BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal Pengkajian, 5 April 2010
A. BIODATA Pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. M dari tanggal 5 April 2010 di ruang B1 (saraf), didapatkan data yaitu : umur 55 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku bangsa Jawa, agama islam, kawin, pendidikan terakhir adalah sekolah dasar, pekerjaan wiraswasta, masuk Rumah Sakit pada tanggal 4 April 2010, dengan no.registrasi 6284879 dan diagnosa medis stroke non hemoragik. Penanggung jawab Tn. M yaitu Tn. R, dengan umur 35 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan wiraswasta an hubungan dengan klien adalah menantu.
B. RIWAYAT KESEHATAN Pengkajian pada Tn. M tanggal 5 April 2010 di ruang B1 (saraf) ditemukan keluhan utama yaitu: kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan sedikit bisa digerakkan. Alasan Tn. M dirawat dirumah sakit dr. Kariadi yaitu: pada waktu Tn. M di rumah, saat hendak sholat tiba-tiba pasien sulit berjalan dan mengangkat tangan, tidak mual, tidak muntah dan nyeri kepala tidak ada, oleh karena itu klien dibawa ke RS. Kariadi Semarang.Keluhan tersebut dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Timbulnya keluhan klien secara tiba-tiba ketika hendak shalat. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya yaitu klien langsung dibawa ke rumah sakit Kariadi Semarang. Klien belum
pernah menderita sakit seperti ini dan tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dikeluarga tidak ditemukan riwayat hipertensi, diabetes mellitus dari pihak ibu, bapak dan kakek, nenek.
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan yaitu: klien beranggapan bahwa kesehatan diri adalah segalanya karena kesehatan itu amat mahal. Klien kurang tahu penyebab tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan, setelah dirumah sakit klien menjadi tahu yang dideritanya adalah stroke (dari penjelasan dokter). Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan yaitu dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Dalam mengontrol kesehatan klien berobat kepelayanan kesehatan terdekat. Kebiasaan hidup klien yaitu biasa minum air teh. jarang minum air putih (karena tidak senang air putih) dan lebih suka minum kopi dan merokok (dalam sehari 2 bungkus). Selain itu klien jarang berolahraga dan tidur 3 jam dalam sehari. Klien menggunakan jamsostek. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik Pola makan klien sebelum sakit makan klien banyak dan dalam sehari 3 kali dengan porsi banyak. Pada waktu sakit makan klien dalam sehari 3 kali dengan porsi sedikit. Tidak ada makanan pantangan maupun makanan yang membuat alergi. Pola minum klien sebelum sakit minum klien banyak dan dalam sehari 6 gelas besar, dan biasanya yang diminum adalah teh dan kopi, klien kurang suka dengan air putih. Pada waktu sakit dalam sehari klien minum 5 gelas.
3. Pola Eliminasi Eliminasi feses saat sebelum sakit setiap hari satu kali dan saat sakit 4 hari tidak BAB. Pola BAK klien sebelum dan sesudah dirumah sakit tidak ada bedanya dalam sehari kurang lebih 7 kali. Klien mengatakan badan terasa panas. 4. Pola Aktifitas dan Latihan Klien jarang berolahraga, dan sering mengaji dan yang menafkahi adalah istri (pada saat sebelum sakit). Saat sakit klien kesulitan dalam berhajat, pergerakan tubuh (pada ekstermitas kanan). 5. Pola istirahat dan tidur Kebiaasaan tidur sebelum sakit dalam sehari hanya 3 jam dari jam 12 malam sampai jam 3 pagi dan pada waktu sakit klien sedikit susah tidur karena kepala terasa pusing saat klien terbangun dan duduk.
6. Pola Persepsi sensori dan kognitif. Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran,
penghidu,
pengecapan,
sensasi perabaan).
Klien tidak
menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri
berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar. Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk. 7. Pola hubungan dengan orang lain Kemampuan klien saat sakit dan sebelum sakit dalam berkomunikasi yaitu: relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain. Orang terdekat dan yang berpengaruh pada klien adalah keluarga terutama istri. Bila ada masalah klien meminta bantuan kepada Allah dan berbagi dengan keluarga. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga. 8. Pola reproduksi dan seksual Pemahaman klien terhadap fungsi seksual mengerti karena klien pernah mempelajari dan klien adalah seorang guru mengaji di kampungya. Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam hubungan seksual.
9. Persepsi diri dan konsep diri Hal yang dipikirkan klien saat ini adalah bagaimana keadaan muridnya selama klien sakit, harapan setelah menjalani perawatan adalah bisa mengajar muridnya lagi. Perasaan klien saat ini adalah sedih karena memikirkan murid ngajinya. Ada pengaruh penyakit yang dialami klien terhadap persepsi klien yaitu klien tidak bisa mengajar lagi. Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah guru ngaji. Peran yang diemban klien adalah sebagai kepala keluarga dan guru ngaji, selama dirawat klien mengalami perubahan yaitu banyak berbaring ditempat tidur. Klien berharap dirinya bisa berjalan lagi dan dapat
mengajar ngaji lagi. Klien menerima dengan apa yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa rendah diri dengan keadaannya yang sekarang ini. 10. Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan dikeluarga Tn. M dimusyawarahkan dulu dan yang menetapkan keputusan adalah klien, karena klien sebagai kepala keluarga. Jika menghadapi masalah klien berusaha memecahkan masalah tersebut, memohon kepada Allah agar diberikan petunjuk dan memusyawarahkan dengan keluarga. Upaya dalam menghadapi masalah sekarang ini yaitu klien mentaati anjuran dari tim pelayanan kesehatan dan membutuhkan bantuan keluarga. Menurut klien banyak yang dilakukan perawat yang menmbantu terpenuhinya rasa nyaman karena banyak sekali yang merawat klien.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Menurut pasien sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT. Klien dalam menjalankan kegiatan agama tertib sekali, dari shalat 5 waktu, shalat tahajud, mengajari ngaji setiap harinya dan selama sakit klien tidak bisa mengajari ngaji. Tidak ada pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut terhadap pengobatan yang dijalani.
D. PENGKAJIAN FISIK Pada pengkajian fisik kondisi klien tampak lemah (kelemahan anggota gerak), dengan tingkat kesadaran composmentis yaitu dapat berorientasi dengan baik. GCSnya yaitu: E4 V5 M6. Tanda-tanda vital: TD: 140/90 mmhg, N: 88 kali/menit, S: 36,80C, RR: 20 kali/menit. Kepala: bentuk Mesochepal, tidak terdapat luka. Rambut: Beruban, putih dan hitam, cukup tebal dan bersih. Mata: tidak menggunakan alat bantu ( kaca mata), konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik dan tidak terdapat sekret. Hidung: hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi, tidak ada napas cuping hidung, tidak memakai oksigen. Telinga: tidak terdapat tanda inflamasi (bengkak, kemerahan, nyeri tekan), bersih, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut: keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri waktu menelan, tidak ada kaku kuduk. Dada dan thorak: tidak ada penggunaan alat bantu napas, gerakan dada simetris (inspeksi), vocal/tactil fremitus seimbang kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan (palpasi), sonor/resonan (perkusi), vesiculer (seluruh lapang paru (auskultasi)). Jantung: tidak ada ictus cordis dan suara tambahan.Abdomen: bentuk cembung, tidak terdapat luka,tidak ada lesi (inspeksi), bunyi usus 3 kali/menit (auskultasi), tympani (perkusi),ada massa, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (palpasi). Ekstremitas: Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kiri 5 dan kaki kiri 5, tangan kanan 3 dan kaki kanan 3. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh), bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan. Kulit : bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.
E. PATHWAY KASUS KEPERAWATAN Penyakit yang mendasari stroke (perokok berat, stress, depresi) Nikotin dalam darah meningkat Kepekatan darah meningkat
Penumpukan nikotin di pembuluh darah
Aterosklerosis
Obstruksi trombus di otak Pembentukan trombus
Penurunan aliran darah ke otak
Perubahan perfusi jaringan serebral
Hipoksia Cerebri
Infark jaringan otak Kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis (hemiparesis ekstremitas dextra)
Kerusakan mobilitas fisik
Mobilitas menurun
Kurangnya intake cairan
Motilitas usus menurun
Tirah baring
Gangguan pola eliminasi/konstipasi
Hypertermi
Evaporasi meningkat
F. DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. M pada tanggal 5 April 2010 ditemukan keluhan utama yaitu kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5, tangan dan kaki kanan 3, TD: 140/90 mmHg, S: 36,8O C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit. Dari data hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan diagnosa keperawatan yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5, tangan dan kaki kanan 3. Usaha untuk mengatasi diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit digerakkan. Kekuatan otot: tangan dan kaki kiri 5, tangan dan kaki kanan 3, dibuat intervensi keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu kali 8 jam, diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan KH : bertambahnya kekuatan otot dan klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. Rencana keperawatan meliputi monitor TTV dengan rasional mengetahui perkembangan kondisi klien. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit dengan rasional otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang
tidak sakit dengan rasional gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien dengan rasional mempertahankan otot tonus. Berikan obat sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses penyembuhan. Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu: pada jam 11:00 WIB memonitoring TTV, jam 11:15 WIB memberikan latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit, memberikan latihan gerak aktif pada ekstremitas pada yang tidak sakit, menjalin kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien, jam 12:00 WIB memberikan obat sesuai aduis dokter (Ranitidin 150 mg), mengarahkan klien untuk istirahat. Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam14:00 WIB yaitu: klien mengatakan mau berlatih setiap hari, klien mengucapkan terimakasih, tekanan darah: 140/90 mmHg, suhu: 36,8oC, nadi: 88 kali permenit, respiratory rate: 20 kali permenit, dengan masalah belum teratasi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik dan rencana selanjutnya yaitu: motivasi klien untuk latihan gerak pasif pada anggota gerak yang sakit dan latihan gerak aktif pada anggota yang tidak sakit, monitor TTV dan memberikan terapi sesuai program. Pada tanggal 7 April 2010 diperoleh data sebagai berikut: Klien mengatakan pusing pada waktu duduk, dengan skala 5. Tekanan darah: 120/80 mmHg, suhu: 37O C, nadi: 60 kali permenit, RR: 20 kali permenit. Dari data yang didapat penulis memunculkan diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak ditandai dengan klien
mengatakan pusing pada waktu duduk, dengan skala 5. Tekanan darah: 120/80 mmHg, suhu: 37O C, nadi: 60 kali permenit, RR: 20 kali permenit.. Oleh karena itu intervensi keperawatan yang direncanakan bertujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral dengan KH: terpeliharanya tingkat kesadaran, menampakkan stabilisasi TTV dan tidak ada PTIK serta peran pasien tidak menampakkan kekambuhan. Intervensi keperawatan tersebut meliputi monitor TTV dengan rasional mengetahui kondisi perkembangan klien. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing dengan rasional mengetahui faktor yang dapat menyebabkan pusing. Bantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara) dengan rasional mengurangi rasa pusing. Pertahankan tirah baring dengan rasional mengurangi rasa pusing. Berikan obat sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses penyembuhan. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 05:30 WIB memonitor TTV, jam 06:00 WIB menentukan faktor terjadinya pusing (nyeri kepala,P,Q,R,S,T), membantu klien teknik relaksasi dan distraksi. Dari tindakan keperawatan yang telah diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam 07:30 WIB yaitu: klien mengatakan pusing berkurang, klien mengucapkan terimakasih, klien nampak senang disaat diajak bicara, tekanan darah: 120/80 mmHg, suhu: 37oC, nadi: 60 kali permenit, respiratory rate: 20 kali permenit,pada diagnosa ini masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan obat sesuai advis dokter. Pada tanggal 08 April didapat data yaitu klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (1 gelas besar), mukosa bibir agak kering dengan tekanan darah: 140/80 mmHg,
suhu: 38,6O C, nadi : 88 kali permenit, respiratory rate: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,70 95%, Leukosit: 7,50 ribu/mmk, Eritrosit: 4,67 juta/mmk. Dari data yang didapat, maka penulis memunculkan masalah keperawatan yaitu: hipertermi berhubungan dengan intake cairan kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan klien mengatakan badan panas dan minum sedikit (1 gelas besar), mukosa bibir agak kering dengan tekanan darah: 140/80 mmHg, suhu: 38,6O C, nadi: 88 kali permenit, respiratory rate: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,70 95%, Leukosit: 7,50 ribu/mmk, Eritrosit: 4,67 juta/mmk. Rencana keperawatan dari diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan selama satu kali 5 jam, diharapkan tidak terjadi hipertermi dengan KH: suhu badan antara 36-37 0C dengan intervensi keperawatan monitor TTV dengan rasional mengetahui perkembangan kondisi klien. Berikan kompres air biasa untuk menurukan panas. Anjurkan untuk memakai baju yang tipis membantu menurunkan panas badan. Anjurkan klien sering minum air putih yaitu untuk memenuhi kebutuhan cairan dan membantu menurunkan panas. Kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol 500 mg yaitu untuk membantu proses penyembuhan. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 03:00 WIB memonitor TTV, jam 03:10 WIB, memberikan kompres air biasa, menganjurkan klien untuk memakai baju yang tipis, menganjurkan klien untuk sering minum air putih, memberikan obat sesuai advis dokter (Paracetamol 500 mg). Setelah tindakan keperawatan yang diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam 08:30 WIB klien mengatakan panas badan berkurang, tekanan darah: 145/90 mmHg, nadi: 88 kali
permenit, suhu: 37,2oC, respiratory rate: 24 kali permenit, masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan berikan terapi sesuai program. Pada tanggal 09 April 2010 ditemukan data yaitu: klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikit, pada abdomen teraba massa, bunyi usus: 3 kali permenit, tekanan darah: 145/90 mmHg, nadi:80 kali permenit, respiratory rate: 24 kali permenit, suhu: 37,20C. Dari data yang telah ditemukan maka penulis memunculkan diagnosa gangguan pola eliminasi (konstipasi)
berhubungan dengan
kurangnya cairan dan serat dalam tubuh
ditandai dengan klien mengatakan sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan minum sedikit, pada abdomen teraba massa, bunyi usus : 3 kali permenit, tekanan darah : 145/90 mmHg, nadi:80 kali permenit, respiratory rate : 24 kali permenit, suhu : 37,20C. Usaha untuk mengatasi diagnosa tersebut yaitu dengan tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 kali 1 jam, diharapkan klien dapat BAB dengan KH : tidak teraba massa pada abdomen dengan intervensi keperawatan monitor TTV untuk mengetahui perkembangan kondisi klien. Anjurkan klien untuk sering minum air putih supaya masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi. Anjurkan klien untuk makan makanan berserat karena diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler. Berikan huknah gliserin untuk membantu mempermudah BAB. Tindakan keperawatan yang diberikan pada klien Tn. M yaitu: pada jam 09:00 WIB memonitor TTV, jam 09:10 WIB menganjurkan klien untuk sering minum air putih, menganjurkan klien untuk makan makanan berserat dan pada jam 09:20 WIB memberikan huknah gliserin.
Dari tindakan yang diberikan maka dapat dievaluasi yaitu: pada jam 14:00 WIB klien mengatakan sudah merasa lega karena sudah BAB dengan tekanan darah: 140/90 mmHg, suhu: 37oC, nadi: 88 kali permenit, respiratory rate: 24 kali permenit, pada diagnosa gangguan eliminasi
masalah teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitor TTV dan
berikan nasehat sebelum klien pulang (kontrol teratur dan minum obat secara teratur).
