Angst voor de behandeling: psychiatrische bijwerkingen van interferon-alfa
Arthur Van Gool, psychiater St RMPI-De Grote Rivieren / Erasmus MC Landelijke Hepatitis Week 19 en 21 januari 2010 Amersfoort
Presentatie Goed en slecht nieuws Hoe van de behandeling / weinig speelruimte Wie behandelen we / kwetsbaarheid Interferon-alfa – psychiatrische bijwerkingen Psychiatrische bijwerkingen reeel en ernstig Praktische aanpak Goed en slecht nieuws
Take home message Slecht nieuws Zware behandeling, mede door lange duur, reeele bijwerkingen, vaak ook beperkte draagkracht deel clientele Goed nieuws Pro-actieve opstelling psychiater, verslavingsarts, huisarts, hepatitis-verpleegkundige, MDL-arts: Bijdrage aan succeskans van de behandeling Bijdrage aan kwaliteit van leven tijdens de behandeling
Behandeling 6-12 maanden afhankelijk genotype PEG-Interferon-alfa 1 x/ week subcutaan Ribavirine oraal Streven: “Sustained viral response”(SVR)
80-80 regel Dosisintensiteit is belangrijk > 80% van de geplande tijd > 80% van de geplande dosis interferon en ribavirine SVR neemt af als dosisintensiteit te laag Weinig speling voor therapiepauzes en dosisreductie
IFN-A + Ribavirine: bijwerkingen M.n. Interferon-alfa is belastend Interferon-alfa: scala van mogelijke somatische bijwerkingen Interferon-alfa: cytokine Cytokines hebben gedragseffecten / centrale effecten / “psychiatrische bijwerkingen”
Deel is kwetsbaar (1) POPS populatie Prevention Of Psychiatric Side effects-study: Erasmus MC, UMC Radboud, AMC N=80 Randomized Controlled Trial SSRI (escitalopram) vs placebo Eerste 6 maanden Man 77,2 % Leeftijd 46,6 jaar (SD 8,8) Voorgeschiedenis met intraveneus druggebruik: 50,7%
Deel is kwetsbaar (2) POPS populatie Anders omgaan met ziekte, taalbarriere: Buiten NL geboren 40,5 % Steun aanwezig thuisfront? 21,5 % alleen; 10,1 % detentie, opgenomen instelling
Deel is kwetsbaar (3) POPS populatie Eén of meer depressies: 30,4% Waarvan niet door middelen veroorzaakte depressies: 17,7% Overdosis of zelfmoordpoging: 13,9 % Vooral in groep met voorgeschiedenis met intraveneus druggebruik
Deel is kwetsbaar (4) POPS populatie Huidige middelengebruik / -misbruik: 15.2% dagelijks benzodiazepines 12.7% methadon 20.3% cannabis in laatste week 68.4% rookt 38.0% alcohol in laatste week (!) Vooral in groep met voorgeschiedenis met intraveneus druggebruik
Deel is kwetsbaar (5) POPS populatie Zorgconsumptie hoog: 27.8% lopend contact met GGZ en/of verslavingszorg Hoog niveau psychische klachten (depressie!) Vooral in groep met voorgeschiedenis met intraveneus druggebruik
Deel is kwetsbaar (6) POPS populatie Velen verhoogd kwetsbaar: Voorgeschiedenis met middelen, riskant gedrag en psychiatrie Veel middelengebruik Hoge zorgconsumptie Veel psychische klachten
IFN-A: centrale bijwerkingen (1) “Flu-like syndrome” Temp, pijn overal, slap, moe, slecht slapen….. > 90% in begin Kan aanhouden: overgaan in malaise
IFN-A: centrale bijwerkingen (2) Depressieve syndromen Agressie Angst Malaise Mengbeelden depressie / agressie / malaise “Losse” symptomen: slaapstoornissen, concentratiestoornissen, anergie, eetlustverlies
Delieren, psychose, manie
IFN-A: centrale bijwerkingen (3)
IFN-A: centrale bijwerkingen (4) Depressie volgens DSM-IV Psychiatrische stoornis: dus zekere belemmering in functioneren Psychiatrische stoornis: dus zekere lijdensdruk Tijdsduur: minimaal 2 weken Vrijwel continu aanwezig
IFN-A: centrale bijwerkingen (5) Kernsymptomen depressie : Gedaalde stemming, verlies van plezier en interesse Overige (mogelijke) symptomen depressie: Verlies eetlust, gewichtsvermindering Slaapstoornissen Concentratiestoornissen Traagheid, remming of agitatie en angst Moeheid, energieverlies Gedachten o.m. rond minderwaardigheid, schuld Suicidaliteit
IFN-A: centrale bijwerkingen (5) Bij IFN-A in HCV-patienten: Depressies volgens DSM-IV 25 % Depressieve klachten bij veel meer! Piek rond 3 maanden? Depressie kan snel Depressie kan ernstig
IFN-A: centrale bijwerkingen (6) Agressie en angst In HCV-patienten 20-50% (?) Niet zo goed onderzocht als depressie Kan fors zijn Malaise Algeheel onwelbevinden Kan leiden tot demoralisatie / psychische uitputting Depressie / angst /agressie / malaise: Slecht te onderscheiden, komen samen voor
Poynard; EASL 20004
IFN-A: centrale bijwerkingen (8) Centrale effecten wschl frekwente reden dosisreductie (NB 80-80-80-regel!) Alle reden voor aandacht
Hoe Waarschijnlijk onder meer via: Serotonine tekort in hersenen Activatie stress systeem Immuunactivatie in brein (“neuro-inflammatie”) Sickness behavior
Hoe (1) Serotonine tekort in hersenen ? Serotonine: neurotransmitter Prozac-achtige antidepressiva: via serotonine IFN-A -> andere pro-inflammatoire cytokines Cytokines Meer IDO Minder tryptofaan Minder serotonine
-> -> -> ->
meer IDO minder tryptofaan minder serotonine angst, depressie, agressie
Hoe (2) Activatie stress-systeem ? Hypothalamushypofysebijnierschors-as CRH->ACTH-> cortisol Vaak ontregeld bij depressie Activatie door Interferon-alfa
Hoe (1) Neuroinflammatie ? Bij perifere ontsteking of infectie in proefdieren: Waarschijnlijk óók ontstekingsactiviteit in de hersenen Brein maakt zelf cytokines Ook bij mensen? Ook bij interferon?
André J Neuroimmmunology 2008
André J Neuroimmunology 2008
Hoe: sickness behavior ? (1) Proefdieronderzoek Toediening ontstekingsprikkel: lipopolysaccharide, pro-inflammatoire cytokines Activatie vastgelegd gedragsprogramma
Hoe: sickness behavior ? (2) Ontstekingsprikkel in proefdieren: Verhoogde lichaamstemperatuur Afname spontane motorische activiteit “Lusteloos” Afname sociaal en exploratief gedrag Afname gevoeligheid voor plezierige prikkels Afname sexuele activiteit Hypersomnie, anorexie en gewichtsverlies Bij mensen: “malaise”?
Hoe: sickness behavior ? (3) Vastgelegd programma bij ontsteking (wond of infectie) Overlevingswaarde individu : Koorts: anti-infectie, zoeken warme omgeving Inactief: minder makkelijk prooi Overlevingswaarde soort: Minder sex en sociaal contact: minder besmetting
Hoe Waarschijnlijk via: Serotonine tekort in hersenen Activatie stress systeem Cytokine activatie in brein (“neuro-inflammatie”) Sickness behavior Boodschap: reeele bijwerking !
Praktische aanpak: ideaal (1) Aanpak: Samenwerking psychiater, huisarts, hepatitis vpk en MDL-arts kritisch bekijken Psychiater pro-actief: patienten mee-beoordelen vooraf Psychiater pro-actief: patienten preventief behandelen ?
Praktische aanpak: ideaal (2) Samenwerking hepatitis vpk, MDL-arts en ziekenhuispsychiater of verslavingsarts: Werkafspraken Kennis aan elkaar, regelmatig contact, bereikbaar zijn Registreren en evalueren
Praktische aanpak: ideaal (3) Psychiater pro-actief: patienten mee-beoordelen vooraf Hoofddoel: kou uit de lucht Voorlichting: geen karakterzwakte! Psychiatrische VG (depressie, suicidaliteit, eerder manie?) Huidig middelengebruik Depressie nu al? (if so: behandelen!!) Hoeveel steunsysteem Klachtenniveau met beoordelingslijst Brief aan MDL-arts & huisarts
Praktische aanpak: ideaal (4) Regelmatige monitoring psychiatrische toestand tijdens behandeling Snelle verwijzingsmogelijkheid naar psychiater
Praktische aanpak: ideaal (5) Pro-actief: patienten preventief behandelen ? POPS-study: Escitalopram 10 mg vs placebo Tot helft afname optreden eindmaat m.b.t. depressie, agressie, angst Placebo: 14 x depressief syndroom Escitalopram : 5 x depressief syndroom SVR en leverfuncties: placebo=escitalopram
Maar: andere studies negatief
Praktische aanpak: ideaal (6) POPS: Ideale omstandigheden Uitval: longembolie, decompensatie levercirrhose, thrombopenie, geen daling virale load 2 drop-outs eigen initiatief Geen dosisreductie of uitval tgv psychiatrische bijwerkingen Aanwijzing dat intensieve aandacht voor centrale bijwerkingen kan lonen
Take home message Slecht nieuws Zware behandeling, mede door lange duur, reeele bijwerkingen, vaak ook beperkte draagkracht deel clientele Goed nieuws Pro-actieve opstelling psychiater, verslavingsarts, huisarts, hepatitis-verpleegkundige, MDL-arts: Bijdrage aan succeskans van de behandeling Bijdrage aan kwaliteit van leven tijdens de behandeling
Dank aan Rob de Knegt Geert Bezemer Inge Van Gool Annemarie van Huis
Praktische aanpak: ideaal Patienten volgen Herhaling vragenlijst Medicatie: SSRI’s en TCA effectief bij IFN-Ainduced depressie Medicatie: SSRI’s, evt risperidon bij agressie Cave benzo’s te veel/te snel Steunsysteem activeren Erkenning & valideren Herhaling voorlichting
Praktische aanpak: ideaal Pro-actief: patienten mee-beoordelen vooraf Severe mental illness: hooguit relatieve contraindicatie (Van Thiel DH e.a. 1995) Afweging: 80-80-regel vs blootstelling ernstige bijwerkingen Draagkracht & motivatie >> aard stoornis
Mogelijke belangenverstrengeling Laatste 5 jaar: Spreker: Schering-Plough Advies: Lundbeck Sponsoring onderzoek: Roche, Lundbeck
