7
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan Teori 1. Letak sungsang a. Pengertian Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2008, p.606). b. Klasifikasi letak sungsang 1) Presentasi bokong murni (frank breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. 2)
Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki.
3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech) Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. (Kasdu, 2005, p.28) c. Diagnosis Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar kepala tidak teraba di bagian bawah uterus melainkan teraba di fundus uteri. 7
8
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan antara bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong,
9
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong (Prawirohardjo, 2008, pp.609-611). d. Etiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang, ataupun letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan karena kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus (Prawirohardjo, 2008, p.611).
10
e. Cara persalinan letak sungsang : 1) Pervaginam Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram. Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam, direncanakan bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada kehamilan kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat bayi > 3600 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan (Prawirohardjo, 2008, p.593). a) Persalinan spontan (spontaneous breech) Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara bracht). Pada persalinan spontan bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat, fase cepat, dan fase lambat. Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht : (1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.
11
(2) Saaat bokong membuka m vvulva, dilaku ukan episiotomi.Segeraa setelah bo okong lahhir, bokong g dicengkerram secara bracht yaittu kedua ibbu jari peno olong sejjajar sumbu u panjang paaha sedangk kan jari-jari lain memeggang panggul. (3) Paada waktu tali t pusat laahir dan tam mpak tereg gang, segeraa kendorkan tali puusat tersebutt. (4) Penolong meelakukan hhiperlordosis pada badan b janinn dengan cara puunggung jan nin didekattkan ke peerut ibu. Penolong P hhanya meng gikuti gerrakan ini tan npa melakuukan tarika (5) Deengan gerak kan hiperloordosis ini berturut-tur b rut lahir puusar, perut, bahu dann lengan, daagu, mulut, dan akhirny ya seluruh kepala. k
Gam mbar 2.1 Perrtolongan peersalinan secara brachtt (Praawirohardjo o, 2008, p.61 16) b) Manuaal aid Yaitu jaanin dilahirkkan sebagiaan dengan teenaga dan kkekuatan ibu u dan sebagiian lagi den ngan tenagaa penolong.. Pada persalinan denggan cara manual m aid adda 3 tahapan n yaitu : taahap pertam ma lahirnya bokong sam mpai pusar yang
12
dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap kedua lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik, mueller, lovset; tahap ketiga lahirnya kepala dengan memakai cara mauriceau dan forceps piper. Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara klasik : (1) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. (2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. (3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan dapat dilahirkan.
.
Gambar 2.2 Pengeluaran lengan secara klasik
(Prawirohardjo, 2008, p.618)
13
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara mueller : (1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. (2) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.
Gambar 2.3 Pengeluaran lengan secara muller (Prawirohardjo, 2008, p.619)
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara lovset : (1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. (2) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.
14
Gambar 2.4 Pengeluaran lengan secara lovset (Prawirohardjo, 2008, p.620) Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau : (1) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. (2) Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari ke empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain mencengkeram leher. (3) Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong mencengkeram leher janin dari arah punggung. (4) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan fundal pressure. (5) Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala.
Gambar 2.5 Pengeluaran kepala secara mauriceau (Prawirohardjo, 2008, p.621)
15
c) Ekstraksi sungsang Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat untuk mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi ekstraksi sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan macet. Cara ekstraksi kaki : (1) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator yang lain. (2) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha. (3) Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu. Cara ekstraksi bokong (1) Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk (os sacrum). (2) Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah
16
(3) Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva. (4) Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter belakang. (5) Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam. (6) Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan. (7) Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin. (8) Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan. (9) Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan kristeller. 2) Perabdominam Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui pervaginam, maka sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio sesarea. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. Seksio sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan panggul sempit (Prawirohardjo, 2008, p.622).
17
Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primi tua, riwayat persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul sempit, ada indikasi janin untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD >12 jam, fetal distress), kontraksi uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas SC. Sedangkan seksio sesarea bias dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26 minggu dalam fase aktif atau perlu dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi, hiperekstensi kepala, presentasi kaki, dan janin >3500 gram (janin besar) (Cunningham, 2005, p.568). f. Komplikasi persalinan letak sungsang 1) Komplikasi pada ibu a) Perdarahan b) Robekan jalan lahir c) Infeksi 2) Komplikasi pada bayi a) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh : (1) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir) (2) Perdarahan atau edema jaringan otak (3) Kerusakan medula oblongata (4) Kerusakan persendian tulang leher (5) kematian bayi karena asfiksia berat. b) Trauma persalinan (1) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas (2) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung
18
(3) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau telinga ; kerusakan pada jaringan otak. c) Infeksi, dapat terjadi karena : (1) Persalinan berlangsung lama (2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil (3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam 2. Asfiksia Neonatorum a. Pengertian Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir (Prawirohardjo, 2008, p.709). Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan (Winknjosastro, 2008, p.107). b. Etiologi Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uterus plasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, yaitu :
19
1) Faktor ibu (a) Preeklamsia dan eklamsia Telah diketahui bahwa pada preeklamsia, janin diancam bahaya hipoksia dan pada persalinan bahaya ini makin besar. Pada gawat janin, dalam kala I, dilakukan segera seksio sesarea ; pada kala II dilakukan ekstraksi dengan cunam atau ekstraktor vakum. Postpartum bayi sering menunjukkan tanda asfiksia neonatorum karena hipoksia intrauterine, pengaruh obat penenang atau narcosis umum, sehingga diperlukan resusitasi (Prawirohardjo, 2008, p.294). (b) Perdarahan abdominal (plasenta previa atau solusio plasenta) Perdarahan perabdominal ada dua yaitu plasenta previa dan solusio plasenta. Pada plasenta previa, perdarahannya dapat menimbulkan penyulit bagi janin maupun ibu. Penyulit bagi ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok, sedangkan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim (Manuaba, 2010, p.249). Sedangkan pada solusio plasenta, nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mugkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatkan gawat janin (Prawirohardjo, 2008, p.380). (c) Partus lama atau macet Hasil penelitian dari Anisa di Ruang VK Bersalin RSUD dr. R. Koesma Tuban Tahun 2009 menunjukkan responden yang mengalami
20
partus lama sebagain besar bayi baru lahir yang tidak asfiksia 113 bayi (85,61%), dan sebagain kecil bayi baru lahir yang mengalami asfiksia 19 bayi
(14,39%). Berdasarkan analisa data antara variabel partus lama
dengan kejadian asfiksia bayi baru lahir didapatkan X2 hitung 14,31 dan X2 tabel 3,81, sehingga X2 hitung > X2 tabel yang bearti H0 ditolak. Dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara partus lama dengan kejadian asfiksia pada bayi baru lahir. Maka untuk menghindari terjadinya asfiksia yaitu dengan mencegah partus lama, asuhan persalinan mengunakan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan proses persalinan. (d) Demam selama persalinan dan infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) Demam selama persalinan biasanya disebabkan karena terjadinya infeksi berat. Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam. Gawat janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi. Gawat janin yang tidak ditangani secara cepat, dapat membuat janin kekurangan oksigen dan akhirnya menimbulkan kematian. Harus diupayakan segala cara untuk menurunkan suhu tuuh dengan cepat, baik dengan kompres dingin maupun antipiretika seperti paracetamol (Prawirohardjo, 2008, p.642). (e) Kehamilan lewat waktu (sesudah 42 minggu kehamilan) Pada 62.804 kelahiran di National Maternity Hospital, Dublin antara 1979 sampai 1986, tingginya angka kematian perinatal akibat kehamilan lewat waktu hanya terjadi pada masa intrapartum dan neonatal
21
(Crowley, 1991). Asfiksia intrapartum dan asfiksia mekoneum terjadi pada hampir tiga perempat kematian bayi (Cunningham, 2005, p. 812). 2) Faktor tali pusat a)
Kelainan tali pusat Ada beberapa macam kelainan tali pusat yaitu lilitan tali pusat, tali pusat pendek atau panjang dan simpul tali pusat. Tali pusat yang terlalu panjang atau terlalu pendek, dapat menimbulkan bahaya asfiksia sampai kematian. Gerakan janin yang begitu aktif yang dapat menimbulkan simpul sering juga dijumpai. Bila simpul tersebut sedemikian eratnya sehingga menutup sama sekali pembuluh darah umbilikalis dapat dipastikan terjadi asfiksia intrauterin dan kematian janin. Gerakan janin dalam rahim yang aktif pada tai pusat yang panjang kemungkinan besar dapat menyebabkan lilitan tali pusat. Lilitan tali pusat pada leher sangat berbahaya, apalagi bila terjadi lilitan beberapa kali. Dapat diperkirakan bahwa makin masuk kepala janin ke dasar panggul, makin erat lilitan tali pusat dan makin terganggu aliran darah menuju dan dari janin (Manuaba, 2010, p.322).
b) Prolapsus tali pusat
Tekanan pada tali pusat oleh bagian terendah janin dan jalan lahir akan mengurangi atau menghilangkan sirkulasi plasenta. Gangguan aliran darah yang lama melalui tali pusat menghasilkan asidosis respiratoir dan metabolik yang berat, berkurangnya oksigenisasi janin, bradikardi yang menetap dan akhirnya kematian janin (Prawirohardjo, 2008, p.626).
22
3) Faktor bayi a) Bayi premature (sebelum 37 minggu kehamilan) Prematuritas memiliki risiko yang lebih besar terhadap kematian akibat asfiksia neonatorum. Risiko tersebut meningkat 1.61 kali lipat pada usia kehamilan 34-37 minggu dan meningkat 14.33 kali lipat pada usia kehamilan < 34 minggu.4 Kortikosteroid perlu diberikan 7 hari sebelum kelahiran hingga paling lambat 24 jam sebelum bayi lahir untuk meningkatkan maturasi paru fetus. b) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar) Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan dengan letak kepala. Ada dua cara persalinan letak sungsang yaitu secara pervaginam dan perabdominal. Albrechtsen dkk mengevaluasi sebuah protokol untuk memilih pelahiran pervaginam atau seksio sesarea pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang, angka pelahiran pervaginam meningkat dari 45 menjadi 57 persen dan angka seksio sesarea setelah pelahiran pervaginam gagal menurun dari 21 persen menjadi 6 persen. Asfiksia secara klinis didiagnosis pada 2,5 persen di antara mereka yang dilahirkan pervaginam dengan letak sungsang (Cunningham, 2005, p.564). Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah pada kehamilan kembar, berhubungan dengan kelahiran preterm dan intrauterine growth retardation (IUGR). Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital,
plasenta
previa,
abrupsio
plasenta,
preeklampsia,
23
malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD). c) Distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep Pelahiran pervaginam dengan bantuan alat, terutama apabila dilakukan
dari
ketinggian
panggul
tengah,
dapat
menyebabkan
peningkatan morbiditas perinatal, yaitu skor apgar, sefalohematoma, kaput, cedera atau tanda wajah, trauma, peningkatan bilirubin dan perdarahan retina (Cunningham, 2005, p. 812). d) Kelainan bawaan (congenital) Kelainan congenital yang dapat menyebabkan asfiksia adalah hernia diafragmatika dan atresia atau stenosis jalan nafas (Prawirohardjo, 2008, p.626). e) Air ketuban bercapur mekonium Para ahli kebidanan telah lama menyadari bahwa deteksi mekonium selama persalinan menimbulkan masalah dalam memprediksi asfiksia atau gawat janin. Ramin dan rekan (1996) mempelajari hampir 8000 persalinan yang air ketubannya tercemar mekonium di Parkland Hospital. Sindrom aspirasi mekonium secara bermakna berkaitan dengan asidemia janin saat lahir. Hal-hal lain yang secara bermakna berkaitan dengan aspirasi antara lain seksio sesarea, pemakaian forceps untuk mempercepat pelahiran, kelainan frekuensi denyut jantung intrapartum, penurunan skor apgar dan perlunya bantuan ventilasi saat lahir (Cunningham, 2005, p. 812).
24
c. Gejala dan Tanda asfiksia 1) Tidak bernafas atau bernafas megap-megap 2) Warna kulit kebiruan 3) Kejang 4) Penurunan kesadaran (Winkjosastro, 2008, p.109) d. Penilaian asfiksia neonatorum Tabel 2.1 Skor Apgar 0
2 Seluruh kemerahan
Tidak ada
1 Badan merah dan ekstremitas kebiruan <100
Tidak ada
Menyeringai
Bersin atau batuk
Tidak ada
Ekstremitas sedikit fleksi Lemah atau tidak teratur
Gerakan aktif
Appearance (warna kulit)
Pucat
Pulse (denyut jantung) Grimace (reaksi terhadap rangsang) Activity (kontraksi otot) Respiration (pernafasan)
Tidak ada
tubuh
>100
Menangis kuat
(Yanti, 2010, p.253) Arti nilai apgar : 1) Nilai 10
: normal
2) Nilai 7-9
: asfiksia ringan
3) Nilai 4-6
: asfiksia sedang
4) Nilai 0-3
: asfiksia berat
e. Manajemen terapi Resusitasi BBL adalah prosedur yang diaplikasikan pada BBL yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir. Tujuan utama resusitasi pada BBL adalah untuk
25
memperbaiki fungsi pernafasan dan jantung bayi yang tidak bernafas (IDAI, 2008, p.103). Untuk mendapatkan hasil yang sempurna dalam resusitasi, prinsip dasar yang perlu diingat adalah menciptakan lingkungan yang baik bagi bayi dan mengusahakan tetap bebasnya jalan nafas, memberikan bantuan pernafasan secara aktif kepada bayi dengan usaha pernafasan buatan, memperbaiki asidosis yang terjadi dan menjaga agar peredaran darah tetap baik (Prawirohardjo, 2008, p.711). Tindakan-tindakan yang diberikan kepada bayi dapat dibagi dalam 2 golongan. 1) Tindakan umum Tindakan dikerjakan pada bayi tanpa memandang nilai apgar. Setelah bayi lahir, diusahakan agar bayi mendapatkan pemanasan yang baik. Harus dicegah atau dikurangi kehilangan panas dari tubuhnya. Penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan untuk mengeringkan tubuh bayi mengurangi evaporasi. Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah dan penghisapan saluran pernafasan bagian atas segera dilakukan. Hal ini harus dikerjakan dengan hati-hati untuk menghindarkan timbulnya kerusakan-kerusakan mukosa jalan nafas, spasmus laring, dan kolaps paruparu. Bila bayi belum menunjukkan usaha bernafas, rangsangan terhadapnya harus segera dikerjakan. Hal ini dapat berupa rangsangan nyeri dengan memukul kedua telapak kaki, menekan thendos Achilles atau
26
pada bayi-bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K (Prawirohardjo, 2008, p.712). 2) Tindakan khusus a) Asfiksia berat Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama memperbaiki ventilasi paru dengan memberikan O2 secara tekanan langsung dan berulang-ulang. Cara terbaik ialah melakukan intubasi endotrakeal dan setelah kateter dimasukkan ke dalam trakea, O2 diberikan dengan tekanan tidak lebih dari 30 ml air. Tekanan positif dikerjakan dengan meniupkan udara yang telah diperkaya dengan O2 melalui kateter tadi. Untuk mencapai tekanan 30 ml air peniupan dapat dilakukan dengan kekuatan kurang lebih 1/3 – 1/2 dari tiupan maksimal yang dapat dikerjakan. Secara ideal napas buatan harus dilakukan dengan terlebih dahulu memasang manometer. Untuk memperoleh tekanan positif yang lebih aman dan efektif, dapat digunakan pompa resusitasi. Pompa ini dihubungkan dengan kateter trachea, kemudian udara dengan O2 dipompakan secara teratur dengan memperhatikan gerakan-gerakan dinding toraks. Bila bayi telah memperlihatkan pernapasan spontan, kateter trakea segera dikeluarkan. Keadaan asfiksia berat ini hampir selalu disertai dengan asidosis yang membutuhkan perbaikan segera. Karena itu, bikarbonas natrikus 7,5% harus segera diberikan dengan dosis 2-4 ml/kg berat badan.
27
Di samping itu glukosa 40% diberikan pula dengan dosis 1-2 ml/kg berat badan. Obat-obat ini harus diberikan secara berhati-hati dan perlahanlahan.Bila setelah beberapa waktu pernapasan spontan tidak timbul dan frekuensi jantung menurun (kurang dari 100 permenit) maka pemberian obatobat yang lain serta massage jantung sebaiknya segera dilakukan. Massage jantung dikerjakan dengan melakukan penekanan di atas tulang dada secara teratur 80-100 kali permenit. Tindakan ini dilakukan berselingan dengan nafas buatan, setiap 5 kali massage jantung diikuti dengan satu kali pemberian nafas buatan. Hal ini bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan timbulnya komplikasi
pneumotoraks
atau
pneumomediastinum
apabila
tindakan
dilakukan secara bersamaan. Di samping massage jantung ini obat yang dapat diberikan ialah larutan 1/10.000 adrenalin dengan dosis 0,5-1 cc secara intravena atau intrakardial (untuk meningkatkan frekuensi jantung) dan kalsium glukonat 50-100 mg/kg berat badan secara perlahan-lahan melalui intravena (sebagai obat inotropik). Pada bayi dengan tanda-tanda renjatan, cairan intravena berupa plasma darah atau cairan pengganti lainnya (volume expander) harus segera diberikan. Bila tindakan-tindakan tersebut di atas tidak memberi hasil yang diharapkan, keadaan bayi harus dinilai lagi karena hal ini mungkin disebabkan oleh gangguan keseimbangan asam dan basa yang belum diperbaiki secara semestinya, adanya gangguan organic seperti hernia diafragmatik, atresia atau stenosis jalan nafas dan lain-lain (Prawirohardjo, 2008, p.713).
28
b) Asfiksia ringan-sedang Di sini dapat dicoba melakukan rangsangan untuk menimbulkan efek pernafasan. Hal ini dapat dikerjakan selama 30-60 detik setelah penilaian menurut apgar 1menit. Bila dalam waktu tersebut pernafasan tidak timbul, pernafasan buatan harus segera dimulai. Pernafasan aktif yang sederhana dapat dilakukan secara pernafasan kodok (frog breathing). Cara ini dikerjakan dengan memasukkan pipa ke dalam hidung, dan O2 dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter dalam satu menit. Agar saluran nafas bebas, bayi diletakkan dengan kepala dorsofleksi. Secara teratur dilakukan gerakan membuka dan menutup lubang hidung dan mulut dengan disertai menggerakan dagu ke atas dan ke bawah dalam frekuensi 20 kali semenit. Tindakan ini dilakukan dengan memperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi mulai memperlihatkan gerakan pernafasan, ushakanlah supaya gerakan tersebut diikuti. Pernafasan ini dihentikan bila setelah 1-2 menit tidak juga dicapai hasil yang diharapkan dan segera dilakukan pernafasan buatan dengan tekanan postif secara tidak langsung. Pernafasan ini dapat dilakukan dahulu dengan pernafasan dari mulut ke mulut. Sebelum tindakan dilakukan, ke dalam mulut bayi dimasukkan pharyngeal airway yang berfungsi mendorong pangkal lidah ke depan, agar jalan nafas berada dalam keadaan sebebas-bebasnya. Pada pernafasan dari mulut ke mulut, mulut penolong diisi terlebih dahulu dengan O2 sebelum peniupan. Peniupan dilakukan secara teratur dengan frekuensi 20-30 kali semenit dan diperhatikan gerakan pernafasan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil
29
bila setelah dilakukan beberapa saat, terjadi penurunan frekuensi jantung atau pemburukan tonus otot. Dalam hal ini bayi harus diperlakukan sebagai penderita asfiksia berat (Prawirohardjo, 2008, p.714). c) Tindakan lain-lain dalam resusitasi Penghisapan cairan lambung hanya dilakukan pada bayi-bayi tertentu untuk menghindarkan kemungkinan timbulnya regurgitasi dan aspirasi, terutama pada bayi yang sebelumnya menderita gawat janin, yang dilahirkan dari ibu yang mendapat obat-obatan analgesia atau anesthesia dalam persalinannya, bayi premature, dan sebagainya (Prawirohardjo, 2008, p.714). 3. Hubungan Cara Persalinan Letak Sungsang dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir (Prawihardjo, 2008, p.709). Asfiksia pada BBL (Bayi Baru Lahir) menjadi penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian BBL setiap tahun. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2008, p.606). Kejadian letak sungsang berkisar antara 2% sampai 3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil, tetapi mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20% sampai 30%. (Manuaba, 2010, p.491). Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan dengan letak kepala. Ada dua cara persalinan letak sungsang yaitu secara pervaginam dan perabdominal.
30
Pada persalinan letak sungsang dengan cara pervaginam, kelahiran kepala yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu, bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung (Prawirohardjo, 2007, p.613). Sedangkan persalinan letak sungsang dengan cara perabdominal dianggap memiliki prognosis lebih baik pada bayi yang dilahirkan. Hal ini dikarenakan skor apgar, terutama 1 menit pertama, pada bayi yang dilahirkan pervaginam umumnya lebih rendah daripada bila dilakukan seksio sesarea (Cunningham, 2005, p.564).
B. Kerangka Teori Faktor ibu a) Preeklamsia dan eklamsia b) Perdarahan abdominal (plasenta previa atau solusio plasenta) c) Partus lama atau macet d) Demam selama persalinan dan infeksi berat e) Kehamilan lewat waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
Faktor tali pusat a) Kelainan tali pusat b) Prolapsus tali pusat
Asfiksia Neonatorum
Faktor bayi a) Bayi premature (sebelum 37 minggu kehamilan) b) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar) c) Distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep d) Kelainan bawaan (congenital) e) Air ketuban bercapur mekonium
Bagan 2.1 Kerangka Teori Sumber : Winknjosastro 2008
31
Kerangka Konsep Variabel Independent
Variabel Dependent
Persalinan letak sungsang
Kejadian asfiksia neonatorum
Bagan 2.2 Kerangka Konsep C. Hipotesis Hipotesis diartikan sebagai dugaan atau jawaban sementara, yang mungkin benar mungkin juga salah. Meskipun hipotesis adalah suatu dugaan, namun hipotesis tidaklah asal membuat, akan tetapi dugaan tersebut, didasarkan atas teori-teori yang terdapat di dalam buku, atau hasil-hasil penelitian terdahulu yang pernah dilakukan. Oleh karena itu hipotesis merupakan dugaan, maka bisa diterima juga bisa ditolak (Machfoedz, 2008, p.58). Hipotesis yang dapat dirumuskan dalam penelitian ini adalah : ada hubungan cara persalinan letak sungsang dengan kejadian asfiksia neonatorum di RSUD Kota Semarang Tahun 2011.
