Hemolitikus, nem hemolitikus transzfúziós szövődmények
Budapest, 2013.04.13. dr. Gazdag Éva
SHOT: 1996.okt-1998.szept-ig jelentett esetek megoszlása
3%
6% 8% 2%
1. sor 2. sor 3. sor 4. sor 5. sor 52%
14%
15%
6. sor
1. IBCT (52%)* 2. ATR (15%) 3. DTR (14%) 4. TaGvHD (2%) 5. Akut tüdőkárosodás(8%) 6. PTP (6%) 7. TTI (3%)
7. sor
n=366
SHOT: 2011-ben jelentett esetek megoszlása
2% 18%
32%
1. sor 8%
2. sor 3. sor 4. sor 5. sor 6. sor 7.sor 8. sor 9.sor 10. sor 11. sor 14%
1. HSE (17,9%)* 2. I&U (8,2%)* 3. anti-D (13,7%)* 4. IBCT (13,6%)* 5. PTP (0,1%) 6. TAD (1,9%) 7. TACO (3,9%) 8. TRALI (0,7%) 9. HTR (5,2%) 10. ATR (32,3%) 11. egyéb (2,4%)
5% 14%
0% 2%
4%
1%
n=1815
Akut hemolitikus transzfúziós reakció • Tünetek:láz, hidegrázás, hányinger, hányás nyugtalanság tachikardia, hipotenzió, shock fájdalom(véna mentén, fejfájás, háti és mellkasi) légzési elégtelenség hemoglobinemia, hemoglobinuria oliguria/anuria csillapíthatatlan vérzés
Akut hemolitikus transzfúziós reakció
Vörösvérsejt destrukció mechanizmusa: 1. fázis: IgM, IgG antitestek kötődése a vörösvérsejt membránhoz, ha a teljes komplement kaszkád aktivációra képesek →MAC komplex kialakulása: intravaszkuláris hemolízis 2. fázis: nem hemolizált vvs-k fagocita sejtekhez kötődhetnek IgG vagy C3b receptorokon keresztül → extravaszkuláris hemolízis 3. fázis: C3a és C5a anafilatoxinok és a citokinek (IL-1, IL-8, TNFα) hatására az akut hemolitikus reakció klinikai tüneteinek megjelenése
Akut hemolitikus transzfúziós reakció Komplementkaszkád teljes aktivációja: - intravaszkuláris hemolízis (MAC) - hipotenzió, shock(vazoaktív komplement komponensek) - DIC: thrombin, trombocita aktiváció (XII./Hagemann/ faktor, kinin-bradykinin rendszer)
- veseelégtelenség – immunkomplexek glomeruláris lerakódása – DIC – csökkent vesevérátáramlás, hipotenzió miatt
Akut hemolitikus transzfúziós reakció • Teendők, kivizsgálás (1) • Transzfúzió leállítása, véna biztosítása, intenzív monitorozás • Ellenőrizni a beteg személyazonosságát, a vérvételi számot, vérmintákat („keresni a párját”) Leggyakoribb ok: adminisztratív okokra visszavezethető ABO inkompatibilis transzfúzió! • Ismételni: ABO+RhD, antitest szűrés, DAT, X próba transzfúzió előtti és utáni vérmintából • Donorvérek vizsgálata: ABO+RhD, hemolízis
Akut hemolitikus transzfúziós reakció • Teendők, kivizsgálás (2) • Szabad szemmel ellenőrizni a centrifugált savó/plazma és a vizelet színét • Laboratórium vizsgálatok: se LDH, (haptoglobin, szabad hemoglobin), se bilirubin(indirekt), vérgázanalízis • DIC jelei: koagulációs alapvizsgálatokon kívül serum fibrinogén, trombin idő, FDP • Vesefunkció: se kreatinin, BUN, diurezis mérése, vizelet vizsgálat (szabad hemoglobin) • Bakteriális leoltás (beteg és vérkészítmények)
ABO inkompatibilis transzfúziók Becsült gyakoriság:1:38000-1:100000 transzfúzió -amiből halálos kimetelű: 5,5%(Linden)-30%(Glasser) -más források a halálos kimenetel rizikóját
1:1,5 millió-2 millió/ transzfundált egység teszi American Society for Clinical Pathology (2008) University of California Davis Medical Center, Sacramento felmérése
- saját esetek (8) feldolgozása + felmérés 8 amerikai vérbankból származó adatok alapján: 42 transzfúziós esemény/40 beteg
ABO inkompatibilis transzfúzió
A kimenetel és tünetek viszonyítva a transzfundált ABO inkompatibilis vörösvérsejt készítmény mennyiségéhez a 48 betegnél ≤ 50ml > 50ml - betegek száma 12 36 - túlélt 12 30 - meghalt 0 6 --tünetek nélkül 9 13 – tünetes 3 23 - - akut haem.transzf.r. 3 16 - - veseelégtelenség 0 10 - - sokk 1 3 - - DIC 0 3
ABO inkompatibilis transzfúzió Esetismertetések: 1. 60 éves ffi, vércsoport: „O” - koszorúérbeteg, bypassműtétet követő vérzés miatt 4E vvs konc. → tartós hypotensio, uralhatatlan vérzés, Htc esés, haemoglobinaemia → veseelégtelenség, DIC → fatalis kimenetel Kivizsgálás eredménye: a 4E-ből 3E „A”-s, eredetileg egy másik, hasonló nevű betegnek címkézve 2. 36 éves nő, vércsoport: „O” - traumás vérzés (haemoperitoneum)→ 7E vvs konc, az utolsó beadása közben hypotensio, de a transzf-t befejezték Kivizsgálás eredménye: a 7. E vércsoportja „A”-s (másik betegnek felcímkézve) Kimenetel: egyéb tünetek nélkül
ABO inkompatibilis transzfúzió 3. 53 éves nő, vércsoport: „O” Előzményben autoimmun hepatitis, SLE, diabetes mell., Sjögren syndr., DCM 2 E vvs konc.t rendeltek el, az 1. E-ből 40-50 ml után kifejezett hátfájás, ami a transzf leállításakor megszűnt, majd a transzf-t újraindították, beadták az egész egységet→”teaszínű” csökkent vizelet, syst RR↑, láz (38,9°C) - beadták a 2. E-t is, , aminek közel a végén vették észre, hogy mindkét transzfundált vér „A”-s→ 5 nap múlva meghalt 4. 78 éves ffi, vércsoport: „O” 1 E „B”-s vvs konc-t kapott, amit ugyanazon az osztályon fekvő, azonos vezetéknevű betegnek szántak -se tünet, se komplikáció - az anti-B titer alacsony, és „B”-s vvs-k napok múlva is kimutathatók a keringésben
ABO inkompatibilis transzfúzió 5. 80 éves ffi, vércsoport: „O” - vérző gyomorfekély miatt műtét közben több E-t kapott → haemoglobinuria, haemoglobinaemia (6 óra múlva is), → fatalis kimenetel a perioperatív szakban sokk miatt Hiányos dokumentáció miatt a transzf vérek vércsoportja nem ismert, de az eluátum a poszttranszfúziós vérmintából anti-A-t tartalmazott, igazolva, hogy „A”.-s vért kapott. 6. 65 éves ffi, vércsoport: „O” - bypass műtétet követően 2E „A”-s vvs konc-t kapott →haemoglobinuria, kifejezett haemoglobinaemia, veseelégtelenség Kivizsgálás: a 2E-t egy szintén a sebészeti ITO-n fekvő, azonos vezetéknevű (kissé eltérő helyesírással) betegnek szánták Kimenetel: 2,5 hét dialízis után a beteg felépült
ABO inkompatibilis transzfúzió 7. 32 éves ffi, vércsoport: „O” - traumás vérző, műtét végén nem magyarázható hypotensio Kivizsg: másik sebészeti betegnek szánt „A”-s vvs E 2/3-t kapta →haemoglobinaemia azonnal észlelhető, de 6 órán belül megszűnt →nincs komplikáció (Fiatal kora ellenére anti-A titer alacsony, a transzfundált „A”-s vvsk napokig túléltek a keringésében) 8. 81 éves ffi, vércsoport „A” - aortabillentyű-csere és bypass műtét közben 1E „B”-s vvs transzf - posztoperatív szakban vérzés (mellkasi csövezésből, aortotomiás incízióból, nyelőcső varixokból), ekkor több E kompatibilis vért kapott, de a 12. napon exitált, amit aortabillentyű-betegségnek, gastrointestinalis vérzésnek és terminalis hepatitisnek tulajdonítottak.
ABO inkompatibilis transzfúzió Hibaforrások: 62% „ágy melletti”: elírások, a személyazonosság elégtelen vagy téves tisztázása 28%: analitikai (laboratóriumi) 10%: preanalitikai, hiba a minta vételekor vagy a vérvételi csövek címkézésekor Kimenetelt befolyásoló tényezők: transzfundált vvs készítmény mennyisége További tényezők: transzfúzió sebessége, a beteg kora, társbetegségek, isoagglutinin titer, valamint a megfelelő ellátás gyorsasága
Késői hemolitikus transzfúziós reakció • Láz, anemizálódás, hemoglobinuria, sárgaság ritkán veseelégtelenség • 24 órán túl, általában 3-7 nappal később • Hb esik, se bi emelkedik, DAT pozitív, X próba pozitív (a transzfúzió előtti vérmintából negatív) • Anamnesztikus válasz (szekunder immunválasz: az antigén pozitív vörösvérsejtek antitest termelődést váltanak ki, ezáltal az antigén pozitív vörösvérsejtek elpusztulnak) • DSTR:késői szerológiai transzfúziós reakció: az antitest megjelenése 7-14 nap múlva, antigén pozitív vvk destrukciója klinikai tünetek nélkül, „hatástalan transzfúzió”
Késői hemolitikus transzfúziós reakció Teendők, kivizsgálás • Kezelés, ha szükséges • Ismételni: ABO+RhD, antitest szűrés, azonosítás, DAT, X próba (előtti és utáni vérmintából, ha elérhető), elúció • Vörösvérsejt szétesés jelei: Hb esik, LDH, se bi (indirekt) emelkedik • Vesefunkció ellenőrzése
• Anamnézis – dokumentáció fontossága!!! • Az antitestek figyelembe veendők akkor is, ha már nem mutathatók ki
Nem immunológiai hemolízis • Okai: - vérkészítmények túlmelegítése, túlhűtése - lejárt készítmény transzfúziója - bakteriálisan fertőzött készítmény transzfúziója - mechanikus károsodás: nagy nyomással vagy kis átmérőjű kanülön keresztül transzfundált vérkészítmény - transzfúziós szerelék szárába adott inkompatibilis gyógyszerek, infúziós oldatok - extrakorporális eszközök
Nem immunológiai hemolízis Laboratórioumi eltérések: Kémiai: emelkedett se LDH, se bi (indirekt), csökkent haptoglobin, hemoglobinuria Szerológiai: irreguláris antitest nem mutatható ki DAT negatív, lab. keresztpróba negatív. Klinikum: makroszkópos hemoglobinuria, általában 1-6 órán belül súlyos esetben: izomgörcsök, perzisztáló hipotenzió, oliguria, anuria
Lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakció Tünetek: hidegrázás, láz, lázcsillapítókra reagál egyéb tünetek: kezdeti kipirulás, hányinger, hányás, diszpnoé, hipovagy hipertenzió, súlyos esetben izomgörcsök - transzfúziók 1-2 %-ban fordul elő - gyakoribb politranszfundáltakban vagy többször szült nőkben Mechanizmus: citokin mediált (IL-1, IL-6 pyrogének) vagy a donor fehérvérsejteken lévő antigének és a recipiens antitestje között zajló reakciókor (endogén) vagy a készítmény tárolása során a fehérvérsejtekből szabadul fel (exogén). Az utóbbi elsősorban trombocita transzfúziók esetén. Megelőzés: fehérvérsejtmentesítés (univerzális?)
TRALI (transzfúzióhoz kapcsolt akut tüdőkárosodás) • Ok: donor eredetű fehérvérsejt elleni antitestek reagálnak a recipiens fehérvérsejtjeivel → fvs aggregátumok létrejötte, amelyek csapdába esnek a tüdő kapillárisaiban → érfal permeábilitás nő Ritkábban: recipiens antitestje reagál a transzfundált granulocitákkal alternatív út: komplementaktiváció (C3a, C5a) → hisztamin és szerotonin felszabadulás a bazofil sejtekből és tct-ból → granulocita aggregáció → granulociták degranulációja vagy neutrophilek degranulációját beindító bioaktív lipidek játszanak szerepet (20-30 % antitest-negatív)
Tünetek: láz, jelentős légzési elégtelenség, cyanózis, köhögés, hypotenzió. Nem reagál diuretikumra. Mellkas Rtg: kétoldali tüdőinfiltratumok, de keringéstúlterhelés fizikai jelei hiányoznak, normális centrális vénás nyomás Kimenetel: túlélők maradványtünetek nélkül gyógyulnak.
TRALI • Teendők, kivizsgálás Donor: HLA és HNA antitest vizsgálat Recipiens: a megfelelő antigén(ek) keresése, limfocitacitotoxikus és granulocita keresztpróba, ha beteg vérminta elérhető Megelőzés: női donorok plazmája nem kerül transzfúziós célra felhasználásra: rizikó minimalizálása - érintett donoroktól csak plazmamentesített készítmény
Súlyos allergiás reakció, anafilaxia • Súlyos allergiás reakció, anafilaxia - súlyos allergia: hipoxiát okozó bronchospazmus, légzési nehezítettséggel járó angioödéma - anafilaktoid reakció: hipotenzió társulva kiütéssel, viszketéssel, légzési elégtelenséggel, angioödémával
Anafilaxia - azonnali hiperszenzitív válasz széleskörű tünetcsoporttal, sokk, keringésösszeomlás, tudatvesztés, halál
De: láz nincs - néhány ml plazma(tartalmú készítmény) adására felléphet
Súlyos allergiás reakció, anafilaxia Ok: recipiens IgE és/vagy IgG antitestje reagál a donor plazmában található fehérjékkel vagy a donor plazma tartalmaz IgE/IgG antitestet, mely reagál a recipiens allergénjével - allergén eredhet vérzsákból is (ethylene oxide) Mechanizmus: hízósejtekből elsődleges mediátorként hisztamin szabadul fel, válaszul az antigén-antitest komplexek kialakulására; vazodilatációt okoz és ödémát a megnövekedett permeabilitás miatt Megelőzés: mosott sejtes készítmény adása Kivizsgálás: mellkas Rtg: TRALI kizárására (légzési elégtelenség esetén) vérgáz analízis IgA szint, anti-IgA vizsgálat hízósejt triptáz: anafilaktoid és allergiás reakció elkülönítésére
Anafilaxia - IgA hiány becsült gyakorisága 1/ 700-800
- osztályspecifikus komplementkötő IgG antitestek - a normál IgA szinttel, de a kappa vagy lambda IgA könnyűlánc elleni anti-IgA-val rendelkező betegek tünetei: urtikária, periorbitális ödéma, légzési elégtelenség, néha gégeödéma Megelőzés: mosott/közegcserélt sejtes készítmény, FFP csak IgA hiányos donortól IgA mellett az anafilaxia egyéb okai: - gyógyszerek (penicillin) - komplement (C4) és egyéb plazmafehérjék (haptoglobin) - HES (hidroxietil keményítő), dextran, zselatin oldat (a fenti esetekben általában IgE mediált az immunválasz)
Szeptikus transzfúziós reakció - ritka, potenciálisan életet veszélyeztető (mortalitás 26-58%) - ok: bakteriális kontamináció Kórokozók: vvs: psychrophilek: Yersinia ec. Pseudomonas fajok Tct: staphyloc, streptoc, salmonella, serratia fajok Lefolyás: általában transzfúzió alatt vagy után 30 percen belül láz, hidegrázás, hipotenzió, hasi görcsök, hányás, hasmenés, sokk, veseelégtelenség, DIC. Vizsgálat: készítmény makroszkópos ellenőrzése, Gram festés, haemocultura a betegtől, készítmény bakteriális leoltása Megelőzés: véradáskor az első 15-20 ml vér nem a zsákba kerül. Autotranszfúzió esetén is előfordulhat!
Keringéstúlterhelés
• Előfordulás: szív- tüdő- és vesebetegek, csecsemők Tünetek: köhögés, fejfájás, hipertenzió, cyanózis, nehézlégzés, pangásos szörtyzörejek, esetleg láz Mellkas Rtg: tüdőinfiltrátum, tüdőödéma képe, gyakran kardiomegáliával Megelőzés: alacsony cseppszámmal adott transzfúzió, beteg folyamatos megfigyelése, tenziókontroll
Citrátintoxikáció
- a citrát a recipiens szérumában megköti az ionizált kalciumot ➔hypokalcémia (acidózis, hiperkalémia súlyosbítja) Tünetek: periorális zsibbadás, izomgörcsök, tetánia, bradykardia, kamrafibrilláció, szívmegállás EKG-n QT szakasz megnyúlt,alacsony P és T hullámok Előfordulás: plazma masszív transzfúziója, vércsere Hajlamosító betegségek: májelégtelenség, osteoporozis
Hiperkalémia - vörösvérsejt készítmények kálium tartalma a tárolás során folyamatosan nő, a 28. napra meghaladhatja a 30 mmol/l értéket (irradiált készítményben még magasabb) Tünetek: szívritmuszavar, EKG-n: rövid QT, csúcsos T, veszély: kamrafibrilláció, szívmegállás Előfordulás: újszülöttek; masszív transzfúzió; uraemia Megelőzés: fenti betegeknek 5 naposnál fiatalabb készítmény
Hipotermia - hideg vérrel végzett transzfúzió esetén, főként, ha több egységet centrális kanülön adnak be nagy sebességgel Tünetek: arritmia, bradikardia, szívmegállás,coagulopathia Előfordulás: masszív transzfúzió, cseretranszfúzió Megelőzés: a készítmény 37 °C-ra melegítése
Mikroaggregátumok bevitele - tárolás során a fehérvérsejtek, vérlemezkék összecsapzódhatnak, sejtaggregátumok jönnek létre, amelyek a normál szerelék szűrőjén (170ηm) átjutnak Tünetek: ARDS tünetei(pulmonalis mikroembolizáció) Előfordulás: masszív transzfúzió, újszülöttek Megelőzés: mikroaggregátum szűrő alkalmazása (40ηm)
Poszttranszfúziós purpura • PTP Trombocitopénia a transzfúziót követő 12 napon belül (általában a 7-10. napon), amelyet a recipiens anti-HPA antitestjei okoznak Mechanizmus: az anti-HPA (leggyakrabban anti-HPA--1a) antitestek keresztreakció révén a saját trombociták pusztulásához (is) vezetnek Tünetek: testszerte purpurák, vérzés (fatális: intrakraniális) Teendők, kivizsgálás: - tct szám vizsgálata - tct ellenes antitest szűrés, azonosítás, HPA antigén tipizálás - véralvadási vizsgálatok (DIC kizárására) - (sz.e. heparin/tct 4. faktor elleni at vizsgálat HIT kizárására)
Transzfúzióhoz társult graft versus host betegség • TA-GvHD - transzfúziót követő 4-30. napon jelentkezhet, ritka Mechanizmus: a recipiens immunsejtjei nem ismerik fel idegennek a donor T limfocitáit, így azok szaporodni képesek és mivel idegennek ismerik fel a recipiens sejtjeit, immunválasz alakul ki Tünetek: láz, bőrkiütések (bullosus erythroderma), májenzimek ↑↑, sárgaság, súlyos (vizes-véres) hasmenés, hányás, pancitopénia Kimenetel: halálozás 90% felett Megelőzés: a készítmények irradiálása (35 Gy) (különösen nagy a veszély a 3 napnál fiatalabb készítmények esetén))
TA-GvHD
Előfordulás: immunkompetens recipiens - közeli vérrokontól származó készítmény - ha a donor homozigóta a recipiens egyik HLA haplotípusára (genetikailag homogén népesség pl. Japán) immunkompromittált beteg - veleszületett T-sejtes vagy kevert immundeficienciák - szerzett immundeficienciák (pl. Hodgkin-lymphoma), - csontvelő (hemopoetikus őssejt)transzplantáció - immunszuppresszív terápia elsősorban malignus hematológiai betegségekben éretlen immunrendszer: intrauterin transzfúzió (az ebben részesültek posztnatálisan is), koraszülöttek cseretranszfúziója és minden HLA fenotípusra egyeztetett készítmény esetén
Hemodilúció -a
véralvadási fehérjék és trombociták hígulásos csökkenése
- kóros alvadási paraméterek, trombocitopénia Előfordulás: masszív transzfúzió Megelőzés és kezelés: trombocita és FFP transzfúziója (szintetikus kolloid oldatok infúziójának felfüggesztése)
Hemosziderózis - a vörösvérsejt készítmények egységenként 200-250 mg vasat tartalmaznak - általában 100 E összmennyiség felett alakul ki
- vaslerakódás a szívben, májban, hasnyálmirigyben, endokrin mirigyekben - kezelés: desferroxamine (Desferal)
Fertőző betegségek átvitele • Fertőző forrás: - ablakperiódusban lévő donor - tünetmentes hordozó donor Fertőző ágensek: Vírusok: RNS: HIV1-2, HCV, HAV, HDV, HTLV I-(II), arbovírusok DNS: HBV, CMV, EBV, Parvovirus B19, HHV-6 Baktériumok: treponema, borrelia, tbc, salmonella, brucella fajok Paraziták: plasmodium, babesia, trypanosoma, toxoplasma, leishmania fajok Helminthek: filariák Prionok: vCJD
Összefoglalás Összességében a transzfúziós szövődmények ritkák, de még ezen esetek egy része is elkerülhető, ha korrekt a(z) - indikáció felállítása, vérrendelés - betegazonosítás - dokumentálás, informatikai rendszer - laboratóriumi gyakorlat - vérkészítmények kezelése - transzfúzió kivitelezése
