BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Diruang
: VIII (Graha Irawan)
Tanggal
: 16 januari 2008
1. Identitas a. Identitas klien Nama : Sdr.P, Umur :31 tahun, Jenis kelamin : Laki-laki, Suku : Jawa, Agama : Islam, Status perkawinan : Duda, Alamat : Ds. Sidomulyo Rt 2/Rw 2 cepiring Kendal, No. RM : 042826, , Tanggal dirawat : 9 januari 2008, Tanggal pengkajian : 16 januari 2008, Informan : RM, Pasien, Perawat. b. Identitas penanggung Jawab Nama :Tn. P, Jenis kelamin : Laki-laki, Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia, Agama: Islam, Hub. Dengan klien : Bapak kandung, Alamat : Ds. Sidoarjo Rt 2/Rw 2 cepiring, Kendal 2. Alasan Masuk Klien mengamuk tanpa sebab, bicara sendiri, membanting barang-barang perabotan, suka mengganggu orang lain, sehingga oleh keluarga nya dibawa ke RSJD semarang.
3. Faktor predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2006 dan ini kedua kalinya masuk ke RSJD. Pengobatan sebelumnya berasil, kontrol dan minum obat teratur selama ± 5 bulan. Klien dirumah sering dipojokan dan di marahi oleh kakeknya karena dianggap tidak bisa bekerja dan pernah di pukul oleh kakeknya hingga klien marah dan melakukan kekerasan dirumah dengan membanting piring dan gelas. Klien paling tidak tahan diremehkan dan disepelekan Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan 4. Pemeriksaan Fisik a. Tanda vital
: TD : 130 / 80 mmHg, N : 88 x / menit, S : 36,5oC, RR : 24x / mnt
b. Ukur : TB : 159 cm, BB : 50 kg c. Keadaan fisik 1
Kepala
: mesocepal, rambut bersih, tertata rapi.
2
Mata
: sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis.
3
Hidung
: Bersih tidak ada secret.
4
Telinga
: Bersih tidak ada serumen.
5
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6
Mulut
: Gigi bersih, tidak ada stomatitis
7
Dada
: Bentuk dada simetris
8
Perut
: Tidak ada luka dan bekas laparatomi
9
Ekstemitas :
Tangan: Bersih tidak ada luka
Kaki
: Bersih tidak ada luka
Klien mengatakan sebelum sakit dia sering mengikuti kegiatan masyarakat seperti ronda dan ikut kegiatan olah raga dikampungnya, Tetapi setelah sakit klien mulai membatasi diri bergaul dengan orang lain karena klien menganggap dirinya bodoh dan tidak berguna. Klien mengatakan minder dan tidak percaya diri jika dekat orang lain. Klien beragama islam dan klien termasuk orang yang rajin beribadah tapi setelah di rawat klien mengatakan malas sholat karena sering diganggu klien lain. Masalah keperawatan
5. Psikososial a.
Genogram
Keterangan :
: Harga diri rendah.
Klien adalah anak pertama dari empat bersaudara, Adik ke tiga sudah menikah, sedang adik ke dua dan keempat belum menikah. Didalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti klien. Didalam keluarga bapak yang berperan besar dala pengambilan keputusan, ibu klien hanya sebagai ibu rumah tangga. b. Konsep diri 1. Gambaran diri Klien mengatakan ” saya senang terhadap semua anggota tubuh saya karena semua adalah karunia Tuhan. Masalah keperawatan : 2. Identitas Diri Klien mengatakan “ saya adalah anak laki-laki pertama dan bekerja sebagai seorang petani. Saya sekolah hanya sampai kelas 6 SD saja, Adik saya 3 dan hanya satu yang baru menikah yaitu adik nomer 3. Masalah keperawatan : 3. Peran Klien berperan dalam keluarga membantu mencari nafkah orang tua sebagai petani untuk menambah penghasilan keluarga. Masalah keperawatan : 4. Ideal diri Klien mengatakan kalau dirinya ingin bisa sekolah sampai Universitas tapi karena tidak punya biaya klien tidak bisa melanjutkan sekolahnya. Masalah keperawatan : Klien berharap keluarga dan masyarakat di lingkungan nya tidak menganggap remeh lagi pada diri nya setelah dia pulang dari RSJD. Klien
juga berharap semoga bisa cepat sembuh dari sakit nya dan bisa berkumpul lagi dengan keluarga. Masalah keperawatan : 5. Harga diri Klien merasa kecewa dengan kakeknya karena telah meremehkannya dan klien sangat benci dihina dan direndahkan Masalah keperawatan : Harga diri rendah.
c. Hubungan sosial Orang yang terdekat dengan klien adalah bapaknya dan didalam klien merasa terusik dengan omongan-omongan kakeknya yang meremehkan dia. Klien merasa diremehkan sehingga klien tidak percaya diri, minder dan mulai membatasi berhubugan dengan keluarga dan orang lain. Dalam hubungan social dimasyarakat klien tidak terlalu aktif dikegiatan karang taruna atau kegiatan masyarakat lainnya karena klien menganggap dirinya bodoh dan tidak berguna karena sekolahnya rendah. Masalah keperawatan : Harga diri rendah.
d. Spiritual Klien mengatakan ” saya beragma islam dan saya senang beribadah tapi setelah dirawat di RSJD saya malas sholat karena diganggu klien lain ”.
Masalah keperawatan : 6. Status mental a. Penampilan Penampilan klien rapi, Rambut klien tertata rapi, kancing baju dikancingkan dengan tepat, baju dan celana bersih, Masalah Keperawatan : b. Pembicaraan klien mau menjawab semua pertanyaan, bicara klien keras dan cepat Masalah Keperawatan : c.
Aktifitas motorik Agitasi (gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan), klien sering mondar-mandir, jalan lambat, saat interaksi kaki klien menendang-nendang kursi, mengganggu klien lain. Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan
d.
Alam perasaan Klien mengatakan saat ini perasaannya gelisah,Klien merasa sedih dan kecewa karena di bawa ke RSJD dan tidak cepat dijemput. Masalah keperawatan : -
e.
Afek Afek klien labil (emosi berubah secara tiba-tiba) sesuai dengan stimulus yang diberikan terbukti dengan saat menceritakan kebencianya pada kakeknya,
klien memandang tajam dan bersuara keras. Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan f.
Interaksi selama wawancara Kontak mata baik atau positif, klien kooperatif saat diajak bicara dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan. Pandangan mata klien tajam, postur tubuh cenderung maju ke depan. Masalah Keperawatan : -
g.
Persepsi Klien merasa jengkel dan kesal pada kakeknya terbukti saat ditanya klien langsung marah-marah dan mengucapkan kata-kata kasar yang ditujukan pada kakeknya dengan sebutan” brengsek”. Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan
h.
Proses fikir Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat dan selama komunikasi dengan perawat dapat di observasi bahwa pembicaraan klien terarah, jawaban klien koheren dengan pertanyaan yang diajukan. Masalah Keperawatan : -
i.
Isi pikiran Klien mempunyai keyakinan bahwa kakeknya adalah musuhnya dan tidak menyukainya. Masalah Keperawatan : waham curiga
j.
Tingkat kesadaran Klien dapat berorientasi terhadap tempat, waktu, dan orang-orang terdekat. Klien mengetahui hari tanggal dan jam, klien mengetahui orang yang
mengajak bicara. Klien menyadari dirinya benar-benar berada di RSJD semarang. Masalah Keperawatan : k.
Memori Klien masih bisa mengingat masa lalunya dengan baik terbukti dengan klien masih bisa ingat nama istri pertama dan tahun perceraiannya. Masalah Keperawatan :
l.
Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien dapat berhitung dengan urut mulai dari 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. kemudian dengan urutan di balik 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1. dan klien masih dapat berkonsentrasi dengan baik terbukti dengan bisa menyebutkan sudah berapa lama dirawat di RSJD. Masalah Keperawatan : -
m.
Kemampuan penilaian Pasien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan terbukti dengan pertanyaan ” cuci tangan dulu atau makan dulu ?, klien menjawab ” cuci tangan dulu”. Masalah Keperawatan : -
n.
Daya tilik Diri Klien sadar kalau dirawat di RSJD terbukti dengan pernyataan klien” karena saya kambuh sakit jiwanya”.
Masalah Keperawatan : 7. Kebutuhan persiapan pulang. a. Makan Klien makan 3 x sehari dengan menu yang disediakan di RSJ. Klien mau makan dengan menu yang disediakan di RSJ dan tidak ada pantangan dalan makanan. Klien sudah mampu untuk menyediakan dan membersihkan sendiri alat makannya. Masalah Keperawatan : b. BAB/BAK Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri pada tempatnya. Klien juga mampu membersihkan diri setelah BAB dan BAK. Masalah Keperawatan : c. Mandi Klien selama di RSJ mandi 2 x sehari tanpa bantuan, ganti baju 2 x sehari, menggosok gigi 1 x sehari pagi hari saja. Klien juga mampu mencuci rambut sendiri. Masalah Keperawatan : d. Berpakaian Klien mampu mengenakan pakaian sendiri dan sesuai dengan pasangannya. Setiap kali mandi klien ganti baju. Klien mampu menyisir rambutnya sendiri. Selama di RSJ klien tidak memakai parfum karena tidak tersedia. Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat tidur Klien selama sehari tidur + selama 7 jam, siang hari klien biasa tidur 1-2 jam, apabila ingin tidur tidak ada persiapan khusus, klien jika merasa ngantuk langsung pergi tidur. Sedangkan aktivitas setelah bangun tidur, klien langsung bergabung dengan teman-temannya dan klien tidak pernah merapikan tempat tidurnya sendiri. Masalah Keperawatan : f. Penggunaan obat Selama di RSJ klien diberi obat sehari 2x yaitu sebelum makan siang dan setelah makan malam. Obat yang dberikan pada klien selalu dimakan tidak pernah dibuang. Reaksi obat yang dirasakan oleh klien adalah mengantuk. Masalah Keperawatan : g. Pemeliharaan kesehatan Klien ingin pulang dan tinggal dirumah untuk istirahat dan dirawat oleh bapak dan ibunya. Masalah Keperawatan : h. Kegiatan didalam dirumah Klien mengatakan nanti kalau sudah pulang kerumah, dia akan membantu pekerjaan ibunya dirumah, seperti mencuci baju nya sendiri. Masalah Keperawatan : i. Kegiatan diluar rumah Klien mengatakan jika sudah sampai di rumah akan menggarap sawahnya lagi agar bisa membantu perekonomian keluarga meski hanya sebagai petani.
Masalah Keperawatan : 8.
Mekanisme koping Klien mengatakan” apabila mempunyai masalah, klien lebih sukamemendam masalah dan malu pada diri nya sendiri kalau harus bercerita dengan orang lain, merasa minder. Klien juga mengatakan ” saya benci dengan orang-orang yang meremehkan saya dan kalau sudah begitu saya pasti mengamuk dan membanting barang perabotan seperti piring dan gelas. Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
9.
Masalah psikososial dan lingkungan Hubungan klien dengan kakeknya tidak baik, klien benci pada kakeknya karena diremehkan dan dianggap tidak berguna,tidak bisa apa-apa. Klien jadi minder dan merasa tidak berguna bila berkumpul dengan keluarga atau orang lain. keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.
10. Aspek medik Pemeriksaan Lab. Hematologi LABORATORIUM
HASIL
SATUAN
Glukosa
85
Mg/100 ml
Masalah
Uream
24
Mg/100 ml
Creatinin
0,9
Mg/100 ml
Cholesterol Total
185
Mg/100 ml
Trigliserid
51
Mg/100 ml
Protein total
7,7
Mg/100 ml
Albumin
3,3
Mg/100 ml
SGOT
30
Unit/Tl
SGPT
25
Unit/Tl
Uric Acid
5,5
Mg/100 ml
Terapi medik
: Chlorpromazine
2 x 100 mg
Haloperidol
2 x 5 mg
Thrihexipenydil
2 x 2 mg
Perphenazin
2 x 4 mg
11. Daftar masalah keperawatan 1.
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
2.
Perilaku kekerasan
3.
koping, keluarga tidak efektif ; ketidakmampuan
4.
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
5.
Gangguan isi pikir : waham curiga.
A. Analisa Data
No.
Tgl/jam
Data
Problem
1
16 Januari 08 12.30 WIB
Ds : Klien mengatakan dengan suara tinggi ” kakek brengsek!saya benci kakek, saya kesal dan jengkel dan ingin marah. DO : Klien mondar-mandir, kaki klien menendangnendang kursi, tangan mengepal, mengganggu klien lain
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2
16 Januari 08
Ds : Klien mengatakan “ saya disini karena marah-marah, membanting barang dan mengganggu orang lain. DO : Pandangan mata tajam, tangan mengepal, bicara keras dan kasar, nafas terengah-engah.
Perilaku kekerasan
3
16 Januari 08
Ds : Klien mengatakan” saya merasa tidak berguna bagi keluarga karena tidak bisa apa-apa dan sekolah hanya sampai SD sehingga klien minder bergaul dengan orang lain. DO : Percaya diri kurang, kontak mata mudah berpaling, merasa bersalah pada diri sendiri karena bodoh
Gangguan konsep diri, Harga diri rendah
12. Gambar 3.1 Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perilaku Kekerasan
Harga diri rendah
B. Diagnosa Keperawatan a. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan b. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
Implementasi keperawatan. Tanggal 16/01/2008 Jam 15.30
DP 1
Implementasi TUK 1,2,3 - Menyapa klien dengan ramah
Evaluasi S : Klien menyebutkan nama dan panggilannya
TTd Wahyu
WIB
-
-
17/01/2008 Jam17.00. WIB
Memperkenalkan diri dengan sopan Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai Membuat kontrak yang jelas Mendengarkan klien dengan empati Menanyakan penyebab Klien dibawa ke RSJD Menanyakan penyebab marah pada klien Mengidentifikasi tanda dan gejala PK Menanyakan pada klien tanda dan gejala perilaku kekerasan yang biasa muncul Memfokuskan klien pada pembicaraan yang sedang berlangsung Memberikan pujian pada kemampuan klien menjawab pertanyaan
DP 1 TUK 4, 5, 6 dan 7 - Membantu klien merencanakan aktifitas sehari-hari sesuai dengan kemampuan dengan membuat jadwal kegiatan sehari0hari Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas sesuai yang terdapat dalam jadwal kegiatan TUK 5 - Memberikan semangat pada klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan yang direncanakan - Menanyakan pada klien kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan yang telah direncanakan - Mendiskusikan dengan klien untuk kemungkinan melakukan kegiatan tersebut setelah di rumah Memberikan pujian terhadap kegiatan yang telah dilakukan TUK 6 dan 7
”nama saya P dan saya suka dipanggil P, - Klien dapat menyebutkan nama perawat - Klien mengatakan senang karena ada yang mau mendengarkannya - Klien mengatakan bahwa dia cepat emosi bila ingat kakeknya O: -
Klien menjawab salam dan menyebutkan namanya - Kontak mata kurang - Klien mau duduk berdampingan dengan perawat - Klien kooperatif saat diajak bicara - Klien menuliskan kemampuan yang dia miliki di secarik kertas - Klien mengepalkan tangan - Klien menendang – nendang kaki kursi A: masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan TUK 4 (Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan) Wahyu
S: -
-
-
-
Klien mengatakan bila marah suaranya keras, wajahnya memerah dan merasa emosinya tinggi Klien mengatakan bila marah yang memuncak biasanya sering membanting barang barang Klien mengatakan menyesal terhadap tindakan yang dilakukan dimana barang –barang rusak. Tapi pasien merasa puas Klien mengatakan bahwa dia sudah membaik sehingga dia akan membantu pekerjaan di rumah sakit seperti menyapu, mencuci peralatan makan yang
-
Menanyakan kembali topik latihan untuk kontrak hari ini Menanyakan cara marah klien yang dulu Menjelaskan cara marah yang konstruktif Menganjurkan klien memilih cara marah yang akan dipraktekkan hari ini Memberi contoh pada klien cara latihan nafas dalam Menganjurkan klien menirukan tehnik nafas dalam Menganjurkan klien untuk mencoba sendiri Memberikan reward pada klien Membantu membuat jadwal latihan
-
-
O -
-
-
18/01/2008 Jam 16.30 WIB
19/01/2008 Jam 16.00
DP 1
TUK 8 - Mendiskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi dan efek samping obat - Menjelaskan pada klien bahwa tidak semua orang mengalami efek samping tersebut - Membantu kilen untuk menggunakan obat dengan prinsip 5 benar - Menganjurkan klien untuk membicarakan efek samping yang dirasakan - Memberikan pujian bila klien minum obat dengan benar
Memfalidasi semua Kekerasan pada klien
TUK
Perilaku
telah digunakan Klien mengatakan akan bekerja seperti biasa di rumah setelah sembuh dari sakitnya Klien mengatakan memilih cara nafas dalam Klien mangatakan akan menirukan apa yang dilakukan perawat Klien mengatakan mau mencoba sendiri Pasien antusias mengungkapkan jawaban atas paertanyaan perawat. Klien antusias terhadap jadwal kegiatan yang dibuat. Klien kooperatif Klien mau mencoba 5 x Klien senang dan antusias
A: TUK4 , 5 , 6 dan 7 teratasi sebagian. P : Lanjutkan TUK 8 (klien dapat mengguanakan obat dengan benar). S: - Klien mengatakan bahwa dia minum obat 3 macam yaitu orange, jambon dan putih - Klien mengatakan tahu prinsip 5 benar dalam minum obat O :- Klien kooperatif Klien dapat menjelaskan kembali tentang nama, dosis, frekuensi dan efek samping obat Klien dapat menyebutkan dengan benar prinsip 5 benar dalam minum obat A : TUK 8 tercapai P : Lanjutkan perawatan S: Klien dapat menyebutkan semua TUK yang pernah diajarkan
wahyu
Wahyu
O: -
A : P: TUK 9 Didelegasikan pada perawat Jaga
Klien kooperatif Klien dapat menjelaskan kembali TUK yang pernah diajarkan perawat pada klien. TUK 1 sampai 8 belum teratasi sebagian. Lanjutkan Perawatan
