pertahankan semua intervensi.
