SAMENVATTINGEN ABSTRACTS NHG-WETENSCHAPSDAG 2016
INDEX
Naam
Voorletter
TITLE
PAGE
Beers
E.
Potentieel onjuist geneesmiddelengebruik onder ouderen in de huisartsenpraktijk
30
Beers
E.
30
Beishuizen
C.R.L
Berg, van den
R.K.E.
Eerstelijnsinterval in maligniteiten met specifieke symptomen Een internetprogramma voor preventie van hart- en vaatziekten en dementie: wat vinden ouderen daarvan? De associatie tussen lage rugpijn en degeneratie van de lumbale wervelkolom op een röntgenfoto
Berkhof
F.
Misoprostol toediening voorafgaand aan IUDplaatsing bij Nulligravidae
60
Bischoff
E.W.M.A.
44
Bischoff
E.W.M.A.
Bischoff
E.W.M.A.
Zelfmanagementondersteuning voor chronisch zieken in de eerste lijn: effecten bij zorgverleners en hun patiënten. De Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI)methode: maatwerk voor COPD-zorg in de huisartsenpraktijk De mate van ziektelast bij mensen met COPD onder behandeling van de huisarts versus longarts
Blom
J.W.
59
Boeft, den
M.
Boels
A.M.
Effectiviteit van proactieve geïntegreerde zorg aan ouderen met een risico op functionele achteruitgang, in de huisartspraktijk. Een ‘Individual Patient Data analysis’ van studies uitgevoerd in het Nationaal Programma Ouderenzorg. Hoe reageren patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten op een constructieve uitleg? Een kwalitatieve studie van audioconsulten. Geïndividualiseerde streefwaarden voor type 2 diabetespatiënten in de eerste lijn.
Bonten
T.N.
Thuisarts.nl en zorggebruik in de huisartsenpraktijk: een natuurlijk experiment
16
Boot
F.H.
10
Bos-Bonnie Bosch-Lenders
L.H.A. D.
Bos-Touwen
I.D.
Systematische multidisciplinaire medicatiebeoordeling bij ouderen met een verstandelijke beperking en polyfarmacie in de eerste lijn. Evaluatie van de e-PIN “Het soa-consult” Juiste kennis van medicatie van ouderen met polyfarmacie hangt samen met het aantal medicatievoorschriften, geslacht, leeftijd en woonsituatie. De rol van patiënt factoren bij zelfmanagement ondersteuning in de huisartspraktijk
Brakema
E.A.
Richtlijnen voor de Behandeling van Tabaksverslaving in de Eerstelijnszorg: een Internationale Vergelijking
57
1
52
32
45
46
48
21
11 28
33
Bussel, van
E.F.
De incidentietrend van dementie: analyse van gepoolde eerstelijns data
54
Naam
Voorletter
TITLE
PAGE
Claassen-van Dessel
N.
19
Delvaux
N.
Dijksman
I.
Dipten, van
C.
De klinische relevantie van DSM IV en DSM 5 criteria bij het classificeren van patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) Het effect van geïnformatiseerde beslissingsondersteuning op het aanvragen van laboratoriumtests: een systematic review Validiteit eDiagnostiek systeem voor psychische stoornissen Substitutiescenario in de follow-up van chronische kanker patiënten in de eerste lijn: prevalentie, ziekteduur en geschatte extra consultatie tijd.
Dolmans
L.S.
12
Doorn, van
S.
Dorleijn
D.M.J.
Biomarkers voor de vroegdiagnostiek van TIA: de MIND-TIA studie De CHADS2 en CHA2DS2-VASc klinische beslisregels voor CVA risico bij atrium fibrilleren: een metaanalyse Intramusculaire corticosteroïdinjectie versus placebo-injectie bij heupartrose: een 12 weken geblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde trial
Drewes
Y.M.
43
Drewes
Y.M.
Dries, van den
C.J.
Dries, van den
J.J.
Dries, van den
J.J.
Vergelijking van kenmerken van ouderen die werden geïdentificeerd via zeven methoden om in de huisartspraktijk kwetsbare ouderen op te sporen: Nationaal Programma Ouderenzorg Het effect van vitaliteit op de voorspellende waarde van totaal cholesterol op sterfte. De Leiden 85-plus Studie Behandeling van atriumfibrilleren inclusief antistolling in de eerste lijn – studieprotocol van de cluster gerandomiseerde studie ALL-IN Effectiviteit van duloxetine toegevoegd aan de usual care voor patiënten met chronische pijn door heupen knieartrose; protocol DUO-trial (Duloxetine for Osteoarthritis). Amitriptyline voor musculoskeletale klachten – een systematisch review
Dupuis
J.
Insulten couperen via neus of anus?
61
Fickweiler
F.
36
Fickweiler
F.
Acute gastro-enteritis bij jonge kinderen op de huisartsenpost: wordt er gehandeld volgens de NHGstandaard Acute Diarree? Orale ondansetron bij kinderen met acute gastroenteritis: (kosten)effectief? Design van een pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerde trial.
Flinterman
L.E.
59
23 35
13
29
45
39
19
47
37
Maagzuurremmers: effecten van de veranderingen in 17 de vergoeding voor patiënten met een verhoogd risico op maagaandoeningen
2
Naam
Voorletter
TITLE
PAGE
Gaag, van der
W.H.
53
Geerse
O.P.
Onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van pijnstilling bij patiënten met lumbosacraal radiculair syndroom in de huisartsenpraktijk (STEP-UP trial): is includeren tijdens huisartsenconsult mogelijk? Ervaren gezondheid gerelateerde problemen van volwassen overlevenden van kanker: ontwikkeling en validatie van de ICF ‘Cancer Survivors Core Set’
Geerse
O.P.
36
Gelder, van
V.A.
Gijselhart
J.
Gedeelde besluitvorming bij longkanker: een systematische review Eerste ervaringen met point-of-care creatininemeting in de huisartsgeneeskundige spoedzorg. Oorthermometer of rectale thermometer bij kinderen met koorts?
Glaudemans
J.J.
Heijer, den
C.D.J.
Heil
J.
Heins
M.J.
Hendriksen
J.M.T.
Hogenes
32
21
62
Ervaringen van huisartsen met advance care planning 9 met ouderen; wat zijn aanleidingen en welke onderwerpen worden besproken? Neisseria gonorrhoeae testbeleid onder 37 verschillende SOA zorgverleners: een crosssectionele studie Kinkhoest: variatie in diagnostiek en 38 onderrapportage en vertraging in surveillance CAPPA: Zorg rond oudere patiënten met prostaatkanker “Gestalt” of de Wells-regel voor het uitsluiten van longembolie in de eerste lijn?
26
M.G.
Ondersteuning signalering kindermishandeling en implementatie kindcheck middels een NHGDoc alert.
35
Holtman
G.A.
Toegevoegde waarde van fecaal calprotectine en Creactieve proteïne voor diagnostiek van ziekte van Crohn en colitis ulcerosa bij kinderen
31
Holvast
F.
Depressie op oudere leeftijd is geassocieerd met multimorbiditeit en polyfarmacie
57
Hooiveld Hoon, de Houwen
M. S.E.M. J.
Influenzavaccinatie bij ouderen in 2014 Huisarts ziet weinig patiënten na gezondheidstesten Relevante communicatie determinanten volgens huisartsen in SOLK consulten
49 34 27
Houwen
J.
Identificeren van relevante communicatie determinanten volgens patiënten in SOLK consulten
28
Houwink
E.J.F.
Familie-anamnese op hart- en vaatziekten op jonge leeftijd middels een computerondersteund beslissingsmodel; een onderzoeksconcept
13
Kingma
A.E.C.
Effectiviteit van een ‘multi-faceted’ implementatie strategie gericht op een toename van het gebruik van de NHG standaard diepe veneuze trombose
11
Knaap, van der
R.
Hypertensie en groene thee: Een goed idee?
71
3
46
Koning
N.R.
Samenwerking tussen huisarts en jeugdgezondheidszorg: kwalitatief onderzoek naar hoe deze samenwerking is
4
34
Naam
Voorletter
TITLE
PAGE
Koning
N.R.
34
Landsmeer
M.L.A.
Leusink
P.
Determinanten voor signalering van psychosociale problemen bij kinderen in de 1e lijn - een systematisch review Een 1e-lijns predictiemodel voor knie pijn en knie artrose bij vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht en obesitas Diagnostische onzekerheid bij vulvovaginale klachten in de huisartspraktijk – een pilotstudie.
Mailuhu
A.K.E.
Het beloop en de prognose van acute laterale enkeldistorsies in de huisartsenpraktijk
16
Meester
S.
Hondenbeet: sluiten of open laten?
66
Melle, van
M.A.
14
Melle, van
M.A.
Transmurale patiëntveiligheid vanuit het perspectief van de patient: de Transitional Risk and Incidents Questionnaire (TRIQ) Karakteristieken van transmurale incidenten tussen huisarts en ziekenhuis
Melle, van
M.A.
15
Middelaar, van
T.
Transmurale patiëntveiligheidscultuur tussen huisarts en ziekenhuis. Factoren geassocieerd aan het voorschrijven van antihypertensiva bij ouderen
Molder, te
M.
Otitis media acuta bij kinderen; het effect van antibiotica op recidiefvorming
31
Moll van Charante
E.P.
58
Nugteren
I.C.
Preventie van dementia door middel van intensieve vasculaire zorg (preDIVA) – een clustergerandomiseerde trial Vroeg inzetten van palliatieve zorg bij uitbehandelde oncologische patiënten: een systematisch overzicht
Ochten, van
J.M.
56
Olde Hartman
T.C.
Associatie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek en vroege tekenen van artrose bij patiënten na een laterale enkelbandistorsie: een cross-sectionele studie in de huisartspraktijk CATMUS: de ontwikkeling van een communicatieinterventie voor patiënten met SOLK.
Peetoom
K.K.B.
Poortvliet
R.K.E.
Poortvliet
R.K.E.
Poortvliet
R.K.E.
25
9
15
38
21
17
Minder huisartsconsulten voor kinderen met koorts 20 door voorlichting op het consultatiebureau: is dat mogelijk? De associatie tussen hartslagvariabiliteit en 22 mortaliteit bij de oudste ouderen: de Leiden 85-plus Studie Welke belemmerende en bevorderende factoren 24 benoemen huisartsen en patiënten bij het staken van niet geindiceerde preventieve cardiovasculaire medicatie? Een kwalitatieve, in-vivo studie Het staken van niet geïndiceerde preventieve cardiovasculaire medicatie: een Q-methodologisch onderzoek onder patiënten
5
24
Naam
Voorletter
TITLE
PAGE
Poortvliet
R.K.E.
52
Poot
A.J.
Poot
A.J.
Zou u antihypertensiva starten bij deze ouderen? Pilot studie onder Zwitserse huisartsen naar factoren van invloed op de behandeloverwegingen bij oudste ouderen Geïntegreerde eerstelijnszorg voor ouderen met meervoudige hulpvragen: het evalueren van een pragmatisch en complex implementatie project met behulp van een nieuwe matrix. Tevredenheid van ouderen en huisartsen gedurende de implementatie van geïntegreerde eerstelijnszorg.
Rasenberg
N.
8
Reijnders
L.J.
De STAP-studie: De (kosten) effectiviteit van op maat gemaakte inlegzolen bij de behandeling van Fasciitis Plantaris in huisartsgeneeskunde en sportgeneeskunde: ontwerp van een gerandomiseerde trial. Transmurale patiëntveiligheid in Nederland: de TIPP (Transmuraal Incident Preventie Programma)-studie
Runhaar
J.
47
Rutte
A.
Hebben fysieke activiteit en gewichtsverlies een effect op meniscus extrusie? Een Structural Equation Model Screenen op seksuele problemen bij mensen met type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk
Schaap
H.L.
Voorspellende factoren voor een verandering van gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven gedurende 6,7 jaar in vrouwen met overgewicht
29
Schermer
T.R.J.
54
Schermer
T.R.J.
Schols
A.M.R.
Sinnige
E.J.
Een wijkgericht beeld van het vóórkomen van COPD en haar risicofactoren in Nijmegen door analyse van huisartsen- en GGD-data Relatie tussen chronische comorbiditeit en exacerbaties bij patiënten met COPD. Eerste resultaten uit analyse van ‘real-life’ huisartsendata (PROSPECT1) Ervaringen van huisartsen met cardiopulmonale consulten op de huisartsenpost; een kwalitatieve studie Medicatiebeleid bij ouderen met polyfarmacie in de huisartsenpraktijk
Sloeserwij
V.M.
Het patiëntenperspectief op een apothekerfarmacotherapeut in de huisartspraktijk
54
Smelt
M.
Monnikspeper (vitex agnus-castus) bij premenstrueel syndroom?
68
Spijker
E.
Liever één prik dan twee, dokter!
64
Spronk
I.
Evidence-based aanbevelingen over nazorg in borstkankerrichtlijnen bieden huisartsen geen hulp
24
Stegmann
M.E.
Verheldering van voorkeuren van ouderen met ongeneeslijke kanker. Opzet van een randomized controlled trial naar het effect op self-efficacy. (OPTion-studie)
25
6
39
44
58
11
55
15
8
Naam
Voorletter
TITLE
PAGE
Summeren, van
J.J.G.T.
27
Uittenbogaart
S.B.
Kinderbekkenfysiotherapie als aanvulling op de conventionele behandeling van kinderen met functionele obstipatie: design en logistiek van een pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Systematische review van de relatie tussen last van atriumfibrilleren en risico op beroerte
Van Middelkoop
M.
22
Van Middelkoop
M.
Verbeek
T.
Verkleij
S.
Verwoerd
J.H.
De pijngevoeligheidsdrempel is lager in patiënten met patellofemorale pijn: een cross-sectionele casecontrol studie Kids4Fit: evaluatie van de effectiviteit van een multidisciplinaire interventie voor kinderen met overgewicht en obesitas in achterstandwijken in Rotterdam Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial Gastro-oesofageale refluxsymptomen: verschillen in zorgtraject tussen refluxpatiënten met overgewicht en refluxpatiënten zonder overgewicht Een populatie-gebaseerde prospectieve cohort studie Prognostische waarde van MRI bevindingen bij patiënten met een discushernia
Visser
M.
Depressie in de huisartsenpraktijk: ook plaats voor venlafaxine?
72
Vos
M.
Schokgolftherapie bij chronische fasciitis plantaris
69
Vos
R.C.
20
Vos, de
B.C.
Vos, de
B.C.
Effect van gedeelde besluitvorming op het behalen van behandeldoelen bij patiënten met type 2 diabetes; een cluster gerandomiseerde studie (OPTIMAL) De lange termijn effecten van een op maat gemaakte leefstijlinterventie op de gezondheid van vrouwen met overgewicht. De lange termijn effecten van een leefstijlinterventie en van glucosamine sulfaat op de incidentie van knie artrose bij vrouwen met overgewicht.
Waal, de
M.W.M.
49
Waard, de
C.S.
Wieldraaijer
T.
Willeboordse
F.
Willemsen
R.T.A.
Monitoring van pijn door de huisarts: een tool voor de oudere patiënt Relatie tussen de ervaren bejegening door de huisarts en de patiënttevredenheid bij ouderen met complexe problematiek Detectie van recidief rectumcarcinoom tijdens follow-up De effectiviteit van geoptimaliseerde medicatiebeoordelingen voor patiënten met geriatrische problemen in de huisartspraktijk: de Opti-Med studie Belangrijke kostenbesparing door een beslisregel bij patiënten met pijn op de borst in de eerste lijn
7
34
55
14
54
10
40
41
18
16 50
48
Naam
Voorletter
Winants
Y.H.W.M. Nieuwe neuropsychologische inzichten verwerkt in een nieuwe therapeutische aanpak.Werkt het en voor wie ? L.T.C.M. “Optimalisatie van de telefonische triage op de huisartsenpost van patiënten met klachten verdacht voor een acute cardiovasculaire aandoening. De studie-opzet van Safety First.”
Wouters
TITLE
PAGE
8
51
18
SAMENVATTINGEN ABSTRACTS NHG-WETENSCHAPSDAG 2016 1 Poster De STAP-studie: De (kosten) effectiviteit van op maat gemaakte inlegzolen bij de behandeling van Fasciitis Plantaris in huisartsgeneeskunde en sportgeneeskunde: ontwerp van een gerandomiseerde trial. N. Rasenberg1, L. Fuit2, E. Poppe3, A.J.A. Kruijsen-Terpstra4, K.J. Gorter5, M.S. Rathleff6, P.L.J. Veldhoven7, P.J. Bindels1, S.M.A. Bierma-Zeinstra1, M. Van Middelkoop1 1Erasmus MC, ROTTERDAM 2 Podotherapie Fuit, RIJSWIJK 3 Podotherapie Voet op Maat, ROTTERDAM 4 Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten (NVvP), HILVERSUM 5 Huisarts, APELDOORN 6 Aalborg University, AALBORG, Denmark 7Medisch Centrum Haaglanden Antoniushove, LEIDSCHENDAM Inleiding Fasciitis plantaris is een veelvoorkomende oorzaak van voetpijn. 11 tot 15 procent van de voetsymptomen bij volwassenen zijn het gevolg van fasciitis plantaris. De meeste patiënten zijn klachtenvrij binnen 12 maanden, maar veel patiënten wensen toch een behandeling. Inlegzolen gemaakt door een podotherapeut worden vaak toegepast, ondanks een gebrek aan bewijs voor deze behandeling. Onderzoeksvraag Zijn op maat gemaakte inlegzolen van de podotherapeut (kosten)effectief in de behandeling van patiënten met fasciitis plantaris in huisartsgeneeskunde en sportgeneeskunde, in vergelijking met placebo inlegzolen van de podotherapeut en gebruikelijke zorg van de huisarts? Methode De STAP-studie is een dubbel geblindeerde gerandomiseerde trial met 6 maanden follow-up. In totaal zullen 185 patiënten met fasciitis plantaris gerandomiseerd worden in 3 groepen. Eén groep krijgt alleen de gebruikelijke zorg van de huisarts of de sportarts, één groep zal naast deze gebruikelijke zorg ook worden verwezen naar de podotherapeut voor een op maat gemaakte inlegzool en één groep zal naast de gebruikelijke zorg worden verwezen naar de podotherapeut en een placebozool ontvangen. In samenspraak met de deelnemende podotherapeuten is er consensus bereikt over het ontwerp van de placebozool en het podotherapeutische behandelprotocol. Patiënten ontvangen vragenlijsten op baseline en na 2, 4, 6, 12 en 26 weken follow-up. De primaire uitkomstmaat is pijn in rust en tijdens activiteit na 12 weken follow-up. Beschouwing De behandeling van fasciitis plantaris vormt een uitdaging voor huisartsen en sportartsen. Met de resultaten van deze trial kunnen we de wetenschappelijke basis voor het omgaan met deze aandoening verbeteren in de dagelijkse praktijk.
2 Poster Medicatiebeleid bij ouderen met polyfarmacie in de huisartsenpraktijk E.J. Sinnige1, J.C. Korevaar2, J. Van Lieshout1, G.P. Westert1, F.G. Schellevis2, J.C. Braspenning1 1Radboudumc, IQ healthcare, NIJMEGEN 2NIVEL, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, UTRECHT Inleiding Medicatie bij ouderen met polyfarmacie moet regelmatig aangepast worden door de huisarts vanwege veranderingen in de behandeling, conditie van de patiënt en zijn of haar wensen. Vanwege de heterogeniteit in de patiëntenpopulatie en de beperkte toepasbaarheid van bestaande richtlijnen is besluitvorming lastig. Onderzoeksvraag Wat voor strategie volgen huisartsen ten aanzien van het medicatiebeleid van patiënten met polyfarmacie, en wat zijn de behoeftes van de huisarts als het gaat om beslissingsondersteuning op het gebied van medicatiemanagement? Methode In dit kwalitatieve onderzoek zijn twee focusgroep interviews gehouden met twaalf huisartsopleiders waarbij het medicatiebeleid, opgesteld door de huisartsen, van vier representatieve case vignetten van patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie is besproken. Resultaten De huisartsopleiders beschreven een vergelijkbare medicatiemanagement strategie, maar de uitvoering ervan verschilde. Dit resulteerde in variatie in voorgestelde medicatiewijzigingen. Verschillen in uitvoer waren: De focus op één primair behandeldoel versus het aanpakken van heel veel in één keer; en de focus op klachtenbehandeling versus klinische waarden. Ook werden bepaalde patiëntkenmerken als leeftijd en vitaliteit anders gewogen. Het werd als erg leerzaam ervaren om gezamenlijk over complexe patiënten te praten. Daarnaast waren medicatiebeoordelingen waardevol en ondersteunende tools die ‘on demand’ werken. Beschouwing Zelfs de meest ervaren huisartsen gaven aan behoefte te hebben aan ondersteuning om besluitvorming op het gebied van medicatie te vergemakkelijken. Het lijkt daarom zeer gewenst in te zetten op multidisciplinaire samenwerking in de vorm van structureel overleg over patiënten met complexe polyfarmacie. Ook is ondersteuning gewenst bij het structureel uitvoeren van medicatiebeoordelingen en de daarvoor noodzakelijke patiëntenselectie.
9
3 Poster Ervaringen van huisartsen met advance care planning met ouderen; wat zijn aanleidingen en welke onderwerpen worden besproken? JJ Glaudemans1, E.P. Moll van Charante1, J. Oosterink2, D.L. Willems1 1UvA/AMC, AMSTERDAM 2VUmc, AMSTERDAM Inleiding Advance care planning (ACP) kan onnodige en ongewenste zorg voorkomen, tevredenheid van patiënten en naasten verbeteren en kosten verlagen. Desondanks vindt ACP slechts bij een minderheid van de ouderen plaats en zijn er grote verschillen in welke onderwerpen tijdens ACP aan bod komen. Betere richtlijnen en gesprekondersteuning zouden hier verbetering in kunnen brengen. Deze zouden kunnen worden verbeterd door gebruik te maken van ervaringen van huisartsen met ACP. Onderzoeksvraag In deze kwalitatieve studie onder huisartsen onderzochten we hun ervaringen met twee belangrijke aspecten van ACP met ouderen; aanleidingen voor ACP en ACP onderwerpen. Methode Van 2012 tot 2015 hebben we 19 huisartsen semigestructureerd geïnterviewd. Vervolgens zijn de interviewtranscripten thematisch geanalyseerd. Resultaten Er waren grote verschillen in ervaringen met aanleidingen en onderwerpen voor ACP. Ervaringen van huisartsen met aanleidingen voor ACP zijn in twee hoofdcategorieën in te delen; 1) planbare aanleidingen zoals opnames in verzorgingstehuizen en screeningsprogramma’s voor kwetsbare ouderen en 2) ad-hoc aanleidingen zoals een verzoek van een patiënt, ontoereikende huidige zorg of dreigende achteruitgang. Onderwerpen die huisartsen bespraken zijn in te delen in vijf hoofdcategorieën; 1) visie op het leven en sterven, 2) wensen en voorkeuren, 3) zorgscenario’s, 4) informatie over wat te verwachten van zorgverleners en 5) praktische zaken na de dood. Beschouwing Het spectrum van aanleidingen en onderwerpen in deze studie laat zien dat ACP systematischer, breder en vroeger kan worden ingezet. De resultaten uit deze studie kunnen bijdragen aan de implementatie van ACP en betere zorg voor alle ouderen. 4 Voordracht Diagnostische onzekerheid bij vulvovaginale klachten in de huisartspraktijk - een pilotstudie. P. Leusink1, D.J.C. van Moorsel2, E.T.M Laan3, A.L. Lagro-Janssen2 1Praktijk de Huisarts, GOUDA 2Radboud University Medical Centre, Department of Primary and Community Care, Uni, NIJMEGEN 3Academic Medical Center, University of Amsterdam, Department of Sexology and Psy, AMSTERDAM
Inleiding Vulvovaginale klachten als afscheiding en pijn kunnen in 25-30% van de gevallen niet door een somatische oorzaak worden verklaard. Tevens blijkt in de huisartspraktijk een sterke relatie te bestaan tussen vulvovaginale candidainfectie en klachten die suggestief zijn voor PVD (provoked vulvodynia). Mogelijk worden sommige vulvovaginale klachten ten onrechte als een candida-infectie gediagnosticeerd, terwijl er mogelijk sprake is van PVD. Het onderscheid tussen beiden heeft gevolgen voor het huisartsgeneeskundig handelen. Onderzoeksvraag Zijn er aanwijzingen dat huisartsen vulvovaginale klachten ten onrechte als een candida-infectie diagnosticeren en kunnen deze klachten wijzen in de richting van PVD? Methode Met behulp van NIVEL Zorgregistraties die prospectief zijn verzameld gedurende de jaren 2012 t/m 2014, werd een cross-sectioneel onderzoek verricht onder pre-menopausale vrouwen. Variabelen die zouden kunnen wijzen in de richting van PVD in plaats van een candida-infectie, waren niet bewezen candida-infectie en persisterende en recidiverende vulvovaginale klachten. Resultaten Er werden 379.190 vrouwen uit 227 huisartspraktijken geïncludeerd. Na indeling in een groep die wel en die niet verdacht is voor PVD, komen in de groep suggestief voor PVD significant vaker problemen voor als dyspareunie, andere vaginale symptomen, urinewegproblemen, IBS, depressief gevoel en verminderd seksueel verlangen. Vrouwen suggestief voor PVD consulteerden de huisarts vaker (6,5/3 jaar resp. 3,4/3 jaar, p < 0,001), hadden vaker een telefonisch consult met de huisarts (2.0/patiënt (SD=2.7) resp. 0.8/patiënt (SD=1.1), p < 0,001), werden vaker verwezen (33,1% resp. 19,1%, p <0,001), kregen vaker medicatie voor hun klachten voorgeschreven (81,0% resp. 66,1%, p < 0,001) en kregen meer medicatie voorgeschreven (6,0 voorschriften/patiënt (SD=9.2) resp. 2,9 voorschriften/patiënt (SD=2.8)). Beschouwing Er is een grote mate van interdoktervariatie in de diagnostiek van vulvovaginale klachten. Het vermoeden wordt bevestigd dat bij een deel van de vrouwen gedacht moet worden aan PVD in plaats van een candida-infectie. Huisartsen laten bij dit deel van de vrouwen zowel diagnostische als therapeutische onzekerheid zien.
10
5 Poster Systematische multidisciplinaire medicatiebeoordeling bij ouderen met een verstandelijke beperking en polyfarmacie in de eerste lijn. F.H. Boot1, V. Voorbrood2, A. Faber3, H. Evenhuis1 1Erasmus MC, ROTTERDAM 2PRIMEUR, ROTTERDAM 3SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, LEIDEN
Inleiding Polyfarmacie komt veel voor bij mensen met een verstandelijke beperking en optimalisatie van de kwaliteit van farmacotherapie door huisartsen is nodig. De systematische multidisciplinaire medicatiebeoordeling uit de richtlijn ‘polyfarmacie voor ouderen’ (de STRIP methodiek) kan hiervoor worden gebruikt, maar wordt bij deze doelgroep in de eerste lijn vaak nog niet toegepast. Verklaringen zijn de kleine patiëntengroep, onvoldoende bekwaamheid en het ontbreken van vergoedingsafspraken. Onderzoeksvraag Welke randvoorwaarden zijn nodig om de STRIP methodiek door huisarts, in samenwerking met apotheker en Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG), bij ouderen met een verstandelijke beperking als beslissingsondersteuning toe te passen? Methode 11 huisartsen in de regio ZuidWest Nederland zijn op dit moment, samen met apotheker en AVG, de STRIP methodiek aan het toepassen bij hun patiënten met een verstandelijk beperking en polyfarmacie, ouder dan 35 jaar. De methode omvat 5 stappen: 1) farmacotherapeutische anamnese met actieve betrokkenheid van de patiënt; 2) identificeren farmacogerelateerde problemen; 3) opstellen farmacotherapeutisch behandelplan; 4) behandelplan bespreken en afstemmen met patiënt; 5) medicatie aanpassen en follow-up. Resultaat Kwantitatieve data betreffende o.a. de gebruikte geneesmiddelen, de gevonden farmacogerelateerde problemen en ingezette medicatie aanpassingen worden verzameld en geanalyseerd. Daarnaast vindt er een kwalitatieve procesevaluatie plaats, afgenomen bij zowel de zorgverleners als patiënten, om de belemmerende en bevorderende factoren voor het uitvoeren van de STRIP methodiek te beschrijven. Beschouwing: Met de resulaten worden de inspanningen (kosten) en de effecten (baten) van de toepassing van de STRIP methodiek bij mensen met een verstandelijke beperking en polyfarmacie in de eerste lijn gepresenteerd.
6 Voordracht Prognostische waarde van MRI bevindingen bij patiënten met een discushernia J.H. Verwoerd1, A. El Barzouhi2, W.C. Peul2, A.P. Verhagen1, G.J. Lycklama a Nijeholt3, B.F. Van der Kallen3, B.W. Koes1, C.L.A.M. Vleggeert-Lankamp2 1Erasmus MC, OUDEWATER 2LUMC, LEIDEN 3Medisch Centrum Haaglanden, DEN HAAG Inleiding MRI bevindingen hebben mogelijk prognostische waarde bij patiënten met een discushernia. Onderzoeksvraag Wat is de prognostische waarde van MRI bevindingen bij patiënten met een discushernia en kunnen MRI bevindingen de besluitvorming tussen operatieve of conservatieve behandeling faciliteren? Methode Een prospectief observationeel onderzoek van 283 patiënten met een discushernia geïncludeerd in een gerandomiseerde trial naar operatieve versus verlengd conservatieve behandeling met een operatie wanneer nodig. MRI bevindingen werden onafhankelijk gescoord door 3 geblindeerde experts. Met gemixte lineaire modellen werd de prognostische waarde van MRI variabelen op ernst van pijn in het been gedurende 1 jaar bepaald en met Cox modellen werd de invloed van MRI variabelen op snelheid van herstel bepaald. Daarnaast werd de interactie tussen elke MRI variabele en de gelote behandeling bepaald. Resultaat MRI variabelen die statistisch significant geassocieerd bleken met minder pijn in het been gedurende 1 jaar waren de aanwezigheid van wortelcompressie (p<0.001) en de aanwezigheid van een extrusie van de discushernia in vergelijking met een protrusie (p=0.006). Beide variabelen neigden tot een associatie met herstel gedurende 1 jaar follow-up, maar dit was niet significant (Hazard ratio [HR] 1.45; 95%BI 0.93-2.24 en HR 1.24; 95%BI 0.96-1.61). De grote van de discushernia was niet gerelateerd aan uitkomst gedurende 1 jaar follow-up. Er werden geen significante interacties tussen MRI variabelen en de gelote behandeling gevonden. Beschouwing Concluderend waren bij patiënten met een discushernia de aanwezigheid van wortelcompressie en een extrusie op MRI geassocieerd met minder pijn in het been gedurende 1 jaar follow-up, ongeachte de behandeling.
11
7 Poster Screenen op seksuele problemen bij mensen met type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk A. Rutte, A.B. Braamse, P.E. Elders, P.O. van Oppen, G.N. Nijpels, VU medisch centrum, AMSTERDAM
Inleiding Als onderdeel van een gerandomiseerde klinische trial werd gescreend op seksuele problemen bij mensen met type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk. Onderzoeksvraag Het doel van de studie was om het vóórkomen van seksuele ontevredenheid, seksuele problemen en de hulpbehoefte bij mensen met type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk te bepalen. Methode De data werd verzameld van januari 2015 tot en met februari 2016 door praktijkondersteuners uit 20 huisartsenpraktijken in Nederland. De Brief Sexual Symptom Checklist (BSSC) werd gebruikt om te screenen bij 4075 jarige mensen met type 2 diabetes. Resultaten Tot nu toe zijn 716 mensen (66,2% mannen) met type 2 diabetes gescreend. De gemiddelde leeftijd verschilde significant tussen mannen en vrouwen: 62,5 (±7,9) vs. 60,4 (±7,8) jaar. De prevalentie van seksuele ontevredenheid was 36,3% en was significant hoger onder mannen dan vrouwen: 40,5% vs. 28,1%. Seksueel ontevreden mannen rapporteerden erectiele disfunctie (72,0%), weinig zin in seks (25,9%) en ejaculatieproblemen (20,6%). Onder seksueel ontevreden vrouwen waren weinig zin in seks (53,7%), lubricatieproblemen (47,8%) en dyspareunia (29,9%) veel voorkomende problemen. Meer dan de helft van alle seksueel ontevreden mensen wilde hierover praten met de huisarts (61,9%), waarvan significant meer mannen dan vrouwen: 66,7% vs. 48,5%. Beschouwing Een derde van de mensen met type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk is ontevreden over zijn/haar seksueel functioneren en meer dan de helft wil hiervoor hulp van de huisarts. Deze ontevredenheid kwam vaker onder mannen dan vrouwen voor.
8 Poster Effectiviteit van een ‘multi-faceted' implementatie strategie gericht op een toename van het gebruik van de NHG standaard diepe veneuze trombose A.E.C. Kingma, H.F. Van Stel, R. Oudega, K.G.M. Moons, G.J. Geersing, UMC Utrecht, UTRECHT Inleiding Sinds 2008 adviseert de NHG standaard het gebruik van een klinische beslisregel (KBR) gecombineerd met een negatieve D-dimeertest voor het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) in de eerste lijn. De standaard wordt echter door minder dan de helft van de huisartsen gebruikt. Onderzoeksvraag Wat is het effect van een ‘multi-faceted’ implementatiestrategie gericht op een toename van het gebruik van de KBR en D-dimeertest onder huisartsen bij patiënten met een verdenking DVT? Methode De strategie, bestaande uit kleinschalige scholing, financiële ondersteuning en periodieke nieuwsbrieven, werd aangeboden aan 217 huisartsen (index groep). De implementatie uitkomsten ‘acceptatie’, ‘uitvoerbaarheid’, ‘duurzaamheid’ en ‘uitvoering’ werden geëvalueerd middels een online enquête. Patiëntuitkomsten (de proportie niet-verwezen patiënten en de proportie patiënten met een gemiste DVT binnen deze groep) in de index groep, zijn vergeleken met een parallelle controle groep van ongeveer 450 huisartsen. Resultaten 89 index-huisartsen (43%) vulden de enquête in. De acceptatie en uitvoerbaarheid van de richtlijn waren hoog. Zelf gerapporteerd gebruik steeg van 42% naar 91% (verwachte duurzaamheid). De kleinschalige scholing was het best uitgevoerde onderdeel van de implementatiestrategie. 619 patiënten van 135 index-huisartsen werden geïncludeerd in de analyse; 336 (54%) werden niet verwezen waarbij 6 (1.8% (95% BI 0.7% tot 3.9%)) DVT’s werden gemist. 32 controle huisartsen includeerden 62 patiënten. 31 van hen (50%) werden niet verwezen; hierbij zijn geen DVT’s gemist. Beschouwing. Deze implementatiestrategie was succesvol: acceptatie, uitvoerbaarheid en verwachte duurzaamheid waren hoog. Daarnaast werd het aantal verwijzingen naar de 2e lijn gereduceerd ten koste van een acceptabel aantal gemiste DVT’s. 9 Poster Evaluatie van de e-PIN 'Het soa-consult' L.H.A. Bos-Bonnie1, M. Kijser2, V. Pigmans2, J.E.A.M. van Bergen1, N. van Dijk1 1 Academisch Medisch Centrum - Universiteit van Amsterdam, AMSTERDAM, 2 Nederlands Huisartsen Genootschap, UTRECHT Inleiding Om de kennis van huisartsen over soa te vergroten is in 2013 door het NHG een interactieve e-learning gepresenteerd, de e-PIN “Het soa-consult”. De e-PIN bevat een variatie aan onderwijsvormen, waaronder video’s
12
en rolmodellen. Onderzoeksvraag Leidt het afronden van de interactieve e-PIN “Het soa-consult”tot een verandering in de kennis, vaardigheden en attitude van huisartsen t.a.v. patiënten met (de verdenking op) een soa? Methode Voor, direct na en maximaal twee jaar na het afronden van de e-PIN , zijn bij deelnemende huisartsen vragenlijsten afgenomen. Tevens is door middel van open vragen gevraagd wat deelnemers naar aanleiding van de e-PIN in de praktijkvoering t.a.v. het soa-consult hebben veranderd. Deze resultaten zijn kwalitatief en kwantitatief geanalyseerd. Resultaat: De gegevens van 2192 deelnemende huisartsen zijn geëvalueerd. Na het afronden van de e-PIN geven huisartsen aan vaker naar seksueel gedrag te vragen, zich meer competent te voelen in het diagnosticeren en behandelen van soa, bij aspecifieke klachten meer bedacht te zijn op soa, vaker te diagnosticeren volgens de NHG-standaard en een actiever opsporingsbeleid ten aanzien van HIV na te streven. Deze veranderingen zien we ook nog bij deelnemers die de e-PIN meer dan anderhalf jaar geleden af hebben gerond. Ook hebben huisartsen hun praktijkvoering t.a.v. het afnemen van de seksuele anamnese en het uitvoeren van aanvullend onderzoek veranderd. Beschouwing: De interactieve e-PIN “Het soa-consult”heeft bijgedragen aan een persisterende verandering van kennis en attitude en praktijkvoering ten aanzien van diagnostiek en behandeling van soa.
10 Poster Biomarkers voor de vroegdiagnostiek van TIA: de MIND-TIA studie L.S. Dolmans1, F.H. Rutten2, M.E.L. Bartelink2, L.J. Kappelle3, A.W. Hoes2 1UMC Utrecht, DE BILT 2UMC Utrecht - Julius Centrum, UTRECHT 3UMC Utrecht - afdeling Neurologie, UTRECHT
Inleiding Na een Transient Ischemic Attack (TIA) is het risico op een herseninfarct op korte termijn hoog. Tijdige diagnose en een vroege start van secundaire preventie kan dit risico fors verlagen. De diagnose TIA, voornamelijk gebaseerd op anamnese, kan echter erg lastig zijn voor zowel huisarts als neuroloog. Biomarkers van hersenischemie kunnen mogelijk zorgen voor een snellere en betrouwbare diagnose, en richting geven aan behandeling. De studie MINDTIA zal de toegevoegde diagnostische waarde bepalen van biomarkers bij patiënten verdacht van TIA in de eerste lijn. Opzet/methode Studieopzet: cross-sectionele diagnostische accuratesse studie, met een additionele follow-up van 6 maanden. Studiepopulatie: 200-300 patiënten door de huisarts verdacht van TIA. Patiënten verdacht van TIA worden gerekruteerd door minimaal 200 huisartsen rondom 7 ziekenhuizen in de regio Utrecht. Een bloedafname voor biomarkerbepaling vindt zo snel mogelijk plaats, maar binnen 72 u na start van klachten. Patiënten worden verwezen naar de TIA polikliniek voor aanvullend onderzoek. De ‘definitieve’ diagnose (referentiestandaard) wordt bepaald door een panel van drie ervaren neurologen, op basis van alle verzamelde diagnostische informatie inclusief de follow-upperiode. De diagnostische accuratesse van een set biomarkers, en de toegevoegde waarde bovenop anamnese, zal worden bepaald. Beschouwing We hopen nieuwe biomarkers te vinden die een vroege en betrouwbare diagnose van TIA en daarmee snelle en gerichte behandeling mogelijk maken.
13
11 Poster Familie-anamnese op hart- en vaatziekten op jonge leeftijd middels een computerondersteund beslissingsmodel; een onderzoeksconcept E.J.F. Houwink1, K. van Boven2, A.U. Uijlen2, M.C.C. Cornel3, G.J.D. Dinant1, P.A. Assendelft2 1Maastricht University, MAASTRICHT 2Radboud UMC, NIJMEGEN 3VUmc, AMSTERDAM
Inleiding De meest voorkomende oorzaak van cardiovasculaire ziekte en sterfte is coronairlijden. Patiënten met mogelijk erfelijk verhoogd risico op hart vaatziekten (HVZ), maar verder beperkt algemeen risicoprofiel, worden echter onvoldoende verwezen voor verdere diagnostiek en behandeling. Er zijn echter belangrijke huisarts-relevante ontwikkelingen in erfelijkheidsonderzoek ((pre)symptomatische DNA diagnostiek naar monogenetische subtypen van HVZ, zoals familiaire hypercholesterolemie, hypertrofische cardiomyopathie, lang QT syndroom). Onderzoeksvraag Hoe kan de selectie van patiënten met een duidelijk verhoogd risico op erfelijke HVZ verbeterd worden? Methode Patiënten vullen via de “MijnHuisarts”app een gevalideerde vragenlijst naar familiaire aandoeningen in. De gegevens worden direct vanuit de app weggeschreven in gecodeerde velden in het HIS (TransHis). Door een koppeling van het HIS met een (extern) expertsysteem met klinische beslisregels gebaseerd op huidige cardiogenetische kennis krijgt de huisarts een onderbouwd advies. Resultaat Wij verwachten dat ons computerondersteund beslissingsmodel de huisarts met minimale registratiebelasting helpt bij de selectie van hoog risico patiënten voor cardiogenetisch onderzoek. Beschouwing Door de koppeling van het beslissingsondersteunend systeem met het HIS wordt efficiënt gebruik gemaakt van reeds verzamelde data. Dit systeem kan later worden uitgebreid met andere indicatiegebieden, zoals diabetes en kanker (e.g. Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), erfelijke borstkanker (BRCA 1/2) en Lynch syndroom (erfelijke nonpolyposis colorectaal kanker (HNPCC) en farmacogenetica (e.g. verhoogde gevoeligheid voor coumarines (VKORC1)). Op de wetenschapsdag zullen wij de eerste ervaringen met het uitzetten van de familieanamnese via de app, zoals gebruiksvriendelijkheid en gebruiksgemak, presenteren.
12 Poster De CHADS2 en CHA2DS2-VASc klinische beslisregels voor CVA risico bij atrium fibrilleren: een metaanalyse S. van Doorn, T.P.A. Debray, F. Kaasenbrood, A.W. Hoes, F.H. Rutten, K.G.M. Moons, G.J. Geersing Universitair Medisch Centrum Utrecht, UTRECHT
Inleiding De klinische beslisregels CHADS2 en CHA2DS2-VASc schatten het risico op een CVA en helpen artsen zo te beslissen over de behandeling met anticoagulantia bij patiënten met atrium fibrilleren (AF). De waarde van deze beslisregels verschilt echter in verschillende onderzoeken, en hangt mogelijk af van de klinische setting. Onderszoeksvraag Wat is de prognostische waarde van de CHADS2 en CHA2DS2-VASc beslisregels bij het voorspellen van CVA bij AF patiënten, en hangt dit af van de klinische setting? Methode Een meta-analyse van alle onderzoeken die CHADS2 en/of CHA2DS2-VASc valideerden in AF patiënten zonder anticoagulantia, onderverdeeld in de eerste en tweede lijn. Resultaat Er werden 23 studies geëvalueerd, met in totaal 339240 AF patiënten. In onderzoeken bij AF patiënten in de eerste lijn waren gepoolde c-statistics voor CHADS2 en CHA2DS2-VASc respectievelijk 0.66 (95% B.I. 0.63 - 0.68) en 0.64 (0.60 - 0.69). In ziekenhuispatiënten was dit 0.68 (0.62 - 0.74) en 0.74 (0.61 - 0.84). Voor elke score op CHADS2 en CHA2DS2-VASc was het CVA risico lager in AF patiënten in de eerste lijn dan in AF patiënten in de tweede lijn. Bijvoorbeeld een patiënt met een CHA2DS2-VASc score van 1 in de eerste lijn heeft een CVA risico van 0.61% (95% B.I. 0.35 - 0.96%), in de tweede lijn bedraagt dit risico 1.56% (0.64 - 2.88%). Beschouwing De CHADS2 en CHA2DS2-VASc beslisregels presteren vergelijkbaar in het voorspellen van CVA bij patiënten met AF. Het risico op CVA is voor elke CHA2DS2-VASc score het kleinst in AF patiënten in de eerste lijn, en lijkt bij een score van 1 laag genoeg om anticoagulantia veilig achterwege te kunnen laten.
14
13 Voordracht Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial T. Verbeek1, C.L.H. Bockting2, J.L. Meijer1, C. Beijers1, M.G. van Pampus3, H. Burger1 1Universitair Medisch Centrum Groningen, GRONINGEN 2Universiteit Utrecht, UTRECHT 3Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, AMSTERDAM
Inleiding Antenatale symptomen van angst en depressie komen veel voor en zijn geassocieerd met vele negatieve maternale en perinatale uitkomsten. Op dit moment raden internationale richtlijnen aan om deze symptomen te behandelen met cognitieve gedragstherapie (CGT) omdat wordt verondersteld dat CGT, in tegenstelling tot antidepressiva, geen nadelig effecten heeft op perinatale uitkomsten. Echter, tot op heden zijn er geen onderzoeken gepubliceerd die de effecten van CGT tijdens de zwangerschap op perinatale uitkomsten beschrijven. Onderzoeksvraag Wat is het effect van antenatale CGT voor symptomen van angst en depressie op perinatale uitkomsten? Methode We hebben een multi-center enkelblinde RCT uitgevoerd onder zwangere vrouwen met symptomen van angst en/of depressie. We includeerden vrouwen met minstens matig ernstige symptomen van angst (State Trait Anxiety Inventory; STAI>42) en/of depressie (Edinburgh Postnatal Depression Scale; EPDS≥12). Deelneemsters werden gerandomiseerd naar antenatale CGT of naar gebruikelijke zorg (care as usual, CAU), gestratificeerd naar pariteit en socio-economische status. De huidige analyses onderzochten het effect op perinatale uitkomsten. Resultaten Van de 1007 vrouwen die warden uitgenodigd, werden 282 (28%) gerandomiseerd naar antenatale CGT (n=140) of CAU (n=142). Geen substantiële ‘baseline’-verschillen werden gezien. Kinderen van deelneemsters in de CGTgroep hadden over het algemeen een iets lager geboortegewicht en vroegere geboorte dan die in de CAU-groep, maar deze verschillen waren niet statistisch significant. Echter, in de groep met deelneemsters met een DSM-IV angststoornis (N=98) vonden we een meer dan 275 gram lager geboortegewicht (β=-275.4, 95%BI -530.6;-20.2) en ongeveer een week kortere zwangerschapsduur (β=-0.978, 95%BI -1.872;-0.084) in de CGT-groep dan in de CAUgroep. De resultaten van de per-protocol analyses lieten zelfs nog iets sterkere associaties zien en imputatie van missende waarden had vrijwel geen effect op de resultaten. Er werden geen verschillen in Apgar-scores geobserveerd. BeschouwingAntenatale CGT lijkt een significant negatief effect te hebben op perinatale uitkomsten wanneer deze wordt ingezet als behandeling van antenatale psychopathologie bij vrouwen met een angststoornis. Meer onderzoek is nodig om te onderzoeken of deze nadelige effecten blijvend zijn.
14 Voordracht Transmurale patiëntveiligheid vanuit het perspectief van de patient: de Transitional Risk and Incidents Questionnaire (TRIQ) M.A. van Melle, H.F. van Stel, J.M. Poldervaart, N.J. de Wit, D.L.M. Zwart, UMC Utrecht, Julius Centrum, UTRECHT Introductie Een patiënt die van de huisarts naar ziekenhuis gaat of andersom (bij verwijzing, ontslag of gelijktijdige zorg op de polikliniek en bij de huisarts) loopt een risico. Om de continuïteit tussen de huisarts en het ziekenhuis te meten, vroegen wij patiënten om hun recente transmurale ervaringen met de Transitional Risk and Incident Questionnaire (TRIQ). Methode De TRIQ bevat vragen over drie dimensies van continuïteit van zorg: Relationele continuïteit (9 items), Informationele continuïteit (8 items) en Organisationele continuïteit (9 items) en een algemene beoordeling van hun transitie. Gedurende 6 weken werden patiënten op de polikliniek van de cardiologie en Maag-darm-leverziekten van drie Nederlandse ziekenhuizen gevraagd de digitale vragenlijst in te vullen. Alle gemelde negatieve ervaringen werden herbeoordeeld en verdeeld in een incidenten-groep en niet-incidenten groep. Resultaten In totaal hebben 372 patiënten de vragenlijst ingevuld. Het vertrouwen in de artsen en hun samenwerking is groot. Toch gaf 51% van de patiënten aan in de laatste 6 maanden een transmuraal incident te hebben meegemaakt. Deze incidenten betroffen voornamelijk 1) tijd en kwaliteit van de informatieoverdracht tussen huisarts en ziekenhuis (17% van de patiënten meldden incidenten bij ontslaginformatie, 13% bij informatie na polikliniekbezoek en 13% bij verwijzingen) en 2) dubbele diagnostiek (bij 16% van de patiënten). De algemene beoordeling van transities was goed. Conclusie Ondanks dat patiënten de kwaliteit van transities als goed beoordelen, heeft toch meer dan de helft recent een incident meegemaakt. Deze studie toont dat transmurale patiëntveiligheid verbeterd kan worden, voornamelijk op het gebied van tijdige en kwalitatief goede informatieoverdracht.
15
15 Poster Karakteristieken van transmurale incidenten tussen huisarts en ziekenhuis M.a. van Melle, K.J. Murphy, J.M. Poldervaart, N.J. de Wit, D.L.M. Zwart, UMC Utrecht, Julius Centrum, UTRECHT
Introductie Het belangrijkste doel van transmurale zorg is een veilige transitie. Fouten kunnen hierbij leiden tot een transmuraal incident. Over karakteristieken van transmurale incidenten is weinig bekend. Doel van deze studie is het identificeren en classificeren van transmurale incidenten. Methoden Bij deze vragenlijst studie werden zorgverleners uit drie ziekenhuizen en 63 huisartsenpraktijken in twee regio’s in Nederland (een plattelands- en een stadsregio) gevraagd om een recent transmuraal incident te melden via een digitaal meldsysteem. De gemelde incidenten zijn geclassificeerd naar plaats in het zorgproces, ernst en kans op herhaling. Resultaten In totaal werden 591 meldformulieren verspreid, waarvan 69 formulieren werden ingevuld (respons 12%): 35 incidenten vanuit de huisartsenpraktijk en 34 incidenten vanuit het ziekenhuis. De meerderheid van de gemelde transmurale incidenten betrof: 1) informatieoverdracht van ziekenhuis naar huisarts (21%), 2) medicatie (17%), 3) informatieoverdracht bij verwijzing (12%), en 4) de ontslagprocedure (11%). Alhoewel de meeste incidenten geen schade veroorzaakten (62%), leidden twee incidenten tot ernstige schade en één tot de dood. Conclusie Deze studie beschrijft karakteristieken van transmurale incidenten gemeld vanuit de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis in Nederland. Deze informatie geeft aanwijzingen voor eventuele verbetermaatregelen op het gebied van transmurale patiëntveiligheid.
16 Poster Transmurale patiëntveiligheidscultuur tussen huisarts en ziekenhuis. M.A. van Melle, L.J. Reijnders, H.F. van Stel, N.J. de Wit, D.L.M. Zwart, UMC Utrecht, Julius Centrum, UTRECHT Introductie Bij elke overdracht loopt een patiënt risico, zo ook bij transities tussen huisarts en ziekenhuis. Voor het verbeteren van deze transmurale veiligheid een constructieve patiëntveiligheidscultuur nodig. Doel van deze studie was het in kaart brengen van de percepties op cultuur van de zorgverleners in de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis op transmurale patiëntveiligheid middels de TRAnsitional patient safety Climate Evaluation (TRACE). Methoden De TRACE vragenlijst werd verspreid in drie ziekenhuizen en 62 huisartsenpraktijken in Nederland. De TRACE bestaat uit 5 dimensies: Samenwerking, Transities, Vrijheid voor feedback, Communicatie over incidenten en verbetermaatregelen en Transmurale patiëntveiligheid. Items werden gescoord op een 5-point Likert-scale Resultaten 189 formulieren werden ingevuld (response rate 33%), waarvan 65 uit de huisartsenpraktijk en 124 vanuit het ziekenhuis. Van de vijf dimensies was er geen sterke dimensie (waarin >75% 4 over hoger scoort). Matige dimensies waren “Samenwerking”en “Vrijheid voor feedback”. Zwakke dimensies (waarin >50% 3 of lager scoorden) waren “Transities”(71% scoorde 3 of minder), “Communicatie over incidenten en verbetermaatregelen”(85% scoorde 3 of lager) en “Transmurale patiëntveiligheid”(63% scoorde 3 of lager). Deze resultaten betekenen dat zorgverleners in de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis erkennen dat er dingen mis gaan in de transmurale zorg en dat de transmurale patiëntveiligheid beter kan. De samenwerking wordt als matig beoordeeld en zorgverleners voelen zich redelijk vrij om feedback te geven en ontvangen. Toch wordt er niet structureel gecommuniceerd. Conclusie De transmurale patiëntveiligheidscultuur is op dit moment suboptimaal. Vooral het stimuleren van communicatie over incidenten, risico’s en verbetermaatregelen is noodzakelijk.
17 Voordracht Ervaringen van huisartsen met cardiopulmonale consulten op de huisartsenpost; een kwalitatieve studie A.M.R. Schols, T.A. van Boekholt, L.M.R. Oversier, G.J. Dinant, J.W.L. Cals, Universiteit Maastricht, MAASTRICHT
Inleiding Patiënten met cardiopulmonale klachten op de huisartsenpost worden vaak verwezen naar de tweedelijn, maar vaak worden geen ernstige onderliggende aandoeningen gevonden. Er is weinig bekend over de ervaringen van huisartsen met cardiopulmonale consulten in het algemeen en tijdens diensturen specifiek. Onderzoeksvraag Wat zijn de ervaringen en visies van huisartsen ten aanzien van de diagnostiek en het beleid bij patiënten met cardiopulmonale klachten tijdens diensturen? Methode Kwalitatieve studie door middel van 15 semigestructureerde interviews met huisartsen. We vroegen naar ervaringen met, kijk op en de noodzaak voor ondersteuning tijdens cardiopulmonale consulten gedurende diensten. De
16
interviews werden opgenomen, getranscribeerd en geanalyseerd met behulp van een thematische content analyse. Resultaat De meeste huisartsen vinden cardiopulmonale consulten uitdagend en moeilijk. Spanning en onzekerheid alsook defensief gedrag waren de hoofdthema’s die de ervaringen van huisartsen kenmerkten. We identificeerden verschillende onderliggende subthema’s: setting, potentiele ernstige gevolgen, afwezigheid van een relatie met en weinig kennis over de achtergrond van de patiënt, moeilijkheden met differentiatie tussen verschillende mogelijke oorzaken van symptomen, eerdere (negatieve) ervaringen en veranderde publieke opinie en patiëntenpopulatie. Huisartsen benaderen cardiopulmonale consulten tijdens diensturen anders dan in hun eigen praktijk en de drempel tot verwijzen of het uitvoeren van aanvullende diagnostiek is lager. Beschouwing Deze studie geeft meer inzicht in hoe huisartsen cardiopulmonale consulten tijdens de diensturen ervaren en welke invloed dit heeft op het handelen. Er is meer onderzoek nodig naar de mogelijke toegevoegde waarde van aanvullende diagnostiek in het reduceren van het aantal verwijzingen.
19 Poster Detectie van recidief rectumcarcinoom tijdens follow-up T. Wieldraaijer1, P. Bruin1, L.A.M. Duineveld1, A.B. Smits2, P.J. Tanis1, H.C.P.M. van Weert1, J. Wind1 1AMC, AMSTERDAM 2Antoniusziekenhuis, NIEUWEGEIN
Inleiding Verschillende initiatieven zijn gestart om de nazorg van colorectaal carcinoom van de tweede naar de eerste lijn te verplaatsen. Om huisartsen voor te bereiden op deze taak is het noodzakelijk om te weten hoe en wanneer een recidief van rectumcarcinoom wordt ontdekt tijdens follow-up na curatieve behandeling. Met deze informatie kunnen huisartsen beter voorbereid worden op een toekomstige rol als coördinator van nazorg voor colorectaal carcinoom. Methoden Een retrospectief cohortonderzoek werd verricht bij patiënten in een follow-up programma voor rectumcarcinoom stadium I-III, behandeld in curatieve opzet tussen 2007 en 2014. Alle patiëntendossiers werden beoordeeld en patiënten met een recidief werden verder geanalyseerd. Resultaten In totaal werden 378 patiënten geïncludeerd, waarvan 64 (17%) een recidief ontwikkelden. De meeste recidieven (N=55) werden ontdekt tijdens geplande follow-up afspraken en waren asymptomatisch (N=53). Het recidief werd het meest vastgesteld middels beeldvormend onderzoek (N=27), verhoogde CEA bloedwaarden (N=18), of beide (N=9). Recidieven die buiten het follow-up schema gevonden werden waren symptomatisch in 4 patiënten, de andere 5 gevallen waren toevalsbevindingen. Behandeling in curatieve opzet werd vaker verricht bij recidieven die tijdens follow-up afspraken gevonden werden (60%), dan bij recidiefdetectie buiten geplande follow-up (22%). Beschouwing De meerderheid van patiënten met een recidief van een rectumcarcinoom wordt gediagnosticeerd tijdens geplande follow-up en is asymptomatisch bij detectie. Recidieven worden met name gedetecteerd middels beeldvormend onderzoek en laboratorium bloedtesten. Huisartsen zouden dezelfde aanvullende onderzoeken kunnen aanvragen tijdens follow-up na rectumcarcinoom. Of recidiefdetectie vergelijkbaar adequaat is zal moeten worden onderzocht met een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
20 Poster Thuisarts.nl en zorggebruik in de huisartsenpraktijk: een natuurlijk experiment T.N. Bonten1, W.A. Spoelman1, M.W.M. De Waal1, T. Drenthen2, I. Smeele2, M.M.J. Nielen3, N.H. Chavannes1, 1Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN 2Nederlands Huisartsen Genootschap, UTRECHT 3 Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL), Zorgregistr, UTRECHT
Inleiding Het zorggebruik en de zorgkosten stijgen. Het verschaffen van betrouwbare vraag-gestuurde online patiënteninformatie over ziekten in de huisartsenpraktijk kan in theorie het zorggebruik verminderen. Onderzoeksvraag Is na de oprichting van een nationale evidence-based website met informatie over gezondheid en ziekte het zorggebruik gedaald? Methode In maart 2012 heeft het NHG de website Thuisarts.nl gelanceerd met als doel om patiënten voorlichting te geven conform de NHG-Standaarden en andere richtlijnen. Een interrupted time series design werd gebruikt om de trend in zorggebruik voor en na de lancering van Thuisarts.nl te analyseren. Observationele data van Nivel Zorgregistraties eerste lijn van gemiddeld 230 huisartsenpraktijken van 2009 tot 2014 werden gebruikt. De primaire uitkomstmaat was een trendverandering in consultfrequentie (consultaties/1000 patiënten/maand). Tevens werd van populaire online onderwerpen de trendverandering in consulten beoordeeld, als ook voor consulten waarover geen online informatie verschaft werd gedurende de studieperiode (controlegroep). Verder werden subgroep analyses verricht voor geslacht, leeftijd en sociaaleconomische status. Resultaat De trend in consultfrequentie daalde na de lancering van Thuisarts.nl met -1,620 (p<0,001). De trend in
17
consultfrequentie van de populaire online onderwerpen daalde significant met -0,169 (p=0,003), terwijl de trend van consultfrequentie in de controlegroep niet veranderde. De subgroepanalyse liet een significante afname zien van alle subgroepen, behalve de jongste leeftijdsgroep (<16 jaar). Beschouwing Het zorggebruik in de eerste lijn is gedaald na de lancering van een evidence-based website met informatie over gezondheid en ziekte. Deze E-health toepassing lijkt daarmee een krachtige manier om patiënten te ondersteunen bij besluitvorming rondom huisartsenbezoek.
21 Voordracht Maagzuurremmers: effecten van de veranderingen in de vergoeding voor patiënten met een verhoogd risico op maagaandoeningen L.E. Flinterman, K Hek, J.C. Korevaar, L. Van Dijk, NIVEL, UTRECHT
Inleiding Sinds 1 januari 2012 worden maagzuurremmers bij een gebruik korter dan 6 maanden niet meer vergoed uit het basispakket maar valt dit gebruik onder de eigen bijdrage. Bij gebruik langer dan 6 maanden valt het eerste recept onder de eigen bijdrage. Dit zou nadelige effecten kunnen hebben voor gebruikers van NSAIDs en aspirine met een verhoogd risico op maagaandoeningen wanneer zij door de verplichte eigen bijdrage de maagzuurremmers niet gaan gebruiken. Onderzoeksvraag Wat is het effect van het niet langer vergoeden van maagzuurremmers voor patiënten die starten met NSAIDs of aspirine bij een verhoogd risico op maagaandoeningen (hoog risico patiënten)? Methode Over de periode 2010-2013 werd de incidentie van gebruik van maagzuurremmers berekend onder hoog risico patiënten volgens de NHG-standaard Maagbescherming. Dit werd berekend voor alle patiënten en voor verschillende subgroepen (geslacht, leeftijdscategorieën en sociaal economische status). Hiervoor zijn gegevens van routinematig bijgehouden patiëntendossiers uit huisartsenpraktijken die deelnamen aan NIVEL Zorgregistraties eerste lijn zijn gebruikt. Resultaat In het eerste kwartaal van 2012 was er een tijdelijke afname in het gebruik van maagzuurremmers. Deze afname was echter ook zichtbaar in 2011 en 2013. Het gebruik van maagzuurremmers door hoog risico patiënten steeg in de periode 2010-2013 van 65% naar 74%. Er werden geen verschillen gezien voor de verschillende subgroepen over de tijd. Beschouwing Het niet langer vergoeden van maagzuurremmers heeft het gebruik van maagzuurremmers, onder patiënten met een verhoogd risico op maagaandoeningen die starten met het gebruik van een NSAID of aspirine, niet doen afnemen.
22 Poster CATMUS: de ontwikkeling van een communicatie-interventie voor patiënten met SOLK. T.C. Olde Hartman, J. Houwen, P.L. Lucassen, H. Stappers, W.J.J. Assendelft, S. Van Dulmen Radboudumc, NIJMEGEN
Inleiding Effectieve en acceptabele behandelmethoden voor patiënten met SOLK in de huisartspraktijk ontbreken tot op heden. Dit komt mogelijk doordat patiënten nauwelijks betrokken worden bij de ontwikkeling van nieuwe behandelstrategieën. Onderzoeksvraag Welke communicatie-elementen in het SOLK consult vinden patiënten met SOLK en hun huisarts relevant en kunnen als bouwsteen worden gebruikt voor een nieuw te ontwikkelen communicatie-interventie? Methode Via de Intervention Mapping benadering ontwikkelen we in 4 stappen de communicatie-interventie. STAP 1: in een videoconsult onderzoek reflecteren patiënten en huisartsen op hun eigen op video opgenomen SOLK consult, zodat relevante communicatie-elementen kunnen worden geïdentificeerd. STAP 2: De geïdentificeerde communicatie elementen worden ingebracht in 4 focusgroepen (SOLK experts, communicatie-experts, patiënten met SOLK en huisartsen) om te onderzoeken welke elementen veranderbaar en trainbaar voor huisartsen zijn. STAP 3: Vijf huisartsen worden getraind in de nieuw ontwikkelde communicatie-interventie en behandelen ieder 4 simulatie patiënten in een laboratoriumsetting. SOLK patiënten worden gevraagd te reflecteren op deze consulten. STAP 4: In een pilot-RCT met 50 patiënten met SOLK en 10 huisartsen testen we gedurende een half jaar de haalbaarheid voor een grote RCT, de acceptatie van de interventie voor zowel patiënten als huisartsen, en de potentiële behandeleffecten van de interventie. Resultaat Een effectieve communicatie-interventie voor huisartsen die acceptabel is voor patiënten met SOLK en toepasbaar is in de dagelijkse huisartspraktijk. Beschouwing
18
In dit onderzoeksproject is er speciale aandacht voor niet-specifieke therapeutische elementen zoals verwachtingsmanagement, positieve communicatie, empathie en support (‘de dokter als medicijn’). Deze elementen openen namelijk de deur naar persoonsgerichte zorg voor al onze patiënten.
23 Poster 'Optimalisatie van de telefonische triage op de huisartsenpost van patiënten met klachten verdacht voor een acute cardiovasculaire aandoening. De studie-opzet van Safety First.' L.T.C.M. Wouters, D.C. drs. Erkelens, F.H. dr. Rutten, R.A. prof. Damoiseaux, E. dr. De Groot, A.W. prof. Hoes, D.L. dr. Zwart, UMC Utrecht, Julius Centrum, UTRECHT Inleiding Bij telefonische triage van patiënten verdacht voor acute cardiovasculaire aandoeningen is adequate urgentiebepaling belangrijk. Veel calamiteiten op de huisartsenpost (HAP) betreffen gemiste acute cardiovasculaire aandoeningen. Veel HAP’s maken gebruik van het computerondersteunde beslissingsmodel “Nederlandse Triage Standaard”(NTS). De NTS is geëvalueerd wat betreft urgentiebepaling van ingangsklachten ten opzichte van deskundigen (referentiestandaard). De urgentiebepaling middels NTS is niet vergeleken met uiteindelijke diagnoses van de patiënt. Ook is nog niet gepoogd middels diagnostische modelering het NTS te verbeteren. Experimenten hebben laten zien dat ‘afleiders' in triagegesprekken tot cognitieve bias kunnen leiden en daarmee tot verkeerde werkdiagnoses en urgentiebepalingen. Wij gaan de NTS evalueren voor de ingangsklachten ‘thoracale pijn”en “neurologische uitval”. Daarbij gaan we na hoe (cognitieve) bias de triage en patiëntveiligheid kan beïnvloeden en hoe de NTS verbeterd kan worden. Onderzoeksvragen Hoe kan diagnostisch modelering bijdragen aan optimalisatie van telefonische triage van acute cardiovasculaire ziekten? Welke invloed hebben cognitieve biases tijdens telefonische triage op deze acute situaties? Methode Cross-sectionele studie met korte follow-up bij ‘Primair”huisartsenposten. We analyseren opgeslagen telefoongesprekken kwalitatief en kwantitatief en vergelijken deze met de uiteindelijke diagnoses zoals vermeld in het medisch dossier van huisartsen. Voor de diagnostische modellering maken we gebruik van logistische regressie-analyse. Resultaten Wij zullen in mei 2016 voorlopige resultaten presenteren. Pilotdata lieten zien dat de totale gespreksduur van triagegesprekken en vrije spreektijd van patiënten op verschillende HAP’s uiteenlopen. Ook bleek dat één op de negen mensen met de ingangsklacht ‘thoracale pijn’ werkelijk een acuut coronair syndroom had. Beschouwing Met ons onderzoek hopen we telefonische triage, en daarmee de zorg voor patiënten verdacht voor acute cardiovasculaire aandoeningen, te verbeteren.
24 Voordracht Relatie tussen de ervaren bejegening door de huisarts en de patiënttevredenheid bij ouderen met complexe problematiek C.S. de Waard, A.J. Poot, W.P.J. den Elzen, A.W. Wind, M.A.A. Caljouw, J. Gussekloo, LUMC, LEIDEN
Inleiding: Patiënttevredenheid wordt steeds meer gebruikt in zorgevaluaties. Het is een breed concept dat wordt bepaald door meerdere factoren. Hiervan is slechts een deel beïnvloedbaar. Bejegening door de huisarts zou een van de te beïnvloeden factoren kunnen zijn. Methoden: Binnen 41 verzorgingshuizen zijn ouderen met complexe problematiek geïnterviewd over de ervaren bejegening door hun huisarts (range 13-65, een hogere score betekent een betere ervaren bejegening) en de tevredenheid met de huisartsenzorg (cijfer, range 0-10). Resultaten: Aan het onderzoek namen 653 ouderen deel (69% vrouw, mediaan 87 jaar). De mediane score voor de bejegening was 65 (IQR 63-65), en voor tevredenheid 8 (IQR 7,5-9). Een betere ervaren bejegening was gerelateerd aan hogere patiënttevredenheid (β = 0,105, 95%BI 0,095-0,115; p<0,001). Deze relatie was onafhankelijk van geslacht, leeftijd, verblijfsduur en functionele en klinische factoren (β = 0,103, 95%BI 0,092-0,114; p<0,001). Ouderen die een mindere bejegening ervaarden, gaven aan dat de bejegening door de huisarts met name verbeterd kon worden op persoonlijke aspecten: ‘aandacht voor de patiënt als persoon’ en ‘inleving in de situatie’. Beschouwing: Bij ouderen met complexe problematiek is een betere ervaren bejegening gerelateerd aan hogere patiënttevredenheid. Dit is onafhankelijk van sociaal demografische, functionele en klinische factoren. Hieruit blijkt dat het verbeteren van de bejegening door de huisarts een manier zou kunnen zijn om de patiënttevredenheid van ouderen met complexe problematiek te verhogen.
19
25 Poster Effectiviteit van duloxetine toegevoegd aan de usual care voor patiënten met chronische pijn door heup- en knieartrose; protocol DUO-trial (Duloxetine for Osteoarthritis). J.J. van den Driest1, D. dr. Schiphof1, P.J.E. prof. dr. Bindels1, A.R. dr. Koffeman2, M.A. dr. Koopmanschap3, P.A.J. dr. Luijsterburg1, S.M.A. prof. dr. Bierma-Zeinstra1 1Erasmus MC, ROTTERDAM 2Afdeling Ouderengeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN 3Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, ROTTERDAM
Inleiding Artrose is een veelvoorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Pijn is een belangrijk probleem hierbij en wordt meestal medicamenteus behandeld. De huidige pijnmedicatie (paracetamol, NSAID’s en opiaten) is beperkt effectief. Daarom kan duloxetine, een antidepressivum, een mogelijkheid zijn. Duloxetine grijpt aan op de verwerking van pijn in het centrale zenuwstelsel. Bij ~30% van de artrosepatiënten is centrale sensitisatie aanwezig. Eerdere placebo-gecontroleerde trials hebben laten zien dat duloxetine effectief is. Onderzoeksvraag Is duloxetine effectief en kosteneffectief wanneer deze wordt toegevoegd aan de usual care als derde keuze pijnmedicatie in vergelijking tot de usual care voor patiënten met chronische pijn bij heup- en knieartrose? Methode Een pragmatische cluster-gerandomiseerde en gecontroleerde trial wordt uitgevoerd, waarbij 362 patiënten met pijn door heup- en/ of knieartrose worden geïncludeerd. Pijn dient gedurende de meeste dagen in de afgelopen drie maanden aanwezig te zijn, en paracetamol en NSAID’s hebben onvoldoende effect. Huisartsenpraktijken zullen worden gerandomiseerd naar usual care én 60mg duloxetine per dag of usual care. De primaire uitkomstmaat is de mate van pijn na 3 maanden (WOMAC). Secundaire uitkomstmaten zijn pijn na 1 jaar (WOMAC), functie (WOMAC), bijwerkingen, kosten (iMCQ en iPCQ) en beïnvloeding van effectiviteit door aanwezigheid van centraal gesensitiseerde pijn (modified PainDETECT). Analyses zullen verricht worden volgens het intention-to-treat principe waarbij rekening wordt gehouden met de gestratificeerde clusterrandomisatie. Resultaten Verwacht in 2018. Beschouwing Er is nog niet bekend of duloxetine effectief is wanneer deze wordt toegevoegd aan de usual care en of de respons positief beïnvloedt wordt door de aanwezigheid van centraal gesensitiseerde pijn.
26 Poster De klinische relevantie van DSM IV en DSM 5 criteria bij het classificeren van patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) N. Claassen-van Dessel, J.C. van der Wouden, J. Dekker, H.E. van der Horst VUmc, AMSTERDAM, Netherlands
Inleiding De criteria voor DSM IV somatoforme stoornissen (SS) werden in de eerste lijn weinig toegepast. Er was onder andere kritiek dat de criteria (m.n. van de ongedifferentieerde somatoforme stoornis) onvoldoende specifiek zouden zijn. Recent is de DSM 5 gepubliceerd, hierin is een nieuwe diagnose geïntroduceerd: ‘somatic symptom disorder’ (SSD). Onderzoeksvraag Deze studie beoogde (1) het vóórkomen te beschrijven van DSM IV SS versus DSM 5 SSD in een populatie van SOLK-patiënten, (2) sociodemografische en (psycho)pathologische verschillen tussen deze diagnostische groepen in kaart te brengen en (3) de klinische relevantie te evalueren van het onderscheid tussen milde en matig-ernstige SSD in de DSM 5. Methoden Voor dit onderzoek gebruikten we baseline-data van de PROSPECTS studie, een cohort studie met 325 SOLKpatiënten. De baseline-meting bevatte o.a. vragenlijsten over de ernst van de lichamelijke klachten, lichamelijk functioneren, angst, depressie, hypochondrie en ziektebeleving, die we gebruikten als proxy-parameters voor relevante DSM IV en DSM 5 criteria. Resultaten 92,9% van de deelnemers voldeed aan criteria voor één of meer van de DSM IV SS, terwijl slechts 45,5% voldeed aan de criteria voor DSM 5 SSD. Deelnemers met DSM 5 SSD hadden ernstigere klachten en meer beperkingen in het fysieke functioneren dan deelnemers met DSM IV SS. Patiënten met matig-ernstige SSD hadden significant meer beperkingen in het fysieke functioneren en depressieve klachten dan patiënten met milde SSD. Beschouwing De aangepaste criteria van de nieuwe DSM 5 SSD verhogen de klinische waarde van de diagnose bij gebruik in populaties met SOLK.
20
27 Voordracht Effect van gedeelde besluitvorming op het behalen van behandeldoelen bij patiënten met type 2 diabetes; een cluster gerandomiseerde studie (OPTIMAL) R.C. Vos, H. den Ouden, G.E.H.M. Rutten, UMC Utrecht, UTRECHT
Inleiding Ongeveer 20% van de mensen met Diabetes Mellitus type 2 haalt de behandeldoelen voor zowel HbA1c, cholesterol als bloeddruk. Onderzoeksvraag Kan gedeelde besluitvorming met behulp van een keuzehulp (gebaseerd op de resultaten van de ADDITION-studie naar multifactoriele behandeling) het percentage patiënten dat alle doelen haalt, verhogen? Methode Een cluster-gerandomiseerde studie in 35 voormalige ADDITION-huisartsenpraktijken, bij 60-80 jarige patiënten met een diabetesduur van 8-12 jaar. Huisartsen van de interventiepraktijken, getraind in gedeelde besluitvorming, presenteerden de patiënt de relatie tussen intensiteit van de behandeling en cardiovasculaire uitkomsten. Patiënten kozen voor intensieve of minder intensieve behandeldoelen en prioriteerden hun behandeldoelen. Na 1 jaar konden prioriteiten worden aangepast. Primaire uitkomst: de kans op (relatief risico) het behalen van alle drie de behandeldoelen (HbA1c, cholesterol, bloeddruk) na 24 maanden. Resultaat 153 patiënten werden gerandomiseerd over de interventie- (n=72) en controlegroep (n=81). Bij aanvang had 26,4% in de interventiegroep alle behandeldoelen gehaald (controlegroep 23,5%). Na 24 maanden waren deze percentages respectievelijk 31.8% en 25,3 % (relatief risico 1,26 (95% BHI 0,81-1,95)). Systole bloeddruk daalde significant in de interventiegroep (-5.4 mmHg, p< 0.01), maar het verschil tussen de groepen was niet significant. HbA1c en cholesterol veranderde in beide groepen niet. Hoewel gewichtsverlies als eerste prioriteit werd aangemerkt, daalde het BMI niet tijdens de studie. Beschouwing In deze studie, met bij aanvang reeds een hoog niveau van diabeteszorg, vonden we aanwijzingen dat gedeelde besluitvorming over de intensiteit van de behandeling en het prioriteren van de behandeldoelen leidt tot een verdere verbetering van de diabeteszorg. 28 Poster Minder huisartsconsulten voor kinderen met koorts door voorlichting op het consultatiebureau: is dat mogelijk? K.K.B. Peetoom1, J.J.M. Smits1, L.J.L. Ploum1, J.Y. Verbakel2, G.J. Dinant1, J.W.L. Cals1 1Maastricht University, MAASTRICHT 2University of Oxford/ KU Leuven, OXFORD/ LEUVEN, United Kingdom
Inleiding Koorts bij een jong kind kan voor ongerustheid zorgen en ouders consulteren daarvoor regelmatig de huisarts(enpost) voor een diagnose, advies en/of geruststelling. Het merendeel van de koortsepisodes gaat zonder behandeling over. Van de informatie die de huisarts geeft, blijft slechts een beperkt deel hangen. Preventieve voorlichting aan ouders op het consultatiebureau - dus vóórdat een kind koorts krijgt - zou kunnen leiden tot minder onzekerheid, angst en minder huisartsconsulten. Onderzoeksvraag Welk effect hebben interventies gericht op educatie van ouders op het consultatiebureau over koorts en veelvoorkomende infecties bij kinderen op (huis)artsbezoeken voor koorts en infecties? Methode Systematische literatuurstudie waarin we gerandomiseerde interventiestudies includeerden die het effect van interventies gericht op ouder-educatie over koorts en veelvoorkomende infecties bij kinderen evalueerden op het moment dat het kind niet ziek was. Uitkomstmaten: (huis)artsconsulten en medicatiemanagement. Resultaat Voorlichting van ouders over koorts in de setting van het consultatiebureau, wanneer hun kind niet ziek is, leidt tot minder reguliere (huis)artsconsulten tijdens praktijkuren, minder telefonisch consulten en tot beter medicatiemanagement voor koorts en infecties. De intensiteit van de interventie (simpele (bijv.een informatieboekje per post) versus de meer complexere interventies (bijv. educatiesessies) bepaalt in variërende mate het effect op spreekuurconsulten, huisbezoeken en contacten met de huisartsenpost. Beschouwing Het consultatiebureau kan een belangrijke rol spelen in ouder-voorlichting over koorts en infecties. Voorlichting aan ouders over koorts op het moment wanneer hun kind níet ziek is, vermindert het aantal consulten bij de (huis)arts(enpost) en verbetert medicatiemanagement voor kinderen met koorts.
21
29 Poster Eerste ervaringen met point-of-care creatininemeting in de huisartsgeneeskundige spoedzorg. V.A. van Gelder, W.J.C. de Grauw, T.R. Schermer, J.F.M. Wetzels, N.D. Scherpbier-de Haan Radboudumc, NIJMEGEN
Inleiding De komst van de point-of-care (POC) creatininemeter biedt huisartsen de mogelijkheid om direct de actuele nierfunctie van de patiënt te schatten. Kennis daarover kan bijdragen aan tijdige herkenning van verminderde nierfunctie en van belang zijn bij het verantwoord voorschrijven van medicatie. Echter, in de avond-, nacht- en weekendzorg is de actuele nierfunctie vaak onbekend. Onderzoeksvraag In welke situaties in de huisartsgeneeskundige spoedzorg vonden huisartsen dat POC creatininemeting van meerwaarde zou kunnen zijn? Methode Pilot-onderzoek uitgevoerd in 2013-2014 waarbij twee huisartsenposten gedurende 20 weken achtereenvolgens beschikten over drie POC creatininemeters. De huisartsen waren vrij om de meter naar eigen inzicht te gebruiken om zo zicht te krijgen waar huisartsen mogelijk meerwaarde zien. Resultaat De behoefte onder huisartsen om de nierfunctie te schatten was beperkt: 25 casus. Er werd 13 keer gemeten ter ondersteuning van de inschatting van de klinische toestand van de patiënt. In 10 gevallen had de testuitslag invloed op het gevoerde medicatiebeleid. Beschouwing Deze eerste verkenning suggereert dat meerwaarde van de POC creatininemeter vooral ligt op het gebied van het inschatten van de algemene klinische conditie van de patiënt en van de medicatieveiligheid die daarmee samenhangt. Het bleek moeilijk om gebruik van een nieuwe test te introduceren op een dynamische plek als de huisartsenpost.
30 Voordracht Vroeg inzetten van palliatieve zorg bij uitbehandelde oncologische patiënten: een systematisch overzicht I.C. Nugteren1, P.W. Dijkema2, H. C. P. Van Weert2, J. Wind2 1AMC-UvA, AMSTERDAM 2AMC - UvA, AMSTERDAM
Inleiding Uitbehandelde oncologische patiënten komen in aanmerking voor palliatieve zorg. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie zou deze zorg, om een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te houden, al vroeg in het ziekteproces ingezet moeten worden. Onderzoeksvraag Wat is de effectiviteit van het vroeg inzetten van palliatieve zorg voor uitbehandelde oncologische patiënten vergeleken met standaard zorg? Methode Literatuur zoekopdracht in MEDLINE, EMBASE en CENTRAL. Alle gerandomiseerde klinische studies welke vroeg inzetten van palliatieve zorg vergelijken met normale oncologische zorg werden geincludeerd. Resultaat Er werden 7 artikelen rapporterend over 5 trials, betreffende 1575 patiënten, geïncludeerd. Het vroeg inzetten van palliatieve zorg liet in alle trials een trend zien voor betere kwaliteit van leven. Mindere depressieve klachten en minder symptoomlast werd gerapporteerd in 2 (uit 3) trials. Hogere tevredenheid van zorg liet 1 (uit 1) trial zien. Langere overlevingsduur en meer thuis/hospice overlijden werd gezien in 3 (uit 3) trials. Geen klinische significante verschillen werden gezien in mate van angst, gebruik van chemotherapie in de laatste levensmaand, aantal ICU dagen, eerste hulp bezoeken en opname dagen in het ziekenhuis. Lead-time bias werd vermeden in alle trials door patiënten pas te randomiseren na het krijgen van hun uitbehandelde kanker diagnose. Beschouwing Er is een trend zichtbaar in het voordeel van het vroeg inzetten van palliatieve zorg ten opzichte van normale oncologische zorg, bijvoorbeeld aangaande een betere kwaliteit van leven. Echter, deze bewijsvoering is niet robuust en meer onderzoek is nodig om de voordelen te definiëren, vooral in de eerste lijn.
31 Poster Geïndividualiseerde streefwaarden voor type 2 diabetespatiënten in de eerste lijn. A.M. Boels1, H.E. Hart2, G.E.H.M. Rutten1, R.C. Vos1 1Universitair Medisch Centrum Utrecht, UTRECHT 2Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, UTRECHT
Inleiding De afgelopen jaren is duidelijk geworden, dat niet alle type 2 diabetespatiënten profiteren van strikte behandeldoelen voor glucose regulatie, bloeddruk en cholesterol; voor sommigen kan een strikte glucose- of
22
bloeddrukregulatie zelfs nadelig zijn. Daarom dienen de streefwaarden hiervoor individueel te worden bepaald. Onderzoeksvraag Hoeveel patiënten behalen hun individuele en volgens de NHG-standaarden ‘evidence-based’ behandeldoelen wat betreft HbA1c, systolische bloeddruk en LDL-cholesterol, vergeleken met striktere streefwaarden voor het HbA1c ≤53 mmol/mol, systolische bloeddruk ≤140 mmHg en voor LDL ≤2.5 mmol/l? Methode Observationele studie met routine gegevens uit het Huisarts Informatie Systeem en het Ketenzorg Informatie Systeem van de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra. Het percentage van de patiënten dat de individuele streefwaarden bereikte werd vergeleken met het percentage dat de niet-individuele streefwaarden bereikte. Resultaat Van de 890 patiënten (54,7% mannen, gemiddelde leeftijd 62,7 jaar), bereikte 31,8% goede cardiometabole controle op basis van drie individuele streefwaarden ten opzichte van 24,8% op basis van niet-individuele streefwaarden. Het hanteren van individuele streefwaarden leidde tot een toename van 5,2% voor het LDL-cholesterol-behandeldoel. Het aantal patiënten dat het HbA1c-behandeldoel haalde steeg met 27,3% bij patiënten ≥70 jaar met meer dan metformine monotherapie. Voor het systolische bloeddruk-behandeldoel leidde individualisering onder patiënten ≥80 jaar tot een toename van 45,6%. Beschouwing Door het hanteren van individuele streefwaarden wordt een groter deel van de diabetespatiënten beschouwd als zijnde onder goede cardiometabole controle. Precies de diabetespatiënten die van strikte regulatie nadelige effecten kunnen ondervinden zouden het meest kunnen profiteren van een persoonsgerichte benadering door de huisarts en de praktijkondersteuner.
32 Voordracht De associatie tussen hartslagvariabiliteit en mortaliteit bij de oudste ouderen: de Leiden 85-plus Studie R.K.E. Poortvliet, M.A. Specken, A.J.M De Craen, J. Gussekloo, Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN
Inleiding Veranderingen in het functioneren van het autonome zenuwstelsel zijn geassocieerd met toegenomen mortaliteit en morbiditeit. Hartslagvariabiliteit is een marker van het functioneren van het autonome zenuwstelsel. Tot op heden is er geen consensus over de waarde van een lage hartslagvariabiliteit voor de predictie van mortaliteit bij de oudste ouderen. Onderzoeksvraag Wat is de associatie tussen hartslagvariabiliteit en mortaliteit bij 90-jarigen? Methode Post-hoc analyse onder 90-jarige deelnemers van de Leiden 85-plus Studie, een prospectieve bevolkingsstudie. Bij 132 90-jarige deelnemers (75% vrouw) waren minimaal vier tot maximaal zes jaarlijks gemeten standaard 10seconden ECG’s beschikbaar tussen de leeftijd van 85-90 jaar. De gemiddelde hartslagvariabiliteit werd berekend in de standaard deviatie van de normaal-tot-normaal RR intervallen (SDNN) tussen 85 en 90 jaar. Follow-up vanaf 90 jaar was maximaal 9 jaar. Resultaat 90-jarige deelnemers met een laag gemiddeld SDNN tussen 85 en 90 jaar hadden een 1.9 maal verhoogd risico op totale mortaliteit in vergelijking met degenen met een hoog gemiddeld SDNN (95% BI 1.1-3.2) en een 3.6 maal verhoogd risico op niet-cardiovasculaire mortaliteit (95% BI 1.6-7.1), gecorrigeerd voor hartfrequentie. Er werd geen associatie met cardiovasculaire mortaliteit gevonden (HR 1.1, 95% BI 0.6-2.3). Beschouwing Een lage hartslagvariabiliteit, uitgedrukt in een laag gemiddeld SDNN op een jaarlijks standaard 10-seconden ECG, is geassocieerd met een meer dan drie maal verhoogd risico op niet-cardiovasculaire mortaliteit vanaf 90 jaar. Dit onderschrijft de prognostische waarde van hartslagvariabiliteit, ook bij oudste ouderen. Het gebruik van een standaard 10-seconden ECG kan toekomstige implicatie in de gezondheidszorg faciliteren.
33 Voordracht De pijngevoeligheidsdrempel is lager in patiënten met patellofemorale pijn: een cross-sectionele casecontrol studie M. van Middelkoop, R.A. van der Heijden, M.M. Rijndertse, S.M.A. Bierma-Zeinstra Erasmus MC Medical University Rotterdam, ROTTERDAM
Inleiding Patellofemorale pijn (PFP) is een veelvoorkomende knieklacht in de huisartsenpraktijk met nog onbekende oorzaak. Eerder onderzoek laat zien dat PFP patiënten niet meer structurele of een afwijkende kraakbeenkwaliteit op MRI hebben vergeleken met gezonde controle patiënten .Recent is gesuggereerd dat overbelasting pijn kan veroorzaken, welke door sensitisatie kan resulteren in hyperalgesie. Onderzoeksvraag Verschilt de pijngevoeligheidsdrempel tussen PFP patiënten en gezonde controle personen? Methode Een cross-sectionele case-control studie werd opgezet waarin patiënten met PFP (n=64, leeftijd 14-40 jaar,
23
klachtenduur 2 maanden -2 jaar) werden vergeleken met gezonde controle personen (n=70), gematcht op leeftijd, geslacht, BMI en sportparticipatie. Deelnemers vulden een vragenlijst (demografie, pijn, functie) in en ondergingen een lichamelijk onderzoek in het Erasmus MC. waarbij de pijngevoeligheidsdrempel werd bepaald op de meest pijnlijke locatie van de knie (bij controle personen op het mediale facet van de patella), de contralaterale knie en de contralaterale onderarm met een hand dynamometer met algometrie opzetstuk. Verschillen tussen groepen werden bepaald met behulp van lineaire regressie met adjustering voor confounders. Resultaat Er werd een significant lagere pijngevoeligheidsdrempel gezien in patiënten ten opzichte van controle personen op alle drie de locaties. Het gemiddelde verschil bedroeg -12.2(95%CI-17.33;-7.14) in de aangedane knie tot 4.7(95%CI-10.05;0.52) in de contralaterale knie en -5.65(95%CI-10.53;-0.78) in de contralaterale arm.. Een lagere pijngevoeligheidsdrempel was bij patiënten geassocieerd met vrouwelijk geslacht. Beschouwing Hyperalgesia door sensitisatie lijkt een rol te spelen in de pathofysiologie van patellofemorale pijn. Deze informatie kan worden gebruikt om in de toekomst de behandeling voor PFP patiënten te optimaliseren.
34 Poster Evidence-based aanbevelingen over nazorg in borstkankerrichtlijnen bieden huisartsen geen hulp I Spronk1, J.C. Korevaar1, J.S. Burgers2, F.G. Schellevis1 1NIVEL, UTRECHT 2NHG, UTRECHT
Inleiding Huisartsen zijn steeds meer betrokken bij de nazorg voor borstkankerpatiënten. Huisartsen zijn echter niet vertrouwd met deze zorg en hebben behoefte aan aanbevelingen om goede nazorg te verlenen. Onderzoeksvraag Welke evidence-based aanbevelingen over de nazorg voor borstkankerpatiënten zijn er voor de huisarts beschikbaar in borstkankerrichtlijnen? Methode Richtlijnen in elke taal en gepubliceerd tussen 2012 en 2015 werden gezocht op internet, in databases en deskundigen werden benaderd om richtlijnen aan te leveren. Evidence-based adviezen over de nazorg die (mogelijk) relevant zijn voor huisartsen werden geanalyseerd en gegroepeerd in categorieën (opsporing van recidieven, lange termijn effecten en preventie van recidieven) en onderwerpen. Resultaat Acht richtlijnen uit zeven landen werden geïncludeerd. Bij de helft werd de huisarts genoemd in de doelgroepomschrijving van de richtlijn. Twaalf onderwerpen werden geïdentificeerd. De meeste aandacht werd besteed aan opsporing van recidieven, vaak door te wijzen op het belang van lichamelijk onderzoek en mammografie. De beschreven mogelijke effecten van borstkanker varieerden enorm. De meeste klachten werden genoemd door één richtlijn, slechts vier klachten (osteoporose, lymfoedeem, pijn en vermoeidheid) werden vermeld door meerdere richtlijnen. Twee richtlijnen gaven aanbevelingen over preventie van recidieven, beiden adviseerden een actieve levensstijl en gezond lichaamsgewicht. Ter onderbouwing van de aanbevelingen werd er door de verschillende richtlijnen veelal naar verschillende studies gerefereerd. Beschouwing Er zijn weinig evidence-based aanbevelingen voor huisartsen in de huidige borstkankerrichtlijnen. Meer uniformiteit in aanbevelingen en hoogwaardig onderzoek om richtlijnen te informeren over optimale zorg is nodig om huisartsen te helpen bij het verlenen van goede nazorg aan borstkankerpatiënten. 35 Poster Validiteit eDiagnostiek systeem voor psychische stoornissen I. Dijksman, G.J. Dinant, M. Spigt, Maastricht University, MAASTRICHT
Inleiding Een eDiagnostiek systeem werd ontwikkeld om psychische stoornissen in kaart te brengen en hiermee de huisarts te ondersteunen in een verwijsadvies. Onderzoeksvraag Wat is de validiteit van het systeem indien vergeleken met het oordeel van een psycholoog? Methoden Routinematig verzamelde gegevens van 674 patiënten werden gebruikt in de huisartsenzorg. Vier psychologen classificeerden de patiënten volgens de DSM-IV. 100 dossiers werden random geselecteerd om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid onder de psychologen te meten. Resultaten De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was voldoende tot goed. Het echelonadvies werd adequaat ingeschat door het systeem (sensitiviteit: 0.85-0.95, specificiteit: 0.88-0.98). De meeste As I classificaties werden correct herkend en uitgesloten (sensitiviteit 0.46-1.00, specificiteit 0.75-0.99), behalve de stoornis van Asperger, seksuele stoornis en aanpassingsstoornis (sensitiviteit: 0.10-0.24, specificiteit: 0.97-0.99). Het systeem kon de afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis bepalen (sensitiviteit: 0.81, specificiteit: 0.84, positief voorspellende waarden: 0.77, negatief voorspellende waarden: 0.87 en Cohens Kappa waarde: 0.65). De sensitiviteit en specificiteit van de meeste specifieke persoonlijkheidsstoornissen was voldoende tot goed. De GAF-score werd minder goed beoordeeld.
24
Beschouwing In het algemeen kan het eDiagnostiek systeem gezien worden als een valide systeem voor de meeste DSM-IV classificaties. Voor sommige classificaties is het systeem te sensitief en daarvoor wordt momenteel een psycholoog gebruikt om het aantal fout-positieven te reduceren. Echter wij denken dat interpretatie ook gedaan kan worden door de huisarts. Op basis van de onderzoeksgegevens is een verkorte versie voor de huisarts gemaakt waarbij de huisarts ondersteunt wordt bij het classificeren van problemen die zij volgens de NHG-standaarden moeten kennen. 36 Voordracht Welke belemmerende en bevorderende factoren benoemen huisartsen en patiënten bij het staken van niet geindiceerde preventieve cardiovasculaire medicatie? Een kwalitatieve, in-vivo studie R.K.E. Poortvliet, C.H. Luymes, M.J.J. van der Kleij, W. de Ruijter, R. Reis, M.E. Numans Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN
Inleiding Patiënten met een laag voorspeld risico op hart- en vaatziekten (HVZ) gebruiken vaak preventieve cardiovasculaire medicatie. Volgens de huidige richtlijnen gebruiken zij dit echter onnodig. Onderzoeksvraag Welke factoren noemen patiënten en huisartsen wanneer ze het staken van niet geïndiceerde preventieve cardiovasculaire medicatie met elkaar bespreken? Methode Tien huisartsen deelnemend aan de ECSTATIC-trial (Evaluating Cessation of Statins and Antihypertensive Treatment in Primary Care) maakten bij 49 patiënten geluidsopnamen van consulten waarin het staken van preventieve cardiovasculaire medicatie werd besproken. Twee onderzoekers codeerden alle belemmerende en bevorderende factoren aan de hand van een framework approach. Een within-case en een cross-case analyse werd uitgevoerd om data verder te reduceren en factoren van invloed te identificeren. Resultaat Zowel patiënten als huisartsen noemden twijfel aan de correctheid van de behandelindicatie als belemmerende en/of bevorderende factor voor het staken van de medicatie. Een positieve familieanamnese voor HVZ was voor beiden een belemmerende factor. Patiënten toonden angst voor de mogelijke gevolgen van het staken. Patiënten namen het advies van hun huisarts mee in hun beslissing. Dit advies werd beïnvloed door het lage voorspelde risico op HVZ van de patiënt, de additionele risicoverhogende factoren en het vermeende advies van de behandelend specialist ten aanzien van preventieve cardiovasculaire medicatie. Beschouwing Ons onderzoek toont dat ideeën en angsten die bij patiënten leven, maar ook de mogelijke gevolgen van het staken van preventieve cardiovasculaire medicatie belangrijke onderwerpen zouden moeten zijn in het, bij voorkeur gestructureerde, stopgesprek tussen huisarts en patiënt. 37 Poster Het staken van niet geïndiceerde preventieve cardiovasculaire medicatie: een Q-methodologisch onderzoek onder patiënten R.K.E. Poortvliet, C.H. Luymes, N.J. Boelhouwer, W. de Ruijter, R. Reis, M.E. Numans Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN
Inleiding Bij patiënten met een laag voorspeld risico op hart- en vaatziekten (HVZ) die preventieve cardiovasculaire medicatie gebruiken op basis van voorgaande richtlijnen, kan de indicatie voor behandeling door richtlijnwijziging vervallen zijn. Onderzoeksvraag Wat is de mening van patiënten met een laag risico op HVZ die preventief behandeld worden met cardiovasculaire medicatie over behandeling ter preventie van HVZ? Methode Om de verschillende typen patiënten te identificeren hebben we een Q-methodologische studie verricht. Met behulp van purposive sampling werden patiënten uit de interventie-arm van de ECSTATIC-trial (Evaluating Cessation of Statins and Antihypertensive Treatment in Primary Care) geselecteerd. Zij ordenden 43 stellingen over preventief cardiovasculair beleid van ‘helemaal mee oneens’ naar ‘helemaal mee eens’. We gebruikten de varimax procedure om de typen die het meest onderscheidend waren te identificeren. Resultaat Drieëndertig van de 291 uitgenodigde patiënten participeerden. Eenendertig Q-sorteringen konden worden geanalyseerd. We identificeerden drie typen patiënten: 1) het controlerende type, dat controle van bloeddruk- en cholesterolwaarden belangrijk vindt (n=13, waarvan zeven de medicatie hadden gestaakt en zes de medicatie hadden gecontinueerd); 2) het autonome type, dat een hekel heeft aan medicatie (n=8, waarvan zeven gestaakt en één gecontinueerd); en 3) het angstige type, dat bang is om HVZ te ontwikkelen (n=8, waarvan twee gestaakt en zes gecontinueerd). Beschouwing Meningen van patiënten hebben grote invloed op de bereidheid medicatie die niet geïndiceerd is te stoppen. De huisarts zou patiënten die zeer waarschijnlijk bereid zijn te stoppen met medicatie (het autonome type) moeten herkennen, waarmee implementatie van beleidswijziging na richtlijnverandering wordt bevorderd.
25
38 Poster Verheldering van voorkeuren van ouderen met ongeneeslijke kanker. Opzet van een randomized controlled trial naar het effect op self-efficacy. (OPTion-studie) M.E. Stegmann, J. Schuling, H. Burger, M.Y. Berger, A.J. Berendsen, UMCG, GRONINGEN Inleiding Traditioneel is de huisarts niet betrokken bij behandelbeslissingen bij kanker. De huisarts heeft echter vaak al lang een behandelrelatie met de patiënt en kan zeker bij ouderen helpen om hun voorkeuren te onderzoeken. Onderzoeksvraag Het doel van deze randomized controlled trial is om het effect op self-efficacy te analyseren van een gesprek over behandeldoelen tussen huisarts en patiënt. Methode Patiënten ≥70 met de diagnose niet-curatief behandelbare maligniteit worden door hun oncoloog benaderd en vervolgens gerandomiseerd. De interventiegroep heeft een gesprek met de huisarts waarin de OPT (Outcome Prioritization Tool) wordt gebruikt. Deze gesprekshulp is een kaart met vier behandeldoelen die de patiënt moet waarderen en prioriteren. Primaire uitkomstmaat is de score op de decision self-efficacy schaal met betrekking op de behandelbeslissing die patiënt en oncoloog vervolgens nemen. Secundaire uitkomstmaten zijn depressie, angst (HADS) en vermoeidheid (MVI-20). In de interventiegroep worden ook de rangorde van de behandeldoelen (OPTscores) en de determinanten hiervan geanalyseerd direct na de diagnose en in de zes maanden daarna. Resultaat Inclusie is gestart in oktober 2015. De eerste resultaten worden in de zomer van 2017 verwacht. Beschouwing De OPTion-studie zal informatie geven over het effect van een gesprek over behandeldoelen op self-efficacy bij oudere patiënten met ongeneeslijke kanker. Deze studie zal bijdragen aan een grotere betrokkenheid van de huisarts bij de oncologische zorg en aan een meer actieve rol van de patiënt bij het nemen van behandelbeslissingen.
39 Voordracht Een 1e-lijns predictiemodel voor knie pijn en knie artrose bij vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht en obesitas M.L.A. Landsmeer, J. Runhaar, M. van Middelkoop, E.H.G. Oei, P.J.E. Bindels, S.M.A. Bierma-Zeinstra Erasmus MC, ROTTERDAM
Inleiding De prevalentie van persisterende knie pijn (PKP) en knie artrose neemt toe door vergrijzing en overgewicht. Een curatieve behandeling is vaak afwezig en preventie heeft daarom prioriteit. Voor een huisarts in het van belang om patiënten te kunnen identificeren die een hoog risico hebben op het ontwikkeling van PKP, dan wel klinische knie artrose. Onderzoeksvraag Wat is de waarde van 1e-lijns anamnese en lichamelijk onderzoek voor het voorspellen van PKP en klinische knie artrose na 6,5 jaar? Methode 383 vrouwen tussen 50 en 60 jaar, met BMI ≥ 27 kg/m2 en zonder knieartrose (PROOF studie, ISRCTN 42823086) zijn 6,5 jaar gevolgd. Op baseline, 2,5 en 6,5 jaar zijn gevalideerde vragenlijsten en een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek afgenomen en is een röntgenfoto van beide knieën gemaakt. Na 6,5 jaar werd gekeken of PKP of klinische knie artrose (ACR-criteria) was ontstaan. Door middel van multivariabele logistische regressie is een predictie model gemaakt voor beide uitkomstmaten. Resultaat Gedurende 6,5 jaar ontwikkelden 156 vrouwen (41%) PKP en 155 (40%) klinische knie artrose. Geen van de onderzochte variabelen uit anamnese en onderzoek droeg statistisch significant bij aan het voorspellen van PKP of klinische knie artrose. Zelfs baseline knie pijn en ochtendstijfheid droegen niet significant bij aan de predictie. Beschouwing In de door ons onderzochte hoog-risico groep uit de 1e-lijn kan geen onderscheid worden gemaakt tussen vrouwen die wel en vrouwen die geen PKP of klinische knie artrose zullen ontwikkelen. Onderzoek naar valide testen, toepasbaar in de 1e-lijn, voor bekende risicofactoren voor knie artrose is wenselijk.
26
Picture 1:
40 Voordracht Het beloop en de prognose van acute laterale enkeldistorsies in de huisartsenpraktijk A.K.E. Mailuhu, Erasmus MC, ROTTERDAM
Inleiding Enkeldistorsies zijn veel voorkomende trauma’s van het bewegingsapparaat. Na het doormaken van een enkeldistorsie behouden patiënten vaak klachten. Prognostische factoren die deze persisterende klachten kunnen voorspellen zijn echter nog grotendeels onbekend. Onderzoeksvraag Wat is het beloop van acute laterale enkeldistorsies in de huisartsenpraktijk na 5 jaar en welke prognostische factoren spelen hierbij een rol? Methode Er werd een 5-jaar follow-up meting met behulp van een online vragenlijst uitgevoerd. Op baseline werden patiënten die de huisarts bezochten met een laterale enkeldistorsie geïncludeerd (n=206). Alle deelnemers vulden op baseline een gestandaardiseerde vragenlijst in, ondergingen lichamelijk onderzoek en er werd een röntgenfoto en MRI-scan van de enkel gemaakt. De primaire uitkomstmaat na 5 jaar is herstel (7-punts Likert; gedichotomiseerd in persisterende klachten: ‘volledig hersteld tot sterk verbeterd’ en geen persisterende klachten ‘iets verbeterd tot erger dan ooit’). Logistische regressie analyse werd gebruikt om potentiele prognostische factoren te evalueren voor het voorspellen van persisterende klachten na 5 jaar. Resultaat Er waren 132 (64.1%) patiënten beschikbaar voor de 5-jaar follow-up meting. 18.2% rapporteerde persisterende klachten en 30.3% rapporteerde een recidief enkeldistorsie. Persisterende klachten na 5 jaar waren geassocieerd met een ongunstig gerapporteerd herstel op baseline (OR 4.9 95%CI 1.3;18.9). De totale oppervlakte onder de curve van het multivariate model, inclusief variabelen van anamnese en lichamelijk onderzoek, bedroeg 0.84. Beschouwing Bijna 20% van de patiënten met een acute laterale enkeldistorsie ervaart persisterende klachten na 5 jaar. Radiologie lijkt geen meerwaarde te hebben voor de prognose van persisterende klachten na een enkeldistorsie.
41 Poster CAPPA: Zorg rond oudere patiënten met prostaatkanker M.J. Heins, J.C. Korevaar, P.M. Rijken, G.A. Donker, A.M. Van Dulmen, F.G. Schellevis NIVEL, UTRECHT
Inleiding Veel patiënten met prostaatkanker zijn boven de 65, hebben een of meerdere chronische ziektes en zien hun huisarts regelmatig. Het NIVEL is daarom in samenwerking met het Meander Medisch Centrum en zes huisartspraktijken in de regio Amersfoort een pilotstudie gestart. Het doel is om een nieuw zorgpad voor oudere patiënten met prostaatkanker, waarin de (na)zorg uitgevoerd wordt door de huisarts, te implementeren en
27
evalueren. Onderzoeksvraag Is het nieuwe zorgpad succesvol, gemeten aan de hand van de volgende criteria: 1) huisartsen hebben patiënten niet terugverwezen naar de uroloog (behalve voor terugkeer/metastase) 2) patiënten zijn tevreden 3) huisartsen en urologen zijn tevreden. Methode In de pilot studie zijn 20 patiënten met prostaatkanker geïncludeerd die boven de 65 zijn, niet onder actieve behandeling voor prostaatkanker zijn en minstens één chronische ziekte hebben. Zij ontvingen gedurende 12 maanden (na)zorg voor prostaatkanker door de huisarts. Resultaat Urologen en huisartsen hebben aan het begin van het project gezamenlijk een behandelprotocol voor de nazorg voor prostaatkanker opgesteld. Hierin staan verschillende beslisregels voor aanvullende diagnostiek en terugverwijzen naar de uroloog. Het protocol en de beslisregels bleken in de praktijk goed werkbaar. Huisartsen voelden zich voldoende ondersteund door het protocol. Uit de eerste interviews met patiënten blijkt dat zij ook tevreden zijn over de nazorg door de huisarts. Beschouwing Het gezamenlijk ontwikkelen van een behandelprotocol door huisartsen en specialisten heeft geleid tot een goed werkbaar protocol en een succesvol zorgpad. De volgende stappen zijn nu nodig: de implementeerbaarheid breder uittesten en de randvoorwaarden in kaart brengen en realiseren. 42 Poster Kinderbekkenfysiotherapie als aanvulling op de conventionele behandeling van kinderen met functionele obstipatie: design en logistiek van een pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek J.J.G.T. van Summeren1, Y. Lisman-van Leeuwen1, A.H.C. van Ulsen-Rust2, J.H. Dekker1, M.Y. Berger1 1UMCG, GRONINGEN 2Pelvicum fysiotherapie, praktijken voor bekkenfysiotherapie, GRONINGEN
Inleiding De huisarts ziet regelmatig kinderen met functionele obstipatie. Vijftig procent van deze kinderen houdt obstipatie klachten of gebruikt laxantia langer dan 6 tot 12 maanden en een kwart houdt obstipatie klachten op volwassenleeftijd. Kinderbekkenfysiotherapie wordt genoemd als een behandeling die chronische obstipatie kan voorkomen maar de evidentie ontbreekt. Onderzoeksvraag Wat is de (kosten-)effectiviteit van kinderbekkenfysiotherapie als aanvulling op conventionele behandeling met educatie en laxantia vergeleken met alleen conventionele behandeling bij kinderen van 4 t/m 17 jaar met functionele obstipatie? Methode Pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met een follow-up van 8 maanden. Kinderen (4 t/m 17 jaar) met een door de huisarts gestelde diagnose functionele obstipatie en nieuw verwezen kinderen naar de kinderarts met deze diagnose kunnen deelnemen. Kinderbekkenfysiotherapie bestaat uit: educatie, toilet training, toilethouding, bewustwording aandranggevoel, ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen en training van de bekkenbodemspieren. De primaire uitkomstmaat is behandelsucces na 8 maanden, gedefinieerd als de afwezigheid van obstipatie volgens de ROME III criteria zonder gebruik van laxeermiddelen in de afgelopen 4 weken. Sample size Een verschil van 20% in behandelsucces tussen de twee groepen wordt als klinisch relevant beschouwd. Rekening houdend met een loss to follow-up van 10%, power 80% en α 0.05, maakt dat we 180 kinderen moeten includeren. Resultaat De inclusie loopt van september 2014 tot oktober 2016. Er werken 75 huisartsenpraktijken (160 huisartsen), 4 poliklinieken kindergeneeskunde (29 kinderartsen) en 52 kinderbekkenfysiotherapeuten mee aan het onderzoek. Er zijn 51 kinderen geïncludeerd. Conclusie Onderzoek doen naar effect van kinderbekkenfysiotherapie bij schoolgaande kinderen met functionele obstipatie is een uitdaging. Belemmeringen en faciliterende factoren worden besproken. 43 Voordracht Relevante communicatie determinanten volgens huisartsen in SOLK consulten J. Houwen, T.C. Olde Hartman, P. Lucassen, H. Stappers, W.J.J. van Assendelft, S.van Dulmen Radboudumc, NIJMEGEN
Inleiding Huisartsen vinden consulten met SOLK patiënten vaak lastig. Patiënten zijn vaak niet tevreden met de zorg die ze van hun huisarts krijgen. Er bestaan weinig mogelijkheden voor behandeling. Het uitgangspunt voor dit onderzoek is dat het consult de behandeling kan zijn. Onderzoeksvraag Wat zijn volgens huisartsen relevante communicatie determinanten in een SOLK consult? Methode De onderzoeker heeft bij 20 huisartsen consulten op video opgenomen. Na ieder consult gaf de huisarts aan of er
28
sprake was van SOLK. Deze consulten werden met de huisarts besproken aan de hand van de video-opname, waarbij aan de huisarts werd gevraagd te reflecteren op het consult. Dit gesprek werd opgenomen en vormt de basis voor dit subonderzoek. De interviews zijn kwalitatief geanalyseerd door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar. Resultaten In dit onderzoek zijn 43 SOLK patiënten geïncludeerd. De opnames van 39 van de 43 SOLK patiënten zijn besproken met de huisarts. Belangrijke thema’s voor het communiceren met SOLK patiënten zijn volgens huisartsen het kennen van de patiënt, tijd en ruimte, iets doen met de klacht, serieus nemen, structureren, non verbaal gedrag, diagnose stellen. Weinig genoemd werden gelijkwaardigheid, geruststellen en gezamenlijke probleemdefinitie en besluitvorming. Beschouwing Huisartsen hechten vooral belang aan algemene aspecten binnen het consult en minder aan specifieke elementen. Het is nuttig om deze voorkeuren te vergelijken met de voorkeuren van patiënten met SOLK
44 Voordracht Identificeren van relevante communicatie determinanten volgens patiënten in SOLK consulten J. Houwen, T.C. Olde Hartman, P. Lucassen, H. Stappers, W.J.J. van Assendelft, S.van Dulmen Radboudumc, NIJMEGEN
Inleiding Huisartsen vinden consulten met patiënten met SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) vaak lastig en patiënten zijn vaak niet tevreden met de zorg die ze van hun huisarts krijgen. Onderzoeksvraag Wat zijn volgens patiënten belangrijke en relevante communicatie elementen in een SOLK consult? Methode Bij 20 huisartsen maakten we gedurende 1 tot 2 dagen video-opnames van alle consulten. Na ieder consult gaf de huisarts aan of er sprake was van SOLK. SOLK patiënten bekeken met de onderzoeker het opgenomen consult en reflecteerden op het consult. Dit werd op audiotape opgenomen. De transcripten hiervan werden op kwalitatieve wijze geanalyseerd; de eerste 10 door 2 onderzoekers onafhankelijk van elkaar, de rest door de hoofdonderzoeker. Resultaten Van de 506 patiënten gingen er 390 akkoord met filmen van het consult. Bij 39/43 patiënten met SOLK kon gereflecteerd worden op het opgenomen consult. We vonden 2 overkoepelende thema’s: (1) affectieve aspecten en (2) taakgerelateerde aspecten. Huisartsen zorgen voor een goede sfeer tijdens het consult wanneer ze patiënten serieus nemen, een goed gesprek voeren, empathisch en open zijn. Patiënten vinden het tevens belangrijk dat huisartsen iets actiefs doen met de klacht, de oorzaak proberen te achterhalen en goed de klacht exploreren Beschouwing Patiënten geven aan dat de affectieve en taakgerelateerde aspecten belangrijk zijn voor een goede consultvoering bij SOLK.
45 Poster Juiste kennis van medicatie van ouderen met polyfarmacie hangt samen met het aantal medicatievoorschriften, geslacht, leeftijd en woonsituatie. D. Bosch-Lenders, D.W.A. Maessen, H.E.J.H. Stoffers, J.A. Knottnerus, B. Winkens, M. Van den Akker Maastricht University, MAASTRICHT
Inleiding Polyfarmacie beïnvloedt de mate van therapietrouw nadelig. Therapietrouw wordt ook beïnvloed door de kennis van de patiënt over waarom een medicament is voorgeschreven. Onderzoeksvraag Welke factoren hangen samen met de juiste kennis van oudere patiënten met polyfarmacie over de redenen van voorgeschreven chronische medicijnen? Methoden Thuiswonende patiënten van 60 jaar en ouder met vijf of meer chronische medicatievoorschriften, werden thuis geïnterviewd en vulden vragenlijsten in over hun medicatiegebruik en hun kennis daarover. Multiple logistische regressieanalyse werd gebruikt om vast te stellen in hoeverre kennis over de reden van voorschrijven samenhangt met het aantal medicatievoorschriften, geslacht, leeftijd, woonsituatie en opleidingsniveau. Resultaten Zevenhonderdvierenvijftig patiënten (gemiddelde leeftijd 73,2 jaar) rapporteerden een gemiddeld gebruik van 9 (SD 3,0) voorgeschreven medicijnen per dag. Slechts 15% van de patiënten kon de voorschrijfreden van alle chronische medicatie correct benoemen. Variabelen die negatief geassocieerd waren met de juiste rapportage van alle indicaties waren: veel voorgeschreven medicatie (≥10 vs. ≤5: OR 0,05; 95%BI 0,02-0,11), leeftijd ouder dan 80 jaar (vs. 60-69 jaar: OR 0,47; 95%BI 0,24-0,91), alleen wonend (vs samenwonend met partner: OR 0,45; 95%BI 0,260,85) en mannelijk geslacht (vs. vrouw: OR 0,53; 95%BI 0,32-0,88. We vonden geen relatie met opleidingsniveau. Conclusies Oudere patiënten die vijf of meer voorgeschreven medicijnen gebruiken, hebben weinig kennis over de indicaties voor hun medicijnen. Dit geldt vooral voor patiënten met veel voorgeschreven medicatie, patiënten ouder dan 80, patiënten die alleen wonen en mannen.
29
46 Voordracht Intramusculaire corticosteroïdinjectie versus placebo-injectie bij heupartrose: een 12 weken geblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde trial D.M.J. Dorleijn1, P.A.J. Luijsterburg1, M. Reijman1, M. Kloppenburg2, J. Verhaar1, P.J.E. Bindels1, P.K. Bos1, S.M.A. Bierma-Zeinstra1 1Erasmus MC, ROTTERDAM 2 LUMC, LEIDEN Inleiding Verscheidene internationale richtlijnen adviseren een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij patiënten met pijn vanwege heupartrose. Een injectie in het heupgewricht wordt bij voorkeur verricht onder echogeleide of röntgenologische controle. Het effect van systemische corticosteroïd behandeling op pijnklachten is bij heupartrose onbekend. Onderzoeksvraag Wat is het effect van intramusculaire corticosteroïdinjectie ten opzichte van placebo-injectie op pijnklachten bij patiënten met heupartrose. Methode In deze gerandomiseerd gecontroleerde trial zijn 107 patiënten geïncludeerd met pijn vanwege heupartrose (Numerical Rating Scale (NRS) ≥3;schaal 0-10,0=geen pijn) ondanks het gebruik van orale analgetica. Patiënten werden gerandomiseerd om een intramusculaire injectie in de ipsilaterale bilmusculatuur te krijgen met 40mg triamcinolonacetaat of zoutoplossing-placebo. Primaire uitkomstmaat was ernst van de pijn na 2 weken follow-up gemeten met een 11-punt-NRS in rust en tijdens lopen (0-10;0=geen pijn) en met de Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index pijn (0-100;0=geen pijn). Resultaat De toegewezen injectie werd gegeven aan 52 patiënten in de corticosteroïdgroep en 54 patiënten in de placebogroep. Eén patiënt in de corticosteroïdgroep trok zijn toestemming in net voor baseline meting en daaropvolgende injectie waardoor deze patiënt de toegewezen behandeling niet kreeg. Na 2 weken follow-up was de corticosteroïdinjectie statistisch significant en klinisch relevant geassocieerd met vermindering van heuppijn in rust (verschil -1.3;95%BI:-2.3;-0.3) vergeleken met de placebo-injectie. Het effect van de corticosteroïdinjectie bleef gedurende de gehele 12-week follow-up aanwezig, zowel op de primaire als de meeste secundaire uitkomstmaten. Beschouwing Bij patiënten met pijn vanwege heupartrose is een intramusculaire corticosteroïdinjectie effectiever in het verminderen van heuppijn dan een placebo-injectie na 2 weken follow-up.
47 Poster Voorspellende factoren voor een verandering van gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven gedurende 6,7 jaar in vrouwen met overgewicht H.L. Schaap, J. Runhaar, M.L. Jacobs, S.M.A. Bierma-Zeinstra Erasmus MC, HAAFTEN
Inleiding Gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven is een belangrijke parameter geworden van gezondheid in zowel de algemene populatie als specifieke patiëntgroepen. Er is weinig bekend over factoren die samenhangen met een verandering van kwaliteit van leven in hoog-risico groepen. Onderzoeksvraag Welke factoren zijn geassocieerd met een achteruitgang van kwaliteit van leven gedurende een periode van 6,7 jaar in vrouwen met overgewicht? Methode De studiepopulatie bestond uit vrouwen tussen de 50 en 60 jaar oud, met een body mass index van ≥27 kg/m2. Kwaliteit van leven is gemeten met de EQ-5D EuroQol vragenlijst op baseline en na 6,7 jaar follow-up. Verandering in kwaliteit van leven is gedefinieerd als een verandering in de EQ-5D gewogen gezondheidsindex score van meer dan de klinisch relevante waarde van 0,074 punten. Om te onderzoeken of de factoren BMI, fysieke activiteit, etniciteit, rookgedrag en comorbiditeiten geassocieerd zijn met een klinisch relevante achteruitgang in kwaliteit van leven hebben we een multinomiale logistische regressie toegepast. De groep met een gunstig beloop in kwaliteit van leven heeft als referentiegroep gediend. Resultaat In totaal zijn 193 personen met een ingevulde EQ-5D EuroQol vragenlijst op baseline en na 6,7 jaar follow-up meegenomen in de analyses. Een significante associatie is gevonden voor een niet-westerse etniciteit (OR 8,2, 95% CI 2,0-33,0) in de groep met een ongunstig beloop in kwaliteit van leven. Beschouwing Een niet-westerse etniciteit is geassocieerd met een verhoogd risico op achteruitgang van kwaliteit van leven in vrouwen met overgewicht. Een gericht gezondheidsbeleid is nodig om deze vrouwen hiertegen te beschermen.
30
48 Poster Potentieel onjuist geneesmiddelengebruik onder ouderen in de huisartsenpraktijk L. Bruin-Huisman, E. Beers, A. Abu-Hanna, H.C.P.M. van Weert AMC, HILVERSUM
Inleiding Onjuist geneesmiddelengebruik door ouderen kan leiden tot negatieve gezondheidseffecten. Onderscheiden worden het gebruik van potentieel ongeschikte medicijnen (PIMs) en het niet gebruiken van medicijnen met een potentieel gunstig effect (PPOs). De STOPP/START-criteria definiëren PIMs en PPOs en zijn recent vertaald naar ATC- en ICPC-codes, wat database-onderzoek mogelijk maakt. Onderzoeksvraag Wat is de prevalentie van potentieel onjuist geneesmiddelengebruik onder patiënten van ≥65 jaar in de huisartsenpraktijk? Methode In de onderzoeksdatabase van de afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC (182.000 patiënten) werd, gebruikmakend van 60 van de 62 vertaalde STOPP/START criteria, retrospectief van 2007 tot 2015 de prevalentie van PIMs en PPOs berekend onder patiënten van 65 jaar en ouder. Met behulp van een multivariabel regressiemodel werd bepaald of de prevalentie van potentieel onjuist geneesmiddelengebruik significant veranderde in de onderzochte jaren. Resultaat Per jaar werden gemiddeld 4.537 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 74,1-76,1 jaar. Gemiddeld had 34,7% van de patiënten minimaal één PIM (range 34,0%-35,6%) en had 84,8% minimaal één PPO (range 77,4%-90,6%). Voorbeelden waren een recept van salicylaten zonder duidelijke indicatie (PIM) en een voorschrift van opiaten zonder laxantia (PPO). Gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht daalde de prevalentie van PPOs significant (OR 0.87, p<.001); het gebruik van PIMs bleef gelijk. Beschouwing Dit onderzoek laat zien dat meer aandacht nodig is voor het adequaat voorschrijven van medicatie aan ouderen. De prevalentie van potentieel onjuist geneesmiddelengebruik onder ouderen is substantieel en het voorschrijven van potentieel ongeschikte medicijnen, wat geassocieerd is met negatieve gezondheidseffecten, daalde niet over de onderzochte jaren.
49 Poster Eerstelijnsinterval in maligniteiten met specifieke symptomen A. Pauw, E. Beers, K.M. van Asselt, AMC, HILVERSUM
Inleiding Kanker is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken. De prognose van kanker wordt mogelijk beïnvloed door de duur van de periode tot aan de diagnose. De huisarts speelt een belangrijke rol in de diagnostiek en tijdige verwijzing in geval van aan kanker gerelateerde symptomen en bepaalt het tijdsinterval in de eerste lijn. Onderzoeksvraag Wat is de duur van het eerstelijnsinterval in maligniteiten met specifieke symptomen?
31
Methode Patiënten uit de huisartsendatabase van het AMC (182.000 patiënten) die tussen 2005 en 2015 een ICPC-code (International Classification of Primary Care) kregen van blaaskanker, borstkanker, endometriumkanker, melanoom of testiskanker werden geanalyseerd. Het eerstelijnsinterval werd vastgesteld op basis van de datum van het eerste contact voor bij kanker passende symptomen en de datum van verwijzing naar de tweede lijn of diagnostiek door de huisarts. Beschrijvende statistiek (mediaan, range, percentages) werd gebruikt. Resultaat De studiepopulatie bestond uit 315 patiënten, met blaaskanker (n=69), borstkanker (n=166), endometriumkanker (n=23), melanoom (n=49) en testiskanker (n=8). Het mediane eerstelijnsinterval was voor blaaskanker één dag (range 0-260) en nul dagen voor borstkanker (range 0-324), endometriumkanker (range 0-52), melanoom (range 0359) en testiskanker (range 0-30). Bij 2.3% van de patiënten was het eerstelijnsinterval langer dan 6 maanden. Beschouwing Dit onderzoek geeft aan dat het eerstelijnsinterval voor maligniteiten met specifieke symptomen in veel gevallen zeer kort is. Hoewel de duur bij een klein percentage van de patiënten langer dan zes maanden was, wijst dit onderzoek erop dat de huisarts alert is op specifieke symptomen van kanker.
50 Voordracht Otitis media acuta bij kinderen; het effect van antibiotica op recidiefvorming M. te Molder1, M.L.A. de Hoog2, C.K. van der Ent3, A.G.M. Schilder4, R.A.M.J. Damoiseaux2, R.P. Venekamp2 1UMCU, UTRECHT 2Julius Centrum, UTRECHT 3UMCU: Afdeling Kinderlongziekten, UTRECHT 4UMCU: Afdeling KNO, UTRECHT Inleiding Er zijn aanwijzingen dat behandeling van otitis media acuta (OMA) met antibiotica een ongunstige impact heeft op de microbiële flora van de nasopharynx en derhalve leidt tot een verhoogd risico op OMA-recidieven. Studieresultaten over dit onderwerp zijn echter niet eenduidig en bovendien zijn er nauwelijks gegevens beschikbaar over de impact op de lange termijn. Onderzoeksvraag Leidt antimicrobiële behandeling van een eerste OMA-episode vóór de leeftijd van twee jaar tot een toename van OMA-recidieven en OMA-gerelateerde zorgconsumptie (aantal consulten, antibiotica kuren en verwijzingen) gedurende de eerste vier levensjaren? Methode We koppelden gegevens van kinderen die deelnamen aan de WHISTLER-studie, een prospectief geboorte cohort, aan gegevens van hun huisartsendossiers. Alle kinderen met minimaal één OMA-episode voor de leeftijd van twee jaar werden geïncludeerd en gevolgd tot de leeftijd van vier jaar. We vergeleken kinderen die tijdens een eerste episode van AOM zijn behandeld met antibiotica, met kinderen die de behandeling niet kregen. Negatief binomiale en Poisson regressie modellen zijn gebruikt waarbij we zowel voor follow-up duur als potentiële confounders corrigeerden. Resultaten 848 kinderen werden geïncludeerd. Kinderen die behandeld waren met antibiotica (n=512, 60%) hadden geen verhoogd risico op OMA-recidieven (rate ratio 0,93 (95%-BI: 0,77-1,12)), het ontwikkelen van recidiverende OMA (risk ratio 0,79 (95%-BI: 0,57-1,10)) of OMA-gerelateerde zorgconsumptie gedurende de eerste vier levensjaren ten opzichte van kinderen die geen antibioticum ontvingen. Conclusie Onze studie toont aan dat antimicrobiële behandeling van een eerste OMA-episode die vroeg in het leven optreedt, niet leidt tot meer OMA-recidieven of OMA-gerelateerde zorgconsumptie op de lange termijn.
51 Voordracht Toegevoegde waarde van fecaal calprotectine en C-reactieve proteïne voor diagnostiek van ziekte van Crohn en colitis ulcerosa bij kinderen G.A. Holtman1, Y. Lisman-van Leeuwen2, B.J. Kollen2, J.C. Escher3, Y.B. De Rijke4, A. Kindermann5, P.F. van Rheenen2, M.Y. Berger2 1 UMCG, GRONINGEN 2Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, GRONINGEN 3Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis, ROTTERDAM 4 Erasmus Medisch centrum, ROTTERDAM 5Academisch Medisch Centrum, AMSTERDAM
Inleiding Fecaal calprotectine (fCal) en C-reactieve proteïne (CRP) zijn testen die gebruikt worden bij de diagnostiek van inflammatoire darmziekten (IBD). De waarde van beide testen bij kinderen met chronische gastro-intestinale symptomen en alarmsymptomen voor IBD zijn nog onbekend. Onderzoeksvraag Wat is de toegevoegde waarde van fCal of CRP boven aanwezigheid van specifieke alarmsymptomen bij de diagnostiek van IBD bij kinderen verwezen voor evaluatie van chronische gastro-intestinale symptomen?
32
Methode We includeerden kinderen, 4-18 jaar, die zijn verwezen voor evaluatie van hun chronische gastro-intestinale symptomen. Diagnoses zijn gebaseerd op resultaten van endoscopie of het ontbreken van een indicatie voor endoscopie gedurende en na 12 maanden. Area under the curve (AUC) en netto-nut werden gebruikt om de toegevoegde waarde van beide testen op alarmsymptomen te bepalen. Netto-nut=[terecht positieven/n]-[fout positieven/n]*[Pt /(1-Pt)]. Resultaat We includeerden 90 kinderen, waarvan 17 (19%) met IBD. De toevoeging van fCal aan alarmsymptomen liet een statistisch significante toename van de AUC zien van 0.80 (0.69-0.90) naar 0.97 (0.93-1.00). CRP liet geen toegevoegde waarde zien. Bij kinderen met een kans op IBD van 8% (huisarts overweegt verwijzing) gaf testen met fCal naast evaluatie alarmsymptomen het hoogste netto-nut. Bij een kans op IBD van 59% (kindergastro-enteroloog overweegt endoscopie) had fCal in combinatie met CRP het hoogste netto-nut. Beschouwing De resultaten suggereren dat fCal toegevoegd aan evaluatie van alarmsymptomen kan helpen bij besluitvorming over al dan niet verwijzen van kinderen met chronische gastro-intestinale symptomen. fCal in combinatie met CRP geeft additionele informatie over aan- of afwezigheid van IBD bij kinderen bij wie de kindergastro-enteroloog een endoscopie overweegt.
52 Poster De associatie tussen lage rugpijn en degeneratie van de lumbale wervelkolom op een röntgenfoto R. van den Berg1, E.M. Jongbloed1, N.O. Kucuck2, E.H.G. Oei1, B.W. Koes1, S.M.A. Bierma-Zeinstra1, P.A.J. Luijsterburg1 1 Erasmus MC, BARENDRECHT 2 Utrecht medisch centrum, UTRECHT
Inleiding Lage rugpijn komt vaak voor en is de belangrijkste oorzaak van beperkingen in dagelijkse activiteiten en werkverzuim. De associatie tussen degeneratie van de lumbale wervelkolom en lage rugpijn is nog onduidelijk. Radiografische bevindingen van degeneratie zijn voornamelijk vernauwing van de tussenwervelruimte en osteofyten. Onderzoeksvragen Wat is de associatie tussen(chronische) lage rugpijn, neuropatische pijn en degeneratie van de lumbale wervelkolom te zien op een röntgenfoto? Methoden Deze cross-sectionele studie is verricht in de Cohort Heup en Knie (CHECK) studie met 1002 deelnemers met heup- en/of knie pijn met verdenking op ontwikkeling van heup- en/of knieartrose. Vragen over lage rugpijn en röntgenfoto’s op 8 jaar follow-up zijn geanalyseerd. Met behulp van logistische regressie technieken zijn de associaties tussen de radiografische kenmerken van degeneratie van de lumbale wervelkolom en lage rugpijn, chronische rugpijn (langer dan 3 maanden), aanwezigheid neuropatische pijn en de ernst van de lage rugpijn bepaald. Resultaten Van 699 CHECK-deelnemers waren er vragenlijsten en röntgenfoto’s beschikbaar voor analyse. Frequentie van osteofyten was 98% en de frequentie van vernauwing van tussenwervelruimtes was 67%. Lage rugpijn en neuropatische pijn waren significant geassocieerd met degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom, respectievelijk OR=1.7, 95% CI; 1.2-2.4 en OR= 1.7, 95% CI; 1.1-2.7. Chronische lage rugpijn en ernst van lage rugpijn waren niet geassocieerd met degeneratieve bevindingen. Beschouwing Er was sprake van een significante associatie tussen lage rugpijn, neuropatische pijn en de vernauwing van lumbale tussenwervelruimtes. 53 Poster Ervaren gezondheid gerelateerde problemen van volwassen overlevenden van kanker: ontwikkeling en validatie van de ICF ‘Cancer Survivors Core Set' O.P. Geerse, K. Wynia, M. Kruijer, M.J. Schotsman, T.J.N. Hiltermann, A.J. Annette Universitair Medisch Centrum Groningen, GRONINGEN Inleiding Het percentage mensen dat de diagnose kanker overleeft is de afgelopen jaren toegenomen. Hierdoor neemt de behoefte aan inzicht in de gezondheid gerelateerde problemen van deze populatie toe. Onderzoeksvraag Doel van de studie was het ontwikkelen en valideren van een set van onderwerpen die de meest relevante gezondheid gerelateerde problemen van volwassen overlevenden van kanker beschrijven. Methode De Delphi methode werd gebruikt om tot consensus te komen over een set van relevante gezondheid gerelateerde onderwerpen geselecteerd uit de Internationale Classificatie van het Menselijk Functioneren (ICF). Hiervoor werden panels samengesteld met experts in long, colorectaal en borstkanker. Elk panel bestond uit ervaringsdeskundigen en professionals. In twee rondes werd binnen en tussen de panels consensus (≥70% overeenstemming) bereikt.
33
Vervolgens werd de inhoudsvaliditeit van de set geselecteerde onderwerpen getest door de items van drie bestaande vragenlijsten systematisch te ‘linken' aan de best passende ICF-categorie, waarna deze categorieën ‘gelinkt’ werden aan de categorieën in de set van de Delphi-studie. Resultaat In totaal namen 101 experts deel aan de Delphi studie, waarvan 76 (75%) in beide rondes. Consensus werd bereikt over achttien ICF-categorieën en de valideringsstudie resulteerde in de toevoeging van één ICF-categorie. Beschouwing De uiteindelijke ‘Cancer Survivors Core Set’ bestaat uit negentien ICF-categorieën die de meest relevante gezondheid gerelateerde problemen weergeven van volwassen overlevenden van de diagnose kanker. Deze onderwerpen komen uit de vier ICF-domeinen: vijf uit het domein Lichaamsfuncties, acht uit het domein Activiteiten en Participatie en zes uit het domein Externe Factoren en kan dienen als basis voor een vragenlijst voor overlevenden van kanker.
54 Poster De rol van patiënt factoren bij zelfmanagement ondersteuning in de huisartspraktijk I.D. Bos-Touwen1, J.C.A. Trappenburg2, I. Van der Wulp3, M.J. Schuurmans2, N.J. De Wit2 1UMC Utrecht, DRIEBERGEN 2UMCU, UTRECHT 3EMGO, VUMC, AMSTERDAM
Inleiding De effectiviteit van zelfmanagement interventies varieert van patiënt tot patiënt. Dit vraagt om meer op maat gemaakte interventies. Voor interventieontwikkeling en om aan te sluiten bij de huidige zorg hebben we kennis nodig van patiënt factoren die een rol spelen in de besliskunde van zorgverleners bij zelfmanagement ondersteuning. Onderzoeksvraag Welk rol spelen patiënt factoren in de besliskunde van zorgverleners bij zelfmanagement ondersteuning? Methoden Data werd verzameld middels een vragenlijst die onder huisartsen en praktijkondersteuners werd uitgezet. De vragenlijst bestond uit 12 korte casussen waarin 11 patiënt factoren systematisch werden gevarieerd. Zorgverleners werd gevraagd om bij elke casus te beoordelen of ze zelfmanagement zouden aanbieden en of ze dachten dat zelfmanagement ondersteuning succesvol zou zijn. De associaties tussen de beoordeling van de casus en de factoren warden geanalyseerd met een regressiemodel voor ordinaal afhankelijke variabelen. Resultaten De vragenlijst werd ingevuld door 60 huisartsen en 80 praktijkondersteuners. De belangrijkste factor bij het wel of niet aanbieden van zelfmanagement ondersteuning was motivatie, gevolgd door behandelrelatie. Andere factoren zoals het hebben van een angst- of stemmingsstoornis, opleidingsniveau, vertrouwen in eigen kunnen en sociale steun speelden een kleine rol. Ziekte, ziekte-ernst, kennis van de ziekte en leeftijd waren relatief onbelangrijke factoren. Beschouwing Dit is de eerste studie die gekeken heeft naar het belang van patiënt factoren bij het aanbieden van zelfmanagement. Om zelfmanagement interventies effectiever te maken zal meer aandacht moeten gaan naar hoe motivatie te beïnvloeden is bij ongemotiveerde patiënten. Ook zullen zorgverleners beter toegerust moeten worden om motivatie te stimuleren bij patiënten.
56 Poster Systematische review van de relatie tussen last van atriumfibrilleren en risico op beroerte S.B. Uittenbogaart1, W,A,M, Lucassen2, F.S, van Etten-Jamaludin3, J.R. de Groot4, H.C.P.M. van Weert2 1AMC, AMSTERDAM 2 Huisartsgeneeskunde AMC, AMSTERDAM 3Medische Bibliotheek AMC, AMSTERDAM 4Cardiologie AMC, AMSTERDAM Achtergrond Atriumfibrilleren is geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte. Anticoagulantia kunnen dat risico met 60% verlagen. Recent onderzoek heeft aangetoond dat permanent atriumfibrilleren gepaard gaat met een hoger risico op embolieën dan paroxysmaal. Dat roept de vraag op of de last van (paroxysmaal) atriumfibrilleren - de combinatie van lengte en frequentie van de aanvallen - van invloed is op het risico op een beroerte. Methoden We hebben in Medline, Embase, PubMed en de Cochrane Library en CENTRAL gezocht naar artikelen voor onze beschrijvende review. Studies werden geïncludeerd indien bij patiënten gedurende 24 uur de last van atriumfibrilleren is geregistreerd, gevolgd door tenminste 3 maanden follow-up voor beroerte. Onderzoek gericht op patiënten met een doorgemaakte beroerte of follow-up na katheterablatie werd geëxcludeerd. Resultaten We hebben 6 artikelen geïncludeerd met 18.812 patiënten, waarvan 190 een beroertes hadden gehad. Bij alle studies werden pacemakers gebruikt voor ritmeregistratie. “Atrial high rate events”(AHRE) die langer duurden dan 5 tot 6 minuten werden gezien als indicatief voor aanwezigheid van atriumfibrilleren. Het risico op beroerte van verschillende lasten werd afgezet tegen de groep met geen AHRE of AHRE korter dan 5-6 minuten.
34
3 studies (5684 patiënten) lieten een relatie zijn tussen een hogere last en een hoger risico op beroerte, maar bij 3 studies (13.128 patiënten) was er geen verband. Discussie We concluderen dat we geen duidelijke relatie hebben aan kunnen tonen tussen de last van atriumfibrilleren en het risico op beroerte. We hebben geen informatie kunnen vinden over patiënten met een zeer lage last.
57 Poster Huisarts ziet weinig patiënten na gezondheidstesten S.E.M. de Hoon, R.A. Verheij, NIVEL, UTRECHT Inleiding Gezondheidstesten zijn in opkomst door onder andere technologische ontwikkelingen. Mensen maken steeds meer gebruik van de mogelijkheid om buiten de huisarts om gezondheidstesten uit te (laten) voeren en zo meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid. Onderzoeksvraag Deze studie heeft bekeken of deze toename in het gebruik van gezondheidstesten effect heeft op het aantal consulten in de huisartsenpraktijk en verwijzingen naar de tweede lijn. Methode Aan 494 huisartsenpraktijken die deelnemen aan NIVEL Zorgregistraties zijn, in een online vragenlijst in 2015, het aantal consulten en het percentage verwijzingen naar aanleiding van gezondheidstesten in het afgelopen jaar nagevraagd. Hierbij is er ingegaan op de meest voorkomende gezondheidstesten (cholesteroltest, nierfunctietest, bloedsuikertest) en de totale bodycheck. 179 huisartsen (36.2%) hebben deze vraag beantwoord. Resultaten De gemiddelde huisarts wordt op jaarbasis zelden geconsulteerd naar aanleiding van een gezondheidstest. Huisartsen hebben het meest te maken met cholesteroltesten en bloedsuikertesten (gemiddeld 10 en 11 keer in het jaar). Het grootste deel van de huisartsen geeft aan hooguit 20% van de patiënten, die vanwege een gezondheidstest op consult komen, door te verwijzen naar de tweede lijn. Beschouwing Deze studie geeft aan dat de huisarts op dit moment weinig patiënten ziet na gezondheidstesten. Het lage aantal bezoeken aan de huisarts staat in contrast met het aantal mensen dat aangeeft wel eens een gezondheidstest uit te voeren. Een gunstig testresultaat, het niet consulteren van een huisarts na een ongunstig testresultaat of het niet benoemen van de uitgevoerde gezondheidstest tijdens het consult kunnen hiervoor verklaringen zijn. 58 Poster Samenwerking tussen huisarts en jeugdgezondheidszorg: kwalitatief onderzoek naar hoe deze samenwerking is N.R. Koning, L.S. van der Schriek, M.J. van der Kooij, F.L. Büchner, J.A. de Wilde, M.E. Numans, M.R. Crone LUMC, BOSKOOP Inleiding Huisartsen en jeugdartsen hebben elk hun eigen rol en specifieke kennis in de eerstelijnsgezondheidszorg voor kinderen. Hierdoor kunnen zij elkaar aanvullen bij het signaleren/diagnosticeren van kinderen met psychosociale en gezondheidsproblemen en het bepalen van het optimale beleid bij deze kinderen. Onderzoeksvraag: Hoe is de huidige samenwerking tussen huisarts en jeugdarts? Methode: 14 huisartsen en 11 jeugdartsen uit de regio’s Den Haag en Leiden werden semigestructureerd geïnterviewd. Data werd geanalyseerd middels een framework approach waarbij within-case en cross-case weergaven werden gemaakt om inzicht te verkrijgen in de factoren van invloed op de samenwerking en in de verbeterpunten. Resultaten: De contactfrequentie varieerde van halfjaarlijks tot wekelijks. Bij het merendeel van de participanten waren belangrijke kenmerken van samenwerking niet optimaal aanwezig. Huisartsen gaven minder vaak aan kennis te hebben van de competenties/taken van de jeugdarts en vertrouwen te hebben in jeugdartsen. Zij meldden ook minder vaak dat er gezamenlijke afspraken of richtlijnen waren. Door beiden werd weinig steun vanuit de gemeente of eigen organisatie ervaren voor samenwerking. Voor beiden gold dat informatie-uitwisseling vooral plaatsvond bij noodzaak of wanneer de ander erom vroeg en werd de bereikbaarheid van de ander wisselend goed of onvoldoende genoemd. Beschouwing: De huidige samenwerking tussen huisarts en jeugdarts kan beter. Aangrijpingspunten voor verbetering zijn kennis van elkaars competenties/taken, vertrouwen, informatie-uitwisseling en organisatorische/gemeentelijke support. Het in deze studie verkregen inzicht kan helpen om de interprofessionele samenwerking in de zorg voor kinderen, ook met de komst van de jeugdteams, vorm te geven en te verbeteren.
59 Voordracht Determinanten voor signalering van psychosociale problemen bij kinderen in de 1e lijn - een systematisch review N.R. Koning1, F.L. Büchner1, M.E.A. Verbiest2, R.R.J.M. Vermeiren3, M.E. Numans1, M.R. Crone1 1LUMC, BOSKOOP
35
2Radboud
Universitair Medisch Centrum, NIJMEGEN Curium-LUMC, LEIDEN
3
Inleiding Psychosociale problemen bij kinderen zijn veelvoorkomend en hebben vaak langdurige effecten. Desondanks worden zij vaak niet tijdig herkend en behandeld. Inzicht in de voorspellers voor het signaleren van psychosociale problemen in de 1e lijn kan bijdragen aan het verbeteren van de signalering van deze problemen. Onderzoeksvraag Wat zijn de voorspellers voor het signaleren van psychosociale problemen bij kinderen in de 1e lijn? Methode Meerdere databases (o.a. Pubmed, Embase en PsychINFO) werden doorzocht met de zoektermen ‘children’, ‘psychosocial problems’, ‘general practice’or ‘youth healthcare’, ‘identification’ en synoniemen. Twee onderzoekers beoordeelden en analyseerden de gevonden artikelen. Resultaten Drieëntwintig van de 6333 geïdentificeerde artikelen voldeden aan de inclusiecriteria. De prevalentie van door een arts gesignaleerde psychosociale problemen varieerde van 6.7%-29.6%. Voorlopige analyseresultaten laten zien dat artsen 30-60% van de kinderen met verhoogde scores op door ouders ingevulde signaleringsinstrumenten identificeerden. Er was grote variatie in het signaleren tussen artsen. Psychosociale problemen werden vaker gesignaleerd bij verhoogde scores op deze instrumenten, zonder dat de arts hiervan op de hoogte was. Daarnaast signaleerden artsen vaker problemen bij eerdere behandeling voor psychosociale problemen en bij frequentere huisartsbezoeken. Wij vonden geen duidelijke associatie voor etniciteit, comorbiditeit, positieve familiegeschiedenis voor psychosociale problemen, SES, arbeidsdeelname van ouders en kenmerken van de zorgverlener zoals leeftijd en werkervaring. Beschouwing Symptomen, eerdere psychosociale problemen en frequenter contact met de huisarts leiden vaker tot het signaleren van psychosociale problemen bij kinderen. Inzicht in factoren van kind, gezin of arts die bijdragen aan het signaleren van psychosociale problemen, kan het herkennen van deze problemen bevorderen.
60 Poster Ondersteuning signalering kindermishandeling en implementatie kindcheck middels een NHGDoc alert. M.G. Hogenes1, I. Smeele2, L. de Vries2 1ExpertDoc BV, ROTTERDAM 2Nederlands Huisartsen Genootschap, UTRECHT
Inleiding Huisartsen spelen een belangrijke rol in de aanpak en signalering van kindermishandeling. Onderzoek op de SEH heeft aangetoond dat het bespreken van kindermishandeling op basis van oudersignalen leidt tot een significante stijging van meldingen bij het Advies en Meldpunt Kindermishandeling. Een alertering op basis van oudersignalen ingebouwd in de HIS-en kan een bijdragen leveren aan verbeterde signalering van kindermishandeling in de huisartsvoorziening. Onderzoeksvraag Welke ouderfactoren kunnen gebruikt worden voor een Alert over een risico op kindermishandeling in de huisartspraktijk? Methoden Het SEH-Haaglanden Protocol is genomen als uitgangspunt voor de triggerfactoren voor het Kindcheck-alert. Op basis van evidence is depressie toegevoegd. Deze triggerfactoren zijn geëvalueerd in een pilot. Daarbij is gekeken naar relevantie en het triggerpercentage van de alerts. Resultaat Alle Kindcheck-alerts die werden afgegeven op basis van oudersignalen uit het Haaglanden protocol (huiselijk geweld, suïcide en alcohol- en/of drugsmisbruik) werden als nuttig ervaren door de huisartsen uit de pilot. Een minderheid vond het Kindcheck-alert op basis van depressie niet nuttig. In 77% van de gevallen vormde depressie een trigger voor het Kindcheck-alert. Voor suïcide, huiselijk geweld en alcohol- en drugsmisbruik lag dit percentage op respectievelijk 5, 7 en 22%. In totaal ontving de huisarts in 5,3% van alle geopende dossiers een Kindcheck-alert. Beschouwing Huiselijk geweld, suïcide, alcohol- en drugsmisbruik kunnen gebruikt worden als triggerfactoren voor een Kindcheckalert in NHGDoc. Over het meenemen van depressie als losstaande risicofactor voor kindermishandeling is discussie mogelijk.
61 Voordracht Substitutiescenario in de follow-up van chronische kanker patiënten in de eerste lijn: prevalentie, ziekteduur en geschatte extra consultatie tijd. C. van Dipten, T.C. Olde Hartman, M.C.J Biermans, W.J.J. Assendelft Radboud UMC, NIJMEGEN
Achtergrond Zowel incidentie van kanker als de overleving van kankerpatiënten neemt toe. Capaciteit en werklast zijn belangrijke
36
discussiepunten in het debat of de huisarts de zorg voor chronische kankerpatiënten deels kan overnemen van de tweedelijn. Doel Het schatten van benodigde extra consulttijd indien huisartsen een deel van de chronische kankerzorg, die nu in de tweedelijn plaatsvindt, op zich nemen. Methode Retrospectieve cohort studie in de Nijmeegse Monitorings Praktijken database. Schatting van extra consultatietijd door het kwantificeren van prevalentie, incidentie, overleving, aantal chronische kankerpatiënten, huidige consultatietijden en registratie van risicofactoren bij patiënten met alle typen kanker. Resultaten De meest prevalente typen kanker en bijbehorende 5-jaars overleving (in %) zijn: borstkanker (91,5%), colorectaal kanker (63,8%), prostaatkanker (78,3%), melanoom (91,9%) en kanker van blaas en urinewegen (77,3%). Huisartsen hebben gemiddeld 32 chronische kankerpatiënten in hun praktijk. De geschatte extra consulttijd bedraagt 19 uur per jaar per 1000 patiënten. Een derde (35%) zit reeds in een chronisch zorgprogramma en 57% is meer dan 5 jaar geleden gediagnosticeerd. Registratie van risicofactoren voor kanker is niet compleet, maar er wordt beter geregistreerd bij comorbiditeit. Conclusie Indien een deel van de chronische kankerzorg door de huisarts wordt overgenomen zou het aantal kankerpatiënten en extra tijdsinvestering in de huidige discussie geen beperkende factor mogen zijn. De meeste kankerpatiënten zijn meer dan 5 jaar geleden gediagnosticeerd en worden voor een groot deel al periodiek gezien in het kader van een chronisch zorgprogramma.
62 Poster Gedeelde besluitvorming bij longkanker: een systematische review O.P. Geerse, M.E. Stegmann, M.Y. Berger, H.A.M. Kerstjens, T.J.N. Hiltermann, A.J. Annette Universitair Medisch Centrum Groningen, GRONINGEN
Inleiding Gedeelde besluitvorming is voordelig voor zowel patiënten als artsen als de gezondheidszorg. Longkanker is geassocieerd met een hoge mate van distress, een slechte kwaliteit van leven en een prognose van minder dan een jaar. Het gebruik van gesprekshulpen kan bij patiënten met longkanker de arts-patiënt communicatie over de voorkeuren voor een bepaalde behandeling verbeteren. Onderzoeksvraag We onderzochten het gebruik van gesprekshulpen in patiënten met longkanker door 1) te analyseren welke relevante gesprekshulpen er bestaan voor patiënten met longkanker; 2) te evalueren wat de bewijskracht voor deze gesprekshulpen is; 3) de effecten van deze gesprekshulpen op distress en zorggebruik samen te vatten. Methode Twee onafhankelijke onderzoekers verichtten een systematische zoekopdracht in de CINAHL, Cochrane, EMBASE, MEDLINE en PsychINFO database van opstartdatum tot aan januari 2016. Studies uitgevoerd in een lonkankerpopulatie die over het gebruik van een gesprekshulp gingen, opgezet waren met een controlegroep en distress ofwel zorggebruik maten, werden geïncludeerd. Beschikbare data over deze uitkomstmaten werd uit de geïncludeerde studies geëxtraheerd en de studies werden vergeleken op verschil in uitkomstmaten, risk of bias en studieopzet. Risk of bias werd gemeten middels de Cochrane risk of bias tool. Resultaat en Conclusie Verwacht in april 2016 63 Voordracht Acute gastro-enteritis bij jonge kinderen op de huisartsenpost: wordt er gehandeld volgens de NHGstandaard Acute Diarree? F. Fickweiler1, J. dr. Post2, Z. Dieterman1, S. De Vries3, Y. dr. Lisman-van Leeuwen1, M.Y. prof. dr. Berger1 1UMCG, ALMELO 2 Doktersdienst Groningen, GRONINGEN 3 LUMC, LEIDEN
Inleiding Er is de laatste jaren een toename van het aantal ziekenhuisopnames van kinderen met acute gastro-enteritis (AGE), vooral buiten kantooruren. Het is onbekend hoeveel kinderen met AGE verwezen worden op huisartsenposten in Nederland. Onderzoeksvragen Wat is het jaarlijks verwijspercentage en het voorschrijfgedrag van de huisarts bij kinderen met AGE op de huisartsenpost in de afgelopen zeven jaren? Methode Retrospectief cohortonderzoek: Kinderen(6 maanden-6 jaar) die contact hadden met de huisartsenpost Groningen (300 huisartsen) vanwege braken en/of diarree in 2007 t/m 2011 en 2013-2014 werden geïncludeerd. Hiervan werden patiëntkarakteristieken,symptomen/bevindingen bij lichamelijk onderzoek (hydratiestatus),medicatie,verwijzing,adviezen,zoals gerapporteerd door de huisarts geëxtraheerd. Indien er geen uitkomstmaat genoteerd was,werd dit gescoord als onbekend.
37
Resultaat 14466 kinderen consulteerden de huisartsenpost;58% werd gezien door de huisarts;37% daarvan had diarree of braken en 50% hiervan kreeg de diagnose AGE (n=2662;53.4% jongens;mediane leeftijd 20 maanden;IQR 11-37). De verwijspercentages waren 16% (2007-2008),17% (2010-2011) en significant lager in 2013-2014 ten opzichte van de vorige jaren, namelijk 13% (p=0.04).61% van de kinderen kreeg alleen advies, 18% kreeg ORS en 10% antiemetica. Bij kinderen met (dreigende) dehydratie (n=350) werd 68% verwezen,van de niet verwezen kinderen (n=111) kreeg 21% alleen advies,47% ORS en 25% anti-emetica. Beschouwing Het jaarlijkse verwijspercentage varieerde tussen de 13 en 17%. ORS werd slechts in 47% geadviseerd, terwijl dit door de NHG-standaard bij elk kind met (dreigende) dehydratie wordt aangeraden. Verder werd anti-emetica in 25% van de gevallen voorgeschreven en dit wordt juist afgeraden. Kortom, er zijn aanwijzingen dat kinderen met (dreigende) dehydratie en AGE niet behandeld worden volgens de NHG-standaard.
64 Poster Neisseria gonorrhoeae testbeleid onder verschillende SOA zorgverleners: een cross-sectionele studie C.D.J. den Heijer1, C.J.P.A. Hoebe1, G.A.F.S. van Liere1, J.E.A.M. van Bergen2, J.W.L. Cals3, F.S. Stals4, N.H.T.M. Dukers-Muijrers1 1GGD Zuid Limburg, GELEEN 2Universiteit Amsterdam, afdeling Huisartsgeneeskunde, AMSTERDAM 3Universiteit Maastricht, afdeling Huisartsgeneeskunde, MAASTRICHT 4 Zuyderland Medisch Centrum, afdeling Medische Microbiologie, HEERLEN Inleiding Neisseria gonorrhoeae (NG) veroorzaakt reproductieve morbiditeit, faciliteert HIV transmissie en wordt toenemend resistent tegen relevante antibiotica. Dit vraagt om optimaal NG testbeleid. Onderzoeksvraag Vergelijken van NG testbeleid tussen verschillende SOA zorgverleners binnen één geografische regio. Methode Laboratorium data betreffende urogenitale en extragenitale (anorectale en orofaryngeale) NG en Chlamydia trachomatis (CT) testen en diagnose werden verkregen van huisartsen, SOA poli en gynaecologen. Geëvalueerd werd 1) gecombineerd testen van NG en CT, inclusief testuitslag, 2) aandeel NG testen en NG positieven per SOA zorgverlener en 3) proportie en termijn waarbinnen NG positieven hertest werden. Resultaat In totaal werden 17.702 NG testen (1,6% positief) uitgevoerd binnen 15.458 consulten (1,6% met ≥1 test positief). De SOA poli verrichtte 99,4%(n=2.243) van alle extragenitale testen. Bij CT positieven werd een NG test binnen 1 maand uitgevoerd bij: 99,6%(SOA poli), 51,3%(huisartsen) en 22,8%(gynaecologen). NG positiviteit was geassocieerd met CT positiviteit. Huisartsen verrichtten 38,2% (n=5.902) van alle NG consulten en testten voornamelijk 25-29 jarigen en patiënten met lage sociale economische status. Huisartsen verrichtten 44,9%(n=111) van de consulten met ≥1 positieve NG test. Huisartsen verrichtten bij 28,8% (n=32) van de NG positieven een hertest (versus SOA poli(56,9%,n=91) en gynaecologen(40,0%,n=2)) en 28,1%(n=9) hertestte positief, versus respectievelijk 8,8%(n=8) en 0%. Huisartsen en gynaecologen hertestten op kortere termijn dan de SOA poli. Beschouwing Huisarts NG testbeleid kan geoptimaliseerd worden door 1) meer NG testen bij CT positieven, 2) meer testen op extragenitale NG bij risicogroepen, zoals mannen die seks hebben met mannen en 3) standaard NG positieven hertesten. 65 Poster Orale ondansetron bij kinderen met acute gastro-enteritis: (kosten)effectief? Design van een pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerde trial. F. Fickweiler1, H. msc Russchen1, J. dr. Post2, Y. dr. Lisman-van Leeuwen1, M.Y. prof. dr. Berger1 1UMCG, ALMELO 2 Doktersdienst Groningen, GRONINGEN
Inleiding Het toenemende aantal verwijzingen en ziekenhuisopnames van jonge kinderen met acute gastro-enteritis (AGE) en (dreigende) dehydratie is een belangrijk probleem dat veel kosten met zich meebrengt.Braken is één van de belangrijkste risicofactoren voor dehydratie.Orale ondansetron is effectief gebleken in het stoppen van braken en het verlagen van ziekenhuisopnames in de tweede lijn,maar de (kosten)effectiviteit in de eerste lijn ontbreekt. Onderzoeksvraag Wat is de (kosten)effectiviteit van het toevoegen van een eenmalige dosis orale ondansetron aan de reguliere zorg vergeleken met alleen reguliere zorg op het aantal verwijzingen naar de SEH bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar met acute gastro-enteritis en braken op de huisartsenpost? Methode Pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerde trial met een follow-up van 7 dagen.Kinderen met een door de huisarts gestelde diagnose AGE en braken die zich presenteren op de huisartsenpost kunnen deelnemen.Reguliere zorg bestaat uit het geven van instructies en ORS volgens de NHG-standaard Acute Diarree.De interventie bestaat uit een eenmalige orale dosis ondansetron, gebaseerd op lichaamsgewicht, die op de huisartsenpost gegeven
38
wordt.De primaire uitkomstmaat is het aantal verwijzingen naar de SEH.Een reductie van 50% tussen de twee groepen wordt als klinisch relevant beschouwd.Rekening houdend met een loss to follow-up van 10%, 80% power en een α 0.05, maakt dat we 824 kinderen moeten includeren om een betrouwbare conclusie over de (kosten)effectiviteit te trekken. Resultaat De inclusie loopt van oktober 2015 tot oktober 2017.Kinderen worden gescreend op twee huisartsenposten (500 huisartsen). Momenteel is er één kind geïncludeerd. Beschouwing Onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van orale ondansetron bij jonge kinderen is belangrijk en uitdagend.Het design,de belemmeringen en de mogelijkheden en implicatie voor de praktijk worden besproken. 66 Poster Factoren geassocieerd aan het voorschrijven van antihypertensiva bij ouderen T. van Middelaar1, M.P. Hoevenaar-Blom2, W.A. van Gool2, E. Richard1, E.P. Moll van Charante2 1RadboudUMC, NIJMEGEN 2Academisch Medisch Centrum (AMC), AMSTERDAM
Inleiding Richtlijnen voor het voorschrijven van antihypertensiva bij ouderen zijn niet eenduidig, waardoor er veel ruimte is voor individuele afwegingen van huisartsen. Er zijn aanwijzingen dat hierbij ook niet-vasculaire factoren een rol kunnen spelen. Onderzoeksvraag Welke factoren zijn geassocieerd met het starten van antihypertensiva bij patiënten ≥70 jaar? Methode In het preDIVA-onderzoek (‘Prevention of Dementia by Intensive Vasculare Care’) werden 3526 thuiswonende ouderen geïncludeerd. Op baseline en na 2, 4 en 6 jaar zijn de volgende gegevens verzameld: sociodemografische gegevens; medische voorgeschiedenis; medicatiegebruik; roken; bloeddruk; body mass index (BMI); cholesterol; fysiek functioneren met de ‘AMC Linear Disability Score’; cognitie met de ‘Mini-Mental State Examination’; en depressie gedefinieerd als een score ≥6 op de Geriatric Depression Scale. Met uni- en multivariate logistische regressie zijn factoren geassocieerd met starten van antihypertensiva onderzocht. Hiervoor zijn deelnemers geselecteerd die geen antihypertensiva gebruikten op baseline en bij minimaal twee bezoeken aanwezig waren. Resultaten Bij 521 van de 1270 ouderen (41%) werd gestart met antihypertensiva (gemiddelde leeftijd op baseline: 73.6 jaar, SD=2.4). Het starten was significant geassocieerd met systolische bloeddruk (odds ratio [OR] 1.05 per mmHg, 95% betrouwbaarheidsinterval [95% BI] 1.05-1.06), voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten (OR 1.47, 95% BI 1.111.94), BMI (OR 1.04 per kg/m2, 95% BI 1.01-1.07), polyfarmacie (OR 1.77, 95% BI 1.36-2.29) en depressie (OR 1.98, 95% BI 1.11-3.51). Beschouwing Naast de hoogte van de bloeddruk en aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren, zijn ook polyfarmacie en depressie geassocieerd met het besluit om te starten met antihypertensiva bij ouderen. 67 Poster Kinkhoest: variatie in diagnostiek en onderrapportage en vertraging in surveillance J. Heil1, H.L.G. ter Waarbeek1, C.J.P.A. Hoebe1, P.H.A. Jacobs2, D.W. van Dam3, T.A.M. Trienekens4, J.W.L. Cals5, I.H.M. van Loo5, N.H.T.M. Dukers-Muijrers1 1GGD Zuid-Limburg, GELEEN 2GGD Limburg Noord, VENLO 3Zuyderland Medisch Centrum, SITTARD-GELEEN 4 VieCuri Medisch Centrum, VENLO 5MUMC+, MAASTRICHT
Inleiding Kinkhoest kan voornamelijk bij zuigelingen ernstig en zelfs fataal zijn. Het beschermen van niet (voldoende) gevaccineerde zuigelingen is daarom het belangrijkste doel van de kinkhoestpreventie in Nederland. Surveillancedata zijn daarbij leidend voor de monitoring en het nemen van preventieve maatregelen. Onderzoeksvraag Hoe accuraat zijn kinkhoest surveillancedata en welke factoren beïnvloeden deze gegevens bij de diagnostiek (huisarts en laboratorium) en de melding (laboratorium en GGD)? Methode Een unieke combinatie van databronnen in Limburg (2010-2013) werd geanalyseerd, bestaande uit 122 gestandaardiseerde huisartsvragenlijsten, diagnostiekdata van de medisch microbiologische laboratoria en alle meldingen aan de GGD. Resultaat Het aantal testaanvragen, diagnoses en behandelingen verschilt tussen huisartsen. Huisartsen rapporteerden als belangrijkste redenen te testen op kinkhoest ‘ter bevestiging van de diagnose’ (70%) en o.a. ‘om preventieve maatregelen te starten’ (43%), slechts 7% gaf als reden ‘om behandeling te starten’. Daarnaast is er grote variatie in de testprocedures en interpretatie van de laboratoria (22% positief). 81% van de testen werd door huisartsen
39
aangevraagd. Bij 44% van de geteste zuigelingen werd serologie uitgevoerd i.p.v. PCR/kweek. Van alle laboratorium bevestigde kinkhoestinfecties werd 18% niet gemeld aan de GGD. Bovendien duurde het gemiddeld 46.4 dagen (SD=41.3) van eerste ziektedag tot melding. De GGD ondernam bij 1% van de meldingen preventieve acties. Beschouwing De nauwkeurigheid van kinkhoest surveillancedata wordt beperkt door onderrapportage, alsmede door verschillen in aanvraaggedrag van huisartsen en verschillende diagnostische methodes van laboratoria. Door de vertraging in het diagnostisch traject is het huidige preventieve systeem om transmissie naar zuigelingen te voorkomen, te laat en dus ineffectief.
68 Poster Behandeling van atriumfibrilleren inclusief antistolling in de eerste lijn - studieprotocol van de cluster gerandomiseerde studie ALL-IN C.J. van den Dries1, R. Oudega2, F.H. Rutten2, J.J.C.M. van de Leur3, A. Elvan4, K.G.M. Moons2, G.J. Geersing2 1UMC Utrecht, UTRECHT 2Julius Centrum UMC Utrecht, UTRECHT 3Trombosedienst Isala, ZWOLLE 4Afd. Cardiologie Isala, ZWOLLE
Inleiding Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis en kent een verhoogd risico op ischemisch CVA en overlijden. Adequate zorg voor antistolling, leefstijl en zowel cardiale als niet-cardiale comorbiditeit is essentieel voor deze vaak oudere, kwetsbare patiënten. Gezien de verwachte toename in prevalentie is substitutie van zorg voor AF-patiënten naar de eerste lijn gewenst, echter gegevens over de veiligheid en (kosten)effectiviteit hiervan ontbreken. Onderzoeksvraag Is integrale behandeling van patiënten met atriumfibrilleren, inclusief antistollingszorg en behandeling van comorbiditeit, door huisarts en praktijkondersteuner veilig en (kosten)effectief? Methode De ALL-IN studie is een cluster gerandomiseerde trial welke zal worden uitgevoerd in circa 60 huisartspraktijken in de regio Zwolle met ruim 1000 AF-patiënten, 65 jaar of ouder. Deelnemende huisartspraktijken worden gerandomiseerd naar een interventie- of controlegroep. Patiënten uit interventiepraktijken ontvangen integrale AFzorg bestaande uit a) 3x per jaar controle door praktijkondersteuner en jaarlijks door huisarts, b) INR-controles uitgevoerd door de praktijkondersteuner en c) laagdrempelig beschikbare expertise uit de tweede lijn middels een Expertisecentrum Antistolling en een Expertisecentrum Cardiologie. Patiënten uit controlepraktijken ontvangen gebruikelijke zorg door Trombosedienst, cardioloog en/of huisarts. Resultaat De studie start begin 2016 en duurt 24 maanden. Primair eindpunt is totale mortaliteit. Secundaire eindpunten zijn cardiovasculaire mortaliteit, (non)cardiovasculaire ziekenhuisopnames, ‘major adverse cardiac events’ (MACE), herseninfarcten, ernstige bloedingen, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Beschouwing De ALL-IN studie is de wetenschappelijke evaluatie van een zorgverandering die - mede door de Expertisecentra, taakdelegatie naar de praktijkondersteuner en de DBC-vergoeding ‘transitie antistollingszorg’ - gericht is op duurzame, toekomstbestendige zorg voor AF, laagdrempelig en dichtbij de patiënt.
69 Poster Geïntegreerde eerstelijnszorg voor ouderen met meervoudige hulpvragen: het evalueren van een pragmatisch en complex implementatie project met behulp van een nieuwe matrix. A.J. Poot, C.S. de Waard, M.A.A. Caljouw, A.W. Wind, J. Gussekloo, LUMC, LEIDEN
Achtergrond/onderzoeksvraag Implementatie van geïntegreerde eerstelijnszorg voor ouderen resulteert vaak in complexe projecten, waarvan de evaluatie met de huidige methodologie niet eenvoudig blijkt. Hierdoor wordt, voor wetenschappelijke evaluatie, de complexiteit soms verminderd, waardoor de pragmatische aard verloren gaat. Op basis van bestaande evaluatiemodellen binnen de implementatiewetenschap hebben we een methode ontwikkeld om op een gestructureerde manier te leren van pragmatische implementatie projecten. Methode Op basis van literatuuronderzoek is een matrix ontwikkeld van gepubliceerde domeinen en niveaus van implementatie. Uit het MOVIT project, met als doel het optimaliseren van geïntegreerde zorg voor ouderen in de 43 verzorgingshuizen van een regio in Zuid-Holland, zijn de activiteiten beschreven als erkende financiële en implementatie strategieën en zorg veranderingen. Deze zijn, achteraf, met behulp van de matrix geanalyseerd. Resultaat Analyse met behulp van de matrix toont dat veel project activiteiten gericht zijn geweest op de domeinen ‘professioneel functioneren’ en ‘samenwerken’ op individueel en groepsniveau. Echter, de beoogde zorg veranderingen beïnvloedden ook de domeinen patiënt, mogelijkheid tot organisatorische verandering, en het sociaal, politiek en juridische domein op het organisatie en bestuurlijke niveau. Deze zichtbare discrepantie hielp in het begrijpen van de resultaten van MOVIT.
40
Beschouwing Deze nieuwe methode, op basis van bestaande modellen, maakt het mogelijk om een complexe zorg implementatie te analyseren en evalueren, zodat lessen geleerd kunnen worden van een complex, pragmatisch project. Dit biedt kansen voor het verbeteren van bestaande projecten en het ontwikkelen van nieuwe projecten voor implementatie van complexe zorg.
70 Voordracht De lange termijn effecten van een op maat gemaakte leefstijlinterventie op de gezondheid van vrouwen met overgewicht. B.C. de Vos, J. Runhaar, M. van Middelkoop, M. Krul, S.M.A. Bierma-Zeinstra, Erasmus MC, ROTTERDAM
Inleiding en onderzoeksvraag Gewichtsreductie bij overgewicht en obesitas is vaak moeizaam. Behoud van dit gewichtsverlies op de lange termijn des te meer. Beperkte follow-up duur en hoge uitval tijdens studies bemoeilijken vaak de vertaling van interventiestudies naar de praktijk. Het doel van deze studie was om de effectiviteit van een op maat gemaakte leefstijlinterventie op de lange termijn te onderzoeken in een populatie vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht. Methode De leefstijlinterventie was onderdeel van de PROOF studie: een RCT over de preventie van knie artrose door gewichtsreductie en glucosamine. Vrouwen van 50 tot 60 jaar met overgewicht werden gerekruteerd in de eerste lijn. De interventie bestond uit dieet consulten en een beweegprogramma met als doel gewichtsverlies en het behoud hiervan op de lange termijn. Primaire uitkomstmaat was gewichtsverandering na 6.6 jaar. Teneinde alle beschikbare data te gebruiken, in tegenstelling tot een ‘completers analysis’, werd voor de analyses een linear mixed model gebruikt. Resultaat 407 vrouwen werden gerandomiseerd. Intention-to-treat analyse toonde aan dat de interventiegroep gemiddeld 1.56 kg meer was afgevallen dan de controlegroep (effect size 0.40). Per protocol analyse toonde een verschil van 2.85 kg aan en een effect size van 0.71. Daarnaast toonde de ITT analyse een toename in fysieke activiteit van 20% in de interventiegroep versus 6% in de controlegroep. Beschouwing De beschreven interventie bleek effectief in het bereiken van lange termijn gewichtsverlies. Bovendien werd de interventiegroep significant meer actief dan de controlegroep. Grotere effecten zijn te verwachten wanneer een hogere compliantie aan de interventie wordt bereikt.
Picture 1:
41
Picture 2
71 Voordracht De lange termijn effecten van een leefstijlinterventie en van glucosamine sulfaat op de incidentie van knie artrose bij vrouwen met overgewicht. B.C. de Vos, M.L.A. Landsmeer, M. van Middelkoop, E.H.G. Oei, M. Krul, S.M.A. Bierma-Zeinstra, J. Runhaar Erasmus MC, ROTTERDAM Inleiding en onderzoeksvraag Overgewicht is een bekende risicofactor voor knie artrose en het therapeutische effect van gewichtsverlies bij knie artrose is uitgebreid onderzocht. Over preventie van knie artrose is minder bekend. Het doel van deze studie was om het preventieve effect van een leefstijlinterventie en van glucosamine te onderzoeken op de lange termijn in een populatie vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht, zonder knie artrose. Methode 407 vrouwen werden gerekruteerd door huisartsen en gerandomiseerd over een tweetal interventies: een leefstijlinterventie gericht op gewichtsverlies versus controle en glucosamine sulfaat versus placebo. De primaire uitkomstmaat was incidentie van knie artrose volgens ACR-criteria en werd gemeten na 2.5 en na 6.6 jaar. Generalized estimating equations werd gebruikt om de lange termijn effectiviteit te bepalen. Ook werd het preventieve effect van 5 kg of 5% gewichtsverlies op incidentie van knie artrose onderzocht. Resultaat 464 knieën van 244 deelneemsters werden geanalyseerd. Na 6.7 jaar voldeden 19% van alle knieën aan de ACR criteria. Intention-to-treat analyses toonden geen significante interventie effecten. Per protocol analyses toonden grotere effecten, maar significante effecten werden niet gevonden. Als een ‘proof of concept’ werd het preventieve effect van 5 kg of 5% gewichtsverlies op de incidentie van knie artrose aangetoond (OR 0.14; 95% CI: 0.03-0.58). Beschouwing
42
Er werden geen significante interventie effecten aangetoond van een gewichtsreductie interventie en van glucosamine op incidentie van knie artrose. Wel werd aangetoond dat 5 kg of 5% gewichtsverlies een preventief effect heeft op de incidentie van knie artrose.
Picture 1:
43
Picture 2:
72 Poster Vergelijking van kenmerken van ouderen die werden geïdentificeerd via zeven methoden om in de huisartspraktijk kwetsbare ouderen op te sporen: Nationaal Programma Ouderenzorg Y.M. Drewes1, J.W. Blom1, S.C.E. van Blijswijk1, I.N. Fabbricotti2, W.M. Looman2, A.P.D. Jansen3, R. Melis4, S.F. Metzelthin5, E.P. Moll van Charante6, M.E. Muntinga3, H.J. Schers7, J.M.G.A. Schols8, S.L.W. Spoorenberg9, J.J. Suijker6, R.J. Uittenbroek9, A.W. Wind1, J. Gussekloo1 1LUMC, LEIDEN 2Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, ROTTERDAM 3Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde/ EMGO+, VUmc, AMSTERDAM 4Afdeling Geriatrie/Radboud Alzheimer Centrum, Radboudumc, NIJMEGEN 5Department of Health Services Research, Maastricht University, MAASTRICHT 6Afdeling Huisartsgeneeskunde, AMC, AMSTERDAM 7 Afdeling Eerstelijnsgeneekunde, Radboudumc, NIJMEGEN 8Department of Health Services Research and Department of General Practice, MAASTRICHT 9Gezondheidswetenschappen, Universitair Medisch Centrum Groningen, GRONINGEN Inleiding Proactieve ouderenzorg lijkt gebaat bij identificatie van kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk. Doel Vergelijking van de kenmerken van kwetsbare ouderen die via zeven verschillende identificatiemethoden in de huisartsenpraktijk werden opgespoord. Methode In zeven NPO-studies zijn kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk geïdentificeerd: ACT (methode: kwetsbaar volgens huisarts en PRISMA), Carewell ( EasyCare-TOS), SamenOud (GFI en INTERMED-E-SA) , FIT (ISAR-PC), ISCOPE (ISCOPE-vragenlijst), WICM (GFI) en Zorg uit voorzorg (GFI). De geïdentificeerde ouderen zijn vergeleken op: fysiek functioneren (KATZ, 0-15), psychisch functioneren (SF-36 subschaal mentaal welbevinden, 0-100), ervaren beperking in sociaal functioneren (ja/nee) en kwaliteit van leven (EQ5D, 0-5). Per uitkomstmaat is voor kwetsbare ouderen het gemiddelde verschil tussen een studie en de gepoolde overige studies berekend. Resultaat Van de 2816 deelnemers was 65% vrouw. De gemiddelde leeftijd varieerde per studie van 77.6 (SD 5.0) tot 84.6 jaar (SD 5.6). Carewell en ISCOPE identificeerden ouderen met een hogere KATZ (gemiddeld verschil 1.1 (95%BI 0.72;1.4) en 1.3 (95%BI 0.80;1.7)), Zorg uit voorzorg deelnemers met een lagere SF-36 score (gemiddeld verschil -9.0 (95%BI 11.9;-6.2)), ACT en WICM deelnemers met beperking in sociaal functioneren (OR 1.9 (95%BI 1.5;2.3) en OR 1.7 (95%BI 1.3;2.3)) en ACT, Carewell en ISCOPE ouderen met lagere EQ5D (gemiddeld verschil -0.05 (95%BI -0.07;0.03). -0.08 (95%BI -0.12;-0.04) en -0.09 (95%BI -0.13;-0.05). Conclusie De ouderen die met de vergeleken methoden als kwetsbaar zijn geïdentificeerd, verschillen. Huisartsen kunnen hun
44
keuze voor een identificatiemethode laten afhangen van het doel van screening en de mogelijkheden voor proactieve zorg. Hiervoor is ook nog een prospectieve analyse nodig. 73 Poster Tevredenheid van ouderen en huisartsen gedurende de implementatie van geïntegreerde eerstelijnszorg. A.J. Poot, M.A.A. Caljouw, C.S. de Waard, A.W. Wind, J. Gussekloo LUMC, LEIDEN
Achtergrond/onderzoeksvraag Beleidsmakers en zorgverleners verwachten voordelen van geïntegreerde eerstelijnszorg voor ouderen met complexe hulpvragen. Onderzoek naar zorguitkomsten geven echter uiteenlopende resultaten. Omdat tevredenheid een belangrijke uitkomst is, bestudeerden wij de tevredenheid van ouderen en huisartsen tijdens de implementatie van geïntegreerde eerstelijnszorg. Methode Gedurende de implementatie van geïntegreerde eerstelijnszorg in 43 verzorgingshuizen (Het MOVIT project) onderzochten we de tevredenheid over de huisartsenzorg, en specifieke aspecten hiervan, bij een steekproef van huisartsen en ouderen bij aanvang (cohort I) en na minstens 12 maanden van implementatie (cohort II). Resultaat Na minimaal 12 maanden implementatie was de algemene tevredenheid over huisartsenzorg bij ouderen bijna gelijk aan bij aanvang (Cohort I (n=762) mediaan cijfer 8,0 (IQR:7,0-9,0) vs. Cohort II (n= 505) 8,0 (IQR:7,0-8,0);P=0,01). Ook bij huisartsen was de tevredenheid over algemene aspecten van zorg gelijk na 1 jaar (Cohort I (n=87) vs Cohort II (n=66), percentage tevreden over rol als huisarts, 56% vs 67% (p=0,2), gelegenheid persoonlijke zorg te bieden, 60% vs 67%;P=0,038, kwaliteit van zorg, 54% vs 62%;(p=0,3)). Tevredenheid over specifieke aspecten van zorg was bij ouderen significant toegenomen op bejegening en bereidheid fouten te bespreken. Ook huisartsen ervaarden verbeteringen in specifieke aspecten, meest duidelijk op de tevredenheid, deelname en aanwezigheid bij multidisciplinair overleg. Beschouwing Algemene tevredenheid over de ontvangen en geboden eerstelijnszorg toont geen verandering bij ouderen en huisartsen tijdens de implementatie geïntegreerde zorg. Wel worden tevredenheid verandering over specifieke aspecten bij beiden gevonden. Deze betreft bij ouderen vooral interpersoonlijke aspecten en bij huisartsen vooral organisatorische aspecten.
74 Poster Zelfmanagementondersteuning voor chronisch zieken in de eerste lijn: effecten bij zorgverleners en hun patiënten. E.W.M.A. Bischoff1, R. Draak1, J. Grootens1, P. Wopereis1, M. van der Hoff2, G. Woltjer2, T. Schermer1 1Radboudumc, NIJMEGEN 2Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg, NIJMEGEN Introductie In de chronische ketenzorg staat ondersteuning van zelfmanagement centraal. Studies naar de effecten van zelfmanagementondersteuning laten echter wisselende resultaten zien waarbij het onduidelijk is in welke mate interventies daadwerkelijk leiden tot gedragsveranderingen bij zorgverleners en patiënten. Doel Het bepalen van de effecten van een generiek programma voor zelfmanagementondersteuning op de ondersteuning van zelfmanagement door zorgverleners en de zelfmanagementvaardigheden van hun patiënten. Methode Niet-experimenteel pre-post interventiestudie bij eerstelijns zorgverleners en hun patiënten met Diabetes Mellitus type 2 (DM2) en/of COPD uit drie Nijmeegse zorgcentra. Alle zorgverleners werden geschoold in zelfmanagementondersteuning en werken met een Individueel ZorgPlan (IZP). De mate van zelfmanagementondersteuning door zorgverleners werd bij start en op 12 maanden gemeten met de Primary Care Resources en Support (PCRS-NL) vragenlijst en de mate van zelfmanagementvaardigheden bij patienten met de Partners in Health (PiH-NL) vragenlijst. Wij berekenden totaal- en subdomeinscores en beoordeelden veranderingen tussen start en 12 maanden. Resultaten Wij ontvingen vragenlijsten van 21 zorgverleners (66% van totaal) en 177 patiënten (24% van totaal). Bij de zorgverleners vonden wij dat zowel de PCRS-NL totaal als de subdomeinscores “Patient”en “Organisatie”statistisch significant, maar slechts minimaal verbeterden. In de subgroepanalyse toonde alleen zorgteam B statistisch significante en klinisch relevante verbeteringen. Bij de patiënten verbeterde het PiH-NL subdomein “Kennis”statistisch significant, maar slechts minimaal. In de subgroepanalyse verbeterden alleen bij de patiënten uit zorgteam A de PiH-NL totaalscore en de subdomeinen “Kennis”en “Symptomen”statistisch significant, maar slechts minimaal. Conclusie Implementatie van generieke zelfmanagementondersteuning kan leiden tot duidelijke veranderingen bij zorgverleners in het ondersteunen van zelfmanagement. Dit lijkt echter niet direct tot meetbare en klinisch relevante verbeteringen te leiden in de zelfmanagementvaardigheden van hun patiënten. Mogelijk is hier meer tijd voor nodig.
45
75 Poster De Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI)-methode: maatwerk voor COPD-zorg in de huisartsenpraktijk E.W.M.A. Bischoff1, J. Vercoulen1, L. Elbers1, R. Behr2, T. Schermer1 1Radboudumc, NIJMEGEN 2Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg, NIJMEGEN Achtergrond De integrale gezondheidstoestand ('ziektelast') bepaalt de ernst van COPD en de zorg die de patiënt ontvangt. De Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI)-methode brengt de integrale gezondheidstoestand uitgebreid in kaart, maar wordt nog niet gebruikt in de huisartsenpraktijk. Doel Bepalen of de NCSI-methode een bruikbaar hulpmiddel is voor COPD-zorg in de huisartsenpraktijk. Methode Wij voerden een mixed-method niet-experimenteel interventieonderzoek uit en implementeerden in vijf huisartsenpraktijken de NCSI-methode in de COPD-ketenzorg. De integrale gezondheidstoestand bestudeerden wij aan de hand van de NCSI-subdomeinen. Wij evalueerden het gebruik met behulp van logboeken en digitale registratie. Wij evalueerden de ervaringen van patiënten en praktijkondersteuners door middel van focusgroepinterviews. Resultaten Van de 180 patiënten die deelnamen aan de ketenzorg COPD, vulden 134 (74%) het NCSI in, overwegend thuis op de computer. Volgens de praktijkondersteuners had 81% van de patiënten bij aanvang van de studie een lichte ziektelast, terwijl volgens het NCSI de helft ernstige problemen ervoer in drie of meer van de acht NCSIsubdomeinen. De methode paste in de structuur van de ketenzorg. Patiënten en praktijkondersteuners vonden dat de methode inzicht bood in ervaren problemen en motiveerde tot gedragsverandering. Alle geïnterviewden wilden na de studie de methode blijven gebruiken. Conclusie Problemen in de integrale gezondheidstoestand komen bij COPD-patiënten in de huisartsenpraktijk aanzienlijk meer voor dan verwacht op basis van de inschatting door de praktijkondersteuner. De NCSI-methode helpt bij het in kaart brengen van de problemen, past goed in de COPD-ketenzorg en heeft volgens praktijkondersteuners en patiënten een duidelijke meerwaarde.
76 Voordracht Het effect van vitaliteit op de voorspellende waarde van totaal cholesterol op sterfte. De Leiden 85-plus Studie Y.M. Drewes1, L. van Ouwerkerk1, R.K.E. Poortvliet1, A.J.N. de Craen2, J. Gussekloo1 1LUMC, LEIDEN 2Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, LUMC, LEIDEN
Inleiding Bij oudste ouderen voorspelt een hoog totaal cholesterol een verlaagde kans op sterfte. Het onderliggende mechanisme van deze zogenaamde ‘reverse epidemiology’ is niet bekend. Onderzoeksvraag Hangt de voorspellende waarde van totaal cholesterol voor sterfte af van de vitaliteit van oudste ouderen? Methode De Leiden 85-plus Studie is een vijfjarige observationele studie met 561 deelnemers van 85 jaar (67% vrouw) met cholesterolmeting. Selectie van vitale ouderen op baseline is gebaseerd op optimaal functioneren (Groningen Activity Restriction Scale [GARS], ADL score=9). Met Cox regressie analyse is het sterfterisico binnen vijf jaar per mmol/l totaal cholesterol berekend. Aanvullend zijn als omschrijvingen voor vitaliteit gebruikt: knijpkracht (hoogste tertiel), loopsnelheid (>mediaan), loophulpmiddelen (geen), MMSE (score 28-30), biologische waarden (CRP 0-2 mg/L en homocysteine (laagste tertiel)) en gezondheid (<2 ziekten, <2 medicamenten en zelfgerapporteerde gezondheid (zeer goed)). Resultaat Voor de gehele groep was het sterfte risico per mmol/l cholesterol 0,87 (95%BI 0,77-0,98). In de groep vitale ouderen op basis van optimale GARS (n=253) was het sterfterisico 1,1 per mmol/l cholesterol over 5 jaar (95%BI 0,85-1,3), terwijl in de niet-vitale ouderen (n=307) het sterfterisico 0,79 (95%BI 0,68-0,91) was. Bij indelingen op vitaliteit op basis van loopsnelheid, MMSE en CRP werd eenzelfde verschil tussen vitale en nietvitale ouderen gezien; dit patroon was afwezig bij indeling op basis van de andere variabelen. Beschouwing Omdat de omkering van de voorspelling van cholesterol en sterfte afwezig blijkt in vitale ouderen, lijkt ‘reverse epidemiology’ samen te hangen met verschillen in vitaliteit binnen oudste ouderen.
46
77 Poster De mate van ziektelast bij mensen met COPD onder behandeling van de huisarts versus longarts E.W.M.A. Bischoff, L. Elbers, T. Schermer, J. Vercoulen Radboudumc, NIJMEGEN
Achtergrond De meeste patiënten met COPD worden behandeld in de huisartsenpraktijk. Verondersteld wordt dat zij een lichtere ziektelast hebben dan patiënten onder behandeling van de longarts. Er zijn echter geen studies die de ziektelast van deze patiënten in kaart hebben gebracht. Doel Het vaststellen van de ziektelast van patiënten met COPD onder behandeling van de huisarts en deze vergelijken met die van patiënten onder behandeling van de longarts. Methoden We bepaalden de ziektelast van patiënten met COPD uit vijf huisartsenpraktijken met het Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI). Dit is een korte vragenlijst die wordt afgenomen via internet. De resultaten worden samengevat in acht subdomeinen. Individuele scores normeerden wij als ‘normaal functioneren’, ‘milde problemen’ of ‘ernstige problemen’ met gegevens uit een eerdere studie. We vergeleken de scores met gegevens van longartsen uit het Radboudumc. Resultaten We vergeleken 134 patiënten met COPD onder behandeling van de huisarts (57% man, gemiddelde post bronchodilatoire FEV1 66% van voorspeld) met 303 patiënten onder behandeling van longarts (63% man, gemiddelde post bronchodilatoire FEV1 55%). Percentages patiënten met ernstige problemen varieerden van 21% (subdomein “tevredenheid met relaties”) tot 65% (subdomein “generieke kwaliteit van leven”). Dit was vergelijkbaar met patiënten onder behandeling van de longarts. Vijftig procent ervoer ernstige problemen in drie of meer van de acht NCSI subdomeinen vergeleken met 63% van de longartspatiënten. Conclusie Eén op de twee COPD patiënten onder behandeling van de huisarts lijkt een ernstige ziektelast te ervaren. Dit is meer dan verwacht en nagenoeg vergelijkbaar met patiënten onder behandeling van de longarts. De ziektelast uitgebreid in kaart brengen dient een belangrijk onderdeel te zijn van de gestructureerde COPD zorg in de huisartsenpraktijk.
78 Voordracht 'Gestalt' of de Wells-regel voor het uitsluiten van longembolie in de eerste lijn? J.M.T. Hendriksen1, W.A.M. Lucassen2, P.G.M. Erkens3, H.E.J.H. Stoffers3, H.C.P.M. van Weert2, H.R. Büller2, A.W. Hoes1, K.G.M. Moons1, G.J. Geersing1 1UMC Utrecht, UTRECHT 2AMC, AMSTERDAM 3Universitair Medisch Centrum Maastricht, MAASTRICHT
Inleiding Gebruik van een diagnostisch predictiemodel, zoals de Wells-beslisregel, wordt in de huidige NHG-richtlijn geadviseerd voor veilig uitsluiten van de diagnose longembolie bij een klinische verdenking. Artsen gebruiken hiervoor echter geregeld hun eigen impliciete kansschatting (“gestalt”). Het is onbekend of “gestalt”longembolie veilig kan uitsluiten in de eerste lijn. Onderzoeksvraag Hoe presteert “gestalt”in vergelijking met de Wells-beslisregel bij het veilig uitsluiten van longembolie in de eerste lijn? Methode Bij 598 patiënten verdacht voor longembolie schatte de huisarts de klinische waarschijnlijkheid van een longembolie op een schaal van 1-100% (“gestalt”) en berekende de Wells-beslisregel. Alle patiënten werden vervolgens verwezen naar het ziekenhuis voor een referentietest. Wij vergeleken de discriminerende capaciteit (c-statistic) van beide strategieën. Vervolgens identificeerden wij alle laagrisicopatiënten: een geschatte kans <20% plus een negatieve “point-of-care”D-dimeer (Clearview Simplify) (“gestalt”) of een Wells score ≤4 plus negatieve D-dimeer. Wij vergeleken de efficiëntie (% laagrisico patiënten) en “failure rate”(% laagrisicopatiënten met longembolie) van beide strategieën. Resultaat Drieënzeventig patiënten hadden een longembolie (prevalentie 12%). De c-statistic was 0,77 (95%BI 0,70-0,83) voor “gestalt”en 0,80 (95%BI 0,75-0,86) voor de Wells-beslisregel. “Gestalt”miste 2 van de 152 laagrisico patiënten (efficiëntie 25% (95%BI 22-29%); failure rate 1,3% (95%BI 0,2-4,7%)), terwijl de Wells-beslisregel 4 van de 272 laagrisicopatiënten miste (efficiëntie 45% (95%BI 41-50%); failure rate 1,5% (95%BI 0,4-3,7%). Beschouwing Gecombineerd met een D-dimeer test zijn zowel “gestalt”als de Wells-beslisregel veilig om longembolie uit te sluiten in de eerste lijn. De hogere efficiëntie van de Wells-beslisregel leidt echter tot minder verwijzingen naar de tweede lijn.
47
79 Voordracht Hebben fysieke activiteit en gewichtsverlies een effect op meniscus extrusie? Een Structural Equation Model J. Runhaar, E. Waarsing, S.M.A. Bierma-Zeinstra, Erasmus MC, ROTTERDAM
Inleiding De leefstijlinterventie uit de “PRevention of knee Osteoarthritis in Overweight Females”(PROOF)-studie had een preventief effect op de verergering van meniscus extrusie. Onderzoeksvraag Hoe groot is de onafhankelijke bijdrage van veranderde fysieke activiteit en gewichtsreductie op de verergering van meniscus extrusie? Methode In de PROOF studie zijn 407 vrouwen van middelbare leeftijd, zonder knie artrose, maar met een BMI ≥ 27 kg/m2 gerandomiseerd over een leefstijlinterventie gericht op gewichtsverlies en een controlegroep. Op baseline en na 2.5 jaar zijn er een lichamelijk onderzoek en vragenlijst over fysieke activiteit (SQUASH-vragenlijst) afgenomen en zijn er een röntgenfoto en MRI van beide knieën gemaakt. Middels een Structural Equation Model (zie figuur), is er een theoretisch model opgesteld voor de samenhang tussen fysieke activiteit, gewichtsreductie, meniscus extrusie en mogelijke confounders. Voor gewichtsreductie is een ‘latente variabele’ gedefinieerd op basis van een sterke associatie met verandering in lichaamsgewicht, vetpercentage en middelomtrek. Resultaten Het opgestelde model paste uitstekend bij de data (zie ‘Model fit parameters’ in figuur). De leefstijlinterventie had een significant effect op de verandering in fysieke activiteit, ten opzichte van de controle groep (p=0.01). De leefstijlinterventie en de verandering in fysieke activiteit lieten beiden een trend (p≤0.1) tot een effect zien op de gewichtsreductie. Er was echter geen effect van de verandering in fysieke activiteit of de gewichtsreductie op de verergering van meniscus extrusie (p≥0.6). Beschouwing De verandering in biomechanische belasting van de meniscus verklaart niet het effect van de leefstijlinterventie op de verergering van meniscus extrusie. Mogelijk dat ontsteking gerelateerde factoren een rol spelen.
Caption 1: Structural Equation Model, including regression coefficients and p-values
80 Voordracht Amitriptyline voor musculoskeletale klachten - een systematisch review J.J. van den Driest, S.M.A. prof. dr. Bierma-Zeinstra, P.J.E. prof. dr. Bindels, D. dr. Schiphof Erasmus MC, ROTTERDAM
Inleiding Amitriptyline heeft een belangrijke rol in de behandeling van neuropathische pijn. Bij pijn veroorzaakt door musculoskeletale klachten kunnen er neuropathische pijnkenmerken aanwezig zijn (centrale sensitisatie).
48
Onduidelijk is welke rol amitriptyline in de behandeling van musculoskeletale pijnklachten heeft. Onderzoeksvraag Is amitriptyline effectief in de behandeling van musculoskeletale pijnklachten in vergelijking tot placebo, usual care of andere pijnmedicatie? Methode Een systematisch literatuuronderzoek werd verricht in onder andere Medline, Embase en Web of Science om randomized controlled trials te identificeren over de effectiviteit van amitriptyline. Uitkomstmaten zijn pijnvermindering en functieverbetering. Resultaten In totaal werden 2040 artikelen geïdentificeerd waarvan er vijf zijn geïncludeerd in het systematische review. Vier studies zijn uitgevoerd in patiënten met lage rugklachten en één bij patiënten met armklachten (KANS/RSI) . De methodologische kwaliteit varieerde. Vanwege klinische heterogeniteit is geen meta-analyse uitgevoerd. Eén studie vond dat bij chronische lage rugklachten 50mg amitriptyline per dag ( -3.9 punten (Visual Analogue Scale (VAS))) de pijnklachten significant verbeterde ten opzichte van (t.o.v.) 600mg pregabaline per dag (-2.9 punten (VAS)). Twee van de vijf studies vonden een significante functieverbetering door behandeling met amitriptyline; de een t.o.v. placebo (armklachten (Upper Extremity Function Scale: -3.9 vs 0.8)) en de ander t.o.v. pregabaline (chronische lage rugklachten (verbetering Oswestry Disability Index >20%: 65% t.o.v. 49.5% van de patiënten)). Behandeling met amitriptyline gaf evenveel bijwerkingen als behandeling met andere pijnmedicatie of placebo. Beschouwing Het gebruik van amitriptyline voor musculoskeletale pijnklachten is beperkt onderzocht. Mogelijk is amitriptyline effectief, maar meer onderzoek of en voor wie het werkzaam is, is noodzakelijk.
81 Poster Hoe reageren patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten op een constructieve uitleg? Een kwalitatieve studie van audioconsulten. M. den Boeft1, D. Huisman1, P.L. Lucassen2, J.C. Van der Wouden1, M. Westerman1, H.E. Van der Horst1, C.D. Burton3 1VUmc, AMSTERDAM 2Radboudumc, NIJMEGEN 3University of Aberdeen, ABERDEEN, United Kingdom
Inleiding Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) komen veel voor. Tot op heden zijn er weinig effectieve interventies voor de eerste lijn. Daarom werd in Schotland de Symptom Clinic Intervention (SCI) ontwikkeld. In deze interventie staat het geven van een constructieve uitleg door de huisarts aan SOLK patiënten centraal. Onderzoeksvraag Hoe reageren SOLK patiënten op een constructieve uitleg door de huisarts en hoe verloopt de dialoog tussen SOLK patiënten en de huisarts over deze uitleg? Methode Met behulp van thematische vergelijkende analyse categoriseerden wij de reacties van patiënten en de dialogen tussen patiënt en huisarts. De patiënten namen deel aan twee eerder uitgevoerde SCI studies in Schotland (een pilot gerandomiseerd gecontroleerd experiment en een ongecontroleerde observatie studie). In totaal analyseerden wij 117 uitlegfragmenten uit 69 eerste (n=15) en follow-up (n=54) consulten tussen 5 huisartsen en 39 patiënten met matig ernstige SOLK . Gebruik makend van iteratieve analyse ontwikkelden en valideerden we een taxonomie om de dialogen en reacties in relatie tot de uitleg te classificeren. Resultaat De ontwikkelde taxonomie bevat 4 verschillende dialoogtypen (van monoloog tot overleg) en 8 verschillende patiëntreacties (van verwerping tot acceptatie). De dialogen en reacties varieerden per huisarts en per consult. Over het algemeen werd de uitleg niet verworpen. Beschouwing Wij ontwikkelden een taxonomie voor de dialoog tussen de huisarts en SOLK patiënten en de reactie van patiënten op een constructieve uitleg over SOLK. Verder onderzoek is nodig om deze taxonomie te valideren en om de (voorspellende) waarde voor de praktijk te bepalen.
82 Poster Belangrijke kostenbesparing door een beslisregel bij patiënten met pijn op de borst in de eerste lijn R.T.A. Willemsen1, M. Kip2, F. Buntinx3, J. Glatz1, R. Kusters2, G.J. Dinant1 1Maastricht University, MAASTRICHT 2 TU Twente, ENSCHEDE 3 KUL, LEUVEN, Belgium
inleiding De oorzaak van pijn op de borst (POB) in de huisartsenpraktijk kan een acuut coronair syndroom (ACS) zijn, maar in circa 80% van de gevallen is dat, na analyse in de tweede lijn, niet het geval. Onderzoeksvraag Hoe groot is de potentiële kostenbesparing, na introductie van een eerstelijns beslisregel voor POB bestaande uit
49
klinische bevindingen en een sneltest? Methode Gebaseerd op een literatuurstudie is de huidige patiëntenstroom van patiënten met POB verwerkt in een beslisboom. Kosten voor analyses door huisarts respectievelijk cardioloog werden bepaald. Het effect van invoering van een beslisregel op patiëntenstromen en directe kosten werd geschat. De gevoeligheid voor variatie in de sensitiviteit en specificiteit van de beslisregel werd getest met een tweeweg sensitiviteitsanalyse. Resultaat In Nederland worden naar schatting jaarlijks 60.000 patiënten verwezen met POB, zonder dat de cardioloog vervolgens een ACS constateert. Een analyse door de huisarts inclusief verrichting van een sneltest in het kader van een beslisregel kost circa 60 euro, terwijl analyse door de cardioloog voor POB zonder cardiale oorzaak circa 1400 euro kost. Indien introductie van een beslisregel zou leiden tot 10% minder verwijzingen van patiënten met POB zónder ACS, is er een kostenreductie van 5 miljoen euro mogelijk in Nederland. Beschouwing Wanneer een beslisregel bij POB tot een geringe stijging van de specificiteit van het verwijsproces van de huisarts zou leiden, is de kostenbesparing al aanzienlijk. Hierbij geldt de essentiële voorwaarde dat de beslisregel veilig is en niet leidt tot een toename van gemiste gevallen van ACS.
84 Poster Monitoring van pijn door de huisarts: een tool voor de oudere patiënt M.W.M. de Waal, S.E.A. van Dam, M.J.J. van der Kleij, J.W, Blom, J. Gussekloo, LUMC, LEIDEN
Inleiding Pijn is een veelvoorkomende klacht bij ouderen. Om pijn adequaat te behandelen is het belangrijk deze op een gestructureerde manier in al haar dimensies uit te vragen en te monitoren. Hier voor zijn pijnmonitoringtools beschikbaar. Onderzoeksvraag Hoe maken huisartsen bij de oudere patiënt gebruik van tools voor het uitvragen en monitoren van pijn? Methode Een tool is gedefinieerd als een fysiek hulpmiddel om pijn inhoudelijk uit te vragen. Na literatuuronderzoek en interviews met drie experts, is een ideaalbeeld beschreven t.a.v. pijnmonitoring door de huisarts. Aan de hand van deze informatie zijn 12 huisartsen geïnterviewd. De interviews zijn m.b.v. het programma Atlasti kwalitatief geanalyseerd. Resultaat Huisartsen zeggen door anamnese pijn goed uit te vragen, zij doen dit zonder tools. Wel wordt soms van een pijndagboek als nut aangegeven het verschaffen van inzicht bij zowel huisarts als patiënt zelf. Uitgebreidere vragenlijsten worden niet gebruikt. Als belangrijkste reden wordt tijdgebrek genoemd: consulten zijn al lang t.g.v. multimorbiditeit en logistiek tijdrovende zaken. Ook geven huisartsen aan al jaren volgens een bepaalde methodiek te werken, en hierbij past het gebruik van vragenlijsten niet. Daarnaast worden bestaande vragenlijsten als te complex beoordeeld voor ouderen, met name in achterstandswijken. De huisartsen waren in het algemeen positief over het gebruik van gezondheidsapps, maar zij zien de huidige generatie ouderen hier geen gebruik van maken. Beschouwing Geen van de huisartsen maakt gebruik van pijnmonitoringtools bij de oudere patiënt. Wanneer we pijnmonitoring met instrumenten belangrijk vinden, moet zowel het aspect behoefte als de tools zelf verder worden ontwikkeld.
85 Poster Influenzavaccinatie bij ouderen in 2014 M. Hooiveld, R. Sloot, J.C. Korevaar, NIVEL, UTRECHT Inleiding Binnen het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) worden kwetsbare groepen personen geadviseerd zich te laten vaccineren ter bescherming tegen (de gevolgen van) influenza. De doelgroep voor vaccinatie wordt gedefinieerd op basis van leeftijd (60+) en medische indicatie. Onderzoeksvraag De vaccinatiegraad in 2014 is in kaart gebracht met behulp van gepseudonimiseerde, niet-herleidbare gegevens uit de elektronische medische dossiers van 188 huisartsenpraktijken die deelnemen aan NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Methode Twee derde (177.008) van de totale groep van 266.888 personen met een indicatie voor vaccinatie was 60 jaar of ouder. In de groep ouderen werden 105.924 personen gevaccineerd (60,1%; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 52,9-66,8). Bij personen van 65 jaar of ouder was de vaccinatiegraad 66,9% (BI 59,8-73,2). Met 73,6% was de vaccinatiegraad het hoogst in de populatie van 65 jaar en ouder met een medische indicatie (BI 67,2-79,1) en het laagst in de populatie van 60 tot en met 64 jaar zonder medische indicatie (27,9%, BI 21,5-35,3). Resultaat Ondanks de daling in de vaccinatiegraad behoort Nederland samen met de Verenigd Koninkrijk nog steeds tot de landen met de hoogste vaccinatiegraad onder ouderen. Beschouwing Het percentage gevaccineerden daalt in Nederland al jaren. Vooral onder gezonde ouderen tussen de 60 en 65 jaar
50
is de vaccinatiegraad laag. Bij een lage vaccinatiegraad zal de influenza-gerelateerde ziektelast toenemen, met meer ziekenhuisopnamen en sterfte als gevolg van complicaties bij griep. Consequent monitoren van de vaccinatiegraad is belangrijk om het bereik van het programma te meten en zonodig tijdig maatregelen te kunnen treffen, aangezien het tijd kost om een trend te keren.
86 Voordracht De effectiviteit van geoptimaliseerde medicatiebeoordelingen voor patiënten met geriatrische problemen in de huisartspraktijk: de Opti-Med studie F. Willeboordse1, J.G. Hugtenburg2, F.G. Schellevis3, P.J.M. Elders2 1 VUmc, UTRECHT 2 VU medisch Centrum, AMSTERDAM 3 NIVEL, UTRECHT
Inleiding Ongepast en suboptimaal medicijngebruik komt vaak voor bij ouderen en is geassocieerd met negatieve gezondheidsuitkomsten en verhoogt mogelijk het risico op geriatrische problemen zoals immobiliteit, instabiliteit, incontinentie en verminderde cognitie. Medicatiebeoordelingen zijn een manier om medicijngebruik te optimaliseren, maar de effectiviteit ervan is nog niet goed aangetoond. Onderzoeksvraag Wat is de effectiviteit van gestructureerde medicatiebeoordelingen bij ouderen die zich met geriatrische problemen melden bij de huisarts? Methode Een cluster RCT bij 518 patiënten boven de 65 jaar uit 22 huisartsenpraktijken. De interventiegroep kreeg medicatiebeoordelingen voorbereid door teams van externe beoordelaars, de controlegroep ontving reguliere zorg. Primaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven en geriatrische problemen. Secundaire uitkomstmaten waren therapietrouw, tevredenheid en medicijngerelateerde problemen (MGP). Uitkomsten werden gemeten op baseline, na 3 en 6 maanden. Resultaten Multivariate multilevel analyses lieten geen significante verschillen zien tussen interventie- en controlegroep voor de primaire en de meeste secundaire uitkomstmaten. Patiënten hadden bij aanvang van de studie gemiddeld 4.1 ± 2.0 MGPen . Na zes maanden waren er in de interventiegroep significant meer MGPen opgelost dan in de controlegroep. Subgroepanalyses worden nog uitgevoerd. Beschouwing De medicatiebeoordelingen lieten geen positieve effecten zien op kwaliteit van leven, geriatrische problemen, therapietrouw en tevredenheid vergeleken met reguliere zorg. Er was een positief effect van de interventie op aantal opgeloste MGPen. Dit is vergelijkbaar met eerder onderzoek naar medicatiebeoordelingen. De verklaring voor afwezigheid van resultaten zou te maken kunnen hebben met de doelgroep of gekozen uitkomstmaten. Subgroepanalyes kunnen mogelijk meer inzicht geven in de effectiviteit voor bepaalde doelgroepen.
Caption 1: Stroomdiagram van deelnemers Opti-Med studie
51
87 Poster Nieuwe neuropsychologische inzichten verwerkt in een nieuwe therapeutische aanpak.Werkt het en voor wie ? Y.H.W.M. Winants, H. Tange, M. Twellaar, B. Winkens Universiteit Maastricht, MAASTRICHT
Inleiding De therapeutische benadering van PRI (past reality integration) combineert elementen van mindfulness, lichaamsgerichte therapie en cognitieve gedragstherapie tot een nieuwe stapsgewijze aanpak van emotioneel en mentaal lijden. De werkzaamheid van deze aanpak werd onderzocht bij een cohort zelfverwijzende clienten. Onderzoeksvraag Welke impact heeft de therapeutische aanpak volgens het PRI model op angst-. depressie- en stress gerelateerde klachten bij zelfverwijzers. Methode In een prospectieve observationele studie werden PRI clienten onderzocht op demografische, medische achtergrond en actuele mentale gezondheidstatus. De uitkomstmaten waren de SCL-90 voor algehele geestelijke gezondheid, BDI als maat voor depressie en STAI als maat voor angstproblematiek. Met behulp van mixed model analyses werden van verschuivingen in mentale gezondheid bij start, eind en 6 maanden na einde therapie bestudeerd. Ook werd de invloed van diverse factoren als sekse, voorgeschiedenis, aard van klacht en al of niet afbreken van therapie bestudeerd (lineair mixed model analyse) Resultaat In het cohort van 607 zelfverwijzende PRI clienten bleek op baseline de lijdenslast aanzienlijk en bleek 74 % reeds eerder behandeld te zijn voor GGZ problematiek. Gedurende de therapie vertoonden alle uitkomstmaten significante verbetering en deze verbeteringen bleken duurzaam op 6 maanden na eind behandeling. Beschouwing De resultaten zijn veelbelovend. Deze therapeutische benadering, die zelfwerkzaamheid en emotieregulatie centraal stelt, lijkt meerwaarde te hebben voor bepaalde patientengroepen in de eerstelijn. De veerkracht van de clienten werd positief beinvloed. De resultaten rechtvaardigen een vervolg RCT onderzoek in de eerstelijn.
Caption 1: Figuur 1: Past Reality Integration (PRI) & Cognitive Behavioral Therapy (CBT) en hun aangrijpingspunt
52
88 Poster Zou u antihypertensiva starten bij deze ouderen? Pilot studie onder Zwitserse huisartsen naar factoren van invloed op de behandeloverwegingen bij oudste ouderen R.K.E. Poortvliet1, S. Streit2, M Verschoor2, J. Gussekloo1 1Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN 2Institute of Primary Health Care Bern, BERN, Switzerland
Inleiding Internationale richtlijnen over het starten van antihypertensiva bij de oudste ouderen zijn niet uniform. Hoewel de richtlijnen niet duidelijk aangeven rekening te houden met de kwetsbaarheid van de oudere patiënt is de hypothese dat huisartsen daar wel rekening mee houden. Onderzoeksvraag Welke factoren spelen een rol bij huisartsen om al dan niet te starten met antihypertensiva bij oudste ouderen? Methode Pilot onder 16 Zwitserse huisartsen. Er werden acht casussen voorgelegd, allen beschreven een oudere patiënt van 80 jaar die zich presenteert bij de huisarts, maar varieerden in drie kenmerken: bloeddruk (140 of 160 mmHg), kwetsbaarheid (ja/nee) en cardiovasculaire voorgeschiedenis (ja/nee) Resultaat Alle ondervraagde huisartsen zouden starten met antihypertensiva bij een niet kwetsbare patiënt met een bloeddruk van 160mmHg Anderzijds, 93% van de huisartsen zou geen antihypertensiva starten bij een kwetsbare patiënt zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis met een bloeddruk van 140mmHg. Kwetsbaarheid (p<0.02) en de hoogte van de bloeddruk (p<0.003) zijn beide belangrijke factoren bij patiënten zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis. Het percentage huisartsen dat bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis zou starten met een antihypertensivum is ongeveer gelijk voor de kwetsbare (92% bij bloeddruk 160 mmHg en 79% bij bloeddruk van 140mmHg) als de niet kwetsbare patiënt (100% bij bloeddruk 160 mmHg en 73% bij bloeddruk van 140mmHg). Beschouwing Kwetsbaarheid, bloeddrukwaarden en de cardiovasculaire voorgeschiedenis spelen allen een rol in de behandeloverwegingen van huisartsen om al dan niet te starten met antihypertensiva bij oudste ouderen. Dit is de opmaat naar een internationale survey naar de behandeloverwegingen van huisartsen. 89 Poster Een internetprogramma voor preventie van hart- en vaatziekten en dementie: wat vinden ouderen daarvan? C.R.L. Beishuizen1, U. Akenine2, M. Barbera3, J. Guillemont4, T. van Middelaar5, A. Rosenberg6, A.P. Pols7, F. Mangialasche8, M. Kivipelto6, E.P. Moll van Charante9 1Academisch Medisch Centrum, AMSTERDAM 2Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, Karoliska Institute, STOCKHOLM, Sweden 3Institute of Clinical Medicine / Neurology, University of Eastern Finland, KUOPIO, Finland 4Inserm U1027, Department of Epidemiology and Public Health, Toulouse University, TOULOUSE, France 5Afdeling Neurologie, Academisch Medisch Centrum, AMSTERDAM 6Center for Alzheimer Research and Aging Research Center, Karolinska Institute, STOCKHOLM, Sweden 7Medische Ethiek, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, AMSTERDAM 8Aging Research Center, Alzheimer Disease Research Center, Karolinska Institute, STOCKHOLM, Sweden 9 Afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, AMSTERDAM
Inleiding Als gevolg van de vergrijzing in Europa zullen hart- en vaatziekten en dementie de gezondheidzorg toenemend belasten. eHealth wint terrein als preventiestrategie. Ouderen vormen een belangrijke doelgroep maar zijn relatief onervaren met internet. Het draagvlak voor dergelijke innovaties is daarbij nog maar weinig onderzocht. Onderzoeksvraag Wat vinden ouderen van een internetprogramma voor preventie van hart- en vaatziekten en dementie? Methode In Nederland, Finland en Frankrijk hielden we focusgroepen met ouderen (leeftijd 63- 85 jaar) met basis internetvaardigheden en een verhoogd cardiovasculair risico. De gesprekken werden opgenomen, getranscribeerd en thematisch geanalyseerd. We vertaalden de belangrijkste thema’s en uitspraken naar het Engels en kwamen bijeen om ze te vergelijken. Resultaat Er werden 8 focusgroepen gehouden. De deelnemers kenden de basisprincipes van cardiovasculaire preventie maar vonden het moeilijk ze toe te passen op hun persoonlijke situatie. Drijfveren om actief gezond te leven waren ziekten voorkomen, zelfstandig blijven en de cognitie behouden. Tegelijkertijd werd veel invloed toegeschreven aan erfelijke factoren. Bij preventieve zorg legden Franse ouderen de nadruk op medicatie; de Nederlandse ouderen op hun huisarts of de praktijkondersteuner en voor de Finse deelnemers was dit meer een eigen verantwoordelijkheid. Men vond het moeilijk op internet betrouwbare informatie over de gezondheid te vinden. Hier liggen kansen voor een preventieprogramma via internet. Beschouwing Ouderen hebben duidelijke drijfveren voor preventie, met de nadruk op functiebehoud. Een internetprogramma kan hierop inspringen. Aanknopingspunten op de wensen van ouderen zijn, onder andere, het bieden van betrouwbare informatie en ondersteuning bij het toepassen van preventiestrategieën op de persoonlijke situatie.
53
90 Poster Het patiëntenperspectief op een apotheker-farmacotherapeut in de huisartspraktijk V.M. Sloeserwij1, A.A. de Bont2, A.C.M. Hazen1, M.L. Bouvy3, J.J. de Gier4, N.J. de Wit1, A.J. Leendertse1, D.L.M. Zwart1 1Julius Centrum, UMC Utrecht, UTRECHT 2Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, ROTTERDAM 3Departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht, UTRECHT 4 Departement Farmacotherapie en Farmaceutische Patiëntenzorg, Universiteit Groningen, GRONINGEN Inleiding De niet-verstrekkende apotheker-farmacotherapeut is een nieuwe beroepsgroep binnen het huisartsenteam. Deze apotheker-farmacotherapeut verleent directe patiëntenzorg, waarvan het effect op medicatie-gerelateerde problemen reeds is aangetoond. Het patiëntenperspectief op deze nieuwe rol is echter nog onderbelicht. Onderzoeksvraag Wat is het perspectief van de patiënt op de nieuwe rol van apotheker-farmacotherapeut in de huisartspraktijk? Methode Vragenlijstonderzoek gecombineerd met dossierreview. Dit onderzoek valt onder het POINT-onderzoek, waarvoor 9 apotheker-farmacotherapeuten gedurende een jaar werkzaam waren in 9 “interventie”-huisartspraktijken. Vragenlijsten werden gestuurd naar patiënten die ≥65 jaar waren en ≥5 medicijnen gebruikten: “interventie”polyfarmaciepatiënten kregen een consult met de apotheker-farmacotherapeut; “controle”-polyfarmaciepatiënten hebben geen consult gehad. Vragen betroffen tevredenheid over het consult met de apotheker-farmacotherapeut en tevredenheid over de gebruikte medicijnen. Aanvullend werd dossieronderzoek gedaan: door de patiënt gerapporteerde problemen werden geïdentificeerd in de contactrapportages (SOEP-journaals), waarna het beloop van deze problemen werd gescoord. Voorlopige resultaten Respons: 88 vragenlijsten van interventie-patiënten (49%) en 79 van controle-patiënten (44%). Interventie- en controlepatiënten verschilden niet significant van elkaar in baselinekarakteristieken. Het consult met de apothekerfarmacotherapeut werd vaak als prettig ervaren. Tevredenheid met de gebruikte medicijnen was in beide groepen hoog en gelijk in termen van effectiviteit en gebruiksgemak, maar minder interventie-patiënten ervoeren bijwerkingen (11.4% vs. 26.6%, p-waarde 0.016). Resultaten van het dossieronderzoek zullen beschikbaar zijn op de NHGWetenschapsdag. Beschouwing Ervaringen van patiënten met de apotheker-farmacotherapeut in de huisartspraktijk lijken positief. Polyfarmaciepatiënten zijn in beide studiegroepen tevreden over hun medicijnen. Een direct effect van de apothekerfarmacotherapeut lijkt met name te liggen in de vermindering van de ervaren bijwerkingen.
91 Poster Onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van pijnstilling bij patiënten met lumbosacraal radiculair syndroom in de huisartsenpraktijk (STEP-UP trial): is includeren tijdens huisartsenconsult mogelijk? W.H. van der Gaag1, R. van den Berg2, B.W. Koes2, S.M.A. Bierma-Zeinstra1, A.M. Bohnen2, M.A. Koopmanschap3, L.G.M. Hazen2, W.C. Peul4, L. Voogt5, A.P. Verhagen2, P.A.J. Luijsterburg2 1 Erasmus MC, ROTTERDAM 2Erasmus MC, Afdeling Huisartsgeneeskunde, ROTTERDAM 3 Erasmus Universiteit Rotterdam, Afdeling BMG, ROTTERDAM 4Leids Universiteit Medisch Centrum, Afdeling neurochirurgie, LEIDEN 5Rugpatiëntenvereniging De Wervelkolom, LICHTENVOORDE
Inleiding De behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) richt zich op het activeren van de patiënt. Hierbij speelt pijnstilling een grote rol. Dit onderzoek vergelijkt de (kosten)effectiviteit van twee voorschrijfstrategieën m.b.t. pijnmedicatie: A. stapsgewijze opbouw: 1) paracetamol, 2) NSAID, 3) tramadol, 4) morfine; en B. direct starten met morfine. Vooralsnog zijn 6 van 234 benodigde patiënten geïncludeerd in 10 maanden. Onderzoeksvraag Wat zijn mogelijke oorzaken voor de vertraagde inclusie van patiënten in de STEP-UP trial? Methode Een open-label gerandomiseerde trial (RCT) met 2 parallelle groepen en 3 maanden follow-up. Geschikt voor inclusie zijn patiënten met (sub)acute (<12 weken) LRS, 18-65 jaar, geen actueel opioïdgebruik. Op 0, 3, 6, 9 en 12 weken worden vragenlijsten afgenomen. Bij een aantal deelnemende huisartspraktijken (n=20) is gezocht op ICPCcode L86. Deze gegevens zijn geanalyseerd. Resultaten Tussen 29-09-’15 en 08-01-’16 bezochten 582 patiënten 20 huisartspraktijken (72 huisartsen) voor ICPC-code L86. Het merendeel (n=511) voldeed niet aan de criteria vanwege chronische klachten (31%), actueel opioïdgebruik (20%), geen LRS (15%), contra-indicatie (7%), of combinatie van ≥2 exclusiecriteria (27%). Van 71 patiënten die mogelijk in aanmerking kwamen maar niet waren aangemeld, zijn 41 (58%) alsnog aangeschreven door de huisarts. 10 patiënten (24%) reageerden. Hiervan werd een deel geïncludeerd (n=2). De overige patiënten werden geëxcludeerd wegens recent gestarte opioïden (n=3), te milde pijnklachten (n=3); of hadden geen interesse in deelname (n=2).
54
Beschouwing Inclusie tijdens een eerste consult met deze klacht blijkt lastig. Graag gaan wij in discussie over mogelijkheden om de inclusie tijdens het huisartsenconsult te verbeteren.
92 Poster Gastro-oesofageale refluxsymptomen: verschillen in zorgtraject tussen refluxpatiënten met overgewicht en refluxpatiënten zonder overgewicht Een populatie-gebaseerde prospectieve cohort studie S. Verkleij, M.E. Numans, LUMC, LEIDEN Inleiding Refluxklachten komen vaker voor bij patiënten met overgewicht. Er is echter weinig bekend over of patiënten met overgewicht en refluxklachten in de huisartsenpraktijk een ander zorgtraject doorlopen dan patiënten met refluxklachten zonder overgewicht. Methode We identificeerden in de follow-up gegevens van de NEO studie alle patiënten die hun huisarts consulteerden in verband met refluxklachten. We vergeleken de basiskenmerken van de refluxpatiënten met de kenmerken van de deelnemers zonder refluxklachten en we keken naar verschillen in zorgtraject tussen refluxpatiënten met en zonder overgewicht. De NEO-studie is een populatie-gebaseerde prospectieve cohort studie onder in meerderheid obese, gezonde volwassenen. Resultaten In totaal werden 12.2% van de 6671 deelnemers geïdentificeerd met gastro-oesofageale refluxklachten. Van de deelnemers behoorde 2.8% tot de refluxpopulatie met een normaal gewicht en 9.4% behoorde tot de refluxpopulatie met overgewicht. Refluxpatiënten met overgewicht consulteerden hun huisarts frequenter. Daarbij werd bij refluxpatiënten met overgewicht vaker meer relevante pathologie gevonden indien een gastroscopie werd verricht. Conclusie Refluxpatiënten met overgewicht consulteren hun huisarts frequenter in verband met hun gastro-oesofageale refluxklachten. Bovendien hebben refluxpatiënten met overgewicht een grotere kans om gediagnosticeerd te worden met meer relevante pathologie tijdens een gastroscopie.
93 Voordracht De incidentietrend van dementie: analyse van gepoolde eerstelijns data E.F. van Bussel1, E. Richard2, W.A. van Gool1, E.P. Moll van Charante1 1AMC, AMSTERDAM 2Radboud Universiteit, NIJMEGEN
Inleiding Recente artikelen suggereren dat de stijging van de prevalentie van dementie lager is dan voorspeld in toekomstprojecties. Meer jaren onderwijs en betere cardiovasculaire zorg kunnen bijgedragen hebben aan de gunstige ontwikkeling van de dementie trend. Onderzoeksvraag Wat zijn de leeftijdsspecifieke incidentie rates van dementie, en wat is de incidentie trend over de afgelopen decades in Nederland? Methode Data van Nederlandse huisartsenregistratie netwerken (GPRN) werd verzameld en samengevoegd. De leeftijdsspecifieke incidentierates werden berekend, en met de negatieve binomiale regressie analyse werd de incidentietrend van dementie berekend. Populatie Alle Nederlanders van 60 jaar of ouder, die ingeschreven zijn bij een huisarts welke aangesloten is bij een GPRN. Restultaat Negen van de elf GPRNs konden data leveren van in totaal meer dan 680.000 ouderen. Samengevoegd was voor de jaren 1992-2014 data beschikbaar met minstens 10.000 persoonsjaren per jaar. In totaal resulteerde dit in meer dan 4 miljoen persoonsjaren en meer dan 23.000 incidente dementie gevallen. Er werd een kleine toename van de incidentietrend over de afgelopen jaren gevonden. De verdere resultaten zullen gepresenteerd worden op de wetenschapsdag. Beschouwing Dit onderzoek laat zien dat samenvoegen van de data van de verschillende huisartsenregistraties in Nederland een grote en representatieve steekproef van de bevolking oplevert, zeer geschikt om (trend)analyses uit te voeren.
Er werd een kleine toename van dementia incidentie gevonden over de laatste decades. Deze bevinding is in contrast met eerdere bevindingen die suggereren dat er een afname van incidentie in Europese landen is. 94 Poster Een wijkgericht beeld van het vóórkomen van COPD en haar risicofactoren in Nijmegen door analyse van huisartsen- en GGD-data T.R.J. Schermer1, F. Van Veldhuizen1, B.W.M. Schalk1, R. Hermsen2, H. Bor1, S. Boersma1 1 Radboudumc, NIJMEGEN 2GGD Gelderland-Zuid, NIJMEGEN
55
Inleiding COPD is een veel voorkomende chronische luchtwegaandoening in de huisartsenpraktijk. Als op wijkniveau naar zowel de COPD-prevalentie als -risicofactoren wordt gekeken, zou dit voor lokaal gezondheidsbeleid aanknopingspunten kunnen bieden voor wijkspecifieke preventie. Onderzoeksvraag Verschillen wijken in Nijmegen qua prevalentie van COPD, en hangen deze verschillen samen met het vóórkomen van risicofactoren voor COPD in deze wijken? Methode In deze retrospectieve cohortstudie werden COPD-patiënten ouder dan 40 jaar die in 2013 in Nijmegen woonden geïncludeerd. Huisartsenpraktijken leverden data over COPD-diagnoses d.m.v. HIS-extracties, de GGD GelderlandZuid verschafte informatie per wijk over risicofactoren voor COPD (rookstatus, BMI, opleidingsniveau, lichamelijke activiteit) uit hun jaarlijkse gezondheidssurvey. Incidentie en prevalentie van COPD werden per postcodegebied (‘wijk’) berekend. Correlatieanalyses werden uitgevoerd om associaties tussen de prevalentie en het vóórkomen van risicofactoren op wijkniveau te bepalen. Resultaten Incidentie van COPD in Nijmegen was 3,7 (95%BI 3,3-4,3) per 1000 persoonsjaren (PJ), prevalentie 47,2/1000 (95%BI 45,5-48,8). Incidentie en prevalentie namen toe met de leeftijd. Incidentie van COPD was hoger onder vrouwen, prevalentie onder mannen. COPD-prevalentie per wijk varieerde van 12,8/1000 (95%BI 8,6-18,9) tot 73,3/1000 (95%BI 64,3-83,4). Hogere prevalentie op wijkniveau liet statistisch significante correlaties zien met hogere leeftijd, lager opleidingsniveau en overgewicht (BMI>25) in de wijk. Hoger opleidingsniveau in een wijk correleerde met lagere COPD-prevalentie. Beschouwing Nijmeegse wijken verschillen qua prevalentie van COPD en vóórkomen van risicofactoren. Een wijkspecifiek beeld, verkregen door combineren van huisartsen- en GGD-data, kan aanknopingspunten bieden voor gericht preventiebeleid. Hiervoor is dan wel een grotere ‘wijkdekking’ nodig van de jaarlijkse GGD-surveyvragenlijsten. 95 Voordracht Kids4Fit: evaluatie van de effectiviteit van een multidisciplinaire interventie voor kinderen met overgewicht en obesitas in achterstandwijken in Rotterdam M. Van Middelkoop, K.A.M Ligthart, W.D. Paulis, B.W. Koes, Erasmus MC, ROTTERDAM
Introductie De huisarts ziet jaarlijks veel kinderen met overgewicht en obesitas en wordt geacht dit tijdens reguliere consulten te signaleren en te bespreken. Het beleid is gericht op het verstrekken van leefstijladviezen en bij voorkeur een verwijzing naar een gecombineerde leefstijlinterventie met een diëtist, fysiotherapeut, psychologische begeleiding en opvoedkeunige ondersteuning. In Rotterdam is een verwijzing naar het Kids4Fit programma mogelijk. De effectiviteit van dit programma is echter nog onbekend. Doelstelling van deze studie is daarom de effectiviteit van het Kids4Fit programma te evalueren op de gewichtsstatus van kinderen. Methoden Middels een prospectief cohort werd data van 154 kinderen (6-12 jaar) bestudeerd. Kids4Fit is een 12 weken durend multidisciplinair programma voor kinderen met overgewicht en obesitas onder begeleiding van een diëtist, fysiotherapeut en orthopedagoog. Kinderen werden gemeten bij aanvang van de wachtlijstperiode, bij aanvang van het Kids4Fit programma, na afloop van de interventie en na 52 weken. Metingen: BMI-z, buikomvang, kwaliteit van leven (PedsQL, 0-100). Het effect van de interventie in weken op BMI-z, buikomvang en kwaliteit van leven werd geanalyseerd met een mixed model analyse, met adjustering voor confounders en het effect in de wachtlijstperiode. Resultaten Er werd een significant effect gevonden van de interventie op de buikomvang (β -0,0558, 95%CI -0,0950 tot 0,0166). Daarnaast werd een positieve trend gevonden voor de BMI-z (β -0,0024, 95%CI -0,0053 tot 0,0004). Er werd geen effect gevonden op de kwaliteit van leven. Conclusie Kids4Fit heeft een positief effect op fysieke uitkomstmaten maar lijkt geen invloed te hebben op de kwaliteit van leven.
96 Poster Relatie tussen chronische comorbiditeit en exacerbaties bij patiënten met COPD. Eerste resultaten uit analyse van ‘real-life' huisartsendata (PROSPECT1) T.R.J. Schermer1, J.A.M. Westerik1, E.I. Metting2, J.F.M. Van Boven2, W. Tiersma1, J.H.W. Kocks2 1 Radboudumc, NIJMEGEN 2 Afd. Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, GRONINGEN
Inleiding Patiënten met COPD heb vaak ook andere chronische aandoeningen, die mogelijk het beloop van de COPD kunnen beïnvloeden. Doel van het onderzoek Bestuderen van associaties tussen chronische comorbiditeit enerzijds en optreden van exacerbaties anderzijds in
56
een ‘real-life’ cohort van COPD-patiënten in de eerste lijn. Methode Retrospectieve cohortstudie o.b.v. routinedata uit huisartsinformatiesystemen uit de kalenderjaren 2012-2013. Comorbiditeit van patiënten met een diagnose COPD werd in kaart gebracht en geclassificeerd d.m.v. International Classification of Primary Care (ICPC) codes. Chi-kwadraattests werden gebruikt om univariate associaties tussen categorieën comorbiditeit en vóórkomen van exacerbaties (gedefinieerd als stootkuren prednis(ol)on) te verkennen. Resultaat We bestudeerden 16.427 COPD-patiënten uit 178 praktijken, met een gemiddelde leeftijd van 67 [SD 12] jaar. 47% was vrouw, 89% leed aan ≥1 chronische comorbide aandoeningen, 23% aan 5 of meer. De meest voorkomende comorbiditeiten waren hypertensie (35%); coronaire hartziekten (19 %); artrose (18%); diabetes (17%); perifeer vaatlijden (14%). 32% van de patiënten maakte ≥1 en 6% ≥4 exacerbaties door gedurende de 2-jaars observatieperiode. Patiënten met ≥1 comorbiditeit hadden vaker frequente (d.w.z. ≥2 exacerbaties/jaar) vergeleken met patiënten zonder comorbiditeit (5,9% vs 4,0%, p=0,001). Patiënten met een andere chronische longaandoening naast hun COPD (n=2188, 13,3%l) hadden vaker frequente exacerbaties dan patiënten zonder respiratoire comorbiditeit (7,3% vs 5,4%, p<0,001). De tabel toont resultaten voor afzonderlijke ziektecategorieën. Beschouwing Chronische comorbiditeit komt veel voor bij patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk. Uit deze eerste analyse komt naar voren dat COPD-patiënten met meerdere chronische comorbiditeiten vaker frequente exacerbaties lijken te hebben, maar verdere (multivariate) analyse is nodig.
Caption 1: Tabel. Prevalentie van comorbiditeit bij patiënten met COPD per categorie en het vóórkomen van ≥2 exacerbaties per jaar
97 Poster Associatie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek en vroege tekenen van artrose bij patiënten na een laterale enkelbandistorsie: een cross-sectionele studie in de huisartspraktijk J.M. van Ochten, A.D. de Vries, N van Putte-Katier, E Oei, P.J.E. Bindels, S.A. Bierma-Zeinstra, M. van Middelkoop ErasmusMC, ROTTERDAM
Studie ontwerp Cross-sectionele studie in de huisartspraktijk. Doelstelling De associatie bepalen tussen anamnese, lichamelijk onderzoek en vroege tekenen van artrose op MRI bij patiënten na een enkeldistorsie. Achtergrond Structurele afwijkingen op een MRI worden vaak gevonden na een enkelbanddistorsie en kunnen leiden tot artrose.Methode : 98 patiënten met persisterende klachten 6-12 maanden na een doorgemaakte enkelbandistorsie werden geïncludeerd. Anamnese en een standaard lichamelijk onderzoek werden verricht en alle patiënten kregen een MRI. Multivariabele analyses werden gebruikt om de associatie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek en vroege tekenen van artrose in het enkelgewricht vast te stellen. Resultaten Vroege tekenen van artrose werd gevonden in het TCJ in 38,8% van de geincludeerde patienten en in 46,9% in het TNJ.Een significant positieve associatie werd gezien tussen pijn aan het eind van de ROM in dorsiflexie en/of plantairflexie en een vroeg stadium van artrose in het TNJ (van 9.40, 95% CI 2.21;40.07). Bovendien werd er zowel een verschil in ROM bij actieve dorsiflexie als (van 1.23, 95% CI 1.03;1.47) als passieve plantairflexie (van 1.11; 95% CI 1.00; 1.22) geassocieerd met een vroeg stadium van artrose in het TNJ.
57
Conclusie Pijn aan het eind van plantair- en/of dorsiflexie is geassocieerd met de aanwezigheid van tekenen van vroege artrose in het TNJ en biedt een evident hogere voorspellende waarde (PPV) dan de voorafkans na een doorgemaakte laterale enkelbanddistorsie. Onze bevindingen kunnen huisartsen in staat stellen om te voorspellen of structurele afwijkingen in het enkelgewricht tot vroege artrose kunnen leiden.
98 Poster Richtlijnen voor de Behandeling van Tabaksverslaving in de Eerstelijnszorg: een Internationale Vergelijking M.E.A. Verbiest1, E.A. Brakema2, M.J.J. Kleij, van der2, K. Sheals, S. 3, G. Allistone3 , Williams3, A. McEwen4, N.H. Chavannes1 1 RadboudUMC, NIJMEGEN 2 LUMC, AMSTERDAM 3University of Edinburgh, United Kingdom 4IPCRG,
WESTHILL, United Kingdom LONDON, United Kingdom
5NCSCT,
Inleiding Het gebruik van richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving kan de besluitvorming in de eerstelijnszorg daaromtrent ondersteunen en verbeteren. Wereldwijd bestaan vele richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving. Onderzoeksvraag Welke aanbevelingen kunnen wereldwijd in nationale richtlijnen geïdentificeerd worden, bestaat er consensus tussen deze aanbevelingen en in hoeverre zijn ze wetenschappelijk onderbouwd? Methode Het wereldwijde aanbod van richtlijnen omtrent tabaksverslaving werd geïnventariseerd via de online database ‘www.treatobacco.net’. Van elke geïdentificeerde richtlijn werd de in januari 2016 meest recente, in het Nederlands of Engels beschikbare versie geïncludeerd die zich richtte op de algemene bevolking. Als een richtlijn enkel in een andere taal beschikbaar was, werd aan de auteurs gevraagd een Engelse vertaling toe te sturen. Geëxcludeerd werden richtlijnen die geen aanbevelingen specifiek voor de eerstelijnszorg bevatten. De hoofdaanbevelingen werden uit de richtlijnen geëxtraheerd en door twee onderzoekers onafhankelijk gesorteerd middels de pilesortingmethode. Vervolgens werden deze internationaal vergeleken en beoordeeld op niveau van wetenschappelijke onderbouwing. Resultaat Veertien relevante richtlijnen werden geïdentificeerd, waaruit 12 hoofdaanbevelingen konden worden geëxtraheerd. Internationaal bestond consensus over 4 wetenschappelijk sterk onderbouwde aanbevelingen: rokers identificeren, adviseren en zowel gedragsmatige- als farmacologische stopondersteuning bieden. Inhoudelijk verschilde deze stopondersteuning echter. Veelal ontbrekend, maar tevens wetenschappelijk sterk onderbouwd, was het evalueren van abstinentie. Beschouwing Internationaal bestaat slechts gedeeltelijk consensus over aanbevelingen in nationale eerstelijns richtlijnen aangaande tabaksverslaving. Bovendien bestaat er nog ruimte voor wetenschappelijk onderbouwde aanvullingen in de richtlijnen, om in de eerstelijnszorg effectiever hulp te kunnen bieden bij tabaksverslaving.
99 Poster Depressie op oudere leeftijd is geassocieerd met multimorbiditeit en polyfarmacie F. Holvast, P.F.M. Verhaak, UMCG, GRONINGEN Achtergrond Depressie op oudere leeftijd gaat vaak samen met chronische somatische aandoeningen, en dus polyfarmacie. Dit compliceert de behandeling van oudere depressieve patiënten. Doel van de studie is om het risico op multimorbiditeit en polyfarmacie onder depressieve oudere patiënten te bepalen. Methode Cross-sectionele studie met huisartsgegevens uit 2012 van het NIVEL. Depressieve patiënten ≥60 jaar werden op geslacht en leeftijd gematched met patiënten met andere psychische klachten en aan patiënten zonder psychische klachten. Met regressie analyses werd de associatie bepaald tussen depressie enerzijds, en chronische aandoeningen en chronische medicatie anderzijds. Resultaten In totaal werden 1512 depressieve patiënten, 1497 patiënten met andere psychische klachten, en 1508 patiënten zonder psychische klachten geïncludeerd. Depressieve patiënten hadden 9% (95% CI 2-16%) meer chronische aandoeningen en hogere kansen op multimorbiditeit (OR 1.33; 95% CI 1.13-1.56) ten opzichte van patiënten zonder psychische klachten. Er bestond geen verschil tussen depressieve patiënten en patiënten met andere psychische klachten. Ten opzichte van patiënten zonder psychische klachten gebruikten depressieve patiënten 38% (95% CI 31-45%) meer chronische geneesmiddelen en hadden meer kans op polyfarmacie (OR 2.42; 95% CI 2.00-2.93). Ook ten opzichte van patiënten met een andere psychische diagnose gebruikten depressieve patiënten meer chronische medicatie (chronische geneesmiddelen: 23%, 95% CI 1.18-1.29; polyfarmacie: OR 1.66, 95% CI 1.391.98). Conclusie
58
Depressieve ouderen gebruiken meer chronische medicatie, ook na correctie voor comorbide chronische aandoeningen. Met onze resultaten geven we de huisarts een handvat, om bij deze kwetsbare patiënten het medicatie gebruik kritisch te evalueren met als doel onnodige polyfarmacie te voorkomen.
100 Voordracht Transmurale patiëntveiligheid in Nederland: de TIPP (Transmuraal Incident Preventie Programma)-studie L.J. Reijnders, D.C.E Erkelens, M.M. Van Melle, J Poldervaart, N.J. De Wit, D.L.M Zwart, Julius Centrum UMCU, UTRECHT Inleiding Transmurale zorg gaat over organisatie-overstijgende zorg, i.e.’ zorg over de muren heen’. Verwijzing, ontslag en gezamenlijke zorg door de huisartspraktijk en het ziekenhuis zijn voorbeelden van hoog risico scenario’s voor transmurale patiëntveiligheid en kunnen leiden tot transmurale incidenten en soms zelfs schade voor de patiënt. Onderzoeksvraag Welke interventies, op basis van inventarisatie van transmurale incidenten en inzicht in de rol van de patiënt, kunnen leiden tot een verbetering van transmurale patiëntveiligheid? Methode Transmurale incidenten zijn beoordeeld vanuit drie bronnen, namelijk bestaande incidentmeldsystemen, prospectief incidentmeldingenonderzoek en getrianguleerde data van patiënten interviews en medisch dossier. Het perspectief van zorgverleners werd geëxploreerd met een focusgroep, het perspectief van patiënten werd geëvalueerd door interviews. De TIPP studie wordt uitgevoerd in Nederland in twee stedelijke ziekenhuizen, één streek ziekenhuis en 69 verwijzende huisartspraktijken. Resultaat Er werden 548 transmurale incidenten verzameld. De meeste incidenten betroffen inadequate overdracht informatie van ziekenhuis naar huisarts (26%), inadequate verwijsinformatie van huisarts naar ziekenhuis (14%), problemen in communicatie en samenwerking (14%) en onnodig uitgevoerde testen (14%). Zowel de focusgroep met zorgverleners als de interviews met patiënten toonden een duidelijk verschil in behoefte aan en mogelijkheid tot participatie van de patiënt, en een verschil in perceptie over de rol van de patiënt. Beschouwing Op basis van onze inventarisatie zijn vervolgens interventies ontworpen in samenwerking met de zorgverleners zelf, zoals (1) een platform met aandacht voor en educatie over transmurale patiëntveiligheid; (2) het opzetten van transmurale incident analyse commissies; en (3) patiënten participatie d.m.v. het verstrekken van patiëntveiligheidskaarten en het transmuraal gezamenlijk medisch consult. Resultaten van de TIPP studie worden verwacht in 2017.
101 Voordracht Preventie van dementia door middel van intensieve vasculaire zorg (preDIVA) - een clustergerandomiseerde trial E.P. Moll van Charante, E. Richard, L.S. Eurelings, J.W. van Dalen, S.A. Ligthart, E.F. van Bussel, M.P. HoevenaarBlom, M. Vermeulen, W.A. van Gool, AMC, AMSTERDAM
Achtergrond Observationele studies laten zien dat cardiovasculair risicofactoren geassocieerd zijn met de kans op dementie op hogere leeftijd. Het is nog onbekend of het verminderen van dit risico het ontstaan van dementie kan uitstellen of voorkomen. In het preDIVA-onderzoek (Prevention of Dementia by Intensive Vascular care) onderzochten we of intensief cardiovasculair risicomanagement, uitgevoerd door een praktijkondersteuner in samenwerking met de huisarts, de incidentie van dementie kan verlagen. Methoden In een clustergerandomiseerde eerstelijns trial werden 3526 personen in de leeftijd van 70 tot 78 jaar gerandomiseerd naar intensieve vasculaire zorg (1890 deelnemers) of gebruikelijke zorg (1636 deelnemers). De primaire uitkomst waren cumulatieve incidentie van dementie (alle vormen) en beperkingen in het dagelijks functioneren. De geplande interventie en follow-up periode waren zes jaar. Dementie werd blind beoordeeld. Belangrijkste secundaire uitkomsten waren incidentie van hart- en vaatziekten (HVZ), mortaliteit en type dementie. Resultaten Volledige follow-up voor het primaire eindpunt werd verkregen voor 3454 personen (98%) na een mediane follow-up van 6,7 jaar, resulterend in 21.341 geobserveerde persoonsjaren. Dementie werd bij 233 deelnemers vastgesteld (6,7%). Tijdens de studie overleden 578 deelnemers (16,4%). Bij 222/2844 deelnemers (7,8%) was sprake van een nieuwe beroerte of TIA. Conclusies PreDIVA is de grootste en langstlopende RCT wereldwijd met incidente dementie als primaire uitkomstmaat. De resultaten van het onderzoek zullen, afhankelijk van het review proces, tijdens de NHG Wetenschapsdag worden gepresenteerd.
59
102 Poster Het effect van geïnformatiseerde beslissingsondersteuning op het aanvragen van laboratoriumtests: een systematic review N. Delvaux1, K. Van Thienen2, A. Heselmans1, S. van de Velde3, D. Ramaekers1, B. Aertgeerts1 1KU Leuven, LEUVEN, Belgium 2Vrije Universiteit Brussel, BRUSSEL, Belgium 3Norwegian Institute of Public Health, OSLO, Norway
Inleiding Eén op drie aanvragen voor laboratoriumtests blijken ongepast of niet geïndiceerd. Dit heeft een belangrijke invloed op kosten en op de kwaliteit van zorg niet alleen omwille van de ongepaste testen zelf maar ook door de gevolgen van deze testen zoals bijkomende testen, beeldvorming, procedures of hospitalisaties. Onderzoeksvraag Wat is het effect van geïnformatiseerde beslissingsondersteuning op het gepast aanvragen van laboratoriumtests? Methode Medline, Embase, Cinahl, Medline In-Process & Other Non-Indexed Citation, Clinicaltrials.gov, Cochrane Library and INSPEC werden doorzocht tot en met december 2015. 5455 artikels werden doorzocht voor gerandomiseerde onderzoeken die een geïnformatiseerde beslissingsondersteuning bestudeerden gericht op het verbeteren van laboratoriumaanvragen door middel van patiënt-specifieke informatie aangeboden in de vorm van herinneringen, beleidsopties of suggesties al dan niet via een electronisch aanvraagformulier. Deze systemen van algoritmes of beslisregels dienden gebaseerd te zijn op een evidence-based kennisbron. Resultaat Uit 29 studies werd informatie over studiedesign, verschillende studie-eigenschappen, setting, interventieeigenschappen, betrokkenheid van softwareontwikkelaars, uitkomsten en uitkomsteigenschappen verkregen. Beschouwing Door verscheidenheid aan systemen en settings kon een gemengde effectschatting niet gemaakt worden. Data toonde weinig of geen effect op klnische uitkomsten maar wel effect op navolging van de beslisregel. Geïnformatiseerde beslissingsondersteuning kunnen mogelijk directe kosten voor laboratoriumtesten verminderen alsook indirecte kosten die deze tot gevolg hebben. Beslissingsondersteuning gericht op meerdere aandoeningen lijken effectiever dan systemen gericht op één of twee aandoeningen.
103 Voordracht Effectiviteit van proactieve geïntegreerde zorg aan ouderen met een risico op functionele achteruitgang, in de huisartspraktijk. Een ‘Individual Patient Data analysis' van studies uitgevoerd in het Nationaal Programma Ouderenzorg. J.W. Blom1, W.P.J. den Elzen1, Y.M. Drewes1, N. Bleijenberg2, I.N. Fabbricotti3, W.B. van den Hout1, A.P.D. Jansen4, G.I.J.M. Kempen5, R. Koopmans6, W.M. Looman3, R.J.F. Melis6, S.F. Metzelthin5, E.P. Moll van Charante7, M.E. Muntinga4, M.E. Numans1, F.G.H. Ruikes6, S.L.W. Spoorenberg8, T. Stijnen1, J.J. Suijker7, N.J. De Wit2, K. Wynia8, A.W. Wind1, J. Gussekloo1 1Leids Universitair Medisch Centrum, LEIDEN 2Utrecht Universitair Medisch Centrum, UTRECHT 3 Erasmus Medisch Centrum, ROTTERDAM 4Vrije Universiteit Medisch Centrum, AMSTERDAM 5 Universiteit Maastricht, MAASTRICHT 6Radboud Universitair Medisch Centrum, NIJMEGEN 7Amsterdam Medisch Centrum, AMSTERDAM 8Groningen Universitair Medisch Centrum, GRONINGEN Inleiding Effectieve eerstelijnszorg voor ouderen kan bijdragen aan het langer onafhankelijk functioneren van ouderen. Deze studie combineert de gegevens van acht recente Nederlandse trials die allen de effectiviteit van proactieve, geïntegreerde zorg vergeleken met gebruikelijke zorg. Onderzoeksvraag Wat is de effectiviteit van vroegopsporing van het risico op functionele achteruitgang bij ouderen gevolgd door het aanbieden van multidisciplinair geïntegreerde zorg in de huisartspraktijk? Methode Studieopzet: ‘Individual Patient Data (IPD) analysis’ van acht eerstelijns trials over proactieve, geïntegreerde zorg voor ouderen, waarbij de gegevens uit ‘The Older Persons and Informal Caregivers Survey Minimum DataSet (TOPICS-MDS)’ gebruikt worden. Primaire uitkomst: Dagelijks functioneren gemeten met de gemodificeerde Katz-15-schaal, verandering in score van baseline tot 12 maanden. Secundaire uitkomst: Kwaliteit van leven (KvL) (schaal 0-10), gebruik van zorg. Analyse: ‘two-stage IPD-analysis’ met ‘random effects model’. Resultaat Aan de acht trials deden 258 huisartspraktijken en 8,504 ouderen mee (mediane leeftijd 80, 64% vrouw). Na 1 jaar was er geen verschil in gemiddelde verandering op de Katz-15-schaal tussen de interventie en gebruikelijke zorg groep (gemiddeld verschil in verandering van score 0.03 (95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) -0.06; 0.12, p-
60
waarde=0.442)) en geen verschil in gemiddelde verandering in KvL-score (gemiddeld verschil in verandering van score -0.03 (95%BI -0.10; 0,04, p-waarde=0.207). Er was geen verschil in zorggebruik tussen beide groepen. De analyses in subgroepen worden gepresenteerd. Beschouwing Onze bevinding dat dagelijks functioneren en KvL gelijk blijven bij het aanbieden van proactieve geïntegreerde zorg voor ouderen is belangrijk voor het toekomstontwerp van de eerstelijns ouderenzorg. CAT’s Voordrachten genomineerd voor Jan van Esprijs
Misoprostol toediening voorafgaand aan IUD-plaatsing bij Nulligravidae Farida Berkhof UMCG Inleiding Intra uterine devices (IUDs) worden veel gebruikt als anticonceptie. Pijn bij plaatsing is een belemmering voor patiënten en artsen voor het gebruik hiervan, zeker bij nulligravidae.1 Sommige huisartsen geven daarom Misoprostol voorafgaand aan IUD-plaatsing bij nulligravidae. Misoprostol zorgt voor rijping en verweking van de cervix wat kan leiden tot pijnvermindering bij IUD-plaatsing.2 De NHG-standaard ‘Anticonceptie’ uit 2011 raadt toediening van Misoprostol echter af vanwege het geringe effect en het optreden van bijwerkingen.1,2 Vraagstelling Leidt toediening van Misoprostol voorafgaand aan IUD-plaatsing bij nulligravidae tot pijnvermindering vergeleken met placebo? Zoekstructuur De literatuursearch werd gedaan op 11-10-2015. Zoeken in PubMed met ‘Misoprostol AND ‘Intrauterine Devices’ met en zonder ‘Mesh’ resulteerde in 23 artikelen. In de Cochrane-bibliotheek werd met de termen ‘Misoprostol AND IUD’ één reviewprotocol gevonden. De overige 23 artikelen werden gescreend op: fulltext beschikbaarheid, recente reviews/meta-analyses of gerandomiseerde trial (RCT), Nederlands of Engels. Drie RCT’s bleken geschikt.3-5 Resultaten Espey et al.3 includeerden in een dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT 82 nulligravidae die 2-4 uur voorafgaand aan IUD-plaatsing Misoprostol 400 mcg (n=42) of placebo (n=40) in de wangzak kregen.3 Twee patiënten (2,4%) waren loss-to-follow-up. Pijn werd gemeten op een Visual Analogue Scale (VAS) met een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 cm (extreme pijn). Het klinisch relevante verschil was 1,5 cm. De gemiddelde VAS-score in de Misoprostol-groep was 5,9 cm versus 5,3 cm in de placebogroep. Het verschil van 0,6 cm in het voordeel van Misoprostol was niet significant (p= 0,11). Scavuzzi et al.4 includeerden in een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT 190 nulligravidae die 4 uur voor IUD-plaatsing Misoprostol 400 mcg vaginaal (n=86) of placebo (n=93) kregen toegediend in het ziekenhuis.4 Door een brand aldaar was er een loss-to-follow-up van 5,8%. Voor het meten van pijn gebruikten zij dezelfde VAS-score als Espey, maar deze werd gedichotomiseerd in ‘mild/afwezig’ (VAS 0-5) en ‘matig/ernstig’ (VAS 6-10). In de Misoprostol-groep werden significant minder vrouwen (37,2%) als ‘matig/ernstig’ gecategoriseerd dan in de placebogroep (66,7%); p=0,00008. Lathrop et al.5 includeerden in een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT 73 nulligravidae.5 Zij kregen Misoprostol 400 mcg (n=37) of placebo (n=36) in de wangzak 2-4 uur voor IUD-plaatsing. De loss-to-follow-up was 2,7%. Pijn werd gemeten op een VAS van 0 (geen pijn) tot 100 mm (extreme pijn). Zestien millimeter werd beschouwd als een klinisch relevant verschil. De Misoprostol-groep had een gemiddelde VAS-score van 46 mm
61
en de placebogroep van 34 mm met een verschil van 12 mm in het voordeel van de placebogroep, p= 0,044. Geen van bovenstaande studies werd uitgevoerd in de huisartspraktijk.3-5 De deelnemers komen, gezien de inclusiecriteria, echter wel overeen met nulligravidae in de huisartspraktijk en de resultaten lijken daardoor ook toepasbaar op een eerstelijns populatie. Bespreking Twee van de drie studies vonden geen pijnvermindering na toediening van Misoprostol voorafgaand aan IUDplaatsing bij nulligravidae.3,5 Scavuzzi et al4, vonden echter wel pijnvermindering. Een verklaring hiervoor kan zijn dat zij de VAS-score, een continue score, omzetten in een dichotome score. Deze omzetting, met name de klinische relevantie van het gekozen afkappunt, werd niet met literatuur onderbouwd. De ‘mild/afwezig’-categorie omvatte patiënten met een VAS-score van 0-5. Een VAS-score van 5 op een schaal van 0-10 is een redelijk hoge score; deze patiënten zijn niet pijnvrij maar worden wel als zodanig gecategoriseerd, namelijk als ‘mild/afwezig’. Een andere verklaring voor het verschil tussen de studies kan de toedieningsweg van Misoprostol zijn. In twee studies werd de Misoprostol in de wangzak toegediend;3,5 in één studie vaginaal.4 De resorptie- en halfwaardetijd van beide toedieningswegen zijn echter vergelijkbaar.2 Conclusie Toediening van Misoprostol voorafgaand aan IUD-plaatsing bij nulligravidae leidt niet tot pijnvermindering. Er is dus geen reden om de NHG-Standaard op dit punt te herzien. Betekenis In de huisartspraktijk wordt het geven van Misoprostol voorafgaand aan IUD-plaatsing afgeraden. Insulten couperen via neus of anus? Just Dupuis LUMC Vraagstelling In geval van insult of status epilepticus is vooralsnog diazepam middels rectiole (DZP-r) eerste keus van behandeling. Deze vorm is sociaal minder acceptabel. Een veel elegantere methode lijkt midazolam middels neusspray (MDZ-n). De vraag is derhalve of MDZ-n net zo effectief en veilig is als DZP-r bij het couperen van een status epilepticus. Zoekstructuur Zoekstrategie (13-7-2015) middels PubMed, Cochrane en Embase (“Seizures”[mesh] OR seizure*[tw] OR convulsion*[tw] OR “Epilepsy”[Mesh] OR Epilep*[tw]) AND (“midazolam”[mesh] OR midazolam[tw] OR dormicum[tw]) AND (“diazepam”[mesh] OR diazepam[tw] OR stesolid[tw]). Resultaten Gecombineerd en gecorrigeerd voor duplicate resultaten leverde de zoekactie 140 zoekresultaten op. Na correctie voor publicatiedatum (<10jr), type onderzoek (systematic review, randomized control trial (RCT)) en verdere handmatige selectie op relevantie, bleven 1 prospectieve studie, 1 review en 3 RCT’s, welke in het review werden besproken, over. Een 4e RCT die werd belicht in het review, bleef buiten mijn zoekopdracht vanwege de publicatiedatum. De review van Brigo et al analyseerde 4 RCT’s, waarbij MDZ-n werd vergeleken met DZP-r1. Uitkomstmaten waren effectiviteit (succesvolle coupering binnen een bepaalde tijdseenheid na toedienen medicatie) en veiligheid (aantal complicaties als hypotensie of ademhalingsdepressie). In 2 RCT’s
62
werd tevens het gebruiksgemak besproken. In totaal werden 204 patiënten geïncludeerd. Eén RCT beschrijft een volwassen populatie, de andere enkel kinderpopulaties. De setting betrof tweemaal een spoedeisende hulp, eenmaal een centrum voor ernstige epilepsieproblematiek en eenmaal de reguliere woonsituatie Er werden geen verschillen gezien in effectiviteit en veiligheid. Er lijkt vooral theoretisch sprake te zijn van een hogere effectiviteit door een snellere opname van MDZ-n. In 2 RCT’s werd een groter gebruiksgemak aangetoond. Noll et al onderzochten in een retrospectief cohortonderzoek de effectiviteit van MDZ-n en DZP-r bij epilepsiepatiënten2. In totaal werden 86 epilepsiepatiënten in een periode van 40 dagen geselecteerd en benaderd via Stichting Epilepsie Instellingen Nederland of Epilepsie Vereniging Nederland. De kwaliteit van leven werd gemeten via een door verzorgenden ingevulde vragenlijst, de QOLIE-31. Er bleek geen significant verschil tussen MDZ-n en DZP-r in primaire uitkomstmaat kwaliteit van leven, danwel adverse events te bestaan. Wel leverde MDZ-n een groter gebruiksgemak. De kosten lijken eveneens in het voordeel van MDZ-n uit te vallen. Bespreking In de review werden 4 RCT’s besproken die zorgvuldig middels zoekopdracht en selectie zijn verkregen. Opvallend is dat in 2 RCT’s per insult werd gerandomiseerd, in de andere per patiënt. Eén onderzoek betrof een cross-over studie. Gegevens over blindering ontbraken in 2 onderzoeken. De basiskarakteristieken verschilden qua leeftijd, ernst van epilepsie en setting. In 1 RCT betrof de setting een thuissituatie, waarbij de medische situatie beoordeeld werd door niet-medisch geschoolden. Er werden verschillende definities voor status epilepticus gebruikt; insult bij aankomst op de seh, versus insult langer dan 5 minuten bestaand. Ook qua ernst van het ziektebeeld en type epilepsie verschilden de populaties. Zo waren in 1 van de onderzoeken 11 van de 21 patiënten ernstig cognitief beperkt en werd in 1 RCT alle insultvormen meegenomen. Derhalve kan de pooling van de data twijfelachtig genoemd worden. Door ethische bezwaren rondom randomisatie is de opzet van het onderzoek van Noll et al minder sterk. Naast selectiebias is een groot deel van de patiënten is belast met cognitieve beperkingen en heeft een onevenredig lage kwaliteit van leven. Verzorgenden vulden in de helft van de gevallen de vragenlijsten in. Ergo de conclusie dat een groter gebruiksgemak bij MDZ-n bestaat, gaat op voor een zeer beperkte populatie en wordt grotendeels door het oordeel van de toediener bepaald. Daarnaast bestaat er een beperkte houdbaarheid (6 vs >24maanden).Tenslotte wordt geen disclaimer vermeld. Conclusie Er is geen significant verschil tussen MDZ-n en DZP-r aangetoond gelet op effectiviteit en veiligheid. Een RCT met grotere aantallen kan wellicht een verschil in effectiviteit en kosten ten gunste van MDZ-n opleveren. Wel levert MDZ-n een groter gebruiksgemak op in specifieke gevallen. Betekenis In de praktijk ligt op dit moment de keuze tussen MDZ-n en DZP-r in het midden. Het lijkt afhankelijk van de situatie, zoals beoordeeld door arts en patiënt. Daarbij moet worden gelet op houdbaarheid en gebruiksgemak van de middelen. Literatuur Brigo F, Nardone R, Tezzon F, Trinka E.: Nonintravenous midazolam versus intravenous or rectal diazepam for the treatment of early status epilepticus: A systematic review with meta-analysis. Epilepsy Behaviour 2015. Noll CR, Verweij SL, Van Der Hoeven RTM.: Het effect van midazolam neusspray en diazepam rectiole op de kwaliteit van leven van epilepsiepatienten. Pharmaceutisch Weekblad Scientific Edition 2011;146:25-8.
63
Oorthermometer of rectale thermometer bij kinderen met koorts? Joost Gijselhart Radboud UMC Vraagstelling Bij kinderen met koorts speelt geregeld de vraag of een oorthermometer even betrouwbaar is als een rectale thermometer. Voor de huisartsgeneeskunde geldt de rectale temperatuur als de gouden standaard, en de NHGstandaard Kinderen met Koorts (M29) geeft aan dat de lichaamstemperatuur bij kinderen ouder dan 3 maanden bij voorkeur rectaal wordt gemeten(1). De NHG-standaard geeft echter ook aan dat een oorthermometer het meest praktisch in gebruik is. Om te beoordelen of een oorthermometer even betrouwbaar is als een rectale thermometer, zochten wij in de literatuur naar onderzoeken die de rectaal gemeten temperatuur bij kinderen vergeleken met de auriculair gemeten temperatuur. Zoekstructuur Wij zochten in mei 2015 in PubMed met de zoektermen: thermometer AND tympanic membrane AND rectal, wat 4 relevante artikelen opleverde. Een zoekopdracht in Web of Science met dezelfde zoektermen leverde 1 al bekend artikel op, en 2 nieuwe relevante artikelen: een engelstalige systematische review en een systematische review in het Koreaans. Om onze onderzoeksvraag te beantwoorden selecteerden wij het via Web of Science gevonden engelstalige review. Wij kozen voor dit artikel omdat het een zeer recente review betrof en omdat de vraagstelling van de review goed aansloot op onze onderzoeksvraag. De gekozen review bevatte ook het artikel dat zowel via PubMed als via Web of Science werd gevonden. Resultaten In deze systematische review werden 28 artikelen met 33 onderzoeken met in totaal 5448 geïncludeerde patiënten geanalyseerd(2). Deze onderzoeken waren tussen 1988 en 2013 gepubliceerd, met patiënten tot 12 jaar oud. Er werd uit alle onderzoeken het verschil tussen auriculaire en rectale lichaamstemperatuur genomen, berekend als de rectale temperatuur min de auriculaire temperatuur, samen met het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval. Deze gegevens werden gepooled, waarna berekend werd dat rectale thermometers gemiddeld een 0.22 oC (95% BI -0.44 oC -+ 1.30 oC ) hogere lichaamstemperatuur aangaven dan oorthermometers. Ook werd er gekeken of bij het meten van de rectale temperatuur er een verschil zat tussen het gebruik van een digitale thermometer of een kwikthermometer. Van de geïncludeerde onderzoeken werd het verschil tussen de rectale en auriculaire temperatuur voor beide groepen berekend. Ook in beide groepen apart werd een verschil gevonden tussen de auriculair en rectaal gemeten temperatuur: bij kwikthermometers was het verschil +0.21°C (95% BI: -0.44°C – +1.27°C ), bij digitale thermometers was het verschil +0.24°C (95% B.I. -0.46°C – +1.34°C. Dit verschil in meetwaarden tussen beide groepen was statistisch niet significant (P = .832), en kwam overeen met het verschil in meetwaarde tussen de auriculair gemeten waarden en de totale groep rectaal gemeten waarden. Bespreking De onderzoekers concluderen dat er een duidelijk aanwezig gemiddeld verschil is tussen de auriculaire temperatuur en de rectale temperatuur, en dat de spreiding binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval wijd is. Dat betekent dat een in het oor gemeten lichaamstemperatuur bijna een halve graad celsius hoger of ruim een volle graad celsius lager kan zijn dan de rectale temperatuur. Hierdoor kan koorts gemist worden of juist foutief
64
vastgesteld worden, hetgeen effect kan hebben op het klinisch handelen. Vanwege deze reden is voor het vaststellen van koorts bij kinderen de oorthermometer geen adequate vervanging van de rectale thermometer. Conclusie Hoewel een oorthermometer in het gebruik sneller, praktischer en comfortabeler is dan een rectale thermometer kan de verkregen lichaamstemperatuur tot wel een volle graad afwijken van de daadwerkelijke lichaamstemperatuur. Een oorthermometer is daarmee minder betrouwbaar dan een rectale thermometer. Betekenis Hoewel een oorthermometer niet direct de rectale thermometer kan vervangen, is deze wel geschikt om een schatting te maken van de lichaamstemperatuur. Bovendien dient er vanzelfsprekend een complete anamnese afgenomen te worden en een volledig lichamelijk onderzoek verricht te worden, waarvan het meten van de lichaamstemperatuur slechts één onderdeel is. Mocht de gemeten auriculaire temperatuur overeenkomen met de anamnese en het klinisch beeld, dan kan de uitslag van de oorthermometer worden geaccepteerd. Zo nodig dient de temperatuur alsnog rectaal te worden gemeten om meer zekerheid te hebben. Liever één prik dan twee, dokter! Eva Spijker LUMC
Inleiding Doorgaans verdooft de huisarts een vinger door middel van anesthesie volgens Oberst (hierna ‘Oberst’ genoemd). Er is echter een nieuwe techniek beschikbaar: het volaire blok. Hiermee wordt de hele vinger verdoofd (met uitzondering van de dorsale zijde van de proximale falanx) met één injectie aan de volaire zijde van de vinger (zie afbeelding 1).1 Vanwege de overtuiging dat een volaire injectie pijnlijker is dan een dorsale is deze techniek (nog) niet populair. De vraag is wat de effectiviteit en injectie-geassocieerde pijn van het volaire blok zijn, vergeleken met Oberst. Zoekstructuur Op 6-5-2015 heb ik op PubMed met een combinatie van termen voor vinger (‘fingers’ en ‘digital’) en anesthesie (‘nerve block’, ‘block, ‘anesthesia’ en ‘anesthetic’) gezocht. Dit leverde 348 referenties op. Ik selecteerde op basis van titel en abstract drie vergelijkende onderzoeken. Resultaten Cannon e.a. onderzochten in een enkel geblindeerde, gerandomiseerde trial of het volaire blok (N=37) even succesvol was als Oberst (N=39); beide met 2-3ml bupivacaïne 0,5%. Succes werd gedefinieerd als afwezigheid van pijn distaal van het distale interfalangeale (DIP) gewricht bij ‘pinprick’: prikken in de vingertop, vijf en tien minuten na injectie. In 89% (95%BI 75%-97%) van de gevallen was het volaire blok effectief (na tien minuten); vergelijkbaar met Oberst (82% (95%BI 65%-93%), p=0,4). Secundaire uitkomsten zoals bijwerkingen, de ‘patient observational distress score’ en ‘clinician satisfaction’ waren in het voordeel van het volaire blok, waarbij alleen laatstgenoemde significant was.1 Bashir e.a. voerden een vergelijkend prospectief onderzoek uit onder 30 patiënten met letsels distaal van het proximale interfalangeale (PIP) gewricht aan twee vingers: de patiënt was zijn eigen controle. Patiënten kregen een volair blok aan de ene, en Oberst aan de andere vinger, beide met 2 ml lignocaïne 2% met epinefrine. De volgorde van anesthesietechniek werd afgewisseld. Anesthesie was effectief als de start van de ingreep vijf
65
minuten later pijnloos verliep. Dit was in 100% versus 80% (95%BI niet gegeven, p < 0,05) het geval, in het voordeel van het volaire blok.2 Ook de overige uitkomsten (duur van anesthesie, pijn bij injectie(s) en geen anesthesie van naastgelegen vingers) waren significant beter bij het volaire blok. Ook Afridi e.a. vergeleken het volaire blok met Oberst in een gerandomiseerde, enkel geblindeerde, trial. Patiënten met een trauma of operatie-indicatie distaal van het PIP-gewricht werden geïncludeerd. Wederom met pinprick werd elke 15 seconden de effectiviteit van de anesthesie bepaald. Patiënten kregen een volair blok (N=63) of Oberst (N=63) met 3ml lidocaïne 2% met adrenaline. Het volaire blok gaf snellere (3,32 versus 4,53 minuten, p=0,04) en consistente (duur 271 versus 229 min, p=0,4) anesthesie.3 Bespreking In alle onderzoeken was de anesthesie met één volaire injectie even effectief als Oberst1, of effectiever.2,3 Cannon had waarschijnlijk onvoldoende power om significantie te bereiken. De auteurs beschrijven dat de volaire techniek zo populair werd, dat artsen deze prefereerden.1 In alle studies werden patiënten geblinddoekt, of gevraagd om weg te kijken tijdens injecteren. Desondanks moeten de studies van Cannon en Afridi beschouwd worden als enkelblind. Bij beide studies werd een onafhankelijke onderzoeker ingezet om de anesthesie te beoordelen.1,3Afridi bedekte daarnaast het proximale deel van de vinger tijdens de beoordeling.3 De studies hanteerden vergelijkbare exclusiecriteria zoals perifere vasculaire pathologie, neuropathie, allergie voor anestheticum, en reeds ingenomen pijnstilling.1,2,3 Er werden geen complicaties of bijwerkingen beschreven.1,2,3 Deze studies werden uitgevoerd op de afdeling plastische chirurgie2,3 en Spoedeisende hulp1. De patiënten waren vergelijkbaar met de Nederlandse huisartsenpraktijk wat betreft geslacht, leeftijd en operatie-indicatie (trauma, infectie). Publicatie-bias is niet uitgesloten: mogelijk zijn studies die geen verschil vonden tussen de technieken niet gepubliceerd. Conclusie Het verdoven van een vinger middels een volair blok lijkt iets effectiever, maar ook minder pijnlijk en gemakkelijker in toediening dan een Oberst. Betekenis Met deze conclusie heeft het volaire blok veel potentie voor de huisartspraktijk. Meta-analyse van bij voorkeur meer individuele trials enerzijds, en uitbreiding van ervaring met het volaire blok in de dagelijkse praktijk anderzijds, moeten de toekomstige rol van het volaire blok voor de huisartspraktijk gaan bepalen. Wat is uw ervaring? Literatuur Cannon B, Chan L, Rowlinson JS. Digital anaesthesia: one injection or two? Emerg Med J. 2010 Jul;27(7):533-6 Bashir MM, Khan FA, Afzal S. Comparison of traditional two injections dorsal digital block with volar block. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Dec;18(12):768-70. Afridi RA, Masood T, Ahmed E. Comparison of the efficacy of single volar subcutaneous digital block and the dorsal two injections block. Ayub Med Coll Abbottabad. 2014 Jan-Mar;26(1):88-91
66
Afbeelding 1: ‘Subcutane digitale zenuwblok techniek’ met een enkele injectie. A. Identificeer de proximale huidplooi aan de volaire zijde van de aangedane vinger. B. Knijp voorzichtig het zachte weefsel distaal van de huidplooi samen na desinfectie. C. Injecteer net onder de huid 2-3 ml anestheticum. D. Masseer het anestheticum in het weefsel. 1
CAT’s poster Hondenbeet: sluiten of open laten? Simon Meester VUmc Vraagstelling Zowel in de huisartsenpraktijk als op de spoedeisende hulp worden bijtwonden vaak gezien. De incidentie in de huisartspraktijk is 2 per duizend patiёnten per jaar.1 Van de bijtwonden wordt 90% veroorzaakt door een hond. Deze wonden bevatten aerobe en anaerobe organismen en kenmerken zich door een hoog infectiepercentage. De NHG-Standaard Bacteriёle huidinfecties adviseert een wondtoilet met débridement, spoelen van de wond en waar nodig excisie van wondranden zonder primaire sluiting van de wond.2 Over het algemeen wordt gesteld dat hechtingen ‘de kat in de kelder metselen’ en de kans op infectie bevorderen.1 Over het primair sluiten van hondenbeten is echter geen consensus en eenduidige richtlijnen ontbreken. Dit heeft geleid tot de vraag: Is primair sluiten van bijtwonden van honden geassocieerd met een hoger infectiepercentage dan open laten van de wonden? Zoekstructuur In december 2015 doorzocht ik PubMed met de gecombineerde zoektermen: ‘bite wounds’, ‘sutures’, ‘primary closure’ en ‘wound infection’. Resultaten De zoekstrategie leverde 68 resultaten op. Op basis van de abstracts selecteerde ik een meta-analyse uit 2014.3 Ik vond geen randomized controlled trials (RCT’s) die niet in de geselecteerde meta-analyse geїncludeerd waren. Bespreking De meta-analyse includeerde 4 RCT’s met in totaal 998 patiёnten.4-7 Maimaris (1988) includeerde 96 patiёnten met 169 wonden, die als onafhankelijke waarnemingen werden beschouwd.4 In totaal werden derhalve 1071 wonden geanalyseerd. Geїncludeerd werden patiёnten die zich op de spoedeisende hulp presenteerden met bijtwonden veroorzaakt door honden. Gecompliceerde wonden werden geёxcludeerd. Dit omvatte bij presentatie reeds geїnfecteerde wonden, wonden waarbij huidtransplantatie noodzakelijk was en wonden waarbij zenuw-, pees- of botstructuren betrokken waren. Tevens werden immuungecompromiteerde patiёnten geёxcludeerd. Als interventie vond primaire sluiting plaats, vergeleken met open laten. Xiaowei (2013) vergeleek met uitgestelde sluiting.5 De primaire uitkomstmaat was in alle studies de incidentie van wondinfectie. Er werden 542 patiёnten gerandomiseerd naar primair sluiten en 529 naar open laten danwel uitgesteld sluiten. De meta-analyse toonde geen significant verschil in de incidentie van wondinfectie (38/542, 7.0% versus 40/529,
67
7.6%; RR = 0.93, 95% CI, 0.60 – 1.42; P=0.72). De vergelijkbaarheid van de studies is matig. Paschos (2014) includeerde patiёnten ouder dan 16 jaar, de overige studies patiёnten van alle leeftijden.4-7 Een groot deel van de patiёnten (n = 600) kwam uit één RCT, deze studie includeerde alleen aangezichtswonden.6 Xiaowei et al. excludeerden juist wonden van het aangezicht.5 Xiaowei et al. en Paschos et al. gaven antibiotica aan patiёnten, de overige studies gebruikten geen antibiotica.4-7 Ook de follow-up periode verschilde. Wat betreft de methodologische kwaliteit van de studies, is alleen bij Rui-feng et al. de exacte methode van randomisatie beschreven.6Bij twee studies was de toewijzing geblindeerd5,7, bij de overige studies is dit onduidelijk. Vanwege de aard van de interventie is het onmogelijk patiёnt en behandelaar te blinderen voor de interventie, twee studies blindeerden wel de wondbeoordelaar gedurende de follow-up.5,7 Paschos et al. includeerden wonden over het gehele lichaam, maar beschrijft niet het aantal infecties voor de verschillende lichaamsdelen.7 Conclusie Op basis van de huidige evidence, ondanks gebreken in vergelijkbaarheid van de studies en methodologie, lijkt het primair sluiten van hondenbeten niet geassioceerd met een hoger infectiepercentage dan open laten van deze wonden. Betekenis Ongecompliceerde bijtwonden door honden kunnen gesloten worden zonder verhoogde kans op wondinfectie. Literatuur 1.
Eekhof JAH, Knuisting Neven A, Opstelten W, 6e druk. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk, Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2013.
2.
Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44.
3.
Cheng HT, Hsu YC, Wu CI. Does primary wound closure for dog bite wounds increase the incidence of wound infection? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67(10):1448-505.
Xiaowei Z, Wei L, Xiaowei H, Yunbei X, Zhenhua L,
Yeqing Y et al. Comparison of primary and delayed wound closure of dog-bite wounds. Vet Comp Orthop Traumatol 2013;26(3):204-7.Med 2013;13(Suppl. 1):S2. 4.
Maimaris C, Quinton DN. Dog-bite lacerations: a controlled trial of primary wound closure. Arch Emerg Med 1988;5(3):156-61.
5.
Xiaowei Z, Wei L, Xiaowei H, Yunbei X, Zhenhua L, Yeqing Y et al. Comparison of primary and delayed wound closure of dog-bite wounds. Vet Comp Orthop Traumatol 2013;26(3):204-7. Med 2013;13(Suppl. 1):S2.
6.
Rui-feng C, Li-song H, Ji-bo Z, Li-qiu W. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure: a prospective randomized trial study. BMC Emerg Med 2013;13(Suppl. 1):S2.
7.
Paschos NK, Makris EA, Gantsos A, Georgoulis AD. Primary closure versus non-closure of dog bite wounds. A randomized controlled trial. Injury 2014;45(1):237-40.
68
Monnikspeper (vitex agnus-castus) bij premenstrueel syndroom? Melissa Smelt UMCG Vraagstelling Er bestaat geen eenduidig behandeladvies voor klachten passend bij het premenstrueel syndroom (PMS). De meest toegepaste behandelingen zijn leefstijladviezen, cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze behandeling met hormonale middelen (anticonceptiepil, progesteron) of SSRI’s. In België is sinds 2014 een nieuw geneesmiddel voor PMS geregistreerd, Donnafyta Premens, gebaseerd op Vitex agnus-castus ofwel monnikspeper. Welk bewijs is er voor de effectiviteit van Vitex agnus-castus ter vermindering van klachten bij het PMS? Zoekstructuur De zoekactie vond plaats in september 2015. In de Cochrane Library werden de zoekacties ‘premenstrual syndrome AND vitex agnus castus’ en ‘premenstrual syndrome AND chasteberry’ uitgevoerd. Chasteberry is een synoniem voor Vitex agnus-castus. Dit leverde één protocol op, maar geen studies. In PubMed werd gezocht met de gecombineerde zoekactie ((“Premenstrual Syndrome”[Mesh]) AND “Vitex”[Mesh]) OR (premenstrual syndrome AND vitex agnus castus) OR (premenstrual syndrome AND chasteberry)). Deze leverde 54 hits op. De meest recente relevante systematic review (SR) 1 en gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) 2 werden geselecteerd. Ondanks verschijning van de RCT binnen de selectieperiode van de systematic review, was deze om onbekende redenen niet opgenomen in de systematic review. Resultaten In de systematic review werd via een uitvoerige zoekstrategie in meerdere databases gezocht naar RCT’s die het effect van Vitex agnus-castus op PMS-klachten vergeleken met placebo. Kwaliteitsbeoordeling van de gevonden studies gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers aan de hand van gevalideerde checklists. Bij heterogeniteit werd voor meta-analyse een random-effects-model gebruikt. Als meta-analyse niet mogelijk was, werd kwalitatieve data-analyse van de studies toegepast. De zes geïncludeerde RCT’s met 732 patiënten vergeleken Vitex agnus-castus met placebo. Vanwege heterogeniteit kon slechts een meta-analyse over twee studies worden uitgevoerd. In deze twee studies werden de totale PMS-symptomen in de ene studie gemeten met de zelfbeoordelingslijsten PMSD (17 items psychisch/fysiek, score 0-3 per item) en PMTS (36 items psychisch/fysiek, ja(1)/nee(0)) en in de andere studie met de Daily Symptom Rating scale (DSR). Er werd in de meta-analyse een significant voordeel aangetoond voor Vitex agnus-castus (gemiddeld verschil (MD)op de PMSD 8,38; 95%-betrouwbaarheidsinterval 3,48-13,28; MD op PMTS 7,71; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,24-14,17). Ook twee andere RCT’s uit de systematic review rapporteerden significant lagere totale PMS-scores voor Vitex agnus-castus. Wat individuele symptomen/symptoomclusters betreft, waren er in vier van de vijf RCT’s significant minder symptomen in de groep met Vitex agnus-castus. De gerapporteerde bijwerkingen waren mild en zeldzaam.1 In de RCT van Schellenberg werden 142 patiënten behandeld met placebo of Vitex agnus-castus extract Ze 440 in doseringen van 8 mg, 20 mg of 30 mg. Gekeken werd naar het effect op een zestal symptomen te weten prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, boosheid, hoofdpijn, opgeblazen gevoel en pijnlijke borsten, gemeten met behulp van de VAS-score (0-100 per item). De totale symptoomscore werd vergeleken tussen 20 mg Vitex agnus-castus extract Ze 440 en placebo. De gemiddelde totale (absolute) symptoomreductie was significant
69
meer voor Vitex agnus-castus dan voor placebo (211,1 versus 32,5). Er was geen significant verschil tussen 20 mg en 30 mg. Voor alle afzonderlijke symptomen werd zowel bij 20 mg als bij 30 mg een significante verbetering vergeleken met placebo gerapporteerd, terwijl er bij 8 mg geen significant effect was. Ook voor de afzonderlijke symptomen was er geen significant verschil in effect tussen de 20 mg en 30 mg preparaten. Er werden geen bijwerkingen van betekenis gerapporteerd.2 Bespreking Vitex agnus-castus lijkt effectief voor symptoomvermindering bij PMS zonder relevante begeleidende verschijnselen. De effectiviteit lijkt wel dosisafhankelijk; hiernaar wordt nader onderzoek aanbevolen. De bruikbare onderzoeken vonden plaats in de eerste en tweede lijn, waarbij de uitkomsten niet settingafhankelijk waren. Op grond hiervan wordt Vitex agnus-castus bij PMS toepasbaar geacht in de huisartspraktijk. Conclusie Vitex agnus-castus kan een effectieve en veilige symptoomverlichter zijn voor patiënten met PMS. Volgens de huidige inzichten is de bewijskracht het grootst voor 20 mg Vitex-agnus castus extract Ze 440. Betekenis In een nader te bepalen optimale dosering lijkt er plaats te zijn voor monnikspeper (Vitex agnus-castus) ter symptoomvermindering bij PMS, zonder dat er aanwijzingen zijn voor noemenswaardige neveneffecten. Literatuur 1Die
MD van, Burger HG, Teede HJ, Boone KM. Vitex agnus-castus extracts for female reproductive disorders: a
systematic review of clinical trials. Planta Medica 2013 May;79(7):562-75. 2Schellenberg
R, Zimmermann C, Drewe J, Hoexter G, Zahner C. Dose-dependent efficacy of the Vitex agnus
castus extract Ze 440 in patients suffering from premenstrual syndrome. Phytomedicine 2012 Nov 15;19(14):1325-31. Schokgolftherapie bij chronische fasciitis plantaris Mariska Vos VUmc Vraagstelling Bij fasciitis plantaris is er sprake van een insertietendinopathie ter plaatse van de aanhechting van de fascia plantaris aan de calcaneus. In de acute fase kunnen een aantal medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapieën worden toegepast. Op de korte termijn kunnen deze behandelingen verlichting geven, echter op de lange termijn hebben deze therapieën geen additioneel effect. Hoewel 90% van de patiënten met fasciitis plantaris binnen een jaar geneest, komen de patiënten met chronische (klachten langer dan zes maanden), therapieresistente, hinderlijke hielpijn frequent op het spreekuur terug. Dan is schokgolftherapie een optie.1 Schokgolftherapie is een niet-invasieve behandelmethode waarbij middels een transducer hoogenergetische geluidsgolven worden gericht op de hiel met als doel weefselherstel te bevorderen.2 Hieruit rijst de vraag of schokgolftherapie bewezen effectief is in de behandeling van chronische fasciitis plantaris. Zoekstructuur De zoektermen ‘plantar fasciitis’ en ‘shock wave therapy’ werden gebruikt om te zoeken naar richtlijnen en Cochrane reviews. De MESH-termen ‘fasciitis, plantar’ en ‘ultrasonic shock wave’ met als filter ‘systematic review’ werden gebruikt om te zoeken naar relevante artikelen in Pubmed.
70
Resultaten De zoekstrategie leverde twee relevante richtlijnen op.2,3 De Cochrane Library bevatte geen relevante reviews. De zoekactie in Pubmed leverde zeven systematic reviews op, waarvan de meest recente en relevante werd geselecteerd om verder te bespreken.4 Bespreking De verouderde NICE-richtlijn uit 2009 concludeert op basis van zeven RCT’s, twee observationele studies en meningen van experts dat de op dat moment bestaande evidence inconsistent is met betrekking tot de toepassing van schokgolftherapie bij chronische fasciitis plantaris.2 De richtlijn van de Vereniging van Sportgeneeskunde uit 2013 concludeert op basis van vijf systematic reviews dat het aannemelijk is dat schokgolftherapie effectief is bij de behandeling van fasciopathia plantaris.3 Aangezien deze richtlijn zich met name op sporters richt en de NICE-richtlijn gedateerd is, werd verder gezocht in Pubmed. De meest recente en relevante systematic review die werd gevonden, is gepubliceerd in 2014. Deze systematic review includeerde na een uitgebreide zoekstrategie zeven RCT’s met in totaal 550 patiënten, waarvan slechts één RCT ook in de NICE-richtlijn werd besproken. De RCT’s werden over twee subgroepen verdeeld, namelijk trials waarbij schokgolftherapie met een lage intensiteit (<0.20mJ/mm2) en trials waarbij schokgolftherapie met een hoge intensiteit (>0.20mJ/mm2) werd toegepast. Het primaire eindpunt was ‘succesvolle behandeling na 12 weken’. De gepoolde data van de trials uit de lage-intensiteit subgroep lieten zien dat er significant vaker sprake was van een ‘succesvolle behandeling na 12 weken’ in de interventiegroep ten opzichte van de placebogroep (5 trials, N=448; RR = 1.69; 95% CI 1.37-2.07; P = <0.001) met een number needed to treat van 4. In de trials waarin schokgolftherapie met een hoge intensiteit werd toegepast, lieten de gepoolde data geen significant verschil zien (2 trials, n = 105; RR = 1.16; 95% CI 0.86 – 1.56; P = 0.32). Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Deze systematic review is van goede methodologische kwaliteit. De kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s was goed (Jadad-score >3) en het risico op bias werd uitgebreid geanalyseerd en beschreven. Selectie, publicatie en rapportage zijn gebieden waarop bias zou kunnen zijn opgetreden. Er was onvoldoende uniformiteit in de definitie van eindpunten wat geresulteerd kan hebben in evaluatie-bias.4 Conclusie Op basis van de geselecteerde literatuur kan worden geconcludeerd dat er bewijs is dat schokgolftherapie, met name van lage intensiteit, effectief is in de behandeling van chronische fasciitis plantaris. Grotere RCT’s met eenduidige eindpunten en een langere follow-up zijn nodig om erachter te komen welke intensiteit van de schokgolftherapie het meest optimaal is en hoelang de effecten aanhouden. Betekenis Voor patiënten met chronische, therapieresistente fasciitis plantaris is schokgolftherapie een goede optie. Literatuur 1.
Gorter KJ. Hoofdstuk 202. Hielspoor/fasciitis plantaris. In: Eekhof J, Knuistingh Neven A, Opstelten W (redactie). Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Zesde druk. Amsterdam: Reed Business Education, 2013.
2.
Extracorporeal shockwave therapy for refractory plantar fasciitis. NICE interventional procedure guidance. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.
71
3.
Inklaar H, Hartgens F, Janssen I. Mono-disciplinaire richtlijn ‘fasciopathia/fasciosis plantaris bij sporters’. Vereniging van Sportgeneeskunde, 2013.
4.
Yin MC, Ye J, Yao M, Cui XJ, Xia Y, Shen QX, et al. Is extracorporeal shock wave therapy clinical efficacy for relief of chronic, recalcitrant plantar fasciitis? A systematic review and metaanalysis of randomized placebo or active-treatment controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:1585-93
Hypertensie en groene thee: Een goed idee? Ronald van der Knaap Erasmus MC Vraagstelling In de media is er steeds meer aandacht voor de effecten van voeding op de gezondheid en wordt hier steeds meer over bekend. In de spreekkamer krijgen huisartsen hier vragen over van hun patiënten. Een obese patiënt met hypertensie welke sinds enkele maanden is ingesteld op antihypertensiva wil advies: Hij komt met de vraag of groene thee een goed alternatief is voor zijn dagelijkse hoeveelheid koffie. Groene thee bevat 4-5 maal minder cafeïne als een kop filterkoffie en bevat flavonoïden (oa epigallocatechin-3-gallate, EGCG). Deze zijn bekend als antioxidant, echter beïnvloeden ze meerdere pathways in het lichaam. Groene thee bevat naast cafeïne en EGCG ook andere bioactieve stoffen. Het is niet ondenkbaar dat deze een interactie kunnen geven met antihypertensiva of een eigen effect op de bloeddruk hebben. De vraag is of de inname van groene thee de bloeddruk kan beïnvloeden bij patiënten die antihypertensiva gebruiken. Zoekstructuur Onderzoek van de Cochrane Library (september) via de zoektermen “green tea” AND “blood pressure” gaf 2 resultaten waarvan 1 relevant. Vervolgens hebben we gezocht in pubmed onder “Green Tea” AND “Hypertension”[Mesh]) AND “Blood Pressure”[Mesh] met filter “systematic review” en “clinical trial”. Deze gaf 5 resultaten, waarvan 3 relevant. Het Cochrane review en 2 meta-analyses includeerden studies met normotensieve patiënten. Bij screening van de literatuurlijst van de reviews werden geen nieuwe relevante artikelen gevonden. Eén RCT includeerde als enige obese, hypertensieve patiënten en bekeek het lange termijn effect op de bloeddruk. We beperken ons tot het bespreken van deze RCT. (1) Resultaten Deze dubbelgeblindeerde, placebo gecontroleerde RCT includeerde obese, hypertensieve patiënten met antihypertensiva van 30-60 jaar met een stabiel gewicht en bloeddruk. Exclusiecriteria waren secundaire vormen van hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, maligniteiten, het gebruik van supplementen in de laatste 3 maanden, lever-, nier-, schildklieraandoeningen, inflammatoire aandoeningen en middelenmisbruik. In totaal werden 183 patiënten gescreend, wat resulteerde in 56 deelnemers. De follow-up duur was 3 maanden waarbij alle deelnemers de studie hebben voltooid. De interventiegroep van 28 deelnemers kregen dagelijks een capsule groene thee extract van 379mg, met daarin 208mg EGCG overeenkomstig met 5-6 koppen groene thee. De controlegroep van 28 deelnemers kreeg dagelijks een capsule met cellulose. Naast bloeddruk als uitkomstmaat werden er andere parameters gemeten als insulineresistentie, inflammatie, oxidatieve stress en lipidenspectrum, welke wij hier buiten beschouwing laten. De bloeddruk werd na 10 minuten rust drie maal gemeten waarvan het gemiddelde werd genomen. Na 3 maanden was de bloeddruk in de groep met groene thee extract significant
72
gedaald: Voor de systolische bloeddruk 4,9 ±5,7 mmHg voor de groene thee extract vs 0,8 ±1,8mmHg voor de placebo (P<0,001). De diastolische bloeddruk was significant gedaald met 4,7 ±3,2mmHg vs 0.6 ± 3.8 mmHg (P<0,001). Bespreking In deze dubbel geblindeerde RCT met primaire stabiele hypertensie waren de groepen op de baseline vergelijkbaar op de determinanten geslacht, leeftijd, duur van hypertensie, BMI en antihypertensivagebruik. Randomisatie werd verricht door een onafhankelijke statisticus, waarbij geen allocation concealment wordt genoemd. Het dieet en lichamelijke inspanning werden gemonitord en waren onveranderd over de duur van de studie. Een beperking van de studie is dat de bloeddruk is gemeten op 1 moment van de dag waarbij geen tijdstip is vermeld. Een 24-uurs bloeddrukmeting had de voorkeur gehad. De studie geeft geen antwoord op een effect na de 3 maanden studieperiode. Er worden in het artikel geen bijwerkingen gerapporteerd. Verder ontbreekt een toelichting voor de gekozen dosering (5-6 koppen groene thee) in de behandelgroep. De capsule geeft deze dosering in één keer af, in de praktijk zullen patiënten de thee verspreid over de dag innemen. De bloeddruk is dan wel significant lager maar niet klinisch relevant te noemen. Conclusie Uit dit enige onderzoek naar het effect van groene thee bij obese hypertensie patiënten zijn er geen aanwijzingen dat groene thee de bloedruk verlaagt. Betekenis Groene thee lijkt een veilig alternatief voor koffie bij patiënten met hypertensie welke koffiegebruik willen verminderen. Literatuur 1.
Bogdanski P, Suliburska J, Szulinska M, Stepien M, Pupek-Musialik D, Jablecka A. Green tea extract reduces blood pressure, inflammatory biomarkers, and oxidative stress and improves parameters associated with insulin resistance in obese, hypertensive patients. Nutrition research (New York, NY). 2012;32(6):421-7.
Depressie in de huisartsenpraktijk: ook plaats voor venlafaxine? Maud Visser AMC Inleiding In de eerste lijn heeft bij de medicamenteuze behandeling van een depressie een serotonineheropnameremmer (SSRI) de voorkeur. In de tweede lijn wordt frequent venlafaxine, een serotoninenoradrenalineheropnameremmer (SNRI), voorgeschreven, omdat het beter zou werken dan een SSRI. De NHGstandaard depressie ziet geen meerwaarde voor een SNRI, echter zonder duidelijke argumentatie.2 Onderzoeksvraag Is bij volwassenen met een depressie venlafaxine effectiever dan SSRI’s, zonder dat dit meer bijwerkingen geeft? P:
Volwassenen met een depressie
I:
Venlafaxine
C:
SSRI’s: sertraline, citalopram, fluoxetine, paroxetine
73
O:
Effectiviteit, bijwerkingen
Zoekstructuur Zoektermen in Pubmed: (“Depression”[Mesh] OR “Depressive Disorder”[Mesh] OR depression[tiab] OR depressive disorder[tiab]) AND ((venlafaxine[tiab]) OR SNRI*[tiab]) AND (“Sertraline”[Mesh] OR sertraline[tiab] OR “Paroxetine”[Mesh] OR paroxetine[tiab] OR “Citalopram”[Mesh] OR citalopram[tiab] OR “Fluoxetine”[Mesh] OR fluoxetine[tiab]), limitatie op publicatiedatum (laatste 10 jaar). Opbrengst 469 artikelen waarvan na screening mogelijk 9 geschikt. 6 Studies werden geëxcludeerd omdat de resultaten zijn meegenomen in de meta-analyse van de Silva et al.3 Uiteindelijk waren 1 meta-analyse en 2 RCT’s geschikt.3,4,5 Resultaten De meta-analyse uit 2012 van 26 RCT’s (1990-2010) vergelijkt venlafaxine met een SSRI in de behandeling van volwassenen met een depressie.3 Behandeling met venlafaxine (n=3185) was effectiever dan SSRI’s (n=2673) (OR=1.17, 95% BI=1.03-1.34, P=0.02). Wanneer er werd gekeken naar het staken van de behandeling specifiek door bijwerkingen dan gebeurde dit vaker bij venlafaxine dan bij SSRI’s (OR=1.41, 95% BI=1.10-1.79, P=0.006). In een RCT uit 2015 bij poliklinische patiënten met een depressie in een ziekenhuis in Iran werden, na randomisatie patiënten gedurende 8 weken behandeld met venlafaxine (n=28) of citalopram (n=25).4 Er was in beide groepen een significante afname van de depressie (P=<0.001). Er was echter geen significant verschil tussen beide groepen. 10 patiënten in de venlafaxine groep en 2 patiënten in de citalopram groep staakten de behandeling vanwege bijwerkingen (36% vs 8%: P=0.01). Een gerandomiseerde, open-label studie uit 2011 vergelijkt venlafaxine met SSRI’s bij patiënten met een depressie in de eerste lijn in de Verenigde Staten.5 Patiënten werden gerandomiseerd en kregen tot 6 maanden venlafaxine (n=688) of een SSRI (n=697): fluoxetine, paroxetine, citalopram of sertraline. Na 6 maanden behandeling was er geen significant verschil in remissie tussen venlafaxine en SSRI’s (35.5% vs 32.0%, respectievelijk; P=0.195). Het aantal gerapporteerde bijwerkingen was vergelijkbaar in de venlafaxine (77.6%) en SSRI (78.5%) groep. Bespreking De meta-analyse van Silva et al is een onderzoek van A1 niveau conform het centre for evidence-zzzzzbased medicine (CEBM). In de studie suggereert funnelplot-analyse publicatiebias. Echter, bij secundaire analyse met niet-gepubliceerde data beïnvloedde dit de resultaten niet significant. Beperking van deze meta-analyse is dat 6 van de 26 RCT’s, studies met klinische patiënten zijn.3 De studie van Hosseini et al is een kleine Iraanse studie, waarmee de resultaten niet zondermeer vergelijkbaar zijn met de Nederlandse situatie.4 De studie van Thase et al is een, gesponsorde, open-label studie en kende een groot aantal uitvallers.5 Conclusie De meta-analyse van de Silva et al toont aan dat de behandeling met venlafaxine effectiever is dan een SSRI.4 De twee RCT’s laten geen significant verschil zien in effectiviteit, maar zijn van lager level of evidence.5,6 De Silva et al en Hosseini et al vinden significant meer bijwerkingen in de venlafaxinegroep.3,4 De studie van Thase et al laat geen verschil zien in bijwerkingen tussen beide groepen.5 Betekenis Venlafaxine lijkt gepaard te gaan met meer bijwerkingen dus, wat ons betreft, blijft een SSRI middel van eerste
74
keus bij patiënten met een depressie in de huisartsenpraktijk. Wij zijn van mening dat men kan overwegen venlafaxine te starten indien een SSRI niet het gewenste resultaat geeft. Literatuur 1.
NHG-Standaard depressie 2012.
2.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ 2009, herzien in 2013.
3.
De Silva VA et al. Efficacy and tolerability of venlafaxine versus specific serotonin reuptake inhibitors in treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of published studies. Int Clin Psychopharmacol. 2012 Jan;27(1):8-16.
4.
Hosseini F et al. Double-Blind Randomized Clinical Trial of the Efficacy of Venlafaxine Versus Citalopram in the Treatment of the Acute Phase of Major Depressive Disorder. Iran J Psychiatry Behav Sci. 2015 Jun;9(2):e1041.
5.
Thase ME et al. Remission With Venlafaxine Extended Release or Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Depressed Patients: A Randomized, Open-Label Study. Prim Care Companion CNS Disord. 2011; 13(1): PCC.10m00979.
75
