Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Szabó Attila

A csecsemı és a gyermek normális fejlıdése Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Szabó Attila

Semmelweis Egyetem Budapest, I. sz Gyermekgyógyászati Klinika GYAKORLATI GYERMEKGYÓGYÁSZAT Elıadássorozat a Bókay utcában 2015. február 5.

Definíciók • Növekedés: a test egészének vagy részeinek méretbeli változása. (testtömeg, testhossz, fejkörfogat) • Fejlődés: időbeni kezdettel és befejezéssel rendelkező biológiai folyamatok összessége, amelynek meghatározott iránya van és szerkezeti és működési szakaszokra bontható. Mennyiségi változást követő minőségi változás. (pszichomotoros változások)

Definíciók • Csecsemő: 0-365 életnap (infant) • Kisgyermek: 1-3 év (toddler) • Óvodás: 3-6 év • Iskolás: 6-14 év • Kamasz: 14-18 év

Mi befolyásolja a növekedést és fejlődést? – Intrauterin tényezık, történések – Perinatális történések – Genetikai tényezık – Hormonális hatások – Környezeti faktorok – Kulturális hatások

Miért fontos ismerni a normál növekedést és fejlődést? – genetikai/kromoszóma betegségek – endokrin zavarok – anyagcsere betegségek – neurológiai-neuromuszkuláris betegségek – krónikus betegségek

A növekedés és fejlődés megítélése

• Antropometriai adatok. Standardok. Populációs diagramok. • Motorikus fejlődés. • Pszichoszociális fejlődés.

Növekedés

„Ha egy csecsemő normálisan növekszik, és fejlődik, akkor a súlya, a korának megfelelően emelkedik a mérések során-ez az általános szabály. Ha a csecsemő növekedési görbéje jó, megállapíthatjuk, hogy a csecsemő egészségi állapota kitűnő és nem áll fenn veszély. Ha a csecsemő beteg, a növekedési görbe lefelé indul el.” P.Budin, 1900, Le Nourrisson

Átlagos gyarapodás 5-6 hó: születési testtömegx2 12 hó: születési testtömegx3 24 hó: születési testtömegx4

Fejlődés

Primitív reflexek Reflex

Megjelenik

Eltőnik

Moro-reflex

születés

4 hó

Tenyéri fogóreflex

születés

3 hó

Keresı-reflex

születés

3 hó

Szopó-reflex

születés

3-4 hó

Lépegetı-reflex

születés

6 hét

Aszimmetrikus tónusos nyaki reflex (vívó)

2-4 hét

4-6 hó

Tónusos labirintus reflex

születés

4 hó (elıre)

Galant reflex

születés

8-9 hó

Úszó-reflex

születés

4-6 hó

Moro-reflex I. fázis

Moro-reflex II. fázis

Aszimmetrikus tónusos nyaki reflex

Fogóreflex

Nagymotoros mozgások • Nyaki izmok • Törzs izmai Vizsgáló pozíciók – – – –

hátonfekvő helyzetből felhúzva hason fekve ventrális alátámasztás ülő, álló helyzetben

Újszülött

2 hónapos

3-4 hónapos

Fej-nyak kontroll

1 hónapos: fej a vállak mögött

5-6 hónapos: fej a vállakkal egyvonalban

Ventrális alátámasztás

1-3 hónapos: fej, csípő és térd flektált helyzetben

4 hónapos kortól: fej, csípő és térd extendált helyzetben (3 hónapos kor alatt PATOLÓGIÁS!)

1-2 hó: nincs testkontroll, néha fej kontrollált mozgása

2-3 hó: fej és vállak kontrolláltak, Th-L nem

3-4 hó: a lumbalis szakasz kontrollja segít az ülőpozícióban

5-6 hó: fej és gerinc egyenesek

9-10 hó: mászik

11-12 hó: feláll

15-18 hó: széles alapon jár

12-13 hó: áll

Nagymozgások fejlődése Nagymozgások

életkor (hónap)

Oldalra fordul

4-5

Hasra fordul

5-6

Gurul

7-9

Kúszik

9-11

Feltérdel

11-12

Kapaszkodva feláll

11-12

Kapaszkodva elindul

12-14

Jár

15-18

Lépcsın jár mellélépéssel

21-24

Ugrál

32-36

Egy lábon áll

36

Háromkerekő kerékpáron megy

36

Finom-motorikus mozgások fejlődése

5 hó

7 hó

9 hó

10 hó

12 hó

2 kocka

6 kocka

8 kocka

híd

kapu

lépcsı

18 hó

24 hó

30 hó

36 hó

48 hó

72 hó

15 hó

24 hó

36 hó

48 hó

54 hó

60 hó

Pszichoszociális fejlődés

Néhány órás kor: szemkontaktus

0-1 hó: anya arcának felismerése, mosoly

6 hó

11 hó

2 éves

11 hó

Beszédfejlődés • 12 hó: első szó • 15 hó: fő testrészek megnevezése, 4-5 szó • 18 hó: 10-15 szó • 24 hó: 50-100 szó

Kor (hónap)

Jel

2

Forog 3 hónapos kor elıtt (hipertóniás izomzat)

5

Gyenge vagy hiányzó fej-kontroll.

7

W-ülés: hipotonia, adductor spacticitás.

9

Primitív reflexek kiválthatóak: neuromotoros betegségek.

12

Védekezı reakciók hiánya: neuromotoros betegségek.

18

18 hó elıtt valamelyik kéz dominanciája: ellenoldal gyengesége.

24

Lépcsın le-fel nem tud járni.

Kor (hónap)

Jel

1

Környezeti stimulusokra hiányzó válasz: szenzorium érintettsége.

5

Tárgyakat nem tud megfogni: motorosvizuális és/vagy kognitív zavar.

6

Gagyogás elmaradása: hallászavar.

10

Hang forrását nem tudja lokalizálni: féloldali hallászavar.

16

Utánzás képességének hiánya: hallás, kognitív és/vagy szocializációs zavar.

18-22

Elırehaladott nem-kommunikatív beszéd, megértés hiányával: autizmus.

24

Szimbolikus játék hiánya: kognitív funkció zavarai.

Útravaló tudnivaló • A csecsemő és kisdedkori növekedés és fejlődés meghatározó az egész élet során. • A testtömeg (2x-5-6hó, 3x12hó, 4x24 hó) és testhossz mellett az első 12 hónapban a fejkörfogat (0-6 hó!!!) növekedése meghatározó. • Primitív reflexek megszűnésének hiánya központi idegrendszeri kórfolyamatokra hívhatja fel a figyelmet. • A nagy- és finommotoros mozgások fejlődése egyénenként változó lehet, ezért nem egyszerű a késés megítélése! • A pszichoszociális fejlődést a gyermek vizsgálata mellett a gyermek által végzett spontán tevékenység megfigyelése segíti.

A fejlıdési elmaradás nutritív terápiája Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Dezsıfi Antal, Kiss Erika


Malnutríció

=

Fejlıdési elmaradás

Malnutríció formái

Fejlıdési elmaradás – lassult súlyfejlıdés •

A testtömeg elmarad a testsúlyhoz képest

•

A testtömeg elmarad az életkorhoz képest, vagy nem tud felzárkózni az alacsony születési súlyhoz

•

Testhossz és testtömeg elmaradása > 5 percentil

•

A súlygörbe két nagyobb percentil vonalat lefelé keresztez

A fejlıdési elmaradás Okok

Inadekvát bevitel

A fejlıdési elmaradás Okok •

Inadekvát bevitel:

szociális okok (szegénység – minıségi táplálás hiánya, migráció) csökkent étvágy/anorexia dysphagia (eosinophil kórképek) organikus neurológiai megbetegedések


Inadekvát bevitel

Megnövekedett igény


Inadekvát bevitel:

•

Megnövekedett igény (a normál metabolizmus változása): keringési-, légzési elégtelenség fertızés krónikus megbetegedés (vese, máj, IBD)



Inadekvát bevitel

Megnövekedett igény

Emésztési és felszívódási zavarok


Inadekvát bevitel:

•

Megnövekedett igény (a normál metabolizmus változása): keringési-, légzési elégtelenség fertızés krónikus megbetegedés (vese, máj, IBD)

•

A tápanyagok emésztésének és felszívódásának zavarai: CF krónikus májelégtelenség cholestasis az enterohepatikus cirkuláció zavarai (bél atresiák) krónikus hasmenések (infectio, diszaharid enzim defektusok, IBD, …)


A fejlıdési elmaradás organikus okai Cystás fibrosis (~27%1) Cerebral paresis (29 – 49%2) Vitium Légzési elégtelenség

Sebészeti beavatkozások Égés Fejsérülés Tumoros megbetegedések Gyulladásos bélbetegségek

1. Stratton et al 2003; 2. Marchand et al 2006

A fejlıdési elmaradás gyakorisága különbözı kórképek esetén betegség Daganatos megbetegedések

incidencia 6-50 %

Congenitális vicium 57 %

kapcsolódó hivatkozás Ward és mtsai 2009., Pawellek és mtsai 2008. Relly és mtsai 1999., den Broeder és mtsai 2000.

Benzecry és mtsai 2008.

ICP (infantilis cerebral paresis)

46-90 %

Soylu és mtsai 2008., Sullivan és mtsai 2000., Trhroughton and Hill 2001.

Egyéb szívbetegségek

18-64 %

Joosten and Huist 2008.

Vesebetegségek

53-64 %

Dogan és mtsai 2005., Sylvestre és mtsai 2007., Pereira és mtsai 2000.

A fejlıdési elmaradás gyakorisága Incidencia 3–21% kórházi körülmények között (Sullivan P.2004.In Blair et al 2004)

Franciaország: 26–40% közepes és súlyos (Sermet Gaudelus et al 2000)

Németország: 31% ebbıl 10% súlyos (Pawellik I et al, ESPGHAN 2006)

Hollandia: 31% ebbıl 9% súlyos (Schweitzer Jet al –ESPGHAN 2006)

STRONG Kids felmérés Magyarországon •

31 egészségügyi intézmény bevonásával

•

1296 beteg

•

Magas rizikójú STRONG csoportba: 195 beteg

•

15%: study population

STRONG Kids felmérés Magyarországon Eredmények (1296 pediatric patients) Rizikó nélkül

453

Közepes rizikó

648

Magas rizikó

195 TÁPLÁLÁS

35%

50%

15%

A lelassult fejlıdés következményei • Alapbetegség progressziója • Gyakori infekciók (secunder immunhiány) • Motoros fejlıdés elmaradása • Kognitív fejlıdés megkésése

Teendık lelassult fejlıdés esetén • Alapbetegség kezelése

• Immunrendszer támogatása, fertızések gyors felismerése és kezelése

• Táplálásterápia: azonnal, nincs idı késlekedésre Cél: a behozó növekedés (catch-up growth)

Teendık betegséghez társuló lelassult fejlıdés esetén Parenterális táplálás Enterális táplálás Orális kiegészítı táplálás Táplálási tanácsadás A táplálásterápia a malnutríció súlyosságától függıen, a nutricionális status felmérését követıen egyéni elbírálás alapján történik a körülmények figyelembevételével!

A beteg csecsemı energia- és tápanyagigénye életkor

lelassult fejlődés esetén**

Egészséges*

(hónap)

0-3 4-6 7-12

energia

fehérje

energia

fehérje

(kcal/ttkg/die)

(g/ttkg/die)

(kcal/ttkg/die)

(g/ttkg/die)

100-115 95 95

2,1 1,6 1,5

120-200

3-4,5

*Geukers et al 2005. **DRV UK, GOSH data

Klinikai gyakorlatban… Volumen növelése Kiegészítés adása CH (cukrok, polyszaharidok) zsírok Koncentrált töménység Magas energia- és tápanyag tartalmú roboráló tápszerek

Kiegészítéssel kapcsolatos problémák CH/zsír kiegészítéssel kapcsolatos problémák Kiegyensúlyozatlan tápanyag Az elkészítés során magas a összetétel (1) contamináció veszélye (2, 3)

A tápanyag mikronutriens és Magas hibaszázalék az vitamin tartalma közel 50%-al elkészítés során (1) csökken (1)

Osmolaritás növekszik – akár Idıigényes 500 mOsmol/l (4)

1) Clarke et al 2007; 2) Mathus-Vlieger 2006; 3) Beattie TK et al 1999; 4) Evans et al 2006

A magas energia- és tápanyag tartalmú roboráló tápszerek roboráló tápszerek fıbb elınyei a malnutríció kezelésében • adott volumenben magas energia tartalom • a catch-up growth-hoz szükséges, ideális fehérje-energia százalékot tartalmazza • alacsony osmolaritású, jobban tolerálható (295-305 mOsmol/l) • a makro-és mikrotápanyagokat, vitaminokat (A,D) optimális mennyiségben tartalmazza • kedvezı LCP arányú, PA tartalommal • az anyatejhez hasonlóan magas nukleotid tartalmú • GOS/FOS rostkeverék tartalmú, mely javítja a bél mikroflóráját, ezzel növelve a fertızésekkel szembeni védekezıképességet • prebiotikumot tartalmazó rostkeveréket is magában foglal

Infatrini •

Teljes értékő speciális tápszer, csecsemıkori lassult fejlıdés esetén,

•

valamint behozó növekedés elısegítésére.

• •

Újszülött kortól 18 hónapos korig, vagy 9 kg-ig adható. Tejsavó domináns a könnyebb emészthetıség miatt.

•

Szénhidrát forrása: laktóz (szacharóz mentes).

•

Halolajat tartalmaz - LC-PUFA- (idegsejtek fejlıdése, látásélesség)

•

Nukleotid tartalmú: immunmőködés, bélmőködés

•

Probiotikus rostkeveréket tartalmaz (galakto-oligoszacharid, poli-fruktóz)

Infatrini peptisorb •

Amikor még ehhez felszívódási zavar is társul.

Összetételük 100 ml

Infatrini 420 kJ 101 Kcal 2,6 g (10,3 en%) 1,6 g 1,0 g 10,3 g (40,7 en%)

energia

0,3 g 5,2 g 0,2 g 0g 4,4 g 5,4 g (47,9 en%) 4,9 g

glukóz

fehérje

420 kJ 100 Kcal 2,6 g

tejsavó kazein szénhidrát

laktóz

10,3 g

0,1 g

maltóz szacharóz poliszacharidok zsír

54g

növényi olaj MCT

17,7 mg 17,6 mg 0,6 g (1,1 en%) 305 mOsmol/l

Infatrini peptisorb

AA DHA élelmi rost ozmolaritás

2,7 g 15,8 mg 15,7 mg 0g 295 mOsmol/l

Összegzés • Alapbetegség kezelése

• Immunrendszer támogatása, fertızések gyors felismerése és kezelése

• Táplálásterápia: azonnal, nincs idı késlekedésre Cél: a behozó növekedés (catch-up growth) Energiabevitel megnövelése (120-150%) Fehérjebevitel növelése: >2 g ttkg/die Roboráló tápszerek bevezetése

DIETETIKUS BEVONÁSA

A fejlıdési elmaradás nutritív terápiája Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Dezsıfi Antal, Kiss Erika


Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Szabó Attila

Recommend Documents