Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
BELEIDSDOCUMENT VOOR DE BEHANDELING VAN TABAKSVERSLAVING
Opgesteld door het Partnership Stop met Roken
Den Haag, 6 juli 2004
1
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Inhoudsopgave
Samenvatting
4
1. Introductie
6
2. Tabaksproducten 2.1 De verslavende werking van tabaksproducten
8
2.2 Additieven
8
3. Het gebruik van tabaksproducten
10
4. De schade die door tabak wordt veroorzaakt 4.1 De invloed op gezondheid
12
4.2 Omgevingsrook
15
4.3 Economische gevolgen
16
5. Maatregelen om de schade van tabaksproducten te beperken 5.1 Prijs en accijns
18
5.2 Omgevingsrook
19
5.3 Reclame, promotie en sponsoring
20
5.4 Informatie, training en publiek bewustzijn
20
5.5 Stoppen met roken
21
5.6 Product regulatie en consumenteninformatie
22
5.7 Illegale handel
22
5.8 Verkrijgbaarheid voor de jeugd
23
6. De effectiviteit en kosteneffectiviteit van de behandeling van tabaksverslaving 6.1 Effectiviteit
24
6.2 Kosteneffectiviteit
25
6.3 Klinische richtlijn
27
7. Huidig beleid en activiteiten 7.1 De Tabakswet
29
7.2 Stoppen met roken en bestaande mogelijkheden
30
7.2.1 Bestaande behandelmethoden
30
2
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 8. De behandeling van tabaksverslaving 8.1 Vergoeden van behandelkosten
36
8.2 Ondersteunen van zelfhulp
37
8.3 Eerstelijns behandelmethoden
39
8.4 Tweedelijns zorg en ziekenhuiszorg
42
8.5 Behandelcentra voor tabaksverslaving
44
8.6 Kenniscentrum en databank
45
8.7 Monitoring van zorgdiensten
46
8.8 Het management
47
9. Conclusies en aanbevelingen
49
10. Bibliografie
54
3
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Samenvatting Vandaag de dag rookt 33 procent van alle mannen en 27 procent van alle vrouwen. Tabaksgebruik vormt de belangrijkste oorzaak van lichamelijke aandoeningen en vroegtijdig overlijden, wat hoge kosten met zich meebrengt voor de werkgelegenheid- en gezondheidssector en waardoor zowel volwassenen als kinderen worden getroffen. Uit de studie “Global Burden of Disease” van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) blijkt dat tabak in het jaar 2000 in Nederland een vroegtijdig einde heeft gemaakt aan het leven van 26.000 mensen, meer dan het Europese gemiddelde.
Roken
brengt
hoge
kosten
met
zich
mee
voor
de
samenleving. Volgens het model “Health and Economic Consequences of Smoking” (HECOS) van de WHO worden de kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg in verband met rokersziekten geschat op minstens €35 miljard voor de periode 2000-2020. De schade aan de gezondheid en de economie kan alleen worden beperkt als de vier miljoen volwassen rokers worden gestimuleerd om te stoppen. Om de schade door tabaksgebruik te beperken, heeft het Ministerie van Volksgezondheid drie belangrijke strategieën ontwikkeld: het voorkomen van roken door jongeren, het beschermen van niet-rokers en het ondersteunen van rokers die willen stoppen met roken. Aandoeningen als gevolg van tabaksgebruik en tabaksverslaving vormen erkende criteria binnen de ICD-10 classificatie van psychische stoornissen en gedragsstoornissen, opgesteld door de WHO. Er bestaan diverse gedragsmatige en farmacologische methoden om rokers die willen stoppen met roken, te ondersteunen. Als rokers routinematig zouden worden geholpen om te stoppen met roken voordat wordt overgegaan op chirurgische
ingrepen,
zou
dit
leiden
tot
minder
postoperatieve
complicaties en zou de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis als gevolg van operaties met bijna 10% kunnen worden verlaagd. Voor elke 1% van rokende vrouwen die vóór hun zwangerschap stoppen met roken, zou elke zeven jaar €40 miljoen aan gezondheidskosten worden bespaard. Elke €10 die wordt geïnvesteerd in advisering door huisartsen in Nederland, levert een besparing van €25 op binnen de behandeling van aan roken gerelateerde ziekten. Hoewel
behandelingen
van
tabaksverslaving
tot
de
meest
kosteneffectieve gezondheidsbehandelingen behoren die leiden tot een betere gezondheid, maken rokers er weinig gebruik van, en vormen ze zelden onderdeel van routinebehandelingen in de zorg. Gebrek aan informatie, hoge kosten en onvoldoende beschikbaarheid van specialisten
4
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. blijven de belangrijkste obstakels in het aanbieden en het toepassen van effectieve
behandelingen
gezondheidszorg
speelt
van hierbij
tabaksverslaving. een
cruciale
rol,
De
eerstelijns
met
name
de
huisartsenpraktijk, zodat alle medewerkers erbij worden betrokken. De medische stand heeft in dezen een zeer belangrijke functie en moet daarbij worden gefaciliteerd via onder meer richtlijnen en onderwijs. Om de tekortkomingen op het gebied van effectieve behandelingen om te stoppen met roken tegemoet te treden, om de gezondheidssector meer te betrekken bij het leveren van diensten voor de behandeling van tabaksverslaving en om de kosten voor de gezondheidszorg en de economie als gevolg van tabaksgebruik te beperken, beveelt het Partnership Stop met Roken aan dat: 1. het
Ministerie
van
Volksgezondheid,
verzekeringsmaatschappijen
en
alle
Welzijn
en
professionele
Sport, en
wetenschappelijke gezondheidsinstellingen, inclusief hun leden, helpen bij de uitvoering van de klinische richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving, die in 2004 van kracht zal gaan, in de gehele gezondheidssector, maar vooral in de huisartsenpraktijk; 2. er stoppen met roken behandelcentra en een Kenniscentrum worden opgericht en geïntegreerd in het gezondheidssysteem om professionals in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg te steunen, om moeilijker te behandelen patiënten te helpen en om een bredere basis aan kennis en expertise te verschaffen; 3. het Ministerie van VWS en de andere partners van het Partnership zich blijven inspannen om het stoppen met roken te stimuleren, door het creëren van een omgeving waarin roken ontmoedigd wordt (door wetgeving, waaronder ratificatie FCTC), een nationale campagne gericht op het vergroten van het aantal pogingen om te stoppen met roken, overleg met verzekeraars over vergoeding van hulp bij stoppen, en het promoten van voortdurende ondersteuning.
5
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 1. Introductie Tabaksgebruik vormt de belangrijkste oorzaak van lichamelijke aandoeningen en vroegtijdig overlijden, wat hoge kosten met zich meebrengt voor de werkgelegenheid- en gezondheidssector en waardoor zowel volwassenen als kinderen worden getroffen. Twaalf procent van het totaal aan ziekten als gevolg van lichamelijke aandoeningen en vroegtijdig overlijden is toe te schrijven aan tabaksgebruik.1 Uit de studie “Global Burden of Disease” van de WHO blijkt dat tabak in het jaar 2000 in Nederland de doodsoorzaak is geweest van 26.000 mensen, meer dan het Europese gemiddelde.2 Tabak verschilt van andere consumptiegoederen die schadelijk zijn voor de gezondheid, aangezien gebruikers verslaafd raken en de vraag naar tabaksproducten zo gehandhaafd blijft. Sigaretten vormen in vele delen van de wereld een onderdeel van het sociale leven, en worden overal op de markt gebracht en vormen een zeer winstgevend product voor de tabaksindustrie. De productie en consumptie van tabaksproducten hebben een enorme invloed op de welvaart en het sociale en economische leven van alle landen. Uit vergelijkende gezondheidsonderzoeken binnen Europa blijkt dat de groei van de levensverwachting in Nederland stagneert vergeleken bij die van omringende landen. Roken speelt een belangrijke rol bij deze ontwikkelingen, en een beperking van het tabaksgebruik kan een zeer gunstige
uitwerking
hebben
op
het
voorkomen
van
lichamelijke
aandoeningen en vroegtijdig overlijden, het verbeteren van de gezondheid en de levenskwaliteit van zowel volwassenen en kinderen en het beperken van de kosten binnen de gezondheidszorg. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in de preventienota “Langer gezond leven” (2003) als doel gesteld om het percentage rokers terug te brengen van 33% in het jaar 2000 tot 25% aan het einde van 2007. In 2003 was het percentage rokers 30%. Om dat doel te kunnen bereiken, heeft het Ministerie drie belangrijke strategieën: het voorkomen van roken onder jongeren, het beschermen van nietrokers en het ondersteunen van rokers die willen stoppen met roken. De gewijzigde Tabakswet van 2002 helpt om het roken onder jongeren te voorkomen en niet-rokers te beschermen. Ook zal van de invoering van het recht op een rookvrije werkplek (1 januari 2004) en de verhoging van de tabaksaccijns (1 februari 2004) een stimulans tot stoppen met roken uitgaan.
6
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Toch is het de vraag of er niet meer actie nodig is om rokers aan te moedigen te stoppen met roken en mede daardoor de doelstelling van 25% in 2007 te bereiken. Daarnaast kan vroegtijdig overlijden als gevolg van tabaksgebruik over een tijdsspanne van 30 tot 50 jaar slechts worden voorkomen indien rokers worden gestimuleerd om en geholpen bij het stoppen met roken3. Het Partnership Stop met Roken In 2001 is het Partnership Stop met Roken opgericht met het oog op het verbeteren van de gedragmatige en farmacologische behandeling van tabaksverslaving en op het toepassen van kosteneffectieve methoden om te stoppen met roken. Het Partnership is een initiatief van het Ministerie van VWS en is een samenwerking tussen diverse organisaties met als doel het vergroten van de beschikbaarheid, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de behandeling van tabaksverslaving die door de gezondheidssector wordt geleverd. Het benadrukt het belang dat binnen de publieke sector en de privé-sector wordt gehecht aan het aanmoedigen en ondersteunen van rokers die willen stoppen met roken. Een van de belangrijkste taken van het Partnership was het creëren van een platform voor een gecoördineerde en duurzame aanpak voor het behandelen van tabaksverslaving, ter ondersteuning van de uitvoering van de derde strategie van het Ministerie, het ondersteunen van rokers die willen stoppen met roken. Het Partnership zal in een vervolgtermijn (2004-2006) trachten voordeel te kunnen behalen uit de investeringen van de eerste termijn. De tweede fase zal voornamelijk gericht zijn op de implementatie van de klinische richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving. Leeswijzer In dit beleidsdocument staan de voorstellen van het Partnership met betrekking tot de behandeling van tabaksverslaving beschreven. Het begint met een beschrijving van tabaksproducten, het gebruik van tabaksproducten en de schade die het gebruik daarvan toebrengt. Daarna volgt een beschrijving van de maatregelen om de schade als gevolg van tabaksgebruik te beperken, en van de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van behandelingen voor tabaksverslaving. Vervolgens worden de huidige richtlijnen en programma’s behandeld, gevolgd door de voorstellen voor behandelmogelijkheden voor tabaksverslaving.
7
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 2. Tabaksproducten 2.1 De verslavende werking van tabaksproducten Gedurende vele jaren werd tabaksgebruik beschouwd als een “slechte gewoonte” of “gedragsprobleem”, waarbij eigen keuze en wilskracht de enige factoren waren die bepaalden of iemand al dan niet in staat was om ermee te stoppen. Tegenwoordig is het algemeen bekend dat de nicotine in tabaksproducten zeer verslavend is. Stoornissen als gevolg van tabaksverslaving en tabaksgebruik vormen erkende criteria binnen
de
ICD-10
classificatie
van
psychische
stoornissen
en
4
gedragsstoornissen, opgesteld door de WHO. Aangezien Nederland lid is van de WHO, worden stoornissen als gevolg van tabaksverslaving en tabaksgebruik erkend door het Ministerie van VWS. De keuze om wel of niet te roken is anders dan de keuze om wel of niet
gebruik
te
maken
van
andere
consumptiegoederen.
Ondanks
voorlichtingscampagnes zijn rokers nog steeds niet volledig bewust van de (gevolgen van de) schade die het gebruik van tabak kan toebrengen en van het hoge risico op vroegtijdig overlijden.5 De meeste rokers beginnen met roken in de puberteit en onderschatten de verslavende werking van tabaksproducten. De verklaring van het rookgedrag van veel volwassenen is gelegen in de voortdurende behoefte aan een bepaald gehalte nicotine. Volgens mensen die in therapie zijn om van hun heroïne-, cocaïne- of alcoholverslaving af te komen, is stoppen met roken net zo moeilijk als stoppen
met
andere
verslavende
middelen.6
De
gevolgen
van
nicotineverslaving vormen een belangrijke reden waarom veel rokers niet kunnen stoppen. 2.2 Additieven Sigaretten zijn speciaal gefabriceerde producten bedoeld om een vaste dosis nicotine te verschaffen, die in tabaksbladen zit maar die ook in pure
vorm
wordt
toegevoegd.7
Om
tabaksproducten
lekkerder
en
verslavender te maken, worden additieven gebruikt. Zo zijn er additieven die de houdbaarheid van het product verlengen, additieven die de rook milder en makkelijker te inhaleren lijken te maken, en additieven om een bepaalde geur te verkrijgen. Hoewel ze van nature niet schadelijk zijn, kunnen sommige van deze additieven giftig zijn als ze in combinatie met andere stoffen worden gebruikt. Wanneer additieven verbranden, worden nieuwe stoffen gevormd die ook giftig kunnen zijn. De suikers die in sigaretten zitten, produceren bij verbranding de chemische stof acetaldehyde, dat de verslavende werking van nicotine
8
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. versterkt. Acetaldehyde kan kanker veroorzaken. Toegevoegde ammoniak zorgt ervoor dat extra nicotine vrijkomt, en reageert met suiker om het roken te verzachten. Cacao bevat chemische stoffen genaamd alkaloïden, die de opname van nicotine versnellen. Daarnaast bevat het theobromine, een luchtwegverwijdende stof die de longbeschermende vernauwing van de luchtwegen op de inhalatie tegenwerkt. Teer is bij inhalering de bruinzwarte kleverige neerslag van tabaksrook, die de functie van de trilhaarcellen van de luchtwegwand uitschakelt en daardoor het contact met kankerverwekkende stoffen uit teer bevordert. Koolmonoxide is een kleurloos en reukloos gas dat bij de verbranding van tabak vrijkomt. Het bindt zich gemakkelijker dan zuurstof aan het zuurstoftransporteiwit hemoglobine in rode bloedlichaampjes, zodat er minder zuurstof in de rode bloedlichaampjes door het lichaam wordt vervoerd. Koolmonoxide beschadigt de wanden van bloedvaten, wat de kans op atherosclerose en vernauwing van de bloedvaten vergroot. Aanbeveling 1 Tabaksverslaving is een chronisch terugkerende toestand, en wordt volgens de ICD-10 classificatie van de WHO beschouwd als een stoornis, net als alcoholverslaving. Tabaksverslaving is een klinische stoornis waarvoor net als voor andere chronische ziekten zoals diabetes en hypertensie, behandeling noodzakelijk is. Als roken als een verslaving wordt beschouwd, dient deze ook als zodanig behandeld te worden.
9
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 3. Het gebruik van tabaksproducten Hoewel het aandeel rokers is gedaald van bijna twee vijfde deel van de volwassenen in 1970 tot minder dan een derde in 2003, heeft de grootste daling plaatsgevonden tussen 1970 en 1990. In de jaren ’90 is het percentage rokers slechts een beetje gedaald, zie figuur 1. Onder mannen is de verandering veel groter geweest dan onder vrouwen. In 2003 rookte 33% van de mannen en 27% van de vrouwen. Het percentage rokers is hoog vergeleken bij andere Europese landen. In 2000 had
Nederland
na
Griekenland,
Frankrijk
en
Spanje
het
hoogste
percentage rokers binnen de Europese Unie.
100 80 Mannen Vrouwen Totaal
60 40 20 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Figuur 1. Rookprevalentie 1970-2000.
In de jaren ’70 groeide de consumptie van sigaretten per roker, waarna deze in de jaren ’80 en ’90 redelijk stabiel bleef, zie figuur 2. Uit gegevens van 2000 blijkt dat de rookprevalentie stijgt van 27% van volwassenen uit de hogere sociaal-economische klasse naar 39% in de lagere sociaal-economische klasse. De motivatie om te stoppen met roken is onder rokende volwassenen uit de hogere sociaal-economische klasse veel groter dan onder rokende volwassenen uit de lagere sociaaleconomische klasse.
10
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
8 Aantal rokers (in miljoenen)
7
25
6 20
5 4
15
3
10
2 5
1 0
Consumptie per roker per dag
30
Aantal rokers (in miljoenen) Consumptie per roker per dag
0 1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Figuur 2. Aantal rokers (in miljoenen) en consumptie per roker per dag (aantal sigaretten), 1970-2000.
Aanbeveling 2 Om het sigarettengebruik verder te beperken, is nog meer concrete actie nodig, waaronder meer mogelijkheden voor de behandeling van tabaksverslaving. Sinds de jaren ’90 is het roken van sigaretten slechts licht gedaald. Beleidslijnen en behandeling met betrekking tot tabaksverslaving moeten worden gericht op de lagere sociaaleconomische klasse omdat daarin relatief het meest wordt gerookt.
11
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 4. De schade die door tabak wordt veroorzaakt 4.1 Invloed op de gezondheid Tabaksproducten
zijn
een
van
de
meest
schadelijke
consumptiegoederen die er bestaan. Hardnekkige rokers lopen een risico van 1 op 2 op een vroegtijdige dood als gevolg van het roken van sigaretten, waarbij ze gemiddeld 8 jaar minder lang leven.8 De helft van deze sterfgevallen vindt plaats vóór de middelbare leeftijd. Voor het jaar 2000 wordt geschat dat 27% van alle mannelijke sterfgevallen en 10% van alle vrouwelijke sterfgevallen (18% voor de gehele bevolking) het gevolg is van roken.2 Deze percentages zijn hoger dan het gemiddelde van de 15 landen van de Europese Unie (voor 1 mei 2004), waarin 22% van alle mannelijke sterfgevallen en 7% van alle vrouwelijke sterfgevallen het gevolg is van roken. Het percentage van alle sterfgevallen op middelbare leeftijd (in de leeftijd van 35-69 jaar) als gevolg van roken is gedaald van 44% in 1970 tot 31% in het jaar 2000. Onder vrouwen is dit percentage gestegen van nul tot 21% in diezelfde periode. Terwijl het percentage mannelijke sterfgevallen als gevolg van roken sneller daalt dan het gemiddelde dalingspercentage binnen de Europese Unie, is het stijgingspercentage van vrouwelijke sterfgevallen als gevolg van roken een van de hoogste van alle landen binnen de Europese Unie. Van de iets meer dan 50.000 sterfgevallen onder volwassen mannen
en
vrouwen
(vanaf
20
jaar)
als
gevolg
van
acht
rokengerelateerde ziekten in 2003, wordt geschat dat bijna 40% daarvan is veroorzaakt door roken, zie tabel 1.
12
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Tabel 1. Sterfte in 2003 als gevolg van acht rokengerelateerde ziekten (volwassenen vanaf 20 jaar). Sterfte in 2003
Sterfte als gevolg van roken 2003
Mannen
Mannen
Vrouwen
Vrouwen
Longkanker
6.388
2.532
5.842
1.884
Chronische aandoening aan de
3.877
2.408
3.277
1.648
Coronaire hartziekten
8.970
7.003
2.584
942
Beroerte
4.861
7.469
1.039
784
Hartfalen
2.359
3.829
437
235
Slokdarmkanker
837
376
665
236
Strottehoofdkanker
176
50
139
42
Mondholtekanker
338
196
311
109
Totaal per sekse
27.806
23.863
14.295
5.880
luchtwegen
Totaal
51.669
20.175 (39%)
Bron: Jaarverslag 2003 STIVORO
Aangezien mensen uit de lagere sociaal-economische klasse meer roken dan mensen uit de hogere sociaal-economische klasse, is het aantal rokengerelateerde sterfgevallen hoger in de lagere dan in de hogere sociaal-economische klasse. De sociaal-economische verschillen in de algemene sterftecijfers zijn in bijna de helft van de gevallen het gevolg van roken.9 De schade die roken veroorzaakt, heeft te maken met zowel het aantal sigaretten dat wordt gerookt als het aantal jaren dat wordt gerookt, maar van deze twee factoren is de duur van het roken het belangrijkst. Voor sommige ziekten, zoals longkanker, is het risico in de eerste 20 jaar waarin wordt gerookt relatief laag, maar stijgt het daarna snel naarmate men langer rookt.10
Hierdoor vinden sterfgevallen als gevolg van
longkanker over het algemeen pas 20 tot 30 jaar na veranderingen in de rookprevalentie onder de bevolking plaats. Roken veroorzaakt 80% tot 90% van de longkankergevallen met een relatief risico van meer dan 20 bij mannen en meer dan 10 bij vrouwen. Roken is verantwoordelijk voor de meeste kankersoorten in de bovenste luchtwegen en voedingskanalen (lip, tong, mond, keel en strottenhoofd) en in mindere mate voor kankersoorten als blaaskanker, alvleesklierkanker, slokdarmkanker en nierkanker.
13
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Meer dan 80% van de chronische obstructieve longziekten (COPD) is toe te schrijven aan roken met een relatief risico van rond de 10 voor zowel mannelijke als vrouwelijke rokers. Het relatieve risico op hart- en vaatziekten ligt rond de 10 voor rokers in de leeftijd van 30 tot 50 jaar, maar dit risico wordt kleiner naarmate men ouder wordt, omdat het sterftecijfer als gevolg van hartziekten onder niet-rokers stijgt. Over alle leeftijden berekend, is ongeveer 20% van alle sterfgevallen als gevolg van hart- en vaatziekten toe te schrijven aan roken. Omdat hart- en vaatziekten echter zo vaak voorkomen, is het aantal sterfgevallen door hart- en vaatziekten als gevolg
van
roken
(ischemische
hartziekten,
aorta-aneurysma
en
hartinfarct) groter dan het aantal sterfgevallen door alle andere ziekten als gevolg van roken, waaronder longkanker. Roken
veroorzaakt
perifere
vaatziekten,
grauwe
staar,
maculadegeneratie, ziekte van Crohn, maag- en duodenumzweren, heupbreuken bij ouderen, en periodontitis, de belangrijkste oorzaak van tandverlies
bij
volwassenen.
Rokers
lopen
een
groter
risico
op
complicaties tijdens of na een operatie, zoals longproblemen, problemen met de bloedcirculatie, infecties, slechte wondgenezing en de noodzaak van postoperatieve intensive care.10 Roken
vormt
een
belangrijke
oorzaak
van
zwangerschapscomplicaties, waaronder perinatale sterfte, een verhoogd risico op spontane abortus, en een tweemaal zo grote kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Baby’s van rokende moeders wegen bij de geboorte gemiddeld 150 tot 250 gram minder dan baby’s van nietrokende
moeders.
Soms
wordt
roken
in
verband
gebracht
met
wiegendood, hoewel niet bekend is of prenatale of postnatale blootstelling aan tabaksrook de belangrijkste factor is.10 Stoppen met roken is op elke leeftijd goed, maar hoe eerder hoe 10
beter.
In een Brits onderzoek onder artsen hadden degenen die
halverwege
hun
dertigste
het
roken
hadden
opgegeven,
dezelfde
8
levensverwachting als mensen die nooit gerookt hadden. Zelfs degenen die pas stopten met roken toen ze achter in de zestig waren, leefden aanzienlijk langer dan mensen die bleven roken. Stoppen met roken heeft directe voordelen (zoals een hoger geboortegewicht
en
minder
risico
op
postoperatieve
chirurgische
complicaties), voordelen op middellange termijn (zoals minder risico op coronaire hartziekten en betere functionering van de luchtwegen), en voordelen op lange termijn (zoals minder risico op longkanker).
14
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Uit een test in drie ziekenhuizen in Denemarken bleek dat patiënten die 6-8 weken vóór een orthopedische operatie stopten met roken, minder postoperatieve complicaties hadden en minder lang in het ziekenhuis hoefden te verblijven, van gemiddeld 13 dagen naar gemiddeld 11 dagen.11
Op
basis
van
Noord-Amerikaanse
schattingen
zou
een
vermindering van het aantal rokende zwangere vrouwen met 1% 4000 gevallen van ondergewicht onder pasgeboren baby’s schelen over een periode van zeven jaar, met een besparing aan ziektekosten van bijna €40 miljoen.12 4.2 Omgevingsrook Het roken van sigaretten is niet alleen schadelijk voor de roker, maar ook voor de mensen om hem of haar heen vanwege de omgevingsrook.10
Een
niet-roker
inhaleert
zowel
de
rook
van
de
smeulende sigaret als de rook die door de roker wordt uitgeblazen. Deze omgevingsrook heeft een onaangename geur en irriteert de ogen, maar verhoogt tevens het risico op longkanker, hart- en vaatziekten en ademhalingsziekten. Rokers zelf zijn zich onvoldoende bewust van de indirecte kosten en de gezondheidsrisico’s als gevolg van hun rookgedrag. Niet-rokers die getrouwd zijn met een roker, lopen zo’n 20% meer kans op longkanker dan niet-rokers die getrouwd zijn met een andere niet-roker.
Volgens
schattingen
zijn
in
Nederland
jaarlijks
enkele
honderden sterfgevallen aan longkanker als gevolg van meeroken te betreuren.13, 36 Ook het risico op coronaire hartziekten is rond de 20% groter voor niet-rokers die zijn getrouwd met een roker, in vergelijking met nietrokers die zijn getrouwd met een andere niet-roker. Het lijkt erop dat zelfs een lichte blootstelling aan omgevingsrook grote invloed heeft op hartziekten, en dat verdere blootstelling relatief weinig extra invloed heeft. Zelfs wanneer niet-rokers slechts 30 minuten worden blootgesteld aan omgevingsrook, is de bloeddoorstroming in hun kransslagaderen gelijk aan die van een roker.14 Het verhoogde risico op coronaire hartziekten als gevolg van omgevingsrook verdwijnt praktisch geheel wanneer een niet-roker gedurende twee jaar niet wordt blootgesteld aan omgevingsrook.
Uit
het
recent
verschenen
rapport
van
de
Gezondheidsraad blijkt dat jaarlijks enkele duizenden mensen sterven door coronaire aandoeningen veroorzaakt door meeroken.36 Hoewel niet bekend is of omgevingsrook het risico op COPD of astma bij volwassenen verhoogt, is wel bewezen dat omgevingsrook de
15
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. kans op een slechte longfunctie, astma en infecties van de onderste luchtwegen bij kinderen vergroot.10 4.3 Economische gevolgen Roken is niet alleen schadelijk voor de gezondheid van de roker en anderen in diens directe omgeving, maar brengt ook financiële kosten met zich
mee
voor
de
roker,
de
werkgever
van
de
roker
en
de
overlijden
en
gezondheidszorg. Kosten voor de werkgever Roken
verhoogt
het
risico
op
vroegtijdig
rokengerelateerde ziekten voor zowel rokers als niet-rokers. Rokende werknemers
lopen
een
verhoogd
risico
op
ziekteverzuim
en
arbeidsongeschiktheid, wat leidt tot productieverlies. Roken brengt directe en indirecte kosten voor een werkgever met zich mee. Onder deze kosten vallen:
z z z z z z
Meer afwezigheid van rokers door bijvoorbeeld ziekteverzuim; Minder productiviteit tijdens het werk; Meer vervroegde uittredingen als gevolg van gezondheidsproblemen; Hogere jaarlijkse ziektekosten en hogere ziektekostenpremies; Hogere levensverzekeringspremies; en Hoger risico op schade door brand, explosies en ongevallen als gevolg van roken.
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft onderzoek gedaan naar de productiviteitskosten van roken voor werkgevers voor het jaar 1999.15 Tot de kosten wegens productieverlies werden gerekend de kosten als gevolg van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en overlijden van werknemers. Niet berekend werden de kosten voor rookpauzes, vervroegde
uittreding
omgevingsrook.
van
rokers,
Ziekteverzuim
en
brand
en
de
gevolgen
arbeidsongeschiktheid
van waren
grotendeels toe te schrijven aan ischemische hartziekten en COPD. De hoofdoorzaak van vroegtijdig overlijden was longkanker. De totale aan roken toe te schrijven productiviteitskosten voor werkgevers werden geschat op €306 miljoen in 1999. Dat was €45 per jaar per rokende werknemer. 89% van de kosten was veroorzaakt door mannen. Dit zijn echter voorzichtige schattingen, omdat bij het onderzoek niet alle rokengerelateerde ziekten in acht zijn genomen. De kosten als gevolg van omgevingsrook en de kosten als gevolg van rookpauzes onder werktijd
zijn
niet
meeberekend,
hoewel
ze
beide
aanzienlijke
productiviteitskosten met zich mee zullen brengen. Uit een onderzoek in
16
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. de
Verenigde
Staten,
productiviteitskosten,
waarbij
medische
verschillende
kosten,
kosten
kosten als
zoals
gevolg
van
brandschade en schoonmaakkosten in acht werden genomen, bleek dat de aan roken toe te schrijven kosten per rokende werknemer varieerden van 940 dollar tot 4600 dollar per jaar.15 Stoppen met roken programma’s op de werkplek zijn relatief goedkoop en op lange termijn zeer kosteneffectief. Als een werknemer stopt met roken, levert dit de werkgever volgens schattingen een besparing op van €27 per jaar op korte termijn, en tot €105 per jaar op lange termijn.15 Kosten voor de gezondheidszorg Volgens berekeningen van de Netherlands School of Public and Occupational Health (NSPOH) bedroegen de kosten wegens ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid als gevolg van roken in 1998 €900 miljoen en de ziektekosten bijna €1 miljard. Het RIVM kwam op andere cijfers uit. Volgens diens berekeningen bedroegen de kosten voor de behandeling van rokengerelateerde ziekten in 1999 9% van de totale ziektekosten. Geschat wordt dat de prevalentie van COPD zal stijgen van 21/1000 mannen in 1994 tot 29/1000 mannen in 2015, en van 10/1000 vrouwen in 1994 tot 25/1000 vrouwen in 2015.16 Over dezelfde periode zal het aantal gezonde levensjaren dat als gevolg van COPD verloren gaat, met 75% stijgen, en de ziektekosten met wel 140%. Rond de 90% van deze ziektekosten zijn toe te schrijven aan roken.
AANBEVELING 3 Om
op
korte
termijn
de
gezondheidstoestand
te
verbeteren
en
economisch voordeel te behalen, zou er, zo blijkt uit onderzoek, €45 miljoen
beschikbaar
moeten
komen
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving. Tabaksconsumptie vormt de belangrijkste oorzaak van lichamelijke aandoeningen en vroegtijdig overlijden en kost ongeveer 9% van het totale budget van de gezondheidszorg. Stoppen met roken levert directe verbetering van de gezondheidstoestand en een besparing in het budget van de gezondheidssector op. De inspanningen van artsen, verzekeraars, werkgevers en overheid moeten daarom gericht zijn op het stimuleren en ondersteunen van mensen bij hun pogingen te stoppen met roken.
17
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 5. Maatregelen om de schade door tabak te beperken Het gebruik van tabaksproducten is sterk afhankelijk van externe factoren buiten de roker om. Door een stijging in de prijs van tabaksproducten stijgt het aantal pogingen om te stoppen met roken, de vraag naar behandelingen om van het roken af te komen en het aantal succesvolle pogingen om te stoppen met roken op lange termijn. Zo zal ook de introductie van rookvrije openbare ruimten, en in het bijzonder rookvrije werkplekken, naar verwachting leiden tot een grotere motivatie om te stoppen met roken en tot een stijging van het aantal succesvolle pogingen om te stoppen met roken. Verder zal het veranderen van het sociale klimaat ten aanzien van roken en het verminderen van de verleiding, zoals reclame en sponsoring, invloed hebben op het roken, en helpen voorkomen dat rokers na een succesvolle stoppoging weer terugvallen.
Aangezien
de
overheid
op
basis
van
de
grondwet
verantwoordelijk is voor de openbare gezondheid, kan een aantal maatregelen worden ingevoerd om de schade als gevolg van tabak te beperken. De wereldwijde Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) legt minimumnormen vast voor een effectief beleid om de schade als gevolg van tabak te beperken. In dit hoofdstuk worden de maatregelen behandeld die door de WHO effectief worden geacht en worden aanbevolen.17
Bij
elke
behandelde
maatregel
wordt
in
een
kader
weergegeven wat er in Nederland reeds is gerealiseerd. 5.1 Prijs en accijns Een stijging in de prijs van en de accijns op tabaksproducten is een van de meest effectieve methoden om de schade als gevolg van tabak te beperken. Volgens berekeningen van de Wereldbank zal het tabaksgebruik in landen met hoge inkomens met 4% dalen als de prijs met 10% omhoog gaat.18 Als de prijs van tabaksproducten omhoog gaat, stijgt ook het gebruik van ondersteuning. Als de prijs van sigaretten met 10% stijgt, zal de
vraag
naar 19
toenemen.
nicotinepleisters
en
–kauwgom
met
ongeveer
8%
Prijsstijgingen zullen zeer grote invloed hebben op jonge
rokers en rokers met een laag inkomen. Onder de maatregelen vallen: z Prijzen van en accijnzen op tabaksproducten hoog houden;
z Accijns op tabaksproducten meer verhogen dan inflatie- en loonsverhoging;
z Zorgen voor gelijke accijnzen op alle tabaksproducten om vervanging als gevolg van prijsstijgingen te voorkomen;
18
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. z Kosten van tabaksproducten uit de consumentenprijsindex laten; z Alle belastingvrije verkoop van tabaksproducten verbieden; en z Een deel van de inkomsten aan tabaksaccijnzen bestemmen (reserveren) voor de financiering van nationale voorlichtingscampagnes en andere antirookprogramma’s. De tabaksindustrie beweert dat een verhoging van de accijns op Per 1 februari 2004 is de prijs van een pakje met 25 sigaretten verhoogd met 80 eurocent: 55 eurocent is toe te schrijven aan accijns, het andere deel is een prijsverhoging vanuit de tabaksindustrie.
tabaksproducten nadelige gevolgen zal hebben voor de economie en tot een verlies van arbeidsplaatsen zal leiden. Dat is echter niet zo, aangezien meer dan 90% van de 120 miljard sigaretten die jaarlijks in Nederland worden geproduceerd, is bestemd voor de export. Wat
de binnenlandse productie betreft, als rokers stoppen met roken, zullen ze hun geld in andere producten investeren. Daarnaast wordt er beweerd dat de belastingopbrengsten zullen dalen als gevolg van een stijging van de accijns op tabaksproducten. Ook dit is een misvatting. Door een stijging van tabaksaccijnzen stijgen ook de belastingopbrengsten. Dit komt door de inelasticiteit van tabaksaccijnzen. Mensen die stoppen met roken, veroorzaken een kleinere daling in belastingopbrengsten dan mensen die ondanks hogere accijnzen blijven roken. De Wereldbank schat dat een stijging van 10% in de accijns op sigaretten zou leiden tot een stijging van de belastingopbrengsten met 7%. Ook wordt er beweerd dat een stijging van de accijnzen zal leiden tot meer smokkel. Maar ook al zou dat kloppen, het grootste gevolg van een stijging in de prijs is een daling van de consumptie. Om smokkel tegen te gaan, zijn strenge regels nodig. Ten slotte wordt er beweerd dat tabaksaccijnzen regressief zijn, en een buitenproportionele invloed hebben op armere rokers. Hoewel armere rokers een groter deel van hun inkomen aan roken besteden dan minder arme rokers, weegt dit argument niet op tegen de gezondheidsvoordelen die kunnen worden behaald. Beleid om het stoppen met roken onder rokers met een lager inkomen te ondersteunen, zal de sociaal-economische sterfteverschillen tussen hogere en lagere inkomensklassen beperken, wat een van de doelstellingen van het Ministerie van VWS is. 5. 2 Omgevingsrook Per 1 januari 2004 is het recht op een rookvrije werkplek van kracht gegaan. De horeca is hiervan vooralsnog uitgezonderd, mits ze een stappenplan ontwikkelt waarmee de minister akkoord gaat.
Het kinderen
beschermen tegen
van
niet-rokers
tabaksrook
in
en de
omgevingsruimte vormt een prioriteit binnen het tabaksbeleid. Rookvrije plekken leiden tot
19
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. een
daling
van
de
consumptie-
en
rookprevalentie,
en
tot
een
verschuiving in de sociale houding ten aanzien van roken. Zelfs werkplekken in horecagelegenheden moeten rookvrij gemaakt worden. Angst voor minder klanten is ongegrond. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat rookvrije restaurants geen klanten wegjagen, en dat ze zelfs meer klanten zouden kunnen trekken.15 Onder de maatregelen vallen:
z Uitbreiden van rookvrije openbare ruimten naar alle transport- en werkplekken, waaronder onderwijs- en gezondheidsinstellingen, en hotels, bars, cafés en restaurants; en
z Classificeren
van
tabaksrook
in
de
omgevingsruimte
als
een
kankerverwekkende stof om werknemers te beschermen en de invoering van rookvrije werkplekken te bespoedigen. 5.3 Reclame, promotie en sponsoring Een volledig verbod op reclame, promotie en sponsoring voor alle Sponsoring van evenementen door de tabaksindustrie is vanaf 7 november 2002 verboden. Vanaf 1 januari 2003 mogen tabaksartikelen niet langer gratis (bijvoorbeeld als promotie) worden verstrekt. Elke vorm van tabaksreclame is verboden, behalve in de tabaksspeciaalzaak. Het reclameverbod voor kranten en tijdschriften geldt sinds 1 januari 2003.
tabaksproducten geldend voor alle media en directe en indirecte vormen van reclame, zal het tabaksgebruik helpen beperken en zal leiden tot een verandering in de sociale houding ten aanzien van roken, met name onder jongeren. Onder de maatregelen vallen:
z Een
volledig
verbod
op
directe
en
indirecte reclame voor tabaksproducten in alle media, waaronder promotie, brand stretching en sponsoring; en
z Nemen van controlemaatregelen om ervoor te zorgen dat het verbod wordt nageleefd. 5.4 Informatie, training en publiek bewustzijn Regelmatige
en
uitgebreide
voorlichtingscampagnes
en
scholingsprogramma’s helpen het tabaksgebruik te beperken en publieke steun te verkrijgen voor de invoering van effectieve beleidsinstrumenten zoals belastingverhogingen. Onder de maatregelen vallen:
z Ontwikkelen en invoeren van effectieve training en scholing omtrent tabakscontrole voor beleidsmakers, zorgverleners, studenten, docenten en andere relevante doelgroepen;
z Promoten en uitbreiden van scholing, training en campagnes om het publieke bewustzijn te vergroten;
z Ervoor zorgen dat de gehele bevolking, met name kinderen, jongeren en hoge risicogroepen, volledig op de hoogte is van de verslavende
20
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. werking van tabak, de schade die door tabak wordt toegebracht, de schade die door omgevingsrook wordt toegebracht en de positieve gevolgen van stoppen met roken; en
z Betrokkenheid
en
deelname
overheidsorganisaties
en
de
van
overheidsorganisaties,
bevolking
met
betrekking
niettot
de
ontwikkeling van strategieën voor tabakscontrole. 5.5 Stoppen met roken Stoppen met roken vormt een essentieel onderdeel binnen de tabaksontmoediging. Advisering, (gedrags)ondersteuning en het gebruik van farmacotherapie zijn effectieve manieren om rokers aan te moedigen te stoppen met roken. Onder de maatregelen vallen:
z Invoeren van leeftijds- en geslachtsgerichte programma’s om rokers aan te moedigen te stoppen met roken;
z Integreren van effectieve behandelingswijzen voor tabaksverslaving in nationale gezondheidsprogramma’s;
z Promoten en uitbreiden van scholing en training op het gebied van stoppen met roken voor artsen, verplegers, apothekers, tandartsen en anderen; en
z Promoten en uitbreiden van stoppen met roken’ programma’s en hulp bij stoppen met roken in de gezondheidszorg, met name in de eerste lijn. De ondertekenaars van de wereldwijde Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) hebben de taak om gepaste, uitgebreide en geïntegreerde richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving te ontwikkelen en te verspreiden, en om het stoppen met roken en adequate behandelingen voor tabaksverslaving te promoten.20 In het bijzonder moeten ze effectieve programma’s ontwerpen en uitvoeren om stoppen met roken te promoten; diagnose en behandelingen van tabaksverslaving en diensten voor advisering omtrent stoppen met roken opnemen in nationale
gezondheidsprogramma’s,
-plannen
en
-strategieën;
programma’s opstellen voor het diagnosticeren, adviseren, voorkomen en behandelen samenwerken
van
tabaksverslaving
met
toegankelijkheid
en
andere
partijen
betaalbaarheid
in
gezondheidsinstellingen;
met van
het
oog de
op
een
behandeling
en
betere van
tabaksverslaving, waaronder farmacotherapeutische producten.
21
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 5.6 Productregulatie en consumenteninformatie Om de schade door de kankerverwekkende en giftige stoffen in tabaksrook te beperken, is een strenge productregulatie vereist. Met Sinds 1 januari 2003 is het verboden om kleine verpakkingen met minder dan 19 stuks op de markt te brengen.
behulp
van
zichtbare
en
duidelijke
waarschuwingen kan de consument worden geïnformeerd. Onder de maatregelen vallen:
z Opstellen van normen omtrent de regulering van tabaksproducten, waaronder normen voor tests en metingen, ontwikkeling, productie en fabricage van producten;
z Vermelden van ingrediënten in tabaksproducten door alle producenten, inclusief
details
omtrent
hoofdbestanddelen
en
additieven,
samenstelling van tabaksrook, giftigheid, kankerverwekkendheid en verslavende werking;
z Verbod op de aanduidingen “mild”, “light, “low tar”, “ultra light”, etc. of andere termen die de suggestie kunnen wekken dat het ene product veiliger is dan het andere product. Op de verpakking mag geen misleidende of onjuiste informatie staan;
z Ervoor zorgen dat op alle verpakkingen van tabaksproducten duidelijke gezondheidswaarschuwingen
staan
in
overeenstemming
met
internationale richtlijnen; en
z Ervoor zorgen dat de waarschuwingen omtrent tabaksproducten duidelijke informatie bevatten over de giftige elementen van het product, zoals het teer-, nicotine- en koolmonoxidegehalte. Deze waarschuwingen moeten minstens 40% van beide zijden van de verpakking beslaan. 5.7 Illegale handel De illegale handel in tabaksproducten vormt niet alleen een bedreiging voor de openbare gezondheid, maar door illegale handel worden
ook
douaneheffingen
en
accijnzen
ontlopen
en
criminele
organisaties en corruptie versterkt. Als tabakssmokkel niet nationaal en internationaal
wordt
gecontroleerd,
heeft
het
effect
van
andere
maatregelen op het gebied van tabaksontmoediging weinig zin. Onder de maatregelen vallen:
z Markeren van alle verkochte of geproduceerde tabaksproducten zodat ze kunnen worden getraceerd;
z Verzamelen
van
gegevens
omtrent
de
verhandeling
van
tabaksproducten naar andere landen, waaronder illegale handel en het
22
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. uitwisselen van informatie tussen relevante nationale autoriteiten en instellingen; en
z Invoeren en/of verzwaren van regels en straffen. 5.8 Verkrijgbaarheid voor de jeugd Het invoeren van een minimumleeftijd om tabaksproducten te kopen is moeilijk, tenzij er een strikte regelgeving voor bestaat. Detailhandelaren
Sinds 1 januari 2003 mogen aan personen onder de 16 jaar geen tabaksartikelen worden verkocht.
moeten
over
een
vergunning
beschikken om tabak te mogen verkopen en alle ongeregistreerde
verkooppunten
en
promotie
moeten worden verboden. Onder de maatregelen vallen:
z Verbieden van verkoop van tabaksproducten aan jongeren onder de 16 jaar;
z Verbieden van verkoop van tabaksproducten in automaten, op zelfbedieningspunten, via postorder of elektronische verkoop, verkoop van
losse
of
niet-verpakte
producten
en
distributie
van
gratis
proefproducten; en
z Verplicht stellen van een vergunning voor tabakshandelaren. AANBEVELING 4 De Framework Convention on Tobacco Control moet met onmiddellijke ingang worden geratificeerd en ingevoerd. Het effect van diensten voor de behandeling van tabaksverslaving zal veel geringer zijn in een toegeeflijke omgeving waarin tabaksproducten goedkoop zijn, zonder beperkingen kunnen worden gebruikt in openbare ruimten en op werkplekken, en vrij worden gepromoot en op de markt worden gebracht. Overigens leveren maatregelen uit de gewijzigde Tabakswet (rookvrije werkplek en personen vervoer) en de accijnsverhoging per 1 februari 2004 al een belangrijke bijdrage aan een omgeving die het roken ontmoedigt.
23
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 6 De effectiviteit en kosteneffectiviteit van de behandeling van tabaksverslaving 6.1 Effectiviteit Behandelingen voor tabaksverslaving helpen rokers om te stoppen met roken, waarbij ze meer succes hebben naarmate meer en langer advies wordt gegeven, farmacologische producten op betere wijze worden gebruikt en het adviserende personeel gespecialiseerder is. In tabel 2 en 3 staan de odds ratio's, de cijfers voor 6 maanden abstinentie
en
de
cijfers
voor
12
maanden
continue
abstinentie
weergegeven voor verschillende beschikbare en erkende behandelingen. Succespercentages bij 12 maanden continue abstinentie waren: advies op maat (7%), individuele counseling (16%), nicotinekauwgom (17%), nicotinepleisters (13%), nicotine-inhaler (17%), nicotinetabletten (20%), bupropion (16%), en acupunctuur (9%). Tabel 2: Werkzaamheid van de onderzochte stopmethoden
Zelfhulp zonder contact Zelfhulpgids met persoonlijk stopadvies Advies op maat Individuele counseling Telefonische counseling Groepscursus Nicotinekauwgom Nicotinepleister Nicotine-inhaler Nicotine-tablet Bupropion Hypnotherapie Acupunctuur 1. controle = geen behandeling 2. controle = alleen stopadvies 3. controle = zelfhulp(gids) Bron: Willemsen et.al. 2003.i
Aantal studies 9 8 8 10 10 5 51 33 4 2 4 4 3
Gepoolde Odds Ratio (95% BI) 1,23 (1,02 – 1,49) 1 0,91 (0,70-1,17) 2 1,41 (1,14 – 1,75) 3 1,55 (1,27 – 1,90) 4 Geen pooling mogelijk 1,91 (1,20 – 3,04) 5 1,66 (1,52 – 81) 6 1,76 (1,59-1,95) 6 2,08 (1,43-3,04) 6 1,73 (1,07-2,80) 6 2,53 (1,71-3,72) 6 Geen pooling mogelijk 1,02 (0,72 – 1,43) 6
4. controle = usual care of minimale interventie 5. controle =wachtlijst of een folder 6. controle = placebo
i
Willemsen, M.C., Wagena, E.J. & van Schayck. E (2003), NTvG. De effectiviteit van stoppen met roken methoden die in Nederland beschikbaar zijn:Een systematische review op basis van Cochrane gegevens
24
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Tabel 3: Ruwe succespercentages (minimaal 6 maanden punt-prevalentie abstinentie) en percentages 12 maanden continue abstinentie.a Tussen haakjes staat het aantal trials. minimaal 6 maanden 12 maanden continue punt-prevalentie abstinentie abstinentie Zelfhulpgids zonder contact 5,5% (12) 3,1%(6) Zelfhulpgids met persoonlijk 9,7% (8) 6,5% (2) stopadvies Advies op maat 5,6% (8) 6,6 % (3) Individuele counseling 14,4% (10) 16,1% (4) Telefonische counseling 9,4% (10) 6,6% (7) Groepscursus 16,0% (5) Geen studies Nicotine kauwgom 19,6% (51) 16,7% (26) met intensieve begeleiding 26,0% (29) 23,2% (15) met minimale begeleiding 14,0% (21) 11,0% (11) Nicotine pleisters 14,3% (34) 13,0% (17) met intensieve begeleiding 15,6% (22) 11,7% (11) met minimale begeleiding 13,1% (12) 13,9% (6) Nicotine inhaler 17,1% (4) 17,1% (4) Nicotine tablet 20,2% (2) 20,2% (2) Bupropion 17,2% (4) 16,0% (3) Hypnotherapie Geen studies Geen studies Acupunctuur 15,8% (10) 8,6% (3) A
Het succespercentage wordt gepresenteerd als een breuk met als teller het aantal succesvolle stoppers en als noemer het aantal respondenten dat de behandeling onderging. (Willemsen et.al. 2003)ii
6.2 Kosteneffectiviteit De kosten voor behandelingen om te stoppen met roken zijn zeer laag
vergeleken
sterftepreventie,
bij
de
winst
ziektecijfers
die
en
wordt
kosten
behaald
voor
de
in
termen
van
behandeling
van
rokengerelateerde ziekten. Uit internationale onderzoeken blijkt dat de kosten
per
gewonnen
levensjaar
variëren
van
€215
tot
€6.200
(omgerekend naar Nederlandse euro’s waarde in 2000) vergeleken bij normale zorg of geen behandeling, waarbij de meeste onderzoeken een kosteneffectiviteit van minder dan €2.500 per gewonnen levensjaar vermeldden.21 Het zijn slechts schattingen, omdat over het algemeen de kostenbesparingen voor voorkomen rokengerelateerde ziekten niet zijn meegerekend. In de cholesterolconsensus in 1998 is voor het eerst een grens gehanteerd voor kosteneffectiviteit. Deze grens is toen gesteld op €20.000 per gewonnen levensjaar. Behandelingen om te stoppen met roken
vormen
een
van
de
meest
kosteneffectieve
gezondheidsbehandelingen, waardoor financiële middelen meer moeten worden besteed aan kosteneffectieve behandelingen in plaats van kostenineffectieve behandelingen om de schaarse financiële middelen binnen de gezondheidszorg op efficiëntere wijze te benutten. Om de
ii
Willemsen, M.C., Wagena, E.J. & van Schayck. E (2003), NTvG. De effectiviteit van stoppen met roken methoden die in Nederland beschikbaar zijn: Een systematische review op basis van Cochrane gegevens
25
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. kosteneffectiviteit van behandelingen om te stoppen met roken nog verder te vergroten, moeten deze op grotere schaal beschikbaar worden en worden gebruikt. Van
de
volgende
vijf
behandelingen
is
voor
Nederland
de
kosteneffectiviteit berekend, gebaseerd op het jaar 2000. 1. H-MIS door de huisarts of assistent gegeven in 1 of 2 consulten met een totale lengte van 12 minuten; 2. H-MIS, zoals hierboven beschreven, inclusief NRT over een periode van 8 weken; 3. Intensieve counseling (IC) door een getrainde counselor gegeven over een periode van 12 weken, bijvoorbeeld gegeven door een longverpleegkundige
in
totaal
90
minuten
inclusief
een
kort
stopadvies van de longarts (al dan niet poliklinisch gegeven) inclusief NRT; 4. IC, zoals hierboven beschreven, inclusief bupropion voor een periode van 9 weken; 5. Telefonische counseling (TC) op maat door STIVORO, bestaande uit 1 intakegesprek van 30 minuten en gemiddeld 6 vervolgafspraken van 15 minuten elk, gebaseerd op de inhoud van een (elektronische) vragenlijst ingevuld door de stopper. Bij de berekeningen werd uitgegaan dat 25% van de rokers gebruik maakt van een van deze interventies. Dit percentage is niet veel hoger dan de huidige 21% van rokers die aangeeft het komende jaar te willen stoppen met roken. Het extra aantal stoppers in één jaar werd geschat op 53.000 voor minimaal advies door een huisarts, 111.000 voor minimaal advies door een huisarts plus NRT, 140.000 voor uitgebreid advies plus NRT, 165.000 voor uitgebreid advies plus Bupropion en 50.000 voor telefonisch advies op maat. De extra kosten per stopper varieerden van €440 voor minimaal advies door een huisarts tot €2.800 voor uitgebreid advies plus nicotinepleisters of -kauwgom. Bij
de
basisschattingen
is
kostenbesparingen
wegens
het
niet
rokengerelateerde
ziekten
(acuut
rekening hoeven
gehouden behandelen
myocardiaal
infarct,
met
de
van
elf
coronaire
hartziekte, beroerte, COPD, longkanker, larynxkanker, mondholtekanker, slokdarmkanker, alvleesklierkanker, blaaskanker en nierkanker). In tabel 4 staan de (implementatie)kosten per QALYiii.
iii
QALY = maat voor gezondheidsuitkomst, waarbij rekening gehouden wordt met een afname in ziekte en vroegtijdige sterfte. 26
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Tabel 4. Implementatie van interventies voor één jaar en kosten per gewonnen levensjaar. Interventie
Gewonnen LYs * x1,000
Interventiekosten* x1,000,000
HMIS HMIS+NVM IC+NVM IC+Bupr. TC
14 28 35 41 12
€23 €180 €386 €396 €77
Kostenbesparingen voor behandeling van ziekten **** x1,000,000 €57 €118 €149 €174 €53
Kosten per gewonnen QALY
Besparingen €1.700 €5.200 €3.600 €1.500
LY = Life Year QALY = Quality Adjusted Life Year
Minimaal advies door een huisarts bespaart kosten. Voor elke €10 die wordt besteed aan minimaal advies door een huisarts, wordt €25 bespaard aan ziektekosten. De implementatiekosten van één jaar per gewonnen levensjaar voor de andere behandelingen bedroegen €1.700 voor minimaal advies door een huisarts plus NRT, €5.200 voor intensieve counseling met NRT, €3.600 voor intensieve counseling met Bupropion en €1.500 voor telefonisch advies op maat. De kosteneffectiviteit verbeterde naarmate de behandelingen werden gericht op oudere rokers. In
werkelijkheid
zijn
de
behandelingen
waarschijnlijk
nog
kosteneffectiever, aangezien de gevolgen van stoppen in de loop van de ziekte, de gevolgen van passief roken en de gevolgen van roken door zwangere vrouwen voor hun toekomstige kinderen niet zijn meegerekend. Aan de kostenzijde zijn slechts medische kosten meegerekend en zijn besparingen in de productiviteitskosten van roken buiten beschouwing gelaten. 6.3 Klinische richtlijn Volgens de klinische
richtlijn
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving, die in 2004 gepubliceerd zal worden, wordt alle artsen geadviseerd de rookstatus van al hun patiënten te registreren en bij te houden. Artsen moeten al hun rokende patiënten een kort ondersteunend advies geven om te stoppen. Als patiënten niet gemotiveerd zijn, moet het advies elk jaar worden herhaald. Voor alle rokers die ten minste 10 sigaretten per dag roken en die gemotiveerd zijn om te stoppen, is ondersteuning
met
farmacotherapie
te
overwegen.
Als
rokers
wel
gemotiveerd zijn maar niet kunnen stoppen, moet intensievere hulp beschikbaar zijn. De behandeling van tabaksverslaving is het meest effectief als deze wordt gegeven door adequaat geschoolde professionals, en dient zo mogelijk te worden gegeven door een team dat bestaat uit ten minste twee verschillende disciplines.
27
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
Aanbeveling 5 De behandeling van tabaksverslaving vormt een van de meest kosteneffectieve behandelingen binnen de gezondheidszorg en een uiterst efficiënt gebruik van financiële middelen, wat leidt tot gezondheidswinst en financiële voordelen op zowel korte als lange termijn. Behandelingen door huisartsen leiden tot onmiddellijke kostenbesparingen. Het verdient aanbeveling financiële middelen binnen de gezondheidszorg meer te richten op preventie, in casu de behandeling van tabaksverslaving.
28
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 7. Huidig beleid en activiteiten Het tabaksbeleid van het Ministerie van VWS is gebaseerd op drie strategieën: 1.
Preventie van het roken onder jongeren;
2.
Bescherming van de niet-roker; en
3.
Ondersteuning van rokers die willen stoppen.
De
belangrijkste
beleidsmiddelen
om
deze
strategieën
te
ondersteunen zijn:
z z z z z
Preventie en informatie; Stimulering van de behandeling van tabaksverslaving; Strenge voorschriften; Goede ondersteuning en efficiënte eigen inbreng; en Nieuwe internationale initiatieven.
7.1 Tabakswet De gewijzigde Tabakswet werd door de Tweede Kamer aangenomen in 2001 en door de Eerste Kamer in 2002. De Tabakswet benadrukt het beschermen van niet-rokers, het voorkomen dat jongeren beginnen met roken, en het stimuleren en ondersteunen van rokers die willen stoppen met roken, door:
z Het totaal aan banden leggen van directe en indirecte reclame voor tabaksproducten,
evenals
sponsoring
(met
uitzondering
van
tabakswinkels);
z Rookvrije werkplek, rookvrij personen vervoer; z Leeftijdsgrens voor het kopen van tabaksproducten; z Invoering van administratieve straffen voor het overtreden van de wet. Sinds 1 mei 2002 moet op verpakkingen van tabaksproducten het exacte gehalte aan teer, nicotine en koolmonoxide vermeld worden. Vanaf 1 januari 2004 mag een sigaret niet meer dan 10mg teer, 1mg nicotine en 10mg koolmonoxide bevatten. Op een pakje shag moet worden vermeld hoeveel teer en nicotine een gedraaide sigaret van 750mg bevat. De gewijzigde Tabakswet werd van kracht in juli 2002. De meeste artikelen werden onmiddellijk van kracht, inclusief een verbod op het uitdelen van gratis producten en een verbod op het roken in vliegtuigen. Reclame en sponsoring werden verboden vanaf 7 november 2002. Roken in het openbaar vervoer en in werkruimten is vanaf 1 januari 2004 verboden.
29
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
De behandeling van de Tabakswet in de Eerste en Tweede Kamer Tweede Kamer Bij de behandeling van de wet in de TK werd een motie aangenomen om over te gaan tot vergoeden van de behandeling van tabaksverslaving indien dit effectief bleek te zijn. Onderzoek bevestigde deze effectiviteit, maar de Minister besloot om principiële en budgettaire redenen hiertoe niet over te zullen gaan. Wel zal dit onderwerp met verzekeraars worden besproken. Eerste Kamer Een motie waarin de regering werd gevraagd meer geld beschikbaar te stellen voor preventie en steun bij stoppen leidde tot €10mln extra in 2003 en €5mln extra voor 2004.
7.2 Stoppen met roken en bestaande behandelingsmethoden Elk jaar doet een vijfde tot een kwart van de rokers een poging om te stoppen. Dat zijn jaarlijks naar schatting een miljoen pogingen (zie figuur 3). Zo’n 7% van de pogingen om te stoppen lukt zonder hulp22, maar het gaat daarbij om een zeer gemotiveerde groep rokers.
40 30 20 10
19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01
0
Figuur 3. Percentage rokers dat per jaar probeert te stoppen 7.2.1 Bestaande behandelmethoden De bestaande methoden worden vermeld in tabel 5. Steun bij zelfhulp Advies op maat wordt al sinds 1998 geboden door STIVORO. Rokers die willen stoppen, kunnen een vragenlijst invullen via het Internet of via de post. Jaarlijks krijgen bijna 3000 mensen ondersteuning via de post en 2500 via e-mail. STIVORO biedt ook telefonische counseling, waarbij gemotiveerde mensen die willen stoppen persoonlijk worden gesteund en geadviseerd door een geschoolde consulent, waarbij een datum wordt afgesproken om te stoppen. Elk jaar worden zo’n 1200 mensen geholpen 30
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. via telefonische counseling, bij een totaal van ongeveer 6000 die vragen om inlichtingen. Over twaalf maanden ligt het succespercentage van deze interventies tussen 6% en 10%. Tabel 5. Samenvatting van beschikbare effectieve methodes om te stoppen met roken, met de betreffende instelling en hulpverleners. Methode
Organisatorisch verband
Strategie voor huisartsen:
In de huisartsenpraktijk, individueel door huisarts,
minimale interventie bij het
soms met bijdrage van praktijkondersteuner of -
stoppen met roken (H-MIS)
assistente. 30-35% van de huisartsen geeft aan deze methode te gebruiken. Rendement van 12 maanden abstinentie 8%; met NRT 13%. Naar schatting wordt voor elke €10 die in de MIS wordt geïnvesteerd, € 27 bespaard wordt op de kosten van de gezondheidsdienst. Wordt jaarlijks verstrekt aan ongeveer 45.000 rokers. Wordt ontwikkeld door NHG, LHV en STIVORO.
Strategie voor verloskundigen:
In verloskundigenpraktijk, individueel door
minimale interventie bij het
verloskundige. Implementatie is in uitvoering.
stoppen met roken (V-MIS)
Wordt ontwikkeld door STIVORO is samenwerking met de Universiteit Maastricht.
Strategie voor cardiologen:
In het ziekenhuis, kort advies door cardioloog en
minimale interventie bij het
cardiologie verpleegkundige. Implementatie is in
stoppen met roken (C-MIS)
uitvoering. Wordt ontwikkeld door STIVORO i.s.m. de Universiteit Maastricht.
Strategie voor longartsen:
In het ziekenhuis, kort advies door longarts en
minimale interventie bij het
longverpleegkundige. Veertig procent van de
stoppen met roken (L-MIS) en
longartsen geeft de behandeling. Rendement van 12
het stoppen met roken voor
maanden abstinentie en behandeling met
poliklinieken (rookstoppoli’s)
geneesmiddelen 15-17%. Kosteneffectief. Wordt jaarlijks verstrekt aan ongeveer 7.000 rokers. Implementatie is in uitvoering. L-MIS wordt ontwikkeld door STIVORO i.s.m. de Universiteit Maastricht.
Nicotinevervangende therapie
Voorgeschreven door deskundigen in de
(NRT)
gezondheidszorg. Sommige producten zijn OTC leverbaar via apotheek of drogist. Bij gebruik in professioneel verband wordt het rendement van counseling ongeveer verdubbeld.
Bupropion
Voorgeschreven door deskundigen in de gezondheidszorg. Het rendement van counseling
31
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. wordt ongeveer verdubbeld. Groepscursus
Via STIVORO, thuiszorg, GGD of particulier initiatief. Exacte aantallen van mensen die jaarlijks worden geholpen zijn niet bekend.
Internetadvies met advies op
Via de website van STIVORO. Wordt jaarlijks verstrekt
maat via de computer
aan ongeveer 5500 rokers.
Telefonische counseling
Rendement van 12 maanden abstinentie ongeveer 8%. Jaarlijks verstrekt aan ongeveer 1200 rokers. Via STIVORO.
Een
klein
aantal
groeps-
en
individuele
cursussen
wordt
aangeboden door GGD en thuiszorg en door enkele ontwenningscentra (IVV). De cursussen zijn gebaseerd op een STIVORO-model, waarbij ook materiaal en training wordt aangeboden. Hun succespercentage over zes maanden wordt geschat op 16%. Eerstelijnsgezondheidszorg Achtenzestig procent van de bevolking ouder dan 15 jaar gaat ten minste één keer per jaar naar de huisarts. Omdat ongeveer een derde van deze
groep
rookt,
interventiestrategie
is
het
vanuit
de
potentiële
bereik
huisartsenpraktijk
van
de
minimale-
(H-MIS)
ongeveer
900.000 rokers per jaar. Hoewel door het gebruik van H-MIS de abstinentiepercentages over 12 maanden kunnen stijgen van 7,3% in de controlegroep tot 13,4% in de interventiegroep, wanneer NRT wordt gebruikt, vinden sommige huisartsen dat de H-MIS te veel tijd kost. Zij verwijzen de gemotiveerde roker liever door naar een speciale instelling. Uit onderzoek van huisartsen kwam naar voren dat een derde de H-MIS gebruikt, maar de volledige omvang van het gebruik is niet bekend.23 Het advies van huisartsen aan patiënten met COPD om te stoppen met roken is ook effectief gebleken. Na twaalf maanden zei 14,4% van de patiënten die dit advies hadden gekregen dat zij inmiddels niet-roker waren; dit is twee keer zoveel als bij de patiënten die het advies niet hadden gekregen (7,4%).24 Driekwart van de huisartsen geeft aan advies te geven aan patiënten die roken en die een aan roken gerelateerde ziekte hebben, en twee derde geeft aan dat zij gemotiveerde patiënten adviseren om te stoppen. Drie vijfde van de huisartsen geeft aan dat zij ten minste één
keer
per
maand
bupropion
voorschrijven,
en
een
vijfde
nicotinevervangende producten. Maar bijna geen van de huisartsen adviseert stelselmatig aan alle rokende patiënten. De belangrijkste redenen die worden gegeven voor de beperkte betrokkenheid zijn onder
32
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. meer tijdgebrek, een verwacht gebrek aan motivatie bij de patiënt, en een vastgesteld laag succespercentage. Huisartsen maken niet optimaal gebruik van de gelegenheid om met hun patiënten te praten over stoppen met roken. De huisarts praat eerder over stoppen met roken met gemotiveerde patiënten, vrouwen die oraal voorbehoedsmiddelen gebruiken, zwangere vrouwen en ouders met kleine kinderen. Bij de inschrijving van een nieuwe patiënt die rookt wordt gewoonlijk niet gesproken over stoppen met roken. Door de NVDA (doktersassistenten) is een pakket ontwikkeld voor het stoppen met roken, met voor de assistent een lijst met vragen aan de patiënt. Het rendement van dit project is onbekend. Praktijkondersteuners raken door de behandeling van patiënten met chronische ziekten zoals astma en COPD steeds meer betrokken bij stoppen met roken. Apothekers hebben bij uitstek de gelegenheid om advies te geven bij de verkoop van nicotinevervangende producten of andere producten voor het stoppen met roken. Zij kunnen een lijst aanleggen van mensen die willen stoppen, om actiever ondersteuning te geven. Er wordt onderzoek gedaan naar de implementatie van een automatisch systeem voor advies op maat via apotheken. De tandarts kan ook een belangrijke rol spelen bij het stoppen met roken door te benadrukken dat het stoppen met roken duidelijk voordelen heeft voor de orale gezondheid. Rokers van alle leeftijden bezoeken hun tandarts ieder jaar. Op het ogenblik zijn tandartsen passief betrokken bij het stoppen met roken door het uitreiken van folders aan patiënten. Bij samenwerking van de tandarts met de mondhygiënist liggen er nog meer mogelijkheden voor adviezen over het stoppen met roken. Jaarlijks worden ongeveer 200.000 vrouwen zwanger en bezoeken de verloskundige. Van de rokers die ophouden tijdens de zwangerschap begint twee derde binnen 2 maanden na de geboorte weer met roken. STIVORO heeft, in samenwerking met de Universiteit Maastricht, een speciale interventiestrategie (V-MIS) ontwikkeld om verloskundigen te helpen zwangere vrouwen en hun partners te steunen bij het stoppen met roken. Voor na de geboorte van de baby is er de campagne ’Roken? Niet waar de kleine bij is.’ Deze campagne geeft met nadruk aan waarom volwassenen niet moeten roken wanneer er kinderen aanwezig zijn. Het ziekenhuis en de tweedelijnsgezondheidszorg In
de
polikliniek
werken
longartsen
met
een
speciale
interventiestrategie (L-MIS), of met een ‘rookstoppoli’-programma voor het stoppen met roken. Er wordt onderzoek gedaan over het motiveren en steunen van patiënten met COPD, omdat die vaak hun leven lang al ernstig verslaafde rokers zijn. Het Astmafonds heeft in samenwerking met 33
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. de CBO een richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van COPD en is bezig met de ontwikkeling van een ‘protocol voor ziektebehandeling’, waarin verschillende disciplines samenwerken bij de behandeling van astma en COPD. Daarbij hoort ook het advies om te stoppen met roken. De “rookstoppoli” is er niet alleen voor longpatiënten (L-MIS), maar ook voor patiënten die worden doorverwezen door andere artsen. Uit onderzoek onder longartsen blijkt dat twee vijfde van hen een behandeling biedt voor tabaksverslaving, of de L-MIS gebruikt.25 Bijna alle artsen geven aan dat zij vragen stellen over de rookstatus en die registreren, en drie kwart verklaart dat zij bij gelegenheid het advies geven om te stoppen. Twee derde verklaart dat zij ten minste één keer per maand bupropion voorschrijven, en bijna een derde schrijft een nicotinevervangende behandeling voor. Meer dan twee derde verwijst de patiënt
door
naar
een
longverpleegkundige
voor
gedragsmatige
ondersteuning en een derde hiervoor naar een huisarts. Twee derde van de longartsen verklaart dat zij praten over het stoppen met roken, zelfs al is de patiënt niet gemotiveerd. Jaarlijks wordt bij ongeveer 178.000 nieuwe mensen een hartziekte geconstateerd, van wie ongeveer 50.000 roken. STIVORO heeft, in samenwerking met de Universiteit Maastricht, een interventiestrategie ontwikkeld voor cardiologen en cardiologie verpleegkundigen (C-MIS), voor gebruik in ziekenhuisafdelingen en poliklinieken. Specialistische zorg Gedragstherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van verslavingen, behandelen gewoonlijk geen nicotineverslaving. Psychologen besteden steeds meer aandacht aan de behandeling van tabaksverslaving, omdat die vaak samenhangt met andere verslavingen. Binnen de GGZ (geestelijke gezondheidszorg) en IVV (verslavingszorg), die ervaring hebben met de behandeling van verslavingen en gedragsveranderingen, wordt zelden behandeling gegeven voor tabaksverslaving.
34
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. AANBEVELING 6 Aan iedereen die in contact komt met de gezondheidszorg moeten vragen worden gesteld over het roken. Elke roker moet het advies krijgen om te stoppen met roken. De laatste jaren probeert een stijgend aantal rokers te stoppen. Hoewel al veel is bereikt door de gezondheidssector, blijft de beschikbaarheid van ondersteuning bij het stoppen met roken zeer beperkt, en wordt het volledige potentieel van de gezondheidssector veel te weinig gebruikt. Een grotere investering is nodig om het stoppen met roken te integreren in de dagelijkse klinische
zorg,
waarvoor
alle
zorgverleners
verantwoordelijk
en
competent zouden moeten zijn.
8. Behandeling van tabaksverslaving Ondanks de beschikbaarheid van effectieve kostenbesparende behandelingen,
blijven
er
belangrijke
barrières
voor
de
brede
implementatie van behandelingen voor tabaksverslaving, zowel bij rokers als
bij
zorgverleners.
tabaksproducten
Rokers
blijven
onderschatten,
de
alsmede
verslavende de
werking
gevolgen
voor
van de
gezondheid. Vaak zijn zij zich er niet van bewust dat goede hulp en behandelingen beschikbaar zijn. De bereikbaarheid, de beschikbaarheid en de kosten van behandelingen blijven barrières. Maar ook de “schaamte” om toe te moeten geven niet zonder hulp van de verslaving af te komen. Zorgverleners erkennen ook onvoldoende hoe verslavend tabaksproducten zijn en zij onderschatten vaak de moeilijkheden die rokers ondervinden bij het stoppen. De verslaving aan tabak wordt door zorgverleners niet algemeen gezien als een aandoening waarvoor klinische behandeling moet worden geboden. Klinische medici zijn vaak onvoldoende opgeleid om tabaksverslaving effectief te behandelen. Vaak tonen zij te weinig betrokkenheid bij de behandeling, omdat het ontbreekt aan op de praktijk gerichte systemen voor stelselmatig onderzoek, beoordeling, advies en nazorg. Belangrijke barrières voor zorgverleners zijn onder andere onvoldoende
vergoeding
en
onvoldoende
verwijzing,
advies
en
ondersteuning door specialisten. Ondersteuning voor stoppen met roken moet zijn ingebed in een ondersteunende omgeving met een effectief tabaksontmoedigingsbeleid. De invloed van ondersteuning zal aanmerkelijk minder zijn in een tolerante omgeving waar tabaksproducten goedkoop zijn en zonder voorbehoud worden gebruikt in openbare ruimtes en werkruimtes, en waar het gebruik wordt gestimuleerd en gemakkelijk op de markt gebracht. Effectief beleid vraagt om een hoge prijs van tabaksproducten 35
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. (waarbij de prijs regelmatig sneller stijgt dan de inflatie), restricties bij het roken in openbare ruimtes en werkruimtes, en een volledige afwezigheid van alle vormen van directe en indirecte reclame voor tabaksproducten. AANBEVELING 7 Een geïntegreerde strategie voor de behandeling van tabaksverslaving moet worden geboden. Ook een uitgebreide communicatiestrategie moet worden toegepast om rokers te motiveren om te stoppen. Er moet een duidelijke boodschap worden overgebracht aan de rokers over hun gezondheid en de beschikbaarheid van effectieve hulp, en zorgverleners moeten worden geïnformeerd over de invoering van richtlijnen voor de behandeling
van
tabaksverslaving
en
over
het
ontwikkelen
van
ondersteuning.
8.1 Vergoeding van behandelingskosten In lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt roken door de ministeries van Volksgezondheid impliciet erkend als een verslaving. Wanneer men het roken erkent als verslaving, moet behandeling worden aangeboden. Vergoeding voor het behandelen van tabaksverslaving is een belangrijk signaal. Een regering geeft hiermee aan dat het stoppen met roken wordt gesteund en als een serieuze zaak wordt gezien en dat voor het stoppen met roken hulp nodig kan zijn. De maatregel moet ervoor zorgen dat het door het grote publiek meer geaccepteerd wordt dat iemand hulp inroept voor een behandeling om te stoppen met roken. Meer rokers
moeten
gebruik
maken
van
de
hulpverlening
en
meer
zorgverleners moeten patiënten die roken kunnen behandelen. Na de invoering van het vergoeden van de behandelingskosten voor rokers in een proefgebied in Nederland, steeg het aantal pogingen om te stoppen van 24% bij rokers die de behandeling niet vergoed kregen naar 32% bij rokers die de behandeling wel vergoed kregen, statistisch gezien een aanzienlijke stijging.26 Het leek erop dat bij rokers met een lager inkomen de vergoeding meer invloed had op de stijging van het aantal pogingen dan bij rokers met een hoger inkomen, alhoewel dit verschil niet significant was. Aan het einde van de vergoedingsperiode van zes maanden verdween het effect op de pogingen om te stoppen, hoewel zes maanden later (twaalf maanden na het invoeren van de vergoeding) 15,8% van de rokers voor wie de behandeling werd vergoed inderdaad was gestopt met roken, vergeleken met 10,3% van de rokers voor wie
36
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. behandeling niet werd vergoed. De kosten om één extra stopper te krijgen, werden berekend op €471. In berekeningen van het College voor Zorgverzekeringen werden de kosten van vergoeding van een aantal gecombineerde gedrags- en farmacologische methodes geschat op jaarlijks €45 miljoen, inclusief campagnes en coördinatie.27 Met zo’n programma zou het aantal geslaagde pogingen stijgen met 100.000 à 144.000, een afname in het aantal rokers van 2,5% à 3,6%. Bij vergoeding moet men rekening houden met het volgende: 1) alleen methodes die een bewezen rendement hebben, voor vergoeding in aanmerking komen; 2) behandeling moet worden gecombineerd met gedragsmatige bereikbaar procedures
ondersteuning;
zijn;
4)
met
3)
vergoeding zich
vergoeding mag
meebrengen;
geen 5)
moet
voor
iedereen
lastige
administratieve
een
ondersteunend
researchprogramma is noodzakelijk; 6) het rendement en de kosten van het systeem moeten regelmatig worden geëvalueerd; en 7) door de juiste voorbereidingen moet er voldoende zorgcapaciteit zijn voor vergoeding. Omdat interventies vanuit de huisartsenpraktijk kosten besparen, zal op lange termijn voor elke €10 die extra wordt geïnvesteerd in het geven van kort advies in de huisartsenpraktijk, €25 worden bespaard bij de behandeling van ziekten die gerelateerd zijn aan tabak. In oktober 2003 heeft de minister de Tweede Kamer meegedeeld niet tot vergoeding van ondersteuning van stoppen met roken over te zullen gaan. Hij ziet op het gebied van stoppen met roken voor het ministerie vooral een stimulerende rol via regelgeving, accijns en voorlichting weggelegd. Wel zal dit onderwerp met verzekeraars worden bespreken; met de implementatie van de preventienota zal dit onderwerp naar verwachting de gehele preventie betreffen. AANBEVELING 8 Het invoeren van vergoedingen voor de behandeling van tabaksverslaving zou opnieuw overwogen kunnen worden als de economische situatie dit budgettair toelaat.
8.2 Ondersteuning van zelfhulp Omdat de meeste rokers zonder hulp van buitenaf willen stoppen, moeten de meest effectieve zelfhulp overal beschikbaar zijn. Om de roker bij te staan, kan advies worden gegeven bij de meest effectieve zelfhulp en het gebruik daarvan. Zulk advies kan worden gestimuleerd door voorlichtingscampagnes en door gemakkelijk te verkrijgen foldermateriaal 37
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. in openbare gelegenheden, zoals bibliotheken, buurthuizen en instellingen voor eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg. Er kan nog een aanzienlijke winst worden behaald via campagnes in de media, om rokers die aan stoppen denken een duwtje in de goede richting te geven.28, 29 Commerciële
zelfhulpartikelen
en
internetsites
moeten
een
kwaliteitsbeoordeling krijgen. Het via Internet en computer te verkrijgen advies op maat dat wordt beheerd door STIVORO moet voortdurend worden gesteund en gestimuleerd. Wanneer men zelf gebruik kan maken van nicotinevervangende producten, stijgt waarschijnlijk het aantal geslaagde pogingen om te stoppen.30 Nicotinevervangende producten zoals kauwgum en pleisters moeten gemakkelijk verkrijgbaar zijn in diverse winkels, evenals bij de apotheek. Gebruiksaanwijzingen moeten worden herzien en de producten moeten uitgebreid worden aangeprezen op radio en tv, en in de andere media. Zelfhulp
kan
worden
ondersteund
via
de
bestaande
telefoonhulplijnen. Deze diensten moeten verder worden ontwikkeld en er moet veel reclame voor worden gemaakt door telefoonnummers op de sigarettenverpakking, en via reclame in de media. Individuele telefonische counseling heeft een hoog financieel rendement (kosten per gewonnen levensjaar, gecorrigeerd voor kwaliteit, €1.500). Zelfhulp kan ook worden ondersteund door groepscounseling, uitgaande van de thuiszorg en de GGD. Bij zulke ondersteuning kan men zelf voor verwijzing zorgen of verwezen worden. Groepscursussen kunnen een belangrijke rol spelen bij het bieden van doorlopende ondersteuning en bij het voorkomen van een terugval. Ze kunnen ook steun bieden aan jonge rokers die willen stoppen. AANBEVELING 9 Groepscursussen zijn zeer geschikt om rokers te helpen stoppen. Alle GGD’s moeten cursussen aanbieden voor het stoppen met roken.
AANBEVELING 10 Individuele telefonische counseling heeft ook financieel gezien een hoog rendement. De telefoonhulplijnen moet gehandhaafd blijven en uitgebreid worden naar een grotere capaciteit.
38
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 8.3 Eerstelijns behandelmethoden Ondersteuningsmethoden
moeten
zijn
ingebed
in
de
gewone
klinische praktijk in de eerstelijnsgezondheidszorg, vanwege de “lage drempel” en de beschikbaarheid van de eerstelijnsgezondheidszorg, en de algemeen aanvaarde preventie en behandeling van chronische ziekten. De cliënt van de eerstelijnsgezondheidszorg verwacht van de zorgverleners dat een behandeling voor tabaksverslaving wordt aangeboden. Omdat het roken zelf een aandoening is en omdat het roken invloed heeft op een hele reeks aandoeningen, moet elke eerstelijnszorgverlener rekening houden met de rookstatus van elke patiënt. In de richtlijn wordt aanbevolen dat elke eerstelijnszorgverlener gedrags- en farmacologische behandelingen aanbiedt. De eerstelijnsgezondheidszorg is een belangrijke plek om de mensen met lagere inkomens te bereiken. Interventies vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg zijn zeer kosteneffectief, van besparingen van €25 voor elke €10 die wordt geïnvesteerd voor minimale counseling door de huisarts, tot kosten per gewonnen levensjaar, gecorrigeerd voor kwaliteit, van €1.700 voor minimale counseling met NRT. Hoewel al veel is bereikt in de huisartsenpraktijk met de H-MIS, wordt het volledige potentieel nog te weinig gebruikt. Op de praktijk gerichte
scholingsprogramma’s
betrokkenheid
van
kunnen
zorgen
eerstelijnszorgverleners
bij
voor de
een
grotere
behandeling
van
tabaksverslaving, waarbij hun screeningspercentage kan stijgen met 15%, hun adviespercentage met 13%, en het percentage van patiënten die stoppen met 5%.31 Effectieve behandeling in de eerstelijnszorg voor het stoppen met roken vereist scholing en training op middelbaar niveau, tijdens de beroepsopleiding
en
binnen
de
permanente
educatie.
Tijdens
de
beroepsopleiding moet veel nadruk worden gelegd op training van de benodigde vaardigheden voor het helpen bij een geslaagde stoppoging. De permanente educatie moet, indien mogelijk, op de praktijk gebaseerd zijn, met
nadruk
op
het
opzetten
en
toepassen
van
de
vereiste
screeningssystemen en op korte interventies. Het implementeren van de richtlijn vereist invoering van screeningssystemen en het gebruik van op de praktijk gebaseerde protocollen en hulpmiddelen. Sommige eerstelijnszorgverleners zijn bezorgd over een gebrek aan ondersteuning en advies bij het werken met moeilijkere patiënten. Een effectieve dienstverlening op basis van eerstelijnszorgverlening vereist specialistische ondersteuning die beschikbaar is voor verwijzing en voor advies. Voor eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg en specialistische hulp moeten onderling goede werkmethoden worden opgezet met betrekking tot verwijzing en nazorg. 39
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. De professionele instellingen die op eerstelijnszorg gebaseerde diensten vertegenwoordigen, moeten op professionele wijze ondersteunen en stimuleren. Zij kunnen overwegen om een overzicht te maken van de wensen van de eerstelijnszorgverleners, en een beoordeling van hun klinische competentie en wettelijke klinische verplichtingen. De sleutel tot succesvolle ondersteuning in de eerstelijnszorg is flexibiliteit
in
de
organisatie.
Het
kan
zijn
dat
artsen
zelf
een
vooraanstaande rol op zich willen nemen. In andere instellingen nemen misschien de praktijkondersteuners of doktersassistenten een sleutelrol op zich bij de dienstverlening. Hoe de organisatie er ook uitziet, er moeten praktijkgerichte strategieën worden uitgestippeld, toegepast en beheerd. Er moet rookvrij beleid worden gevoerd in de eerste-, tweede- en derdelijnszorginstellingen, en personeelsleden die roken moeten een behandeling aangeboden krijgen. De apotheker speelt een belangrijke rol bij de behandeling van tabaksverslaving. Naast de verstrekking van medicijnen is de functie van de apotheker sterker gericht geworden op patiëntgerichte voorlichting, waaronder verantwoord medicijnengebruik. De apotheker moet klanten die roken identificeren en helpen, vooral als het gaat om mensen met astma/COPD, diabetes en hart- en vaatziekten. Wanneer een roker nicotinevervangende middelen koopt, moet de apotheker professioneel advies geven als dat nodig is. Door het wetenschappelijk instituut van Nederlandse apothekers (WINap) moet een zelfhulpstandaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken. En er moet een protocol worden ontwikkeld voor het geven van begeleiding bij het
gebruik
van
nicotinevervangende
behandelingen
en
bupropion,
ondersteund door een minimale interventiestrategie. Tandartsen hebben hierin ook een belangrijke functie, vooral voor jongere rokers die misschien niet regelmatig naar de huisarts gaan. Het roken van sigaretten is een belangrijke risicofactor voor tandvleesziekten en tandverlies32. Door het stoppen met roken verbetert de orale gezondheid. Er is gebleken dat bij voormalige rokers een verbetering optreedt in de hevigheid en de verspreiding van tandvleesziekte, hoewel de situatie niet volledig ten goede keert. Interventieprotocollen en scholings- en trainingsprogramma’s moeten nader worden ontwikkeld en toegepast. Ten slotte is de huisartsenpraktijk een logisch en juiste plaats om ondersteuning bij stoppen met roken aan te bieden, 60% van de rokers bezoekt immers jaarlijks zijn/haar huisarts. De infrastructuur in de huisartsenpraktijk vereist hiervoor echter nog verbetering, onder meer via het inzetten van praktijkondersteuners en het delegeren van taken aan de praktijkassistente. 40
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. AANBEVELING 11 Trainingsprogramma’s tabaksverslaving,
met
bedoeld
betrekking voor
eerstelijnsgezondheidszorg,
tot
het
zorgverleners
inclusief
behandelen
die
huisartsen,
werken
van
in
de
doktersassistenten
en
praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk, apothekers, tandartsen en verloskundigen, moeten worden ontwikkeld en toegepast, en ze moeten een kwaliteitsbeoordeling krijgen. De training moet gericht zijn op en ingebed zijn in de beroepsopleiding en specialistische trainingen, en ook in de permanente medische opleiding.
AANBEVELING 12 Op
de
praktijk
gerichte
protocollen
moeten
worden
ontwikkeld,
en
hulpmiddelen voor screening, interventie en verwijzing, die nodig zijn voor dagelijks gebruik in instellingen voor eerstelijnsgezondheidszorg, inclusief huisartsen,
doktersassistenten
en
praktijkondersteuners
in
de
huisartsenpraktijk, apothekers, tandartsen en verloskundigen. Ze moeten gebaseerd
zijn
op
de
klinische
richtlijn
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving, om er zeker van te zijn dat die zorg onderdeel is van de normale klinische praktijk in de gehele gezondheidszorg.
AANBEVELING 13 De professionele instellingen die op eerstelijnszorg gebaseerde diensten vertegenwoordigen, moeten een overzicht maken van de wensen van de eerstelijnszorgverleners. Ze kunnen een beoordeling overwegen van hun klinische competentie en klinische verantwoordelijkheden met betrekking tot de behandelingen voor tabaksverslaving.
AANBEVELING 14 Er moet een beschrijving worden voorbereid van praktijkvoorbeelden en een reeks
opties
voor
dienstverlening
in
instellingen
voor
eerstelijnsgezondheidszorg.
AANBEVELING 15 Er moet een standaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken door het wetenschappelijk instituut van Nederlandse apothekers. Er moet ook een protocol worden ontwikkeld voor het geven van begeleiding bij het gebruik van nicotinevervangende behandelingen en bupropion, ondersteund door een minimale-interventiestrategie. 41
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
AANBEVELING 16 Er moet een standaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken door het wetenschappelijk instituut van Nederlandse tandartsen. Er moet een protocol worden ontwikkeld voor het geven van begeleiding bij het gebruik van een minimale-interventiestrategie,
ondersteund
door
nicotinevervangende
behandelingen en bupropion.
AANBEVELING 17 Er moet een standaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken door de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, het NHG. Om stoppen met roken ondersteuning als onderdeel van het aanvullend aanbod van de huisartsenzorg te
kunnen
uitvoeren
is
adequate
ondersteuning
nodig
(bijvoorbeeld
praktijkondersteuners).
8.4 Tweedelijnszorg en ziekenhuiszorg Alle instellingen voor tweede- en derdelijnszorg moeten dezelfde mogelijkheden voor screening en interventie hebben als die voor eerstelijnszorg, gebaseerd op de aanbevelingen naar aanleiding van de klinische
richtlijn
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving.
Alle
specialismen en afdelingen dienen daarbij vertegenwoordigd te zijn, met de
nadruk
op
afdelingen
die
zich
bezighouden
met
longziekten,
cardiovasculaire aandoeningen en kanker, in verband met het grote attributieve risico van roken voor deze aandoeningen. Rokende patiënten die chirurgische ingrepen moeten ondergaan11 en kraamzorg12 verdienen bijzondere aandacht. Preoperatieve behandeling (nicotinevervangers) en het stoppen met roken tijdens de zwangerschap verbeteren onmiddellijk de
gezondheidstoestand
en
leveren
een
aanzienlijke
besparing
op
ziekenhuisfaciliteiten. Interventies binnen de tweedelijnszorg zijn zeer kosteneffectief en lopen uiteen van €3.600 per gewonnen levensjaar gecorrigeerd voor kwaliteit voor intensieve hulpverlening door een longverpleegkundige met behulp van bupropion, tot €5.200 voor intensieve hulpverlening door een longverpleegkundige met nicotinevervangende therapie. Net als zorgverleners binnen de eerstelijnszorg
moeten
zorgverleners van de tweedelijnszorg goed opgeleid en getraind worden en
ook
moeten
screeningsystemen,
protocollen
en
praktische
hulpmiddelen worden ontwikkeld. Verwijssystemen voor specialistische hulp en ondersteuning door specialisten dienen beschikbaar te zijn. 42
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Indicaties
voor
farmacologische
behandeling
moeten
voortdurend
geëvalueerd worden. Nicotinevervangende middelen kunnen aan patiënten met een cardiovasculaire aandoening en aan zwangere vrouwen worden voorgeschreven, omdat daar de risico's van roken veel groter zijn dan de risico's die het gebruik van dergelijke producten met zich meebrengt. Farmacologische behandelingen dienen in het ziekenhuis verkrijgbaar te zijn. Met eerstelijnszorgverleners moeten effectieve afspraken worden gemaakt met betrekking tot de verdere begeleiding van ontslagen patiënten. Zowel voor eerstelijns als tweedelijnszorg geldt dat een systeem alleen effectief kan zijn als de organisatie en het zorgaanbod voldoende flexibel zijn. Alle artsen en verplegend personeel dienen naar de rookgewoonten van hun patiënten te vragen en ze te adviseren te stoppen met
roken.
Dergelijke
adviezen
kunnen
worden
aangevuld
met
hulpverleners of diensten op de zaal. Voor welk optie ook gekozen wordt, het is altijd een absolute vereiste om een strategie voor het gehele ziekenhuis te bepalen, implementeren en beheren. Intern beleid met betrekking tot rookvrije zones moet worden ingevoerd en personeel dat zelf rookt moet toegang hebben tot behandeling. AANBEVELING 18 Trainingsprogramma's voor het behandelen van tabaksverslaving moeten worden ontwikkeld, erkend en ingevoerd voor zorgverleners die zich binnen de tweedelijnszorg bezighouden met longziekten, cardiovasculaire ziekten, kanker, verloskunde en heelkunde. De trainingsprogramma's moeten deel uitmaken van zowel beroepsopleidingen als speciale opleidingen en moeten ook in de vorm van nascholing worden aangeboden. AANBEVELING 19 Praktijkgerichte en op de praktijk gebaseerde protocollen voor screening, interventie en verwijzing dienen te worden ontwikkeld en ingevoerd, evenals de hulpmiddelen voor dagelijks gebruik in de tweedelijnszorg. Deze protocollen en hulpmiddelen moeten gebaseerd zijn op de klinische richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving om te zorgen dat de zorgverlening een vast onderdeel gaat uitmaken van de normale klinische praktijk binnen alle geledingen van de gezondheidszorg. AANBEVELING 20 Er dient een overzicht te worden opgesteld van praktijkvoorbeelden en de
verschillende
mogelijkheden
voor
dienstverlening
binnen
de
tweedelijnszorg. 43
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 8.5 Behandelcentra voor tabaksverslaving Er zijn drie goede redenen om specialistische hulp te verlenen via behandelcentra:
het
bieden
van
ondersteuning
aan
de
algemeen
deskundigen die binnen de eerste- en tweedelijnszorg werkzaam zijn; de mogelijkheid hulp te verlenen aan rokers die meer zorg vragen; databankfunctie. Een belangrijk obstakel waarmee algemeen deskundigen binnen de eerste- en tweedelijnszorg te maken hebben is het merkbare gebrek aan ondersteuning en mogelijkheden voor verwijzing. Het beschikbaar maken van specialistische ondersteuning en mogelijkheden voor verwijzing verhogen
naar
tweedelijnszorg
verwachting wat
betreft
activiteiten
binnen
de
eerste-
en
probleemidentificatie
en
kortstondige
interventie, omdat zorgverleners weten dat bij eventuele vragen een beroep gedaan kan worden op de Behandelcentra. Rokers hebben zelf een breed dienstenaanbod nodig en moeten de mogelijkheid hebben zelf bij dergelijke centra aan te kloppen. Behandelcentra voor tabaksverslaving kunnen onderzoek stimuleren en kennis genereren voor effectievere behandeling en zorgverlening. Een essentieel onderdeel van het stoppen-met-roken-beleid in Engeland, onder de naam Smoking Kills, was het aanbieden van diensten voor het behandelen van tabaksverslaving. Tegen jaarlijkse kosten van €34 miljoen, met inbegrip van de kosten voor medicatie, waren 125.000 rokers succesvol gestopt voor 4 weken, wat gelijkstaat aan een bedrag van €272 per roker. Mensen uit de lagere sociaal-economische klassen maakten meer van de diensten gebruik dan mensen uit de hogere sociaaleconomische groepen. Hoewel anders van opzet dan de in Nederland te vestigen behandelcentra, bleken de Engelse diensten niet alleen effectief maar ook kosteneffectief, met de kosten per gewonnen levensjaar gecorrigeerd voor kwaliteit (QALY) variërend van $5.475 tot $9.603, exclusief de besparingen in de zorgkosten.33 Hoe groter het aantal patiënten, hoe lager de kosten per gewonnen levensjaar. Deze diensten leverden een besparing van $23 per deelnemende patiënt op. De
behandelcentra
voor
tabaksverslaving
kunnen
op
zowel
provinciaal als regionaal niveau worden ontwikkeld, waarbij wordt uitgegaan van de Engelse situatie van één kliniek op ongeveer een half miljoen mensen. De centra, die bij voldoende aanbod van rokers voor voldoende specialistische klinische ervaring en deskundigheid zorgen, kunnen verschillend van opzet zijn. Ze kunnen worden ondergebracht in algemene
centra
ondergebracht
in
voor
verslavingsproblemen
instellingen
voor
eerste-
of
(IVV)
of
worden
tweedelijnszorg.
De
provincies, regio's en ziektekostenverzekeraars dienen overeenstemming 44
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. te bereiken over de meest geschikte structuur. Klinieken zouden op maximaal 30 minuten reisafstand moeten liggen. De klinieken zullen zich onderscheiden naar de deskundigheid van de zorgverleners en het soort zorgdiensten dat verleend wordt. De zorgverleners dienen te worden opgeleid tot ze voldoen aan een nader te bepalen norm en ze dienen regelmatig na- of bijscholing te krijgen. De door de klinieken aangeboden zorgdiensten zullen intensiever zijn dan de zorgdiensten die worden verleend door de reguliere instellingen voor eerste- en tweedelijnszorg. Effectieve systemen voor verwijzing, opvolging en ontslag dienen te worden geïntroduceerd om te zorgen dat eerstelijnszorgverleners kunnen beschikken over vervolg- en ontslaginformatie over hun patiënten. Klinieken voor de behandeling van tabaksverslaving vereisen landelijke coördinatie. AANBEVELING 21 De opzet van de stoppen met roken behandelcentra dient te worden uitgewerkt,
waarin
praktijkvoorbeelden
en
de
verschillende
mogelijkheden voor zorgverlening worden genoemd.
Aanbeveling 22 Voor zorgverleners die zich binnen behandelcentra bezighouden met de behandeling
van
tabaksverslaving
moeten
trainingsprogramma's
worden ontwikkeld, erkend en ingevoerd.
8.6 Kenniscentrum en databank De
behandelcentra
voor
tabaksverslaafden
dienen
aan
een
kenniscentrum te worden gekoppeld dat gebaseerd kan worden op een aantal van de bestaande onderzoeksinstituten die samen het Research Consortium van het Partnership Stop met Roken vormen, op basis van hun deskundigheid. Het kenniscentrum zou tot taak hebben de bestaande en
zich
ontwikkelende
programmasuggesties
databank
voor
te
beleidsmakers,
vertalen
in
beleid
programmamanagers
en en
artsen. Het kenniscentrum zou kunnen putten uit de ervaringen van de bestaande
eerste-
en
tweedelijnshulpverlening
en
die
van
de
behandelcentra voor tabaksverslaafden. Het centrum zou verantwoordelijk zijn voor het propageren van nieuw onderzoek dat de doeltreffendheid van behandelingen verbetert en de effectiviteit van de dienstverlening vergroot. Er zou onderzoek gedaan moeten worden naar effectieve middelen voor zelfhulp die een breed bereik hebben en gebruikt kunnen 45
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. worden door grote groepen rokers buiten de gezondheidsdiensten om. Het werk van het kenniscentrum zou ondersteund moeten worden met een onderzoeksbudget van €9 miljoen, gespreid over drie jaar. De behandelcentra en het kenniscentrum dienen multidisciplinair te zijn samengesteld en te bestaan uit gezondheidsvoorlichters, psychologen, farmacologen, artsen en communicatiedeskundigen. AANBEVELING 23 Opstellen van criteria voor het aanwijzen van onderzoeksinstituten, met inbegrip van de instituten die het Research Consortium van het Partnership
vormen,
die
zullen
deelnemen
aan
het
formele
kenniscentrum. Het in kaart brengen van de onderzoeksbehoeften die voortvloeien uit het streven naar verdere effectieve dienstverlening. Het aanwijzen
van
geschikte
onderzoeksinstituten
die
binnen
het
kenniscentrum verantwoordelijk zullen zijn voor de implementatie van diensten en klinische richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving.
8.7 Monitoren van de zorgdiensten Bestaande rapportagesystemen zullen waar nodig dienen te worden aangevuld om te zorgen voor effectieve monitoring van de uitgebreide diensten. Monitoring omvat onder meer:
z Regelmatig te houden nationale onderzoeken naar rokers en exrokers, met inbegrip van het verzamelen van gegevens over hun intenties met betrekking tot stoppen met roken, hun ervaringen tijdens het (proberen te) stoppen en de diensten en hulpmiddelen waarvan ze gebruik maken;
z Vrij beschikbare verkoopcijfers van nicotinevervangende producten en andere vormen van farmacotherapie, zoals bupropion;
z Receptgegevens
die
voorgeschreven
betrekking
farmacotherapie,
hebben zoals
op
de
cijfers
van
nicotinevervangende
producten en bupropion;
z Regelmatige steekproeven van medische gegevens afkomstig uit huisartsenpraktijken,
waaronder
cijfers
van
onderzoek
en
behandeling met betrekking tot stoppen met roken, gebruik van de H-MIS en kwaliteitscontrole;
z Gegevens
van
ziektekostenverzekeraars
met
betrekking
tot
uitgekeerde vergoedingen voor stoppen met roken aan instellingen voor eerste - en tweedelijnszorg;
z Behandelgegevens patiëntenaantallen
van en
specialisten
met
vervolgresultaten,
met
betrekking
tot
inbegrip
van
46
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. objectieve
metingen
gerelateerd
aan
roken,
zoals
koolmonoxidemetingen;
z Gespreksrapporten van relevante telefonische hulpdiensten; z Gegevens van wijkgezondheidscentra met betrekking
tot
patiëntenaantallen;
z Sterftecijfergegevens van tabaksgerelateerde aandoeningen zoals het aantal dodelijke gevallen van longkanker;
z Het ontwikkelen van prestatie-indicatoren om prestaties te kunnen meten;
z Kostengegevens van de behandelingen. Rapportagesystemen moeten praktisch bruikbaar zijn en niet ten koste gaan van de effectieve dienstverlening. Er is een monitoringsysteem ontwikkeld, gebaseerd op de aanbevelingen van de WHO, waarmee de prestaties van de diensten kunnen worden vergeleken met die van andere Europese landen.34,35 AANBEVELING 24 Ontwikkeling en implementatie van een uitgebreid monitoring-, evaluatieen
rapportagesysteem
voor
diensten
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving, waarin een beoordeling van de geleverde diensten en het aantal extra pogingen te stoppen met roken als resultaat van de behandeling dienen te zijn opgenomen.
8.8 HET MANAGEMENT Het Partnership Stop met Roken zal in de periode 2004-2006 de nadruk leggen op het begeleiden van de implementatie van de klinische richtlijn
voor
ontwikkeling
de en
behandeling
van
implementatie
tabaksverslaving
van
training
en
alsook
op
scholing
de van
zorgprofessionals. Het Partnership zal zich ook bezighouden met de implementatie en bewaking van de diensten op het gebied van de behandeling van tabaksverslaving, waarbij gedacht moet worden aan zaken als vergoedingen aan en de ontwikkeling van behandelcentra en kenniscentra. De voorbereidingen voor het ontwikkelen van de diensten en de training en scholing zullen in 2004 worden afgerond, en de diensten zullen in 2005 worden gelanceerd en in 2006 worden voortgezet. Om het project tot een succes te maken dient het Partnership te zorgen
dat
alle
relevante
organisaties,
beroepsgroepen
en
wetenschappelijke verenigingen die bij de implementatie van de klinische 47
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
richtlijnen en de diensten voor de behandeling van tabaksverslaving betrokken zijn, als partners worden uitgenodigd. Op grond van het voorlopige werkprogramma op hoofdlijnen moet een nader uitgewerkt en gedetailleerd werkprogramma worden opgesteld.
AANBEVELING 25 Het Partnership Stop met Roken moet een gedetailleerd werkprogramma opstellen, nieuwe partners uitnodigen en de eerste bijeenkomst van de tweede fase beleggen in de eerste helft van 2004.
48
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 9. Conclusies en aanbevelingen Vandaag de dag rookt 34 procent van alle mannen en 28 procent van alle vrouwen. Dit leidt jaarlijks tot het vroegtijdig overlijden van ten minste 26.000 mensen en kost de gezondheidssector jaarlijks €1,75 miljard. Hoewel
behandelingen
van
tabaksverslaving
tot
de
meest
kosteneffectieve gezondheidsbehandelingen behoren die leiden tot een betere gezondheid, maken rokers er weinig gebruik van, en vormen ze zelden
onderdeel
van
gezondheidsinstellingen.
klinische
Gebrek
aan
routinebehandelingen informatie,
hoge
door
kosten
en
onvoldoende beschikbaarheid van specialisten blijven de belangrijkste obstakels in het aanbieden en het toepassen van effectieve behandelingen van tabaksverslaving. Om iets te doen aan de tekortkomingen op het gebied van effectieve behandelingen van tabaksverslaving, om de gezondheidssector meer
te
betrekken
bij
het
leveren
van
behandelingen
van
tabaksverslaving en om de kosten voor de gezondheidszorg en de economie als gevolg van tabaksgebruik te beperken, doet het Partnership Stop met Roken de volgende aanbevelingen: Tabaksverslaving 1. Tabaksverslaving is een chronisch terugkerende toestand, en wordt volgens de ICD-10 classificatie van de WHO beschouwd als een stoornis, net als alcoholverslaving. Tabaksverslaving is een klinische stoornis waarvoor net als voor andere chronische ziekten zoals diabetes en hypertensie, behandeling noodzakelijk is. Als roken als een verslaving wordt beschouwd, dient deze ook als zodanig behandeld te worden. Het gebruik van tabaksproducten 2. Om het sigarettengebruik verder te beperken, is nog meer concrete actie nodig, waaronder meer mogelijkheden voor de behandeling van tabaksverslaving. Sinds de jaren ’90 is het roken van sigaretten slechts licht
gedaald.
tabaksverslaving
Beleidslijnen moeten
en
worden
behandeling gericht
met
op
de
betrekking lagere
tot
sociaal-
economische klasse omdat daarin relatief het meest wordt gerookt. De schadelijke gevolgen van tabak 3. Om op korte termijn de gezondheidstoestand te verbeteren en economisch voordeel te behalen, zou er, zo blijkt uit onderzoek, €45 miljoen
beschikbaar
moeten
komen
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving. Tabaksconsumptie vormt de belangrijkste oorzaak 49
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. van lichamelijke aandoeningen en vroegtijdig overlijden en kost ongeveer 9% van het totale budget van de gezondheidszorg. Stoppen met roken levert directe verbetering van de gezondheidstoestand en een besparing in het budget van de gezondheidssector op. De inspanningen van artsen, verzekeraars, werkgevers en overheid moeten daarom gericht zijn op het stimuleren en ondersteunen van mensen bij hun pogingen te stoppen met roken. Maatregelen om de gevolgen van tabaksgebruik te beperken 4. De Framework Convention on Tobacco Control moet met onmiddellijke ingang worden geratificeerd en ingevoerd. Het effect van diensten voor de behandeling van tabaksverslaving zal veel geringer zijn in een toegeeflijke omgeving waarin tabaksproducten goedkoop zijn, zonder beperkingen kunnen worden gebruikt in openbare ruimten en op werkplekken, en vrij worden gepromoot en op de markt worden gebracht. Overigens leveren maatregelen uit de gewijzigde Tabakswet (rookvrije werkplek en personen vervoer) en de accijnsverhoging per 1 februari 2004 al een belangrijke bijdrage aan een omgeving die het roken ontmoedigt. De effectiviteit en kosteneffectiviteit van de behandeling van tabaksverslaving 5. De behandeling van tabaksverslaving vormt een van de meest kosteneffectieve behandelingen binnen de gezondheidszorg en een uiterst efficiënt gebruik van financiële middelen, wat leidt tot gezondheidswinst en financiële voordelen op zowel korte als lange termijn. Behandelingen door huisartsen leiden tot onmiddellijke kostenbesparingen. Het verdient aanbeveling financiële middelen binnen de gezondheidszorg meer te richten op preventie, in casu de behandeling van tabaksverslaving. Huidig beleid en activiteiten 6. Aan iedereen die in contact komt met de gezondheidszorg moeten vragen worden gesteld over het roken. Elke roker moet het advies krijgen om te stoppen met roken. De laatste jaren probeert een stijgend aantal rokers te stoppen. Hoewel al veel is bereikt door de gezondheidssector, blijft de beschikbaarheid van ondersteuning bij het stoppen met roken zeer beperkt, en wordt het volledige potentieel van de gezondheidssector veel te weinig gebruikt. Een grotere investering is nodig om het stoppen met roken te integreren in de dagelijkse klinische
zorg,
waarvoor
alle
zorgverleners
verantwoordelijk
en
competent zouden moeten zijn. 50
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
Diensten voor de behandeling van tabaksverslaving 7. Een geïntegreerde strategie voor de behandeling van tabaksverslaving moet worden geboden. Ook een uitgebreide communicatiestrategie moet worden toegepast om rokers te motiveren om te stoppen. Er moet een duidelijke boodschap worden overgebracht aan de rokers over hun gezondheid en de beschikbaarheid van effectieve hulp, en zorgverleners moeten worden geïnformeerd over de invoering van richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving en over het ontwikkelen van ondersteuning. Vergoeding van de behandelingskosten 8. Het
invoeren
van
vergoedingen
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving zou opnieuw overwogen kunnen worden als de economische situatie dit budgettair toelaat. Ondersteuning van zelfhulp 9. Groepscursussen zijn zeer geschikt om rokers te helpen stoppen. Alle GGD’s moeten cursussen aanbieden voor het stoppen met roken. 10.Individuele telefonische counseling heeft ook financieel gezien een hoog rendement. De telefoonhulplijnen moet gehandhaafd blijven en uitgebreid worden naar een grotere capaciteit. Diensten in eerstelijnszorg 11.Trainingsprogramma’s
met
betrekking
tot
het
behandelen
van
tabaksverslaving, bedoeld voor zorgverleners die werken in de eerstelijnsgezondheidszorg, inclusief huisartsen, doktersassistenten en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk, apothekers, tandartsen en verloskundigen, moeten worden ontwikkeld en toegepast, en ze moeten een kwaliteitsbeoordeling krijgen. De training moet gericht zijn op en ingebed zijn in de beroepsopleiding en specialistische trainingen, en ook in de permanente medische opleiding. 12.Op de praktijk gerichte protocollen moeten worden ontwikkeld, en hulpmiddelen voor screening, interventie en verwijzing, die nodig zijn voor dagelijks gebruik in instellingen voor eerstelijnsgezondheidszorg, inclusief huisartsen, doktersassistenten en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk, apothekers, tandartsen en verloskundigen. Ze moeten gebaseerd zijn op de klinische richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving, om er zeker van te zijn dat die zorg onderdeel is van de normale klinische praktijk in de gehele gezondheidszorg. 13.De
professionele
instellingen
die
op
eerstelijnszorg
gebaseerde
diensten vertegenwoordigen, moeten een overzicht maken van de 51
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. wensen van de eerstelijnszorgverleners. Ze kunnen een beoordeling overwegen
van
hun
klinische
competentie
en
klinische
verantwoordelijkheden met betrekking tot de behandelingen voor tabaksverslaving. 14.Er moet een beschrijving worden voorbereid van praktijkvoorbeelden en
een
reeks
opties
voor
dienstverlening
in
instellingen
voor
eerstelijnsgezondheidszorg. 15.Er moet een standaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken door het wetenschappelijk instituut van Nederlandse apothekers. Er moet ook een protocol worden ontwikkeld voor het geven van begeleiding bij het gebruik van nicotinevervangende behandelingen en bupropion, ondersteund door een minimale-interventiestrategie. 16.Er moet een standaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken door het wetenschappelijk instituut van Nederlandse tandartsen. Er moet een protocol worden ontwikkeld voor het geven van begeleiding bij het gebruik van een minimale-interventiestrategie, ondersteund door nicotinevervangende behandelingen en bupropion. 17.Er moet een standaard worden ontwikkeld voor het stoppen met roken door de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, het NHG. Om stoppen met roken ondersteuning als onderdeel van het aanvullend aanbod van de huisartsenzorg te kunnen uitvoeren is adequate ondersteuning nodig (bijvoorbeeld praktijkondersteuners). Tweedelijnszorg en ziekenhuiszorg 18.Trainingsprogramma's voor het behandelen van tabaksverslaving moeten worden ontwikkeld, erkend en ingevoerd voor zorgverleners die zich binnen de tweedelijnszorg bezighouden met longziekten, cardiovasculaire ziekten, kanker, verloskunde en heelkunde. De trainingsprogramma's
moeten
deel
uitmaken
van
zowel
beroepsopleidingen als speciale opleidingen en moeten ook in de vorm van nascholing worden aangeboden. 19.Praktijkgerichte
en
op
de
praktijk
gebaseerde
protocollen
voor
screening, interventie en verwijzing dienen te worden ontwikkeld en ingevoerd, evenals de hulpmiddelen voor dagelijks gebruik in de tweedelijnszorg. Deze protocollen en hulpmiddelen moeten gebaseerd zijn
op
de
klinische
tabaksverslaving
om
te
richtlijnen zorgen
voor
dat
de
de
behandeling
zorgverlening
een
van vast
onderdeel gaat uitmaken van de normale klinische praktijk binnen alle geledingen van de gezondheidszorg. 20.Er dient een overzicht te worden opgesteld van praktijkvoorbeelden en de
verschillende
mogelijkheden
voor
dienstverlening
binnen
de
tweedelijnszorg. 52
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving.
Behandelcentra 21.De opzet van de stoppen met roken behandelcentra dient te worden uitgewerkt,
waarin
praktijkvoorbeelden
en
de
verschillende
mogelijkheden voor zorgverlening worden genoemd. 22.Voor zorgverleners die zich binnen behandelcentra bezighouden met de behandeling
van
tabaksverslaving
moeten
trainingsprogramma's
worden ontwikkeld, erkend en ingevoerd. Kenniscentrum en databank 23.Opstellen van criteria voor het aanwijzen van onderzoeksinstituten, met inbegrip van de instituten die het Research Consortium van het Partnership
vormen,
die
zullen
deelnemen
aan
het
formele
kenniscentrum. Het in kaart brengen van de onderzoeksbehoeften die voortvloeien uit het streven naar verdere effectieve dienstverlening. Het aanwijzen van geschikte onderzoeksinstituten die binnen het kenniscentrum verantwoordelijk zullen zijn voor de implementatie van diensten
en
klinische
richtlijn
voor
de
behandeling
van
tabaksverslaving. Monitoren van de behandelingsdiensten 24.Ontwikkeling
en
implementatie
van
een
uitgebreid
monitoring-,
evaluatie- en rapportagesysteem voor diensten voor de behandeling van tabaksverslaving, waarin een beoordeling van de geleverde diensten en het aantal extra pogingen te stoppen met roken als resultaat van de behandeling dienen te zijn opgenomen. Management 25.Het
Partnership
Stop
met
Roken
moet
een
gedetailleerd
werkprogramma opstellen, nieuwe partners uitnodigen en de eerste bijeenkomst van de tweede fase beleggen in de eerste helft van 2004.
53
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 10. Bibliography 1.
World Health Organization. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Report 2002. Geneva, World Health Organization. www.who.int.
2.
Peto, R., Lopez, A.D., Borehma, J. & Thun, M. (2003). Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/
3.
World Bank. Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington, World Bank, 1999. www.wordlbank.org.
4.
World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders. Geneva, World Health Organization, 1992. www.who.int.
5.
Chaloupka, F.J., Tauras, F.J. and Grossman, M. The economics of addiction. In. Jha, P. and Chaloupka, F. Eds. Tobacco control in developing countries. Oxford, Oxford Medical Publications, 2000. pp 107-129.
6.
Kozlowski L T, Wilkinson A, Skinner W et al. Comparing tobacco cigarette dependence with other drug dependencies. JAMA 1989; 261: 898-901.
7.
What’s in a cigarette? Fact sheets no. 12, August 2001. www.ash.org.uk/html/factsheets/html/fact12.html (viewed 7-3-2003)
8.
Doll, R., Peto, R., Wheatley, K., Gray, R., Sutherland, I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. British Medical Journal 1994; 309: 901-911.
9.
Bobak, M., Jha, P., Nguyen, S. & Jarvis, M. Poverty and Smoking (2000). In Jha, P. and Chaloupka, F. Eds. Tobacco control in developing countries. Oxford, Oxford Medical Publications, pp 41-61.
10. Institute of Medicine (2001). Clearing the Smoke. Assessing the science base for tobacco harm reduction. Washington, D.C., National Academy Press. www.iom.edu. 11. Möller, A.M., Villebro, N., Pederesn, T. et al. (2002). Effect of preoperative smoking cessation on postoperative complications: a randomized clinical trial. Lancet 359 114-117. 12. Lightwood, J.M., Phibbs, C.S. & Glantz, S.A. (1999). Short-term health and economic benefits of smoking cessation: low birth weight. Pediatrics. 104 1312-1320. 13. Jansen DF, van Barneveld TA, van Leeuwen FE. Een causaal verband tussen longkanker en passief roken: het rapport van de Amerikaanse Environmental Protection Agency. Ned Tijdschr Geneeskd, 1994; 138: 500-3. 54
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 14. Otsuka, R., Watanabe, H., Hirata, K. et al (2001). Acute effects of passive smoking on the coronary circulation in healthy young adults. JAMA 286 436-441. 15. RIVM: aan roken toe te schrijven productiviteitskosten voor Nederlandse werkgevers in 1999, M.A.M. Jacobs- van der Bruggen, R.A. Welte, M. A. Koopmanschap, J.C. Jager, 2002 16. Feenstra, T., van Genugten, L.L., Hoogenveen, R.T., Wouters, E.F. & Rutten-van Mölken, M.P.M.H. (2001). The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 164 590-596. 17. World Health Organization (2002). European Strategy for Tobacco Control. Copenhagen, World Health Organization Regional office for Europe. 18. Chaloupka, F.J., Hu, T-W., Warner, K.E., Jacobs, R. and Yurekli, A. The taxation of tobacco products. In. Jha, P. and Chaloupka, F. Eds. Tobacco control in developing countries. Oxford, Oxford Medical Publications, 2000. pp237-272. 19. Tauras JA and Chaloupka FJ The demand for nicotine replacement therapies. Nicotine and Tobacco Research [in press]. 20. World Health Organization (2003). Framework Convention on Tobacco Control. www.who.int 21. Hamberg-van Reenen, H.H., Feenstra, T.L., Hoogenveen, R.T., & Rutten-van Mölken, M.P.M.H. (2003). Cost-effectiveness of smoking interventions in the Netherlands: a modelling study. 22. Baillie AJ, Mattick RP, Hall W. Quitting smoking: estimation by metaanalysis of the rate of unaided smoking cessation. Austral J Public Health, 1995; 19: 129-31 23. Wagena, E.J., Kotz, D., Knipschield, P., Sachs, A.P.E., Crebolder, H & van Schayk, C.P. (2003a). Smoking cessation practices of Dutch GPs: results from a national survey. Submitted for publication. 24. Wagena, E.J., Kotz, D., Knipschield, P., Sachs, A.P.E., Crebolder, H & van Schayk, C.P. (2003b). Smoking cessation practices of Dutch lung physicians: results from a national survey. Submitted for publication. 25. Hilberink, S.R., Jacobs, J.E., Van Der Meer, R.M., de Vries, H. & Grol, R.P.T.M. (2003). Smoking cessation for patients with COPD (SMOCC). Nijmegen: Centre for Quality of Care Research. 26. Kaper, J., Wagena, E.J. & van Schayck, C.J. (2003). Het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken. Resultaten van een gerandomiseerd experiment. Universiteit Maastricht, Care and Public Health Research Institute.
55
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. 27. College voor zorgverzekeringen (2003). Stoppen-met-roken ondersteuning: zeker weten!. College voor zorgverzekeringen, publicatienummer 167. 28. Mudde & De Vries. Am J Public Health 1999;89:346-350 29. Westerik H, van der Rijt GAJ. De millenniumcampagne 'stoppen met roken 2000': Evaluatie van een campagne onder Nederlandse rokers. Universiteit van Nijmegen, 2001.). 30. Hughes, J.R., Shiffman, S., Callas, P & Zhang, J. (2003). A metaanalysis of the efficacy of over-the-counter nicotine replacement. Tobacco Control 12 21-27. 31. Anderson, P. & Jané-LLopis, E. How can we increase the involvement of primary health care in the treatment of tobacco dependence? A meta-analysis. Addiction 1993. In Press. 32. Bergstrom, J., Eliasson, S., Dock, J. (2000). Exposure to tobacco smoking and periodontal health. J Clin Periodontol 27 61-68. 33. Department of Health (2003). The English National Treatment Services for Smokers. London: Department of Health, Papers for special session, 12th World Congress on Tobacco or Health, Helsinki. 34. World Health Organization (2003). Policy recommendations for smoking cessation and treatment of tobacco dependence. Geneva, World Health Organization. 35. World Health Organization (2003). WHO European Strategy for Smoking Cessation. Copenhagen, World Health organization Regional Office for Europe. 36. Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door passief roken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienummer 2003/21
56
Beleidsaanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving. Participerende organsiaties in het Partnership Stop met Roken
College voor Zorgverzekeringen GGD Nederland GlaxoSmithKline Inspectie voor de Gezondheidszorg Jellinek KNMG KNMP KWF Kankerbestrijding Landelijke Huisartsen Vereniging Medische Alliantie Tegen Roken Ministerie van VWS Nederlands Astmafonds Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Instituut Psychologen Nederlandse Hartstichting Nederlandse Public Health Federatie Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Doktersassistenten Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde NIGZ Novartis Pfizer STIVORO Universiteit Maastricht, GVO
57
