INTAKEFORMULIER Persoonlijke gegevens Naam + voorvoegsel _________________________________________________
________________
Voornamen voluit ________________________________________________________
M/ V
Roepnaam _____________________________________________ Straat ________________________________________________________ Huisnummer ____________ Postcode . . . . .. ..
Plaats ________________________________________________________
geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________ BSN ______________________________ telefoon ____________________________________________ Email ____________________________________________
Burgelijke staat Gehuwd / Samenwonen / Alleenstaand / Weduwe/-naar / Anders (*)
Gegevens partner (Meisjes) Naam + voorvoegsel _________________________________________ Voornamen voluit ________________________________________________________
_______________ M/ V
Roepnaam ________________________________________________________ Geboortedatum …. / …. / ……..
Geboorteplaats __________________________________________
BSN ______________________________ telefoon ____________________________________________ Email ____________________________________________
Kinderen (inwonend) - Naam + voorletter(s) _____________________________________ BSN __________________________ geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________ M/V - Naam + voorletter(s) _____________________________________ BSN __________________________ geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________ M/V - Naam + voorletter(s) _____________________________________ BSN __________________________ geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________ M/V - Naam + voorletter(s) _____________________________________ BSN __________________________ geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________ M/V
Inwoners (overig) - Naam + voorletter(s) _____________________________________ BSN __________________________ geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________ - Naam + voorletter(s) _____________________________________ BSN __________________________ geboortedatum …. / …. / …….. Geboorteplaats __________________________________________
Woninggegevens Huur / Koop / Instelling (*) Verhuurder / Hypotheekverstrekker ____________________________________________________ WOZ-waarde ________________________
Peildatum ________________________
Hypotheekbedrag _______________________ Leningnummer _____________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
INKOMSTEN: Uitkerende instantie of werkgever Naam instantie/werkgever _________________________________________________ contactgegevens: ____________________________________________________________ Netto per maand: €
Soort inkomen ___________________
Naam instantie/werkgever _________________________________________________ contactgegevens: ____________________________________________________________ Netto per maand: €
Soort inkomen ___________________
Naam instantie/werkgever _________________________________________________ contactgegevens: ____________________________________________________________ Netto per maand: €
Soort inkomen ___________________
Uitkerende instantie of werkgever partner Naam instantie/werkgever _________________________________________________ contactgegevens: ____________________________________________________________ Netto per maand: €
Soort inkomen ___________________
Naam instantie/werkgever _________________________________________________ contactgegevens: ____________________________________________________________ Netto per maand: €
Soort inkomen ___________________
Naam instantie/werkgever _________________________________________________ contactgegevens: ____________________________________________________________ Netto per maand: €
Soort inkomen ___________________
Toeslagen en overige inkomsten per maand Huurtoeslag €
Zorgtoeslag €
Kinderopvangtoeslag €
Kindgebondenbudget €
Kinderbijslag €
Voorlopige Teruggave € WTCG / CER (*) Alimentatie (te ontvangen/te ontvangen) (*) € Langdurigheidtoeslag aan te vragen per:
UITGAVEN: Energieleverancier _______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer _____________________________ afgesloten op __________________________ Meterstand: electra I ________________
electra II __________________
waterstand ___________________
gas _________________
Zorgverzekeraar _______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer _____________________________ Aanvullende verzekering __________________ Zorgverzekeraar partner _______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer _____________________________ Aanvullende verzekering __________________ TV/Internetprovider ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer _____________________________ afgesloten op __________________________
TV/Internetprovider ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer _____________________________ afgesloten op __________________________
Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart,opstal etc.) ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer/polisnummer _____________________________
Verzekeringen (inboedel, wa,uitvaart, opstal etc.) ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer/polisnummer _____________________________
Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart, opstal etc.) ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer/polisnummer _____________________________
Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart, opstal etc.) ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer/polisnummer _____________________________
Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart, opstal etc.) ______________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer/polisnummer _____________________________
Auto Kenteken ____________________ Merk _________________________ Type ______________________ Bouwjaar __________ Dagwaarde/aanschafwaarde __________________ Verzekeraar _________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Klantnummer/polisnummer _____________________________ APK gekeurd t/m _____________________________ onmisbaar voor werk/lichamelijke reden: ja/nee (*) CAK ZzV-nummer /EB-nummer ____________________________
BANKREKENING(EN) Rekeningnummer _______________________________ Bank ______________________ Saldo ______________________ Tenaamstelling __________________________________
Rekeningnummer _______________________________ Bank ______________________ Saldo ______________________ Tenaamstelling __________________________________
Rekeningnummer _______________________________ Bank ______________________ Saldo ______________________ Tenaamstelling __________________________________
Rekeningnummer _______________________________ Bank ______________________ Saldo ______________________ Tenaamstelling __________________________________ Is er kwijtschelding gemeentelijke belastingen aangevraagd: JA/NEE (*) Is er aangifte Inkomstenbelasting gedaan: JA/NEE (*) Is er voorlopige teruggave geregeld bij de belastingdienst: JA/ NEE (*)
SCHULDEN Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
Schuldeiser ___________________________________ dossiernummer __________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________ Huidig saldo _________________________ Aflossing per maand _________________________ beslaglegging ja / nee (*)
(zo ja, waarop?) ___________________
WSNP: JA/NEE (*) per datum ____________________ Schuldsanering: JA/NEE (*) per datum ____________________ WSNP-bewindvoerder / contactpersoon ____________________________________________ Contactgegevens ____________________________________________________________
Financieel overzicht Inkomsten
per maand
Uitgaven
per maand
___________________
€
Huur/hypotheek
€
___________________
€
Gas/electra
€
___________________
€
Water
€
___________________
€
Ziektekosten
€
___________________
€
Verzekeringen
€
bijzondere bijstand
€
Gem. Belasting
€
Huurtoeslag
€
TV/internet
€
Zorgtoeslag
€
Telefoon
€
Kindgebondenbudget
€
Aflossingen
€
Kinderbijslag
€
CAK
€
Voorlopige Teruggave
€
Eigen risico zorgverz.
€
Alimentatie
€
Kosten bewindvoering
€
Overig
€
leefgeld
€
-
€
-
€
-
€
-
€_____________
Totaal
€
€
Hulpverlener ________________________________________ Instantie _________________________________ Contactgegevens _____________________________________________________________________ Verwijzer _________________________________________________________ Contactgegevens _____________________________________________________________________
(*) doorhalen wat niet van toepassing is
CHECKLIST Algemeen o o o o o o o o
Intakeformulier Werkafspraken Kopie id-bewijs Klachtenreglement Verzoek tot onderbewindstelling rechtbank Akkoordverklaring familieleden / verklaring ontbreken akkoord Bereidverklaring bewindvoerder Medische verklaring/deskundigen verklaring
Aanvullende informatie ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ONDERTEKENING Ondergetekende(n) heeft kennisgenomen van bovenstaande en naar waarheid ingevuld. Voor akkoord
Voor akkoord
………………………………………….
………………………………………….
naam ___________________________
naam ___________________________
datum …. - …. - ………
datum …. - …. - ………
Plaats ___________________________
Plaats ___________________________
CHECKLIST CLIENT
o Recente inkomensspecificatie o Beschikking belastingtoeslagen o Kopie bankafschriften afgelopen 3 maanden o Huurspecificatie / hypotheekoverzicht o Kopie zorgpolis(sen) o Kopie overige verzekeringen o Kopie kentekenbewijs o Kopie aanslag inkomstenbelasting o Kopie aanslag gemeentelijke belastingen o Overige vaste lasten /abonnementen (tenzij vermeld op de bankafschriften) o Geldige DIGID o Schuldenoverzicht o Medische verklaring / deskundigenverklaring o Kopie legitimatiebewijs o Kopie rijbewijs o o o
