Artikelenreeks: “Aurelis-visie”
De moraliteit van genezing Patiënten hebben ziektes en gaan naar artsen die hen genezen. Goed zo. Laten we er voor de duur van dit artikel vanuit gaan dat het verschil tussen symptoom en ziekte onbelangrijk is en laten we er zeker aan voorbij gaan dat je een symptoom eigenlijk niet echt kan ‘genezen’. OK. Zijn er in een bepaald geval 2 heel verschillende manieren om te genezen? Ook al goed: dan nemen we de meest efficiënte (qua tijd, energie, kostprijs). En voilà. Hoe verschillend de manieren verder ook zijn, genezen is genezen en daarmee is de kous af… Tenminste, zo lijkt het wel. Maar dan komt de vraag van vandaag: Is het aanvaardbaar dit in verband te brengen met ‘moreel goed tegenover slecht’? Of eerder de vraag: Is het aanvaardbaar dit niet in verband te brengen met ‘moreel goed tegenover slecht’? Stel je hebt hoofdpijn en je neemt een aspirine. Je gaat er natuurlijk van uit dat dit niet moreel slecht is, want pijn is iets waartegen je je kan en mag verzetten met moderne hulpmiddelen, of het nu een banale avondhoofdpijn is of verschrikkelijke kankerpijnen. OK. Maar, en ik breng mijn ‘maar’ met een sprongetje nu: als je een mens bekijkt als machine (een optie) dan is het wel een enorm complexe machine. In deze complexe machine zijn de hersenen dan nog eens enorm veel complexer dan de rest. In de hersenen (ook in samenspraak met de rest van het lichaam natuurlijk) gebeurt enorm veel en continu de hele dag door. Dit heeft allerhande gevolgen, bvb: op een goede avond krijg je hoofdpijn (**). Dus: aspirientje. Maar eigenlijk krijg je regelmatig hoofdpijn de laatste tijd… Is er iets meer aan de hand? Onderzoeken, meer onderzoeken, niks. Ach het is dus slechts een ‘onschuldige spanningshoofdpijn’. Goed. Dan maar elke maand een doos aspirientjes, of stevigere pijnstillers? Hoewel weinig onderzoekers de moeite nemen verder te kijken dan het heel directe, dat wil zeggen: de pijnstilling tijdens een korte periode (meestal slechts enkele uren) na het nemen van medicatie[20][21][23][25][26][en vele anderen], wijst ietwat verder kijkend onderzoek erop dat je bij chronische spanningshoofdpijn dikwijls niet minder hoofdpijn hebt door veel symptomatische pijnstillers te nemen [24][27]. De hoofdpijn verdwijnt er weliswaar sneller door… om dan weer sneller terug te komen. Dit is een patroon dat men ook weleens kan zien bij preventieve medicatie tegen chronische hoofdpijn [17], in de vorm van wat men noemt ‘doorbraakhoofdpijn’.
Als je het ziet als een gevecht tegen de hoofdpijn, dan is dit dus veelal een gevecht dat jij verliest. Je verliest zelfs dubbel als je er de bijwerkingen bij rekent, de maagzweer die je krijgt na enkele maanden maag-onvriendelijke pijnmedicatie, of de moeilijk behandelbare hoofdpijn die mettertijd kan optreden als gevolg van het chronisch gebruik van pijnstillers [6] [7] [8] [19], of… wat? Is deze hoofdpijn wel zo ‘onschuldig’? Mogelijk scenario: je hebt een relatieprobleem met je huidige partner. Dit probleem uit zich onder andere ook op seksueel niveau. Het wordt je dikwijls te veel en een gemakkelijke manier om confrontatie te vermijden, zit dan tussen de oren… Let wel: dit is een mogelijk scenario. Dit wil zeggen: zo zijn er nog wel een 1000-tal te vinden. Maar daar gaat het nu niet over. Het gaat wél over de vraag wanneer het gepast is verder te kijken dan de hoofdpijn op zich. En dan gaat het meteen ook over de morele vraag van goed en slecht. Namelijk: Is het moreel goed je pijn zomaar te verminderen als daar een (1-van-de-1000) scenario achterligt? Zelfs als je pijn na een tijd van pijnstillers-slikken ‘vanzelf’ volledig verdwijnt (waar naar toe?), is dit dan moreel gezien goed? De laatste vraag vind je wellicht minder evident. Weg is weg en daarmee uit, niet? Wel, ben jij daar zo zeker van? Ik niet, want: 1. Je hoofdpijn in bovenstaand scenario had een signaal-functie (een mechanisme dat ook in wetenschappelijk onderzoek steeds duidelijker wordt [3][5]). Hoe je het ook draait of keert, je had hoofdpijn met een betekenisvolle reden. Deze negeren, is jezelf negeren (én je partner én…). Als de pijn ‘vanzelf’ verdwijnt, dan ben je een signaal kwijt én je bent daarmee ook een motivatie kwijt om er ‘dieper op in te gaan’ (én misschien ben je na een tijd ook je partner kwijt natuurlijk). 2. Weinig is gekend omtrent waar je hoofdpijn dan ‘naartoe gaat’. Met ons toch nog steeds beperkte instrument dat zich ‘medische wetenschap’ noemt, is het ook enorm moeilijk na te gaan waar die pijn dan ‘naartoe gaat’. Echter, uit de moeilijkheid om iets duidelijk te zien, besluiten dat er daarom niets is, is duidelijk fout. Dus zeggen we in wat volgt ‘misschien’ en proberen we zo veel mogelijk de zaak te bekijken met gezond verstand.
Misschien gaat je hoofdpijn naar een andere psychosomatische klacht. Dus: hoofdpijn gaat, prikkelbare darm komt… (of één van de zoveel andere mogelijkheden). Ons beperkte instrument geeft ook hierin, zoals reeds eerder besproken, weinig tot geen uitsluitsel. Echter, gezien de enorme
OSIRIS
www.aurelis.org
Misschien gaat je hoofdpijn naar een depressie. Dus: pijn gaat, depressie komt… Terug naar dokter… Antidepressiva. Mét de zegen van Grote Meneer Farma. Klinkt het een beetje eigenaardig? Geen reden toe. Het ligt volledig in de lijn van hoe men reeds van in de jaren ’70 achter chronische pijn meer en meer een verdoken depressie ziet [15] [16], die dan uiteraard antidepressiva verdient. Welnu, als de depressie verdoken zit achter de pijn, is het dan niet logisch (conform gezond verstand) dat wanneer het pijn-scherm zomaar verdwijnt (dit is: wordt weggerukt), de depressie ‘naakt’ te voorschijn komt? Misschien…
2
complexiteit van ons, en gezien de signaal-functie van bovenstaande hoofdpijn, klinkt het wel heel erg logisch. Als er iets moet bewezen worden, dan vind ik dat eerder dient bewezen te worden dat het niet zo is. Trouwens, men gaat er van uit dat een depressie ‘gemaskeerd’ kan worden door hoofdpijn én door andere psychosomatische klachten. In dit verstoppertje spelen zie je ook goed hoe het van het ene naar het andere kan overgaan. Misschien… gaat je hoofdpijn naar iets dat buiten ‘geneeskunde’ valt. Het is bvb duidelijk dat vrouwen innerlijke conflicten eerder uiten in allerhande lichamelijke symptomen of depressie en mannen (gemiddeld gezien en relatief ten opzichte van vrouwen) eerder in agressief gedrag [10] [11] [12] [14][13]. Wat zeggen we hier: dat ‘hetzelfde’ (bvb innerlijke woede + frustratie + stress) zich uiten kan in al of niet verdoken depressieve toestanden (dokter!) of in agressieve toestanden (rechter!). Bij meer extreme gevallen: in het ziekenhuis of in de gevangenis. Wat is de moraal van dit verhaal? Voor mij is de moraal: Hoe je psychosomatische symptomen doet verdwijnen, is héél belangrijk in termen van goed tegenover slecht! En we zijn nog niet klaar. Misschien… (en ik geef toe, het wordt meer en meer misschien) gaat je hoofdpijn naar iets in een andere persoon. Dus: hoofdpijn gaat, partner krijgt last van vaginisme. Hoezo? Een seksuele relatie zonder diepgang is wat het is. In een scheef patroon kan hoofdpijn net datgene zijn wat het zaakje rechthoudt. Als het hoofdpijn-scherm zomaar verdwijnt, kunnen de pijlen een ander doel treffen. Eender welk ander doel. Vermits in een relatie een relatieprobleem altijd een zaak is van minstens 2, is het heel logisch dat de partner dan ook een doel kan zijn. Wel dan, ik weet niet wat jij ervan vindt, maar ik vind het in zijn totaliteit gezien moreel niet goed het eigen lijden te verminderen door het lijden bij iemand anders te verhogen.
Een kwestie van goed tegenover slecht… Dit maakt moeders geen ‘slechte moeders’. Het maakt wél het denken over hoe mensen kunnen geholpen worden en hoe mensen zichzelf kunnen helpen, ook een moreel heel belangrijke kwestie. Ik bedoel hiermee: het denken hierover door mensen die verondersteld worden hierover te denken. Artsen bijvoorbeeld. Ethici bijvoorbeeld. Onderzoekers bijvoorbeeld die de verantwoordelijkheid hebben verder te kijken dan het heel directe, ook en vooral als dat wat ten koste gaat van de eigen carrière. Dus, beste: is het streven naar een louter symptomatische genezing (wég symptoom, punt, uit) voldoende? Dient er vanuit moreel standpunt echt niet verder gekeken te worden dan DAT? En kom me nu niet vertellen dat het denken hierover op zich te vermijden valt omdat het zou kunnen lijden tot een gevoel van ‘schuld’ bij patiënten. Dit is een dooddoener, misschien zelfs in de echte zin van het woord. Er is géén schuld. Er is wél een verantwoordelijkheid en die ligt bij wie verondersteld wordt te denken en te blijven denken. Dit heet: kritisch zijn. Misschien (en ik waag mij hier nu op glad ijs, maar er is geen ander op deze vijver) dient de vraag ook nog eens gesteld te worden op een breed cultureel niveau. Hiermee bedoel ik het volgende:
OSIRIS
www.aurelis.org
Ietwat verder nog? Vermits een baby in een min of meer symbiotische relatie leeft met de moeder, is het heel logisch dat een psychosomatisch probleem bij de moeder zich ook kan vertalen in een psychosomatisch probleem bij het kind. Het is eigenlijk hetzelfde van begin af aan. Als het moederprobleem louter als een scherm wordt weggetrokken, vergroot dan ook logischerwijze het risico van dieper liggende kwetsbaarheid bij moeder én baby.
3
stel dat duizenden, stel dat miljoenen mensen (*) ieder voor zich het achterliggende van eigen symptomen negeren, waar ‘gaat dan de pijn naartoe’ in breedst mogelijke zin? Welk effect heeft dit op de cultuur zelf? Verhoogt dit het ongewilde gevangenisbezoek? Verhoogt dit de mate waarin algemene agressie zich projecteert naar ‘de vijand’ (schurkenstaten, verfoeilijk Westen, aartsslecht communisme of kapitalisme, etc., etc.)? Verhoogt dit de oppervlakkigheid (afwezigheid van diepe bezieling) van een hele cultuur? Is dit er een oorzaak van dat psychosomatisch lijden, inclusief chronische spanningshoofdpijn [9] in materieel ontwikkelde landen steeds toeneemt [22]? … Deze lijst van vragen kan ver doorgaan. Ik heb er zelf een heel naar gevoel bij. Dat wil zeggen: ik antwoord op al deze vragen: ‘ja!’. Is er een moraliteit van genezing? Is deze vraag belangrijk? Wordt deze vraag eigenlijk nu en dan eens gesteld? Mijn antwoorden: ja!... ja!... en nee… Eventjes een opsomming van opmerkelijke zaken: +/- 70% van de mensen die een huisarts raadplegen, doen dit vanwege voornamelijk psychosomatische klachten en stress [28]. +/- 90% van de medicamenteuze behandelingen zijn louter symptomatisch gericht. In de praktijk wordt bij ‘lichamelijke’ symptomen van professionele hoek uit heel zelden serieus gekeken naar achterliggende patronen. Laat staan dat er serieus rekening zou gehouden worden met ‘diepere lagen van betekenis’. Omtrent de diepere gevolgen van een louter symptomatische behandeling vind je in de wetenschappelijke literatuur zo goed als niets. (bvb bij uitvoerige Medline search anno 2008: niets) Hier zijn we dan. Rest mij nog slechts mijn gevoel bij dit alles uit te drukken in één woord, maar dan wel volmondig roepend met Kafkaiaanse echo: HELP!
Dr. J.L. Mommaerts
(**) Dat ‘stress’ en andere psychologische factoren heel belangrijk zijn in de oorzaak van hoofdpijn, staat als een paal boven water [1][2][4]. Men ziet ook statistische verbanden tussen chronische hoofdpijn (migraine, spanningshoofdpijn) en angst, depressie en paniekstoornissen [3][18].
OSIRIS
www.aurelis.org
(*) Kijk bvb naar het gebruik van antidepressiva (wereldwijd door vele miljoenen geslikt, samen goed qua omzet voor +/- 15% van het totale geneesmiddelenpakket), waarbij in het overgrote deel van de gevallen aan het achterliggende bijna geen professionele aandacht wordt geschonken. Maar: is depressie een primaire oorzaak of is het zelf dikwijls een gevolg van betekenisvolle patronen ?
4
BIBLIOGRAFIE [1] Nash JM, Thebarge RW. Understanding psychological stress, its biological processes, and impact on primary headache. Headache. 2006 Oct;46(9):1377-86. [2] Wittrock DA, Myers TC. The comparison of individuals with recurrent tension-type headache and headache-free controls in physiological response, appraisal, and coping with stressors: a review of the literature. Ann Behav Med. 1998 Spring;20(2):118-34. [3] Torelli P, Abrignani G, Castellini P, Lambru G, Manzoni GC. Human psyche and headache: tensiontype headache. Neurol Sci. 2008 May;29 Suppl 1:S93-5. [4] Heckman BD, Holroyd KA. Tension-type headache and psychiatric comorbidity. Curr Pain Headache Rep. 2006 Dec;10(6):439-47. [5] Yücel B, Kora K, Ozyalçín S, Alçalar N, Ozdemir O, Yücel A. Depression, automatic thoughts, alexithymia, and assertiveness in patients with tension-type headache. Headache. 2002 Mar;42(3):194-9. [6] Meienberg O. [Headache from overuse of medication] Ther Umsch. 2006 Mar;63(3):205-10. [7] Obermann M, Bartsch T, Katsarava Z. Medication overuse headache. Expert Opin Drug Saf. 2006 Jan;5(1):49-56. [8] Katsarava Z, Fritsche G. [Gordian knot: medication overuse headache] Schmerz. 2004 Oct;18(5):421-3. [9] Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. Has the prevalence of migraine and tensiontype headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol. 2005;20(3):243-9. [10] Piccinelli M, Wilkinson G. Gender differences in depression. Critical review. Br J Psychiatry. 2000 Dec;177:486-92. [11] Carter-Snell C, Hegadoren K. Stress disorders and gender: implications for theory and research. Can J Nurs Res. 2003 Jun;35(2):34-55 [12] Strüber D, Lück M, Roth G. Sex, aggression and impulse control: an integrative account. Neurocase. 2008;14(1):93-121.
[14] Thomas SP. Women's anger, aggression, and violence. Health Care Women Int. 2005 JunJul;26(6):504-22. [15] Goic A. [Masked depression: medical face of psychic depression] Rev Med Chil. 1991 Mar;119(3):321-6.
OSIRIS
www.aurelis.org
[13] Potegal M, Archer J. Sex differences in childhood anger and aggression. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2004 Jul;13(3):513-28, vi-vii.
5
[16] Kielholz P. [The concept of masked depression (author's transl)] Encephale. 1979;5(5 Suppl):45962. [17] D'Amico D, Leone M, Grazzi L, Bussone G. When should "chronic migraine" patients be considered "refractory" to pharmacological prophylaxis? Neurol Sci. 2008 May;29 Suppl 1:S55-8. [18] Scher AI, Bigal ME, Lipton RB. Comorbidity of migraine. Curr Opin Neurol. 2005 Jun;18(3):305-10. [19] Diener HC, Slomke MA, Limmroth V. [Headache and migraine] Nervenarzt. 2007 Sep;78 Suppl 1:7-13; quiz 14. [20] Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Merlijn V, Koes BW. Is any one analgesic superior for episodic tension-type headache? J Fam Pract. 2006 Dec;55(12):1064-72. [21] Schoenen J. [Treatment of tension headache] Rev Neurol (Paris). 2000;156 Suppl 4:4S87-92. [22] Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2005 Oct;62(10):1097-106. [23] Wentz AL, Jimenez TB, Dixon RM, Aurora SK, Gold M; CXA20008 Study Investigators. A doubleblind, randomized, placebo-controlled, single-dose study of the cyclooxygenase-2 inhibitor, GW406381, as a treatment for acute migraine. Eur J Neurol. 2008 Apr;15(4):420-7. Epub 2008 Feb 26. [24] Suthisisang C, Poolsup N, Kittikulsuth W, Pudchakan P, Wiwatpanich P. Efficacy of low-dose ibuprofen in acute migraine treatment: systematic review and meta-analysis. Ann Pharmacother. 2007 Nov;41(11):1782-91. Epub 2007 Sep 18. [25] Review of the analgesic efficacy of ibuprofen. Int J Clin Pract Suppl. 2003 Apr;(135):13-7. [26] Diener HC, Bussone G, de Liano H, Eikermann A, Englert R, Floeter T, Gallai V, Göbel H, Hartung E, Jimenez MD, Lange R, Manzoni GC, Mueller-Schwefe G, Nappi G, Pinessi L, Prat J, Puca FM, Titus F, Voelker M; EMSASI Study Group. Placebo-controlled comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibuprofen in the treatment of migraine attacks. Cephalalgia. 2004 Nov;24(11):94754. [27] Handbook of pain assessment / edited by Dennis C. Turk and Ronald Melzack New York: Guilford Press 2nd. edition 2001
www.aurelis.org
[28] Schwickert M, Langhorst J, Paul A, Michalsen A, Dobos GJ. [Stress management in the treatment of essential arterial hypertension] MMW Fortschr Med. 2006 Nov 23;148(47):40-2; quiz 43.
OSIRIS
6
