Artikelenreeks: “Aurelis-visie”
To placebo or not to placebo Placebo is bedrog. Dit is duidelijk: als je een pil neemt met alleen suiker in, kan je evengoed alleen suiker nemen in de vorm van een pil. En hiermee is voor mij alles al gezegd. To placebo or not to placebo? Of course not! Collega’s zeggen me soms: “als bepaalde geneesmiddelen heel sterk onder vuur liggen en we hebben niets anders te geven, dan kunnen we maar beter placebo’s gebruiken. Als Evidence Based Medicine (*) uitwijst dat placebo ‘best’ werkt (van alles wat we kunnen voorschrijven), dan moeten we dat maar geven…” Ho maar zeg! Placebo is bedrog, genre kleurwater ‘goed voor alles’ zoals in vroegere tijden op de markten verkocht werd door rondtrekkende ‘genezers’, genre een kwakje zalf met wonderbaarlijke werking, genre voodoo-genezing van de soort die zich hiervoor mooi laat betalen, genre… gewoonweg bedrog. Hoe kan je dit een waardevol alternatief vinden? Wetenschappelijke geneeskunde beoogt wetenschappelijk te zijn. Voor mij betekent dit ook dat er een intentie-tot-waarheid aanwezig is. Natuurlijk kan iedereen al eens verkeerd zijn. En natuurlijk mag iedereen ook al eens verkeerd zijn. We zijn daar heel genereus in: het streven naar waarheid mag niet leiden tot onmenselijke droogte. Het zijn dikwijls net de ‘foutjes’ die iets echt mooi maken. Maar: bedrog met voorbedachten rade is géén ‘foutje’. Ik heb de indruk dat nogal wat collega’s die zich bezighouden met bvb pure homeopathie, dit ook zien als niet meer of minder dan een onschuldig placebo. “Baat het niet dan schaadt het niet.” En als mensen erom vragen, waarom dan niet hé? Wat denk je? Van reguliere medicatie kan men in elk geval niet zeggen: “…schaadt het niet.” Er zijn altijd bijwerkingen. Er is ook altijd een placebo-effect (naast de al of niet aanwezige farmacologische werking). Bij de eindbeoordeling van medicatie dienen die zaken dus ook altijd mee in rekening gebracht te worden. En dan komen we tot de volgende eindconclusie die, denk ik, door iedereen in het domein gedeeld kan worden: ALS men het placebo-effect onverminderd zou kunnen bereiken zonder placebo-middelen nodig te hebben EN ALS men dan redelijke criteria zou gebruiken om af te wegen wanneer de werking de bijwerkingen van een product nog zou rechtvaardigen DAN zouden de meeste geneesmiddelen van de markt gehaald worden ofwel véél minder voorgeschreven worden. Bedenk eens: wat een gigantische kostenbesparing zonder negatieve bijwerkingen!
Voor mij betekent dit echter op de eerste plaats: wat dan nog zou overschieten aan medicatiegebruik zou véél waardevoller zijn. Ik hoef niet ver te kijken. In eigen familie hebben al voldoende mensen te lijden van onnodige, kwalijke gevolgen van medicatiegebruik. En als ik terugkijk naar wat ik voorheen zag in eigen praktijk… Dat zet een stevige domper op het geheel . Dit staat nog los van de ‘bredere’ argumenten zoals: placebo houdt de drive tegen om tot echte oplossingen te komen. Het houdt de hele wetenschappelijke medische evolutie tegen… Of nog, wat dacht je van: placebo maakt mensen onterecht afhankelijk van een ‘kracht buiten hen’, waarbij ze het verleren die kracht te zoeken waar ze eigenlijk vandaan komt: binnenin… Een voordeel van het gebruik van pure placebo’s zou kunnen zijn dat er dan misschien minder medicatie zou worden voorgeschreven die veel bijwerkingen heeft en verder toch alleen maar gebezigd wordt vanwege de placebo-werking. Bvb: nu worden veel antibiotica voorgeschreven voor virale infectieziekten (waartegen ze van generlei nut zijn, integendeel) want “antibiotica hebben een aura van sterke werking en dus ook een groot placebo-effect” en “de patiënt vraagt ernaar”. Het laatste is ook een punt ter discussie. De patiënt vraagt er weliswaar naar in deze context, waarin hem geen valabel alternatief wordt geboden. Zou hij het anders nog vragen? Dit is tegelijk ook een context waarin een arts verondersteld wordt het niveau van kleurwater te overstijgen in alle gevallen. Tenminste: dat was mijn idee van arts-zijn toen ik geneeskunde begon te studeren.
, is trouwens een heel commerciële houding. Een vraag die dan opkomt, is: moet geneeskunde commercieel zijn? Ik vind duidelijk van niet. Vreemd genoeg, op eerste zicht toch, is er ook nog een heel andere vraag: mag geneeskunde commercieel zijn? Daar heb ik, toegegeven voor één keertje dan (haha, het doktertje spelen zit me in het bloed), geen pasklaar antwoord op. Dat mag je dus zelf invullen. Omtrent placebo heb ik echter een volstrekt duidelijk standpunt, hoewel voor velen misschien wat vreemd. Mijn standpunt is simpel als volgt te stellen:
Probleempje: ik sta hierin, momenteel, tussen alle collega’s tamelijk alléén, wereldwijd, blijkbaar. Ik bedoel: alléén in het de moeite waard vinden dit helemaal primordiaal te stellen. Stel je voor. Er zijn, wereldwijd, naar ruime schatting, zo’n 3 miljoen artsen. Er zijn er al > 3 miljoen geweest en er zullen er nog > 3 miljoen komen. Dit betekent: enorm veel tegenkanting in het verschiet, van alle zijden uit. Vooral pijnlijk is het van sommigen te horen dat de wereld van placebo niet mag opengetrokken worden. Niet leuk!
OSIRIS
www.aurelis.org
Weg met de ‘kleine leugen’ dus. Niets geen “Ik voel er mij toch beter door” (tenzij in extreme omstandigheden…) Een ‘kleine leugen’ vandaag wordt een grote leugen morgen… of op een andere manier… of voor iemand anders…. of eender hoe of wie of wat. ZEKER als het over zoiets fundamenteels gaat als gezondheid in lichaam, geest en ‘ziel’ (onbewuste, diepere zelf, diepere lagen van mens-zijn). Zie je: gezondheid heeft voor mij altijd diepgang (zelfs als het over een kleine verkoudheid gaat). Een leugen in diepgang is altijd een diepe leugen. Een diepe leugen is altijd verfoeilijk.
2
Maar het verandert mijn mening niet. Placebo is bedrog. Meer nog: placebo is onnodig bedrog. Placebo is tegelijk ook een gebeuren van-binnen-uit. Het ‘werkt’, maar niet omdat het bedrog is natuurlijk. Wel omdat het van-binnen-uit komt. Mijn reactie hierop: zoek dan iets anders dat ook van-binnen-uit komt. Placebo is betekenis (weliswaar heel vormloos). Zoek dan iets anders met een mooiere betekenis. Placebo spreekt het ‘diepere zelf’ aan. Zoek dan iets anders dat het ‘diepere zelf’ aanspreekt. Iets… dat tenminste de intentie heeft te streven naar ‘waarheid’. Curieus, maar dan komen we op een terrein waarop we meteen ook het meest betekenisvolle van ons mens-zijn kunnen waarderen. Welnu, de menselijke geest is in de diepere lagen enorm complex. Het is naïef te denken dat je deze complexiteit kan laten ‘groeien’ tot een mooi natuurlijk fenomeen… met behulp van een hakbijl. Ja zeker, ‘groeien’. Mensen zijn nog altijd een deel van de natuur… En ja zeker, elk psychosomatisch gebeuren kan je wel op één of andere manier zien als een vraag van-binnen-uit om op een natuurlijke manier te veranderen = te ‘groeien’. Dat is de bedoeling. Dus is de bedoeling van een psychosomatisch symptoom in principe positief. Het is zeker niet bedoeld om zomaar weg te snijden. Een psychosomatisch symptoom is niet de vijand. Je kan het eerder zien als deel van jezelf. Wat of wie ga je dan aanvallen? Voor mij is duidelijk: een ‘leugen’ zal nooit helpen om te groeien. Ook een louter oppervlakkige behandeling zal nooit helpen om te groeien. EN ook duidelijk is: met onwaarheden zal je nooit meer kunnen bereiken dan een louter symptomatische behandeling. Dit is géén genezing. Noem het eerder ‘gezondheidscosmetica’: soms belangrijk, meestal beter te vermijden. De menselijke psyche is héél complex en dynamisch. Een placebo ‘werkt’ via de psyche, maar is zelf héél simpel en statisch. De mismatch is gewoon veel te groot om te denken dat het tweede interessant zou kunnen zijn voor het eerste.
•
De basis van medische wetenschap zijn dubbelblindstudies. Dubbelblindstudies zijn gestoeld op placebo. Omtrent wat placebo nu juist is, tast men in de medische wetenschap nog in het duister. Er zijn een 30-tal theorieën voor, die wél allemaal zijn terug te brengen tot ‘autosuggestie’. [8][9]
•
In dubbelblindstudies hebben +/- alle geneesmiddelen een placebo-werking. 40-60% placebo-werking is geen uitzondering. [1]
•
Placebo-effect van antidepressiva: in vergelijking met een passief placebo -> +/- 70-75% placebo-effect. In vergelijking met een actief placebo (**) -> +/- 99% placebo-effect. [2][3]
OSIRIS
www.aurelis.org
Enkele feiten:
3
•
Tenzij in de periode voor de studie zelf zijn dubbelblindstudies weinig dubbelblind. Ze worden het al meer bij gebruik van een actief placebo. [1][4][5]
•
Dubbelblindstudies zijn pas recent ontwikkeld en toegepast [6], bvb in de VS door het FDA pas meer en meer ‘aanbevolen’ sedert +/- 1975, elders nog later [1]. De meeste geneesmiddelen stammen nog van de tijd voor dubbelblindstudies een vereiste waren. Ook is het geen wonder, gezien de geringe ervaring, dat dubbelblindstudies nu eigenlijk nog maar in de kinderschoenen staan.
•
Tot voor WO II waren er slechts een handvol ‘geneesmiddelen’ die nu door de medische wetenschap nog gezien worden als meer dan puur placebo. [1]
•
Op enkele uitzonderingen na (in ruime zin: antibiotica, chemotherapeutica, vitamines) zijn reguliere geneesmiddelen allemaal louter symptomatisch. Ze ‘genezen’ dus niet. Tja het zegt meer als je ze bij elkaar ziet natuurlijk. Vandaar, een tamelijk uitvoerige lijst van geneesmiddelen die middelen zijn die niet genezen: de kalmeermiddelen, de pijnstillers, de corticoïden, de antihistaminica, de luchtweg-verwijders, de antihoestmiddelen, de antijichtmiddelen en de immuunosuppressoren. Daarnaast kan een arts symptomatische middelen voorschrijven tegen acné, jeuk, droge schilferende huid, bloeduitstortingen, angor pectoris, ritmestoornissen, vaatstoornissen, hoge bloeddruk, hartinsufficiëntie, hoge cholesterol, braken, obstipatie, diarree, migraine, maagzuur, parkinsonisme, epilepsie, neusloop, depressie en schizofrenie. [7]
Dr. J.L.Mommaerts
(*) Evidence Based Medicine (EBM): een medische strekking die alléén wat bewezen is, wil toepassen. Bewijzen worden volgens EBM geleverd door dubbelblindstudies. (**) passief placebo: zonder eigen bijwerkingen >< actief placebo: mét eigen bijwerkingen, waardoor de proefpersonen in de studie minder het verschil voelen tussen placebo en farmacologisch actief product.
BIBLIOGRAFIE
[2] Irving Kirsch The Emperor's New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration Prevention & Treatment, Volume 5, Article 23, posted July 15, 2002
OSIRIS
www.aurelis.org
[1] K.Shapiro, E.Shapiro The Powerful Placebo. Baltimore: The Johns Hopkins University press, 1997:280
4
[3] J.Moncrieff; I.Kirsch Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005 Jul 16;331(7509):155-7 [4] David L Sackett, trialist Turning a blind eye - Why we don't test for blindness at the end of our trials BMJ. 2004 May 8; 328(7448): 1136. [5] Altman DG, Schulz KF, Moher D. Turning a blind eye - Testing the success of blinding and the CONSORT statement BMJ. 2004 May 8; 328(7448): 1135. [6] Wampold BE Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history and methods Applied and Preventive Psychology 2001a;10:69-86 [7] eender welke farmacopee van moderne geneesmiddelen [8] Ikzelf Cloud or clock: implications of the subconscious on placebo, double blind studies and medicine in general : http://www.aurelis.org/media/pdf/Article%20-%20Cloud%20Or%20Clock.pdf in
:
www.aurelis.org
[9] Ikzelf The placebo effect: how the subconscious fits http://www.aurelis.org/media/pdf/Article%20-%20Placebo%20As%20Autosuggestion.pdf
OSIRIS
5
