Artikelenreeks: “Aurelis-visie”
Als posttraumatisch traumatisch wordt Groot trauma. Klein trauma. Een trauma is op de eerste plaats ‘iets met betekenis’. Een klein voorvalletje kan voor iemand heel traumatisch zijn. Onze geest, ons diepere zelf maakt er een symbolisch voorval van. En symboliek kent geen grenzen. Bvb: een kleine ziekte kan betekenen dat je niet onsterfelijk bent. Als je deze kennis niet eerder beleefde, kan dit weleens een enorme opdoffer zijn. Het ‘trauma’ zelf is dan eerder een aanleiding dan een oorzaak. Of anders gezegd: het échte trauma is de achterliggende, diepe betekenis. Op deze manier lopen we natuurlijk allemaal rond met trauma’s en traumaatjes. Afhankelijk van hoe we hiermee omgaan, zijn dit zwarte zieke plekjes die kunnen groeien tot zwarte zieke plekken en meer… Of net niet. Op deze manier is dit stukje voor iedereen belangrijk (en niet alleen voor de 8% die ooit in het leven aan een ernstige PTSD lijden, zelfs in de VS [14], waarvan de meesten géén hulp zoeken of krijgen [15], of de 30-40% in landen waar oorlogsconflicten heersen [16]) . Jaren ’50 - ‘60. Post WO II. Overwinningsroes. Geloof in de vooruitgang… een tamelijk naïef geloof weliswaar in een soort vooruitgang die op simpele wijze naar iedereen kon afschijnen van de blinkende bollen van het Brusselse Atomium. De ‘nieuwe mens’ met een glad oppervlak, maar met een enorme gespletenheid vanbinnen. Koude oorlog. Ook de wereld was in twee gesplitst. In deze periode en nadien kwamen ook veel Amerikaanse soldaten terug ‘thuis’ van verschillende oorlogen… op een driedimensionale manier (in tegenstelling tot die van het witte doek). Probleem: een acuut tekort aan psychologen om de vloedgolf van posttraumatische stress op te vangen. Zij die therapie deden, waren veelal nog in de ban van Sigmund. Maar jaren durende psychoanalyses waren géén antwoord op de acute nood. Geen tijd. Geen geld. Geen… wetenschap? Ach. En zo, in de tijd toen de psychotherapeuten nog niet of nauwelijks spraken, stond posttraumatische stress mee aan de wieg van een nieuwe vorm van therapie. Zeg maar wat het moet zijn, beste: kortdurend, gemakkelijk en snel aan te leren? Gemakkelijk te standaardiseren natuurlijk, dus wat zullen we nemen… zijn enkele simpele techniekjes OK? Goed zo. We maken er een constructie van. Enkele bollen hier en daar, wat verbindingen. Blinkt het goed? Lijkt het op vooruitgang? Fantastisch! Resultaat: kortdurende (gedrags)therapie. Ach ja, soms overdrijf ik graag een beetje, als het maar niet overdreven wordt… Dus werden de soldaten overvallen (nog maar eens) met de techniekjes die men reeds geruime tijd eerder gehaald had uit de wereld van het conditioneren van honden en ratten en dergelijke. Voor wat een labo al niet deugen kan. Bvb: om wat met een dier gebeurt te kunnen reduceren tot een input en een output en tussenin, wel, ‘De Rest’. Of noem het ‘Black Box’. Fijn, zo ben je meteen alles kwijt wat in de weg loopt, namelijk: die vervelende psyche, nietwaar? De honden en ratten konden
natuurlijk weinig theoretisch weerwerk leveren. Praktisch weerwerk trouwens ook niet. En aldus geschiedende, kregen nadien (toen men zelfs omtrent de honden en de ratten niet meer zo zeker was [24]) ook onze arme PTSD soldaten bij thuiskomst elk zo’n zwarte doos waarin zowat de hele psyche terecht kon. Netjes. Over nu naar de echte PTSD: PTSD is typisch géén ziekte maar een samenraapsel van ‘symptomen’ die met veel culturele arrogantie onder één noemer zijn gebracht [21][22]. Objectief is: na een trauma (betekenis!) zie je soms mensen erg lijden, soms héél lang, soms ook pas beginnend lang na het trauma [17][23]. Als je merkt dat dit lijden te maken heeft met de traumatische betekenis, dan kan je gerust spreken van ‘post-traumatic suffering’. Laat ons in godsnaam de ‘D’ weglaten. Dat zegt toch niets en kan alleen doen wat deze mensen net niet nodig hebben: ze vastpinnen. Van stress naar suffering is ruimer en verandert verder geen ‘S’, dus daar zijn we dan: PTS. Mensen met een (!) PTS ‘worstelen’ op een of andere manier met de (diepe) betekenis van het gebeurde. Als we toch even naar het eerder genoemde samenraapsel kijken, dan zien we hoe dit ‘worstelen’ zich kan uiten, namelijk (volgens een DSM-IV lijstje dat van elk hiervan nog eens lijstjes maakt [14]): 1) herbeleving van het gebeurde: onvrijwillige flashbacks, nachtmerries - 2) ontwijking van alles wat een herbeleven zou kunnen triggeren, ook van situaties waarin men een herbeleven minder gemakkelijk zou kunnen ontvluchten - 3) irritabiliteit, slapeloosheid, paniekreacties, zich moeilijk kunnen ontspannen, angst wanneer men aan het gebeurde herinnerd wordt. (*) Als gevolg van het diep ingewortelde, maar vooralsnog niet zelf als pathologie beschreven optel-complex van DSM-IV zelf, dien je ook hier te tellen: zoveel puntjes ‘juist’ en je hebt een PTSD. Als je zonder optel-complex maar met oog voor diepe betekenis deze symptomen bekijkt, dan valt je wellicht al snel op dat het, zoals gezegd, steeds draait rond het ‘worstelen met de diepe betekenis’, namelijk: 1) het overvallen worden hierdoor - 2) het wegduwen hiervan en - 3) de spanning die het creëert van op de achtergrond. Dit zijn geen losstaande punten. Het is allemaal één geheel. Het is… wat het is. Wat je ook kan opvallen, maar wat zo evident is dat je er meteen over kijkt, is dat in dit geheel een grote factor van ‘onvrijwilligheid’ zit. De flashbacks, het vermijdingsgedrag, de irritabiliteit… het gebeurt allemaal nogal automatisch, alsof ‘iets’ in jou dit doet in jouw plaats. Dit is héél belangrijk. Dit ‘iets’ is namelijk jouw ‘onbewuste’, jouw ‘diepere zelf’ of hoe je het wil noemen: het geheel in jou van ‘diepe betekenissen’ en waarin deze ‘diepe betekenis’ als een meteoor is ingeslagen.
Wat dus, als je goed leest, wil zeggen dat het in principe géén pathologie is maar een gezonde reactie (weliswaar op een niet al te gezonde actie) [22]! Natuurlijk: wat in principe gezond is, kan al snel overslaan in een té. Toch: PTS in principe aanvallen alsof het een ‘D’ is, is absurd. Wat we dienen te doen, is nagaan wat de echte eigenlijke bedoeling is en dan die bedoeling ondersteunen, zodat ook het ‘overslaan in een té’ zich niet meer dient voor te doen. Laten we dus een niet pijnlijke manier zoeken om ermee in het reine te komen.
OSIRIS
www.aurelis.org
PTS is een pijnlijke manier om hiermee in het reine te trachten te komen.
2
Het onvrijwillige herbeleven van het trauma kunnen we op symbolische wijze zien als een groeve waarin je gevangen zit. Het steeds opnieuw herbeleven, maakt de groeve dieper en dieper. Toch word je naar dit herbeleven als het ware toegetrokken. Zo wordt de groeve een gevaarlijke vicieuze cirkel. Waarom trekt de natuur dan naar de groeve toe? Wel… doet ze dat eigenlijk wel? Je zou ook kunnen zeggen dat ze naar beneden toe trekt, naar diepgang toe. De groeve is dan een artefact: het is niet de bedoeling dat ze er is, van begin af aan. Maar omdat ze er is, wordt ze door het gedraai binnenin wel steeds dieper. De natuur houdt hierin blijkbaar geen rekening met een bewustzijn dat steeds hardnekkig in de weg loopt. Misschien komt dit omdat deze in-de-weg-loperij nog maar een recent cultureel gevormd fenomeen is? In beeldspraak gezegd: dit bewustzijn legt een pad van stenen (anders gezegd: loutere ‘concepten’) die zowel de echte diepgang verhinderen als mettertijd de bodem worden van een steeds dieper wordende groeve. Praten om te praten, helpt duidelijk niet [24]. Elke keer opnieuw het trauma herbeleven = elke keer opnieuw een trauma. We spraken reeds over de kortdurende gedragstherapie. Hierin deed / doet men dikwijls dat wat de oorzaak is van het probleem, namelijk: nóg meer ronddraaien in de groeve. We zagen reeds dat de cliënt hier naartoe getrokken wordt. De therapeut gaat dan mee. En dan ziet men zelfs dat: “het gevoel van de cliënten dat de behandeling behulpzaam was, was rechtstreeks geassocieerd met een hoger risico op PTSD” [12]. Ook een korte psychologische ‘debriefing’ heeft dikwijls geen effect op preventie van PTS [10] of kan het zelfs doen toenemen [11]. Het is dus absoluut onvoldoende om succes van behandeling af te meten aan een voor de hand liggende bevraging. Men moet dieper gaan dan dat. Het is wetenschappelijk nog helemaal niet duidelijk wat effectief kan zijn en wat niet of wat zelfs het spontane herstel hindert [19]. Menig psycholoog zal ook wel zelf getraumatiseerd raken door de verhalen. Maar het systeem ‘werkt’ uiteindelijk, maatschappelijk gezien: de maatschappij kan verder. Ook hierin moeten we ons bezinnen omtrent wat belangrijk is en wat niet.
Van heel groot belang in het traumatische gebeuren en nadien is het gevoel van (on)controleerbaarheid en hulpeloosheid, zoals ook ondervonden bij overlevenden van terroristische aanslagen, zoals in Frankrijk [7], Noord-Ierland [8] en Israël [9]. Dit is ook bij dierproeven (zonder weerwerk) scherp aangetoond [6]. Bij mensen: elementen die herinneren aan de voorbije traumatische toestand, brengen veel sneller de ‘stress’-reactie terug als die voorbije toestand oncontroleerbaar was. Uiteraard: het is hierbij vooral de overeenstemmende oncontroleerbaarheid van het nu dat hierin meespeelt, de oncontroleerbaarheid die leeft binnenin, de angst voor het herbeleven zelf dus. Dikwijls is hierin het verdwijnen van een algemeen gevoel van veiligheid en ‘controle’ even traumatiserend als het trauma zelf. Men doet er dus goed een bepaald gevoel van controleerbaarheid te ondersteunen door voorbije gebeurtenissen chronologisch te structureren en te labelen [13]. Waar PTS echter telkens weer om vraagt, is een diepe beleving van betekenissen. En niet het wegmoffelen ervan, hoeveel geld je er ook tegenaan gooit.
OSIRIS
www.aurelis.org
Een groeve kan je niet verminderen door louter een beweging te maken van boven naar beneden. Een groeve kan je wél verminderen door ze te ondersteunen van onder uit. Dit simpele principe kunnen we ook hier toepassen. Dit veronderstelt natuurlijk echte diepgang (iets waar onze ‘moderne medische wetenschap’ soms wel een fobie voor lijkt te hebben).
3
1991: eerste Golfoorlog. 700.000 Amerikaanse soldaten nemen deel, waarvan 150 sneuvelen en +/- 110.000 lijden aan het zogenaamde 'Gulf War syndrome'. Dit zijn verschillende vage klachten: chronische pijn, vermoeidheid, depressie… Ondanks 250 miljoen $ gespendeerd aan onderzoek, zijn voor het 'Gulf War syndrome' geen concrete oorzaken gevonden [1]. Wel vond men dat gelijkaardige syndromen in de 19de eeuw voorkwamen tijdens en na elke oorlog (met namen als Da Costa syndroom, Shell shock, oorlogsmoeheid…). Blijkbaar heeft het niet te maken met specifieke factoren van deze of die oorlog (of met dit of dat geheim oorlogswapen van de vijand) maar wel met de ‘common factor’ van elke oorlog: de stress en de after-stress van betekenissen. Betekenissen. Altijd weer betekenissen. Dat hoeft niet noodzakelijk negatief te zijn. PTS kan zelfs op zich heel positief zijn als het de persoon ertoe brengt op deze betekenissen in te gaan. De vraag van PTS hiernaartoe kan enorm krachtig zijn. Het kan mensen en zelfs culturen ten goede veranderen. Het kan uiteindelijk leiden tot een gevoel van ‘spiritualiteit met diepgang’ en een gevoel van dankbaarheid hiervoor dat alle ellende overstijgt [24]. Als bewijs van hoe sterk PTS kan zijn: zelfs een hele maatschappij kan hierdoor reageren met een verbeten poging tot controle, en dan wel een controle gewoon vanwege het (gevoel van) controle. Vandaar was post-9/11 vanuit machiavellistisch standpunt een ‘goed moment’ om een oorlog te starten, dobberend op een golf niet van rationaliteit maar van een basale controledrang en slecht geïnformeerde angst. Moet je nu eigenlijk ‘slim’ zijn om hiervan misbruik te maken? Dit had allemaal zoveel beter gekund…
RAADGEVINGEN • Zorg ervoor dat angst op jou niet de overhand krijgt. • Sta open voor echt gemeende emotionele ondersteuning. Praat over wat jij hierin nodig hebt. • Loop niet weg van de herinnering, want dan loop je weg van jezelf. Dat is misschien op termijn zelfs het grootste trauma. • Vermijd het herbeleven van het trauma op een manier die opnieuw traumatisch is. Een bijkomende psychische pijn heeft geen zin. • Ga uit de groeve en keer helemaal om, zodat je van binnen uit (dit is: van onder uit) de groeve kan ondersteunen en langzaam en voorzichtig weg-duwen. • Vermijd elke vorm van agressie (dit is: vechten met de stellige bedoeling van zomaar te kwetsen). Op deze manier kwets je altijd op de eerste plaats jezelf. • Opnieuw leren vertrouwen van de omgeving.
• Ga na waarom dit trauma voor jou specifiek zo traumatisch was. Wat kan dit jou leren over jezelf? • Ga na op welke manier het trauma jou kan sterker maken in de toekomst. • Ga eens terug naar één momentopname van het traumatisch gebeuren. Bekijk dit moment van alle kanten en ga de betekenis ervan na.
OSIRIS
www.aurelis.org
• Het trauma heeft jou uit elkaar doen vallen. Je kan nu de stukken nemen en terug aan elkaar plakken tot een beter geheel dan tevoren: sterker én gevoeliger tegelijk (wat trouwens in de diepte altijd samengaat).
4
• Spreektherapie: niet het gespreek helpt je, wel het gesprek, de communicatie op een dieper niveau. • Pas op voor een therapeut die vooral bezig is steeds opnieuw zijn eigen problemen te proberen weg te duwen. Bij een goede therapeut voel je jezelf telkens weer diep ondersteund.
Dr. J.L.Mommaerts
(*) Slechts als het té overdreven wordt, krijg je andere uitingen, zoals fobieën, compulsief gedrag, delinquentie [15], alcoholisme, somatisatie [16], ernstige depressie in 40% van de gevallen [5], zelfmoord [20], slaapstoornissen in 70% van de gevallen [18], eventuele schuldgevoelens omtrent de dood van anderen (‘En ik die het helemaal niet waard ben, heb dit overleefd.’), alsook een algemeen verminderde gezondheid en immuunfunctie [3][4].
BIBLIOGRAFIE [1] Engel CC, Jaffer A, Adkins J, Riddle JR, Gibson R. Can we prevent a second 'Gulf War syndrome'? Population-based healthcare for chronic idiopathic pain and fatigue after war. Adv Psychosom Med. 2004;25:102-22. [2] Gidron Y. Posttraumatic stress disorder after terrorist attacks: a review. J Nerv Ment Dis. 2002 Feb;190(2):118-21. [3] Ironson G, Wynings C, Schneiderman N, Baum A, Rodriguez M, Greenwood D, Benight C, Antoni M, LaPerriere A, Huang HS, Klimas N, Fletcher MA (1997) Posttraumatic stress symptoms, intrusive thoughts, loss, and immune function after Hurricane Andrew. Psychosom Med 59: 128–141. [4] Zatzick DF, Marmar CR, Weiss DS, Browner WS, Metzler TJ, Golding JM, Stewart A, Schlenger WE, Wells KB (1997) Posttraumatic stress disorder and functioning and quality of life outcomes in a nationally representative sample of male Vietnam veterans. Am J Psychiatry 154: 1690–1695. [5] Shalev AY, Freedman S, Peri T, Brandes D, Sahar T, Orr SP, Pitman RK (1998a) Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma. Am J Psychiatry 155: 630–637. [6] Petty F, Chae Y, Kramer G, Jordan S, Wilson L (1994) Learned helplessness sensitizes hippocampal norepinephrine to mild restress. Biol Psychiatry 35: 903–908.
[8] Curran, PS, Bell P, Murray A, Loughrey G, Roddy R, Rocke LG (1990) Psychological consequences of the Enniskillen bombing. Br J Psychiatry 156: 479–482.
OSIRIS
www.aurelis.org
[7] Abenhaim L, Dab W, Salmi LR (1992) Study of civilian victims of terrorist attacks (France 1982– 1987). J Clin Epidemiol 45: 103–109.
5
[9] Shalev AY (1992) Posttraumatic stress disorder among injured survivors of a terrorist attack: Predictive value of early intrusion and avoidance symptoms. J Nerv Ment Dis 180: 505–509. [10] Wessely S, Rose S, Bisson J (2000) Brief psychological interventions (“debriefing”) for traumarelated symptoms and the prevention of post traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2:CD00056.0. [11] Mayou RA, Ehlers A, Hobbs M (2000) Psychological debriefing for road traffic accident victims: Three-year follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 176: 589–593. [12] Tucker P, Pfefferbaum B, Nixon SJ, Dickson W (2000) Predictors of post-traumatic stress symptoms in Oklahoma City: Exposure, social support, peri-traumatic responses. J Behav Health Serv Res 27: 406–416. [13] Gidron Y, Gal R, Twiser I, Freedman S, Lauden A, Snir Y, Benjamin J (2001) Translating research findings to PTSD-prevention: Results of a randomized-controlled pilot study. J Trauma Stress 14: 773– 780. [14] Bobo WV, Warner CH, Warner CM. The management of post traumatic stress disorder (PTSD) in the primary care setting. South Med J. 2007 Aug;100(8):797-802. [15] Guess KF. Posttraumatic stress disorder: early detection is key. Nurse Pract. 2006 Mar;31(3):267, 29-33 [16] Murthy RS. Mass violence and mental health--recent epidemiological findings. Int Rev Psychiatry. 2007 Jun;19(3):183-92 [17] Murray A. Recurrence of post traumatic stress disorder. Nurs Older People. 2005 Sep;17(6):2430. [18] van Liempt S, Vermetten E, de Groen JH, Westenberg HG. [Sleep disturbances in post-traumatic stress disorder. An overview of the literature] Tijdschr Psychiatr. 2007;49(9):629-38. [19] Zohar J, Juven-Wetzler A, Myers V, Fostick L. Post-traumatic stress disorder: facts and fiction. Curr Opin Psychiatry. 2008 Jan;21(1):74-7. [20] Howard S, Hopwood M. Post-traumatic stress disorder. A brief overview. Aust Fam Physician. 2003 Sep;32(9):683-7 [21] Allan Young The Harmony of Illusions: Inventing Post-Traumatic Stress Disorder: Princeton University Press, 1997
[23] Murray A. Recurrence of post traumatic stress disorder. Nurs Older People. 2005 Sep;17(6):2430. [24] B.Naparstek Invisible Heroes - Survivors of trauma end how they heal. New York: Bantam Books, 2004
OSIRIS
www.aurelis.org
[22] Kienzler H. Debating war-trauma and post-traumatic stress disorder (PTSD) in an interdisciplinary arena. Soc Sci Med. 2008 Jul;67(2):218-27.
6
