BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Kehamilan Kehamilan adalah masa dimulainya konsepsi sampai lahirnya janin. Lama kehamilan normal adalah 280 hari atau 40 minggu atau 9 bulan 7 hari, dihitung dari hari pertama haid terakhir ( Saifuddin, 2002). Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300hari). Kehamilan berlangsung antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan premature, sedangkan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan post matur (Manuaba, 2005). Kehamilan dibagi dalam tiga bagian ; masing-masing kahamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu); kehamilan triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu); dan kehamilan triwulan terakhir (antara 28 sampai 40 minggu) (Wiknjosastro, 2005).
6
B. Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Anatomi alat kandungan dibedakan menjadi 2 yaitu genetalia ekterna dan genetalia interna.
Gambar 2. 1 : Organ Reproduksi eksterna pada wanita. (Sumber: Sobotta, 2006) 1.
Genitalia Eksterna a.
Monsveneris Bagian yang menonjol meliputi bagian simfisis yang terdiri dari jaringan lemak, daerah ini ditutupi bulu pada masa pubertas.
b.
Vulva Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva dilingkari oleh labio mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi satu dan membentuk kommisura posterior dan perineam.
7
Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak seperti yang ada di mons veneris. c.
Labio mayora Labio mayora (bibir besar) adalah dua lipatan besar yang membatasi vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat pubertas tumbuh rambut di mons veneris dan pada sisi lateral.
d.
Labio minora Labio minora (bibir kecil) adalah dua lipatan kecil diantara labio mayora, dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labio minora adalah vestibulum.
e.
Vestibulum Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labio minora), maka belakang dibatasi oleh klitoris dan perineum, dalam vestibulum terdapat muara-muara dari liang senggama (introetus vagina uretra, kelenjar bartholimi dan kelenjar skene kiri dan kanan).
f.
Himen (selaput dara) Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar dan liang senggama ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar, letaknya mulut vagina pada bagian ini, bentuknya berbedabeda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan
8
yang lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari. g.
Perineum Terbentuk dari korpus perineum, titik temu otot-otot dasar panggul yang ditutupi oleh kulit perineum.
Gambar 2. 2 : Organ Reproduksi interna pada wanita. (Sumber: Sobotta, 2006) 2.
Genetalia Interna a.
Vagina Tabung, yang dilapisi membran dari jenis jenis epitelium bergaris, khusus dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya dari vestibulum sampai uterus 7½ cm. Merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding depan
9
liang senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding belakang. Pada puncak vagina sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae. b.
Uterus Organ yang tebal, berotot berbentuk buah pir, terletak di dalam pelvis antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus 7½ cm, lebar 5 cm, tebal 2 cm. Berat 50 gr, dan berat 30-60 gr. Uterus terdiri dari : 1) Fundus uteri (dasar rahim) Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan
kehamilan,
perabaan
fundus
uteri
dapat
memperkirakan usia kehamilan. 2) Korpus uteri Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bgian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim. 3) Servix uteri Ujung servix yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum.
10
Lapisan-lapisan uterus, meliputi : 1) Endometrium 2) Myometrium 3) Parametrium c.
Ovarium Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus di bawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.
d.
Tuba Fallopi Tuba fallopi dilapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak lipatan sehingga memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus. Sebagian sel tuba mensekresikan cairan serosa yang memberikan nutrisi pada ovum. Tuba fallopi disebut juga saluran telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12 cm tetapi tidak berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk memeluk ovum saat ovulasi agar masuk ke dalam tuba. (Tambayong, 2002).
C. Tanda-tanda Kehamilan 1.
Tanda kehamilan tidak pasti a.
Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting diketahui
11
tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan bila persalinan diperkirakan akan terjadi. b.
Nausea (enek) dan emesis (muntah). Enek terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadang-kadang oleh emesis. Sering terjadi pada pagi hari, tetapi tidak elalu. Keadaan ini lazim disebut morning sickness
c.
Mengidam (ingin makanan khusus/tertentu). Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.
d.
Pingsan. Sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai. Dianjurkan untuk tidak pergi ke tempat-tempat ramai pada bulanbulan pertama kehamilan. Hilang sesudah kehamilan 16 minggu.
e.
Anoreksia (Tidak ada selera makan). Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi. Hendaknya dijaga jangan sampai salah pengertian makan untuk “dua orang”, sehingga kenaikan berat badan tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
f.
Sering kencing terjadi karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
g.
Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid.
12
h.
Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai chloasma gravidarum. Areola mammae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (linea griea).pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.
i.
Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae, sering terjadi pada triwulan pertama.
j.
Varises. Sering dijumpai padaa triwulan terakhir pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genitalia eksterna, fosa poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang-kadang timbulnya varises merupakan gejala pertama kehamilan muda ( Wiknjosastro, 2005).
2.
Tanda pasti kehamilan a.
Pada palpasi dirasakan bagian janin dan balotemen serta gerak janin.
b.
Pada auskultasi terdengar bunyi jantung janin(BJJ). Dengan stetoskop laennec BJJ terdengar pada kehamilan pada kehamilan 18-20 minggu. Dengan alat doppler BJJ terdengar pada kehamilan 12 minggu.
13
c.
Dengan ultrasonogravi (USG) atau scannig dapat dilihat gambaran janin.
d.
Pada pemeriksaan sinar X tampak kerangka janin. Tidak dilakukan lagi sekarang karena dampak radiasi terhadap janin (Arif, 2000).
D. Adaptasi Fisiologis Kehamilan 1.
Uterus Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus; di samping itu, serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Bila ada kehamiln ektopik, uteru akan membesar pula, karena pengaruh hormon-hormon itu. Begitu pula endometrium menjadi desidua. Berat uterus normal lebih kurang 30 gram; pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm. Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk uterus seperti buah alpukat agak gepeng. Pada kehamilan 16 minggu, uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui antara lain untuk membentuk diagnosis, apakah wanita tersebut hamil fisiologik, hamil ganda atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa dan sebagainya.
14
Pada minggu-minggu pertama ismus uteri mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofi ismus pada triwulan pertama membuat ismus menjadi panjang dan lebih lunak. Hal ini dikenal dalam obstetri sebagai tanda hegar. 2.
Serviks Uteri Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka konsistensi serviks menjadi lunak. Serviks uteri lebih banyak mengandung jaringan ikat yang terdiri atas kolagen. Karena servik terdiri atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot, maka serviks tidak mempunyai fungsi sebagai spinkter, sehingga pada saat partus serviks akan membuka saja mengikuti tarikan-tarikan corpus uteri keatas dan tekanan bagian bawah janin kebawah. Sesudah partus, serviks akan tampak berlipat-lipat dan tidak menutup seperti spinkter. Perubahan-perubahan pada serviks perlu diketahui sedini mungkin pada kehamilan, akan tetapi yang memeriksa hendaknya berhati-hati dan tidak dibenarkan melakukannya dengan kasar, sehingga dapat mengganggu kehamilan. Kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Pada keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan fisiologik.
15
3.
Vagina dan vulva Hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah dan agak kebiru-biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia
tersebut
menigkat.
Apabila
terjadi
kecelakaan
pada
kehamilan/persalinan maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat mengakibatkan kematian. 4.
Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum graviditas berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian, ia mengecil setelah plasenta terbentuk. Eperti telah dikemukakan, korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat-laun fungsi ini diambil alih oleh plasenta. Dalam dasawarsa terakhir ini ditemukan pada awal ovulasi hormon relaxin, suatu immunoreactive inhibin dalam sirkulasi maternal. Diperkirakan korpus luteum adalah tempat sintesis dari relaxin pada awal kwhamilan. Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin menjadi baik hingga term.
16
5.
Mamma Mamma
akan
membesar
dan
tegang
akibat
hormon
somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron
menambah
sel-sel
asinus
pada
mamma.
Somatomammotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan
menimbulakan
perubahan
dalam
sel-sel,
sehingga
terjadi
pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Dengan demikian mamma dipersiapkan untuk laktasi. Di samping ini, di bawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak i sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar. Papila mamma akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mamma karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih jelas menonjol di permukaan areola mamma. Pada kehamilan 12 minggu keatas, dari puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. 6.
Sirkulasi Darah Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluhpembuluh darah yang membesar pula, mamma dan alat lain-lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume darah ibu
17
adalm kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak ± 25% pada puncak usia kehamilan 32 minggu. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah menjadi lebih rendah. Walaupun kadar hemoglobin ini menurun menjadi ± 120 g/L. Pada minggu ke-32, wanitahamil mempunyai hemoglobin total lebih besar daripada wanita tersebut ketika tidak hamil. Bersamaan itu, jumlah sel darah putih meningkat (± 10.500/ml), demikian juga hitung trombositnya. Untuk mengatasi pertambahan volume darah, curah jantung akan meningkat ± 30% pada minggu ke-30. Kebanyakan peningkatan curah jantung tersebut disebabkan oleh meningkatnya isi sekuncup, akan tetapi frekuensi denyut jantung meningkat ± 15%. Setelah kehamilan lebih dari 30 minggu, terdapat kecenderungan peningkatan tekanan darah. 7.
Sistem Respirasi Pernafasan masih diafragmatik selama kehamilan, tetapi karena pergerakan diafragma terbatas setelah minggu ke-30, wanita hamil bernafas lebih dalam, dengan meningkatkan volume tidal dan kecepatan ventilasi, sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi progesteron. Keadaan tersebut dapat
18
menyebabkan pernafasan berlebih dan PO2 arteri lebih rendah. Pada kehamilan lanjut, kerangka iga bawah melebar keluar sedikit dan mungkin tidak kembali pada keadaan sebelum hamil, sehingga menimbulkan
kekhawatiran
bagi
wanita
yang
memperhatikan
penampilan badannya. 8.
Traktus Digetivus Di mulut, gusi menjadi lunak, mungkin terjadi karena retensi cairan intraseluler yang disebabkan oleh progesteron. Spinkter esopagus bawah relaksasi, sehingga dapat terjadi regorgitasi isilambung yang menyebabkan
rasa
terbakar
di
dada
(heathburn).
Sekresi
isilambungberkurang dan makanan lebih lama berada di lambung. Otototot usus relaks dengan disertai penurunan motilitas. Hal ini memungkinkan absorbsi zat nutrisi lebih banyak, tetapi dapat menyebabkan konstipasi, yang memana merupakan salah satu keluhan utamawanita hamil. 9.
Traktus Urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar, ehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai tuun ke PAP, keluhan sering kencing dan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping itu, terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal
19
pada kehamilan sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69%. Reabsorbsi tubulus tidak berubah, sehingga produkproduk eksresi seperti urea, uric acid, glukosa, asam amino, asam folik lebih banyak yang dikeluarkan. 10. Sistem Integumen Perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH), pengaruh lobus hipofisis anterior , dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum lividae atau alba, areola mamae, papila mamae, linea nigra, dan pipi (chloasma gravidarum). Setelah persalinan hiperpigmentasi ini akan menghilang. Perubahan kondisi kulit yang berubah terbalik dari keadaan semula, yang biasanya (pada saat belum hamil) kulit kering, maka kini akan menjadi berminyak, begitu pula sebaliknya. Hal ini terjadi karena adanya perubahan hormone didalam tubuh ibu hamil. Rambut menjadi lebih kering atau berminyak karena adanya perubahan 11. Metabolisme dalam kehamilan BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya ditemukan pada trimester III. Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran karbohidrat, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan, dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam
20
keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam hal pemakaian tenaganya. Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulangtulangnya dan hal ini terjadi terutama dalam trimester terakhir. Makanan tiap harinya diperkirakan telah mengandung 1,5-2,5 gr kalsium. Diperkirakan 0,2-0,7 gr kalsium tertahan dalam badan untuk keperluan semasa hamil. Ini kiranya telah cukup untuk pertumbuhan janin tanpa mengganggu kalsium ibu. Kadar kalsium dalam serum memang lebih rendah, mungkin oleh karena adanya hidremia, akan tetapi kadar kalsium tersebut masih cukup tinggi hingga dapat menanggulangi kemungkinan terjadinya kejang tetani. Segera setelah haid terlambat, kadar enzim diamino-oksidase (histamine) meningkat dari 3-6 satuan dalam masa tidak hamil ke 200 satuan dalam masa hamil 16 minggu. Kadar ini mencapai puncaknya sampai 400-500 satuan pada kehamilan 16 minggu dan seterusnya sampai akhir kehamilan.Pinosinase adalah enzim yang dapat membuat oksitosin tidak aktif. Pinositase ditemukan banyak sekali di dalam darah ibu pada kehamilan 14-38 minggu. Berat badan wanita hamil akan naik kira-kira diantara 6,5-16,5 kg rata-rata 12,5 kg. Kenaikan berat badan ini terjadi terutama dalam kehamilan 20 minggu terakhir. Kenaikan berat badan dalam kehamilan disebabkan
oleh
hasil
konsepsi,
fetus
placenta
dan
liquor
(Wiknjosastro, 2005).
21
E. Adaptasi Psikologis Kehamilan 1.
Trimester pertama; Ragu-ragu akan kehamilannya, ambivalen (konflik perasaan) dan lebih banyak berfokus pada diri sendiri. Pada trimester ini, adanya perasaan tidak nyaman akibat perasaan mual, muntah, dan keletihan sering kali keinginan seksual menurun.
2.
Trimester kedua a.
Adanya pergerakan bayi, ibu menjadi yakin dengan keberadaan bayinya, dan ibu merasa percaya akan segera mempunyai bayi.
b.
Ibu lebih banyak berfokus pada bayinya, biasanya dia merasa lebih
baik
daripada
trimester
I dan
belum
terganggu
aktivitasnya. c.
Perubahan ukuran tubuh untuk beberapa orang menyebabkan perubahan body image atau pandangan terhadap gambaran diri yang negative.
3.
Trimester ketiga a.
Persiapan kelahiran sudah mulai dilakukan ibu. Ibu menanyakan tentang
tanda-tanda
persalinan
kepada
teman
atau
saudaranyayang telah mengalami proses persalinan. b.
Beberapa wanita mengalami ketakutan persalinan dan merasa tidak nyaman menghadapi hari-hari menjelang persalinan.
c.
Ibu menyiapkan pakaian, tempat untuk bayi, dan merencanakan perawatannya (Hidayati, 2009).
22
F. Hiperemesis Gravidarum 1.
Pengertian Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan sehingga menimbulkan
gangguan
aktivitas
sehari
–
hari
dan
bahkan
membahayakan hidupnya ( Manuaba, 2001). Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali
selama
masa
hamil,
yang
menyebabkan
dehidrasi,
ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan (Lowdermilk, 2004). Hiperemesis gravidarum adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester pertama. Gejala-gejala ini kurng lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung kurang lebih 10 minggu (Wiknjosastro, 2007). Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebih pada wanita hamil, sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, sebagai akibat terjadinya dehidrasi (Hidayati, 2009). Jadi kesimpulan yang dapat penulis ambil, hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan yang dapat mengganggu aktivitas sehari – hari yang tidak terkendali selama masa hamil yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit atau defisiensi nutrisi dan kehilangan berat badan.
23
2.
Etiologi Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh factor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan – perubahan anatomic pada otak, jantung, hati, dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat – zat lain akibat inanisi. Beberapa factor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut: a.
Faktor predisposisi : primigravida,
overdistensi rahim :
hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi, mola hidatidosa. b.
Faktor organik: masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal, perubahan metabolik akibat hamil, resistensi yang menurun dari pihak ibu dan alergi
c.
Faktor psikologis: rumah tangga yang retak, hamil yang tidak diinginkan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu dan kehilangan pekerjaan (Wiknjosastro, 2005).
3.
Patofisiologi Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi
dan
tidak
seimbangnya
elektrolit
dengan
alkalosis
hipokloremik (Wiknjosastro, 2005).
24
Hiperemesis
gravidarum
dapat
mengakibatkan
cadangan
karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan volume cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebankan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah berkurang. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah – muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran yang sulit dipatahkan. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esophagus dan lambung (Sindroma Mallory Weiss) dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri, jarang
sampai
diperlukan
transfusi
atau
tindakan
operatif
(Wiknjosastro, 2005). 4.
Manifestasi Klinik Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hiperemesis gravidarum tidak ada; tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis
25
gravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 tingkatan (Wiknjosastro, 2005). a.
Tingkatan I: Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium. nadi meningkat sekitar 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik turun, turgor kulit mengurang, lidah mongering dan mata cekung.
b.
Tingkatan II: penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit mengurang, lidah mengering dan Nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat badan
menurun
dan
mata
menjadi
cekung,
tensi
turun,
hemokonsentrasi oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan, karena pempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing. c.
Tingkatan III : Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma, terdapat ensefalopati werniche yang ditandai dengan : nistagmus, diplopia, gangguan mental, kardiovaskuler ditandai dengan: nadi kecil, tekanan darah menurun, dan temperature meningkat, gastrointestinal ditandai dengan: ikterus makin berat, terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan
26
termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati (Wiknjosastro, 2005). 5.
Diagnosis Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah. Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera dilakukan (Wiknjosastro, 2005).
6.
Pencegahan Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar ridak terjadi hiperemesis gravidarum dengan cara : a.
Memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik.
b.
Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.
c.
Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi sering
27
d.
Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, terlebih dahulu makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat
e.
Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan
f.
Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin
g.
Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula (Wiknjosastro, 2005).
7.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum menurut (Wiknjosastro, 2005). a.
Obat – obatan; Sedativa : Phenobarbital, Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B – kompleks, Anti histamine : dramamin, avomin, Anti emetik (pada keadaan lebih berat) : Dislikomin hidrokloride atau khlorpromasine. Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit
b.
Isolasi; Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah danperedaran udara yang baik, catat cairan yang keluar masuk, hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita sampai muntah berhenti pada penderita mau makan. Tidak diberikan makanan atau minuman dan selama 24
28
jam. Kadang – kadang dengan isolasi saja gejala – gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan. c.
Terapi
psikologika; perlu diyakinkan kepada penderita bahwa
penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik. d.
cairan parenteral; cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis (2 – 3 liter/hari), dapat ditambah kalium dan vitamin (vitamin B komplek, vitamin C), bila kekurangan protein dapat diberiakan asam amino secara intravena, bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala – gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.
e.
Menghentikan
kehamilan; Bila keadaan memburuk dilakukan
pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifestasi komplikasi organis adalah delirium, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan keadaan yang memerlukan pertimbangan gugur kandung diantaranya:
29
1)
Gangguan kejiwaan ditandai dengan: delirium, apatis, somnolen sampai koma, terjadi gangguan jiwa ensepalopati wernicke.
2)
Gangguan penglihatan ditandai dengan: pendarahan retina, kemunduran penglihatan.
3)
Ganggguan faal ditandai dengan: hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk anuria, jantung dan pembuluh darah terjadi nadi meningkat, tekanan darah menurun.
8.
Komplikasi Ensefalopati Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental, serta payah hati dengan gejala timbulnya ikterus (Arif, 2000).
G. Asuhan
Keperawatan
Pada
Ibu
Hamil
Dengan
Hiperemesis
Gravidarum 1.
Pengkajian Fokus a.
Aktifitas istirahat; tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (>100 kali per menit)
b.
Integritas ego; konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan
persepsi
tentang
kondisinya,
kehamilan
tak
direncanakan. c.
Eliminasi; perubahan pada konsistensi, defekasi, peningkatan frekuensi berkemih Urinalis ;peningkatan konsistensi urine.
30
d.
Makanan/cairan; mual dan muntah yang berlebihan (4 sampai 8 minggu), nyeri epigastrium, pengurangan berat badan (5 sampai 10 kg), membrane mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.
e.
Pernafasan; frekuensi pernapasan meningkat.
f.
Keamanan; suhu kadang naik, badan lemah, ikterus, dan dapat jatuh dalam koma
g.
Seksualitas;
penghentian
menstruasi,
bila
keadaan
ibu
membahayakan maka dilakukan abortus terapeutik. h.
Interaksi sosial; perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit, system pendukung yang kurang.
i.
Pembelajaran dan penyuluhan; segala yang
dimakan dan
diminum di muntahkan, apalagi kalau berlangsung lama, berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badab normal, turgor kulit, lidah kering, adanya aseton dalam urine (Doenges, 2001).
31
2.
Pathways Kehamilan Perubahan fisIologis
Perubahan Psikologis
Hormon HCG estrogen meningkat
Krisis
Motilitas lambung dan usus menurun
Ancaman kehilangan janin
Kembung dan produksi gas berlebihan
Cemas
Mual dan muntah berlebihan
Cairan elektrolit keluar berlebihan
Kurang informasi
Nafsu makan menurun
Kurang volume cairan dan elektrolit
BB turun turun Lemah
Tugor kulit menurun/jelek
Kurang pengetahuan
Kurangnya pemenuhan kebutuhan nutrisi
Peningkatan suhu tubuh Intoleransi aktivitas
Resiko kerusakan integritas kulit
(Wiknjosastro, 2002). 32
3. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi a.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nausea dan vomitus yang menetap (Doenges, 2001). Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : 1) Klien akan mengkonsumsi asupan oral diet yang mengandung zat gizi yang adequat. 2) Klien tidak mengalami nausea dan vomitus. 3) Klien akan menoleransi diit yang telah di programkan. 4) Klien akan mengalami peningkatan berat badan yang sesuai selama hamil. Intervensi : 1) Catat intake dan output. Rasional:
menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melului muntah.
2) Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional:
dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh.
3) Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak Rasional :
dapat menstimulus mual dan muntah.
4) anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan teh (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur. Rasional:
makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih
5) Catal intake TPN, jika intake oral tidak dapat diberikan dalam periode tertentu. Rasional: untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi. 6) Inspeksi adanya iritasi atau Iesi pada mulut.
33
Rasional:
untuk mengetahui integritas inukosa mulut.
7) Kaji kebersihan oral dan personal hygiene serta penggunaan cairan pembersih mulut sesering mungkin. Rasional:
untuk mempertahankan integritas mukosa mulut.
8) Pantau kadar Hemoglobin dan Hemotokrit Rasional:
mengidenfifikasi adanya anemi dan potensial penurunan kapasitas pcmbawa oksigen ibu. Klien dengan kadar Hb < 12 gr/dl atau kadar Ht < 37 % dipertimbangkan anemi pada trimester I.
9) Test urine terhadap aseton, albumin dan glukosa. Rasional:
menetapkan data dasar ; dilakukan secara rutin untuk mendeteksi
situasi
potensial
resiko
tinggi
seperti
ketidakadekuatan asupan karbohidrat, Diabetik kcloasedosis dan Hipertensi . b.
Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat vomitus dan asupan cairan yang tidak adequat (Doenges, 2001) Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria hasil : 1) Keseimbangan cairan dan elektrolit akan kembali ke kondisi normal, yang terbukti dengan turgor kulit normal, membran mukosa lembab, berat badan stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal; elektrolit, serum, hemoglobin, hematokrit, dan berat jenis urin akan berada dalam batas normal. 2) Klien tidak akan muntah lagi 3) Klien akan mengkonsumsi asupan dalam jumlag yang adequat.
34
Intervensi: 1) Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah. Rasional :
Memberikan
data
berkenaan
dengan
semua
kondisi.
Peningkatan kadar hormon Korionik gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada kehamilan. 2) Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain (misalnya Ulkus peptikum, gastritis. Rasional:
Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi.
3) Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien setiap hari. Rasional:
Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan hidrasi.
4) Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur. Rasional:
Membantu
dalam
meminimalkan
mual/muntah
dengan
menurunkan keasaman lambung. 5) Berikan obat sesuai indikasi misalnya vitamin dan suplemen mineral misalnya siano kobalamin (vit.B12), asam folat (flovite), asam askorbat (vitamin C). Rasional:
kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanya masukan oral buruk dan difisiensi yang diidentifikasi.
35
c.
Ketakutan berhubungan dengan efek hiperemesis pada kesejahteraan janin (Bobak, 2004). Tujuan : ketakutan klien teratasi Kriteria hasil : klien memverbalisasi perasaan dan kekhawatirannya tentang kesejahteraan janin. Intervensi: 1) Memperlihatkan sikap menerima rasa takut klien Rasional: Sikap yang menerima takut klien akan memungkinkan komunikasi terbuka tentang sumber ketakutan. 2) Mendorong untuk mengungkapakn perasaan dan kekhawatirannya. Rasional: Pengetahuan tentang risiko potensial pada janin dapat membantunya menghilangkan rasa takut. 3) Memberi informasi yang berhubungan dengan risiko potensial yang dapat terjadi pada janinnya. Rasional : Strategi koping yang efektif dibutuhkan untuk memampukan klien mengatasi penyakit yang dideritanya dan efek-efek penyakit tersebut .
d.
Gangguan rasa nyaman : nyeri (perih) berhubungan dengan muntah yang berlebihan, peningkatan asam lambung (Smeltzer, 2001). Tujuan : nyeri hilang/berkurang. Kriteria hasil : 1) Klien mengungkapkan secara verbal. 2) Nyeri hilang atau berkurang 3) pasien dapat beristirahat dengan tenang
36
Intervensi: 1) kaji skala nyeri, karakteristik, kualitas, frekuensi dan lokasi nyeri. Rasional : menentukan perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi nilai skala nyeri. Mengidentifikasi sumber sumber multiple dan jenis nyeri. 2) Anjurkan penggunaan tekhnik relaksasi dan distraksi Rasional: menggunakan strategi ini sejalan dengan pemberian analgesic untuk mengurangi atau mengalihkan respon terhadap nyeri. 3) Yakinkan
pada klien bahwa perawat mengetahui nyeri
dirasakannya dan
yang
akan berusaha membantu untuk mengurangi nyeri
tersebut. Rasional: ketakutan bahwa nyari akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri. 4) Berikan kembali skala pengkajian nyeri Rasional: memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesic dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. 5) Catat keparahan nyeri pasien dengan bagan. Rasional: membantu dalam menunjukkan kebutuhan analgesic tambahan atau pendekatan alternative terhadap penatalaksanaan nyeri. 6) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi. Rasional: analgesic lebih efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri. e.
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan informasi (Doenges, 2001).
37
Tujuan: klien mengerti tentang perubahan fisiologis dan pskologis yang normal dan tanda-tanda bahaya kehamilan. Kriteria hasil: 1) Klien menjelaskan perubahan fisiologis dan pskologis normal berkaitan dengan kehamilan trimester pertama.. 2) Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri yang meningkatkan kesehatan. 3) Mengidentifikasi tanda-tanda bahaya kehamilan. Intervensi: 1) Jelaskan tentang Hiperemesis Grvidarum dan kaji pengetahuan pasien. Rasional: untuk mengetahui seberapa dalam pengetahuan pasien tentang penyakitnya dan tentang penatalaksanaannya di rumah. 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang hiperemesis gravidarum. Rasional: untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang hiperemesis gravidarum. 3) Buat hubungan perawat-klien yang mendukung dan terus menerus. Rasional: peran penyuluh atau konselor dapat memberikan bimbingan antisipasi dan meningkatkan tanggunmg jawab individu terhadap kesehatan. 4) Evaluasi pengetahuan dan keyakinan budaya saat ini berkenaan dengan perubahan fisiologis/psikologis yang normal pada kehamilan, serta keyakinan tentang aktivitas, perawatan diri dan sebagainya. Rasional: memberikan informasi untuk membantu mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan dan membuat rencana keperawatan. 5) Klarifikasi kesalahpahaman.
38
Rasional: ketakutan biasanya timbul dari kesalahan informasi dan dapat mengganggu pembelajaran selanjutnya. 6) Tentukan derajad motivasi untuk belajar. Rasional: klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar kecuali kebutuhan untuk belajar tersebut jelas. 7) Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan klien/pasangan. Rasional:
penerimaan
penting
untuk
mengembangkan
dan
mempertahankan hubungan. 8) Jawab pertanyaan tentang perawatan dan pemberian makan bayi. Rasional: memberikan informasi yang dapat bermanfaat untuk membuat pilihan. 9) Identifikasi tanda bahaya kehamilan, seperti perdarahan, kram, nyeri abdomen akut, sakit punggung, edema, gangguan penglihatan, sakit kepala dan tekanan pelvis. Rasional: membantu klien membedakan yang normal dan abnormal sehngga membantunya dalam mencari perawatan kesehatan pada waktu yang tepat. f.
Resiko perubahan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan-jaringan sekunder akibat dehidrasi (Doenges,2001). Tujuan
: Tidak terjadi ganguan integritas kulit.
Kriteria hasil :
mengidentifikasi
dan
menunjukkan
perilaku
untuk
mempertahankan kulit halus, kenyal, utuh. Intervensi
:
1) Observasi kemerahan, pucat, ekskoriasi.
39
Rasional: area ini meningkat risikonya untuk kerusakan dan memerlukan pengobatan lebih intensif. 2) Dorong mandi tiap 2 hari satu kali, pengganti mandi tiap hari. Rasional:sering mandi membuat kekeringan kulit. 3) Gunakan krim kulit dua kali sehari dan setelah mandi. Rasional: melicinkan kulit dan mengurangi gatal. 4) Diskusikan
pentingnya
perubahan
posisi
sering,
perlu
untuk
mempertahankan aktivitas. Rasional: meningkatkan sirkulasidan perfusi kulit dengan mencegah tekanan lama pada jaringan. 5) Tekankan pentingnya masukan nutrisi/cairan adequat. Rasional: perbaikan nutrisi dan hidrasi akan memperbaiki kondisi kulit. g.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber energi sekunder (Doenges, 2001). Tujuan
: Pasien dapat beraktivitas secara mandiri.
Kriteria hasil : 1) Pasien dapat memperlihatkan kemajuan khususnya tingkat yang lebih tinggi. 2) Pasien
mengidentifikasi
faktor-faktor
yang
menurunkan
toleransi
aktivitas. Intervensi : 1) Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung sesuai keperluan. Rasional: meningkatkan istirahat dan ketenangan. 2) Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik.
40
Rasional: meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan risiko kekurangan jaringan. 3) Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif. Rasional: tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat. 4) Dorong penggunaan tekhnik manajemen stress. Contoh relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi. Rasional: meningkatkan relaksasi dan penghematan energy, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping. 5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: sedatif, agen antiansietas, contoh diazepam (valium); lorazepam(ativan). Rasional: membantu dalam manajemen kebutuhan tidur.
41
