Astma monitoring & E-health anno 2012
TRENDS XXII, Garderen
Eric de Groot, ISALA Zwolle
Rijn Jöbsis,
MUMC+ Maastricht
Leerdoelen monitoring astma • Mate van astmacontrole staat centraal • Eén ideaal instrument voor monitoring bestaat nog niet • Zie e-health als een uitdaging
Basis (nalezen) Update 2012 van
Astma bij kinderen Samenvatting van de herziene richtlijnen van de Sectie Kinderlongziekten van de NVK Opgesteld te Hilversum op 3 oktober en 23 november 2007 Onder redactie van Prof. dr. J.C. de Jongste en dr. E.J.L.E. Vrijlandt
Hoofdstuk 5. Monitoring
Ernst versus controle
Ernst van astma (‘past’) obv frequentie van symptomen • • • •
mild intermitterend matig ernstig GINA / SKL consensus 2002
Geen reëel beeld door: • Medicatie effect • Wisselen van klachten in de tijd
Controle van astma (‘present’) obv symptomen en longfunctie • Volledig • Gedeeltelijk • Onvoldoende GINA 2006 / SKL 2008
Mate van controle bepalend voor aanpassen medicatie
Volledige controle definitie GINA en SKL • Geen of minimaal symptomen overdag en ‘s nachts • Geen astma-aanvallen • Geen inspanningsbeperking • (bijna) normale longfunctie • Geen of minimaal kortwerkend beta-2 • Geen bijwerkingen medicatie
Mate van astmacontrole Volledige controle (alle items)
Gedeeltelijke controle (1 item in een willekeurige week)
Onvoldoende controle
Symptomen overdag
Geen (<3x/wk)
>2x/wk
Beperking activiteiten
Geen
Ja
Nachtelijke symptomen
Geen
Ja
3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week.
Gebruik rescue medicatie
Geen (<3x/wk)
> 2x/wk
FEV1
Normaal
<80% van personal best
Exacerbaties
geen
1 of meer/ jaar
1 of meer /week
Astmacontrole in de praktijk • AIRE-study (Europa) 6 % goed gecontroleerd 31% inspanningsbeperking • USA 57% aanval afgelopen jaar 72% nachtelijk klachten waarvoor Beta-2 • NL ?
Astmacontrole in NL Hammer, et al Ped All Imm 2008 • 2e lijn • 112 kinderen (6-16 jr) met astma • GINA criteria voor astma 8% goed 37% gedeeltelijk 55% onvoldoende controle
Hammer et al (2008) %
Volledig
Gedeeltelijk
Onvoldoende
GINA
8
37
55
Patiënt
63
20
17
Kinderarts
40
33
27
Monitoring van astmacontrole Het centraal stellen van astmacontrole in de monitoring van kinderen met astma verdient aanbeveling
Monitor instrumenten
Anamnese & LO
Symptomen en LO Wordt door iedereen toegepast Relevant voor de patiënt Makkelijk en goedkoop Subjectief, niet specifiek en niet gestandaardiseerd • Onderschatting bij ouders en artsen • Moment opname
• • • •
ACQ en ACT
Vragenlijsten Asthma control test (ACT) - 5 vragen (> 12 jr)/ 7 vragen (< 12 jr) - afgelopen 4 weken - < 20 onvoldoende gecontroleerd Liu, J All Clin Imm 2007
Asthma control Questionnaire (ACQ) - 7 vragen, van 0 (goed) tot 6 (slecht) - < 0.75 controle; > 1.5 geen controle
Conclusie-vragenlijsten • ACQ en ACT redelijke correlatie met GINA • ACQ (vanaf 12 jr) en ACT (vanaf 4 jr) geschikte instrumenten om mate van astmacontrole vast te stellen • Standaardisatie • Correleert met symptomen • Op welke wijze deze optimaal ingezet kunnen worden verdient nader onderzoek
Longfunctie-onderzoek
Vroege longfunctiemetingen • Vereiste: tijdens rustademhaling, geen actieve medewerking • Bijvoorbeeld: Metingen van luchtwegweerstand (Rint)
Evidence uit literatuur • FEV1 > 60%, 2 maal groter risico op aanval komend jaar tov FEV1 > 80% • Ernst luchtwegobstructie kind sterk voorspellend prognose/persisteren astma volwassenen • Thuis monitoring FEV1 bij ernstig astma geeft geen afname exacerbaties • Geen meerwaarde om therapie aan te passen obv BHR en symptomen of PEF en symptomen
Conclusie-longfunctie • PEF heeft naast klachten geen aanvullende waarde bij monitoren • Ernst obstructie voorspellend voor persisteren astma/obstructie volw. • Geen voordeel om therapie aan te passen obv BHR en symptomen Ten minste 1 maal/jr reversibiliteitsmeting & geen routine BHR bij monitoring
Uitademingslucht analyse
Ontstekingsmarkers “Inflammometrie”
My wife & mother-in-law W.E. Hill, 1915
Meten vluchtige stoffen in uitgeademde lucht
Stikstof monoxide (NO)
FeNO
Kharitonov,ea. Lancet 1994
FeNO • • • •
Verhoogd bij allergisch astma Correleert met eosinofiele luchtwegontsteking Daalt onder invloed van corticosteroïden Toepassing?
Aanpassen therapie Pijnenburg 2005
Symp vs Symp+NO
N=85, 6-16 jr
FeNO < BHR
Fritsch 2006
Symp+FEV vs Symp+ FEV+NO
N=47
Szefler 2008
Symp+FEV vs Symp+ FEV+NO Symp vs Symp+NO
N=546, 12-20 jr
FeNO >MEF50%, =ICS/Contr FeNO > ICS bij zelfde contr Geen verschil
de Jongste 2009
N=151, 6-8 jr
Am J Respir Crit Car Med 2011
FeNO offers added advantage for patient care: 1. Detecting eosinophilic airway inflammation 2. Determining likelihood of steroid responsiveness 3. Monitoring airway inflammation (need for ICS) 4. Unmasking non-adherence
Conclusie- NO • FeNO tot nu toe enige marker in uitademingslucht toepasbaar in praktijk • Onduidelijkheid over waarde titreren ICS (fenotype afhankelijk?) voor betere controle • Potentiële toepassingen bij monitoren: eosinofiele luchtweginflammatie Compliance ICS Regelmatig FeNO bij monitoren astma in algemene praktijk (nog) niet aanbevolen
Toekomst (‘future’)
E-health & monitoring
Rol voor social media ? •
Welke mogelijkheden hebben wij? • Website met info – “betrouwbaar” – “onbetrouwbaar”
• Eigen Portaal • Zelfmanagement • Internet-poli – Twitter-spreekuur
• De regels van Social media
Website met info
Website met info
Website met info
Keurmerk
Keurmerk
Keurmerk
Eigen portaal
Eigen portaal
Zelfmanagement
Zelfmanagement
http://www.astmaproject.nl/index.html
Internet-poli
Internet-poli
Twitterspreekuur
Twitterspreekuur
Twitterspreekuur
De regels
De regels
Conclusie astma monitoring
Conclusie astma monitoring • Mate van astmacontrole staat centraal • Eén ideaal instrument voor monitoring bestaat nog niet • Zie e-health als een uitdaging
De letterlijke take-home messages
