Az endokrin lelet interpretációja

Az endokrin lelet interpretációja Toldy Erzsébet Vas Megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórháza Központi Laboratórium, PTE ETK DMI Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathelyi Képzési Központ Endokrin betegségek laboratóriumi diagnosztikája kötelezı, szinten tartó továbbképzés, Rendezı: PTE, OTK, LMI Pécs, 2009. október 5-8. Szervezık: Prof. Dr. Kovács L. G., Prof. Dr. Ludány Andrea

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák Szabad hormonszintek korlátai

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák -szabad hormonszintek korlátai

Referencia tartomány alkalmazása

• A mért eredmény összevetése a referencia értékekkel. • Egy lelet önmagában nem használható, ha annak a referencia tartománya nincs korrekt módon megállapítva.

Korrekt mód? Referens populációnak minden tagja egészséges

Nem érvényes a „normál érték” fogalma Hibája: sokkal precízebb, mint amit a valóságban mond. A „normál” szó értelme - statisztikai: normál eloszlás - epidemiológiai: mindenki 100% - klinikai: egészséges

Valóságos tartalma Gauss-eloszlás, log-normál gyakori 95% nem patológiás

Az abszolút referencia tartományt torzító (CV) komponensek Egyeden Egyedenbelüli belüli== Plusz egyedek között Plusz analitikai

=

=

+ preanalitikai , CVpre

Referencia tartományt a 95%-os konfidencia intervallumnál adjuk meg. Percentilis: 2,5% -2,5%

97,5% -2,5%

Preanalitikai hiba a minta tárolása során A plazma renin aktivitás és a renin szintek változása a fagyasztásos eltartás során PRA

Renin

-32*

7.hét -15,2*

5.hét

N=36 -9,4*

2.hét -35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

koncentráció változás %

0

5

10

Módszerfüggı változás az ACTH szintekben a fagyasztásos tárolás során ACTHszint (pg/ml)

30

Friss minta 2. hét

25 20 15 p<0,05

N.S.

10 5 0

ECLMA

CLMA

CLMA

p < 0,001 ECLMA

-20

-15

-10

-5

0

5

10

immunreaktivitás változás %

15

20

TSH a legfontosabb teszt a pm. diagnosztikában – de…. hol van a referencia tartománya? 152 Vas megyei egészséges véradó TSH értékeinek hisztogramja 2,5%: 0,34 mU/L

30

Esetszám

25 20 15

97,5%: 4,33 mU/L 10

ECLMA (ABBOTT, ARCHITECT)

TSH (mU/L)

4,8

4,5

4,2

3,9

3,6

3,3

3,0

2,7

2,4

2,1

1,8

1,5

1,2

0,9

0,6

0

0,3

5

Horváth D. és mtsai: Markusovszky Pályázat, 2009

35

9 assay TSH referencia tartománya Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Egyetlen TSH módszer 30 laboratórium által interpretálva Spencer,AACC, Expert Access, 2009

10% - SAJÁT REF. TARTOMÁNY 30% - Gyártó által javasolt REF. TARTOMÁNY 60% - „felvett” REF. TARTOMÁNY-?

TSH a legkorábban jelez: különösen kritikus a cut off-érték az enyhe diszfunkciók felismerésekor Hypothyreosis kialakulása

Subklinikus

Hypethyreosis kialakulása

Manifest

Subklinikus

TSH referencia tartomány

Hónap / év

Manifest

TSH referencia tartomány

Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Mi az oka annak, hogy nincs egység a cut off érték?

A TSH felsı cut off értéke a módszerek fejlıdésével csökkent 40 év alatt Immunometrikus assay elterjedése

Immuno-assay

Szenzitívebb tesztek thyreoid antitest Új Guideline

Három guideline -AACE, 0,3-3; -NACB: 2,5-3, Gravidákra 1.trim.:<2,5 3. trim.: <3


TSH felsı cut off: etnikum és életkor

A terhes nık pajzsmirigy-hormoneredményeinek megítélése: változások a pm. fiziológiájában • A plazma volumen : 2600 ml 3500 ml A T4 és T3 pool mérete • Renális Jód-clearence RAIU/24 h • Plazma Jód placentális Jód transport Jódhiányos anyában T4 , TSH golyvaképzıdés • Szérum TBG TT4 , TT3 • A placenta 3’ dejodinase aktivítása rT3 amnion folyadékban, indirekt jodid forrás, felgyorsul a T4→T3 degradációja és produkciója. • A hCG TSH agonista hatása az elsı trimeszterben fT4 , fT3 , TSH , letompul a hypothalamohypophysealis-thyreoid tengely

Az anyai pajzsmirigy mőködésének hipotetikus modellje a terhesség során PLACENTA Kontroll Alkalmazkodási fázis

TBG

PITUITER Kontroll

Steady state 20. hét In vivo equilibrium

TT4

„PTS” = HCG

TSH placentalis thyroid stimulator

1. trimester

FT4 (in vivo) 2. trimester

FT4 (equilibrium) 3. trimester

Gesztációs idı Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the pregnant patient www.thyroidmanager. com updated August 2008

TSH referencia tartományok a három trimesterben: 343 kínai egészséges terhesben 63 nem terhes kontrollhoz viszonyítva Panesar et al: Ref. intervall in thyroid hormons in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329, 2001

1,5 1,25 mU/l

A TSH és az fT3 szignifikánsan magasabb a TPO-Ab pozitív terhesekben, míg a szabad T4-ben nem találtak jelentıs eltérést

TSH

p<0,001

* *

1 0,75 0,5 0,25 0 TgAb pozitív

TgAb negatív

pmol/l

Szabad T3 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

p<0,05

TgAb pozitív

* *

TgAb negatív

Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509–514

1 812 svájci egészséges, TPO-negatív gravida PM hormon referencia értékei Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509–514 TSH 2,5 pe rce ntilis

97,5 pe rce ntilis

5

mU/l

4

Kontroll

3 2 1 0 1. trime ste r

2. trime ste r

3. trime ste r Sz abad T3

Sz abad T4

35

12

30

10

25

8 pmol/l

pmol/l

Ne m gravid

20 15

6 4

10 2

5 0

0 1. tri me ste r

2. tri me ste r

3. tri me ste r

Ne m gravi d

1. tri me ste r

2. tri me ste r

3. tri me ste r

Ne m gravi d

A diszfunkció helytelen megítélésének %-os elıfordulása

A nem terhes referencia tartományok használatakor tévesen diagnosztizált terhesek elıfordulási gyakorisága: ~17% 1. trimester

2. trimester

3. trimester

12 N=2 250 10 8 6 4 2 0 TSH

Free T4

Free T3

Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509–514

A dohányzás megváltoztatja az anya és a magzat pajzsmirigy funkcióját Shields B. et al: Brief report, Journal of Clin Endocrinol & Metab 94. 2009.

Dohányzó

Nem dohányzó Szabad-T3

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

p<0,05

5

p<0,001 p<0,001

4 p<0,001

pm o l/l

m U /l

TSH

3 2 1 0

1. trimester N=1428

2. trimester N=927

1. trimester N=1428

2. trimester N=927

A szabad T4-ben nem találtak szignifikáns eltérést

Összefüggés a hormonok intra-individuális variációi és a populációs referencia tartomány között I. Nincs jelentıs eltérés az intraindividuális variabilitásban a populációs értékekhez képest -alimentalis állapottól függı -testhelyzetfüggı -napszakfüggı -stress hormonok és egyéb szteroidok

II. Jelentısen kisebb az intraindividuális variabilitás a populációs értékekhez képest pl. pajzsmirigy tesztek

A pajzsmirigy teszteknek nagyon csekély az egyeden belüli variabilitása szemben a populációs referencia tartománnyal

Az abnormális változás a referencia tartományon belül: • Mi legyen a terápiás konzekvencia ennél a betegnél? • Nevezhetjük szubklinikus hypothyreoidnak, annak ellenére, hogy a populácios rangen belül van? • Mi az a TSH szint, amelyiknél szubsztitúciót kezdjünk?

A TSH referencia tartománya valójában páciens specifikus • A laboratóriumi leleten feltüntetett ref. tartomány: referens populáció érték: 0,4-4,5 vagy ajánlásokból átvett: 0,3-3,0 mU/l

• Individuális tartomány, sokkal szőkebb: ±0,5 mIU/l 1 éves idıszakon át

• A specifikus körülmények szabják meg a TSH célértéket L-T4 kezelés esetén: - Gravidánál szempontok: gestatios hét, kezelt hypothyreosis - Hypothyreosis substitucio: életkor, óhajtott terhesség, - Pm. carcinoma suppressios terápia-rizikófüggı célértékek: <0,01-0,5 mI/l

Módszerfüggı referencia tartományok specifikus interakciók : GH Kémia: 191 aminosav (22 Kd) nem glikált, két disulfid híd.

Homologia: PRL, Placentális fehérjék: pl. HPL, GH-V Standardizáció: rhGH (IS 88/624; IS 98/574) 22 Kd Hypophysis kivonat: IS 80/505-GH izoformok keveréke

Specificitás: módszerfüggı antitestek Szenzitivitás: immunkémiai elv (RIA, IRMA)

GH-szintek az OGT-teszt során három GH módszerrel mérve: mindegyik az IS 98/574 WHO preparátumra standardizált IGF-1: normál Egészséges önkéntesek Acromegal-remissioban N=213

N=18

Acromegal-aktív N=28

Arafat A. M. et al: Growth Hormone Response during Oral Glucose Tolerance Test: The Impact of Assay Method on the Estimation of Reference Values in Patients with Acromegaly and in Healthy Controls, and the Role of Gender, Age, and Body Mass Index J Clin Endocrinol Metab, April 2008, 93(4):1254–1262


Legalacsonyabb GH szintek az OGTT során, különbözı módszerrel mérve

GH ng/ml

Mátrix hatás és antitest specificitás Mátrix hatás

Antitest specificitása a

22 KDa GH detektálhatóság

20KDa GH izoform iránt

22 KDa

20 KDa Várt GH szintek ng/ml


IGF-1 Referencia tartományok (ng/ml)

Eltérı módszerek, eltérı referencia tartományok: hiba a tankönyvi referencia értékek figyelembevétele a módszer ismerete nélkül RIA

CLMA

IRMA

ELISA

600 500 400 300 200 100 0 0- 2

0- 5

6 -8

9 - 11

Korcsoportok (év)

12 - 14

15 - 17

A módszerek mérési tartománya véges Kontroll Acromegalia aktív Acromegal remis. GH-hiány

Az assay mérési tartománya

Életkor:

<30 év

>50 év

PAOLO MARZULLO P et al.: Usefulness of Different Biochemical Markers of the Insulin-Like Growth Factor (IGF) Family in Diagnosing Growth Hormone Excess and Deficiency in Adults, J. Clin Endocrin & Metab, 2001; 86: 3001-5.

Életkor- és alkat-függı referencia tartomány az IGF-1 példáján Alkatilag alacsony növéső: 32%-ban ref. tart. alatti szintek

IGF-1 Medián (ng/ml)

Normál magasság 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Életkor 0-2 Tanner st. I.

2-4 I.

4-8 I.

8-10 I.

>10 év I.

II.

III.

IV.

Leletértelmezés: IGF-1 szinteket befolyásoló fiziológiás faktorok • Tápláltság:

• Malnutrició:

protein, zsír ↑ magas szénhidrát bevitel ↓ pozitív korreláció az IGF-1 és a Ca, Fe, K, Mg, Niacin, P, Zn, Riboflavin (B2 vit.) + thiamin (B1 vit.) IGF-1 ↓ hGH ↑ Divatos fogyókúrák!

• Obesitas: GH ↓ - a pulsatilitás foka csökken, amely inverzül korrelál a zsírtömeggel (BMI). Alkalmazkodási mechanizmus (leptin). A GH- IGF-1 axis megváltozása reverzibilis, ha testsúlycsökkenés van. Totál IGF-1 ↓, szabad IgF-1 ↑

• Menstruáció, terhesség, ösztrogén:

ösztrogén hatásra ↑ hGH ↑ placenta: somatotropin hatása

IGF-1 szinteket befolyásoló afiziológiás faktorok • Diabetes: I-es típus: rosszul kezelt diabetesben IGF-1 ↓ II-es típus IGF-1 normál: inverz kapcsolat IGF-1– glükóz szintek

• Máj: IGF-1 ↓ Se IGF-1 szint már 4 nap alkoholmegvonás után 40 %-al nı. • Krónikus vesebetegség:

az IGF-1 biológiai aktivitása (bioavailability) csökkent, annak ellenére, hogy normál v. emelkedett az IGF-1 –szint.

• Pajzsmirigy és adrenális betegségek: Hypothyreosisban IGF-1 ↓ Hyperthyregsisban norm. v. ↑ Nagy dózisú glucocorticoid: Total IGF-1 ↑ , Biológiailag aktív ↓ Cushing s.: GH ↓ szupprimált, de az IGF-1 nem mindig alacsony

• Súlyos betegségek: immunrendszer aktiváció ⇒ IGF-1 ↓ Férfiaknál kifejezettebb, mint nıknél.

Életévekre meghatározott referencia tartomány szükséges továbbá: DHEA-SO4

Nyolc világcég által gyártott pm.-antitestet kimutató módszer: antitest-pozitivitást eldöntı cut-off értékei

*Nincs specifikálva a standardizációja

Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák Hormonkötı fehérjék in vivo és in vitro interakciói -szabad hormonszintek korlátai

A TgAb interferencia a Tg IMA alkalmazásakor: tévesen alacsony Tg


A TgAb pozitiv DTC-és esetek elırehaldottabb stádiumuak Összefüggés a kórszövettani lelelek és a TgAb pozitivitás között

A TgAb szint változás: helyettesítı tumormarker

TgAb –módszerek pozitivitásának összehasonlítása 42 antitest pozitív szérumban

Amikor a nagyon alacsony koncentrációviszonyok fontosak a döntéshozatalban: a funkcionális szezitivítás a döntı, kerüljük tesztek konfúz nevezéktanát

TSH


A Tg assay funkcionális szenzitivitásának (FS) meghatározási protokollja NACB GUIDELINES 20 és 44 Baloch et al Thyroid 13: 57-67, 2003

Definició: FS= az a Tg szint, amelyet a módszerrel mérni lehet 20%-os inter-assay CV%-al (standardizáció: CRM-457) Kikötések, restrikciók az FS meghatározásakor: •Csak Tg-Ab-t nem tartalmazó humán szérum pool használható • Kinikailag releváns idıtartományban (6-12 hónap) • Két gyártási számú reagenst és két kalibrátort kell használni.

Tg-assay funkcionális szenzitivitás és generáció szerinti nevezéktanuk Spencer szerint

Legtöbb jelenlegi IMA módszer

Néhány módszer

Jövı módszere

A jelenlegi rutinban alkalmazott Tg módszerek funkcionális szenzitivitása között 10-20-szoros a különbség

Funkcionális szenzitivitás

2. Generációs Tg assay minimalizálja a drága rhTSH-teszt és maximalizálja a sorozatos Tg szintek klinikai értékét

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák Szabad hormonszintek korlátai

A laboratóriumi lelet csak megbecsült szabad hormonszintrıl vall - nem abszolút érték!

A rutin fT4 módszerek kötıfehérje függık, ezért csak „becsült” értékek


Klinikai szituációk, amikor változnak a pajzsmirigy kötıfehérjék


TBG ⇑

TBG ⇓

Alb. PreAlb⇓ ⇓

Totál T4 és fT4 változások Nonthyroidal illness-ben: Equilibrium Dializis ⇔ Rutin

fT4 szintek között

Az alacsony albuminszintő NTI betegek szérumához albumint adva: Equilibrium Dializis ⇔ Rutin fT4 szintek között

Spencer C. ,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A rutin fT4 módszereket úgy fejlesztették ki, hogy legyızzék a gyakoribb fehérjefrakció rendellenességeket, cserében viszont az albuminkötıdésnek és a szenzitivitásnak ártanak.

Szabad T4 értékek egészséges nem terhes és terhes nıkben 10 módszerrel mérve Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the pregnant patients www.thyroidmanager. com updated August 2008

Equilibrium dialízis: -40%

Rutinban alkalmazott immuno-assay: -17-34% (Sapin: Clin.Lab. 50: 581, 2004)

Nem terhes ref. tartomány

Guideline 2007.

9. hónapban lévı terhes értékek (N=29)

NE TEDD - hogy irodalmi adatokból kivett referencia tartományokat alkalmazol, eltérı laboratóriumi módszerekre. - semmilyen ref. mechanikusan

tartományt

se

alkalmazz

- izoláltan egyetlen szabad hormonszintbıl ne ítéld meg a diszfunkciót.

TEHETED, hogy .. Klinikusokkal közösen meghatározod a módszeredre a saját populációs referencia tartományt.

TEDD • A laboratóriumi leleten feltüntetett referencia érték

eredetét tudatosítod a klinikai szakemberekkel. • Pontosan ismerd a módszer analitikai bizonytalanságát a referencia tartomány körül. • A legjobb, ha a beteg hormonértékét egy korábban mért értékhez hasonlítod, feltéve, ha ugyanazon módszerrel mérik következetesen. • Ha a lelet nem illeszkedik a klinikai képbe elıször az in vitro pre-, post és analitikai hibákat zárd ki, azután kérdezz rá az in vivo interakciók lehetıségekre. • Az alacsony értékek esetében pontosan ismerd a módszered funkcionális szenzitivitását.

„ A modern orvosi együttmőködésben két veszedelmes résztvevı van, az egyik az a laboratóriumi klinikai kémikus, aki keveset tud az orvoslásról, a másik az a gyógyító orvos, aki a laboratóriumi eredmények értékelésérıl tud keveset. ” The American Journal of Digestive Diseases.

Az endokrin lelet interpretációja

Recommend Documents