Autoimmun hemolitikus anaemiák, jellemzőik, transzfúziós konzekvenciák Dr. Molnár Attila OVSZ MTV
Definíció, felosztás
A szervezetben a saját vvt-k ellen termelt ellenanyagok okozzák a hemolízist. Anaemia akkor alakul ki, ha az erythropoesis nem képes lépést tartani az immunhemolízissel.
Megjegyzés: az autoantitestek jelenlétét nem mindig követi a laboratóriumi vizsgálatoknak megfelelő elváltozás (hemolízis).
Az AIHA felosztása történhet: az antitestek típusa szerint kísérőbetegségek jelenléte vagy hiánya szerint
1. 2.
Az antitestek típusa szerint:
1.
Meleg antitestes (65-70%) Hideg antitestes (20-25%) Kevert típusú
2.
3.
A kísérőbetegség jelenléte vagy hiánya szerint:
1.
Primer AIHA (45%) Szekunder AIHA (55%)
2.
Az immunhematológiai sajátosságokat meghatározó tényezők Milyen hőmérsékleten reagál az autoantitest? (ártalmatlan, +4oC-on reagáló autoantitest egészséges egyénben is előfordulhat) Van-e szabad antitest? Rendelkezik-e az autoantitest vércsoportspecificitással? Pozitív-e a direkt-Coombs?
Az autoantitestek jelentősége
Immunhemolízishez vezethetnek A vércsoport meghatározásnál nem várt eredményt okozhatnak, a meghatározást nehezítik Elfedhetnek klinikailag jelentős alloantitesteket
Hideg antitestek okozta hemolitikus anaemiák
Idiopathiás (primer) hidegagglutinin-betegség
Nagyon ritka Főleg 60 éves kor felett, nőkön kissé gyakoribb
Szekunder (általában infekcióhoz társul)
Heveny forma • Mycoplasma pneumonia • Mononucleosis infectiosa
Idült forma • Lymphoproliferativ betegség • Autoimmun betegségek • Tumorok (tüdőcarcinoma, mellékvese-adenocc., coloncc.met.)
Paroxysmalis hideg haemoglobinuria
Paroxysmalis hideg haemoglobinuria
Bifázisos IgG típusú ún. Donath-Landsteinerantitest
Az antitest hidegben kötődik a vvs-ekre Komplementtel kötődve felmelegítéskor intravasalis súlyos hemolízis alakul ki
Hideg hatására a szabad testrészek fájdalmas cyanosisa
Melegben hirtelen jelentkező háti fájdalom, hasi görcs, hányinger, hasmenés, haemoglobinuriára jellemző sötét vizelet.
Kezelés hideg antitestek okozta hemolízis estén
Legfontosabb a lehűlés kerülése, különösen a végtagok és az orr védelme Szekunder formáknál elsődleges az alapbetegség kezelése Cyclophosphamid Szteroidkezelés ritkán hatásos, nagy dózisokkal lehet próbálkozni Alfa-interferon ritkán hatásos Anti-CD20 monoklonális antitest (Rituximab) refrakter esetekben szteroiddal szinergizmusban hat Plazmaferezissel a keringő antitestek mennyisége csökkenthető hemolítikus krízisben. Splenectomiától általában nem várható eredmény.
Transzfúzió hideg antitestek okozta hemolízis estén Transzfúzió
csak nagyon súlyos anaemia esetén Vitális indikációval A készítményt 37 Celsius-fokra felmelegítve A beteg testét melegen tartva végezhető!
Meleg antitestek okozta autoimmun hemolítikus anaemiák Testhőmérsékleten kötődő ellenanyagok Főként IgG típusúak A hemolízis intenzitása függ a vvs. felszínéhez kötődő IgG molekulák számától és alosztályától (leggyakoribb az IgG1 és IgG3) Elimináció a szervezet fagocita sejtjeiben Extravasculáris sejtlízis:
Lépben: elsősorban az IgG-vel fedett vvs-ek Májban: az IgG-vel és komplementtel fedett vvs-ek
Meleg antitestek okozta autoimmun hemolítikus anaemiák felosztása Idiopathiás
(primer) forma Szekunder forma Gyógyszeres eredetű
Idiopathiás (primer) AIHA
1-2 új beteg/100 000 lakos/év
Minden életkorban előfordul Nőkön közel kétszer gyakoribb Familiáris előfordulása genetikus predominanciára utal Gyakoribb a HLA-A1, -B7, -B8 csoportban Lappangó kezdet, hullámzó lefolyás Előfordulnak enyhe, tünetszegény és súlyos anaemiához vezető esetek is A heveny forma gyakran fertőző betegséghez kapcsolódik
Szekunder AIHA Poliszisztémás autoimmun betegségek Lymphoproliferativ betegségek Neoplasiák (disseminált carcinoma) Fertőzések (EBV, CMV, HIV, parvovírus, Mycoplasma, Chlamidia) Idült gyulladások (colitis ulcerosa), syphilis Immundeficiens-szindrómák (HIV)
Az AIHA az alapbetegséget hónapokkal, évekkel is megelőzheti! Erre gondolva a diagnózist időnként revideálni kell!
Gyógyszer okozta AIHA
Haptén típusú (gyógyszer + sejtmembrán fehérje ellen)
Alpha-metildopa típusú (direkt a gyógyszer ellen)
Alpha-metildopa Levodopa, prokainamid A teremelt IgG ellenanyag a gyógyszer jelenléte nélkül is képes kötődni a vvt-ek felszínére
Immunkomplex okozta antitestképzés (gyógyszer + szérumfehérje-molekula ellen)
Penicillin nagy adagja Cephalosporinok, tetracyclin, tolbutamid
Kinidin
Ritka a súlyos reakció Splenomegalia nem szokott lenni Jó prognózis: a kiváltó gyógyszer elhagyása után 2-3 héten belül spontán megszűnhet a hemolízis
Diagnózis
Anaemia, reticulocytosis, indirekt bilirubinszint-növekedés a hemolízis intenzitásának függvényében Gyakran a thrombocytaszám is csökkent (Evans-szindróma) Leukopenia is előfordulhat Feltűnően gyorsult vvt-süllyedési sebesség Csökkent komplement titer
Döntő az IgG antitestek bizonyítása Coombs próbával
Vérkenetben polychromasiás vvt-ek (sok reticulocyta), mikrosphaerocyták, fragmentocyták (ez a monocytamacrophag aktivitásra utal), ritkán normoblastok Nagyon intenzív antitesttermelés esetén – a reticulocyták ellen irányulva – csontvelőn belüli hemolízis lehet, ilyenkor nincs reticulocytosis, ugyanakkor a csontvelőben hyperplasiás erythropoetikus rendszer látható Fontos az anamnézis beleértve a gyógyszerszedésre vonatkozó adatokat!
Differenciáldiagnózis
Microangiopathiás (nem immun-) hemolízis (fragmentocytosis jellemzi) Sphaerocytosissal járó egyéb anaemiaformák Coombs-pozitivitás előfordul közelmúltban transzfundáltakon és nagyon ritkán egészségeseken is Szervtranszplantáltakon alloimmun hemolízis lehet Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH)
Meleg antitestes AIHA kezelése
Glukocoricoid szerek
Splenectomia
Azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, 6merkaptopurin, vinblastin
Ritkábban alkalmazott kezelések
A szteroidkezelésre 4 hét után nincs javulás Sikeres kezelés után néhány héten belüli relapszus Tünetmentesség csak folyamatos >15-20 mg napi adag prednisolonnal biztosítható
Immunszuppresszív szerek
Jó hatás, ha a vvt-ken csak IgG kötődött, kevésbé, ha IgG+komplement, legkevésbé, ha IgM+komplement
IgG nagy adagja iv. Anti-CD20 monoklonális antitest Plazmacsere vagy aferezis Léptáji besugárzás
Szupportív kezelés
Szupportív kezelés
Transzfúzió
Számolni kell azzal, hogy a transzfundált sejtek ugyanolyan arányban hemolizálnak Indirekt Coombs-próba pozitivitásakor többnyire lehetetlen kompatibilis vért találni A kockázatok miatt csak vitális indikáció alapján, nagyon súlyos anaemia esetén, aregeneratív krízis alkalmával végezhető, különleges körültekintéssel
Friss fagyasztott plazma (FFP) adása NEM célszerű, ha szükséges, alvadásifaktorkészítménnyel kell helyettesíteni
Thrombocytakészítmény reszuszpendálva (nem FFP-ben) alkalmazható
Köszönöm
a megtisztelő figyelmet!
