Artikelenreeks: “Aurelis-visie”
De terugkeer van het emotionele hart Het hart, sinds mensenheugenis ‘centrum van emoties’ in zowat alle culturen, heeft in het Westen van de 19de en 20ste eeuw veel van zijn aura moeten prijsgeven. Het hart werd een pomp, een ‘ding in de borstkas’. Ook de medische wetenschap is het idee van het ‘emotionele hart’ reeds lange tijd liever kwijt dan rijk. Maar het hart, centraal als het altijd is geweest, heeft hier nu wel iets op gevonden: het komt terug van binnen diezelfde wetenschap uit. Het emotionele is natuurlijk nooit helemaal weggeweest, maar werd wel sterk genegeerd. Bvb: de helft van de patiënten met een acuut hartinfarct hebben puur lichamelijk gezien een laag cardiovasculair risicoprofiel [1]. Dat wil zeggen: de hemel is schijnbaar ‘zonder wolken’ en toch slaat de bliksem toe. Het glas van gekende oorzaken is dus half leeg (om nog niet te spreken van mogelijke oorzaken van oorzaken). Dan kan je natuurlijk er zomaar van uit gaan dat de rest nog wel zal opgevuld worden met nieuw te ontdekken lichamelijke factoren (just wait and see), of net niet… Het is hierbij noch naar de ene kant, noch naar de andere kant toe aanvaardbaar de eigen verwachting zomaar te zien als een bewijs dat die verwachting juist is. Toch is dit wat heel dikwijls gebeurt met lichamelijke hypothesen. Men wil alleen zien wat men wil zien. Is het de moeite waard hier aandacht aan te besteden? Volgens een rapport van de World Health Organisation (WHO) waren in 2002, 12.6 percent van alle sterftegevallen te wijten aan ischemische hartaandoeningen. In materieel ontwikkelde landen zijn ze de belangrijkste doodsoorzaak [18]. Jaarlijks hebben in de VS alleen al +/- 1.200.000 mensen een hartinfarct, waarvan +/- 40% het niet navertellen [19]. Jazeker is het de moeite waard. Meer en meer onderzoek wijst er op dat het bovenvermelde glas wellicht voornamelijk verder zal opgevuld worden met de psyche. Een deeltje van de wetenschappelijke bevindingen zet ik hier bij elkaar: Aderverkalking, ook van de slagaders rond het hart, wordt duidelijk in de hand gewerkt door chronische stress en emotionele factoren (hevige angst, woede…) [1][2][3][4]. Gedocumenteerde lichamelijke paden zijn onder andere de HPA-as (*) en chronische ontsteking [1]. Ook ziet men als gevolg van chronische emotionele factoren een hoger gehalte van cortisol in het bloed en een verhoogde bloedstolling [3][17]. Bij depressie ziet men epidemiologisch een duidelijke verhoging van het risico op hartinfarct én een verhoogde mortaliteit en complicaties bij acute hartaandoeningen [7][8][9][10][15][16][31][32].
Psychologische stress verhoogt zowel acuut als chronisch significant het risico op ‘plotse cardiale dood’ als gevolg van een hevige hartritmestoornis [4][6]. Acute stress triggert daarnaast ook hartischemie (angina pectoris, hartinfarct) [3]. Verschillende studies wijzen uit dat ‘plotse cardiale dood’ in 20-40% van de gevallen wordt uitgelokt door acute emotionele stress [5]. Vooral de combinatie met opgekropte woede schijnt effectief dodelijk te zijn. De INTERHEART studie (> 16.000 deelnemers van 52 landen) toonde aan dat psychosociale stress verantwoordelijk is voor +/- 30% van het aanwijsbare risico op hartinfarct [30]. Vooral bij combinaties van psychosociale stressoren ziet men een substantieel verhoogd direct risico op acute hartaandoeningen, met een invloed even groot als die van hoge bloeddruk of hoge cholesterol op zich [3]. Intensieve relaxatie bevordert duidelijk herstel en rehabilitatie na een hartinfarct [33]. Een bijkomend gevolg van materialistische bijziendheid is dat men soms veel te snel en diep onder de indruk komt van eender welk ‘iets’, als het maar een ‘aanraakbaar iets’ is, terwijl de psyche aanvoelt als zweverig en dus niet van reëel belang. Hartchirurgen zijn hierop geen uitzondering. Bepaalde operaties op ‘verstopte hartslagaders’ zijn een schoolvoorbeeld. VS, 2007, publicatie van de resultaten van een multi-miljoen dollar studie op 2287 vrijwilligers met stabiele angina pectoris (**), genaamd ‘COURAGE’: Men deelde deze mensen die allemaal verder ‘optimale zorgen’ kregen (medicatie, niet roken, voldoende lichaamsbeweging) in 2 gelijke deelgroepen in. De ene deelgroep kreeg een kijkoperatie (‘percutane coronaire interventie’ of PCI ***) + stent en nazorg, de andere niet. Resultaat: er is géén verschil tussen de groepen wat betreft hartinfarcten of mortaliteit [13]. Het enige geringe en voorbijgaande verschil betreft pijn in de hartstreek [12] (wat uiteraard volledig verklaard kan worden door het placebo-effect van de operatie). Als gevolg hiervan wordt nu aangeraden deze operatie in het allergrootste deel van de gevallen niet te doen, noch een andere in de plaats [11]. Voorheen werden jaarlijks +/- 1.200.000 van deze operaties uitgevoerd in de VS alleen al en +/- 45.000 per jaar in de UK [35].
Ondanks veel en duidelijke evidentie, onder andere via harde experimenten met harde bewijzen bij dieren, is er toch weinig aandacht hiervoor in de medische praktijk. Hier is het business as usual. Er gaat dan ook enorm veel geld naar onderzoek en behandeling van hartproblemen. Praktisch al dit geld gaat naar een ‘medisch-industrieel complex’ (****) dat in zijn totaliteit vooral geneigd is de psychische kant van de zaak te negeren (of te verdoezelen of hoe je het ook wil noemen). Maar stel nu dat deze kant van de zaak wél heel belangrijk is, wat we eigenlijk al weten, dan is dit een heel nefaste ‘bijwerking’ van de grote geld-flow.
OSIRIS
www.aurelis.org
Psychische factoren zijn heel moeilijk in wetenschappelijke studies te onderzoeken. Het feit dat er relatief gemakkelijk allerhande associaties tussen psyche en hartlijden worden gevonden, tot zelfs cardiale dood toe, wijst op de aanwezigheid van nog een heel groot stuk psychische ijsberg onder het wateroppervlak. Er dient dus véél meer onderzoek te worden verricht in dit verband. Vooral is het hoog tijd ‘psychische factoren’ niet zomaar te zien als logge, amorfe fenomenen. Men dient in onderzoek rekening te houden met een grote interne complexiteit van deze factoren en in de diepte een grote meerlagigheid van ‘betekenis’ (zoals in andere van mijn artikels uit de doeken gedaan).
2
Waarom zijn zoveel cardiologen zich zo weinig bewust van al het onderzoek dat het ‘emotionele hart’ centraal stelt? Blijkbaar ‘verdrinken’ deze artikels in een stortvloed van technische literatuur. Gewild of niet, dit is een goede tactiek. Het is natuurlijk in het voordeel van velen om ‘achterop te hinken’… De psychische kant van de zaak is iets dat weinig onderwezen wordt, waarvoor men weinig gewaardeerd wordt, weinig betaald wordt etc. Het is voor velen als een moeras, het tegengestelde van de mooie hokjes die men gewend is. Zeker, er gaat aandacht naar de ‘gekende risicofactoren’: roken, hoge bloeddruk, obesitas, hoog cholesterolgehalte in het bloed, tekort aan lichaamsbeweging. Hier hebben we het in dit artikel nog niet over gehad. Laten we hier even dieper op ingaan, vooral op de psychische aspecten die ook hier overal achterliggend aanwezig zijn (menig collega hartchirurg vindt mij intussen waarschijnlijk tamelijk vervelend): •
roken, obesitas, tekort aan lichaamsbeweging: Het is evident dat je er zonder diepe motivatie niet komt op deze domeinen. In feite wordt ook hierin de rijkdom van de psyche steevast sterk miskend. Daarenboven wijst veel erop dat deze elementen samen met negatieve psychische factoren (depressie, stress) ook nog eens een grotere negatieve invloed hebben op het hart dan zonder deze factoren.
•
hoge bloeddruk: Er is een goed gedocumenteerde invloed van de psyche op chronische bloeddruk, zowel oorzakelijk [21][22][23] als qua behandeling [24][25][26][27][28][29]. Toch blijft nog enige controverse bestaan. Mijn mening: zolang ‘stress’ als een amorf iets wordt bekeken, zal er natuurlijkerwijs controverse blijven. Men meet dan immers niet zozeer de invloed van de psyche dan wel het inzicht van de onderzoeker(s).
•
hoog cholesterolgehalte in het bloed: Enig verband werd gevonden tussen stress en een verhoogde bloed cholesterol [34]. Hier is zeker nog onderzoek nodig ter bevestiging.
BESLUIT
Cardiologie is hiervan een voorbeeld. Het risico hiervan is wat we nu beleven. Het risico hiervan is het huidige resultaat. Het huidige resultaat is bedroevend.
OSIRIS
www.aurelis.org
Al bij al is duidelijk dat psychologische factoren heel belangrijk zijn voor de gezondheid van het hart. Rekening houden met het ‘emotionele hart’ is niet alleen een ‘zachte’ opdracht. De resulterende feiten en cijfers, inclusief kosten voor de maatschappij, zijn keihard. Ik zie hierin een enorm probleem dat alles te maken heeft met het hart van de huidige geneeskunde, namelijk: in dat hart zelf is het eigenlijk in veel gevallen geen genees-kunde. Zoals ze geëvolueerd is, is geneeskunde veelal een technologische bezigheid die zich bezighoudt met de buitenkant van mensen. Zij negeert de binnenkant, die vooral bestaat uit betekenissen en steeds diepere betekenissen. Maar diezelfde geneeskunde pretendeert intussen wel een soort van alwetendheid… Men kan mij hierin enig anachronisme verwijten, maar als ik de praktijk bekijk, dan is het veelal zo. Het probleem is dat de geneeskunde hierdoor, wat elke patiënt afzonderlijk betreft, die binnenkant grotendeels afschermt voor de persoon zelf.
3
Dr. J.L.Mommaerts
(*) HPA as: de verbinding tussen hersenen en bijnieren, via dewelke allerhande stresshormonen in actie komen die op zich dan weer het lichaam op veel manieren beïnvloeden. (**) angina pectoris: hartbeklemming door een plaatselijk zuurstoftekort van de hartspier. Als een deel van de hartspier hierdoor afsterft, spreekt men van een hartinfarct. (***) percutane coronaire interventie (PCI): een operatie waarbij men via kleine insneden in de huid arterie-openende angioplastie verricht. PCI werd ingevoerd in 1977 [14]. Een ‘stent’ is een buisje dat men in een bloedvat schuift om dit open te houden. (****) een term die ik vond, samen met een heel goede, weliswaar niet voor fijngevoelige lezers bestemde beschrijving ervan in vele ramificaties, in [20].
BIBLIOGRAFIE [1] Alboni P, Alboni M. [Psychosocial factors as predictors of atherosclerosis and cardiovascular events: contribution from animal models] Ital Cardiol (Rome). 2006 Nov;7(11):747-53 [2] Vale S. Psychosocial stress and cardiovascular diseases. Postgrad Med J. 2005 Jul;81(957):429-35. [3] Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999 Apr 27;99(16):2192-217. [4] Pignalberi C, Ricci R, Santini M. [Psychological stress and sudden death] Ital Heart J Suppl. 2002 Oct;3(10):1011-21. [5] Vlastelica M. Emotional stress as a trigger in sudden cardiac death. Psychiatr Danub. 2008 Sep;20(3):411-4. [6] Brunckhorst CB, Holzmeister J, Scharf C, Binggeli C, Duru F. [Stress, depression and cardiac arrhythmias] Ther Umsch. 2003 Nov;60(11):673-81. [7] Follath F. [Depression, stress and coronary heart disease--epidemiology, prognosis and therapeutic sequelae] Ther Umsch. 2003 Nov;60(11):697-701.
[9] Bounhoure JP, Galinier M, Curnier D, Bousquet M, Bes A. [Influence of depression on the prognosis of cardiovascular diseases] Bull Acad Natl Med. 2006 Nov;190(8):1723-31; discussion 17312.
OSIRIS
www.aurelis.org
[8] Zellweger MJ, Osterwalder RH, Langewitz W, Pfisterer ME. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):3-9.
4
[10] Roose SP. Depression, anxiety, and the cardiovascular system: the psychiatrist's perspective. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 8:19-22; discussion 23. [11] Gibbons RJ. Based upon the results of the COURAGE clinical trial, what is the best treatment for stable angina? Interview by George D. Lundberg. MedGenMed. 2007 Dec 5;9(4):49. [12] ‘President and Fellows of Harvard College’ COURAGE to make choices. When it comes to treating angina or a narrowed coronary artery, angioplasty is no better than medical therapy for preventing heart attacks or premature death. Harv Heart Lett. 2007 Jun;17(10):5. [13] Prasad A, Rihal C, Holmes DR Jr. The COURAGE trial in perspective. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Jul 1;72(1):54-9. [14] Morrison DA. Multivessel percutaneous coronary intervention: a new paradigm for a new century. Minerva Cardioangiol. 2005 Oct;53(5):361-77. [15] Jiang W. Impacts of depression and emotional distress on cardiac disease. Cleve Clin J Med. 2008 Mar;75 Suppl 2:S20-5 [16] O'connor CM, Gurbel PA, Serebruany VL. Depression and ischemic heart disease. Am Heart J. 2000 Oct;140(4 Suppl):63-9. [17] Nemeroff CB, Musselman DL. Are platelets the link between depression and ischemic heart disease? Am Heart J. 2000 Oct;140(4 Suppl):57-62. [18] (2004) The World Health Report 2004 - Changing History (PDF), World Health Organization, 1204. ISBN 92-4-156265-X. [19] “Heart Attack and Angina Statistics". American Heart Association (2003). [20] T.Dehue De Depressie-epidemie. Uitgeverij Augustus, 2008 [21] Pickering TG, Clemow L. Paroxysmal hypertension: the role of stress and psychological factors. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Jul;10(7):575-81. [22] Esler M, Eikelis N, Schlaich M, Lambert G, Alvarenga M, Dawood T, Kaye D, Barton D, Pier C, Guo L, Brenchley C, Jennings G, Lambert E. Chronic mental stress is a cause of essential hypertension: presence of biological markers of stress. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008 Apr;35(4):498-502. [23] Gleiberman L. Repressive/defensive coping, blood pressure, and cardiovascular rehabilitation. Curr Hypertens Rep. 2007 Mar;9(1):7-12.
[25] Abgrall-Barbry G, Consoli SM. [Psychological approaches in hypertension management] Presse Med. 2006 Jun;35(6 Pt 2):1088-94. [26] Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and metaanalysis. Curr Hypertens Rep. 2007 Dec;9(6):520-8.
OSIRIS
www.aurelis.org
[24] Schwickert M, Langhorst J, Paul A, Michalsen A, Dobos GJ. [Stress management in the treatment of essential arterial hypertension] MMW Fortschr Med. 2006 Nov 23;148(47):40-2; quiz 43.
5
[27] Walton KG, Schneider RH, Nidich SI, Salerno JW, Nordstrom CK, Bairey Merz CN. Psychosocial stress and cardiovascular disease Part 2: effectiveness of the Transcendental Meditation program in treatment and prevention. Behav Med. 2002 Fall;28(3):106-23. [28] Frumkin K, Nathan RJ, Prout MF, Cohen MC. Nonpharmacologic control of essential hypertension in man: a critical review of the experimental literature. Psychosom Med. 1978 Jun;40(4):294-320. [29] Linden W, Moseley JV. The efficacy of behavioral treatments for hypertension. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2006 Mar;31(1):51-63. [30] Das S, O'Keefe JH. Behavioral cardiology: recognizing and addressing the profound impact of psychosocial stress on cardiovascular health. Curr Atheroscler Rep. 2006 Mar;8(2):111-8. [31] Wu ZS. [Epidemiological studies on the relationship between psychosocial factors and cardiovascular disease] Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2001 Feb;23(1):73-7, 82. [32] Plante GE. Depression and cardiovascular disease: a reciprocal relationship. Metabolism. 2005 May;54(5 Suppl 1):45-8. [33] van Dixhoorn J, White A. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Jun;12(3):193-202.
[34] Calderon R Jr, Schneider RH, Alexander CN, Myers HF, Nidich SI, Haney C. Stress, stress reduction and hypercholesterolemia in African Americans: a review. Ethn Dis. 1999 Autumn;9(3):451-62.
www.aurelis.org
[35] AHA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. Dallas, TX: AHA, 2004.
OSIRIS
6
