Improving Mental Health by Sharing Knowledge
De behandeling van chronische angst en depressie (resultaten van de ZemCAD studie) Jan Spijker, Annemein Kemps, Henny Sinnema
VGCT najaarscongres 2013
INHOUD •
Chroniciteit depressie en angst
• Zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD)
• Eerste resultaten
ACHTERGROND • Beloop depressie : duur bij 10-20% > 2 jaar • Chronische MDD, Dubbele depressie (dysthymie en MDD), Recidiverende MDD zonder inter-episodisch herstel (DSM-5: persistent depressive disorder) • Angststoornissen: eveneens hoog chroniciteitsrisico
• Depressie en angst gaan vaak samen (co-morbiditeit)
OMVANG PROBLEEM • Setting: 2de lijns GGZ • veel cliënten met depressie en/of angst behoren tot groep met ongunstig/chronisch beloop: 30% ??
• Veel cliënten langdurig ingeschreven
• Behandelverleden divers, maar dus onvoldoende succesvol
THERAPIERESISTENTIE • Therapie-resistentie kent verschillende definities • Meestal een dimensioneel karakter
• Chroniciteit is niet perse therapie-resistent
Huidig aanbod • Combinatie van
– Begeleiding door sociaal psychiatrisch verpleegkundige – Medicatie , door arts/psychiater
• Effectief ? Vinger aan de pols zou erger voorkomen ....
Module Rehabilitatie bij angst en depressie
Inhoudelijke insteek op : – cognities (attributies) – gedrag (vermijding) – uitbreiding gedragsrepertoire
Opbouw module Duur: 26 weken (waarin 13 individuele contacten ) Drie fasen: 1: Inventarisatie (3 weken waarin wekelijks contact) - kennismaking, inventarisatie, uitleg, huiswerk 2: Behandelfase (7 contacten, 2-wekelijks) - activerend, sociale activiteiten opbouwen 3: Afronding (3 contacten, 1 bij 1e lijn, driewekelijks) - signaleringsplan, terugvalpreventie, borging
Inclusie indien • er minimaal 3 adequaat uitgevoerde medicatiestappen met antidepressiva zijn uitgevoerd, inclusief een additiestap (bij voorkeur met lithium); • er minimaal 1 adequate psychotherapie stap is uitgevoerd, bij voorkeur met CGT
• er een inschatting gemaakt is in hoeverre contextuele factoren a)herstel van de depressie tegenhouden, en b)of deze contextuele factoren beïnvloedbaar zijn • er een inschatting gemaakt is van motivatie bij cliënt voor rehabilitatie
Onderzoek zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD) Vraagstelling 1. Is de overgang van specialistische zorg naar een collaborative care zorgmodel met de module rehabilitatie door zelfmanagement voor chronisch depressieve en/of angstige patiënten kosten-effectief?
2. Wat zijn de effecten van de module rehabilitatie door zelfmanagement op kwaliteit van leven, functioneren, klachtenniveau, zorggebruik, productiviteit en empowerment? 3. Wat zijn de ervaringen van chronisch depressieve en angstige patiënten met elementen als zelfmanagement, rehabilitatie en het collaborative care model?
Onderzoek zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD) - Doelstelling: haalbaarheid en kosten-effectiviteit van de module onderzoeken - 90 cliënten in onderzoek versus 90 in TAU - Looptijd 3 jaar - vier meetmomenten: baseline, na afloop module (6 mnd), en follow-up na een half jaar (12 mnd) en een jaar (18 maanden). - Evaluatie gericht op: - verbetering functioneren, kwaliteit van leven, klachtniveau - Kosten aspecten - Ervaringen cliënten
Onderzoek zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD)
•
Financiering door Innovatiefonds van de zorgverzekeraars
•
Uitvoering door Trimbos-instituut
Inclusie Chronische angst of depressie > 2 jaar in zorg >18 jaar Evidence based behandelingen te weinig effect gehad (medicatie en psychotherapie) • Begeleidend contact • Specialistische zorg geen meerwaarde • • • •
Exclusie • • • • • •
Bipolaire stoornis Psychose/schizofrenie Dementie of terminale ziekte Alcohol of drugsverslaving Cognitieve problemen/laag IQ Spreekt onvoldoende Nederlands
Procedure •
Werving deel 1: Stappenplan (check inclusie)
• •
Dossier Informed consent
•
Werving deel 2: MINI interview
•
Werving deel 3: Baseline en randomisatie
• • •
Eerste vragenlijst Randomisatie Start module of CAU
•
einde inclusie juni 2012 (N=141)
Stappenplan • Diagnose • Duur behandeling
• Behandeling psychotherapie • Behandeling medicatie • Reden voor afwijken
• Reden voor aanmelding
Stappenplan psychotherapie depressie CGT of IPT Niet gehad of gestart.
0
Huiswerk, psycho-educatie, begeleide zelfhulp, reactivering zonder vaststaande frequentie of psychotherapeutisch kader.
1
Internettherapie
2
Psychotherapie (cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie)
3
Dagkliniek, deeltijdbehandeling, cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie met duidelijke frequentie, volgen van cognitief gedragstherapeutische programma en afronden van
4
afgesproken sessies
Stappenplan psychotherapie angst CGT of emdr Niet gehad of gestart.
0
Huiswerk, psycho-educatie, begeleide zelfhulp, reactivering zonder vaststaande frequentie of
1
psychotherapeutisch kader. Internettherapie
2
Psychotherapie (cognitieve gedragstherapie of emdr)
3
Dagkliniek, deeltijdbehandeling, cognitieve gedragstherapie met duidelijke frequentie, volgen van cognitief gedragstherapeutische programma en
4
afronden van afgesproken sessies
Stappenplan medicatie depressie medicatie Geen of 1 antidepressivum, te kort, te laag gedoseerd.
0
1e antidepressivum, goede duur, voldoende hoog gedoseerd (volgens richtlijn)
1
2e antidepressivum, voldoende hoog gedoseerd (volgens richtlijn)
2
Augmentatie Lithium, goede duur, voldoende hoge spiegel bereikt
3
MAO remmer
4
ECT
5
Stappenplan medicatie angst Medicatie Geen of 1 SSRI, te kort, te laag gedoseerd
0
1e SSRI, goede duur, voldoende hoog gedoseerd (volgens richtlijn)
1
2e SSRI, goede duur, voldoende hoog gedoseerd (volgens richtlijn)
2
3e antidepressivum, goede duur, voldoende hoog gedoseerd (volgens richtlijn
3
Benzodiazepinen
4
Augmentatie
5
Deelnemende instellingen • • • • • • • • • • • • • •
GGZ InGeest GGZ Breburg Altrecht Vincent van Gogh GGZ Centraal Pro Persona Overwaal GGZ Friesland AMC PsyQ Maastricht (nieuw) GGZ-Drenthe PsQ Maastricht Yulius GGZ NHN
Aanmeldingen
• N = 269 (64.7% vrouw) • gem. leeftijd: 47.3 jr (SD 8.8)
• diagnose Depressie 67.3%; Angst 24.9%, comorbide A+D 7.8%. • duur behandeling: 6.1 jr (SD 4.9).
Behandeling psychotherapie • Depressie: 92.2% adequaat • Angst: 89.6% adequaat
• Angst en Depressie: 72.2 % adequaat
Behandeling medicatie • Depressie: 45.9% adequaat • Angst: 73.3 % adequaat
• Angst en Depressie: 26.3% adequaat
Redenenen voor afwijken richtlijn depressie • patient (wil niet, bijwerkingen): 33.9%
• behandelaar (geen indicatie, andere stap): 66.1%
Redenenen voor afwijken richtlijn angst • patient (wil niet, bijwerkingen): 68.8%
• behandelaar (geen indicatie, andere stap): 31.3%
Conclusies • psychologische behandeling bij chronische patienten met angst en depressie lijkt wel volgens de richtlijnen te zijn geweest.
• medicamenteuze behandeling bij chronische patienten met angst en depressie is echter niet altijd adequaat. • m.n. bij depressie blijven vervolgstappen volgens de richtlijn uit. • bij comorbiditeit wordt behandeling minder adequaat.
