Annevillegroep, project Eten en Drinken Werkgroep 8: medische drinkvoeding en sondevoeding Werkgroepleden: Anita Ripmeester, diëtist Zorgcentrum Elisabeth Lenie van Moorsel, diëtist Thuiszorg Breda Tineke Gros, diëtist Amphia ziekenhuis heeft in aanvang zitting genomen in de werkgroep maar heeft zich kort hierna teruggetrokken uit het Anneville project eten en drinken.
Opdrachten werkgroep 8: 4.3.1: inventarisatie voor inzet van sondevoeding en medische drinkvoeding in andere regio´s 4.3.2: inventarisatie van de huidige knelpunten bij het inzetten van drinkvoedingen en sondevoeding, evenals een inventarisatie van de knelpunten in de overgang in de keten m.b.t. ondervoeding 4.3.1a: inventarisatie van de bestaande regelingen en processen t.a.v. medische drinkvoedingen en sondevoedingen bij de deelnemende instellingen 4.3.4 een door de participerende instellingen gedragen regionaal protocol voor het in beeld brengen van de voedingstoestand, de preventie en behandeling van ondervoeding waarin afspraken staan over onder andere - beleid en implementatie omtrent gezonde voeding, drink- sonde- en parenterale voeding
Eindproduct: rapport met uitwerking van de punten 4.3.1, 4.3.1a, 4.3.2 en 4.3.4
Tijdspad: Datum eerste bijeenkomst: 8 november 2006 Planning definitief rapport: 22 december 2006
Het definitieve rapport is uiteindelijk in februari 2007 tot stand gekomen.
Definitieve versie 18 mei 2007, vastgesteld door Stuurgroep op 29 mei 2007
Opdrachten: 4.3.1: inventarisatie voor inzet van sondevoeding en medische drinkvoeding in andere regio´s Na overleg is besloten punt 4.3.1 te laten vervallen daar deze inventarisatie op dit moment geen meerwaarde heeft. 4.3.1a: inventarisatie van de bestaande regelingen en processen t.a.v. medische drinkvoedingen en sondevoedingen bij de deelnemende instellingen De richtlijnen voor vergoeding van drinkvoeding en sondevoeding voor de thuissituatie zijn vastgesteld door Zorgverzekeraars Nederland, gebaseerd op de betreffende ministeriële Regeling De indicaties voor vergoeding van drinkvoeding en sondevoeding zijn: - ernstige slikstoornissen - ernstige passagestoornissen - ernstige resorptiestoornissen - ernstige stofwisselingsstoornissen - ernstige voedselallergie - chronisch obstructief longlijden - cystische fibrose - ernstig congenitaal hartfalen bij kinderen met dreigende groeiachterstand Daarnaast geeft het aanvraagformulier aan dat door diëtistisch onderzoek vast is komen te staan dat de verzekerde niet uit kan komen met gewone voeding of dieetproducten. Ondervoeding is géén criteria voor vergoeding.
Inventarisatie instellingen: Amphia ziekenhuis: - binnen het Amphia- ziekenhuis valt de drink- en sondevoeding onder het budget van de afdeling diëtetiek - diëtist, in consult geroepen door specialist of door middel van protocollaire afspraken, bepaalt hoeveelheid en soort drink- of sondevoeding (deze afspraak ligt ook vast dmv protocol). Alle cliënten worden bij opname gescreend op ondervoeding. - tevens post- operatief gebruik van drinkvoeding volgens protocol voor korte periode bij bepaalde cliëntengroepen. - indien de cliënt andere drinkvoeding wenst dan het huidige assortiment (bijna 30 soorten drinkvoeding) kan hij deze van thuis meebrengen. Huidige assortiment is vastgesteld aan de hand van diverse criteria waaronder smaakvoorkeuren, minimale eis van 1,5 kcal/ ml, zowel vruchten- sap als yoghurtbasis alsmede enkele varianten met vezel en een eiwitverrijkte drinkvoeding met minimaal 1,5 kcal/ml. Ziektespecifieke voedingen alleen met goede wetenschappelijke onderbouwing en passend binnen budget. Stichting Elisabeth (intramuraal) - diëtist, in consult geroepen door de verpleeghuisarts, bepaalt de hoeveelheid en soort drink- of sondevoeding. Deze drink- en sondevoeding krijgt de cliënt vanuit de centrale keuken van Stichting Elisabeth. - indien de cliënt andere drinkvoeding wenst dan het huidige assortiment kan hij drink- of sondevoeding op eigen kosten bij de apotheek of facilitair bedrijf bestellen. Thuiszorg Breda. - diëtist, in consult geroepen door huisarts, bepaalt hoeveelheid en soort drinkvoeding. De diëtist wordt ingeschakeld via de huisarts middels cliënt of diens familie of door de wijkverpleegkundige via protocollaire afspraken. - De wijkverpleegkundige dient iedere risico cliënt te screenen zoals protocollair is vastgelegd. In 1986 is er een voedingsscreeningslijst ontwikkeld en geïntroduceerd maar deze wordt in de praktijk niet gebruikt. De voorkeur gaat uit naar een eenduidige screeningslijst die voor de verpleging eenvoudig en in korte tijd is in te vullen.
Definitieve versie 18 mei 2007, vastgesteld door Stuurgroep op 29 mei 2007
Bij ontslag uit kliniek, polikliniek consult binnen ziekenhuis, extramuraal Stichting Elisabeth* en Thuiszorg Breda: - diëtist beoordeeld of voorzetting c.q. opstarten van drink- of sondevoeding noodzakelijk is. - machtiging wordt aangevraagd, mits deze binnen de daarvoor gestelde richtlijnen van zorgverzekeraars Nederland valt (zie 4.3.1a). - indien er geen machtiging kan worden aangevraagd, is de keus voor wel/niet gebruik van drinkvoeding of sondevoeding aan de cliënt. - aanvragen voor levering drinkvoeding bij voorkeur via facilitair bedrijf (afhankelijk van zorgverzekeraar, wensen cliënt en eventuele levering drink- of sondevoedingen in het verleden) - cliënt kiest uit voorgeschreven advies naar eigen voorkeur. * Cliënt met aanvullende verpleeghuiszorg die via de zorgverzekeraar geen drinkvoeding of sondevoeding vergoed krijgt, wordt drinkvoeding of sondevoeding vanuit het huis geregeld.
Apotheek versus facilitair bedrijf Drink- en sondevoeding kunnen verstrekt worden via apotheek of facilitair bedrijf. Voordelen facilitair bedrijf: - cliënt kan drinkvoedingen van alle aanbieders gebruiken mits deze passen binnen het voorgeschreven pakket - alle binnen het pakket vallende drinkvoeding kunnen besteld worden in de door de cliënt gewenste hoeveelheden - goedkoper voor zorgverzekeraar - voor 14 uur besteld, wordt de volgende dag thuis bezorgd - bij sondevoeding: uitleg door verpleegkundige en 24-uurs ondersteuning bij verpleegtechnische vragen/ problemen Voordelen facilitair bedrijf voor aanvrager: - geen apart receptbriefje nodig zoals bij aanvraag via apotheek - geen nieuwe aanvraag + nieuw recept nodig bij wijziging voeding
4.3.2: inventarisatie van de huidige knelpunten bij het inzetten van drinkvoedingen en sondevoeding, evenals een inventarisatie van de knelpunten in de overgang in de keten m.b.t. ondervoeding Huidige situatie: Geen dieetonkostenvergoeding voor gebruik drink- of sondevoeding bij ondervoeding in de thuissituatie Specifiek:
-
-
-
-
-
Cliënten met ondervoeding zonder diagnose/ in diagnostische fase Cliënten met ondervoeding pre- operatief Cliënten met ondervoeding op basis van psychisch lijden Cliënten met ondervoeding met een oncologische aandoening zonder therapieën Cliënten met COPD waarvan de BMI niet <21 is Cliënten met decubitus of wonden
Wenselijke situatie: Dieetonkostenvergoeding voor gebruik drink- of sondevoeding bij ondervoeding.
Aanbeveling (actie) De NVD werkt momenteel samen met het ministerie en Zorgverzekeraars Nederland aan een nieuwe wetgeving op dit gebied.
Wenselijk hierbij is een duidelijke richtlijn aan welke criteria bij ondervoeding de cliënt moet De NVD geeft als tip om, als men voldoen om hiervoor in aanmerking werkelijk in de problemen komt met te komen. een vergoeding, contact op te nemen met de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en het probleem voor te leggen.
Definitieve versie 18 mei 2007, vastgesteld door Stuurgroep op 29 mei 2007
Administratieve handelingen omtrent dieetonkostenvergoeding: - verschillende formulieren/ artsenverklaringen - bij sommige zorgverzekeraars specialist moet specialist/ huisarts aanvraag ondertekenen ip diëtist Cliënt heeft beperkter assortiment drink- en sondevoeding binnen de instellingen dan thuis (mits aanvraag loopt via facilitair bedrijf)
Iedereen binnen de regio werkt met hetzelfde formulier voor aanvraag dieetonkostenvergoeding of artsenverklaring (diëtistenverklaring)
Vanaf 2007 is afgesproken met de zorgverzekeraars in de regio dat de artsenverklaring ook ondertekend mag worden door de diëtist. De artsenverklaring kan dus gezien worden als een diëtistenverklaring. Wel is het belangrijk ook de naam van de arts te vermelden.
Cliënt heeft keus uit alle drink- en sondevoeding in de instellingen.
Budgettair en logistiek (voorraad, houdbaarheidsdatum) niet haalbaar om alle drink- en sondevoeding op voorraad te hebben in de instellingen.
Huisartsen vragen drinkvoeding aan Cliënt heeft meer keus in soort/ via apotheek voor 1 of 2 soorten/ smaak drinkvoeding door bestelling merken. via facilitair bedrijf of meer informatie over mogelijkheden van soorten/ smaken.
De diëtist is de deskundige bij uitstek als het gaat over het voorschrijven van drinkvoeding en zou daarom in een eerder stadium ingeschakeld dienen te worden. Diëtist regelt de drinkvoeding vrijwel altijd via een facilitair bedrijf.
Als actiepunt meegegeven aan werkgroep Kennis en Voorlichting Huisartsen vragen drinkvoeding aan van de merken/ soorten die zij kennen. Hierdoor vaak niet juiste drinkvoeding voor cliënt bijvoorbeeld Fortimel terwijl hoogcalorische drinkvoeding wenselijker is.
Huisartsen hebben meer kennis over De diëtist is de deskundige bij uitstek als het gaat over het drinkvoeding. voorschrijven van drinkvoeding en zou daarom in een eerder stadium Huisartsen weten op welk moment ze de diëtist in moeten inschakelen. ingeschakeld moeten worden. De diëtist wordt vaak in een te laat stadium ingeschakeld.
Als actiepunt meegegeven aan werkgroep Kennis en Voorlichting Algemene knelpunten - cliënten worden bij opname en tijdens verblijf nog niet overal gescreend m.b.t. de voedingstoestand, waardoor de diëtist vaak te laat wordt ingeschakeld. Graag zouden wij in een eerder stadium ingeschakeld willen worden zodat nog met gewone voeding kan worden uitgekomen of dat we de juiste drinkvoeding kunnen inzetten. 4.3.4 een door de participerende instellingen gedragen regionaal protocol voor het in beeld brengen van de voedingstoestand, de preventie en behandeling van ondervoeding waarin afspraken staan over onder andere - beleid en implementatie omtrent gezonde voeding, drink- sonde- en parenterale voeding De werkgroepleden hebben besloten dat gezonde voeding en parenterale voeding niet binnen deze opdracht valt. - Er wordt uit gegaan van de Richtlijnen Goede Voeding 2006 opgesteld door de Gezondheidsraad - Parenterale voeding die met behulp van een infuus via de bloedbaan wordt toegediend wordt alleen in klinische setting toegepast en bijna nooit in de thuissituatie. Binnen de instellingen is het beleid en de implementatie hiervan protocollair vastgelegd.
Definitieve versie 18 mei 2007, vastgesteld door Stuurgroep op 29 mei 2007
Beleid en implementatie omtrent drink- en sondevoeding. Wanneer er, bij voorkeur uit diëtistisch, onderzoek is komen vast te staan dat de cliënt niet uit kan komen met gewone voeding of dieetproducten dan komt de cliënt in aanmerking voor drink- of sondevoeding. Drinkvoedingen: Polymere drinkvoedingen bevatten eiwitten, vetten en koolhydraten in hoogmoleculaire vorm en moeten in het maagdarmkanaal verteerd worden. De meeste soorten drinkvoeding zijn kant-en-klare vloeibare producten. Volledige drinkvoeding bevat alle voedingsstoffen die een mens nodig heeft. In een bepaalde hoeveelheid kan deze voeding de normale voeding volledig vervangen. (bij 5 tot 7 flesjes, pakjes of blikjes) In de praktijk wordt volledige drinkvoeding vaak ter aanvulling op de normale voeding gebruikt. De drinkvoedingen moeten voldoen aan de Warenwetregeling Dieetvoeding voor Medisch gebruik. Hierin worden eisen gesteld aan de minimale en maximale hoeveelheid micronutriënten in de voeding en aan de etikettering. De drinkvoedingen zijn verkrijgbaar op basis van melk, yoghurt en vruchtensap. Er zijn drinkvoedingen met en zonder voedingsvezels. Indien er geen contra- indicatie is gaat De voorkeur gaat uit naar een drinkvoeding met voedingsvezel en hoogcalorisch minimaal 1,5 kcal per ml of 2 kcal per ml. Naast de polymere drinkvoeding is ook aanvullende polymere drinkvoeding verkrijgbaar. Deze drinkvoeding bevat van bepaalde voedingsstoffen een grotere hoeveelheid. Bijvoorbeeld eiwitverrijkte drinkvoeding. Verder zijn er nog de ziektespecifieke drinkvoedingen. Deze drinkvoedingen zijn bedoeld voor patiënten met een bepaalde ziekte of indicatie. Voorbeelden hiervan zijn decubitus, chronische longziekten en kanker. Klinisch onderzoek is nog gaande en er kunnen vooralsnog geen duidelijke conclusies getrokken worden over de beoogde effecten. Term evidence based gebruiken? Welke drinkvoeding er gebruikt wordt is afhankelijk van diverse factoren zoals de ziekte of indicatie en daarmee samenhangend de voedingsbehoefte, de smaakvoorkeur van de cliënt, de verdraagzaamheid, wat de cliënt nog eet en drinkt en het budget wat voorhanden is. Voor de instellingen komt hierbij dat de drinkvoeding moet passen binnen het assortiment waarvoor de instelling gekozen heeft (deze keuze in instellingen is toch gemaakt op de eerder genoemde criteria van o.a. smaakvoorkeuren, budget etc.) De diëtist is de deskundige bij uitstek die uit het grote assortiment wat voorhanden is samen met de cliënt de juiste keuze kan maken om de voedingsbehoefte zoveel mogelijk tegemoet te komen. Sondevoedingen: Sondevoeding is een vloeibare volledige voeding die de nodige energie en voedingsstoffen bevat en per sonde of voedingsfistel (stoma) rechtstreeks in de maag of dunne darm wordt toegediend. Sondevoeding wordt toegepast als volledige voeding bij verslikken of het niet kunnen slikken ook andere indicaties: slokdarmproblemen bijv na radiotherapie hebben geen invloed op het slikken, maar pt. kan geen gewone voeding verdragen in de slokdarm. Of wat te denken van pancreatitis waarbij sondevoeding geïndiceerd is? Geen slikprobleem, wel volledige sondevoeding. Bepaalde darmziekten als Crohn idem. Ook kan sondevoeding worden gebruikt als aanvullende voeding. Er zijn verschillende soorten sondevoeding verkrijgbaar voor diverse voedingsbehoeften. Waarom wel uitleg bij het gebruik van de drinkvoedingen en niet bij de sondevoedingen? Stappenplan toepassing medische drink – en sondevoeding Uit diëtistisch onderzoek is komen vast te staan dat de cliënt niet uit kan komen met gewone voeding of dieetproducten en besloten wordt i.o.m. de cliënt en behandelend arts (eventueel protocollair geregeld) over te gaan op drink- of sondevoeding. Moet voor iedere drinkvoeding die niet protocollair is vastgelegd “toestemming” van de arts komen? In een zelfstandig praktijk of bij de thuiszorg is het consult toch voldoende om als diëtist je expertise toe te passen en te regelen wat noodzakelijk is zonder hiervoor toestemming van de arts te vragen. Je hebt toch toestemming voor de juiste behandeling door je consult? Drinkvoeding klinisch wordt nooit apart toestemming gevraagd, sondevoeding gaat meestal wel via arts of zaalarts (afhankelijk van de soort afdeling)
Definitieve versie 18 mei 2007, vastgesteld door Stuurgroep op 29 mei 2007
Bij aanvullende drink- of sondevoeding: - calorisch binnen de doelstelling van het dieet: gewichtsstabilisatie cq. gewichtstoename, waarbij de gewone intake meegenomen moet worden - eiwitbehoefte dekkend voor persoonlijke behoefte, waarbij ook de eiwitintake van de gewone voeding meegenomen moet worden - volwaardig m.b.t. vitaminen en mineralen, waarbij ook de hoeveelheid vitamine en mineralen uit de gewone voeding van belang zijn - indien geen contra- indicatie aanwezig is, dan gaat de voorkeur uit naar een vezelverrijkte drink- of sondevoeding, mits gewone voeding hieraan niet volwaardig is - voor zover mogelijk aansluitend bij de wensen en voorkeuren van de cliënt/ patiënt en mogelijkheden binnen instelling Bij volledige drink- of sondevoeding: - calorisch binnen de doelstelling van het dieet: gewichtsstabilisatie cq. gewichtstoename - eiwitbehoefte dekkend voor persoonlijke behoefte - volwaardig m.b.t. vitaminen en mineralen - indien geen contra- indicatie aanwezig is, dan gaat de voorkeur uit naar een vezelverrijkte drink- of sondevoeding - voor zover mogelijk aansluitend bij de wensen en voorkeuren van de cliënt/ patiënt. en mogelijkheden binnen instelling
Definitieve versie 18 mei 2007, vastgesteld door Stuurgroep op 29 mei 2007
