Schildklierfunctie en ‐disfunctie bij ouderen
•
FYSIOLOGIE
• •
SCREENING BEHANDELING
•
JODIUM
Verandert de schildklierfysiologie en (hoe) moet men rekening houden met de effecten van co‐ morbiditeit (ziekte, medicatiegebruik) op de gebruikelijke schildkliertesten? Bij wie moet men de schildklierfunctie screenen? Wanneer/hoe moet een schildklierdysfunctie behandeld worden? Meer kwaad dan goed bij het ouder worden?
Brigitte Decallonne Dienst Endocrinologie UZ Leuven 1
2
TSH: bevolkingsrange ≠ individuele range
1 individu = 1 TSH setpoint, +/‐ 0,75 mIU/L
Spencer, JCEM, 1990
TSH: 1e
lijnsparameter voor evaluatie schildklierfunctie normale TSH bevolkingsrange: +/‐ 0.4‐4.0 mIU/L
3
TSH en leeftijd
TSH <0.4
4
Anderson, JCEM, 2002
TSH en leeftijd: setpointwijziging?
TSH 0.4 ‐4
TSH >4
Shift naar rechts
Gebruik van leeftijdsspecifieke TSH normaalwaarden, zeker >70 jaar reclassificatie van abnormaal naar normaal Vadiveloo, JCEM, 2013
5
Vadiveloo, JCEM, 2013
6
anderzijds: TSH respons neemt af met leeftijd
associatie hoger TSH/lager T4 en ‘longevity’
7
Laurberg, Nat. Rev. Endocrinol, 2011
8
Gussekloo, JAMA, 2004
naast regulatie door TSH: autoregulatie in schildklier op basis van jodiumaanbod
associatie hoger TSH/lager T4 en ‘longevity’
JODIUM TSH
Vrij T4
Vrij T3 – – –
– – –
opname ↑ TSH respons ↑ gevolg: geen ↓T4
opname ↓ TSH respons ↓ gevolg: geen ↑ T4
veroudering Falen autoregulatie: Toxische nodus ontstaan/verergering HYPERthyroïdie respons afwezig
9
Rozing, JCEM, 2010
Occulte/milde Hashimoto thyroïditis onstaan/verergering HYPOthyroïdie respons verlengd Krohn, Endocr Rev, 2005
eigenlijke schildklierhormoon = T3; rol van de dejodinasen in de perifere weefsels
interferentie ziekte
TRH
TRH
TSH
D1, D2
T4
T3 D3
D3
Veroudering?
Verlengde ziekte: + neuroendocriene dysfunctie
D1, D2
‐ prevalent bij ouderen ‐ transiënt
D1, D2
T4
D3
‐ geen behandeling nodig ‐ DD milde HYPERthyroïdie
rT3 T2
Non‐thyroidal illness (NTI):
TSH
Acute ziekte: veranderingen in perifeer metabolisme
T3 D3
rT3 T2
D1, D2
10
interferentie medicatie
conc
niveau effect
voorbeeld
↓ TSH
glucocorticoïden, dopamine
TSH T4
↓T4 naar T3 conversie
betablockers, glucocorticoiden
↑T4 metabolisatie
anti‐epileptica
eiwitbinding T4
heparine
%
schildklier‐ disfunctie
>10
age
?
Wijziging setpoint , geen reële schildklierdysfunctie
fysiologie 13
meest voorkomende etiologie schildklierdisfunctie bij ouderen
80
age
pathofysiologie 14
kliniek schildklierdisfunctie bij ouderen: weinig specifiek en weinig sensitief
HYPO
HYPER
‐ Autoimmuun (Hashimoto) 6‐10 (20?)% bij oudere vrouwen ‐ Post HK, I131, RT ‐ Exogeen: Ondersubstitutie LT4 compliantie medicatie (PPI, Fe, …) gastritis …
‐ Toxische nodus (noduli) 2‐3% bij oudere vrouwen ‐ Autoimmuun (Graves) ‐ Exogeen: oversubstitutie LT4! na vermagering ‘TSH suppressietherapie' goiter jodium (contrast, amiodarone)
asymptomatisch symptomatisch: pauci symptomatisch: overt
HYPO: vermoeidheid, spierzwakte HYPER: vermagering, VKF, dyspnee ? Verminderde responsiveness van weefsels voor T4/T3
% toxic nodule(s)
DD normaal verouderingsproces DD kliniek door co‐morbiditeit graves age
15
16
soorten schildklierdisfunctie (primair) TSH 4‐10 mIU/L + T4 nl.
behandelen?
‘mild’
Klinische en biochemische diagnose van schildklierdisfunctie bij ouderen wordt gecompliceerd door fysiologische en iatrogene factoren (ziekte, medicatie)
HYPOthyroïdie
TSH >10 mIU/L + T4 nl. ‘overt’ : TSH abnl + T4 abnl
behandelen
TSH 0.1‐0.4 mIU/L + T4 (T3) nl.
behandelen?
‘mild’
belang van goede anamnese/klinisch onderzoek/medicatielijst (inclusief vitamines&supplementen) bij interpretatie van schildklierfunctietesten van de oudere patiënt
TSH <0.1 mIU/L + T4 (T3) nl.
HYPERthyroïdie ‘overt’
17
: TSH abnl + T4/T3 abnl
behandelen
18
associatie milde HYPERthyroïdie en VKF
milde HYPERthyroïdie
DD met NTI! 19
Cooper & Biondi, Lancet 2012
20
associatie milde HYPERthyroïdie en cardiovasculair risico
Verhoogd risico bij TSH <0.1 mU/L 21
Collet, Arch Int Med, 2012
22
Cooper & Biondi, Lancet 2012
associatie milde HYPERthyroidie en fractuurrisico
voorstel aanpak milde HYPERthyroïdie Scintigrafie + echografie
Vestergaard, Thyroid, 2003
TSH < 0,1
Wirth, Ann Int Med, 2014
1.26 (CI 0.96‐1.65)
23
Ziekte van Graves
Toxische nodus (nodi)
Verhoogd risico bij TSH <0.1 mU/L; Reversibele etiologie osteoporose!
Behandel met I131 * >65j * Postmenopauzaal * <65j met sympt, of CV belast, of osteoporose
ATA, AACE, 2011
TSH 0,1‐0,4
Overweeg I131 * >65j * Evt <65j (risico progr)
TSH < 0,1
Behandel met I131 (evt keuze thyrostatica) * >65j * postmenopauzaal *<65j met sympt, of CV belast, of osteoporose
TSH 0,1‐0,4
Overweeg observatie Evt thyrostatica bij >65j of CV belast
24
associatie milde HYPOthyroïdie en cardiovasculair risico
milde HYPOthyroïdie
Meta‐analysis: geen associatie met coronaire events, cardiovasculaire mortaliteit en totale mortaliteit
25
Cooper & Biondi, Lancet 2012
26
Rodondi et al, JAMA, 2010
effect behandeling van milde HYPOthyroïdie op coronaire events
cardiovasculair risico, gestratificeerd voor TSH en leeftijd
40‐70j
TSH
P = 0,02 Meer coronaire events en CV mortaliteit bij TSH >10
Leeftijd
>70j
P = 0,56 27
Rodondi et al, JAMA, 2010
28
Razvi, Arch Int Med, 2012
daling van drempel om LT4 voor te schrijven bij milde HYPOthyroïdie
Voorstel aanpak milde HYPOthyroïdie
Hoogste voorschrift‐rate: 55‐60j
Risico overbehandeling met LT4
Taylor, JAMA, 2014
29
Reference, ETJ, 2013
30
voorstel TSH screening 1 x per jaar vanaf 50j, zeker bij vrouwen hoog risico op schildklierdysfunctie: Symptomen VKF Osteoporose palpabele schildklierafwijking medicatie vroegere behandeling schildklier (medic, heelkunde, I131, ext. halsbestraling) autoimmuunziekte(n) familiaal voorkomen schildklierproblemen
?
NIET bij acute ziekte, tenzij verdenking schildklierdisfunctie als oorzaak WEL 4‐6 weken na onderzoek met gebruik van jodiumhoudend contrast 31
Besluit schildklier(dis)functie bij ouderen
• • • • •
32
TSH <0.4 mIU/L bij ouderen – TSH < 0.4 mU/L en nl T4 • samenhang met verhoogde totale sterfte, cardiovasculaire sterfte, VKF – TSH < 0.1 mU/L en nl. T4 • matige samenhang met verminderde botdensiteit – Nood aan RCTs die effect van behandeling evalueren op klinische uitkomstmaten (cardiovasculair en bot) in verschillende leeftijdscategorieën
Definitie grens fysiologie/pathofysiologie schildklierfunctie onduidelijk Belang co‐morbiditeit en medicatiegebruik bij interpretatie van schildklierfunctietesten TSH screening 1 x per jaar Na onderzoek met jodiumhoudend contrast: check TSH na 4‐6 weken TSH tussen 0.1 en 10 mU/L met nl. T4: “grijze zone”, zeker bij ouderen klinisch stratifiëren op basis van TSH/vrijT4, leeftijd, symptomen, co‐morbiditeit
Milde HYPERthyroïdie: LAGERE drempel om te behandelen; TSH <0.1 mIU/L, >65j bij afwachten: check om de 6 maand Overte HYPERthyroïdie: steeds behandelen, aandacht voor minder duidelijke kliniek Voorkeur behandeling met radioactief jodium (thyrostatica bij beperkte levensverwachting of contra‐indicaties voor I131, chirurgie bij compressieve goiter)
33
34
TSH > 4 mIU/L bij ouderen – TSH <10 en nl. T4: • teken van healthy ageing? mild schildklierfalen? • geen duidelijke samenhang met ongunstige klinische uitkomstmaten (cardiovasculaire events en mortaliteit) • nood aan RCTs die het effect van LT4 evalueren op harde (cardiovasculaire) eindpunten in verschillende leeftijdscategorieën
Schildklierfunctie en –disfunctie bij ouderen: (only) the ‘overt’ cases are easy…
Milde HYPOthyroïdie: HOGERE drempel om te behandelen; TSH >10 mIU/L, <70j bij afwachten: check om de 6 maand Overte HYPOthyroïdie: steeds behandelen, aandacht voor minder duidelijke kliniek CAVE LT4 oversubstitutie: richtwaarde TSH 2‐3 mU/L CAVE LT4 ondersubstitutie: interferentie medicatie/ziekte
35
36
