BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN Dilakukan pada tanggal : 16 Mei 2007
1. IDENTITAS KLIEN Nama
: An. LN
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 19 bulan
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Ds. Sukorejo, Kec. Ulujami, Kab. Pemalang
No. Register
: 5525256
Diagnosa Medis
: Kejang
Bangsal
: HND C1L1
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama
: Tn. W
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 27 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
32
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Ds. Sukorejo, Kec. Ulujami, Kab. Pemalang
Hubungan dengan klien
: Ayah kandung
2. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang 6 bulan yang lalu klien kejang seluruh tubuh + 5 menit, sebelum kejang sadar, selama dan sesudah kejang klien tidak sadar, panas kemudian dirawat di RSUD dikatakan sakit kejang demam, dirawat 5 hari membaik. 4 bulan yang lalu klien kejang kembali seluruh tubuh kemudian dibawa ke RSUD Pemalang dirawat 5 hari membaik. 1 bulan yang lalu kejang lagi dirawat 5 hari membaik. 5 hari setelah dirawat kejang lagi disertai mencret kemudian dibawa ke RS Budi Rahayu dirawat 1 minggu. Selama dirawat sudah dilakukan CT Scan, mendapatkan terapi Lapixime, gentamicin, dexameth. 1 hari kejang 3x selama + 2 menit, kejang seluruh tubuh, mencret 4x sehari @ ¼ gelas kemudian oleh RSU Budi Rahayu dirujuk ke RSDK. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien sudah pernah mengalami kejang beberapa kali dan sempat dirawat di beberapa RS. Klien mulai sakitsakitan dan kejang setelah klien terjatuh dari sepeda motor 8 bulan yang lalu.
33
Sebelum terjatuh dari sepeda motor, klien tidak pernah kejang hanya sakit biasa seperti batuk dan pilek dan akan sembuh setelah minum obat. a. Riwayat kehamilan dan persalinan 1) Prenatal Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berarti seperti pre elelamsia dan elelamsia, diabetes maupun yang lainnya. Selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan telah mendapatkan suntikan TT dua kali. Klien merupakan anak pertama. 2) Natal Klien dilahirkan dengan pertolongan bidan setempat pada umur 9 bulan secara spontan, persalinan berjalan normal, dengan berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 48 cm. 3) Post natal Pada saat bayi lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan. b. Riwayat imunisasi Ibu menyatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap antara lain : BCG, DPT I, II, III, Hepatitis B I, II, III, IV dan Campak. c. Riwayat alergi Klien tidak mempunyai riwayat alergi. d. Riwayat tumbuh kembang Klien sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri pada usia 4 bulan, tengkurap umur 5 bulan, gigi mulai tumbuh umur 6 bulan, pada umur 10 bulan anak
34
sudah dapat duduk sendiri, tetapi sebelumnya harus dibantu. Umur 12 bulan anak mulai belajar berjalan. 4. Riwayat Keluarga Menurut ibu, dalam keluarga baik bapak maupun ibunya tidak ada yang pernah mengalami penyakit kejang. Genogram
Keterangan : : laki-laki : perempuan : klien : tinggal dalam satu rumah 3. POLA FUNGSIONAL a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Klien adalah anak pertama, status kesehatan anak sejak lahir baik dan tindakan orang tua dalam menanggulangi penyakit adalah memeriksakan anaknya ke Puskesmas atau dokter guna mendapatkan pengobatan. b. Pola nutrisi metabolik 1) Suhu tubuh Pada tanggal 16 Mei 2007 jam 04.30 WIB suhu tubuh 400C. Sedangkan pada waktu pengkajian pada jam 08.00 WIB tanggal 16
35
Mei 2007 suhu tubuh pasien 390C, kulit lembab, turgor < 2 detik. Penurunan suhu ini disebabkan klien mendapat puyer luminal 30 mg, paracetamol 1 sdt dan proris 1 sdt secara selang seling setiap 4 jam. 2) Nutrisi a) Status nutrisia Rambut hitam, bersih mengkilat, kulit tidak ada lesi, konjungtifa anemis. Berat badan 12,4 kg panjang badan 82 cm, LK : 49,5 cm, LLA : 17,5 cm, penampilan gemuk. b) Makanan dan cairan Kebiasaan makan di rumah sebelum sakit menurut ibunya biasa, tidak ada masalah, makan 3x sehari, masih mendapat ASI dari ibunya, selama di rumah sakit klien tidak sadarkan diri sehingga kebutuhan makanan dan cairan melalui sonde dan cairan dari infus. Sebelum sakit pasien minum + 4-5 gelas air putih, kadang pasi selain itu juga masih minum ASI dari ibunya. Selama di rumah sakit klien minum susu melalui sonde dan pemasukan cairan dari infus KAEN 3B 15 tpm. c. Pola eliminasi Sebelum masuk rumah sakit BAB lancar 1-2x sehari, dengan konsistensi lembek, BAK sedikit, sering dan lancar. Setelah masuk RS belum bisa BAB. BAK sering warna kuning jernih.
36
d. Pola aktivitas sehari-hari Sebelum sakit aktivitas klien lebih banyak di rumah bermain sendiri dengan mainannya. Klien sering diajak jalan-jalan oleh orang tuanya. Setelah sakit klien hanya di tempat tidur tidak sadarkan diri, terpasang infus KAEN 3B di tangan sebelah kiri, terpasang O2 masker 40% dan pada paha kiri terpasang vena secsi dan di hidung terpasang NGT. Kebersihan diri sebelum sakit, mandi 2x sehari dengan air hangat, selama sakit klien tampak bersih dan tidak berbau. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum masuk rumah sakit klien tidur + 9-10 jam sehari, pada waktu siang dan malam. Selama masuk di rumah sakit klien terbaring terus di tempat tidur belum sadarkan diri. f. Pola kognitif Sebelum masuk rumah sakit klien dapat berkomunikasi, mendengar, mengamati suatu obyek dengan baik. g. Pola persepsi diri Di rumah klien mudah / mau diajak oleh anggota keluarga yang lain dan selama dirawat di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur jadi tidak berinteraksi dengan orang lain. h. Pola psikososial Orang yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, klien merupakan anak pertama, selama di rumah sakit klien selalu ditunggui oleh ibunya.
37
i. Pola seksual dan reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada alat kelamin luarnya. j. Pola koping dan toleransi stress Klien belum sadarkan diri sehingga selama di rawat di RS klien tidak tampak rewel, gelisah, cemas dan takut. k. Pola nilai dan kepercayaan Keluarga beragama Islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu, orang tua menginginkan anaknya cepat sembuh dan menjadi anak yang sholeh.
4. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 16 Mei 2007 KU
: lemah, belum sadarkan diri
Kesadaran
: koma
TTV
: TD : -
BB : 12,4 kg
N : 120x / menit
TB : 82 cm
RR : 36x / menit
LK : 49,5 cm
S : 390C
LLA : 17,5 cm
Kepala
: mesochepal
Mata
: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung
: tidak ada septum deviasi, nafas cuping hidung O, terpasang NGT, terpasang O2 masker
38
Mulut
: bersih, terpasang O2 masker
Leher
: simetris, tidak ada pembesaran tyroid
Dada
: simetris
Abdomen
: kembung, lemes, ada bunyi tympani
Genital
: tidak ada keluhan
Ekstremitas : terpasang infus KAEN 3B pada tangan sebelah kiri 15 tetes / menit dan pada paha sebelah kiri terpasang vena secsi. Oedema tidak ada, akral hangat, turgor < 2 detik, kuku pendek dan bersih.
5. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium pada tanggal 16 Mei 2007 Kimia klinik Analisa Gas Darah Temperatur
39
0
Hb
6,8
g/dl
FiO2
60
%
pH (370C)
7,510
PCO2 (370C)
21
mmHg
PO2 (370C)
231
mmHg
pH (corrected)
7,480
PCO2 (corrected)
23
mmHg
35 – 95
PO2 (corrected)
237
mmHg
83 – 108
HCO3
16,8
mmol/L
18 – 23
C
7,35 – 7,45
39
TCO2
17,4
Base excess
– 3,2
BE effectif
– 5,90
SBC
22,5
mmol/L
O2 saturasi
100
%
A – ADO2
0,70
mmol/L
– 2,0 – 3
95 – 98
RI Alkalosis Respiratorik
Laboratorium pada tanggal 18 Mei 2007 Kimia klinik Elektrolit − Natrium
130
mmol/L
136 – 145
− Kalium
3,9
mmol/L
3,5 – 5,1
− Chlorida
110
mmol/L
98 – 107
mg/dl
neg
Calcium Sekresi – ekskresi Urine lengkap Warna
kuning jernih
BJ
1,010
pH
6,00
Protein
75
40
Reduksi
neg
mg/dl
neg
Urobilinogen
neg
mg/dl
neg
Bilirubin
neg
mg/dl
neg
Aseton
neg
mg/dl
neg
Nitrit
neg
mg/dl
neg
Sedimen Sed : Epitel
2–4
LPK
–
Lekosit
5–8
LPB
–
Eritrosit
2–3
LPB
–
Ca Oxalat
neg
Asam urat
neg
Tripel fosfat
neg
Amorf
neg
Sil. Hyalin
neg
LPK
–
Sil. Granula kasar + / 0 – 1
LPK
–
Sil. Granula halus + / 1 – 2
LPK
–
Sil. Epitel
neg
Sil. Eritrosit
neg
LPK
–
Sil. Leukosit
neg
LPK
–
Bakteri
neg
Lain-lain
neg
41
2. Therapy O2 masker
40% 5 L / menit
Inf. KAEN 3B
15 tetes/menit
Inj. Diazepam
6 mg
Inj. CaCl
3 x 10 cc
Inj. Dilantin
7 mg Æ 3 x 30 mg
Inj. Ceftriaxon
2 x 600 mg
PO : – Paracetamol
1 sdt
– Proris
1 sdt (selang-seling tiap 4 jam)
– Luminal
2 x 30 mg
– Tacbon
3 x ½ tub
– Exelase
3 x 1/3 sachet
– Gentamicin
2 x 30 mg
– Cimetidin
3 x 60 mg
3. Diet cair 30 cc
B. ANALISA DATA 1. Symptom DS
: menurut keterangan ibu bahwa anaknya semalam panas
DO
: pada jam 04.30 WIB tanggal 16 Mei 2007, suhu badan klien 400C, nadi 120x / menit, RR 36x / menit. Pada waktu pengkajian jam 08.00 tanggal 16 Mei 2007 suhu badan 390C, nadi 120x / menit, RR 36x / menit. Klien baru minum puyer Luminal dan paracetamol.
42
Etiologi : proses infeksi Problem : resiko terhadap perubahan suhu (hypertermi) 2. Symptom DS
: ibu mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kejang 3x disertai dengan demam tinggi.
DO
: terpasang O2 5 liter/menit, klien mendapat cimetidin dan diazepam.
Etiologi : riwayat kejang Problem : resiko terjadi kerusakan sel otak 3. Symptom DS
: ibu mengatakan selama di rawat di rumah sakit klien tidak mengalami kejang.
DO
: selama perawatan klien tidak mengalami kejang, klien tampak tenang, tidak ada tanda-tanda kejang tapi klien masih panas.
Etiologi : peningkatan suhu tubuh Problem : resiko kejang berulang 4. Symptom DS
: -
DO
: terpasang NGT dan klien mendapat diet cair 30 cc/sonde 3x sehari.
Etiologi : nutrisi tidak adekuat Problem : resiko kurang nutrisi
43
C. PATHWAY KEPERAWATAN KASUS Proses Homeosteosis Peningkatan Suhu Proses Peradangan
Demam
Anoreksia
Mengubah keseimbangan membran sel neuron
Resiko kekurangan nutrisi
Melepaskan muatan listrik yang besar
Resiko kerusakan sel otak
Kejang
Resiko kejang berulang
Cemas Kurang pengetahuan
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Peningkatan suhu tubuh (hypertermi) berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan suhu tubuh 400C. 2. Resiko terjadi kerusakan sel otak berhubungan dengan riwayat kejang ditandai dengan sering terjadi kejang. 3. Resiko kejang berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh. 4. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan nutrisi tidak adekuat.
44
E. RENCANA KEPERAWATAN 1. Diagnosa keperawatan Peningkatan suhu tubuh (hypertermi) berhubungan dengan adanya proses infeksi. Rencana Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi hypertermi, dengan kriteria : a. Suhu tubuh normal (360C – 370C) b. Klien bebas dari demam. Rencana tindakan : a. Beri dan anjurkan klien minum banyak. b. Anjurkan klien memakai pakaian tipis dan menyerap keringat. c. Ciptakan suasana yang nyaman (atur ventilasi). d. Awasi suhu dan nadi tiap 6 jam. e. Melaksanakan program kolaborasi dengan medis untuk pemberian antipiretik dan antibodi. 2. Diagnosa keperawatan Resiko terjadi kerusakan sel otak berhubungan dengan riwayat kejang. Rencana Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi kerusakan sel otak dan tidak terjadi komplikasi dengan kriteria : a. Tidak ada tanda-tanda kejang. b. Peredaran darah lancar.
45
c. Suplai oksigen lancar. d. Tidak ada tanda-tanda apnoe. Rencana tindakan : a. Bila terjadi kejang, tidurkan pasien di tempat yang rata, miringkan kepala. b. Pasang sudip lidah. c. Longgarkan pakaian yang mengikat. d. Isap lendir sesuai indikasi. e. Beri oksigen sesuai indikasi. f. Melaksanakan program kolaborasi dengan medis untuk pemberian obat antikejang. 3. Diagnosa keperawatan Resiko kejang berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh Rencana Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria : Klien tidak mengalami kejang. Rencana tindakan : a. Anjurkan untuk di lakukan kompres dengan air hangat. b. Bila terjadi kejang tidurkan pasien ditempat yang rata, miringkan kepala. c. Longgarkan pakaian yang mengikat. d. Pasang sudip lidah e. Anjurkan klien untuk minum banyak f. Melaksanakan program kolaborasi dengan medis untuk pemberian obat anti kejang
46
4. Diagnosa keperawatan Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan nutrisi tidak adekuat. Rencana Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria : a. Klien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang disajikan. b. Mempertahankan berat badan yang stabil. Rencana tindakan : a. Kaji berat badan pasien b. Sajikan makanan selagi hangat c. Beri makan porsi kecil tapi sering d. Libatkan orang tua dalam memenuhi kebutuhan nutrisi klien. e. Beri makanan sesuai dengan diet.
47
No. 1.
Diagnosa Keperawatan Resiko terhadap
Tujuan − Setelah dilakukan
Kriteria Hasil − Suhu tubuh
Intervensi − Beri dan anjurkan
Rasional − Diharap dapat
perubahan suhu
tindakan
normal 360C –
(hypertermi) berhubungan
keperawatan
370C
dengan proses infeksi,
selama 3 x 24 jam
ditandai dengan :
tidak terjadi
demam, tidak
memakai pakaian tipis
terpenuhi dengan
S = Ibu mengatakan
hypertermi
rewel, gelisah
dan menyerap keringat
lingkungan yang
bahwa semalam anaknya panas
− Klien bebas dari
pasien banyak minum
tubuh − Anjurkan pasien
menit, N : 120x/menit
− Rasa nyaman dapat
− Ciptakan suasana yang
mendukung dalam
nyaman (atur ventilasi)
mengurangi panas
O = Panas S : 390C, RR 36x/
mengurangi panas
tubuh − Awasi suhu dan nadi tiap 6 jam
− Diharapkan jika suhu dan nadi naik dapat memberikan informasi sendiri mungkin terjadi infeksi
48 48
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi − Melaksanakan
mempercepat proses
dengan medis untuk
penyembuhan dan juga
pemberian antipiretik
dengan memantau efek
dan antibodi
samping secara dini
program Resiko terjadi kerusakan
Setelah dilakukan
sel otak berhubungan
tindakan
dengan riwayat kejang
keperawatan selama
ditandai dengan :
3 x 24 jam, tidak
S=
terjadi kerusakan
Ibu mengatakan
bahwa sebelum masuk
pada sel otak dan
RS, anak mengalami
tidak terjadi
kejang 3x
komplikasi
− Tidak ada tanda-
− Diharap dapat
program kolaborasi
− Beri infus sesuai
2.
Rasional
− Bila terjadi kejang,
jika timbul efek samping − Diharapkan sistem
tanda kejang
tidurkan pasien di
pernapasan tidak terjadi
− Peredaran darah
tempat yang rata,
gangguan ataupun
miringkan kepala
sumbatan
lancar − Suplai oksigen lancar − Tidak ada tanda-
− Pasang sudip lidah
− Agar lidah tidak tergigit atau lidah menutup jalan napas
tanda apnoe
49 49
No.
Diagnosa Keperawatan O = tampak lemah, terpasang O2 5 L/
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi − Longgarkan pakaian yang mengikat
Rasional − Proses inspirasi dan expirasi dapat
menit, mendapat
maksimal dan dapat
injeksi Diazepam,
memberikan rasa
Luminal dan
nyaman pasien
Cimetidin
− Isap lendir sesuai indikasi
− Melonggarkan pernapasan dan mencegah terjadinya aspirasi
− Beri oksigen sesuai indikasi
− Diharapkan dapat mendukupi kebutuhan O2 di seluruh jaringan tubuh
50 50
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi − Kolaborasi medis
3.
Resiko kejang berulang
Setelah dilakukan
berhubungan dengan
tindakan
peningkatan suhu tubuh
keperawatan selama
ditandai dengan :
3 x 24 jam tidak
S:
terjadi kejang
Ibu mengatakan
− Kejang tidak terjadi − Suhu tubuh 360C – 370C
Rasional − Diharap dapat
untuk pemberian obat
mempercepat proses
anti kejang
penyembuhan
− Anjurkan untuk dilakukan kompres air
− Diharapkan evaporasi cepat terjadi
hangat − Bila terjadi kejang
− Diharapkan sistem
tidurkan pasien di
pernapasan tidak terjadi
selama klien dirawat
tempat yang rata,
gangguan
di rumah sakit tidak
miringkan kepala
terjadi kejang O: Panas S : 390C, RR 36 x/menit, N : 120
− Longgarkan pakaian yang mengikat
− Proses inspirasi dan espirasi dapat maksimal
x/menit 51 51
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi − Pasang sudip lidah
Rasional − Agar lidah tidak tergigit atau lidah menutup jalan napas
− Kolaborasi dengan
− Diharap dapat
medis untuk
mengurangi terjadinya
pemberian obat anti
kejang
kejang 4.
− Klien mampu dan
Resiko kurang nutrisi
Setelah dilakukan
berhubungan dengan
tindakan
mau
nutrisi tidak adekuat, yang
keperawatan selama
menghabiskan
ditandai dengan :
3 x 24 jam
makanan sesuai
S= -
kebutuhan nutrisi
dengan porsi yang
klien terpenuhi
disajikan
− Kaji berat badan pasien secara berkala
− Diharapkan naik turun BB dapat segera diketahui
− Sajikan makanan selagi hangat
− Diharapkan dapat membangkitkan selera makan pasien
52 52
No.
Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
terpasang NGT
− Mempertahankan
− Beri makan porsi kecil
− Diharapkan agar jumlah
dan klien mendapatkan
berat badan yang
diet cair 30 cc
stabil
O=
Tujuan
tapi sering
yang dimakan pasien banyak dan jumlah tersebut dapat memenuhi kebutuhan tubuh
− Libatkan orang tua dalam memenuhi
− Agar pasien makan seperti di rumah sendiri
kebutuhan nutrisi pasien − Beri makan sesuai dengan diet
− Diharapkan dapat melengkapi gizi untuk kebutuhan tubuh
53 53
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. 1
Hari / Tangal
Jam
No.
Implementasi
DX
Respon
Rabu
08.00
Anamnesa ibu pasien
Ibu kooperatif
16 Mei 07
08.15
Melakukan scorsting
Klien tampak tenang
Mengukur tanda vital
Klien tenang waktu
08.30
08.45
09.00
1
3
1
- S
: 39oC,
- N
: 120x/mnt,
- RR
: 36x/mnt,
- BB
: 12,4 kg
Prf
diukur suhu badan
Menganjurkan ibu agar anaknya
Ibu kooperatif dan
di kompres
mau melaksanakannya
Kolaborasi pemberian obat
Klien tampak tenang
parasetamol 1 sdt/ sonde 10.00
1, 3
Kolaborasi pemberian injeksi
Klien tampak tenang
- Dilantan 30 mg,
dan tidak terdapat
- Cimetidin 60 mg,
tanda-tanda alergi
- Ceftriaxon 600 mg, - Gentamycin 30 mg 11.00 12.00
4
Melihat dilakukan venasecci
Klien tampak tenang
Memberikan diet cair 30
Klien tampak tenang
cc/sonde 13.00
1, 3
Melaksanakan kolaborasi
Klien tampak tenang
pemberian obat oral (prosis 1 sdt/sonde)
54
No.
Hari / Tangal
Jam
No.
Implementasi
DX
Respon
Prf
Memonitor pemberian oksigen 5 Klien tampak tenang ltr/mnt Mengukur tanda vital - S
: 38,7oC,
- N
: 120x/mnt,
Klien tenang saat diukut suhu tubuh
- RR : 34x/mnt, - BB : 12,4 kg 2.
Kamis
Mengganti alat tenun/sprei klien
07.30
Keluarga tampak senang dan klien
17 Mei 07
tampak tenang 08.30
08.45
1
4
Mengukur tanda vital - S
: 38,5oC,
- N
: 124x/mnt,
- RR
: 35x/mnt,
- BB
: 12,4 kg
Memberikan diet cair 30
klien tampak tenang saat diukur suhu tubuh
klien tampak tenang
cc/sonde 09.00
1, 3
Melaksanakan kolaborasi
klien tampak tenang
pemberian obat oral - paracetamol 1 sdt/sonde 10.00
1, 3
Kolaborasi pemberian injeksi
klien tampak tenang
- Dilatin 30 mg,
dan tidak terdapat
- Cefitriaxon 600 mg
tanda-tanda alergi
55
No.
Hari / Tangal
Jam 10.30
No.
Implementasi
DX 3, 4
Mengganti cairan infuse
Respon
Prf
klien tampak tenang
- KaEN-3B 15 tetes/mnt 12.00
3
Memberikan diet cair 30
klien tampak tenang
cc/sonde 12.10
1
Mengukur suhu tubuh (S: 39oC)
klien tampak tenang saat diukur suhu tubuh
13.00
1, 3
Melaksanakan kolaborasi
klien tampak tenang
pemberian obat oral - Proris 1 sdt/sonde 13.10
Menciptakan suasana yang tenang
3.
Jum’at
07.30
18 Mei 07 08.00
4
Membersihkan danmerapikan
Keluarga tampak
tempat tidur pasien
senang
Memberikan diet cair 30
klien tampak tenang
cc/sonde 08.45
10.00
1, 3
Mengganti perban pada luka
klien tampak tenang
daerah dilakukan vena secci
Luka bersih
Kolaborasi pemberian injeksi
klien tampak tenang
- Ceftriaxon 600 mg,
dan tidak ada tanda-
- Dilatin 30 mg,
tanda alergi
- Gentamycin 30 mg, - Cimetidin 60 mg 10.30
1
Mengukur suhu tubuh
klien tampak tenang
(S:39,2oC)
56
No.
Hari / Tangal
Jam 12.00
No.
Implementasi
DX 4
Memberikan diet cair 30
Respon
Prf
klien tampak tenang
cc/sonde 13.00
1, 3
Melaksanakan kolaborasi oral
klien tampak tenang
- Proris 1 sdt
57
G. EVALUASI No. 1.
Tanggal 17 Mei 2007
No. DP 1
Evaluasi
Paraf
S : ibu mengatakan anaknya masih panas O : suhu 38,5oC, klien belum sadar A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi a. anjurkan ibu untuk tetap terus memberi kompres pada klien. b. Anjurkan klien memakai pakaian tipis dan menyerap keringat c. Awasi suhu tubuh dan nadi setiap 6 jam.
2.
17 Mei 2007
2
S : ibu mengatakan selama dirawat anak tidak mengalami kejang lagi O : - tidak ada tanda-tanda kejang - suplai oksigen mencukupi - peredaran darah lancar A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi a. Bila kejang, tidurkan klien ditempat yang rata, miringkan kepala b. Beri oksigen sesuai indikasi c. Melaksanakan program kolaborasi untuk pemberian obat anti kejang
58
No. 3.
Tanggal 18 Mei 2007
No. DP 3
Evaluasi
Paraf
S:O : klien mendapatkan diet cair 30 gr/sonde A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi a. Kaji berat badan klien secara berkala. b. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi klien c. Beri makanan sesuai dengan diet.
4.
18 Mei 2007
4
S : ibu mengatakan anaknya sudah tidak kejang lagi O : klien tenang, tidak terjadi kejang lagi A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi a. Bila kejang, tidurkan klien ditempat yang rata, miringkan kepala b. Melaksanakan program kolaborasi untuk pemberian obat anti kejang
59
