Egy vércsoportszerológiai lelet
Autoimmun hemolitikus anémiák diagnosztikus problémái Dr. Jakab Judit OVSz Budai Regionális Vérellátó Központ Vércsoportszerológia
Vcs. A RhD negatív Egyéb vvs antigének: C-E-c+e+KEllenanyagsz rés: Enzimes: pozitív Indirekt Coombs: pozitív Direkt Coombs: pozitív
Mire gondol?
Az AIHA diagnózis koplex feladat Egyedül nem megy!
Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) Antitest mediálta immunhemolízis Az autoantitestek a saját vvs. membrán felszínén kifejez d antigének, membrán fehérjék ellen termel dnek A saját és a transzfundált vörösvérsejteket az autoantitestek extra- vagy intravazálisan eliminálják a keringésb l
Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) Antitestek h mérséklet optimuma (= az a h mérséklet, amelyen az antitest maximális reakció er sség in vivo), és az antitestek izotípusa (IgG, IgM, IgA) szerint: a hideg autoantitest általában IgM, a meleg autoantitest IgG típusú
Primer és szekunder forma (akut és krónikus) Súlyos, életet veszélyeztet állapottal járó, és enyhe, tüneteket alig okozó formája is ismert
AIHA diagnózisa 1. Anémia felismerése 2. A hemolízis bizonyítása Vörösvérsejt szétesés laboratóriumi jelei
3. A hemolízis immun eredetének igazolása 3.1 A vérzés és a nem immun eredet hemolízisek kizárása 3.2 Antitestek kimutatása vércsoportszerológiai módszerekkel
4. Autoimmun hemolitikus anémia igazolása Alloantitest okozta immun hemolízis kizárása Anamnézis + vércsoportszerológiai eredmények
A hemolízis diagnózisa
A hemolízis immun eredetének igazolása 2.1 A hemolízis egyéb okának kizárása
Célzott laboratóriumi vizsgálatokkal (vvs. morfológiai változások, vvs. szétesés jelei, vesefunkció, csv. m ködés)
Öröklött, hemolízissel járó betegségek Mechanikus tényez k m billenty , EC keringés, stb. Microangiopátiás Toxikus gomba, gyomirtó, permetez szerek (akut) fenacetin, ólom Mikroorganizmusok baktériumok (endotoxin) Egyebek
2.2 Antitestek kimutatása vércsoportszerológiai módszerekkel Allo- vagy autoantitest kimutatása Direkt Coombs pozitivitás
Immun hemolitikus anémiák (IHA) osztályozása 1. Alloantitestek okozta immun hemolízis 2. Autoantitestek okozta hemolízis, autoimmun hemolitikus anémia (AIHA)
4. Autoimmun hemolitikus anémia igazolása Ki kell zárni a DAT pozitív, alloimmun hemolíziseket 1. Hemolitikus transzfúziós reakciók (HTR) Azonnali pl. ABO inkomp. transzfúzió
Kés i típusú Alloimmunizáció, irreguláris antitestek okozta (pl. anti-Kell)
3. Gyógyszer okozta immun hemolitikus anémia
2. Magzati, újszülöttkori hemolitikus betegség Anyai antitest magzati v. újszülött vvs. ellen
3. Transzplantációt követ speciális hemolízisek Pl. passenger limfocita szindróma Donor antitest a recipiens vvs. antigén ellen
AIHA A diagnózisnak feltétele a hemolízis laboratóriumi (vagy klinikai) bizonyítása és az autoantitest vércsoportszerológiai kimutatása, ennek jelei: Szabad autoantitest kimutatása DAT pozitivitás Egyéb autokontroll pozitivitás
Autoimmun hemolitikus anémiák (IHA) osztályozása Forrás: L. Petz 2004 Autoantitestek okozta hemolízisek, autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) oMeleg autoantitest okozta autoimmun hemolitikus anémia (MAIHA) oHideg autoantitest okozta autoimmun hemolitikus anémia HAIHA Hideg hemolizin okozta paroxismális hideg hemoglobinuria (PCH) oHideg és meleg autoantitest okozta kevert AIHA (HMAIHA) oAtípusos AIHA DAT negatív AIHA IgM autoantitest okozta MAIHA
Hideg típusú AIHA
Benignus HA
Az AIHA-k 25%-a hideg típusú A hideg autoantitestekre (HA) jellemz : a vvs.-t 0-+4oC-on agglutinálják a leger sebben f leg IgM típusúak komplementköt k lehetnek benignusak vagy kórosak
A prognózis és a kezelés eltér a különböz szubtípusokban, és függ a HA tulajdonságaitól A termál amplitúdó: az a h tartomány, amely között a HA még reagál Titer: az antitest mennyisége
Kóros HA Általában monoklonális (rosszabb prognózis) A titer általában magas(> 500-1000 4oC) H amplitúdó kiszélesedett (>32oC) Specifitás lehet anti-I, a-Pr, a-i lgM osztály, komplementköt
A legtöbb feln tt széruma tartalmazza, hemolízis, egyéb betegség jelei nélkül Poliklonális antitestek A titer alacsony (< 64) H amplitúdó alacsony (< 28-30oC), fontosabb tulajdonság,mint a titer! Specifitása legtöbbször anti-I
Hideg típusú AIHA felosztása Primer krónikus hideg agglutinin betegség (primary chronic cold agglutinin disease=CAD) Jól körülírt, lymphoproliferatív betegséghez társuló, krónikus, hideg AIHA
Hideg agglutinin szindróma (cold agglutinin syndrome =CAS) Ritka Másodlagosan cc., akut infekciókhoz társulhat
Paroxismális hideg hemoglobinúria Sigbjorn Berentsen Diagnosis and treatment of cold agglutinin mediated autoimmune hemolytic anemia, Blood Reviews Vol. 26, Issue 3, Pages 107-115
Terápia-CAD CAD Transzfúzió Krónikus hemolízis
IgG fedettség hiányzik, vagy igen gyenge
Polispecifikus DAT + Monospecifikus DAT +++C3d
Ha elkerülhetetlen Mindent melegíteni
Lépeltávolítás A savó eltávolításáig a vérmintát 37-38oC-on kell tárolni. Fontos!
HA titer >64 +4oC-on Monoklonális IgM szaporulat Sigbjorn Berentsen Diagnosis and treatment of cold agglutinin mediated autoimmune hemolytic anemia, Blood Reviews Vol. 26, Issue 3, Pages 107-115
Szekunder hideg agglutinin szindróma (CAS) Akut,fert zéshez társuló: M. pneuniae, E-B vírus , egyéb Magas titer, kiszélesedett h amlitúdó A HA poliklonális, IgM osztály Anti-I specifitású, de lehet anti-i DAT pozitív C3d fedettség A hemolízis a fert zést követ 2-3. héten jelentkezik
Nem hatékony (a C3b-vel fedet vvs-k a májban pusztulnak)
Plazmaferezis (?)
Gyógyszeres kezelés: Jelent s változás az elmúlt 10 évben Nem minden esetben szükséges Steroid- nem hatékony anti-CD20 rituximab rituximab + fludarabine ??
Akut esetek Mellékhatások? Hipotermiás m tét Jöv ? el tt Sigbjorn Berentsen, Blood Reviews Vol. 26, Issue 3, Pages 107-115
Terápia- szekunder CAS Nincs evidene-based terápia Az alapbetegség kezelése az els dleges Súlyos, több napig tartó hemolízis esetén, corticosteroid? Plazmaferezis kivételes esetekben Transzfúzió sz.e.
DAT negatív AIHA
Paroxysmalis hideg hemoglobinuria Szerzett hemolitikus anémia Korábban szifiliszhez társult, jelenleg f leg egyéb infekciókhoz társuló hemolízis (gyermekeknél gyakoribb) Klinikai tünetek (hideg hatásra) Az autoantitest: Donath-Landsteiner (D-L) bifázisos hideg hemolizin Poliklonális, IgG Vércsoport specifitása anti-P Vércsoportszerológiai módszerrel nem lehet kimutatni +4oC-on köt dik a vvs-hez, de csak 37oC-ra melegítve, komplement jelenlétében hemolizál (bifázisos)
Ok: a módszer nem megfelel érzékenysége kevés immunglobulin a vörösvérsejtek felszínén kis affinitású IgG antitest a vörösvérsejtek nem IgG-vel, hanem IgA, IgM osztályú antitestekkel fedettek A rutin DAT teszthez használt anti-humánglobulin anti-IgG-t, anti-C3-t tartalmaz, nem tudja kimutatni az IgA, IgM fedettséget a vörösvérsejteken
D-L teszttel lehet kimutatni (nem rutin vizsgálat) A klinikus jelezze a hemolízis gyanúját
IgM autoantitest okozta MAIHA
IgM meleg AIHA vércsoportszerológiai jellemz i. Forrás: Arndt P 37oC-on reagáló autoantitest jelenléte a beteg szérumában
A legnehezebben diagnosztizálható AIHA Súlyosabb lefolyású, mint az IgG okozta MAIHA, a hemolízis itranvazalis Gyakori (22%) a fatális kimenetel A nehézségeket az antitest vércsoportszerológiai sajátosságai okozzák Az IgM meleg típusú autoantitest összetéveszthet az IgM típusú, kiszélesedett h amlitúdójú, hideg autoantitesttel, és a kevert típusú AIHA-val Felismerése gyakran vércsoportszerológiai kivizsgálás mellékterméke A betegségre jellemz a hirtelen kezdet, és a súlyos anémia, mely szinte azonnali transzfúziós igénnyel jelentkezhet A makrofágoknak nincs IgM receptora, a hemolízist a komplement rendszer aktivációja okozza
A vörösvérsejtekr l leoldható az antitest, az eluátum tartalmaz autoantitestet A szérumban lév antitest legjobban 37oC-on és /vagy 30 oC-on reagál, de +4 oC-on a titere <1:64 Az antitest in vitro is hemolizálja a vörösvérsejteket, de csak 37oC-on, és f leg az enzimkezelt tesztsejteket (pánhemolizin) A DAT pozitivitást a vörösvérsejtek C3 és IgM fedettsége okozza, (ritkán IgG is kimutatható) Legtöbbször már az alvadásgátlóval levett mintában is spontán agglutinálódnak a vörösvérsejtek Az autoantitestek kb. egyharmada vércsoport specifitást mutat
Gyógyszer okozta Immun hemolízisekgyógyszer-dependens I. A gyógyszer-dependens típusú mechanizmus igazolása csak gyógyszer hozzáadásával lehetséges A gyógyszerek kis molekulasúlyú vegyületek, fehérjéhez köt dnek és immunválaszt váltanak ki. A fehérje lehet szabad plazmafehérje vagy a sejtmembrán része (trombocita, vörösvérsejt) Néhány gyógyszer, mint például a penicillin, kovalensen köt dik a vörösvérsejt membránfehérjékhez A gyógyszer ellen termel d antitest f leg IgG osztályba tartozik és a vvs-hez köt dött gyógyszerhez kapcsolódik Az antitesttel fedett vörösvérsejteket a makrofágok eliminálják a keringésb l (extravazalis hemolízis) A DAT pozitív, és kb. 3%-ában hemolitikus anémiát okoz
Gyógyszer okozta Immun hemolízisek Gyógyszer-dependens III. Nem immun protein adszorpció (non-immune protein adsorption NIPA) pl. a cephalosporin (cephalotin). A módosított vörösvérsejt membránhoz a plazmából nem immunológiai módon fehérjék: IgG, C3, albumin, fibrinogén, stb. tapadnak. Nem mutatható ki gyógyszerellenes antitest, A membránhoz tapadt immunglobulinokat, komplementet az antihumánglobulin felismeri (DAT pozitív) Több hemolitikus anémiát okozó gyógyszernél igazolták a NIPA mechanizmust A módosított membránhoz kapcsolódó IgG-t, komplementet a makrofágok is felismerik, és eliminálják a fedett vörösvérsejteket a keringésb l. Egyéb, NIPA mechanizmussal hemolízist okozó gyógyszer: a lactamase inhibitorok (clavulanate, sulbactam, tazobactam), a platinum családba tartozó gyógyszerek Egyes gyógyszerek képesek többféle módon is hemolízist okozni.
Gyógyszer okozta immun hemolízisekGyógyszer-dependens II. Másik mechanizmus, mely során gyógyszerek nem kovalensen köt dnek a vvs membránfehérjékhez (u.n. immunkomplex mechanizmus) Az antitest a gyógyszer+vörösvérsejt membránfehérje ellen termel dik Az antitest f leg IgM típusú (ritkán IgG-vel együtt) és aktiválja a komplement rendszert Akut, intravazális hemolízist okoz, melyet az esetek kb. felében veseelégtelenség kísér (ezt korábban immun komplex csoportnak is nevezték)
Gyógyszer okozta immun hemolízisek-Gyógyszer-independens A gyógyszer direkt hat a beteg immunrendszerére Nem gyógyszerellenes antitest termel dik, hanem igazi, vörösvérsejt autoantitest Az autoantitestek meleg típusú AIHA vércsoportszerológiai és klinikai képét mutatják, Több szerz az idiopátiás MAIHA-hoz sorolja a gyógyszerindependens formát A gyógyszer elhagyásával a hemolízis klinikai tünetei fokozatosan megsz nnek, bár az autoantitestek még hónapokig kimutathatóak A pontos mechanizmus nem ismert Gyógyszerek: methyldopa, procainamide, fludarabine
Hideg autoantitestek hatása a labotatóriumi vizsgálatokra -ABO bal oldal
Hideg autoantitestek hatása a labotatóriumi vizsgálatokra -ABO jobb oldal
HA-val fedett vvs-k spontán agglutinálódnak szob. h .-n Teend : A vérmintát és a reagenseket melegen tartani Vörösvérsejtet 37oC-os fiz. sóval mosni A vizsgálatot 37oC-on végezni
A savóban lév HA agglutinálhatja szoba h mérsékleten a tesztsejteket agglutinálja Teend : Vérmintát és reagenseket melegen tartani A vizsgálatot 37oC-on végezni Extrém magas HA titer esetén autoabsz.
Hideg autoantitestek hatása a labotatóriumi vizsgálatokra -antitest azonosítás Enzim és IAT is lehet pozitív, ilyekor igazolni kell, hogy tényleg a HA okozza A HA elfedhet alloantitesteket Teend : A reagenseket és a savót melegen kell tartani A vizsgálatot már 37oC-on kell elkezdeni
Hideg autoantitestek hatása a labotatóriumi vizsgálatokra -DAT DAT pozitív Teend : Monospecifikus Coombs vizsgálat: általában csak C3 fedettség, az IgM disszociál Elució: általában nem szükséges, mert legtöbbször csak komplement fedettség van
AIHA-Immunhematológiai jellemz k MAIHA
CAD
PCH
48-70%
20-30%
2%
C3
C3
DAT
IgG IgG+C3 C3
70% 20% 10%
Ig típus
IgG (+IgA v. IgM)
IgM disszociál a vvs-r l
IgG
Eluátum
IgG
Nem reaktív
Nem reaktív
Szérum
IAT Enzim
50-60% 90%
Specifitás
Pán-reaktív, f leg Rh
4oC-on,
Titer>1000 reagálhat 32oC-on, monoklonális antitest
Donath Landsteiner bifázisos hemolizin: hidegen köt dik, melegen lizálja a vvs-t
Anti-I 90%. Anti-i, anti-Pr
Anti-P (auto)
Vércsoportszerológiai eredmények interpretálása Tényszer eredményközlés Transzfúziós javaslat Eredmények magyarázata gyakran elmarad Nem kérik - nem elfogadható indok Ügyeleti id csak asszisztens van a laboratóriumban
Lelet 1 interpretálás nélkül 12 éves lány/dg: anémia k.m.n. / kért vizsg: vércsoport S Eredmények: Vcs: A RhD negatív Egyéb vvvs antigének: C-E-c+e+KEllenanyagsz rés: pozitív Direkt Coombs: pozitív (IgG/fedettség) Vvs antitestek:
Coombs és enzim- reaktív pánantitest hideg autoanti-I Transzfúziós javaslat: A beteg csak C,E, Kell antigén negatív, szobah mérsékletre felmelegített, választott vvs koncentrátummal transzfundálható. Mit jelent?
Lelet 1 12 éves lány/dg: anémia k.m.n. / vizsg: vércsoport S Eredmények: Vcs: A RhD negatív Egyéb vvvs antigének: C-E-c+e+KEllenanyagsz rés: pozitív Direkt Coombs: pozitív (IgG/fedettség) Vvs antitestek:
Coombs és enzim- reaktív pánantitest hideg autoanti-I Transzfúziós javaslat: A beteg csak C,E, Kell antigén negatív, szobah mérsékletre felmelegített, válaszott vvs koncentrátummal transzfundálható.
Megjegyzés: Az eredmények meleg típusú AIHA-ra utalnak. A vörösvérsejtek IgG fedettsége kifejezett. Az adszorbciós vizsgálattal vércsoport specifikus irreguláris antitest jelenléte nem igazolódott. A hideg típusú autoanti-I banális, +4 oC fokon reagál.
Lelet 2 interpretálás nélkül 78 év/ffi dg: CLL./ Eredmények: Vcs: A RhD pozitív Egyéb vvvs antigének: C+E-c-e+KEllenanyagsz rés: pozitív Direkt Coombs: pozitív (IgG/ IgM/komplement fedettség) Vvs antitestek: » Anti-E/ autoanti-D » Coombs és enzim- reaktív pánantitest » hideg autoanti-I
Transzfúziós javaslat: A beteg csak RhD neg,E, Kell antigén negatív, szobah mérsékletre felmelegített, válaszott vvs koncentrátummal transzfundálható vitális indikáció esetén.
78 év/ffi dg: CLL./
Lelet 2
Eredmények: Vcs: A RhD pozitív Egyéb vvvs antigének: C+E-c-e+KEllenanyagsz rés: pozitív Direkt Coombs: pozitív (IgG/ IgM/komplement fedettség) Vvs antitestek: » Anti-E, anti-c/ autoanti-D » Coombs és enzim- reaktív pánantitest » hideg autoanti-I
Transzfúziós javaslat: A beteg csak c,E, Kell antigén negatív, szobah mérsékletre felmelegített, válaszott vvs koncentrátummal transzfundálható vitális indikáció esetén. A szerológiai kép meleg típusú AIHA-ra utal, a a vörösvérsejtekr l is Coombs-reaktív autoantitest eluálható. IgG alosztály IgG1 és IgG3. Differenciál adszorbcióval anti-c is azonosítható, ezért módosítjuk a transzfúziós javaslatot.
Lelet 3
Lelet 3 interpretálás nélkül
68 éves n / dg: mellékvese tu./ vizsg: vércsoport S
68 éves n / dg: mellékvese tu./ vizsg: vércsoport S Eredmények: Vcs: A RhD pozitív Egyéb vvvs antigének: C+E-c+e+KEllenanyagsz rés: pozitív Direkt Coombs: pozitív (IgG/komplement fedettség) Vvs antitestek: » anti-Kpa, anti-Kell » Coombs és enzim- reaktív pánantitest » hideg autoanti-I
Transzfúziós javaslat: A beteg csak Kpa, E, Kell antigén negatív, szoba h mérsékletre felmelegített, választott vvs koncentrátummal transzfundálható vitális indikáció esetén.
Eredmények: Vcs: A RhD pozitív Egyéb vvvs antigének: C+E-c+e+KEllenanyagsz rés: pozitív Direkt Coombs: pozitív (IgG/komplement fedettség) Vvs antitestek: » anti-Kpa, anti-Kell » Coombs és enzim- reaktív pánantitest » hideg autoanti-I
Transzfúziós javaslat: A beteg csak Kpa, E, Kell antigén negatív, szobah mérsékletre felmelegített, válaszott vvs koncentrátummal transzfundálható vitális indikáció esetén. A szerológiai kép meleg típusú AIHA-ra utal, a savóban és a vörösvérsetekr l készült eluátumban Coombs-reaktív pánantiest mutatható ki, a vörösvérsejtek er sen fedettek IgG-vel. Az alosztály IgG1. Javasolt a beteg onkohematológiai kivizsgálása,valamint a adszorbcióhoz újabb vérminta ( 2 cs natív)
AIHA-s beteg transzfúziója
AIHA-s beteg transzfúziója
Kockázat A transzfundált vvs. túlélése nem jobb, mint a saját Alloantitest termel dés kockázata magas 30-40%!
Legtöbbször nincs vércsoport-szerológiailag kompatibilis vvs. készítmény
Nem szabad megtagadni a súlyosan anémiás beteg transzfúziós kezelését csak azért, mert a keresztpróba er sen pozitív
Pozitív a keresztpróba
Fontos a klinikus és transzfuziológus együttm ködése
Vérkészítmény kiválasztása ABO és RhD egyeztetésen túl Rh fenotípus és Kell antigént is kell egyeztetni Alloimmunizáció kockázatának csökkentése
A kering alloantitestekre cél antigén negatív vérkészítmény választása
Valószín leg a legtöbb hibát a súlyosan anémiás beteg sürg s transzfúziója során lehet elkövetni. ( L.Petz)
Összefoglalás Az AIHA komplex betegség, mely diagnózisa több szakma együttm ködésén alapul Szakmai buktatók (diff. dg) A helyes interpretáláshoz információra van szükségünk Helyes diagnózishoz interpretálni kell az eredményt A hatékony terápiához biztos diagnózis kell
8-kölönleges 9-átlagon felüli 11-rendkívüli
