BAB II TINJAUAN TEORI A. Kehamilan 1. Pengertian Kehamilan adalah adanya pembuahan ( konsepsi ) sampai lahirnya seorang bayi. Proses pembuahan ( konsepsi ) adalah suatu peristiwa penyatuan antara sel mani (sperma) dengan sel telur di tuba fallopi (Mochtar, 1998). Ibu hamil merupakan salah satu kelompok di dalam masyarakat yang paling mudah menderita gangguan kesehatan atau rawan kekurangan gizi dibandingkan dengan keadaan biasanya (Hall, 2000). Sedangkan ibu primipara adalah ibu yang hamil untuk pertama kalinya (Mochtar, 1998). Berdasarkan beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah proses pembuahan ( konsepsi ) yaitu suatu peristiwa penyatuan antara sel mani ( sperma ) dengan sel telur di tuba fallopi, sampai lahirnya seorang bayi. 2. Tanda – tanda kehamilan Baik tanda dan gejala kehamilan mungkin ditemukan pada kondisi lain sehingga belum dapat dianggap sebagai indikator positif dari kehamilan. Tanda gejala adanya dugaan hamil seperti haid, persepsi ibu tentang kehamilan, perubahan payudara, mual dan muntah sering berkemih, kelelahan yang berlebihan, peningkatan suhu basal tubuh, perubahan mukosa 9
vagina dan vulva, perubahan serviks, dan adanya perubahan kulit (Walsh, 2007). Pada wanita yang sehat dan aktif secara seksual dan mempunyai haid teratur berhentinya haid sangat mungkin adanya dugaan kehamilan, sehingga wanita sebaiknya harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT) agar memudahkan dalam menafsir umur kehamilan dan tanggal perkiraan partus (TPP). Selain itu juga beberapa wanita “mempunyai firasat“ bahwa ia hamil pada waktu atau segera setelah konsepsi yang merupakan persepsi ibu tentang kehamilan. Perubahan payudara pada ibu hamil biasanya ditandai dengan nyeri tekan atau kesemutan pada payudara mirip dengan yang dialami pada beberapa wanita sebelum haid yang disebabkan oleh perubahan hormon dalam kehamilan (Walsh, 2007). Pada ibu hamil juga biasanya mengalami mual dan muntah yang diakibatkan oleh pengaruh hormonal pada sistem gastro intestinal mungkin menyebabkan mual dan muntah ( morning sickness ) yang muncul kira – kira pada hari minggu kelima atau keenam dan terus berlanjut sampai minggu ke – 14 kehamikan, walaun mual dan muntah paling sering terjadi pada pagi hari, namun dapat terjadi kapan saja dalam waktu sehari. Penekanan pada kandungan kemih disebabkan oleh awalnya, antefleksi posisi uterus kearah anterior dan kemudian pada trimester pertama karena pembesaran uterus menyebabkan peningkatan frekuensi berkemih sehingga ibu hamil sering berkemih (Walsh, 2007).
10
Ibu hamil sering mengalami kelelahan yang berlebihan karena sering bangun untuk berkemih akan kembali menjadi masalah pada akhir kehamilan, kelelahan yang berlebihan biasanya dirasakan pada umur kehamilan 6 minggu sampai akhir trimester pertama. Faktor ini yang diasumsikan sebagai tanda kehamilan yaitu adanya peningkatan suhu basal tubuh yang menetap selama lebih dari tiga minggu. Pada perubahan mukosa vagina dan vulva terjadi vasokongesti mukosa vagina menyebabkan suatu karakteristik merah gelap atau merah kebiruan (tanda chadwick) kadang vulua juga menjadi berwarna gelap. Perubahan seriviks ditandai dengan pelunakan serviks terjadi bersamaan dengan pelunakan jaringan vagina, sering diikuti oleh peningkatan cairan leukorea ( tanda Goodell ) kemudian pada ibu hamil terjadi perubahan kulit karena peringkatan pigmentasi pada wajah (topeng kehamilan) disebut melasma atau kloasma ( Walsh, 2007 ). Menurut Farrer ( 1999 ) gejala dan tanda – tanda utama kehamilan meliputi tanda kemungkinan dan tanda positif kehamilan. Tanda kemungkinan hamil mengikuti tes kehamilan positif, uterus dapat diraba lewat perut, dan adanya kontraksi Braxton – Hicks. Sedangkan tanda positif hamil ditandai dengan adanya denyut jantung janin terdengar (auskultasi), gerakan jantung teraba (oleh pemeriksa), bagian – bagian janin teraba, dan berdasarkan pemeriksaan radiologi yang membuktikan adanya kehamilan.
11
3. Diagnosis banding kehamilan Suatu kehamilan kadang kala harus dibedakan dengan keadaan atau penyakit yang dalam pemeriksaan meragukan seperti hamil palsu, mioma uteri, kista ovarii, kandung kemih penuh dan terjadi hematometra (Mochtar, 1998). Hamil palsu merupakan suatu gejala yang dapat sama dengan kehamilan, seperti amenorea, perut membesar, mual dan muntah, air susu keluar dan bahkan dapat merasakan gerakan janin. Namun pada pemeriksaan ditemukan uterus tidak membesar, dan tanda – tanda kehamilan lain dan reaksi kehamilan negatif. Pada mioma uteri terlihat perut rahim membesar, namun pada perabaan rahim terasa padat dan kadang kala berbenjol – benjol. Sedangkan kista ovarii terlihat perut membesar bahkan makin bertambah besar, namun pada pemeriksaan dalam rahim terasa sebesar biasanya, selain itu juga kandung kemih penuh dan terjadi retensi urin. Kemudian terjadi hematometra yang umumnya ditandai dengan uterus membesar karena terisi darah yang disebabkan himen inperfirata, stenosis vagina atau serviks (Mochtar, 1998). 4. Jenis – jenis kehamilan Menurut umur kehamilan dapat berupa prematur, matur dan post matur. Prematur yaitu kehamilan 28 – 37 minggu, dan kehamilan matur yaitu kehamilan selama 38 – 40 minggu, serta post matur dimana waktu kehamilan lebih dari 42 minggu ( Mochtar, 1998). 12
Menurut Mochtar (1998) kehamilan juga dapat terjadi karena adanya
kelainan letak seperti kehamilan ektopik, kehamilan tuba,
kehamilan ovarial, kehamilan abdominal, kehamilan servikal, dan kehamilan heteropik. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi diluar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi tetapi pada kehamilan tuba hasil konsepsi beraba didalam tuba. Sedangkan kehamilan ovarial yaitu perdarahan pada ovarium, tetapi bisa oleh ruptur kista korpus luteum, torsi dan endometriosis. Kehamilan abdominal, menurut cara terjadinya dibagi menjadi primer yaitu implantasi terjadi sesudah dibuahi, langsung peritoneum atau kavum abdominal dan bila embrio yang masih hidup dari tempat primer, misalnya karena abortus tuba atau ruptur tuba, tumbuh lagi didalam rongga abdomen. Selain itu juga kehamilan servikal adalah kehamilan dimana nidasi terjadi pada kanalis servikalis, sehingga dinding serviks menjadi sangat tipis dan membesar. Kehamilan heteratopik suatu kehamilan yang berlainan tempat misalnya IUP dan kehamilan ektopik, tuba kanan dan tuba kiri IUP dan kehamilan abdominal. B. Persalinan 1. Pengertian Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 1998). Sedangkan Varney (2002), menjelaskan bahwa persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran 13
hasil konsepsi oleh ibu. Proses persalinan dimulai dengan kontraksi persalinan sejati yang ditandai oleh perubahan progesif pada serviks, dan akhirnya dengan kelahiran plasenta. Menurut Manuaba (1998), persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (Janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan maupun tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Berdasarkan beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa persalinan merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi berupa janin dan plasenta yang telah cukup bulan dan dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain. Persalinan dimulai dengan adanya kontraksi rahim, ditandai perubahan progresif pada servik, dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. 2. Sebab – Sebab Persalinan Menurut Mochtar (1998), penyebab terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori–teori yang kompleks antara lain teori penurunan hormone, teori plasenta, teori distensi rahim, teori iritasi mekanik, dan induksi partus (induction of labour). Teori penurunan hormon ditandai dengan satu sampai dua minggu sebelum partus mulai tejadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his. Sedangkan teori plasenta dikarenakan plasenta menjadi tua menyebabkan turunannya kadar hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan
14
kontraksi rahim, selain itu juga teori distensi rahim dimana rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero – plasenter (Mochtar, 1998). Sementara itu
teori iritasi mekanik berada di belakang serviks
terletak ganglion servikale yang bila digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala bayi, akan timbul kontraksi uterus. Kemudian mengalami induksi partus, partus dapat pula ditimbulkan dengan adanya jalan dari Gagang laminaria yaitu beberapa laminaria dimasukan dalam kanali servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhause. Amniotomi yaiu pemecahan ketuban. Oksitasin drips adalah pemberian oksitosin menurut tetesan per infus (Mochtar, 1998). 3. Tanda – tanda mulainya persalinan Farrer (1999) mengemukakan beberapa tanda–tanda dini akan di mulainya persalin antara lain lightening, sering buang air kecil, dan kontraksi Braxton – Hicks. Terjadi Lightening dimaksudkan saat kepala janin masuk ke dalam rongga panggul karena berkurangnya tempat didalam uterus dan sedikit melebarnya simpisis, pada primigravida akan terlihat pada kehamilan 36 minggu sementara pada multipara tampak setelah persalinan dimulai mengingat otot--otot abdomennya lebih kendor. Biasanya ibu – ibu juga sering buang air kecil disebabkan oleh tekanan kepala janin pada kandung kemih. Kontraksi Braxton – Hicks yang ditandai dengan uterus yang teregang dan mudah dirangsang akan menimbulkan distensi dinding abdomen sehingga dinding abdomen
15
menjadi lebih tipis dan kulit menjadi lebih peka tcrhadap rangsangan (Mochtar, 1998). Menurut Mochtar (1998) tanda – tanda inpartu antara lain adalah adanya rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur disertai keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan - robekan kecil pada serviks juga Kadang-kadang ketuban pecan dengan sendirinya,biasa disebut ketuban pecah dini. Pada saat pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada. 4. Proses persalinan Mochtar (1998) menjelaskan tentang proses persalinan yang terdiri dari 4 kala yaitu pada Kala I waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Dibagi atas 2 fase yaitu fase laten dimana pembukaan serviks 1 –3 cm. Dan fase aktif dimana pembukaan servik 4 –10 cm. Pada primigravida berlangsung 13-14 jam dan pada multigravida berlangsung 6-7 jam. Kemudian pada Kala II merupakan kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan, mendorong janin keluar hingga lahir. Pada primigravida berlangsung 1,5 –2 jam dan pada multigravida berlangsung 0,5 – 1 jam. Sedangkan pada kala III terjadi pelepasan dan pengeluaran uri. Seluruh proses biasanya berlangsung
5-30 menit setelah bayi lahir. Kala IV
digunakan sebagai pengawasan selama 1-2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.
16
C. Nyeri Persalinan 1. Pengertian nyeri persalinan Nyeri merupakan suatu kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatnya, dan hanya pada orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialami (Uliyah, 2006). Nyeri persalinan adalah nyeri ritmik dengan peningkatan frekuensi dan keparahan (Dorland, 2002). Sedangkan menurut Mender (2004) nyeri persalinan adalah nyeri yang menyertai kontraksi uterus. Nyeri persalinan berasal dari gerakan (kontraksi) rahim yang berusaha mengeluarkan bayi. Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri persalinan adalah nyeri yang berasal dari gerakan (kontraksi) rahim yang bersifat subyekyif, ritmik dengan peningkatan frekuensi dan keparahan yang digunakan untuk mengeluarkan bayi. 2. Penyebab Nyeri Persalinan Menurut Aryasatiani (2007), penyebab nyeri persalinan adalah Gerakan kontraksi rahim menyebabkan otot-otot dinding rahim mengkerut, menjepit pempuluh darah sehingga timbul nyeri. Vagina (jalan lahir ) dan jaringan lunak di sekitarnya meregang sehingga terasa nyeri. Keadaan mental ibu (ketakutan, cemas, khawatir atau tegang) serta hormon prostaglandin yang meningkat sebagai respons terhadap stres (Aryasatiani, 2007 ).
17
3. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Persalinan Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri persalinan yaitu faktor fisik dan faktor psikologi. Faktor Fisik merupakan intensitas nyeri yang dirasakan bergantung pada beberapa faktor seperti Intensitas dan lamanya kontraksi rahim, besarnya pembukaan mulut rahim, regangan jalan lahir bagian bawah, umur, paritas, besarnya janin, dan keadaan umum pasien. Pasien bersalin pertama kali pada usia tua umumnya mengalami persalinan yang lebih lama dan nyeri dibandingkan dengan pasien muda. Intensitas kontraksi rahim pada persalinan yang pertama cenderung lebih tinggi pada awal persalinan. Juga pada kemacetan persalinan akibat janin yang besar atau jalan lahir yang sempit, pasien mengalami rasa nyeri yang lebih hebat dari pada persalinan normal ( Hutajulu, 2003 ). Kelelahan dan kurang tidur berpengaruh juga terhadap toleransi pasien dalam menghadapi rasa nyeri. Faktor psikologi merupakan reaksi pasien terhadap rasa nyeri pada persalinan berbeda - beda. Hal ini antara lain tergantung dari sikap dan keadaan mental pasien, kebiasan dan budaya. Mengalihkan perhatian seperti mendengar musik, bercakap cakap sering digunakan untuk mengurangi reaksi terhadap rasa nyeri. Keletihan,
kekhawatiran,
dan
ketakutan
akan
rasa
nyeri
dapat
meningkatkan rasa nyeri yang dialami seorang ibu selama persalinan sehingga menjadi tak tertahankan. Peristiwa berat ringannya rasa nyeri yang dialami seorang ibu dibanding ibu yang lain atau oleh seorang ibu dari satu persalinan di banding persalinan berikutnya berbeda - beda (Hutajulu, 2003). 18
4. Jenis Nyeri Persalinan. Persalinan berhubungan dengan dua jenis nyeri yang berbeda. Pertama nyeri berasal dari otot rahim pada saat otot itu berkontraksi, nyeri yang timbul disebut nyeri visceral. Nyeri ini tidak dapat ditentukan dengan tepat lokasinya (pin-pointed ). Nyeri visceral juga dapat dirasakan pada orang lain yang bukan merupakan asalnya disebut nyeri alih (reffered pain). Pada persalinan nyeri alih dapat dirasakan pada orang pada punggung bagian bawah dan sacrum (Suheimi, 2008). Nyeri yang kedua timbul pada saat mendekati kelahiran. Tidak seperti nyeri visceral, nyeri ini terlokalisir di daerah vagina, rectum dan perineum, sekitar anus. Nyeri jenis ini disebut nyeri somatik dan disebabkan peregangan sruktur jalan lahir bagian bawah akibat penurunan bagian terbawah janin (Suheimi, 2008). 5. Fisiologi Nyeri Munculnya nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan myelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khususnya pada organ visceral persendian, dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut
dapat
berupa
zat
kimiawi
seperti
histami,
bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas, apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi (Long, 1989 dalam Uliyah & Hidayat, 2006). 19
Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau, mekanis. Selanjutnya stimulasi yang diterima, oleh receptor tersebut ditransmisikan berupa implus-implus nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis. Serabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut
C ). Implus-implus yang ditrasmisikan oleh serabut delta A
mempunyai sifat inhibitor yang ditrasmisikan ke serabut C. Serabut serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn sendiri terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan (Long, 1989 dalam Uliyah & Hidayat, 2006). Di antara lapisan dua dan tiga membentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama implus. Kemudian, implus nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamus tract (STT) dan spinoreticular tract yang membawa informasi mengenai sifat dan lokasi nyeri (Long, 1989 dalam Uliyah & Hidayat, 2006). Dari proses trasmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadi nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur non opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan receptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nosciceptor implus supresif. Serotonin merupakan neurotransmitter dalam implus supresif. Sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditrasmisikan oleh serabut A.
20
Jalur non opiate merupakan jalur desenden yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismennya (Long, 1989 dalam Uliyah & Hidayat, 2006). 6. Lama Nyeri Persalinan Nyeri selama persalinan dirasakan selama kala pembukaan dan makin hebat dalam kala pengeluaran. Pada wanita yang bare pertama sekali bersalin, kala pembukaan berlangsung kira - kira 13 jam dan kala pengeluaran kira - kira 1 1/2 jam. Pada wanita yang pernah melahirkan kala pembukaan berlangsung lebih singkat yaitu sekitar 7 jam dan kala pengeluaran sekitar 1/2 jam (Hutajulu, 2003). 7. Penyebaran Nyeri Persalinan Rangsangan nyeri persalinan pada kala I ditrasmisikan dari serat aferen melalui flesus hipogastrik superior, inferior dan tengah, rantai simpatik torakal bawah, dan lumbal, ke ganglia akar saraf posterior pada T10 sampai L 1. Nyeri dapat disebar dari area pelvis ke umbilicus, paha atas, dan area midsakral. Pada penurunan janin, biasanya pada kala II, rangsangan ditransmisikan melalui saraf pudendal melalui pleksus sacral ke ganglia akar saraf posterior pada S2 sampai S4. Selama persalinan kala II, kctika tidak ada lagi tahanan dari serviks, nyeri masih dialami karena distensi lanjut segmen uterus bawah. Ketika janin turun ke pelvis, nyeri yang disebabkan oleh distensi sepertiga anterior vagina dan perineum menggantikan nyeri viseral profunda. Tekanan dan trauma pada fascia, jaringan subkutan, dan otot skelet merangsang nosiseptif dan menggeser
21
lokus nyeri secara eksternal. Tekanan pada akar pleksus lumbo sakral menimbulkan nyeri pada paha, kaki, vagina, perineum,dan rectum (Walsh, 2007). 8. Penilaian dan Pengukuran Nyeri Kualitas nyeri dapat dinilai secara sederhana dengan meminta pasien menjelaskan nyeri dengan kata-kata mereka sendiri (misalnya tumpul, berdenyut,seperti terbakar). Evaluasi ini juga dapat didekati dengan menggunakan penilaian yang lebih formal, seperti kuesioner nyeri McGill, yang merupakan salah satu alat yang digunakan untuk menilai nyeri. Kuesioner ini mengukur dimensi fisiologik dan psikologik nyeri yang di bagi menjadi empat bagian. Bagian pertama klien menandai lokasi nyeri di sebuah eambar tubuh manusia. Pada bagian kedua klien memilih 20 kata yang menjelaskan kualitas sensorik, afektif, evakulitif, dan kualitas lain dari nyeri. Pada bagian ketiga klien memilih kata seperti singkat, berirama, atau menetap untuk menjelaskan pola nyeri. Pada bagian keempat klien menentukan tingkatan nyeri pada suatu skala 0 sampai 5 (Price, 2005). Alat bantu lain yang digunakan untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri klien adalah bentuk Skala Analog Visual (SAV), yang terdiri dari sebuah garis horisontal yang dibagi secara rata menjadi 10 segmen dengan nomor 0 sampai 10. Klien diberi tahu bahwa 0 menyatakan "tidak ada nyeri sama sekali" dan 10 menyatakan "nyeri paling parah yang mereka dapat bayangkan". Klien kemudian diminta untuk menandai angka yang menurut mereka paling tepat dapat menjelaskan tingkat nyeri yang mereka rasakan pada suatu waktu (Price, 2005). 22
Wong dan Baker (1988) mengembangkan skala wajah untuk mengkaji
nyeri.
Skala
tersebut
terdiri
dari
enam
wajah
yang
menggambarkan dari wajah yang sedang tersenyum "tidak merasa nyeri" kemudian secara bertahap meningkat menjadi wajah yang sangat ketakutan "nyeri yang sangat", klasifikasinya adalah skala 0 (tidak sakit) ekspresi wajahnya klien masih dapat tersenyum, skala 1 (sedikit sakit) ekspresi wajahnya kurang bahagia, skala 2 (lebih sakit) ekspresi wajahnya meringis, skala 3 (Lebih sakit lagi) ekspresi ,wajahnya sedih , skala 4 (jauh lebih sakit) ekspresi wajahnya sangat ketakutan, skala 5 (Benar-benar sakit) ekspresi wajahnya sangat ketakutan dan sampai menangis (Potter, 2005). Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsian verbal ( verbal deseriptor scala/ VDS ) dirangking dari tidak nyeri sampai nyeri tidak tertahankan. Alat VDS ini kemungkinan klien memilih sebuah kategorik untuk mendeskripsi nyeri. Skala penilaian numerik ( numerik rating scala/ NRS ) lebih sering digunakan sebagai alat pendeskripsi kata. Klien menilai menggunakan skala 0-10 dan skala ini paling efektif untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik dengan nilai 0= tidak nyeri, 1-3= tipe nyeri ringan, 4-6= tipe nyeri sedang, 7-9= tipe nyeri berat dan 10= tipe nyeri sangat berat dan lebih terperinci yaitu 0= tidak ada nyeri, 1= nyeri seperti gatal, 2= nyeri seperti melilit atau terpukul, 3= nyeri sperti mules atau perih, 4= nyeri seperti kaku atau kram, 5= nyeri seperti tertekan, 6= nyeri seperti terbakar atau tertusuk-tusuk, 7-9= sangat nyeri
23
tapi masih dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan, dan 10= sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol oleh klien ( Potter, 2005). 9. Akibat Tidak Mengatasi Nyeri Menurut Mander (2004), nyeri persalinan yang berat dan lama dapat mempengaruhi ventilasi, sirkulasi, metabolisme dan aktivitas uterus. Nyeri saat persalinan bisa menyebabkan tekanan darah meningkat, dan konsentrasi ibu selama persalinan menjadi terganggu, tidak jarang kehamilan membawa "stres" atau rasa khawatir atau cemas yang membawa dampak dan pangaruh terhadap fisik dan psikis baik pada ibu maupun janin yang dikandungnya misalnya mengakibatkan kecacatan jasmani dan kemunduran kepandaian serta mental emosional. Nyeri dan rasa sakit yang berlebihan akan menimbulkan rasa cemas. Rasa cemas yang berlebihan juga menambah nyeri. Nyeri dan cemas menyebabkan otot menjadi spastik dan kaku. Menyebabkan jalan lahir menjadi kaku, sempit dan kurang relaksasi. Disamping itu dapat pula terjadi keletihan yang mengakibatkan penurunan kontraksi uterus. Hal ini dapat mengakibatkan lamanya persalinan. Persalinan yang lama akan membahayakan ibu dan bayi yang di kandungnya (Suheimi, 2008). 10. Penanganan Nyeri Menurut Mander (2004) penanganan nyeri persalinan dapat dilakukan secara farmakologi antara lain dengan penggunaan analgesia inhalasi yaitu dengan mengisap asap dari zatalami, seperti bunga opium,
24
kloroform, metoksifluran (0,35%), triklkoretilen (0,25% - 1% ) dan kombinasi dinitrogen oksida dan oksigen yang telah dicampur diberikan dengan alat entonox. Analgesia opiolid menggunakan obat narkotik yang digunakan untuk terapi secara legal, dengan menerapkan peraturan obat terkontrol. Anestia regional dengan pemberian anestesi lokal, opioid atau kombinasi keduanya. Saat persalinan dapat juga dikurangi dengan cara non farmakologi. Menurut Potter (2005) tindakan peredaan nyeri secara non-farmakologi antara lain dapat dilakukan dengan cara distraksi, biofeedback atau umpan balik hayati, hipnosis–diri, mengurangi persepsi nyeri, dan stimulasi kutaneus. Peredaan nyeri menggunakan distraksi dengan mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri. Distraksi bekerja memberi pengaruh paling baik untuk jangka waktu yang singkat, untuk mengatasi nyeri intensif hanya berlangsung beberapa menit. Pada Biofeedback atau umpan balik hayati yaitu terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respons fisiologis (misalnya tekanan darah atau tegangan) dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi non farmakologi jenis distraksi ini digunakan untuk menghasilkan relaksasi dalam dan sangat efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan nyeri kepala migran untuk mempelajari terapi ini dibutuhkan waktu beberapa minggu (NIH, 1986).
25
Sedangkan hipnosis - diri dengan membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. Hipnosis - diri menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunakan bagian ide pikiran dan kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan respons tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel, 1994). Hypnosis–diri sama seperti dengan melamun. Konsentrasi yang intensif mengurangi ketakutan dan stres karena individu berkonsentrasi hanya pada satu pikiran. Selain itu juga mengurangi persepsi nyeri merupakan salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah membuang atau mencegah stimulasi nyeri. Hal ini terutama penting bagi klien yang imobilisasi atau tidak mampu merasakan sensasi ketidaknyamanan. Nyeri juga dapat dicegah dengan mengatisipasi kejadian yang menyakitkan, misalnya seorang klien yang dibiarkan mengalami konstipasi akan menderita distensi dan kram abdomen. Upaya ini hanya klien alami dan sedikit waktu ektra dalam upaya menghindari situasi yang menyebabkan nyeri (Edelman dan Mandel, 1994). Terapi stimulasi kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri masase, mandi air hangat, kompres panas atau dingin dan stimulasi saraf elektrik traskutan (TENS) merupakan langkahlangkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri. Cara kerja khusus stimulasi kutaneus masih belum jelas. Salah satu pemikiran adalah bahwa cara ini menyebabkan pelepasan endorfin, sehingga memblog
26
transmisi stimulasi nyeri. Teori gate - control mengatakan bahwa stimulasi kutaneus mengaktifkan transmisi serabut saraf sensori A - beta yang lebih besar dan lebih cepat. Proses ini menurunkan transmisi nyeri melalui serabut dan delta - A berdiameter kecil. Gerbang sinap menutup transmisi implus nyeri. Bahwa keuntungan stimulasi kutaneus adalah tindakan ini dapat ini dapat dilakukan di rumah, sehingga memungkinkan klien dan keluarga melakukan upaya kontrol gejala nyeri dan penanganannya. Penggunaan yang benar dapat mengurangi persepsi nyeri dan membantu mengurangi kctegangan otot. Stimulasi kutaneus jangan digunakan secara langsung pada daerah kulit yang sensitif (misalnya luka bakar, luka memar, ream kulit, inflamasi dan kulit dibawah tulang yang fraktur) (Edelman dan Mandel, 1994).
D. Kompres Panas 1. Pengertian. Kompres panas adalah tindakan dengan memberikan kompres hangat yang bertujuan memenuhi kebutuhan rasa nyaman, mengurangi atau membebaskan nyeri, mengurangi atau mencegah terjadinya spasme otot dan memberikan rasa hangat (Uliyah & Hidayat, 2006). Sedangkan menurut Asmadi (2008) kompres adalah metode pemeliharaan suhu tubuh dengan menggunakan cairan atau alat yang dapat menimbulkan hangat atau dingin pada bagian tubuh yang memerlukan.
27
2. Dasar teori Panas yang diberikan pada punggung bawah wanita diarea tempat kepala janin menekan tulang belakang akan mengurangi nyeri, panas akan meningkatkan sirkulasi ke area tersebut sehinga memperbaiki anoksia jaringan yang disebabkan oleh tekanan (Varney, 2007). Panas dapat disalurkan melalui konduksi (botol, air panas, bantalan pemanas listrik, lampu kompres panas kering dan lembab) atau konversi (Ultrasonografi, diatermi). Nyeri akibat spasme otot berespons baik terhadap panas, karena panas melebarkan pembuluh darah dan meningkatkan aliran darah lokal. Panas meredakan nyeri dengan menyingkirkan produk-produk inflamasi, seperti bradikinin, histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan nyeri lokal. Panas juga merangsang serat saraf yang menutup gerbang nyeri sehingga tranmisi implus nyeri ke medula spinalis dan otak dapat di hambat (Price, 2005). Sedangkan menurut Johnson (2005) kompres panas pada jaringan merangsang sirkulasi dan meningkatkan lokalisasi bahan purulen. 3. Tehnik Kompres Panas Menurut Asmadi (2008), prosedur keperawatan kompres panas menggunakan buli - buli panas. Hal - hal yang perlu disiapkan adalah persiapan alat yang digunakan antara lain Buli–buli panas dan sarungnya, termos berisi air panas, termometer air panas (bila perlu), dan lap kerja. Kemudian posedur tindakan untuk kompres panas kering menggunakan buli-buli adalah menyiapkan peralatan, mencuci tangan, kemudian melakukan pemanasan pendahuluan pada buli – buli panas dengan cara 28
mengisi buli - buli panas dengan air panas, mengenkencangkan penutupnya, kemudian membalik posisi buli - buli berulang - ulang, lalu mengosongkan isinya. Lalu menyiapkan dan mengukur suhu air yang diinginkan (50 – 60°C). Mengisi buli - buli dengan air panas sebanyak ± 1/2 bagian dari ukuran buli - buli tersebut. Lalu mengeluarkan udaranya dengan cara meletakkan atau menidurkan buli - buli di atas meja atau tempat datar, dan bagian atas buli - buli dilipat sampai kelihatan permukaan air di leher buli –buli, kemudian penutup buli - buli ditutup dengan rapat dan benar. Setelah itu memeriksa apakah buli –buli bocor atau tidak, lalu mengeringkan dengan lap kerja dan memasukkan ke dalam sarung buli buli. Membawa buli –buli tersebut ke dekat klien dan meletakkan / memasang buli - buli pada area yang memerlukan. Mengkaji secara teratur kondisi klien untuk mengetahui kelainan yang timbul akibat pemberian kompres dengan buli - buli panas, seperti kemerahan, ketidaknyamanan, dan kebocoran. Mengganti buli - buli panas setelah 20 menit dipasang dengan air panas lagi, sesuai yang dikehendaki. Setelah itu membereskan alat - alat bila sudah selesai dan mencuci tangan dan mendokumentasikan apa yang telah dilakukan (Asmadi, 2008). Menurut Potter (2005) manfaat pemberian kompres panas antara lain Meningkatkan aliran darah ke bagian tubuh yang mengalami cidera, serta meningatkan pengiriman nutrisi dan pembuangan zat sisa, mengurangi kongesti vena di dalam jaringan yang mengalami atau
29
kekakuan, meningkatkan relaksi otot dan mengurangi nyeri akibat spasme atau kekakuan, meningkatkan aliran darah dan memberi rasa hangat local, meningkatkan pergerakan zat sisa dan nutrisi, panas kering mempunyai resiko menyebabkan luka bakar yang lebih rendah dari pada pemberian terapi lembab dan tidak menyebabkan laserasi kulit, panas kering dapat menahan suhu lebih lama karena tidak dipengaruhi oleh evaporasi. 4. Efek Samping Kompres Panas Stimulasi panas dan dingin menimbulkan respons fisiologis yang berbeda. pemilihan terapi panas atau dingin bergantung pada respons lokal yang diinginkan. Pada umumnya panas cukup berguna untuk pengobatan meningkatkan aliran darah kebagian yang cidera. Apabila pemanas digunakan selama 1 jam atau lebih maka aliran darah akan menurunkan akibat reflek vasa konsentrasi karena tubuh berusaha mengontro kehilangan panas dari area tersebut. Pengangkatan dan pemberian kembali panas lokal secara periodik akan mengembalikan efek vasodilatasi. Panas yang mengenai jaringan secara terus menerus akan merusak sel - sel kapitel, menyebabkan kemerahan, rasa perih, bahkan kulit menjadi melepuh. (Potter, 2005). Terapi panas harus digunakan dengan hati-hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cidera kulit (Smehzer & Bare, 2001).
30
E. Kerangka Teori Faktor predisposisi Fisik Psikologi
Kehamilan
Faktor pendukung Keletihan Kekhawatiran ketakutan
Persalinan
Kala I pada Pembukaan 4 – 5 cm
Nyeri
Nyeri berkurang / hilang
Managemen nyeri : Farmakologi Analgesi inhalasi Analgesi opioid Anestesi regional Non farmakologi Teknik distraksi Biofeedback Hypnosis – diri Mengurangi persepsi nyeri Kompres panas kering
Gambar 2.1. Kerangka teori penelitian ( Sumber : Smehzer & Bare, 2001)
31
F. Kerangka Konsep Kerangka konsep penelitian adalah kerangka hubungan antara konsep – konsep yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian - penelitian yang akan dilakukan (Notoatmodjo, 2001). Kerangka konsep penelitian ini menggunakan teori proses, tingkat nyeri ibu bersalin primipara kala I fase aktif merupakan input, pemberian kompres panas kering (buli - buli panas) merupakan proses, dan tingkat nyeri ibu bersalin primipara setelah diberikan kompres panas (buli - buli panas) pada persalinan normal kala I fase aktif merupakan output (keluaran). Kerangka konsep dapat digambarkan sebagai berikut :
Tingkat nyeri sebelum diberikan kompres panas kering (buli-buli panas)
Pemberian kompres panas kering (buli-buli panas)
Tingkat nyeri panas sesudah diberikan kompres panas kering (buli-buli panas)
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian
G. Variabel penelitian Variabel yang dikaji dalam penelitian ini adalah variabel independen (bebas) dan variabel dependen (terikat). Variabel dependen dalam penelitian ini adalah penurunan tingkat nyeri pada kala I, dan kompres panas kering merupakan variabel independen.
32
H. Hipotesis Penelitian Hipotesis adalah jawaban atas pertanyaan penelitian yang telah dirumuskan dalam perencanaan penelitian (Notoatmodjo, 2001). Hipotesis dalam penelitian ini adalah: Ho =
tidak ada perbedaan tingkat nyeri pada persalinan normal kala I fase aktif sebelum dan setelah diberikan kompres panas kering (buli – buli panas).
Ha = ada perbedaan tingkat nyeri pada persalinan normal kala I fase aktif sebelum dan setelah diberikan kompres panas kering (buli – buli panas).
33
