16-3-2015
Disclosure belangen spreker
Analyse en behandeling bij verdenking op maligniteit bij de oudste ouderen
(potentiële) belangenverstrengeling
GEEN
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Bedrijfsnamen
Dr. M.E. Hamaker Klinisch geriater
[email protected]
Opbouw presentatie
65-69 jaar 60-64 jaar
• Incidentie kanker bij ouderen • Specifieke problemen
70-74 jaar
• IJzergebrek en bloedarmoede • Knobbeltje in de borst • Metastasen zonder duidelijke primaire tumor
< 60 jaar
75-79 jaar 12,8% 80-84 jaar 10,0%
85-89 jaar 5,5%
90+ jaar 2,1%
www.cijfersoverkanker.nl
Incidentie
Eerst denken, dan diagnostiek
• In 2013 werd bij 17.479 80-plussers een nieuwe maligniteit gediagnosticeerd
1. Hoe groot is de kans op maligniteit? 2. Heeft het nut om te weten wat het is? 3. Verandert verdere diagnostiek mijn beleid? 4. Wat kan ik doen als het kanker is? 5. Kan dat patiënt dat aan? 6. Wat wil patiënt?
• Meest voorkomend: • • • • • •
Colorectaal carcinoom Niet kleincellig longcarcinoom Mammacarcinoom Prostaat Blaas Non-Hodgkin lymfoom
16% 11% 10% 7% 5% 4% A
B
A
C
A
A
A
A
A
A
www.cijfersoverkanker.nl
1
16-3-2015
Ferriprieve anemie
Risico en belasting diagnostiek
• Observationele studie bij 471 patiënten ≥ 80 jaar • • • • •
Niet verwezen door huisarts Geen initiële diagnostiek Geen oorzaak gevonden Benigne oorzaak anemie Gastro-intestinale maligniteit
29% 29% 20% 12% 10%
• Gastroscopie: • Risico beperkt • Belasting: hinderlijk
• Coloscopie • Risico: perforatie ≤ 1% • Belasting: wordt wisselend ervaren, mn darmvoorbereiding bij slechte mobiliteit moeizaam
Hamaker et al. JAGS 2013
1. Benigne oorzaak bovenste tractus digestivus
1
2. Benigne oorzaak colon 3. Geen diagnose
Colorectale chirurgie ≥ 75 jaar • Complicaties 33% • Perioperatieve sterfte 11% • In jaar aansluitend nog eens 10-25% oversterfte
2 4. Maligniteit colon
5 6
3 4
5. Maligniteit bovenste tractus digestivus
• Voorspellende factoren: • comorbiditeit, geriatrische problematiek en spoedingrepen
6. Maligniteit buiten het maagdarmkanaal
Hamaker et al. JAGS 2013
Rectumcarcinoom
Gooiker et al. Annals of Surgical Oncology 2012; Kristjansson et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2010
Rectumchirurgie
Bij grotere tumoren/lymfklieren voorbehandeling
• Hoger risico op perioperatieve morbiditeit • 30 dagen mortaliteit 7% • Eén-jaars mortaliteit 16%
Meer lokale behandelopties
• Lager dan bij colonchirurgie door:
Chirurgie over het algemeen ingrijpender
• Alleen bestralen • TEM • Stent
• Meer voorselectie • Geen/zelden spoedingrepen
2
16-3-2015
Time-to-benefit van colorectale chirurgie
Functionele achteruitgang Bij ouderen:
Wel geopereerd
• Verlies IADL 69% bij overlevenden • ADL 31% • Mobiliteit 39%
Verpleeghuis patiënten Niet geopereerd
Hamaker et al. JAGS 2013
• Sterfte in eerste jaar na ingreep: 53% • Bij overlevenden meer dan 50% verlies ADL zelfredzaamheid
Ronning et al. Journal of Geriatric Oncology 2014; Finlayson et al. JAGS 2012
Wat we niet weten
Bovenste tractus digestivus
• Hoe vergaat het de patiënten die niet geopereerd worden?
• Meestal benigne oorzaken • Bij maligniteit: curatieve behandeling vaak zeer ingrijpend
Advies bij ferriprieve anemie
Mammacarcinoom
• Alleen diagnostiek als operatie een optie is
• Belasting diagnostiek: beperkt bij patiënt die in het ziekenhuis is
• Vooraf risico-inschatting • Vooraf bespreken met patiënt/familie
• Overweeg optie alleen ijzersuppletie • Protonpompremmer
3
16-3-2015
Standaard behandeling mammacarcinoom
Alternatieven – hormonale monotherapie
• Chirurgie – borstsparend of mastectomie • Narcose of evt. lokale verdoving • Perioperatieve sterfte 0-0.3% • Complicaties: wondinfecties 14%; nabloeding 3%; lymfoedeem 7%
• Radiotherapie • Bij hoog recidief risico • Na borstsparend als ook hormoonbehandeling risicoreductie slechts 3% • Goed verdragen, wel belastend: 15x bestralen
• Hormoonbehandeling • Bij hoog recidief risico: reductie 2,4% per patientjaar
Fennessy et al. Br J Surg 2004;91:699-704.
Locoregionale effecten
Kanttekeningen • Onderzoek slechts één soort hormoonbehandeling • In werkelijkheid meerdere lijnen die aansluitend gebruikt kunnen worden • Bovendien lijken aromatoseremmers effectiever dan tamoxifen
Fennessy et al. Br J Surg 2004;91:699-704.
21
Behandelrichtlijnen bij ouderen minder goed gevolgd
Hormoonbehandeling bij mammacarcinoom 75-80 jaar 80-84 jaar
Chirurgische behandeling bij borstkanker
• Optie als levensverwachting beperkt (<3-4 jaar) • Eerste keus letrozole 2,5 mg 1 dd • Volgende lijnen: tamoxifen, aromasin
85-90 jaar
90+
• Werkingsduur per lijn gemiddeld 1,5 jaar • Maximaal effect na half jaar
4
16-3-2015
Mammacarcinoom in verpleeghuis • Enquête onder 1238 leden van Verenso • 419 enquêtes retour (34%) • Laatste jaar patiënt met verdenking mammaca: 60% • 1 op de 3 hiervan niet verwezen bij 16% hiervan blind gestart met behandeling
Metastasen zonder duidelijke primaire tumor • Tissue is the issue – geldt dat ook voor ouderen? • Hormoongevoelige tumoren: mammacarcinoom en prostaatcarcinoom • Lymfoïde maligniteiten: beheersbaar met steroïden • Eventueel: ovariumcarcinoom
Hamaker et al. JAMDA 2013
Conclusie • Zorg voor oudste ouderen vraag om kennis en maatwerk • In gedachten eerst beslisboom tot het einde doorlopen • Diagnostiek is vooral zinvol als het consequenties heeft voor het beleid • Dit zal per individu verschillen
5
