Als MTX of een TNFremmer faalt, is abatacept een goede optie

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

01 Dr. M. Nurmohamed becommentarieert de resultaten ACTION-studie

04 NERASS-najaarscongres: (G)een poot om op te staan

Anti-Carp antistoffen in twee

07 biologicals voor RA

ACR: Betere behandelstrategieën

11

03 grote RA-patiëntencohorten 06 osteoporose in zicht

06 ACR Boston 2015

ACR: Optimalisatie gebruik van

14

ACR: BeSt for Kids-studie: 3-maands­­resultaten

15

Risico op kanker bij gebruik TNF-remmers relatief laag

17

Eerste resultaten POEET-studie gepresenteerd

18

Redactioneel

De FDA, colchicine en Amerika: het land van de onbegrensde mogelijkheden Afgelopen november op de ACR woonde ik een sessie bij waar de FDA uitlegde wat zij het afgelopen jaar aan regelgeving hadden ontwikkeld rondom voor reumatologen relevante medicatie. Het kwam op mij over als een saai verhaal met veel regeltjes, zoals dat paracetamoltabletten niet meer dan 325 mg mogen bevatten omdat bij hogere dosering kans is op leverschade. Voor alle NSAID’s werd een waarschuwing gegeven met betrekking tot cardiovasculaire risico’s en voor tramadol werd een waarschuwing gegeven in verband met kans op afhanke­ lijkheid. Allemaal dingen die we allang weten. Ik was een beetje weggedroomd totdat de discussie begon, die levendig en interessant bleek. Ik had me onvoldoende gerealiseerd dat kennelijk die regels van de FDA ook serieuze beperkingen ople­ veren voor de voorschrijvers. Wanhopige reumato­logen vroegen aan het panel van de FDA wat ze dan wél voor hun patiënten met pijn in de gewrichten moesten voor­ schrijven. En ineens ging het over colchi­ cine, dat patiënten het niet meer kunnen betalen en of de FDA iets gaat doen om dit

16 6de DAS-Clinic of Rheuma­ to­logy and Emerging Infectious Diseases

te verbeteren. Omdat ik er niets meer van begreep, liet ik mij bijpraten door de man die naast mij zat. Prof. Andrew Weinberger legde uit: de FDA keurt alleen medicijnen goed die bewezen werkzaam zijn. Voor de werkzaamheid van colchicine was geen evidence. Dus moest er een studie komen. De leverancier van colchicine stemde in met het financieren van zo’n studie, maar onderhandelde een 3 jaar durend mono­polie en maakte colchicine 50 keer duurder. Inmiddels zijn er 3 jaar verstre­ ken, maar colchicine is nog steeds 50 keer duurder. De reumatologen hielden de FDA hiervoor verantwoordelijk. Maar dat bleek niet terecht want het bedrijf dat de dure col­ chicine maakt, blijkt intussen 12 patenten te hebben gekocht op het label colchicine, waardoor ze de monopoliepositie kunnen behouden. Niemand (ook de machtige FDA niet) kan daar meer wat aan doen. Te veel commercialisering van zorg(producten) is dus slecht voor de patiënt.

19 Vaccinatie van kinderen met reumatische ziekten

Rubriek de Patiënt

07 10

De arts in het vliegtuig

19

13

Korte berichten

Agenda

Dr. Mike Nurmohamed becommentarieert resultaten ACTION-studie

“Als MTX of een TNFremmer faalt, is abatacept een goede optie” In de ACTION-studie worden voor het eerst de resultaten van abatacept bij een grote populatie RA-patiënten gemeten over een langere periode. De interim-resultaten na zes maanden stemmen coauteur dr. Mike Nurmohamed tevreden: “Ze bevestigen de effectiviteit en het veiligheidsprofiel van abatacept. Als je wilt switchen na het falen van een TNF-remmer, weet je nu dat abatacept een goede optie is, met een hoog succespercentage.”

Dr. Janneke Tekstra, reumatoloog, UMC Utrecht en lid van de wetenschappelijke adviesraad RNI

Rheumatology News International voor tablets en smartphones Voortaan zijn alle verschenen edities ook digitaal na te slaan en kunt u tussentijds op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen. Lees meer hierover op pagina 17. Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

Naamloos-1 1

Dr. M. Nurmohamed, reumatoloog

De intrede van Nurmohamed in de reuma­ tologie (zie ook kader) viel ongeveer samen met de komst van de eerste biologicals. “Ik vond het vanaf het begin erg belangrijk te weten hoe deze middelen het deden in de dagelijkse klinische praktijk, waarin je toch

te maken krijgt met patiënten die een heel ander profiel kunnen hebben dan in streng geselecteerde trialpopulaties”, zegt hij hier­ over. “We volgen in het Jan van Breemen Research Institute | Reade [hierna Reade, Lees verder op pagina 3 u

11-12-14 09:46

1

Denken in mogelijkheden

Stoeien met je zoon

Vrijer bewegen1,2

HUM-2014-0414

Verlichten van symptomen1,2

Bij ernstige actieve axiale spondyloartritis 1. Van der Heijde et al., Arthritis Rheum 2006, 54(7):2136-2146 2. Sieper et al., Ann Rheum Dis 2013, 72(6): 815-22

Resultaten ACTION-studie t Vervolg van pagina 1

red.] al jarenlang ongeveer 2000 reumati­ sche patiënten; daaruit komen veel studies en een aantal proefschriften voort.

ACTION-studie ACTION (AbataCepT In rOutiNe clinical practice) is een non-interventionele, pros­ pectieve, observationele studie naar de effectiviteit, veiligheid en verdraagbaar­ heid van abatacept.1 Tussen 2008 en 2011 werden 1138* achtereenvolgende patiënten geïncludeerd; daarvan heeft Reade er 36 ingebracht. De deelnemers zijn verdeeld in twee groepen: zij die nog niet eerder een biological hadden gebruikt (eerste lijn, n = 118**) en zij bij wie eerder behandeling met een of meer biologicals had gefaald (tweede lijn, n = 996***). “Alle biologicals werken (nog) beter in combinatie met MTX dan apart, dus als het even kan geven we deze in combinatie met MTX of, in mindere mate, leflunomide.”

Switchen In de dagelijkse klinische praktijk staakt circa 30% van de patiënten het gebruik van hun TNF-remmer, in verband met ineffecti­ viteit of bijwerkingen. Als ineffectiviteit de aanleiding is, kan een andere TNF-remmer alsnog uitkomst bieden, maar de slagings­ kans is in dat geval mogelijk lager dan anders. Nurmohamed: “In het algemeen geldt dat hoe meer middelen je achter­ eenvolgens hebt moeten inzetten bij een patiënt, hoe kleiner de slagingskans wordt.” Wat doet hij als een eerste TNF-remmer niet aanslaat? “In Reade geven we doorgaans nog een tweede TNF-remmer na het falen van de eerste; voorheen ook nog wel eens een derde en zelfs vierde. Toch zie je in de praktijk langzaam een verschuiving richting het switchen naar een andersoortige biolo­ gical na het falen van een TNF-remmer. Het voordeel is een mogelijk wat hogere kans op het slagen van de therapie; het enige nadeel is dat met deze andere categorieën

biologicals nog relatief weinig ervaring is opgedaan. Dit maakt initiatieven als deze ACTION-studie zo belangrijk.” Hoe hoog de kans van slagen is bij een tweede TNF-remmer hangt mede af van de oorzaak van het falen van de eerste, aldus Nurmohamed. “Is er bijvoorbeeld sprake van antilichaamvorming, dan kun je een andere categorie biological inzetten. Bij primair falen van een TNF-remmer zou je dat ook kunnen overwegen, omdat de ziekte in dat geval mogelijk in hogere mate door andere ontstekingseiwitten dan TNF wordt gemedieerd.”

Effectiviteit en veiligheid De studie leverde geen nieuwe veiligheids­ signalen op. De incidentie van ernstige bijwerkingen bedroeg 4,7%, vergelijk­ baar met uitkomsten uit eerdere studies. “Geruststellend en belangrijk om te weten”, aldus Nurmohamed. De retentie na 6 maanden was hoog: 88,6%. “We zullen moeten afwachten hoe hoog de retentie na 2 jaar is, ook om een betere vergelijking met soortgelijke andere observationele studies mogelijk te maken.” De effectiviteit was goed: 67,4% van de deelnemers behaalde een redelijke of goede EULAR-respons, 32,8% een CDAI Low Disease Activity State (LDAS), en 44,7% een HAQ-DI-respons. Wat valt hieruit te concluderen in relatie tot TNF-remmers? Nurmohamed: “Ik denk dat deze resultaten ongeveer even goed zijn als met een tweede TNF-remmer. Ik ben echter zeer huiverig voor dergelijke indirecte ver­ gelijkingen. Je weet het pas als je in een gerandomiseerde studie een directe verge­ lijking maakt. Wat je al wel kunt conclude­ ren, is dat de effectiviteit niet lager uitvalt dan in de gerandomiseerde studies; dat wil nogal eens het geval zijn, maar hier dus niet. Dat beschouw ik als een belangrijke en positieve uitkomst. Al met al vind ik dat je abatacept kunt overwegen als eerstelijns­

Mike Nurmohamed: veelzijdig clinicus en onderzoeker Dr. Mike Nurmohamed is een veelzijdig man: hij is internist, nefroloog, epidemio­ loog en, sinds 2000, reumatoloog. Als reumatoloog is hij verbonden aan het VUmc, het Jan van Breemen Research Institute | Reade in Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum. Binnen de afdeling Interne Geneeskunde van de VU doet hij onderzoek naar dwarsverbanden tussen reumatische aandoeningen en cardiovasculaire problematiek. Nurmohamed heeft een belangrijk aandeel gehad in de huidige inzichten hierover, waaronder het belangwekkende gegeven dat het cardiovasculair risico bij RA-patiënten ongeveer verdubbeld is ten opzichte van de rest van de populatie. In Reade heeft Nurmohamed een aantal belangrijke, langlopende observationele cohortstudies helpen initiëren, bij patiënten met RA, spondyloartritiden en arthritis psoriatica. Daarbij wordt onder meer gekeken naar de effectiviteit en veiligheid van een aantal DMARD’s en biologicals. Dit maakte Reade een zeer geschikte deelnemer aan de ACTION-studie, waaraan ook behandelcentra uit diverse andere Europese landen, met name Duitsland en Italië, hebben deelgenomen, evenals een Canadees centrum.

behandeling na het falen op MTX of een andere TNF-α-remmer.”

Tot slot Een studie van deze aard heeft onvermij­ delijk beperkingen. Nurmohamed noemt het feit dat het een open, niet-vergelijkende studie is waarin bovendien een zekere selec­ tiebias zou kunnen zitten. “Artsen hebben abatacept mogelijk niet gegeven aan patiën­ ten met een relatief wat hoger infectierisico. Dit geldt uiteraard ook voor dergelijke studies naar andere biologicals. Zo werkt de dagelijkse praktijk nu eenmaal.” Nurmohamed ziet echter vooral positieve kanten. “De resultaten bevestigen de effec­ tiviteit en veiligheidsprofiel van abatacept. Dergelijke data, als aanvulling op de resul­ taten van RCT’s, hadden we nog niet. Als je wilt switchen na het falen van een TNFremmer, weet je dat een van de goede opties abatacept is, met een heel mooi retentie­ percentage van 88%.”

1. Nüßlein HG, Alten R, Galeazzi M, et al. Real-world effectiveness of abatacept for rheumatoid arthritis treatment in European and Canadian populations: a 6-month interim analysis of the 2-year, observational, prospective ACTION study. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:14.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Bristol-Myers Squibb B.V. 427NL14PR08484-01 Additionele noot vanuit Bristol-Myers Squibb * 24 patiënten voldeden niet aan de inclusiecriteria. ** Deze 118 biological-naïeve patiënten zijn niet eerder behandeld met een DMARD. Dit is echter niet in lijn met de SmPC van abatacept. *** In de tweedelijnsgroep zijn er patiënten (n = 469) behandeld met een andere DMARD dan MTX. Dit is echter niet in lijn met de SmPC van abatacept.

Relatie tussen genetische risicofactoren, roken en andere autoantistoffen

Anti-CarP antistoffen in twee grote RA-patiëntencohorten Antistoffen tegen citrullinebevattende eiwitten (ACPA) zijn zeer specifiek voor RA, en zijn geassocieerd met roken en de genetische factoren HLA-DRB1 en PTPN22. Gecarbamyleerde eiwitten zijn een sterk verwant autoantigeen, waarbij de aminozuurzijketen één extra koolstofatoom bevat. Antistoffen hiertegen (anti-CarP) zijn gere­ geld aanwezig in ACPA-negatieve RA en lijken te wijzen op een ernstiger verloop van de ziekte. Er is nog weinig bekend over de relaties tussen anti-CarP enerzijds en roken, ACPA, HLA-DRB1 en PTPN22 anderzijds.

Methode Anti-CarP werd gemeten in een ELISA-test met als substraat een mengsel van foetaal kalf serumeiwitten of fibrinogeen, in 846 RA-patiënten uit de polikliniek van het LUMC en 1985 RA-patiënten uit het Zweedse Epidemiological Investigation of RA (EIRA)cohort. De patiënten werden verdeeld in ACPA-positieve en -negatieve groepen en in anti-CarP-positieve en -negatieve groepen.

Vervolgens werd de associatie met roken en verschillende genotypen bepaald.

Resultaten Anti-CarP werd gevonden in 49-73% van de ACPA-positieve patiënten en in 8-14% van de ACPA-negatieve patiënten. Als enige associatie met aanwezigheid van anti-CarP kwam HLA-DRB1*03 naar voren, in de ACPA-negatieve subgroep. Er was geen associatie van anti-CarP met roken of met de geteste genetische factoren, binnen of buiten de ‘shared epitope’-allelen.

Conclusie Anti-CarP was aanwezig in een deel van zowel ACPA- positieve als -negatieve patiën­

ten, maar de bekende associaties tussen ACPA en roken, en bepaalde genetische fac­ toren werden niet gevonden voor antiCarP. Dit pleit ervoor dat beide antistofsystemen op verschillende wijze tot stand komen.

nieuwe biomarkers moeten leiden tot een betere voorspelling van de ernst van de ziekte plus de meest passende behandeling. Deze hoop is nog lang niet vervuld, maar met deze antistof is weer een stap in die richting gezet.

Beschouwing Citrullinering en carbamylering zijn enzy­ matisch verschillende processen, en nu blijkt ook de associatie van de betrokken antistoffen met enkele belangrijke patho­ genetische factoren voor RA verschillend te zijn. Dat maakt de nieuwe autoantistof interessanter, omdat antiCarP nu minder gemakkelijk kan worden weggezet als een variant van ACPA. De waarde van antiCarP is vooral dat het een marker is voor ernstige ziekte bij ACPA-negatieve artritis. Het is mooi dat er naast ACPA en reuma­ factor nieuwe biomarkers bijkomen die het beloop van RA kunnen voorspellen. In de komende jaren zou dat samen met andere

Dr. D. van Schaardenburg, reumatoloog, Reade en VU medisch centrum, Amsterdam Jiang X, Trouw LA, van Wesemael TJ, et al. AntiCarP antibodies in two large cohorts of patients with rheumatoid arthritis and their relationship to genetic risk factors, cigarette smoking and other autoantibodies. Ann Rheum Dis. 2014;73:1761-8.

Lees het artikel Van Jiang et al.

3

NERASS-najaarscongres

Reumatische voetproblemen: kijken naar het geheel en oplossen a la carte

ISSN 1876-1143 Nederlandse editie December 2014, vol 5 – nr. 4 Redactie Mw. K.H. de Beer [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Prof. dr. J.W.J Bijlsma, Utrecht, dr. A.M.M. Eijsbouts, Nijmegen, prof. dr. T.W.J. Huizinga, Leiden, prof. dr. J.M. van Laar, Utrecht, prof. dr. M.T.W.J. van de Laar, Enschede, prof. dr. R.B.M. Landewé, Amsterdam, dr. W.H. Noort-van der Laan, Woerden, dr. J. Tekstra, Utrecht Aan dit nummer werkten mee Dr. S. Claessens, dr. R.J.H. Ensink, P.C.E. Hissink Muller, dr. W.H. Noort-van der Laan, dr. D. van Schaardenburg, drs. P. van der Schoor, dr. J. Tekstra, drs. M. Tent, drs. R.E. Voorneman Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie–exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Aanmelden en adreswijzigingen Tel. 035-6955355 [email protected] Met Rheumatology News International willen wij reumatologen en andere geïnteresseerden op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van reumatische ziekten. Rheumatology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan reumatologen en assistent-geneeskundigen in opleiding tot reumatoloog, maar ook artsen, medisch specialisten en andere deskundigen zoals onderzoekers, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met reumatische ziekten. Oplage: 575 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: Z 97,- incl. btw. Jaarabonnement buitenland Z 150,- incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Rheumatologyy News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Rheumatology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Rheumatology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust.

(G)een poot om op te staan (deel I) Twee keer per jaar vinden orthopeden, reumachirurgen, reumatologen en revalidatieartsen elkaar tijdens een NERASS-congres. Ditmaal alles over de diagnostiek en behandeling van voetproblemen. Voor (super)specialisten en oude rotten in het vak is dit congres een moment om kennis bij te spijkeren en te verbreden en om stevig met elkaar in discussie te gaan. Voor jonge specialisten (in opleiding) is het enorm verrijkend om vanuit meerdere disciplines kennis en ervaring over een onderwerp aangereikt te krijgen. Aios reu­ matologie Marjolein Kleibeuker: “Het heeft mij een leerzame inkijk gegeven in specia­ lismen grenzend aan de mijne en een beeld van de gezamenlijke problematiek. Dit geeft mij de drive om meer multidisciplinair te werken en elkaars expertise te benutten!”

De kunst van het kijken naar lopen De 19e-eeuwse fotograaf en uitvinder Eadweard Muybridge was de grond­legger van de gangbeeldanalyse. Door snel achter elkaar foto’s te maken van dieren

“Het is een kunstfout om gangbeeldonderzoek te doen zonder anamnese en lichamelijk onderzoek. Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel om gericht te kunnen kijken.”

en mensen in beweging en die vervolgens achter elkaar af te spelen kon hij vast­ leggen wat met het blote oog niet goed was waar te nemen. Bijvoorbeeld of er bij een paard in galop een moment is dat alle vier de benen los zijn van de grond. Nu wordt gangbeeldonderzoek toegepast bij de diag­ nostiek van loopproblemen en helpt het bij het vinden van de juiste oplossing. “Het is een kunstfout om gangbeeldonderzoek te doen zonder anamnese en lichamelijk onderzoek”, betoogt Klaas Postema, reva­ lidatiearts in het UMC Groningen. “Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel om gericht te

gevoerd om een driedimensionaal beeld te kunnen vormen. Een valkuil is te snel conclusies trekken voordat het onderzoek volledig is doorlopen. Een jezelf opgelegde structuur behoedt je daarvoor.”

Gevoelige beeldvorming: (te) vroege diagnostiek? Met gevoelige beeldvormende technieken zoals dual-energy CT (DECT) en MRI kunnen afwijkingen worden gezien die bij lichamelijk onderzoek (nog) niet zicht­ baar zijn. Ferco Berger, radioloog in het VUMC en Annette van der Helm-van Mil, Reumatoloog in het LUMC, vertelden over de plaats van MRI en DECT in de klinische praktijk voor de detectie van respectievelijk (subklinische) artritis en jicht.

Jichttophi in beeld met dualenergy CT

© 2014, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

DECT van jicht in de voeten Bron: Nicolaou et al.1

4

kunnen kijken. De volgende vragen moeten worden beantwoord: Wat is het probleem? Wat zie ik? Hoe kan ik het oplossen? De kunst van goed kijken zit hem in structuur en kijken naar het geheel. Het begint al met kijken hoe iemand de onderzoekskamer inloopt en na het onderzoek weer verlaat. Omstandigheden hebben invloed op het looppatroon. Een kind, dat volgeplakt is met detectoren en weet dat hij wordt geob­ serveerd, loopt anders. Gestructureerd naar het geheel kijken betekent iemand van hoofd tot tenen systematisch observeren. Of iemand rechtuit kijkt of naar beneden beïnvloedt hoe iemand loopt. Ook de rompstabiliteit en atrofie maken uit. Dus moet de lange broek uit en de top boven de navel, zodat het bekken en de onderrug goed zichtbaar zijn. Het gangbeeldonder­ zoek moet in twee richtingen worden uit­

Jicht is de meest voorkomende vorm van artritis, aldus Rabia Agca, arts-onderzoeker in het VUMC. In 80% van de gevallen is het een monoarticulaire aandoening – meestal MTP-1 of de knie – in minder dan 20% van de gevallen is het polyarticulair. Dit zijn vaker ouderen. Ook wordt het gezien bij mensen met een myeloproliferatieve aandoening. De polyarticulaire vorm gaat vaak gepaard met koorts. De differentiële

diagnose van jicht is breed. Er moet worden geacht aan onder andere een infectie, een andere reumatische aandoening, een sys­ teemziekte of een andere onderliggende ziekte met verhoogd risico op jicht. Jicht is een stapelingsziekte, waarbij een overmaat aan urinezuur – het eindproduct van de urinezuurstofwisseling – neerslaat in de weke delen en gewrichten. Die overmaat ontstaat door disbalans in de productie en uitscheiding. Terugkerende artritis en persisterende tophi (uraatkristaldeposi­ ties) leiden tot erosieve gewrichtsschade. Het aantreffen van typische dubbelbre­ kende kristallen in synoviale vloeistof of een tophus bewijst de diagnose. Dit lukt echter maar in 50% van de gevallen. Het serumurinezuur is tijdens een acute aanval vaak normaal. Na een eerste aanval is er geen indicatie voor een röntgenfoto, omdat er dan over het algemeen nog geen schade is. Echografie kan behulpzaam zijn. Uraatkristallen op het kraakbeen geven een typische ‘double contour sign’ en een ‘patchy’ beeld van het synovium met soms echoreflecties van multipele kristallen (zogenoemde ‘snow storm appearance’). Een nieuwe beeldvormende techniek die, in tegenstelling tot conventionele CT en MRI, de uraatdeposities kan visualiseren is de dual-energy CT (DECT). Ferco Berger, radioloog in het VUmc, legde uit dat de DECT twee maal hetzelfde plaatje maakt, maar met een ander energie­ spectrum. Elk molecuul heeft een eigen curve van stralenabsorptie per energieniveau en onderscheidt zich daarmee van andere moleculen die een andere energiecurve hebben. Door dit principe kunnen uraat­ moleculen worden onderscheiden van bijvoorbeeld calciummoleculen die in bot zitten. Omdat het om berekeningen gaat, zijn er ook artefacten, soms bijvoorbeeld rond het nagelbed, huid tegen huid en sie­ raden. Bij het toepassen van deze techniek bij jichtpatiënten, blijkt dat uraatdeposities op veel meer plaatsen in het lichaam zitten, dan waar er symptomen zijn. Bij topheuze jicht is de sensitiviteit en specificiteit hoog (> 90%). Voor een eerste jichtaanval is dat nog niet goed uitgezocht. Bij een atypische presentatie van jicht of als het niet is gelukt om kristalbewijs te krijgen, zou DECT uit­ komst kunnen bieden. Het kan ook worden gebruikt om de effectiviteit van urinezuur­

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

NERASS-najaarscongres

verlagende therapie te monitoren, omdat de uraatvolumen berekend kunnen worden. In Vancouver – in de reumatologiekliniek van Nicolaou, een van de pioniers op het gebied van DECT voor jicht – wordt DECT ingezet in plaats van microscooponderzoek.1 In Nederland is dat nog niet aan de orde. DECT is duur in aanschaf en er zijn maar een paar DECT-apparaten in Nederland.

MRI nodig bij vroege diagnose RA? MRI is gevoeliger in het detecteren van artritis dan lichamelijk onderzoek. 91% van de patiënten in de Early Arthritis Clinic (EAC) had 1 of meer ontstoken gewrichten op de MRI die de reumatoloog bij lichamelijk onderzoek niet had vast­ gesteld, aldus Annette van der Helm-van Mil, Reumatoloog in het LUMC. De vraag is of dat klinische relevant is en of dat de hoge kosten van een MRI rechtvaardigt. Met echografie, een techniek die tegenwoor­ dig op de meeste poliklinieken beschik­ baar is, kan immers ook gevoelig artritis worden vastgesteld. Osteïtis (zichtbaar als beenmergoedeem op MRI), dat meer dan synovitis is geassocieerd met de ontwikke­ ling van erosies ter plaatse, is niet te zien bij echografie en wel op een MRI. Maar, is het allemaal pathologie die met een MRI wordt gemeten? Uit een klein onderzoekje van Van der Helm met 3 jonge vrouwen bleek dat intensief lopen en traplopen op 10 centimeter hoge hakken geen MRIafwijkingen veroorzaakte die verward zouden kunnen worden met synovitis of beenmergoedeem. De afwijkingen bleven beperkt tot subcutaan oedeem. Uit andere studies kwam naar voren dat bij 30-50% van gezonde mensen erosies te zien waren. Bij 0-16% betrof dit beenmergoedeem en bij 7% synovitis. Bij oudere mensen kwam dat meer voor dan bij jongere personen. Uit data van het EAC-cohort van het LUMC en het Franse ESPOIR-cohort blijkt dat de ontwikkeling van schade een curve ver­ toont die na verloop van tijd afvlakt. Dit betekent dat het verschil maakt als je in een zo vroeg mogelijke fase van de ziekte start met DMARD-therapie. Er is een ‘window of opportunity’ dat benut moet worden. Als MRI gevoeliger artritis kan detecteren dan lichamelijk onderzoek door de reumato­ loog, zou met MRI preklinische artritis gediagnosticeerd kunnen wordend en zou nog vroeger met DMARD-therapie kunnen worden gestart. Van der Helm onderzocht bij patiënten met artralgie, die klinisch verdacht waren voor RA, de toegevoegde waarde van MRI. Van alle patiënten met artralgie was 6,5% klinisch verdacht voor RA. 44% had meer dan 3 MRI-features (afkappunt voor een positieve test). Hiervan ontwikkelde 35% zich tot RA. MRI zou dus kunnen bijdragen aan het vinden van preklinische RA, maar het is de vraag of dit toepasbaar is in de klinische praktijk.

Vrijwel alle RA patiënten krijgen eens voetklachten “Vrijwel alle patiënten met reumatoïde artritis (RA) krijgen een keer te maken met voetklachten”, zegt Marike van der Leeden, onderzoeker bij Reade, Amsterdam. In Reade heeft 70% van de patiënten in de EAC een of meer pijnlijke MTP-gewrichten, na een jaar is dat door medicamenteuze therapie verminderd naar 40%.2 Van patiënten die volgens de DAS28 in remissie zijn heeft een derde nog steeds voetklach­

ten. 20% van de patiënten heeft bij het stellen van de diagnose al erosies, na 8 jaar is dat 60%. Voetklachten bij RA worden ver­ oorzaakt door zowel ontsteking als mecha­ nische belasting. Patiënten die na 2 jaar nog problemen hebben met lopen, hebben dat vaak blijvend. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een veranderd loop­ patroon al vroeg optreedt in de ziekte.3,4 De klachten worden vaak veroorzaakt door hoge piekdruk onder de voorvoet. Er is een relatie tussen de mate van schade en stands­ afwijkingen en voetklachten.

Wetenschappelijk bewijs effecten inlegzolen en aangepast schoeisel Naast goede DMARD-therapie is er een arsenaal aan conservatieve therapieën: voorlichting, bevorderen van zelfmanage­ ment, verwijderen van eelt, op maat

in combinatie met goed passend schoeisel. De compliance voor het dragen van ortho­ pedische schoenen onder RA-patiënten blijkt gering te zijn. Of de schoenen worden gedragen, wordt voor een belangrijk deel bepaald door de effectiviteit. Maar ook heel belangrijk is goede informatie en het betrekken van de patiënt bij het meebeslis­ sen over het uiterlijk van de schoenen.9

Optimaliseren van aanpassing inlegzolen Marloes Tenten-Diepenmaat, podo­therapeute in Rotterdam en onderzoeker bij Reade in Amsterdam, vertelde over de rol van de podotherapeut in de voetzorg voor patiënten met artritis. Inlegzolen zijn de meest toegepaste voetbehandeling voor RA-patiënten. Een gemaakte inlegzool moet vaak worden aangepast voor een

Dual-energy CT kan worden gebruikt om de effectiviteit van urinezuurverlagende therapie te monitoren

over de gemaakte zolen en ondersteunde daarmee het klinisch redeneren van de podotherapeut. Uit de evaluatie bleek dat het protocol voor verbetering vatbaar was. De criteria voor aanpassingen aan de zolen waren niet helemaal toepasbaar. Ook bleek dat drukverlaging niet voor elke patiënt het doel was. Op basis van de evaluatie werd het protocol verbeterd, onder andere door het stellen van individuele doelen per patiënt.

Referenties 1. Nicolaou S, Liang T, Murphy DT, et al. Dualenergy CT: a promising new technique for assessment of the musculoskeletal system. AJR Am J Roentgenol. 2012;199(5 Suppl):S78-86. 2. Van der Leeden M, Steultjens MP, Ursum J, et al. Prevalence and course of forefoot impairments and walking disability in the first eight years of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59:1596-602. 3. Turner DE, Helliwell PS, Emery P, Woodburn J. The impact of rheumatoid arthritis on foot function in the early stages of disease: a clinical case series. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:102. 4. Baan H, Dubbeldam R, Nene AV, van de Laar MA. Gait analysis of the lower limb in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2012;41:768-788.e8. 5. Hennessy K, Woodburn J, Steultjens MP. Custom foot orthoses for rheumatoid arthritis: A systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:311-20. 6. Farrow SJ, Kingsley GH, Scott DL. Interventions for foot disease in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Rheum. 2005;53:593-602.

gemaakte inlegzolen, schoenaanpassingen, orthesen en orthopedische schoeisel. Zelfmanagement wordt bevorderd door adviezen over schoeisel, preventie van eeltplekken, voorkomen van wondjes, behandeling van huid- en nagelinfecties, voet­hygiëne en leefstijladviezen. Er is toe­ nemend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van inlegzolen5 en aangepast schoeisel.6,7 In een recente systematische review naar de effectiviteit van inleg­zolen werd een middelgrote effectmaat van 0,45 voor pijn gevonden.5 De zolen zijn het meest effectief in een vroege fase van de ziekte.8 Het werkingsmechanisme van inlegzolen ligt in het herverdelen van druk

optimale functie. Om dit proces te verbe­ teren ontwikkelde Tenten een protocol, geïnspireerd op een bestaand protocol voor diabetische voeten. In plaats van een paar keer te moeten terugkomen voor aanpas­ singen aan de zolen, worden de effecten van de zolen op de drukverdeling in de voeten direct geëvalueerd en worden de zolen direct aangepast. Na 3 uur heeft de patiënt een optimale inlegzool. Dit protocol werd bij 34 RA-patiënten met voetklach­ ten en weinig schade geëvalueerd met de foot-function index en semigestructureerde interviews. Door het protocol werd 3% extra drukreductie gerealiseerd op de initiële 9%. Deze procedure gaf direct feedback

7. Dahmen R, Buijsmann S, Siemonsma PC, et al. Use and effects of custom-made therapeutic footwear on lower-extremity-related pain and activity limitations in patients with rheumatoid arthritis: A prospective observational study of a cohort. J Rehabil Med. 2014;46:561-7. 8. Van der Leeden M, Fiedler K, Jonkman A, et al. Factors predicting the outcome of customised foot orthoses in patients with rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. J Foot Ankle Res. 2011;4:8. 9. Williams AE, Rome K, Nester CJ. A clinical trial of specialist footwear for patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2007;46:302-7.

Mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden

5

ACR Boston 2014

Veel te winnen bij herkennen en behandeling van osteoporose

Betere behandelstrategieën voor osteoporose in zicht Tijdens de goed bezochte ACR Annual Meeting (Boston, 14 tot 19 november) kwam naast veel andere onderwerpen osteoporose uitgebreid aan bod. Hier wordt een aantal interessante presentaties en posters besproken. Vooral bij mannen Volgens Benjamin Leder (Harvard), zijn we niet zo goed in het herkennen en behan­ delen van osteoporose. Slechts een kwart van de vrouwen met een fractuur na een minimaal trauma wordt behandeld met middelen die botresorptie remmen. Bij mannen is het nog veel erger: slechts 2-3%! Hoewel heupfracturen vaker voorkomen bij vrouwen (70 vs. 30% bij mannen), zijn heupfracturen bij mannen zeker niet zeld­ zaam. Het levenslange risico op een oste­ oporotische fractuur bij mannen ligt tussen 16 en 25%. Bij mannen is de mortaliteit na een heupfractuur 30% ten opzichte van 9% bij vrouwen. Bij twee derde van de mannen leidt het tot fors verlies van kwaliteit van leven. De belangrijkste oorzaak van secun­ daire osteoporose is hypogonadisme. Hypogonadisme is een gevolg van ouder­ dom of een tekort aan androgenen door geneesmiddelen, zoals testosteronremmers. Hoeveel testosteron heeft een man nodig om het bot gezond te houden? Een mild tekort aan testosteron heeft geen effect op de botkwaliteit. Een fors tekort van < 200 ng/dl, moet wel aangevuld worden om osteoporose te voorkomen. De behandeling met medicijnen van mannen met osteoporose verschilt niet van die van postmenopauzale vrouwen, op wie deze middelen zijn getest. Resorptie­ remmende middelen zoals bisfosfonaten en denosumab verbeteren de botdichtheid en verminderen het aantal fracturen. Ook het anabole teriparatide is bij mannen even effectief. Behandeling volgens de richtlijn voltstaat ook voor mannen. Om mannen met osteoporose beter te kunnen opspo­ ren pleit Leder voor het standaard maken van een DEXA bij mannen vanaf 70 jaar.

De BMD in de wervelkolom moet buiten beschouwing worden gelaten, omdat veel mannen op deze leeftijd daar degeneratieve afwijkingen hebben.1

Verschil behandeling jonge en postmenopauzale vrouwen Alle studies naar de effectiviteit van anti-osteoporosemedicatie zijn gedaan bij postmenopauzale vrouwen. De resultaten zijn niet zo maar te extrapoleren op pre­ menopauzale vrouwen, aldus Elizabeth Shane (New York). Jonge vrouwen met een lage BMD hebben een niet zo hoog risico op fracturen als postmenopauzale vrouwen. Er is geen duidelijk afkappunt wanneer je moet starten met anti-osteoporosemedica­ tie. Bij het vinden van een lage BMD, een Z-score van -2, moet bij een premenopau­ zalen vrouw grondig gespeurd worden naar een onderliggende aandoening, want bij 90% van de vrouwen is de lage botdichtheid het gevolg van een onderliggende oorzaak als medicatiegebruik (onder andere gluco­ corticoïden, serotonine-re-uptake­remmers), een eetstoornis, vitamine D-tekort, een endocriene aandoening (onder andere schildklieraandoening) of een inflamma­ toire darmaandoening. De onderliggende aandoening moet vervolgens worden behandeld. Als er geen onderliggende aandoening wordt gevonden, is er meestal geen reden om preventief met medicijnen te behan­ delen. De lage BMD is meestal stabiel en het krijgen van een fractuur kan (nog) niet worden voorspeld. Wel zijn leefstijladvie­ zen, zoals gezonde voeding, stoppen met roken en beperken van alcohol, zinvol. Bewegen is altijd goed, maar heeft maar een minimaal effect op de BMD. Hormonale substitutie is meestal niet nodig. SERMs

zoals tamoxifen of raloxifen moeten worden vermeden, want die veroorza­ ken juist botverlies. Bij vrouwen die nog kinderen krijgen worden bisfosfonaten afgeraden, evenals bij prednisongebruik. Premenopauzale vrouwen met prednison blijken geen bot te verliezen. Teriparatide en denosumab zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Teriparatide is effectiever dan alendronaat met betrekking tot toename van de BMD bij glucocorticoïd­ gebruik, maar er is geen bewijs dat het ook meer fracturen voorkomt.2

Nieuwe medicijnen voor osteoporose onderweg Odanacatib potente remmer botresorptie Cathepsine-K-remmer odanacatib, onder­ zocht in fase III-trials, is bij postmenopau­ zale vrouwen met osteoporose een effec­ tief middel. Markers van botresorptie lieten een sterke daling zien. Ook markers van botsynthese daalden, maar in veel mindere mate dan de resorptiemarkers. Het resultaat is een forse verhoging van de

Nieuwe feiten over bekende medicijnen Teriparatide remt ook botresorptie

Bijwerkingen denosumab lijken mee te vallen

Een Japanse studie liet zien dat tijdens de behandeling met teripa­ ratide ook de botresorptiemarkers dalen. De RANKL-levels in serum dalen, wat suggereert dat teriparatide via RANKL botre­ sorptie remt.8

In de registratiestudies van denosumab (FREEDOM) werd een ver­ hoogd aantal patiënten met infecties gezien, met name huidinfecties: 0,4% in de denosumab-groep vs. 0,1 % in de placebogroep. Ook andere infecties kwamen iets meer voor in de denosumab-groep. De uitkomsten van postmarketingstudies laten zien dat het verhoogde infectierisico wel meevalt. Vergeleken met de achtergrondincidentie van infecties, blijkt het gebruik van denosumab niet te lijden tot een toename van infecties. De combinatie van denosumab met een bio­ logical lijdt wel tot meer infecties en infectiegerelateerde ziekenhuis­ opnames ten opzichte van denosumab alleen, maar niet ten opzichte van een biological alleen.10 Ook het risico op osteonecrose van de kaak lijkt mee te vallen. De incidentie is heel laag, lange­termijnfollow-upstudies zijn nodig om dit verder uit te zoeken. Hoewel de relatie tussen denosumab en osteonecrose van de kaak niet vast staat, wordt geadviseerd om geen kaakoperatie vlak na inname van denosu­ mab uit te voeren, maar pas vanaf 3 maanden daarna.11

Ibandronaat ook effectief bij GIOP Tot nu toe was er alleen wetenschappelijk bewijs voor de effec­ tiviteit bij osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. Nu is bij patiënten met reumatoïde artritis die een equivalent van 5 mg prednison of meer gebruiken ibandronaat vergeleken met placebo. Beiden groepen werden gesuppleerd met calcium/vita­ mine D3. Na 48 weken was er een significant verschil tussen beide groepen: in de inbandronaat-groep werd bij 3,65% een toename van de T-score in L1-4 gezien, terwijl in de placebogroep een afname van 1,93% werd gezien. Er zijn nog geen gegevens over fractuurpreventie.9

6

BMD. Ondertussen is ook aangetoond dat odanacatib bij postmenopauzale vrouwen beschermt tegen nieuwe fracturen van de wervelkolom en andere fracturen.3 Ook in mannen blijkt het even effectief.4

Romosozumab stimuleert botsynthese Een interessant nieuw medicijn dat heden in fase II-studies wordt onderzocht, is de sclerostineremmer romosozumab. Sclerostine remt botsynthese door de acti­ viteit van de osteoblast te remmen. Door dit te blokkeren wordt botsynthese gesti­ muleerd. Romosozumab remt ook bot­ resorptie via de Wnt signalering. Uit een vergelijkende studie met alendroninezuur en teriparatide blijkt dat romosozumab effectiever is en leidt tot meer toename van de BMD.5 Romosozumab blijkt ook in het tweede jaar van toediening de BMD nog verder te verhogen. Na staken van romosozumab neemt de BMD weer af. Op dit moment wordt in een extensiestudie onderzocht wat de toegevoegde waarde is van switch naar denosumab na twee jaar romosozumab. Uit de eenjaarsdata blijkt dat denosumab de botdichtheid verder doet toenemen. De winst van behandeling met romosozumab kan dus bestendigd worden door denosumab. Wat de effecten zijn op fractuurpreventie is nog onbekend.6

Positief effect uitschakelen Schnurri-3 Een nieuw target tegen osteoporose is Schnurri-3 (SHN3), aldus Laurie Glimcher (New York). SHN3 is een belangrijke negatieve regulator van botsynthese door osteoblasten. Het is actief in alle ontwikke­ lingsstadia van de osteocyt, van mesenchy­ male stamcel, tot osteoblast en osteocyt. SHN3 is lid van de Schnurri-familie en dat zijn grote, zinkbevattende moleculen. Het uitzetten van het SHN3-gen leidt tot toename van de botsynthese. SHN3-knockout­ muizen hebben een osteosclerotisch fenotype. Muizen bij wie het SHN3-gen wordt uitgezet vertonen geen osteoporose bij verlamming van de spieren, terwijl dat wel wordt gezien bij de muizen met het wer­ kende SHN3-gen. SHN3 functioneert via

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

ACR Boston 2014

ERK 1/2. Het remt de osteoblastfunctie en tegelijkertijd de RANKL-gemedieerde bot­ resorptie. Op dit moment wordt in samen­ werking met de de farmaceutische industrie gewerkt aan compounds die SHN3 kunnen remmen, zodat een krachtig medicijn kan worden ontwikkeld dat zowel botaanmaak stimuleert als botresorptie remt.7

Korte berichten Pharmachild-NL

Nieuwe medicijnen: betere behandelstrategie voor osteoporose? Nieuwe medicijnen, zoals romosozumab en misschien ook de toekomstige remmer van Schnurri-3 zullen hopelijk een impuls geven aan betere behandeling van (ern­ stige) osteoporose. In plaats van alleen de calcificatie van bot te bevorderen met resorptieremmers, zal in de toekomst in een vroeg stadium bij patiënten met osteo­ porose en een slechte botarchitectuur eerst de botsynthese worden gestimuleerd met anabole middelen, zodat de botbalkjes bij osteoporose worden hersteld. Vervolgens zal dit nieuwe bot de kans krijgen om met behulp van resorptieremmers te calcifice­ ren tot sterk bot. Hopelijk hollen we dan niet meer achter de feiten aan en zijn onze doorfracturerende patiënten, die in een te laat stadium anabole middelen krijgen als teriparatide, dan verleden tijd.

Referenties 1. Leder BZ. Osteoporosis in men. Session: Osteoporosis: current Concepts for Clinicians. ACR 2014. 2. Shane EJ. Osteoporosis in young women. Session: Osteoporosis: current Concepts for Clinicians. ACR 2014. 3. McClung MR, Langdaht B, Papapoulos S, et al. Odanacatib anti-fracture efficacy and safety in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase III long-term odanacatib fracture trial. Abstract 2268, ACR 2014. 4. Orwoll E, Adam S, Binkley N, et al. Randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of odanacatib in the treatment of men with osteoporosis. Abstract 920, ACR 2014.

5. McClung MR, Grauer A, Boonen S, et al. Romosozumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2014;370:412-20. 6. McClung MR, Chines A, Brown JP, et al. Effects of 2 years of treatment with romosozumab followed by 1 year of denosumab or placebo in postmenopausal women with lowe bone mineral dendity. Abstract 916, ACR 2014. 7. Glimcher LH. Close to the bone: novel gnes that remodel the skeleton. Session: Bone biology. ACR, 2014. 8. Kaburaki M, Kaneko K, Shikano K. Change in serum soluble RANKL and osteoprotegerin levels after teriparatide administration in rheumatic disease patients with glucocorticoid-induced osteoporosis. Abstract 2259, ACR 2014. 9. Shin K, et al. Monthly ibandronate reduces bone loss in osteopenic women with rheumatoid arthritis receiving long-term glucocorti-

coids: a 48-week double-blinded randomized placebo-controlled investigator-initiated trial. Abstract L13, ACR 2014. 10. Golden W, Crittenden DB, Uhart M, et al. Findings from denosumab (Prolia®) post­ marketing safety surveillance for serious infections. Abstract 918, ACR 2014. 11. Watts NB, Grbic JT, McClung M, et al. Evaluation of invasive oral procedures and events in women with postmenopausal osteo­ porosis treated with denosumab: results from the Pivotal phase 3 fracture study extension. Abstract 917, ACR 2014.

Mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden

Meet the professor

Optimalisatie van gebruik van biologicals voor RA Op zondag 16 november heeft professor Edward Keystone (Dept. of Medicine, Toronto University) ons bijgepraat over wat we kunnen doen in de praktijk om het gebruik van biologicals bij RA te optimaliseren. Hij ging in op een aantal vraagstukken rondom biologicalgebruik, zoals strategie bij methotrexaatnon-responders en bij TNF-non-responders, dosisreductie of stoppen van biologicals, biosimilars en resultaten van nieuwe IL6- en IL 17-therapieën.

Tot 2012 bestond in Nederland het ABCregister voor juveniele idiopathische artritis (JIA). Dit register is inmiddels gestopt en zal opgaan in Pharmachild, een Europees farmacovigilantie­register waaraan meer dan 100 centra uit Europa en Zuid-Amerika samen­werken. Het register wordt momenteel in een door ZonMw gefinancierd project opgestart. Hiervoor wordt een centraal webbased elektronisch patiënten­dossier ontwikkeld waarmee Nederlandse JIApatiënten, hun ouders en de verschil­ lende zorg­ verleners worden onder­ steund in het delen van gegevens. Het Pharmachild-NL register zal langdurig patiëntgerapporteerde en klinische uitkomstmaten verzamelen naast gegevens over de effectiviteit, veilig­ heid en kosten van behandelingen voor JIA. Ook zal het register aanslui­ ten bij de volwassenenregisters, zodat JIA-patiënten ook na hun 18e kunnen worden gevolgd. ZonMw, 30 oktober 2014

Ondanks subsidie geen loondienst Uit een rondvraag door de Orde van Medisch Specialisten blijkt dat vrij­ gevestigde medisch specialisten na 1 januari 2015 vooral kiezen voor het oprichten van een medisch specialis­ tisch bedrijf, ondanks de subsidie die in het vooruitzicht wordt gesteld bij overstappen naar loondienst. Van de 67 ondervraagde collectieven kozen er 30 voor een maatschap en 32 voor een coöperatie of bv, kortom het samenwer­ kingsmodel. Slechts enkele medisch specialisten in vrij beroep werken het zogenaamde participatiemodel uit of kiezen na 1 januari voor de overstap naar een dienstverband. OMS, 7 november 2014

Heupartrose bij jonge patiënten

Het was een goed gefundeerd verhaal dat hier en daar ook wat gekleurd was door zijn eigen mening. Het grootste knelpunt blijft overigens nog steeds dat we geen goede voorspeller(s) voor respons hebben. Tot die tijd is er geen paradigmashift te verwachten voor het gebruik van biologicals bij RA.

Optimaliseren methotrexaatgebruik Voordat hij inging op de verschillende stra­ tegieën voor MTX- en TNF-responders bena­ drukte professor Keystone dat er nog veel winst valt te behalen door het optimaliseren van methotrexaatgebruik. Er zijn namelijk robuuste data die aantonen dat bij dosering boven 15 mg per week oraal de opname niet meer toeneemt, maar wel wanneer dit sub­ cutaan wordt gegeven. Daarbij zijn de bijwer­ kingen bij subcutane toediening ook minder. Hij pleit dus voor methotrexaat subcutaan in plaats van oraal, als eerstelijnstherapie.

RACAT-studie De veelbesproken RACAT-studie1 laat zien dat er bij MTX-non-responders na 48 weken

Ook bij jonge mensen (< 50 jaar) met heupartrose kan, als pijnstilling niet meer helpt, een heupprothese uit­ komst bieden. Het is echter onduide­ lijk welke van de beschikbare prothe­ sen en technieken het meest effectief is. Vincent Busch beschrijft in zijn proefschrift dat goede langetermijn­ resultaten kunnen worden bereikt met zowel gecementeerde als onge­ cementeerde prothesen. De literatuur beschrijft echter de meest goede resul­ taten bij prothesen met botcement. In geval van botverlies van de heupkom gaat de voorkeur uit naar biologische reconstructie met botgrafts in combi­ natie met een gecementeerde nieuwe heupkom. Hiermee wordt het bot her­ steld, wat juist bij jonge mensen een voordeel is op lange termijn. Deze techniek blijkt ook kosteneffectiever te zijn dan plaatsing van een nieuwe heupkom zonder botcement. Dit is echter in tegenspraak met de huidige praktijk waarbij juist zeer veel onge­ cementeerde heupkommen bij jonge patiënten worden geplaatst. Radboudumc, 26 september 2014

Lees verder op pagina 8 u

7

ACR Boston 2014 t Vervolg van pagina 7

geen statistisch verschil is tussen toevoegen van HCQ en sulfasalazine (triple-therapie) dan wel een TNF-blokker (etanercept). Het cross-overdesign laat hetzelfde aantal switchers zien en patiënten verbeterden na switch van triple-therapie naar etanercept net als bij de switch van etanercept naar triple-therapie. Bovendien blijkt dat de toevoeging van etanercept niet kostenef­ fectief is ten opzichte van de triple-thera­ pie.2 Volgens deze data is het dus redelijk om eerst triple-therapie te overwegen voordat een biological wordt toegevoegd. In een tijdperk waarin zorgkosten onder druk staan, en voor delen van de wereld waar toegang tot biologicals beperkt is, is dat een belangrijke strategische bevin­ ding. Wat professor Keystone daarbij wel opmerkt is dat de statistiek geen verschil laat zien, maar de aantallen wel beter ogen voor de arm waarin etanercept werd toe­ gevoegd, en dat in de klinische praktijk veel patiënten gastro-intestinale bijwer­ kingen ondervinden van triple-therapie. Langetermijnuitkomsten van deze studie zijn overigens nog niet gerapporteerd.

SWICH- en SWAP-strategie Wanneer RA-patiënten falen op een TNFblokker, is het beter om meteen een biolo­ gical met een ander werkingsmechanisme te kiezen (SWAP-strategie) dan een tweede TNF-blokker te kiezen (SWITCH-strategie).3 Drug survival in de SWAP-strategie is name­ lijk significant hoger, ongeacht de reden van falen op een TNF-blokker. Hierbij tekende Keystone wel aan dat er meer data nodig zijn om deze resultaten te bevestigen.

Dosisreductie of stoppen van biologicals Dosisreductie of stoppen van biologicals is een hot topic. Studies hierover komen vooral uit Europa (PRESERVE4 en DOSERAl5), en uit een aantal registratiestudies. In de Verenigde Staten zijn er volgens Keystone nog geen grote stopstudies gedaan, omdat ze dat niet aandurven. Zijn mening uit de samenge­ vatte data is dat dosisreductie een goede optie

opzichte van infliximab. Het lijkt er dus op dat biosimilars vergelijkbare effectiviteit en veiligheid hebben, en de kosten zullen volgens schatting 30% lager zijn. Hierdoor staat Keystone in principe positief tegenover biosimilars. Er blijven wel vragen bestaan over het uitwisselbaar zijn van biosimilar en referentieproduct, of extrapolatie naar andere indicaties (en doseringen) zomaar kan en over immunogeniciteit.

Nieuwe IL6- en IL 17-therapieën In het laatste deel passeerden vier fase II-trials de revue, alle nieuwe IL6-therapieën bij RA. Effectiviteit is aangetoond van drie verschillende subcutane humane anti-IL6 MoAb (sirukumab, olokizumab en clazaki­ zumab) en één humaan anti-IL6-receptoran­

Biosimilars De biosimilars komen eraan, en regelgeving voor toelating is gebaseerd op het aantonen van biosimilariteit: analytische studies, dierstudies en ten minste een klinische studie waarin PK, PD, werkzaamheid en veiligheid zijn getest, en waarin is aange­ toond dat het nieuwe product niet meer immunogeen is dan het referentieproduct. Voor de enige tot nu toe goedgekeurde bio­ similar van infliximab laat de PLANETRAstudie6 vergelijkbare uitkomsten zien ten

8

2. Dixon WG. Comparative harms of biologics: How to best learn from the data? ACR session: Hot topics in Rheumatoid arthritis. ACR 2014.

4. Smolen JS, Nash P, Durez P, et al. Maintenance, reduction, or withdrawal of etanercept after treatment with etanercept and methotrexate in patients with moderate rheumatoid arthritis (PRESERVE): a randomised controlled trial. Lancet. 2013;381:918-29. 5. Van Vollenhoven et al. Efficacy of etanercept dose reduction in RA (DOSERA). Abstract L10, ACR 2012. 6. Yoo D, Hrycaj P, Miranda P, et al. A randomised, double-blind, parallel-group study to demonstrate equivalence in efficacy and safety of CT-P13 compared with innovator infliximab when coadministered with metho­ trexate in patients with active rheumatoid arthritis: the PLANETRA study. Ann Rheum Dis. 2013;72:1613-20.

Mw. dr. J. Tekstra, reumatoloog, UMC Utrecht

REAL JAARSYMPOSIUM

REUMATOLOGIE

SCHRIJF U NU IN VIA WWW.MARKTWO.NL

DINSDAG 13 JANUARI 2015 | 13.00 – 19.00 UUR | MERCURE HOTEL AMERSFOORT

PROGRAMMA 12.30 uur 13.00 uur

Ontvangst en registratie met inloop-lunchbuffet Welkom en opening door dagvoorzitters en toelichting op programma en werkvorm (stemkastjes)

Voorzitters: Prof. dr. Mart van de Laar, reumatoloog Medisch Spectrum Twente Prof. dr. Piet van Riel, reumatoloog IQ Healthcare, Nijmegen

Wat te onthouden van 2014? The state of the art of:

13.55 uur 14.35 uur 15.05 uur

kan zijn voor patiënten met LDAS/remissie, maar helemaal stoppen is dat eigenlijk niet omdat dan het aantal flares significant stijgt. Bij opvlamming werkt het eerder gestopte biological bij het merendeel weer goed. Of succesvol kan worden afgebouwd, hangt samen met hoe diep de bereikte remissie was.

Referenties 1. O’Dell JR, Mikuls TR, Taylor TH, et al. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med. 2013;369:307-18.

3. Favalli EG, Biggioggero M, Marchesoni A, et al. Survival on treatment with second-line biologic therapy: a cohort study comparing cycling and swap strategies. Rheumatology (Oxford). 2014;53:1664-8.

UITNODIGING

13.15 uur

Er valt nog veel winst te behalen door het optimaliseren van methotrexaatgebruik

tagonist MoAb (sarilumab). De effectiviteit was vergelijkbaar, met responsprecentages zoals verwacht voor een ‘nieuwe’ biological bij RA, alleen bij clazakizumab was een opvallend hoog percentage leverenzym­ afwijkingen en cholesterolwaarden te zien. De nieuwe anti-IL-17 therapieën (ixezkimu­ mab, secukinumab en brodalumab) hebben bij RA slechts een bescheiden effectiviteit en of deze kunnen concurreren met de andere biologicals voor RA is zeer de vraag.

Reumatoïde Artritis (RA);

Dr. Renée Allaart, internist reumatologie LUMC, Leiden

Psoriatrische artritis (PsA) ;

Dr. Arno van Kuijk, reumatoloog Reade, Amsterdam

Pauze Systemische lupus erythematodes (SLE);

Dr. Marc Bijl, internist – klinisch immunoloog, reumatoloog Martini Ziekenhuis, Groningen

Wat zijn de verwachtingen in 2015; een preview 15.45 uur

Biosimilars: wel of niet, en waarom?

Bart van den Bemt, ziekenhuisapotheker Radboudumc en Sint Maartenskliniek, Nijmegen Prof. dr. Peter van de Kerkhof, dermatoloog Radboudumc, Nijmegen

16.45 uur

Stemmen op slotstellingen

17.00 uur

Korte break met snack



Social media; what’s in it for me?

17.45 uur 18.55 uur

Kansen en bedreigingen voor de dokter op het wereldwijde web;

Dr. Bertho Nieboer, gynaecoloog Radboudumc, Nijmegen

Afronding door dagvoorzitters

19.00 uur Uitgifte bewijzen van deelname en ‘take home snack’ IMSNL14NP09189-01

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

ACR Boston 2014

Nog geen DMOAD’s, maar er gloort hoop aan de horizon In de sessie ‘New frontiers in osteoarthritis treatment: the role of weight loss, surgery and current treatment guidelines’ ging het niet over nieuwe diseasemodifying osteoarthritis drugs (DMOAD’s), maar over wat patiënten kunnen bereiken met ogenschijnlijk simpele zaken als oefentherapie en afvallen. Stephen Messier liet aan de hand van eerder onderzoek zien dat met alleen een laagca­ lorisch dieet 11% reductie van gewicht en 20% reductie van symptomen wordt bereikt.1 Gewichtsverlies na bariatrische chirurgie geeft reductie van klachten, maar dit is geen behandeling die je breed zou willen toepassen. Versterken van de quad­ riceps en de hamstrings leidt ook tot klach­ tenreductie en betere functie.

Een streng dieet en oefentherapie helpen echt Met de combinatie van een laagcalo­ risch dieet met oefentherapie wordt meer gewichtsverlies bereikt en word ook minder systemische inflammatie (IL6-levels) gezien, aldus Messier. Hoewel afvallen voor mensen met obesitas heel moeilijk is, is het niet onmogelijk. Daar is wel een streng dieet voor nodig met in de eerste 8 weken maar 800 kilocalorieën. Tegelijkertijd oefenen geeft verdere gewichtsreductie en versterkt de spieren, met name de quadri­ ceps en de hamstrings. Dit zorgt voor meer stabiliteit en draagt op zichzelf ook bij aan

ne-chondroïtinesulfaat 400/500 mg drie­ maal daags vergeleken met celecoxib 200 mg eenmaal per dag. Beide groepen lieten duidelijke verbetering zien van de WOMACschaal, maar dat zal voor een belangrijk deel placebo-effect zijn. De patiënten met celecoxib deden het iets beter, maar er waren geen significante verschillen tussen de groepen.2 Hoewel glucosamine-chondro­ ïtinesulfaat iets minder effectief lijkt te zijn dan celecoxib, heeft het misschien toch een plaats in de behandeling van knie­a rtrose van patiënten die een contra-indicatie hebben voor een NSAID.

Innovatieve intra-articulaire biolubricatie Een interessante nieuwe intra-articulaire lubricator is MM-II. Fosfatifylcholinemoleculen vormen bolletjes (liposomen) als ze in aanraking komen met water. Deze liposomen worden in een door artrose aan­ gedaan gewricht geïnjecteerd en hechten zich aan het kraakbeenoppervlak. Zo vormen ze een beschermende laag. Er is geen geneesmiddel aan toegevoegd. Het

Met de combinatie van een laagcalorisch dieet met oefentherapie wordt meer gewichtsverlies bereikt en word minder systemische inflammatie gezien

minder pijn en stijfheid en betere functie. De effect size van dieet en oefentherapie is groter dan van de beschikbare medicij­ nen. Toch wordt bij lang niet alle patiënten het advies gegeven om af te vallen (uit een onderzoek uit 1999 was dat maar 40%) en wordt nog niet 1 minuut per consult besteed aan het bespreken van het nut van afvallen en oefentherapie. Als je bedenkt dat een OA-patiënt gemiddeld nog 5 andere aandoeningen onder de leden heeft, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, en een huisarts maar 10 minuten heeft om alle medische problemen met de patiënt door te nemen, is dat niet vreemd. Bovendien valt het niet mee om patiënten te motiveren voor een streng dieet en oefentherapie. Om dat te kunnen doen heb je een setting nodig die gericht is op het motiveren van mensen, bijvoorbeeld door een psycholoog. Maar als het zo veel kan opleveren mogen we hier best wat meer in investeren.

Combinatiepreparaat glucosaminechondroïtinesulfaat Glucosamine is al bijna uit alle richt­ lijnen voor de behandeling van artrose verdwenen. In de gedaante van een com­ binatiepreparaat met chondroïtinesulfaat duikt het weer op. In een studie met 606 patiënten met knieartrose werd glucosami­

gaf sterkere reductie van pijn dan hyaluron­ zuur-injecties en het effect trad veel eerder op. Grote gerandomiseerde studies zullen volgen.3

Disease-modifiers voor artrose gericht op botmetabolisme Er was weinig nieuws over potentiele DMOAD’s gericht op modulatie van het botmetabolisme. Er was één poster over een fase IIA-studie waarin een nieuw com­ binatiemiddel van zoledronaat met 10 mg prednison (VOLT01) werd vergeleken met zoledronaat.4 Zoledronaat vermindert pijn en beenmerglaesies (BML) op MRI bij patiënten met knieartrose en BML op base­ line.5 In diermodellen beschermt het tegen progressie van kraakbeenschade. VOLT01 gaf bij 2/16 patiënten bijwerkingen als koorts, vermoeidheid en artralgie, en alge­ hele lichaamspijn ten opzichte van 9/16 patiënten die zoledronaat kregen. VOLT01 gaf na 6 maanden meer reductie van pijn dan zoledronaat (VAS -35 mm versus -10 mm). Een fase III-studie volgt, waarbij na 2 jaar ook het chondroprotectieve effect wordt onderzocht met MRI en röntgen­ foto’s. Oraal calcitonine leek in een eerdere randomized controled trial (RCT) een veel­ belovend DMOAD. Deze resultaten konden in een tweede RCT met 2 jaar follow-up

niet worden bevestigd.6 In de tweede RCT werd geen klinische verbetering gevonden ten opzichte van placebo en evenmin was er een effect op kraakbeenverlies. Hopelijk horen we de komende jaren of zoledronaat progressie van kraakbeenschade remt bij patiënten met knieartrose.

Metabool syndroom en pathogenese van artrose Dat er een relatie is tussen het metabool syndroom en artrose was al bekend. Dit geldt vooral voor knie- en handartrose. Heupartrose lijkt vooral te worden bepaald door mechanische factoren, zoals de anato­ mie van de heupkop7 en beenlengteverschil van ≥ 2 cm8. Een Franse studie, waarin gebruikt werd gemaakt van patiënten met handartrose uit de SEKOIA-studie (strontiumranelaat voor knieartrose) 9, liet zien dat een accumulatie van metabole factoren zoals hypertensie, dislipidemie, diabetes mellitus en obesitas, geassocieerd is met slechtere handfunctie.

In een onderzoek van de National Health and Nutrition Examination Survey in de Verenigde Staten bleek 48% van de artrose­patiënten (n = 385) te lijden aan het metabool syndroom. Slechts 11% van deze patiënten voldeed aan de richtlijn van gezond bewegen van 150 minuten per week. In het kwartiel van artrosepatiënten met de meeste (laag intensieve) beweging werden de minste patiënten met een meta­ bool syndroom gezien. Voldoende bewegen zou dus kunnen beschermen tegen het metabool syndroom en ook kunnen leiden tot minder progressie.12

Beeldvorming bevestigt relatie inflammatie en progressieve artrose Ondertussen is iedereen het erover eens dat inflammatie in ten minste een subset van de patiënten een belangrijke rol speelt in de pathogenetische van OA en met name in de progressie van kraakbeenschade en de ont­ wikkeling van osteofyten. Bij handartrose is er een duidelijke associatie tussen ont­

Genetische studies laten associaties zien tussen progressie van artrose en metabole ziekten als diabetes mellitus

Leeftijd, obesitas, menopauze en KL-score in de knie van dezelfde patiënten zijn geas­ socieerd met radiologische ernst (KL-score hand) van de handartrose. De belangrijkste voorspellers van progressie van handfunctie en radiologische progressie waren van beide de baselinewaarde.10 Ook genetische studies laten associaties zien tussen progressie van artrose en metabole ziekten zoals diabetes mellitus. Bij knieartrose wordt een associa­ tie gevonden tussen genetische polymorfis­ men en progressie van knieartrose. Het gen waar de SNP’s zich op bevinden is geasso­ cieerd met een verhoogd risico op diabetes mellitus type II.11

stekingskenmerken, zoals synovitis, effusie en power-doppler op de echo, en progres­ sie van erosieve RA.13 Ook bij knieartrose zijn een bakercyste en (in mindere mate) synovitis bij echografie geassocieerd met radiologische progressie.14

Alarmines Een van de mooiste artrosesessies was op de laatste congresdag: ‘Biology and pathology of bone and joint II: cartilage biology and synovial activation’. De Nijmeegse onder­ zoekers Maarten van der Kraan en Peter van Lent bespraken de rol van alarmines (ook Lees verder op pagina 10 u

9

ACR Boston 2014 t Vervolg van pagina 9

Zorguitgaven bijna stabiel De zorguitgaven kenden van 2012 op 2013 de laagste groei in 15 jaar. In 2013 is 94,2 miljard euro uitgegeven aan gezondheids- en welzijnszorg. Dat blijkt uit het rapport Gezondheid en zorg in cijfers 2014 van het CBS dat begin november is verschenen. In de grote deelsectoren (ziekenhuizen, ouderenen gehandicaptenzorg) stegen de uit­ gaven met enkele procenten, maar in veel van de overige zorgsectoren was sprake van stabilisatie of daling van de kosten. Medisch Contact, 6 november 2014

Voorspellende factoren RA In haar promotieonderzoek richtte Annemarie Krabben zich op het identi­ ficeren van voorspellende factoren voor de ontwikkeling en het ziekte­beloop van reumatoïde artritis. Allereerst werd gekeken naar voorspellende factoren voor het ontwikkelen van reumatoïde artritis in vroege artritispatiënten, patiënten met ongeclassificeerde artritis en artralgiepatiënten. Ook beschreef ze voorspellende factoren voor een ernstiger ziektebeloop van reumatoïde artritis, op zowel genetisch, serologisch als beeldvormend vlak. Conclu­derend draagt het proefschrift bij aan het inzicht om vroeger te behande­ len/monitoren en aan het inzicht dat ‘personalised medicine’ en MRI een belangrijke rol verdienen in de behan­ deling van reumatoïde artritis. Universiteit Leiden, 30 oktober 2014

Opname van febuxostat in het GVS De selectieve xanthine-oxidaseremmer Adenuric® (febuxostat) is sinds 2012 in Nederland beschikbaar voor de behan­ deling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzet­ ting al is opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezig­ heid van, jichtknobbels en/of jicht). Febuxostat remt xanthine-oxidase, waardoor de afbraak van hypoxanth­ine en xanthine tot urinezuur wordt geremd. Door de daling van de serum­ urinezuurspiegel kunnen urinezuur­ kristallen in gewrichten verdwijnen en wordt afzetting van nieuwe kris­ tallen tegengegaan. Aanwezige tophi kunnen kleiner worden en op termijn verdwijnen. De frequentie van acute jicht­aanvallen neemt in de loop van de tijd ook af. Tot op heden wordt deze urinezuurverlagende behandeling niet vergoed. Per 1 januari 2015 wordt Adenuric echter opgenomen op Bijlage 1B en Bijlage 2 van de Regeling zorg­ verzekering. Adenuric zal uitsluitend worden vergoed voor patiënten die niet (meer) behandeld kunnen worden met, of niet reageren op behandeling met allopurinol, en waarbij tevens aantoon­ baar sprake is van uraatafzettingen. Menarini, 10 december 2014

10

Paquinimod: DMOAD van de toekomst? Er bestaat een remmer van A100A9, paqui­ nimod, die heden in een open label fase II-studie wordt onderzocht bij patiënten met systemische sclerose (http://clinicaltrials. gov/NCT01487551). In een collagenasegeïnduceerd model voor artrose resulteerde paquinimod in minder synovitis, minder kraakbeenschade, minder pro-inflamma­ toire cytokines, minder MMP’s en minder osteofytvorming. Misschien hebben we met paquinimod een DMOAD in de dop. In een ander muis­model voor artrose bleek het echter niet zo te werken. Hoe zou het mechanisme in de mens werken? Misschien hangt het wel af van het fenotype (synovitis op de voorgrond) of van de fase waarin het proces van artrose zich bevindt.17

Er gloort hoop aan de horizon Helaas zijn er nog geen DMOAD’s beschik­ baar waarmee we artrose kunnen afrem­ men. We weten wel steeds meer welke facto­ ren bijdragen aan de progressie van schade bij artrose, zoals veroudering, ontsteking, metabole factoren, mechanische belas­ ting en genetische predispositie. Met deze kennis kunnen we medicijnen ontwikkelen die het tij wel kunnen keren. Tot die tijd kunnen we al veel bereiken met afvallen en bewegen, want dat helpt ook.

Referenties 1. Messier SP. Weight loss in the management of osteoarthritis: lessons from randomized trials. Session: New frontiers in osteoarthritis treatment. ACR 2014. 2. Hochberg M, Martel-Pelletier J, Montford J, et al. Combined chondroitin sulfate and glucosaminenis comparable to celecoxib for painful knee osteoarthritis. Results from a multicenter, randomized, double-blind phase IV non-inferiority trial. Abstract 2231, ACR 2014. 3. Kandel L, Shimonov R, Rivkin G, et al. Safety and efficacy of liposome intra-articular injetion in moderate knee osteoarthritis. A prospective randomized double-blinded study. Abstract. 2234, ACR 2014. 4. Desai K. Exploratory six month phase IIa study of a potential disease modifying drug in patients with OA of the knee. Abstract 2238, ACR 2014. 5. Laslett LL, Doré DA, Quinn SJ, et al. Zoledronic acid reduces knee pain and bone marrow lesions over 1 year: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012;71:1322-8. 6. Karsdal MA, Bay-Jensen AC, Bihlet A, et al. Treatment of sumptomatic knee osteoarthitis with oral salmon calcitonin: results from two phase 3 randomized trials. Abstract 2230, ACR 2014. 7. Nelson, AE, Stiller JL, Shi XA, et al. Measures of hip morhology are related to development of incident radiographic hip osteoarthritis over 6 to 13 years follow-up: The Johnston County Osteoarthritis project. Abstract 201, ACR 2014. 8. Kim C, Niu J, Guermazi A, Net al. Leg Length inequality and hip osteoarthritis. Abstract 200. ACR 2014.

9. Reginster JY, Beaudart C, Neuprez A, Bruyère O. Strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: new insights and emerging clinical evidence. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013;5:268-76. 10. Courties A, Sellam J, Berenbaum F, et al. Association between cardiometabolic disorders and handosteoarthriti severity. A cross-sectional and longitudinal study. Abstract 1275, ACR 2014. 11. Blanco FJ, Möller I, Bartolome N, et al. Knee osteoarthritis progression is predicable by genetic polymorphisms. Results fro a multiceter association study. Abstract 1290, ACR 2014. 12. Liu SH, Eaton C, Lapane K. Associatin of objectively measured physical activity and metabolic syndrome among adults with osteoarthritis in the United States. Abstract 1090, ACR 2014. 13. Kortekaas MC, Kwok WY, Reijnierse M, Set al. Inflammation is associated with erosive progression in patients with handosteoarthritis: a prospective ultrasonography study. Session: Osteoarthritis – Clinicsl aspects I: Imaging in osteoarthritis. ACR 2014 14. Bevers K, Vriesekolk JE, Bijlsma JWJ, et al. Ultrasonographic predictors for clinical and radiological progression in knee osteoarthritis after 2 years follow up. Abstract 204, ACR 2014. 15. Van de Bosch MH, Blom AB, Hoek RP, Set al. S100 proteins induce caninical Wnt signalig, shich causes increased expression of MMP’s in the synovium. Session: Biolooy an pathology of bone an joint II: Cartilage biology and synovial activation. ACR 2014. 16. De Munter W, Van der Kraan PM, Van den Berg WB, Van Lent PL. Synovial macrophages promote TGF-β activation after intra-articular injection of oxidized LDL in naive murine knee joints, preventing production of proinflammatory factors S100A8/9, chemokines and aggrecanase-induced neoeopitopes. Session: Biolooy an pathology of bone an joint II: Cartilage biology and synovial activation. ACR 2014. 17. Van Lent PL, Schelbergen R, Blom AB, et al. S100A9 inhibitor Paquinimod ABR-215757) reduces joint destruction in experimental osteoarthritis and blocks activating effects od S100A9 in OA synovium. Session: Biolooy an pathology of bone an joint II: Cartilage biology and synovial activation. ACR 2014.

Mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden

Verkorte productinformatie Humira® (september 2014). Naam en samenstelling: Humira® 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,8 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira® is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira® is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira® is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira® het lichamelijk functioneren verbetert. Psoriasis Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira® geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling vanernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie, een corticosteroïde en een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira® omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira® mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira® te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira® te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. Bij patiënten die werden behandeld met Humira® zijn ernstige infecties gerapporteerd, waaronder sepsis, pneumonie, pyelonefritis en septische artritis. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. In geval van (vermoede) latente tuberculose moeten voordelen en risico’s van de behandeling met Humira® zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij latente tuberculose dient antituberculeuze behandeling te worden gestart vóór de start van de Humirabehandeling. In geval van belangrijke en/of meerdere risicofactoren voor latente tuberculose, maar een negatieve test ervoor, dient antituberculeuze profylaxe behandeling ook overwogen te worden; dit geldt ook voor patiënten bij wie niet zeker is of ze adequaat zijn behandeld voor een eerder geconstateerde latente of actieve tuberculose-infectie. Ondanks tuberculose profylaxe behandeling, zijn er gevallen van gereactiveerde tuberculose geweest onder patiënten die met Humira® werden behandeld. Bij sommige patiënten die met succes waren behandeld voor actieve tuberculose, trad tuberculose opnieuw op tijdens behandeling met Humira®. Patiënten dienen het advies te krijgen een arts te raadplegen als tijdens of na de behandeling met Humira® tekenen/symptomen optreden die wijzen op een tuberculose-infectie. Opportunistische infecties zijn waargenomen bij patiënten die werden behandeld met Humira®. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspnoe, en/of pulmonaire infiltraten of andere ernstige systemische ziekte dienen verdacht te worden van een invasieve schimmelinfectie en de toediening van Humira® dient onmiddellijk te worden gestaakt. Bij deze patiënten dient de diagnose te worden gesteld en toediening van een adequate antischimmeltherapie te worden gestart in overleg met een arts met expertise op het gebied van de zorg voor patiënten met systemische schimmelinfecties. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira®. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Dragers van het hepatitis B virus dienen zorgvuldig te worden gemonitord op symptomen van actieve infectie met het hepatitis B virus gedurende de behandeling en gedurende verschillende maanden na beëindiging van de behandeling. Bij reactivering van hepatitis B, dient Humira® te worden gestopt en dient effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling te worden gestart. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira® bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Tijdens klinische onderzoeken traden zowel (zelden) ernstige als (soms) niet-ernstige allergische reacties geassocieerd met Humira op. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige bijwerking optreedt, dient de toediening van Humira® onmiddellijk te worden gestaakt. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Maligniteiten, waarvan sommige fataal, zijn in postmarketingverband gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) die werden behandeld met TNF antagonisten en bij wie de start van de behandeling bij een leeftijd ≤ 18 jaar was. Ongeveer de helft van de gevallen betrof lymfomen. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Na het in de handel brengen zijn er zeldzame postmarketing gevallen vastgesteld van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die behandeld werden met Humira®; enkele van deze gevallen deden zich voor bij jonge volwassen patiënten die voor inflammatoire darmziekte gelijktijdig behandeld werden met azathioprine of 6-mercaptopurine. Het mogelijke risico van de combinatie van azathioprine of 6-mercaptopurine en Humira moet zorgvuldig worden overwogen. Tijdens onderzoeken bij volwassenen met de ziekte van Crohn werden hogere incidenties van maligne en ernstige infectiegerelateerde bijwerkingen gezien bij de combinatie van Humira en azathioprine/6-mercaptopurine in vergelijking met alleen Humira. Voorzichtigheid is geboden bij de overweging om patiënten met een achtergrond van maligniteiten met Humira® te behandelen en bij het voorschrijven van TNF-antagonisten aan COPD patiënten en zwaar rokende patiënten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Er zijn ook meldingen van melanoom en Merkelcelcarcinoom bij patiënten die werden behandeld met TNFantagonisten waaronder adalimumab. Het is niet bekend of behandeling met adalimumab het risico op de ontwikkeling van dysplasie of colonkanker beïnvloedt. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira® gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira® dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira® gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira® benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira® bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira® te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira® symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira® niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira® met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira® gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Soms (≥1/1000, <1/100) komen voor: neurologische infecties (waaronder virale meningitis), opportunistische infecties en tuberculose (waaronder coccidioïdomycose, histoplasmose en MAC-infectie (mycobacterium avium complex)), bacteriële infecties, ooginfecties, diverticulitis, lymfoom, solide tumoren (waaronder borstkanker, longkanker en schildklierkanker), melanoom, idiopathische trombocytopenische purpura, sarcoïdose, cerebrovasculair accident, tremor, neuropathie, dubbel zien, doofheid, tinnitus, myocardinfarct, aritmieën, congestief hartfalen, aneurysma aortae, bloedvatafsluiting, tromboflebitis, longembolie, interstitiële longaandoeningen, COPD (chronic obstructive pulmonary disease), pneumonitis, pleurale effusie, pancreatitis, slikklachten, zwelling van het gezicht, cholecystitis, cholelithiase, hepatische steatose, verhoogd bilirubine, nachtzweten, litteken, rhabdomyolyse, systemische lupus erythematosus, nycturie, erectiestoornissen, ontsteking. Zelden (≥1/10.000, <1/1000) komen voor: leukemie, pancytopenie, anafylaxie, multiple sclerose, demyeliniserende aandoeningen (bijv. optische neuritis, Guillain-Barrésyndroom), hartstilstand, pulmonale fibrose, intestinale perforatie, hepatitis, reactivatie van hepatitis B, autoimmuun hepatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, angio-oedeem, cutane vasculitis, lupus-achtig syndroom. Additionele bijwerkingen waarvan de frequentie onbekend is: hepatosplenisch T-cellymfoom, Merkelcelcarcinoom (neuroendocrien carcinoom van de huid), leverfalen, verergering van symptomen van dermatomyositis. Zie voor volledige productinformatie de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: selectieve immunosuppressiva. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/002-5, EU/1/03/256/007-10 Vergoeding: Humira® valt onder de medisch specialistische zorg. Er is aanspraak op vergoeding indien Humira® voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk. Bij het ontbreken van deze maatstaf is er aanspraak op vergoeding indien Humira® in de betrokken beroepsgroep geldt als verantwoorde en adequate zorg. Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4XE, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843.

30653_Humira_SmpC_adv_192x54.indd 1

22-09-14 10:35

Verkorte samenvatting van de productkenmerken van RoActemra® Samenstelling: RoActemra bevat de werkzame stof tocilizumab, een recombinant gehumaniseerd anti-humaan monoklonaal antilichaam van de immunoglobuline G1 subklasse, dat gericht is tegen de humane interleukine-6 receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen door recombinant DNA-technologie. RoActemra is beschikbaar als intraveneuze toediening of als subcutane injectie. RoActemra voor intraveneus gebruik wordt geleverd in flacons met 4 ml, 10 ml of 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. RoActemra voor subcutaan gebruik wordt geleverd in een verpakking met 4 voorgevulde spuiten, met in elke spuit 162 mg tocilizumab in 0,9 ml. Indicaties: RoActemra als intraveneus infuus, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen die niet eerder werden behandeld met MTX. RoActemra als intraveneus infuus of als subcutane injectie, in combinatie met MTX, is ook geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven aan deze patiënten in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met MTX, vermindert de mate van progressie van gewrichtsschade, aangetoond door middel van röntgenonderzoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Intraveneus RoActemra is ook geïndiceerd voor de behandeling van sJIA en pJIA bij patiënten van 2 jaar en ouder. Nadere informatie over deze pediatrische indicaties is terug te vinden in de volledige SmPC. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen intraveneuze dosering van RoActemra bij RA-patiënten is 8 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. De aanbevolen subcutane dosering is 162 mg eenmaal per week. Zie voor eventuele dosisaanpassingen de volledige SmPC. De patiëntenwaarschuwingskaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra worden behandeld. Waarschuwingen: RoActemra mag niet worden gestart bij patiënten met actieve infecties. Indien de patiënt een ernstige infectie ontwikkelt moet de behandeling met RoActemra worden onderbroken totdat de infectie onder controle is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van terugkerende of chronische infecties of bij patiënten met onderliggende aandoeningen die predisponerend kunnen zijn voor infecties (bijv. diverticulitis, diabetes en interstitiële longziekte). Patiënten moeten gescreend worden op latente tuberculose-infectie voorafgaand aan het starten van de RoActemra-behandeling. Patiënten met latente tuberculose moeten zijn gestart met standaard antimycobacteriële therapie voor aanvang van de behandeling met RoActemra. Voorschrijvers worden herinnerd aan het risico op vals-negatieve resultaten van tuberculinehuidtesten en interferon-gamma tuberculosebloedonderzoek, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Virale reactivatie (bijv. hepatitis B-virus) is gemeld bij behandeling met biologicals voor RA. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van RoActemra bij patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis. Er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, gemeld die worden geassocieerd met de infusie van RoActemra. Adequate behandeling, voor het geval een anafylactische reactie tijdens de toediening van RoActemra optreedt, dient voor direct gebruik beschikbaar te zijn. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige overgevoeligheidsreactie/ernstige infusiegerelateerde reactie optreedt, moet de toediening van RoActemra onmiddellijk en permanent gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij actieve leveraandoeningen, verminderde leverfunctie, stijging van levertransaminasen en hematologische afwijkingen. Stijging van lipide-parameters is waargenomen bij patiënten die met RoActemra werden behandeld. Artsen moeten alert zijn op symptomen die indicatief kunnen zijn voor beginnende demyeliniseringsaandoeningen van het CZS. Het is op dit moment onbekend of RoActemra demyelinisering van het CZS kan veroorzaken. Het risico op maligniteiten neemt toe bij patiënten met RA. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteiten verhogen. Levende of levend verzwakte vaccins mogen niet gelijktijdig met RoActemra worden gegeven. Het wordt aanbevolen om te voldoen aan alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen alvorens te starten met RoActemra. RA-patiënten hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Er is geen ervaring met het gebruik van RoActemra in combinatie met TNF-antagonisten of andere biologische middelen bij behandeling van RA. Combinatietherapie met biologicals wordt daarom niet aanbevolen. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 3 maanden daarna effectieve anticonceptie gebruiken. RoActemra mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij beslist noodzakelijk. De voordelen van borstvoeding voor het kind moeten afgewogen worden tegen de voordelen van de behandeling voor de moeder. Bijwerkingen: de meest ernstige bijwerkingen waren ernstige infecties, complicaties van diverticulitis en overgevoeligheidsreacties. Zeer vaak gerapporteerde bijwerkingen waren bovensteluchtweginfecties en hypercholesterolemie. Verder kwamen de volgende bijwerkingen vaak voor: cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid, stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine, hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties, reacties op de injectieplaats (alleen s.c.), conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Er is in de klinische praktijk zeer zelden melding gedaan van stevens-johnson-syndroom. Afleverstatus: U.R. Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat aanspraak krachtens de wettelijke sociale ziektekostenverzekeringen. Bezoek onze website www.roche.nl of www.rocheinreuma.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Neem voor het melden van bijwerkingen en/of voor medische informatie contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Datum: 09/2014 (v04). Referenties: 1. Dougados M. et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY) Ann Rheum Dis. 2013 Jan;72(1):43-50. 2. PharmInform. 3. Gabay C. et al., Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet. 2013 May 4;381(9877):1541-50. Onderzoek uitgevoerd in patiëntenpopulatie met ernstige actieve RA en MTX-intolerantie.

Verkorte productinformatie ORENCIA®bijsluiters 125 mg oplossing voor injectie (S.C.) en ORENCIA®1 250 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (I.V.). ROC14-1062 verkorte RNI-192x54_v1.indd Samenstelling: ORENCIA® 125 mg: Elke voorgevulde spuit bevat 125 mg abatacept in één ml. ORENCIA® 250 mg: Elke injectieflacon bevat 250 mg abatacept. Elke ml bevat na bereiding van het concentraat 25 mg abatacept. Indicaties: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)alfa-remmer. Een reductie in de progressie van gewrichtsschade en verbetering van fysieke functies zijn aangetoond tijdens gecombineerd gebruik van abatacept en methotrexaat. ORENCIA® 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA) bij jonge patiënten van 6 jaar en ouder met een ontoereikende respons op andere DMARD’s inclusief ten minste één TNF-remmer. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige en onbeheersbare infecties zoals sepsis en opportunistische infecties. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: • Abatacept wordt afgeraden voor gebruik in combinatie met TNF-remmers. Bij het overzetten van TNF-remmers naar ORENCIA dienen patiënten te worden gecontroleerd op tekenen van infectie. • Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten die een allergische voorgeschiedenis hebben op abatacept of één van de hulpstoffen. Indien ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt dient het gebruik van ORENCIA onmiddellijk en permanent te worden gestaakt en dient een passende behandeling te worden ingesteld. • Gelijktijdig gebruik van ORENCIA en biologische immunosuppressieve of immunomodulerende middelen kan het effect van ORENCIA op het immuunsysteem versterken. Er is onvoldoende bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van ORENCIA in combinatie met anakinra of rituximab te beoordelen. • Behandeling met ORENCIA dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties voordat deze onder controle zijn. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van ORENCIA bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of onderliggende aandoeningen die hen vatbaar kunnen maken voor infecties. • Patiënten dienen te worden gecontroleerd op latente tuberculose en virale hepatitis voorafgaand aan een behandeling met ORENCIA. • Als er tijdens het gebruik van ORENCIA neurologische symptomen optreden die duiden op progressieve multifocale leukencefalopathie, dient de behandeling met ORENCIA onmiddellijk te worden gestaakt en dienen de daarvoor bestemde diagnostische maatregelen te worden genomen. • Regelmatige controle van de huid is aangeraden voor alle patiënten, in het bijzonder voor diegenen met risicofactoren voor huidkanker, omdat er meldingen geweest zijn van niet-melanome huidkankers bij patiënten die ORENCIA kregen. • Patiënten die behandeld worden met ORENCIA kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, maar geen levende vaccins. Levende vaccins dienen niet

TCZ1410001

Korte berichten

wel DAMP’s genoemd) S100A8 en S100A9 in de pathogenese van OA. Alarmines worden geproduceerd door macrofagen en worden, in tegensteling tot IL1 dat vooral in de begin­ fase is verhoogd, langdurig in verhoogde mate in het synovium tot expressie gebracht in diermodellen van OA. S100A8 en S100A9 stimuleren Wnt en hebben daarmee een anabool effect op bot. Alarmines zouden wel eens de link kunnen zijn tussen synovitis en osteofytvorming bij artrose. En misschien ook wel tussen het metabool syndroom en synovitis bij artrose. In ApoE-knockoutmuizen met hypercholesterolemie (LDL) werd bij collagenase-geïnduceerde artrose meer synoviale verdikking gezien en meer osteofyt­vorming dan bij wild-type muizen. Dit effect werd versterkt en het trad eerder op als de muizen een cholesterolrijk dieet kregen voorgeschoteld.15,16

gelijktijdig te worden gegeven met ORENCIA of binnen 3 maanden na staken van de therapie. Abatacept zou de werkzaamheid15-10-14 van de immuunrespons 16:09 kunnen verminderen, maar het vermogen om een klinisch significante of positieve immuunreactie te ontwikkelen werd niet significant afgeremd. • Bij de behandeling met ORENCIA 250 mg (I.V.) dienen patiënten, waarbij de bloedglucosewaarde bepaald dient te worden, geadviseerd te worden bepalingsmethodes te kiezen die niet reageren met maltose. • Vruchtbare vrouwen dienen passende anticonceptie maatregelen te nemen en vrouwen dienen geen borstvoeding te geven gedurende de behandeling met ORENCIA tot en met 14 weken na toediening van de laatste dosering abatacept. Bijwerkingen: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: De volgende bijwerkingen zijn vaak of zeer vaak gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken: Bovenste luchtweginfectie, infectie van de onderste luchtwegen, urineweginfectie, herpes infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en herpes zoster), rhinitis, pneumonie, influenza, leukopenie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, conjunctivitis, hypertensie, blozen, verhoogde bloeddruk, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, mondulceratie, afteuze stomatitis, braken, leverfunctietest abnormaal (waaronder verhoogde transaminases), uitslag (inclusief dermatitis), alopecia, pruritus, pijn in de extremiteiten, vermoeidheid, asthenie. ORENCIA® 125 mg: reacties op de injectieplaats. ORENCIA® 125 mg en 250 mg: Ernstige infecties gemeld bij patiënten die behandeld werden met abatacept zijn de volgende: pneumonie, cellulitis, lokale infectie, urineweginfectie, bronchitis, diverticulitis, acute pyelonefritis, sepsis, abces, bacteriële artritis, bacteriëmie, bronchopneumonie, bronchopulmonaire aspergillose, infectieuze bursitis, cellulitis door stafylokokken, empyeem, gastro-intestinale infectie, hepatitis E, geïnfecteerd huidulcer, peridiverticulair abces, bacteriële pneumonie, haemophilus-pneumonie, influenzapneumonie, sinusitis, streptokokkensepsis, tuberculose, urosepsis. ORENCIA® 250 mg: Bijwerkingen bij JIA zijn vergelijkbaar in type en frequentie met deze bij volwassenen, met uitzondering van volgende vaak voorkomende bijwerkingen: infectie van de bovenste luchtwegen (waaronder sinusitis, nasofaryngitis en rhinitis), otitis (media en externa), hematurie, pyrexie. Dosering: ORENCIA® 125 mg: De behandeling kan zowel met als zonder een intraveneuze oplaaddosis met ORENCIA 250 mg I.V. worden gestart. Orencia S.C.. dient wekelijks in een dosis van 125 mg te worden toegediend door middel van subcutane injectie, onafhankelijk van het gewicht. Als een enkelvoudige intraveneuze infusie wordt gegeven om de behandeling te starten (i.v. oplaaddosis voorafgaand aan s.c. toediening), dient de eerste subcutane injectie van 125 mg abatacept te worden toegediend binnen een dag na de i.v. infusie, gevolgd door de wekelijkse 125 mg abatacept s.c. injecties ORENCIA® 250 mg: ORENCIA wordt toegediend als i.v. infusie gedurende 30 minuten. Na de initiële dosering dient ORENCIA wederom toegediend te worden na 2 en 4 weken en daarna elke 4 weken. Afleverstatus: UR Voor volledige productinformatie, zie de laatst goedgekeurde samenvattingen van de productkenmerken op de website van de EMA http://www.ema.europa.eu. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, (SmPC april 2014) 427NL14PR02312-01

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

ACR Boston 2014

BeSt for Kids: 3-maandsresultaten van een behandelstrategiestudie bij juveniele idiopathische artritis Op de ACR in Boston werden de 3-maandsresultaten gepresenteerd van de BeSt for Kids-studie. Deze multicenter, gerandomiseerde, enkelblinde strategiestudie met twee jaar follow-up wordt uitgevoerd onder kinderen met nieuw vastgestelde juveniele idiopathische artritis (JIA; oligoarticulaire JIA indien DMARD-indicatie, reumafactor negatieve polyarticulaire JIA en JIA met psoriasis, maximale klachtenduur 18 maanden). Doel van het onderzoek is om vast te stellen welke van drie behandelstrategieën het meest effectief en veilig is. Een dergelijke strategiestudie, strevend naar inactieve ziekte, is nog niet eerder uitgevoerd. Primaire uitkomstmaten zijn de tijd tot inac­ tieve ziekte en de tijd tot flare na afbouw en stop van DMARD-therapie. Secundaire uit­ komstmaten zijn onder andere de ACR Pedi 30/50/70-responsen, veiligheid, kwaliteit van leven en radiologische schade.

Behandelarmen De behandelarmen zijn: 1) Initieel sequen­ tiële monotherapie, startend met sulfasa­ lazine of methotrexaat (afhankelijk van keuze arts), 2) Initieel combinatiebehan­ deling met methotrexaat en 6 weken pred­ nison bridging en 3) Initieel combinatiebe­ handeling met methotrexaat en etanercept. Als na 3 maanden geen ACR Pedi 50-respons wordt gehaald en vanaf 6 maanden en daarna geen inactieve ziekte, wordt de vol­

Mw. P.C.E. Hissink Muller

gende stap in het protocol genomen waarbij continu wordt gestreefd naar inactieve ziekte. Als inactieve ziekte is bereikt gedu­ rende ten minste 6 maanden wordt alle medicatie afgebouwd en gestopt. Om over­ behandeling te vermijden bij kinderen met oligoarticulaire JIA, met name in arm 3 (combinatie methotrexaat en etanercept), is de vereiste duur van inactieve ziekte voor die patiënten 3 maanden.

Eerste resultaten Na een inclusieperiode van eind 2009 tot april 2014 werd een totaal van 95 patiënten gerandomiseerd waarvan 32 in arm 1, 32 in arm 2 en 31 in arm 3. Helaas was 1 patiënt in arm 1 ‘lost to follow-up’. Bovendien bleek 1 patiënt in arm 3 uveïtis te hebben, waar­ door alsnog exclusie volgde. Er werd een ‘intention-­to-treat’-analyse verricht met ‘lastobservation-­carried-forward’-benadering voor het omgaan met ontbrekende gegevens. Er bleken geen statistisch significante ver­ schillen in de patiëntenkarakteristieken tussen de 3 armen. Meisjes waren in de meerderheid (67%). Leeftijd bij inclusie was mediaan (IQR) 9,1 (4,7-12,9) jaar. Bij 38% was de ANA positief. 12 patiënten hadden oligoarticulaire JIA, 68 patiënten polyarti­ culaire JIA en 15 patiënten JIA met psoriasis. Bij inclusie waren de mediane (IQR) ACR pedi-scores: VAS arts 49 (40-58) mm, VAS patiënt 54 (37-70) mm, BSE 6,5 (2-14,8) mm, aantal actieve gewrichten 8 (5-12), aantal gewrichten met bewegingsbeperking 3 (1-5), CHAQ-score 0,88 (0,63-1,5). Numeriek bereikten 8/32 (25%), 3/32 (9%) en 5/30 (17%) inactieve ziekte na

3 maanden. Dit is een niet-significant ver­ schil. ACR Pedi 30 werd gehaald door res­ pectievelijk 16/32 (50%), 17/32 (53%) en 22/30 (73%) in arm 1-3 (p = 0,13). ACR Pedi 50 werd gehaald door 10/32 (31%), 12/32 (38%) en 16/30 (53%) (p = 0,19). ACR Pedi 70 daarentegen door 8/32 (25%), 6/32 (19%) en 14/30 (47%) (p = 0,04). Er waren 3 ziekenhuisopnames (severe adverse events) in de eerste 3 maanden, alle met milde passagère klachten (virale pneumonie, braken, koorts van onbekende origine). Overige bijwerkingen waren niet ernstig en betroffen gastro-intestinale klach­ ten en virale bovensteluchtweginfecties.

Conclusie Na slechts 3 maanden behandeling volgens deze 3 strategieën is er meer ACR Pedi 30, 50- en significant meer ACR Pedi 70-respons behaald in arm 3 (etanercept en methotrexaat) met vergelijkbare en acceptabele toxiciteit. Momenteel is de studie nog lopend. De inclusies zijn weliswaar gestaakt, maar de follow-up loopt naar verwachting tot het voorjaar van 2016. Binnenkort worden de 6-maandsresultaten verwacht. Mw. P.C.E. Hissink Muller, kinderarts Kinderreumatologie-Immunologie, LUMC, Leiden

Lees meer over de Best for kids-studie

Secukinumab bij arthritis psoriatica: effectiviteit en veiligheid na subcutane toediening Secukinumab, subcutaan toegediend in een dosering van 300 of 150 mg, geeft een snelle en klinisch significante verbetering van de symptomen van actieve arthritis psoriatica (PsA). Dat concludeert Iain B. McInnes (Glasgow) in een Late-Breaking Abstract gepresenteerd op de ACR in Boston. Het humane monoklonale anti-IL-17A-anti­ lichaam secukinumab is eerder effectief gebleken bij de behandeling van psoriasis na subcutane (s.c.) toediening, evenals bij de behandeling van PsA na intraveneus opladen en s.c. onderhoudstherapie (FUTURE 1). McInnes presenteerde in Boston data van FUTURE 2, de eerste dubbelblinde, placebogecontroleerde fase III-studie gericht op het evalueren van een volledig s.c. secukinumab-regime bij patiënten met PsA.

FUTURE 2 In totaal werden 397 volwassenen met actieve PsA (volgens de CASPAR-criteria) gerandomi­ seerd naar secukinumab (300, 150 of 75 mg) of placebo. De betreffende dosis werd s.c. toe­ gediend op baseline, week 1, 2, 3, 4 en daarna elke vier weken. Patiënten werden gestratifi­ ceerd op basis van eerdere anti-TNF-therapie:

65% was TNF-naïef en 35% had een inade­ quate respons op anti-TNF-therapie (TNF-IR). Het primaire eindpunt was de ACR20-respons na 24 weken. Secundaire eindpunten waren PASI 75/90, DAS28-CRP, Short Form-36 Physical Component Summary (SF-36 PCS), Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI), ACR50, dactylitis en enthesitis.

150 mg kregen (zie tabel). Ten opzichte van placebo gaven deze doseringen ook een verbetering in de PASI 75/90-scores, DAS28-CRP, SF-36 PCS, HAQ-DI, dactyli­ tis en enthesitis. Secukinumab 300 en 150 mg bleken effectief bij zowel TNF-naïeve als TNF-IR-patiënten. In de TNF-IR-groep was secukinumab 300 mg geassocieerd met een grotere verbetering dan lagere dose­ ringen wat betreft de ACR-respons, PASI 75/90-scores, SF-36 PCS, HAQ-DI, dacty­ litis en enthesitis. De totale incidentie van bijwerkingen tot week 16 was vergelijkbaar Resultaten week 24

IL-17 remmen effectief Na 24 weken was de ACR20-respons sig­ nificant hoger bij patiënten behandeld met secukinumab 300, 150 en 75 mg (54,0; 51,0 en 29,3%) ten opzichte van placebo (15,3%; p < 0,0001 voor secuki­ numab 300 en 150 mg; p < 0,05 voor 75 mg versus placebo), met verbetering na drie weken in de 300 en 150 mg groepen. Ook de ACR50/70-respons was verbeterd in de groepen die secukinumab 300 en

tussen de secukinumab-groepen (53,8%) en placebo (58,2%). Ernstige bijwerkingen werden gerapporteerd door respectievelijk 3,3 en 2,0% van de patiënten. McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, et al. Secukinumab, a Human Anti-Interleukin-17A Monoclonal Antibody, Improves Active Psoriatic Arthritis: 24-Week Efficacy and Safety Data from a Phase 3 Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Study Using Subcutaneous Dosing. Abstract L1, Late-breaking Abstracts Session, ACR/ARHP Annual Meeting, Boston, VS, 14-19 november 2014.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Secukinumab 300 mg s.c.

Secukinumab 150 mg s.c.

Secukinumab 75 mg s.c.

Placebo

ACR20 (% responders)

54,0*

51,0*

29,3‡

15,3

TNF-IR (% responders)

45,5‡

29,7

14,7

14,3

TNF-naïef (% responders)

58,2‡

63,5‡

36,9‡

15,9

ACR50 (% responders)

35,0§

35,0

18,2

7,1

ACR70 (% responders)

a

a

20,0‡

21,0‡

6,1

1,0

a

PASI 75/90 (% responders)

63,4*/48,8†

48,3§/32,8§

28,0/12,0

16,3/9,3

b

Dactylitis (herstel, %)

56,5‡

50,0‡

30,3

14,8

b

Enthesitis (herstel, %)

48,2‡

42,2‡

32,4

22,5

*p < 0,0001; †p < 0,001; §p < 0,01; ‡p < 0,05; ap-waarden gecorrigeerd voor multiple testing; bData van patiënten met dactylitis (n = 138) en enthesitis (n = 253) op baseline ACR: American College of Rheumatology responscriteria; PASI: Psoriasis Area and Severity Index; s.c.: subcutaan; TNF-IR, inadequate respons op/intolerant voor TNF-remmers

11

NERASS-najaarscongres

Reumatische voetproblemen: kijken naar het geheel en oplossen a la carte

(G)een poot om op te staan (deel II) Twee keer per jaar vinden orthopeden, reumachirurgen, reumatologen en revalidatieartsen elkaar tijdens een NERASS-congres. Ditmaal alles over de diagnostiek en behandeling van voetproblemen.

Er blijkt gebrek aan kennis over mogelijk­ heden van voetzorg bij patiënten en behandelaars.1 Zelfs in een gespecialiseerd centrum voor reumatologie en revalidatie­ geneeskunde als Reade wordt slechts een deel van de patiënten doorverwezen voor voetzorg.

Voetproblemen bij RA patiënten worden onderbehandeld Ook uit de zaal kwam op dit congres de vraag wanneer naar een podoloog, podo­ therapeut of orthopedisch schoenmaker moet worden verwezen (zie kader). De zorg voor voetproblemen bij RA kan dus beter. Er is bij zorgprofessionals behoefte aan bundeling van kennis over diagnostiek en behandeling van voetklachten bij artritis. Daarom zijn Marike van der Leeden (onder­ zoeker Reade), Marloes Tenten (podo­ therapeute Rotterdam) en Huub van der Heide (orthopedisch chirurg LUMC) met een aantal collega’s gestart de beschikbare kennis te inventariseren – en waar mogelijk te standaardiseren – en dit te bundelen in een aanbeveling. De inventarisatie is nu gaande en het publiek werd gevraagd hier actief aan mee te werken. Ook patiënten worden hierbij betrokken.

Orthopedische schoenen alleen goed indien gedragen De oplossing van een looppatroon kan liggen in aangepast of orthopedisch schoeisel. Maar dat moet wel gedragen worden. Jaap van Netten, promovendus van Postema en Geertzen in het UMCG, heeft met vragenlijsten en semigestructureerde interviews onderzocht welke factoren bij­ droegen aan het gebruik van de orthope­ dische schoenen door patiënten.2 Vaak zijn medische hulpmiddelen techniekgedreven en wordt er bijvoorbeeld geen rekening mee gehouden dat een perfect gemaakte schoen niet gedragen wordt, omdat deze zo moei­ lijk aan en uit gaat of zo zwaar is dat je er niet mee kunt autorijden. Van Netten vond dat 10% van de mensen na 3 maanden de schoenen niet meer draagt. Na anderhalf jaar is dat 15%. De mensen die de schoenen dagelijks binnens- en buitenshuis droegen, deden dat ook na anderhalf jaar. Degenen die afvielen waren de mensen die ze vanaf het begin niet dagelijks droegen. Effectieve schoenen waren geassocieerd met dagelijks

12

gebruik, terwijl minder effectiviteit geasso­ cieerd was met het wisselend of niet dragen van de schoenen. Belangrijke redenen om de schoenen niet te dragen, waren het niet kunnen accepteren en verwachtingen die niet strookten met de ervaring. Goede communicatie met de patiënt is dus heel belangrijk. Een techniek als ‘motivatio­ nal interviewing’ kan daarbij helpen. Een 65-jarige dame, die zich kan voorstellen dat ze met orthopedische schoenen weer met haar kleinzoon een boswandeling kan maken, kan zo gemakkelijker komen tot acceptatie van haar niet zo elegante orthopedische schoenen. De extra tijds­ investering om te komen tot acceptatie en een reëel verwachtingspatroon loont. Patiënten die hun orthopedische schoenen hebben geaccepteerd komen minder vaak terug met problemen of klachten.

Schoenen uit! Het is belangrijk om bij RA-patiënten de voeten goed te inspecteren op weke­ delenzwellingen, standsafwijkingen en alert te zijn op drukplekken en wondjes. Chronische artritis en DMARD’s verhogen het risico op infecties. Schoenen uit dus! Bij reumatoïde artritis zorgt chronische ont­steking voor synovitis en tenosynovitis voor toegenomen laxiteit van de kapsels en ligamenten. Door disbalans ontstaan subluxaties en vervolgens verplaatsing van het vetweefsel dat normaal de kopjes van de MTP-gewrichten beschermt tegen druk. Voor de diagnostiek volstaan meestal röntgen­ foto’s van de voorvoeten in twee richtingen, belast uiteraard, en een skylineopname van de sesambeentjes. Bij verdenking op een morton­ neurinoom is echografie nodig. Zelden is er een indicatie voor een MRI.

Van niet-schoeibare naar schoeibare voeten Doel van voorvoetchirurgie is het krijgen van een weer schoeibare voet, aldus Kirsten Veenstra, orthopedisch chirurg in de Sint Maartenskliniek Woerden en gespeciali­ seerd in reumachirurgie. Niet-schoeibare voeten zijn voeten met deformaties die niet meer met zolen of schoenen zijn te corrigeren, met wekedelenzwellingen als reumanoduli en jichttophi, en niet-gene­ zende voetwonden ondanks maximale conservatieve behandeling. De belangrijkst behandeldoelen bij voorvoetchirurgie zijn het verkrijgen van een stabiele eerste straal, de repositie van de MTP-gewrichten en het terugplaatsen van het vetweefsel onder de MTP-kopjes. De keuze van de operatie wordt bepaald door de mate van schade. Bij weinig schade kan met uitlijnen en nettoyage van het gewricht een goed resultaat worden ver­ kregen. Als MTP 1 erosief is aangetast, heeft artrodese de voorkeur. Subluxaties van MTP 2-5 kunnen bij weinig schade en redelijk intact kraakbeen gereponeerd worden door verlenging van de strekpezen en inkortings­

osteotomie van de meta­ tarsalia (Weilosteotomie). Bij forse schade is resectie van de MTP-kopjes noodzakelijk. Het resultaat na de behandeling moet functioneel zijn. Het is belangrijk dat de eerste straal vol­ doende lengte houdt. Als deze te kort is, kan hij onvoldoende druk dragen en komt er te veel druk op de overige MTP-kopjes met problemen tot gevolg. Ook moet MTP 1 in 15 graden valgusstand worden gezet en 10-15 graden dorsoflexie om te kunnen afwikkelen. Soepele hamertenen kunnen vaak worden behandeld met inlegzolen. Rigide hamertenen zijn een indicatie voor chirurgische uitlijning.

Complicaties van voorvoetchirurgie zijn pseudoartrose, verkeerde eindstand met drukplekken of een bunion tot gevolg of een te korte eerste straal. 80-90% van de patiënten is tevreden na voorvoetchirurgie en het recidiefpercentage is laag. De tenen voelen vaak raar en stijf, maar de patiënten kunnen meestal weer confectieschoenen (met aanpassingen) dragen.

Slecht belastbare voet door voetwortelpathologie Bij voetwortelpathologie heb je volgens Mark Stegeman, orthopedisch chirurg in de Sint Maartenskliniek Woerden, inderdaad

Podoloog, podotherapeut of orthopedisch schoenmaker? Podotherapie is een wettelijk erkend paramedisch beroep met een HBO opleiding van 4 jaar. Een podotherapeut doet uitgebreide diagnostiek met anamnese, lichamelijk onderzoek, schoeninspectie, ganganalyse en drukmetingen. Behalve op maat gemaakte inlegzolen, aanpassingen aan confectieschoeisel om de drukverdeling te verbeteren, maakt de podotherapeut ook preventieve voorzieningen om drukplekken te voor­ komen zoals teenortheses en nagelbeugels en behandelt deze wonden. Hierin onder­ scheidt de podotherapeut zich van de podoloog en de orthopedisch schoenmaker. De podoloog behandelt met corrigerende inlegzolen en doet geen wondbehandeling. De orthopedisch schoenmaker is een technicus die (semi-)orthopedische schoenen maakt of orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen maakt. Patiënten met loopproblemen, pijn of risico op wonden door ernstige standsafwijkingen kunnen niet geholpen worden met inlegzolen, maar hebben een compleet aangepaste schoen of orthopedische schoen nodig.

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

NERASS-najaarscongres

geen poot om op te staan. De voetwortel bestaat uit het talocalcaneaire en talo­ naviculaire gewricht. Artrose van het talo­ calcaneaire gewricht (het onderste sprong­ gewricht) kan heel invaliderend zijn. Bij RA zijn secundaire artrose, peesletsel en erosies oorzaken van klachten en loopproblemen. Door peesletsel ontstaan standsafwijkin­ gen, zoals een platvoet door een ruptuur van de tibialis posterior-pees. Principes van behandeling van achtervoetpathologie zijn alignment, stabiliteit, verbeteren van de functie en pijnreductie. Eerst wordt con­ servatief behandeld met medicatie, gluco­ corticoïdinjecties, inlegzolen en eventueel orthopedische schoenen. Maar als de klach­ ten ondanks conservatieve maatregelen lang bestaan, kan voetwortelchirurgie een oplossing zijn. Chirurgische oplossingen voor peesletsel zijn het hechten van een ruptuur, nettoyage bij chronische ontste­ king of peesaugmentatie. Bij artrose in het talocalcaneaire of talonaviculaire gewricht of bij een ernstige platvoet of holvoet is er een indicatie voor een subtalaire of triple artrodese. Bij een triple artrodese worden de calcaneus, talus, het os naviculare en het os cuboideum aan elkaar vastgezet. Hierdoor ontstaat weer goede alignment. Een nieuwe ontwikkeling is de artrosco­ pische triple-­ a rtrodese. Bij RA-patiënten zorgt een triple artrodese voor aanzienlijk minder pijn, maar is de verbetering van de functie beperkt. Toch zijn de meeste RA-patiënten tevreden met het resultaat. De meest voorkomende complicaties zijn slechts wond­genezing en pijn van het osteo­ synthesemateriaal. Op dit moment wordt een prospectieve studie uitgevoerd die de resultaten van de open subtalaire artrodese vergelijkt met de arthroscopische techniek. Alle patiënten die geïndiceerd zijn voor een subtalaire artrodese worden geïncludeerd en gerandomiseerd. Uitkomstmaten zijn de PROMS (patient reported outcome measu­ res) en QUOTE (QUality Of care Through the patient’s Eyes). Sommige patiënten hebben hoge verwachtingen en scoren laag in hoe ze de behandeling hebben ervaren, ook als de operatie technisch geslaagd is.

Het is dus heel belangrijk om de verwach­ tingen bij de patiënt te managen door vooraf de wensen van de patiënt en de ver­ wachtte resultaten goed te bespreken.

Enkelprothese of artrodese? Bij artrose van het enkelgewricht, waarbij de conservatieve behandelingen gefaald hebben, kan gekozen worden voor een artrodese of het plaatsen van een enkel­ prothese. Volgens Huub van de Heide, orthopedisch chirurg in het LUMC, is artrodese nog steeds de gouden standaard. Vooral bij de eerste generatie enkelprothe­ sen was de kans op falen groot. Een hoog percentage heeft een revisieoperatie nodig. De derde generatie enkelprothese pres­

weg voor de patiënt. Ongeveer 10% van de enkel­prothesen faalt technische binnen vier jaar. De kwaliteit van de wetenschap­ pelijke studies naar de effectiviteit en de complicaties zijn over het algemeen slecht door kleine patiëntenaantallen, selectie- en publicatiebias. Resultaten van studies die zijn uitgevoerd door de uitvinders van de prothese of het bedrijf dat ze produceert zijn vaak twee keer zo goed als wanneer de studies zijn uitgevoerd door onafhan­ kelijke onderzoekers. Een prospectieve, gerandomiseerde studie die artrodese van de enkel met een prothese vergelijkt, zou moeten worden gedaan, maar dit is in de praktijk niet haalbaar. Patiënten zijn moei­ lijk te includeren, want als ze een indica­

Patiënten die hun orthopedische schoenen hebben geaccepteerd komen minder vaak terug met problemen of klachten

teert gelukkig beter. Omdat de levensduur beperkt is en wordt verkort door inten­ sieve belasting, heeft bij jonge mensen en bij mensen die door sport of werk hun enkel intensief belasten een artrodese de voorkeur. Ook bij patiënten met weinig beweeglijkheid in de enkel heeft een artro­ dese de voorkeur, omdat met een prothese geen toename van de beweeglijkheid wordt bereikt. Bij patiënten met monoarticulaire enkelklachten zijn de resultaten van een artrodese beter dan van een prothese. De kans op complicaties of falen wordt groter bij minder ervaring door de chirurg, insta­ biliteit, slechte ‘bone stock’ of verhoogd risico op een infectie, bijvoorbeeld een eerder doorgemaakte prothese-infectie. Bij iemand met polyarticulair enkel- en voetlijden, die oud is en zijn enkel niet intensief belast, kan wel voor een enkel­ prothese worden gekozen. Als een enkel­ prothese faalt wordt meestal alsnog de enkel vast­gezet. Maar in tegenstelling tot een primaire artrodese is dit een lijdens­

tie hebben voor een enkelprothese zullen ze geen artrodese willen. Het is dus heel belangrijk de indicatie voor artrodese of een prothese zorgvuldig te stellen. En patiën­ ten moeten vooraf goed worden voorgelicht zodat ze weten waarvoor ze kiezen.

Voetproblemen oplossen is geneeskunde à la carte Hoewel we steeds specialistischer worden, onderschrijven alle specialisten de toe­ gevoegde waarde van multidisciplinaire samenwerking. Voor de revalidatiearts is dat een vanzelfsprekend onderdeel van zijn werk. Voor reumatologen en orthopeden is goed intercollegiaal contact onontbeerlijk voor goede en tijdige indicatiestelling. Liever te vroeg dan te laat overleggen of verwijzen. Tijdens een gezamenlijk spreekuur kijken de verschillende professionals vanuit hun eigen expertise naar dezelfde voet. De reumato­ loog ziet ontsteking en denkt aan activiteit van de RA, de orthopeed ziet een stands­ afwijking die ontsteking veroorzaakt en de orthopedisch schoenmaker beoordeelt of de afwijking met aangepast schoeisel is te corrigeren. Voor alle voetbehandelaars geldt dat bij een patiënt met voetproblemen niet alleen de voet moet worden bekeken, maar de rest van het houdings- en bewegings­ apparaat ook. Voor het beste resultaat van een voetoperatie moet soms eerst de ver­ sleten heup worden geopereerd of de scheve knie worden rechtgezet. Voor alle voet­ behandelaars geldt ook dat goede inventa­ risatie van de behoefte van de patiënt, goede voorlichting en verwachtingenmanagement vooraf, een enorme bijdrage leveren aan het succes van de behandeling. Voetproblemen oplossen is geneeskunde à la carte. Het volgende NERASS congres zal plaats vinden op 24 april 2015 en heeft de rug als thema.

Referenties 1. Meesters J, de Boer I, van den Berg M, et al. Unmet information needs about the delivery of rheumatology health care services: a survey among patients with rheumatoid arthritis. Patient Educ Couns. 2011;85:299-303. 2. Van Netten SJJ. Use of custom-made orthopaedic shoes. Thesis. Groningen, 2010.

Mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden

Korte berichten Het zelfgekozen levenseinde Het is onduidelijk hoeveel ouderen een actieve doodswens hebben zonder dat daar een medische aandoening aan ten grondslag ligt. Volgens onderzoe­ kers van vijf medische centra lijkt de omvang van deze groep vooralsnog ‘zeer beperkt’. De verwachting is wel dat de omvang van deze groep de komende jaren zal toenemen. Dit blijkt uit het in november versche­ nen rapport Ouderen en het zelfgekozen levenseinde. Minister Schippers van het ministerie van VWS gaf opdracht tot dit onderzoek omdat uit een eerdere ZonMw-verkenning over dit onderwerp bleek dat begrippen zoals ‘levensmoe’ die op dit terrein worden gebruikt, niet eenduidig zijn.  ZonMw, 10 november 2014

Reuma-onderzoekers Amsterdam bundelen krachten Reuma-onderzoekers van AMC, Reade en VUmc bundelen hun krachten in het nieuwe Amsterdam Rheumatology & Immunology Center. Hiermee ont­ staat het grootste centrum voor dit onderzoek in Nederland. Binnen het centrum werken ruim 50 onder­zoekers aan de opsporing en behandeling van reumatische en immunologische aan­ doeningen. Het grote voordeel van deze samenwerking is de concentratie van onderzoekers, die hopelijk zal leiden tot innovatie in de behandeling van deze ziekten. VUmc, 16 oktober 2014

Speekselklierbiopt Sjögren In het proefschrift van Anke Risselada wordt de waarde van de ESSDAI vast­ gelegd in een cohort poliklinische patiënten met het sjögrensyndroom en daarnaast wordt de mogelijkheid om met diagnostische testen de ziekte-uit­ komst te voorspellen onderzocht. Ook worden associaties tussen klinische symptomen en lymfoomontwikkeling geëvalueerd en wordt de prognostische waarde van kiemcentra in speeksel­ klierweefsel beschreven. Risselada concludeert dat het speekselklierbiopt kan worden gebruikt om de prognose in te schatten. Patiënten met meer dan 3 clusters van ontstekingscellen per 4  mm 2 in het biopt hebben 14% kans om een lymfoom te ontwikkelen; 98% van de patiënten met minder clusters krijgt geen lymfoom. Daar­naast hebben patiënten met meer ontstekings­clusters of verscheidene autoantistoffen in het bloed meer kans op ontstekingen elders in het lichaam. Ook bleek uit het onderzoek dat Sjögren-gerelateerde lymfomen in een derde van de gevallen samengaan met ontstekingsverschijn­ selen, wat belangrijk kan zijn voor de behandeling van het lymfoom. De pro­ movenda concludeert daarnaast dat de ernst van het ziektebeloop van primair sjögrensyndroom gemakkelijker kan worden gekarakteriseerd door de cumu­ latieve ESSDAI-score. Universiteit Utrecht, 11 november 2014

13

Risico kanker bij gebruik TNF-remmers relatief laag

Risico op kanker bij gebruik TNF-remmers is relatief laag RA-patiënten die TNF-remmers gebruiken hebben een lagere kans op kanker dan patiënten die alleen met conventionele DMARD’s worden behandeld, zo is gebleken uit een Taiwanese cohortstudie.1 De resultaten lieten verder zien dat de bestudeerde biologicals het meest effectief waren bij patiënten van het vrouwelijke geslacht, met een lange ziekteduur en zonder ernstige comorbiditeit. De associatie tussen gebruik van biologi­ cals bij RA en kanker blijft onderwerp van controverse. Het bewijs is tegenstrijdig: in meta-analyses van klinische trials is op korte termijn een verhoogde kans op bepaalde tumoren gevonden bij gebruik van TNF-remmers.2,3 Uit twee recente meta-­ analyses van 63 RCT’s bleek echter geen associatie tussen biologicals en kanker bij RA-patiënten.4,5 Tot op heden zijn er slechts enkele observationele langetermijnstudies naar deze associatie verricht, met conflic­ terende resultaten.6,7

the risk of malignancies: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009;68:1177-83. 3. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-ana-

lysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006;295:2275-85. 4. Lopez-Olivo MA, Tayar JH, Martinez-Lopez JA, et al. Risk of malignancies in patients with rheumatoid arthritis treated with biologic therapy: a meta-analysis. JAMA. 2012;308:898908.

tis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapies: does the risk change with the time since start of treatment? Arthritis Rheum. 2009;60:3180-9.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

5. Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, et al. Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta-analysis of randomized controlled trials of adalimumab, etanercept, and infliximab using patient level data. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:119-30. 6. Wolfe F, Michaud K. Biologic treatment of rheumatoid arthritis and the risk of malignancy: analyses from a large US observational study. Arthritis Rheum. 2007;56:2886-95.

Lees het artikel van Wu et al.

7. Askling J, van Vollenhoven RF, Granath F, et al. Cancer risk in patients with rheumatoid arthri-

Hematologische tumoren De onderzoekers uit Taiwan wilden het rela­ tieve risico op kanker bepalen bij gebruik van biologicals (met name TNF-remmers) ten opzichte van niet-biologische DMARD’s (nbDMARD’s). In de biologicalgroep werden gebruikers van adalimumab, etaner­ cept of rituximab opgenomen. Zij werden gematcht met gebruikers van nbDMARD’s. Geïncludeerd werden 4426 nieuwe gebrui­ kers van biologicals en 17.704 gematchte gebruikers van nbDMARD’s. De incidentie van kanker in beide groepen bedroeg resp. 5,35 (95% BI: 4,23-6,46) en 7,41 (95% BI 6,75-8,07) per 1000 persoonsjaren. Aan de hand van Cox-proportionele risico­a nalyse bleek de kans op kanker significant verlaagd in de biologicalgroep (HR 0,63, 95% BI: 0,49-0,80, p < 0,001), na correctie voor leef­ tijd, geslacht, ziekteduur, ernstige comorbi­ diteit en eerder gebruik van DMARD’s en van corticosteroïden. Aan de andere kant was de kans op hematologische tumoren bij gebruik van TNF-remmers juist verhoogd, zij het niet in statistisch significante mate. De gevonden associaties tussen biologicals en kanker zijn onafhankelijk van dosering of gelijktijdig gebruik van nbDMARD’s.

KIES OOK VOOR DE KRACHT VAN EENVOUD RoActemra: bewezen in combinatie met MTX én als monotherapie1

Conclusies De conclusie luidt dat RA-patiënten die TNF-remmers gebruiken, een verlaagd risico op kanker hebben in vergelijking met gebruikers van alleen nbDMARD’s, met hematologische tumoren als uitzon­ dering. Deze resultaten suggereren volgens de auteurs dat toevoeging van een TNFremmer aan een langdurige behandeling tegen RA veilig is in termen van kanker­ risico. Zoals ze zelf aangeven is voorzichtig­ heid bij deze conclusie in zoverre geboden, dat zij om verzekeringstechnische redenen slechts twee van de beschikbare vijf TNFremmers in hun onderzoek konden betrek­ ken. Ook hebben de resultaten alleen betrekking op RA-patiënten zonder voor­ afgaande maligniteiten.

Steeds meer artsen schrijven RoActemra voor 2 Indicatie bij volwassen patiënten met matige tot ernstige reumatoïde artritis • Inzetbaar in combinatie met MTX, na falen op één DMARD • Als monotherapie wanneer MTX niet geschikt is • Nu subcutaan en intraveneus; flexibiliteit voor u en uw patiënt • Bewezen krachtige monotherapie volgens ADACTA-onderzoek3

1. Wu C-Y, Chen D-Y, Shenet J-L, et al. The risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis taking tumor necrosis factor antagonists: a nationwide cohort study. Arthritis Res Ther. 2014;16:449.

Voor de volledige indicatie, verkorte SmPC en referenties, zie elders in dit blad.

TCZ1404005/RNI

Referenties

2. Bongartz T, Warren FC, Mines D, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis and ROC14-1016 Advertentie 192x271_V2.indd 1

14

05-06-14 13:31

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

POEET-studie

Eerste resultaten van de POEET-studie zijn gepresenteerd

Gebruik TNF-remmer staken als bewuste, verantwoorde keuze Voor het eerst is er een gecontroleerde, grootschalige studie verricht naar het staken van gebruik van een TNF-remmer bij stabiele lage RA-activiteit. Bij de helft van de deelnemers is na een jaar nog geen flare opgetreden. Dr. Tim Jansen, coördinator van de POEET-studie: “We gaan een traject van biomarkers en andere factoren uitstippelen; staan alle seinen op groen, dan kun je de TNF-remmer tijdelijk stoppen”. De opzet van de POEET-studie ging aller­ minst vanzelf, zo wordt meteen duidelijk uit hetgeen Jansen erover vertelt. “Er was veel weerstand onder reumatologen. We hebben heel wat discussies moeten voeren voordat we eindelijk van start konden gaan. Toen het eenmaal ging lopen, kwamen ook patiënten zélf zich aanmelden.”

Taperen/stoppen Jansen, reumatoloog in het UMC St. Radboud in Nijmegen en toenmalig voor­ zitter van de Commissie Kwaliteit van de NVR, coördineert de POEET-studie. “Uit een oogpunt van bijwerkingen en doel­ matigheid hebben we ons de vraag gesteld, of er wel een noodzaak is een RA-patiënt bij wie een stabiele lage ziekteactiviteit of zelfs remissie is bereikt, eindeloos op een onderhoudsdosering van een TNF-remmer te moeten houden. Aanvankelijk wilden maar weinigen meedoen met stoppen of taperen. Wat als een patiënt die het heel goed doet op een TNF-remmer na het staken ervan exacerbaties krijgt: is herstart van de behandeling dan wel veilig en effec­ tief?” Uit enkele kleinschalige buitenlandse studies was echter al bekend dat een jaar na het staken van een TNF-remmer een biologicalvrije remissie van ongeveer 50% haalbaar zou kunnen zijn.1-4 Dit was echter nog nooit in een gecontroleerde setting

onderzocht, zoals dat nu in de POEETstudie gebeurt. Jansen: “Het curieuze is, dat tapering van TNF-remmers nu wél in de richtlijn staat, maar staken van TNF-remmergebruik niet. Terwijl bij tapering immunogeniciteit en veiligheid op lange termijn enige zorgen kunnen geven, en je daar als behandelaar dan aansprakelijk voor kunt worden gesteld, mede gezien dit off-label-gebruik is. Daarom wordt TNF-gebruik in de POEET-studie bij twee derde van de deelnemers geheel gestaakt. Daar hadden we overigens al enig gevoel bij en ervaring mee, bijvoorbeeld bij patiënten die zwanger worden of een grote operatieve ingreep moeten ondergaan.”

Resultaten Over de opzet en resultaten van de POEETstudie vertelt Marjan Ghiti Moghadam meer. Zij is onderzoeker en reumatoloog, toentertijd in opleiding aan het Medisch Spectrum Twente (MST). Zij zal de POEETstudie verwerken in haar proefschrift. De eerste resultaten van de studie zijn ook tijdens de Najaarsdagen van de NVR in september 2014 gepresenteerd. Dat Ghiti Moghadam nog niet alle resultaten kan prijsgeven, heeft twee redenen. Ten eerste was op het moment van spreken nog zo’n 10% van de 1-jaarsgegevens niet beschik­ baar; ten tweede moet publicatie in enkele

Landelijke POEET-studie beoogt doelmatiger zorg De POEET-studie (Potential Optimalisation Expediency & Efficacy TNF inhibitors) is een Nederlands onderzoek dat in samenwerking met VWS en ZonMw opgezet. Eind 2011 is de studie van start gegaan, tot maart 2014 zijn data verzameld. De doelstelling is na te gaan of gebruik van TNF-remmers bij voldoende lage RA-ziekteactiviteit (tijdelijk) kan worden gestaakt. Ook is onderzocht hoe effectief TNF-remmers zijn wanneer deze na een eventuele flare opnieuw worden geïntroduceerd. In totaal werden 817 RA-patiënten uit 47 centra geïncludeerd. Dit waren patiënten met een lage ziekteactiviteit (DAS28 < 3,2) gedurende het laatste jaar. Zij werden met open label in een verhouding 2:1 gerandomiseerd naar stoppen of doorgaan met gebruik van de TNF-remmer. De behandeling met MTX bleef bij iedereen gehandhaafd. Het primaire eindpunt was de kans op een flare (DAS28 > 3,2 met een toename van ≥ 0,6). De totale looptijd van de POEET-studie bedraagt maximaal 2 jaar: 1 jaar (na stoppen) plus eventueel nog een observatiejaar. Bij 251 van de deelnemende patiënten is aanvullend echografisch onderzoek gedaan, de POET-US studie. Aan het begin van de studie is bij hen een echo van hand- en voet­ gewrichten gemaakt. Dit is gedaan om te onderzoeken of echografie kan voorspellen of en, zo ja, waar zich een flare van de ziekte zal voordoen. In geval van een goede voorspellende waarde van echografie zou overwogen kunnen worden deze techniek in te zetten bij de beslissing om gebruik van een TNF-remmer te staken. Er zijn verschillende artikelen met uitkomsten van het eerste jaar in voorbereiding, die naar verwachting eind 2014 en/of in 2015 worden gepubliceerd. Onder meer een koste­ neffectiviteitsstudie zal nog worden uitgevoerd. Ook gaat Ghiti Moghadam mogelijke de nadelen van het stoppen verder onderzoeken.

Beste Nederlandse poster Tijdens de Nascholing Reumatologie op Ameland is de poster van Marjan Ghitti Moghadam door de deelnemers verkozen tot beste Nederlandse poster.

gerenommeerde vaktijdschriften worden afgewacht. Ghiti Moghadam vertelt dat van de 817 deel­ nemers 531 (65%) werden gerandomiseerd naar stoppen, en 286 (35%) naar doorgaan met gebruik van hun TNF-remmer. In de stopgroep kregen in de eerste 6 maanden significant meer patiënten een DAS28-flare dan in de controlegroep: 31% versus 9%

Welke factoren beïnvloeden mogelijk de kans op een flare? Naar de oorzaken van een flare binnen drie maanden is het gissen, zegt Ghiti Moghadam. “Misschien dat subklinische ontstekingsactiviteit een rol speelt.” Factoren die meespelen bij een latere flare zijn volgens haar: langere ziekteduur, terugkeer van de reumafactor, roken, geslacht, aantal eerder gebruikte

Bij de helft van de deelnemers is na een jaar nog geen flare opgetreden na staken van het gebruik van een TNFremmer bij stabiele lage RA-activiteit

(p < 0,0001). Na 12 maanden had 47% van de patiënten in de stopgroep een DAS28flare gehad, versus 17% in de andere groep (p < 0,0001). De mediane tijd tot de eerste flare in de stopgroep was 24 weken. Het relatieve risico op een DAS28-flare in de stopgroep was 2,15 (95% BI: 1,59-2,91) na correctie voor ziekteduur, leeftijd, geslacht en anti-CCP. “De conclusie”, aldus Ghiti Moghadam, “luidt dat ´flare-free´ stoppen van TNF-remmers bij 53% van de patiën­ ten met een stabiele lage RA-activiteit mogelijk was”.

TNF-remmers, en de tijd tot het bereiken van remissie. “Voor deze uitkomsten geldt enig voorbehoud, ze zijn nog niet helemaal definitief.” Jansen: “We verwachten een traject van bio­ markers en andere factoren te kunnen gaan bepalen dat de reumatoloog kan langsgaan; staan alle seinen op groen, dan kan hij met de patiënt beslissen de TNF-remmer te stoppen met een hoge kans op succes. Stoppen of doorgaan wordt op deze manier een bewustere keuze.”

Referenties: Flares voorspellen Een belangrijke onderzoeksvraag is, hoe veilig en effectief hernieuwde behandeling met een TNF-remmer is ingeval van flares. Ghiti Moghadam kan de definitieve resul­ taten nog niet geven, maar durft al wel een schatting aan: “Ik denk dat 70-80% binnen 2-3 maanden weer een lage ziekteactiviteit bereikt.” Over (ernstige) bijwerkingen voegt Jansen toe: “Het is opmerkelijk dat zich in de stopgroep meer traumata voordeden, en juist in de con­ trolegroep ongeveer twee keer zo veel infec­ ties: mogelijk voelt de stopgroep zich genezen en gaat weer fiks sporten en/of fietsen, terwijl de continueergroep aanhoudend onderdrukte afweer houdt en dus vatbaarder blijft voor infecties. Ook om deze reden is het niet per se logisch, gebruik van een TNF-remmer bij lage ziekteactiviteit te continueren.”

1. Brocq O, Millasseau E, Albert C, et al. Effect of discontinuing TNFalpha antagonist therapy in patients with remission of rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2009;76:350-5. 2. Saleem B, Keen H, Goeb V, et al. Patients with RA in remission on TNF blockers: when and in whom can TNF blocker therapy be stopped? Ann Rheum Dis. 2010;69:1636-42. 3. Tanaka Y, Takeuchi T, Mimori T, et al. Discontinuation of infliximab after attaining low disease activity in patients with rheuma­ toid arthritis: RRR (remission induction by Remicade in RA) study. Ann Rheum Dis. 2010;69:1286-91. 4. Van den Broek M, Huizinga TW, Dijkmans BA, Allaart CF. Drug-free remission: is it already possible? Curr Opin Rheumatol. 2011;23:266-72.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Lees meer over de POEET-studie

15

DAS-Clinic Aruba

6de Dutch-Antillian-Surinam (DAS) Clinic of Rheumatology and Emerging Infectious Diseases Op 31 oktober en 1 november 2014 werd de zesde DAS-Clinic voor het eerst gehouden in Oranjestad, Aruba. De organisatie van deze bijzondere bijeenkomst was in handen van reumatoloog Richard van Vugt (Amsterdam), internist-infectioloog Jessica de Vocht (VUmc/Bonaire) en internist ouderengeneeskunde Sandro Waterloo (Dr. H. E. Oduber Hospitaal, Aruba), in samenwerking met diverse andere medisch specialisten uit het NederlandsCaribisch gebied en Suriname. Door sponsoring van meerdere farmaceu­ tische bedrijven (hoofdsponsors Roche en Pfizer), de dienst gezondheidszorg Aruba en EU-zorg, waren er geen inschrijfkosten verbonden aan deze clinic. De inschrij­ ving werd geregeld door de NASKHO (Netherlands-Caribbean Foundation for Clinical Higher Education). Het doel van de clinic was nascholing voor de huisarts, medisch specialist en paramedici. De hoofdthema’s waren actuele en opkomende infectieziekten en herkenning en behande­ ling van reumatische aandoeningen met in het bijzonder reumatoïde artritis.

Gezondheidzorg op Aruba Aruba is een eiland ongeveer zo groot als het Waddeneiland Texel en wordt gekenmerkt door een azuurblauwe zee en sneeuwwitte stranden welke begrensd worden door de prachtige palm- en divi­ divibomen. Aruba heeft ongeveer 110.000 inwoners (2007) en ongeveer 1,2 miljoen toeristen (2007) doen jaarlijks dit zonover­ goten eiland aan. Op Aruba werken ruim 70 specialisten en 40 huisartsen. Er is één ziekenhuis: het Dr. Horacio E. Oduber Hospitaal. De inwoners van Aruba zijn ver­ plicht verzekerd via de volksverzekering. Voor de behandeling van infectieziekten worden veelal Nederlandse, Europese en Amerikaanse richtlijnen gevolgd. Lokale richtlijnen zijn in de maak. Op Aruba zijn, net als in het overgrote deel van de Nederlands-Caribische regio, geen reuma­ tologen werkzaam. De reumatologische zorg wordt verleend door huisartsen en internisten die soms met beperkte erva­ ring er het beste van proberen te maken. De meeste artsen die werkzaam zijn in het Caribisch gebied volgen een overgroot deel van hun geaccrediteerde nascholing in

Europa of Amerika. De DAS-Clinic brengt voor deze artsen goed geaccrediteerde nascholing dichter bij huis.

Het openingswoord In de goed gevulde Alhambra ballroom (Divi Resort), was het openingswoord aan de woordvoerder van het ministerie van Volksgezondheid en aan de directeur van het Oduber Hospital. Warme woorden van welkom klonken en het belang van de onderlinge samenwerking werd bena­ drukt. Gastheer Sandro Waterloo werd geprezen om zijn inspanningen om het congres op Aruba te laten plaatsvinden. Er waren ruim 100 deelnemers en 15 sprekers afkomstig uit Nederland, Suriname en het Caribisch gebied: Aruba, Bonaire, Curaçao, Sint Maarten en Trinidad.

Cultuur, wetenschap en wederzijdse nascholing De eerste congresdag werd voorgezeten door prof. Mark Kramer (Internist en hoofd afdeling Interne Geneeskunde VUmc) en Sandro Waterloo. Oprichter van de DASClinic Richard van Vugt opende het pro­ gramma met de ontstaansgeschiedenis en toekomst van deze clinic. Er werd onder andere gememoreerd aan de First DutchSurinam Clinic on Rheumatology and Emerging infectious Diseases, die in 2009 plaatsvond in het Diakonessenhuis in Paramaribo Suriname, onder gastheerschap van Internist Ben Hewitt (afdelingshoofd). Dit initiatief kwam voort uit de overtuiging van het belang van internationale samen­ werking en kennisoverdracht tussen de medisch specialisten onderling. De DASClinic bleek populair onder medisch speci­ alisten door een prachtige mix van cultuur, wetenschap en wederzijdse nascholing.

Hiv en chikungunya Het eerste deel van de ochtend stond in het teken van hiv. Internist-infectioloog Guido van den Berk (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam) schetste een over­ zicht. Internist-infectioloog Elena Sanchez (Aruba) vertelde over haar ervaringen met hiv op Aruba. Hierna volgde een actuele en praktische voordracht over urineweg- en luchtweginfecties door Jessica de Vocht. Internist in opleiding Miriam Wumkes (VUmc) presenteerde enthousiast een lastige casus uit haar stage op Bonaire. Internist-infectioloog en malaria-autoriteit Stephen Vreden (hoofd afdeling Interne Geneeskunde AZP, Suriname) heeft ons volledig bijgeschoold ten aanzien van chikungunya, de nieuwe ziekte in de Cariben.

Auto-immuunziekten Het middagdeel stond in het kader van auto-immuunziekten. Richard van Vugt startte met een voordracht over de dif­ ferentiaaldiagnose van gewrichtsklach­ ten met de titel Pluis of niet pluis? Een handvat werd gegeven voor de differen­ tiatie tussen degeneratieve en inflamma­ toire gewrichts­aandoeningen. Vervolgens sprak reumatoloog Ramon Voorneman (Westfriesgasthuis, Hoorn) over de diag­ nostiek en behandeling van reumatoïde artritis, waarbij een pragmatische hand­ leiding werd gegeven aan de internisten en huisartsen die RA-patiënten behande­ len. Collega reumatoloog Haramnauth Dyaanand (Trinidad), informeerde ons over zijn opzet van de reumazorg daar en nam de EULAR Guidelines (update 2013) onder de loep. Internist-nefroloog Ken Berend (hoofd afdeling Interne Geneeskunde en Nefrologie, Elisabeth Hospitaal Curaçao) besprak kritisch een aantal casussen waar­ onder een patiënt met chikungunya die verdacht veel overeenkomsten vertoonde met de spreker zelf. Na de pauze sprak longarts en intensivist Monique Wong Loi Sing (Bonaire) over de pulmonale manifestaties van auto-­ immuunziekten bij onder andere scleroder­ mie en RA, waarbij een interessante discus­ sie op gang kwam over de beperkte waarde van een X-thorax als longscreening voor het starten van methotrexaat. Een longfunctie­ onderzoek als uitgangswaarde lijkt haar veel zinvoller. Internist-nefroloog Nouaf Ajubi (Elisabeth Hospitaal, Curaçao) gaf een prachtig overzicht van de pathofysio­ logie en klinische manifestaties van SLE. Ten slotte nam Sandro Waterloo ons mee in de wereld van de geriatrische patiënt waarbij de invloed van ‘waisting’ en nood­ zaak van oefentherapie/reconditionering besproken werd in zijn voordracht over osteoporose en sarcopenie.

werking en het ontstaan van consulent­ schappen tussen het VUmc, het Caribisch gebied en Suriname. Daarna volgde Jessica de Vocht met haar verhaal over multire­ sistente micro-organismen. Het verhaal van Djoek Vogel, ziekenhuisapotheker in Aruba, sloot hier naadloos op aan. Een ambitieuze start van het ‘Antibiotic Stewardship’ werd gepresenteerd. Hierna volgde een update door internist-infectio­ loog Jaclyn de Kort (Aruba) over virale hepatitis en de steeds effectievere, maar ook duurder wordende behandeling hiervan. Collega Samay Nadery, internist (Sint Maarten), deed de spanning stijgen met zijn verhaal Biohazards; are we ready? Vooral de YouTube-film over Ebola bouwde de span­ ning op.

Herkennen artritis Het tweede deel van de ochtend stond in het teken van de differentiaaldiagnos­ tiek van het pijnlijke gezwollen gewricht, waarbij management van een bacteriële artritis en jicht werden besproken door Richard van Vugt. Uiteindelijk werd de clinic, zoals elk jaar afgesloten met een gezamenlijk hands-on onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat gericht op artritisherkenning. Wat opviel is dat vrijwel alle deelnemers tot het eind van de clinic aanwezig bleven en tot het laatste moment enthousiast hun prangende vragen stelden.

Wederzijds respect Direct vanaf het warme welkomstwoord werd de toon van dit bijzondere congres duidelijk: die van vriendschap, wederzijds respect en de wens om samen te werken aan de kwaliteit van zorg voor onze patiënten. Ik ben erg benieuwd wat en waarheen de 7e DAS-Clinic ‘ons’ brengt… Drs. R.E. Voorneman, reumatoloog, Westfriesgasthuis, Hoorn

Multiresistente micro-organismen en ebola

De deelnemers van de DAS-Clinic op Aruba

16

De tweede congresdag werd voorgezeten door dr. Ken Berend en dr. Stephen Vreden. Prof. Mark Kramer trapte deze dag af met zijn verhaal over de meerlagige samen­

Lees meer over de DAS-Clinic

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

de Patiënt

Je bent zelf de manager van je ziekte ‘De patiënt’: de rubriek door de patiënt, voor de professional. Wat zijn de wensen, ervaringen, angsten, vreugdes en vooruitzichten van de patiënt? Het woord is deze keer aan Tjitske de Jong, 69 jaar. Bij haar werd al in 1961 de diagnose RA gesteld. “Op mijn zestiende kreeg ik plotseling pijn in mijn schouder. Een half jaar later lag ik in het ziekenhuis met reuma. Ik zat op de hbs, maar moest mijn school afbreken omdat men bang was dat het psychisch te zwaar zou zijn. Vervolgens ging ik naar de

kweekschool. Daar zat ik net drie weken toen de internist een verhoogde reuma­factor vaststelde. Er waren in die tijd nauwe­lijks medicijnen tegen reuma, je kreeg pijnstillers en moest vooral veel rusten. Op de kweek­ school ben ik amper geweest. Ik heb mijn diploma uiteindelijk wel gehaald, maar bracht in die tijd elk jaar zes maanden in het ziekenhuis door. Studeren deed ik in bed.

Prednison

Tjitske de Jong: “Het belangrijkste is dat mensen een eigen verantwoordelijkheid hebben en niet zomaar alles slikken”

Ik begon op mijn achttiende met pred­ nison, maar dat werkte niet. Na een jaar werd de prednison verhoogd naar 10 mg per dag. Ook andere medicijnen werkten niet. Het was zelfs zo dat ik op mijn drie­ ëntwintigste een medicijnvergiftiging opliep waardoor ik 10 maanden in het ziekenhuis moest doorbrengen. Ik kreeg 40 mg prednison waardoor ik opzwol en haar verloor, wat ik vreselijk vond. Rond mijn dertigste, ik was inmiddels getrouwd, heb ik de dosis flink teruggebracht omdat ik zwanger wilde worden. Na de bevalling van mijn dochter moest ik weer medicij­ nen gebruiken omdat de ontstekingen in ernst toenamen. Ik ben toen een tijd onder behandeling geweest van een antroposoof, terwijl ik ook behandeld werd door een reumatoloog. Die behandeling heeft onge­

veer 12 jaar geduurd, daarna sloeg het niet meer aan. Ik kreeg hoge bezinkingen. Ik ben daarna onder behandeling gebleven van een reumatoloog. Ik gebruik nu 4 maal per dag twee paracetamol, 10 mg prednison per dag en 20 mg methotrexaat per week. Verder gebruik ik heel veel andere medicij­ nen omdat er in de loop der jaren allerlei aandoeningen zijn bijgekomen, zoals dia­ betes, kanker en hartritmestoornissen.

Meedenken en meepraten Vanaf mijn drieëntwintigste ontstond het besef dat de artsen het ook niet weten, en vanaf dat moment ben ik gaan meedenken en meepraten. Ik heb duidelijk gezegd wat ik

wat je in je eigen leefomgeving kunt doen, meepraten met de artsen; je bent zelf de manager van je ziekte.

Bijwerkingen Ik heb al jong geleerd dat medicijnen bij­ werkingen hebben. Sinds 2002 ben ik betrokken bij Health Base. Deze organisatie voorziet in informatie die bij de balie aan de patiënt wordt meegegeven. Tijdens ver­ gaderingen kijken apothekers en cliënten kritisch naar de informatie. Bijwerkingen worden over het algemeen goed omschre­ ven, maar als je ze niet herkent, heeft het geen zin. Als in een bijsluiter staat dat een patiënt om de twee dagen een pil moet

“Ik heb al vroeg geleerd dat je als patiënt goed moet weten wat artsen doen”

wil en wat ik niet wil, wat helpt en wat niet helpt. Ik ben na de kweekschool toch nog in het onderwijs beland, heb daar 20 jaar parttime gewerkt, daarna ben ik bestuurs­ lid geworden van de Reumapatiëntenbond. Ik ben naar Engeland gegaan om de zelf­ managementtraining ‘Reuma uitgedaagd!’ naar Nederland te halen. Ik heb al vroeg geleerd dat je als patiënt goed moet weten wat artsen doen. Ik denk altijd mee. Als je aan zelfmanagement wilt doen, moet je veel van je ziekte weten. Je moet weten

Drs. P. van der Schoor, wetenschapsjournalist

d p oa p nl is a ow at D gr de !

Reumatology News International voor tablets en smartphones

nemen, kan dat tot verwarring leiden. Beter is te schrijven dat een patiënt elke even dag een pil moet nemen. Het belangrijkste is dat mensen een eigen verantwoordelijkheid hebben en niet zomaar alles slikken. Goed overleg met de behandelaar is belangrijk. De samenwerking met mijn artsen is geluk­ kig uitstekend.”

U bent al gewend Reumatology News International in het handzame gedrukte formaat te lezen. Maar zoals dat met papieren exemplaren gaat, verdwijnen deze uiteindelijk in de papierbak. Vanaf nu kunt u toch nog dat interessante interview met uw collega, het verslag van het congres waarvoor u verhinderd was of het referaat van die interessante studie uit voorgaande edities nalezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. Daarnaast wordt u met de RNI-app ook door pushberichten op de hoogte gehouden van nieuwste ontwikkelingen. De RNI-app biedt verder nog links naar relevante websites, (live stream) interviews, wetenschappelijke publicaties, verenigingen en een uitgebreide congresagenda.

Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

10863_scanapp_rni_258x175,5_10.indd 1

10-12-14 15:54

17

Arts in het vliegtuig

De arts in het vliegtuig Door een toename van het aantal luchtreizigers, hun leeftijd en de duur van vluchten neemt de kans toe om als bijvoorbeeld reumatoloog in de rol van hulpverlener te worden geconfronteerd met een medisch probleem in een vliegtuig. Voor veel reumatologen betekent die situatie een stressvol moment. Je wordt immers op een onverwacht ogenblik op een dwingende wijze geconfronteerd met een probleem dat je competentie wellicht te boven gaat. Dit commentaar gaat in op die zaken waarmee een arts tijdens een passagiersvlucht kan worden geconfronteerd en op diens verantwoordelijkheid daarbij. Omvang van het probleem Hoe vaak zich medische problemen voor­ doen in vliegtuigen is niet goed bekend; de cijfers lopen uiteen van eenmaal bij 10.000 tot eenmaal bij 40.000 passagiers. Uiteindelijk verloopt 3% van de medi­ sche problemen fataal. De helft heeft een cardiale oorzaak. Anno 2014 overlijden zodoende jaarlijks ongeveer 1000 mensen na een incident in het vliegtuig. Een wereld­ wijd registratiesysteem ontbreekt; Air France-KLM registreren en adviseren zelf via hun eigen dienst. Welke aandoeningen zich het meest voordoen is evenmin goed bekend. Uit de grootste studie van serieuze spoedgevallen op hoogte blijkt dat cardiale oorzaken het meest voorkomen (20%), gevolgd door gastro-intestinale oorzaken (15%). Neurologische en pulmonale oor­ zaken vormen ongeveer 8%.1 Traumatische oorzaken (koffers uit bagagerekken, turbu­ lentie en geweldsincidenten door dronken­ schap) vormen samen 10%. Vasovagale collaps komt veel vaker voor (40%), maar doordat het cabinepersoneel de eenvoudige problemen signaleert en behandelt (ruim 75% van alle gevallen) is er onderrappor­ tage in studies over de meest voorkomende medische problemen. 1 op 10 consultaties betreft een kind. Trombosebenen, ook wel het ‘economy class syndrome’ genoemd, leiden vaak pas tot klachten na afloop van de vlucht.

Verantwoordelijkheid van de luchtvaartmaatschappij Een commerciële luchtvaartmaatschappij mag geen passagiers weigeren op grond van een handicap. Een maatschappij kan echter wel iemand weigeren als wordt vermoed dat hij of zij niet fit genoeg is om een luchtreis

18

te maken. Vliegen is volgens de wetgeving alleen gecontra-indiceerd indien de medi­ sche conditie verslechtert door cabinedruk­ verandering en/of optredende hypoxie. Bij de inschatting hiervan wordt gebruik­ gemaakt van een aantal lijsten. Daarop staan onder andere recente operaties, zwan­ gerschap ≥ 35 weken, cardiale en neurologi­ sche problematiek. Een standaardtest voor het bepalen van fitheid voor vliegen is het vermogen om 50 meter te lopen of een trap te beklimmen zonder klachten.2 Het is niet bekend of deze test ooit is uitgevoerd met dit doel. De gezagvoerder vraagt pas om een arts wanneer het cabinepersoneel het medische probleem zelf niet kan oplossen. Na diens consultatie en advies moet de gezagvoerder beslissen om door te vliegen of te landen op een dichtbijgelegen vlieg­ veld met een ziekenhuis in de nabijheid. In 3% van de gevallen wordt de bestemming veranderd, bijna altijd door cardiale oor­ zaken. Kosten: 3000-100.000 euro.

De medische kit In de Verenigde Staten is de medische kit sinds 1986 verplicht bij vluchten met meer dan 30 passagiers die langer dan 60 minuten duren.2 De inhoud hiervan kan sterk verschillen. Medicatie voor behan­ deling van problemen als hyper- en hypo­ glykemie, paniekaanvallen, hart- en lucht­ wegproblemen, maar ook voor allergische reacties (pinda’s!) is meestal in maximaal 1-2 doses aanwezig. Vaak zijn ook een beademingsballon, spuiten en infusen aanwezig. Critici menen dat dit te weinig is. De inhoud is bedoeld voor de dokter met enige spoedeisendehulpervaring en voldoet waarschijnlijk niet aan alle eisen die een anesthesist eraan zou stellen. Het

aanvullen en onderhouden van de kit is belangrijk, maar niet verplicht binnen een omschreven afzienbare termijn. Bij take off kunnen belangrijke items dus ontbreken. Sinds 2004 is wel bij de meeste commerciële luchtvaartmaatschappijen een automatische externe defibrillator (AED) aan boord. Voor de hulpverlener is het van belang dat men ook over een mondbeademingsmasker kan beschikken. De meeste luchtvaartmaat­ schappijen hebben een ondersteunings­

patiënt.4 In het Europese luchtruim is het noodzakelijk dat de dokter ‘bewijst’ dat hij gekwalificeerd is voordat de kit wordt geopend. Veel vliegtuigmaatschappijen zien interveniëren van de hulpverlener als een aanvulling op de mogelijke diagnose die al door het getrainde cabinepersoneel is gesteld. De behandeling moet idealiter in samenspraak/overleg met het perso­ neel en eventueel na ruggespraak met de ondersteuningsdienst op de grond worden

Anno 2014 overlijden jaarlijks ongeveer 1000 mensen na een incident in het vliegtuig waarvan de helft een cardiale oorzaak heeft

dienst waarmee 24 uur medisch overleg via radiocontact mogelijk is.3 Binnen de KLM fungeert Flight Dispatch, de organisatie die voorafgaand aan en tijdens de vlucht ook eventuele medische problemen kan signaleren en de eigen KLM-dokter kan raadplegen.

Beroepsaansprakelijkheid en de positie van de arts-hulpverlener aan boord Veel collega’s zijn niet op de hoogte van hun rechten en plichten tijdens het vliegen, blijkt uit onderzoek. De kans dat op een vlucht een arts aanwezig is, is 64-75%. Ondanks mogelijk aarzelen, twijfels aan competentie en werkomstandigheden (de adipeuze patiënt in de middelste stoel; ach­ tergrondlawaai waardoor een stethoscoop niet bruikbaar is en gebrekkige belichting in cabines) blijkt 79% van de gestelde diagnoses achteraf correct. Na de eerste interventie treedt bij 60% van de patiënten een duidelijke verbetering op.2,3 De gel­ dende wet is meestal die van het land waar het vliegtuig staat geregistreerd. Aan de grond geldt meestal die van het land waar het toestel staat. In de Verenigde Staten, Engeland en Canada bestaat er voor artsen geen verplichting voor het verlenen van zorg, of er moet al sprake zijn van een reeds bestaande arts-patiëntrelatie. In Australië en een aantal Europese landen, waaron­ der Nederland (artikel 450 Wetboek van Strafrecht) bestaat deze verplichting wel in situaties waarbij er kans is op levensgevaar. Een straf wegens nagelaten behandeling is echter nooit opgelegd. De behoefte aan aansprakelijkheidsbeperking heeft in 1998 in de Verenigde Staten en indirect bij ons geleid tot zogenoemde ‘Good Samaritan Laws’. Op basis van deze wetgeving is ook de enige tuchtzaak in de Verenigde Staten destijds geseponeerd. Medische claims van passagiers zijn voornamelijk tegen de lucht­ vaartmaatschappijen gericht. Bij zeer grove nalatigheid kan de lucht­ vaartmaatschappij wel een tegenclaim richten tegen de behandelaar. Veel lucht­ vaartmaatschappijen nemen de aansprake­ lijkheid van de arts over en stellen hiervoor desgevraagd een schrijven ter beschik­ king. Een voorwaarde hierbij is wel dat de arts tijdens of na de behandeling niets eist en dus geen geldelijke vergoeding of compensatie accepteert van de geholpen

uitgevoerd. De hulpverlener dient zich dus niet in de positie van hoofdbehandelaar te manoeuvreren. Uiteindelijk gaat het erom een beleid te voeren dat anderen in dezelfde situatie ook zouden hebben gevoerd. De medisch microbioloog die niet geschoold is in reanimeren, moet niet op grote hoogte zichzelf ineens bekwaam achten een intu­ batie te verrichten. Een gezagvoerder is in privaatrechtelijke zin verantwoordelijk voor het welzijn aan boord, maar niet voor ver­ slechtering van de medische conditie van zijn passagiers of er moet een zeer duide­ lijke causale relatie zijn met de vlucht. De ontstane situatie maakt het voor een gezag­ voerder wel moeilijk om van een vreemde de medische competenties in te schatten. Daarom is het van belang duidelijk kenbaar te maken waar je kennis en kunde liggen en wat je beperkingen zijn.

Tot slot De huidige situatie is onbevredigend: de kans op medische noodsituaties in een vliegtuig wordt steeds groter. Daarbij dient een belangrijk deel van de oplossing en/ of behandeling te komen van de kant van toevallig aanwezige, vaak slecht op hun taak toegeruste artsen. Met de komst van alsmaar grotere vliegtuigen (Airbus A380) is de discussie om cabinepersoneel met een verpleegkundige achtergrond of een ‘in-flight dokter’ mee te nemen, steeds actu­ eler geworden.

Referenties 1. Cocks R, Liew M. Commercial aviation in-flight emergencies and the physician. Emerg Med Australias. 2007;19:1-8. 2. Gendreau MA, De John C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med. 2002;346:1067-73. 3. Linthorst GE, Ploem MC. Hulpverlening door artsen aan boord van een vliegtuig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:660-4. 4. Smith LN. An otolaryngologist’s experience with in-flight commercial airline medical emergencies: three case reports and literature review. Am J Otolaryngol. 2008;29:346-51.

Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, afdeling KNO, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen

DECEMBER 2014 • VOL 5 • NR 5

Vaccinatie kinderen met reumatische ziekten

Vaccinatie van kinderen met reumatische ziekten In haar proefschrift Vaccination of paediatric patients with rheumatic diseases onderzoekt Marloes Heijstek de effectiviteit en veiligheid van vaccinaties bij kinderen met reumatische ziekten. Zij concentreert zich voornamelijk op de veiligheid en effectiviteit van het levend-verzwakte bof-, mazelen-, rodehond (BMR)-vaccin in kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA), op het recent geïntroduceerde humaanpapillomavirus (HPV)-vaccin tegen baarmoederhalskanker in kinderen met reumatische ziekten, en op de immunogeniciteit van vaccinaties op de lange termijn. De effectiviteit van vaccinaties bij kinderen met reumatische ziekten is goed, maar kan enkele jaren na vaccinatie ontoereikend zijn geworden om beschermd te zijn tegen infecties. Dit kan deels, maar niet hele­ maal, worden verklaard door het gebruik van immuunsuppressieve medicatie.

BMR-boostervaccinatie in kinderen met JIA Na de BMR-boostervaccinatie werd geen toename van ziekteactiviteit gezien in een retrospectief cohort van 207 patiënten met JIA. Vervolgens werd een multicenter gerandomiseerde studie verricht, waarvan de resultaten werden gepubliceerd in de JAMA. In totaal werden 137 JIA-patiënten geïncludeerd, waaronder 60 patiënten die methotrexaat en 15 die biologicals gebruik­ ten. In het jaar na vaccinatie was de ziekte­ activiteit, gemeten met de juveniele artritis ziekteactiviteit JADAS-score (JADAS-27), van 63 gevaccineerde patiënten gelijk aan die van 68 controlepatiënten. Dit gold ook voor patiënten die methotrexaat of bio­ logicals gebruikten, maar dit patiënten­ aantal was te laag voor definitieve conclu­ sies. Methotrexaat en biologicals hadden geen negatief effect op de antilichaam­

respons. In 18 gevaccineerde patiënten en 13 gezonde controles werd de effector T-celrespons na BMR-boostervaccinatie geanalyseerd. Er vond een niet-signifi­ cante toename van proliferatie van rubella virusspecifieke T-cellen plaats, met een uit­ gebalanceerde productie van pro-inflam­ matoire, regulatoire en anti-inflammatoire cytokines. Tot slot werden in een cross-­ sectioneel cohort van 400 JIA-patiënten en 2176 gezonde controles de concentra­ ties van antilichamen tegen BMR, difterie en tetanus vergeleken. Patiënten met JIA hadden significant lagere antilichaam­ concentraties en seroprotectieratio’s dan gezonde controles tegen bof, rodehond, difterie en tetanus, ongeacht het gebruik van methotrexaat en glucocorticosteroïden.

HPV vaccinatie bij meisjes met reumatische ziekten De immunogeniciteit en veiligheid van het bivalente HPV16/18-vaccin werd onderzocht in 68 patiënten met JIA, 6 met systemische lupus erythematodes en 6 met juveniele dermatomyositis, in ver­ gelijking met 55 gezonde meisjes in een prospectieve observationele studie. Het HPV-vaccin was veilig en immunogeen in

het eerste jaar na vaccinatie. Behandeling met methotrexaat of anti-tumornecrose­ factor-alfa had geen negatief effect op de HPV-specifieke antilichaamrespons.

Antistofrespons na MenCvaccinatie bij JIA-patiënten De antilichaamrespons na meningo­ kokken C (MenC)-vaccinatie werd geana­ lyseerd in een retrospectief cohort van 127 patiënten met JIA. In de loop van de tijd namen de MenC-specifieke anti­ lichaamconcentraties sterk af, soms zelfs tot onder seroprotectieve waarden. De MenC-specifieke antilichaamconcentra­ tie 4 jaar na vaccinatie was echter wel gelijk aan die van 1527 gezonde controles. MenC-specifieke antilichaamconcentraties namen sneller af bij patiënten die startten met biologicals.

Conclusies Heijstek concludeert in dit proefschrift dat vaccinaties over het algemeen veilig zijn, met acceptabele bijwerkingen en zonder negatief effect op de reumatische ziekte. De immuno­ geniciteit van vaccinaties is op korte termijn vaak goed, maar langere tijd na vaccinaties zijn de antistofconcentraties en seroprotectie­ratio’s mogelijk lager. Bij patiënten met reuma­tische ziekten is daarom een pro­actieve houding vereist ten aanzien van vaccinaties. Dit behelst het optimaliseren van de vaccinatie­ status, het vaccineren voordat biologicals worden gestart en vervolgens routine­matige immuun­ surveillance om patiënten met ontoereikende afweer te detecteren. Mw. dr. M.W. Heijstek, aios interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Over de promotie Dr. Marloes Heijstek promoveerde op 25 maart 2014 op haar proefschrift ‘Vaccination of paediatric patients with rheumatic diseases’ aan de Universiteit Utrecht. Haar promotoren waren prof. dr. N.M. Wulffraat en prof dr. A.B.J. Prakken. Copromotor was dr. G.A.M. Berbers.

Agenda Congressen en symposia 23 januari 2015 NVR Januarivergadering De Eenhoorn, Amersfoort http://www.nvr.nl/

26-29 maart 2015 World Congress On Osteoporosis, Osteoarthritis And Musculoskeletal Diseases 2015 Milaan, Italië http://www.wco-iof-esceo.org/

23-26 april 2015 3rd World Congress on Controversies, Debates & Consensus in Bone, Muscle & Joint Diseases (BMJD 2015) Montreal, Canada http://www.congressmed.com/bmjd/

24 april 2015 NERASS-voorjaarscongres http://nerass.nl/

30 april-3 mei 2015 OARSI 2015 World Congress Seattle, VS http://oarsi.org/events/oarsi-2015-world-congress

10-13 juni 2015 EULAR 2015 Rome, Italië http://congress.eular.org/

23-25 september 2015 NVR Najaarsdagen Papendal, Arnhem http://www.nvr.nl/ Mw. dr. M.W. Heijstek

19

Start met ORENCIA bij RA na het falen op MTX of een * eerste TNF-⍺-remmer

427NL14PR02312-01

®