Als het gaat over patiëntveiligheid dan reken ik ook op jou. Peter Verhulst algemeen directeur FLASH SPECIALE UITGAVE

Als het gaat over patiëntveiligheid dan reken ik ook op jou. Peter Verhulst algemeen directeur

SPECIALE UITGAVE

FLASH

FLASH

2

Beste, Toen we in 2008 de missie van AZ Damiaan actualiseerden, kreeg kwaliteit een centrale plaats. In onze missie staat immers letterlijk: “Alle activiteiten en in het bijzonder de zorg worden in AZ Damiaan met de hoogst mogelijke kwaliteit aangeboden en uitgevoerd”. Dit dagelijks in de praktijk brengen en op de werkvloer waarmaken is geen evidentie. Een ziekenhuis is immers één van de meest complexe bedrijfsvormen die er bestaan. Alle betrokkenen moeten samenwerken aan de realisatie van hetzelfde doel, waarbij de concrete noden van de patiënt centraal staan. Om zinvol met kwaliteit bezig te zijn, is het belangrijk de doelstellingen duidelijk te omschrijven en om goed te weten wat we onder deze term verstaan. Volgende kenmerken van kwaliteitsvolle zorg worden door het Institute of Medicine onderscheiden: veilig, effectief, efficiënt, patiënt centraal, tijdig en gelijkwaardig. In deze speciale editie van de Flash willen we de aandacht focussen op “veilig”. Waarom kiezen voor patiëntveiligheid? Bij de publicatie van het rapport van het Amerikaanse Institute of Medicine ‘To err is human: building a safer health system’ van november 1999, werd patiëntveiligheid voor de eerste keer expliciet op de internationale maatschappelijke agenda geplaatst. Uit het rapport bleek dat meer dan 4% van de ziekenhuisopnames aanleiding geeft tot letsels en/of een verlengd ziekenhuisverblijf dat los staat van het ziektebeeld waarvoor de patiënt in eerste instantie werd opgenomen. 58% hiervan is te wijten aan vergissingen. Complicaties in verband met medicatie traden het meest frequent op. Gelijkaardige situaties werden in de jaren daarop ook in Europa vastgesteld. AZ Damiaan wil zich niet beperken tot de minimale inspaning die de overheid van ons vraagt. We hebben een eigen ambitie gedefinieerd. Deze ambitie hoop ik via deze Extra Flash met jou te delen. Het is echter niet enkel een mededeling. Het is een warme oproep voor jouw actieve steun! Vele medewerkers en artsen zetten zich sinds jaar en dag in om binnen AZ Damiaan veilige zorg te bieden. Ik denk hierbij concreet aan de vele initiatieven vanuit diverse comités of werkgroepen zoals het comité ziekenhuishygiëne, het transfusiecomité en het medisch farmaceutisch comité. En even belangrijk zijn de verschillende initiatieven van jou en jouw collega´s op de werkvloer om een veilige omgeving te creëren voor onze patiënten. Zes werkpunten Graag zouden we toch een zestal werkpunten wat meer expliciet in de kijker plaatsen tijdens de komende campagne rond patiëntveiligheid. Een campagne die loopt van mei tot en met november 2010, maar waarvan we hopen dat de effecten verankerd zullen worden tot ver na 2010. De eerste vijf zijn Handhygiëne, Patiëntidentificatie, Dossiervorming, Bloedtransfusies en Thuismedicatie. Ze staan in detail uitgelegd op pagina 8. Het zesde initiatief, Veilig Incident Melden, licht ik graag wat extra toe. Het kan namelijk nog altijd ergens (bijna) misgaan. Dan moeten we als organisatie, als team en als individu willen leren uit wat is fout gegaan. Hiervoor hebben we geïnvesteerd in een geïnformatiseerd incident en bijna-incident meldsysteem. Dit moet deze zomer operationeel worden. Op pagina 12 lees je hier meer details over. We gaan er samen voor! Ik ben ervan overtuigd dat deze Flash een duidelijk overzicht zal brengen van onze initiatieven en projecten met betrekking tot patiëntveiligheid. Om dit op de werkvloer waar te maken, hebben we jouw steun en inzet nodig. Want als het om patiëntveiligheid gaat, ... zijn we immers allemaal specialist.

INHOUD Gesprek campagne pag. 4 Achter de schermen pag. 6 van de campagne De vijf werkthema’s pag. 8-9 Patiëntveiligheid pag. 10 volgens Hilde Peleman Het zijn helden die pag. 12 melden Mickey Mouse en patiëntveiligheid

pag. 14

COLOFON Werkten mee aan dit nummer: E. Depreter, N. Bailleul, M. de Meester, W. Sibiet, P. Verhulst The Ghost Agency Redactieadres [email protected] Campagnebeelden Ghost-Agency Ontwerp Kliek, Tielt Aangesloten bij de Belgische Vereniging van Bedrijfspers

Alvast bedankt voor jouw medewerking. Peter Verhulst algemeen directeur

(Her)ken je de 7 specialisten? In je speciale Flash krijg je al een avant-première van onze gloednieuwe Patiëntveiligheidscampagne. Met je eigen collega’s in de hoofdrol! Als ambassadeurs uit eigen huis. Uit verschillende beroepsgroepen en over de departementsgrenzen heen. Want als het om patiëntveiligheid gaat, zijn we allemaal specialist. Binnenkort zie je deze posters overal. Ken je ze allemaal?

PATIENT

VEILIGHEID

daar zorgen we samen voor

FLASH

4

Over jumbojets en Zwitserse kaas

weinig van deze in de andere landen. Er zou zich minstens één patiëntveiligheidsincident voordoen bij 1 op 15 patienten. Door extra aandacht voor patiëntenveiligheid kunnen we die cijfers naar beneden halen. Met deze campagne willen we van patiëntveiligheid een evidentie maken.

Eveline: Het is ook niet zo dat we verlangen dat iedereen op het einde een definitie van patiëntveiligheid kan geven. Patiëntveiligheid is overal, maar we schuiven in deze campagne vijf thema’s naar voor. Aan deze thema’s willen we daadwerkelijk én in detail aandacht schenken.

patiëntveiligheid Myriam De Meester,

Groot en klein leed

projectmedewerker kwaliteit en patiënt-

Myriam: overlijden, (ernstige) blijvende letsels, tijdelijke letsels of ongemakken kunnen het gevolg zijn van een incident. Maar er is ook de de ongerustheid, angst, het vertraagt herstel, het verlengt ziekenhuisverblijf, werkverlet, herorganisatie van de taken thuis, … Ook dat kan vermeden worden door extra aandacht voor patiëntveiligheid.

Flash: Kennen jullie ze al? Thuismedicatie, Dossiervorming, Handhygiëne, …

Een rondetafelgesprek over patiëntveiligheid Op de tafel? De nieuwe Patiëntveiligheidscampagne van AZ Damiaan. Rond de tafel? Coördinator kwaliteit en

veiligheid Nathalie Baillieul en Directeur patiëntenzorg Eveline Depreter. Ook aanwezig: de moderator van Flash. Die opent met een kritische bedenking.

Flash: Is zo’n campagne echt nodig? Eveline: We willen eerst en vooral duidelijk stellen dat niet wij alleen deze campagne maken. Er zijn ook nog andere heel belangrijke actoren binnen het ziekenhuis die inhoudelijk met deze zaken bezig zijn: oa. verpleegkundig ziekenhuishygiënist Johan Steenhuyse, klinisch apotheker Katelijn Stroo en kwaliteitcoördinator labo Charlotte Monkerhey. Maar om op uw vraag terug te komen: Patiëntveiligheid haalt misschien slechts sporadisch het journaal. Toch mag je het probleem niet onderschatten. Enkele jaren geleden berekende men in de VS dat door gebrek aan patiëntveiligheid bij wijze van spreken iedere dag een Boeing 747 neerstort. Als je rekent dat er ongeveer een 500-tal passagiers op zo’n Boeing zitten … Myriam: En oké, Amerika is België niet. De situatie in ons land verschilt echter

Nathalie: Patiëntidentificatie en Bloedtransfusies! Aan deze twee thema’s merk je bijvoorbeeld ook meteen dat de thema’s niet los van elkaar gezien kunnen worden. Een identificatiebandje kan bij een bloedtransfusie bijvoorbeeld van levensbelang zijn.

Flash: Waar begint en eindigt die aandacht? Nathalie: Geen makkelijke vraag. Ze geeft wel zeer duidelijk het belang van de campagne aan. Het begrip ‘patiëntveiligheid’ laat zich namelijk moeilijk afbakenen. Eigenlijk gaat het om alle risico’s die niet eigen zijn aan de medische, verpleegkundige of paramedische handelingen. Myriam: Patiëntveiligheid gaat heel breed. Met onze pas gelanceerde campagne willen we het begrip opnieuw scherper stellen. Nu starten we met de sensibilisering. Naargelang de campagne vordert, wordt de informatie alsmaar concreter. Patiëntveiligheid is vooral een zaak van gestructureerd werken aan technische aspecten, organisatie en menselijke factoren zoals kennis, vaardigheden, het opvolgen van procedures en processen.

Eveline: Sommige thema’s zijn eerder specifiek voor beroepen met contact met de patiënten. Andere thema’s zoals handhygiëne zijn ook belangrijk voor andere beroepsgroepen binnen het ziekenhuis. Dat benadrukt dat we het allemaal samen moeten doen. Myriam: Het is een zaak van ie-de-reen. Je ziet dat bijvoorbeeld ook zeer goed aan het ‘Zwitserse　Gatenkaasmodel’. Dat model wordt vaak gebruikt om aan te tonen hoe een incident kan ontstaan. Wel, we moeten samen de gaten in ons stuk kaas zo klein mogelijk maken.

Flash: Bedankt en succes!

Hoe leidt een fout tot schade? De meest gebruikte manier om dit af te beelden is het Zwitserse Gatenkaasmodel van James Reason. De plakjes gatenkaas staan symbool voor veiligheidsbarrières. Voordat een fout leidt tot schade moeten er meestal meerdere veiligheidsbarrières doorbroken worden.

PATIENT IDENTIFICATIE

HANDEN ONTSMETTEN

THUIS MEDICATIE

gevaren verliezen

DOSSIER VORMING

Ontdek ze in detail op pagina 8.

BLOED TRANSFUSIES

PATIENT

VEILIGHEID


6

We gaan er even uit voor …. reclame!

Een blik achter de schermen van de campagne Ze praten over ‘kick-off’ als ze ‘begin’ bedoelen. En over ‘shooting’ als ze het hebben over ‘foto’s nemen’. Maar voor de rest zijn Jurgen en Heidi heel normale – en zelfs sympathieke – mensen. Hun communicatie-agentschap Ghost zit mee achter de Patiëntveiligheidscampagne.

Flash: Vertel eerst even wat jullie precies doen? Heidi: Het is onze job om dingen te verkopen. Vaak producten. Maar soms ook ideeën, gedragsveranderingen. Kunnen bedrijven of organisaties daar niet zelf voor zorgen? Soms wel. Toch merk je dat een buitenstaander met professionele communicatieervaring meestal meer bereikt. Jurgen: Heidi is account manager. Zij maakt haarscherpe diagnoses van de communicatieuitdagingen van onze klanten. Ze dokterde uit met welke strategie we de sensibilisering rond patiëntveiligheid het best aanpakten. Ik ben art director. Da’s een chique term voor degene die zo’n strategie vertaalt in creatieve ideeën, leuke beelden en visuele ontwerpen.

Flash: En hoe luidde jullie ‘diagnose’? Heidi: Uit elk bezoek, uit elk gesprek met mensen van AZ Damiaan komt naar voren dat iedereen al heel toegewijd met zijn of haar job bezig is. En dat in een context


HANDEN ONTSMETTEN

waarin de werkdruk alsmaar toeneemt. Patiëntveiligheid is daarbij zó een evidentie … dat ze af en toe vergeten wordt. Dat klinkt tegenstrijdig, maar het is een heel normale menselijke reactie. Zoiets verander je niet door te culpabiliseren. Wél door te motiveren. En door het onderwerp onder de aandacht te houden.

Flash: Op de posters staan mensen die we allemaal kennen. Waarom die keuze? Jurgen: Georges Clooney kostte te veel (lacht). Nee, we kozen heel bewust voor een positieve campagne: een herkenbare ‘vertaling’ van patiëntveiligheid. Reclame met een beschuldigende vinger of met choquerend materiaal werkt niet meer. Mensen zijn zelf slim genoeg om te weten dat én wat ze kunnen verbeteren. Oprechte communicatie is daarvoor het best. Daarom geen foto’s van modellen die verpleegkundigen of technisch medewerker spelen. Maar echte mensen die … model staan.

met deze campagne ook overal in het ziekenhuis zijn. En blijven … Ik ga alles niet verklappen, maar verwacht je aan kleine en grote ‘reminders’: stickertjes op de handalcoholdispensers of op de medicijnenkar … Soms zullen ze je een beetje overvallen. In andere gevallen bevestigen die mini-boodschappen dat je goed bezig bent. De eigen inbreng van de medewerkers wordt ook alsmaar belangrijker. We willen het meldpunt Veilig Incidenten Melden een ‘boost’ geven, maar moedigen ook spontane tips, suggesties en initiatieven aan.

Flash: Hebben jullie zelf veel geleerd uit deze campagne? Jurgen: We leren nog elke dag bij. Tijdens de fotoshoots begonnen heel wat medewerkers spontaan te vertellen. Tja, als het over patiëntveiligheid gaat, ben ik voortaan ook een beetje specialist.

Flash: Er is deze extra Flash. Er zijn de posters. Wat mogen we nog verwachten? Heidi: Patiëntveiligheid is overal in het ziekenhuis belangrijk. Daarom willen we

DOSSIER “Ook inTHUIS de keuken zijn onze MEDICATIE VORMING patiënten in goede handen. Handhygiëne is een essentieel onderdeel van HACCP, een systeem om bij voedingsverwerkende activiteiten risico’s te vermijden.”

BLOED TRANSFUSIES

Rita Vermote, diëtiste

ker r én leu eerlijke is Je t . e en “H te werk eft de af Jan: Fotogra chte mensen Dat ge . é id t e e rh m om psfie ” n beroe skracht. voelt hu tra overtuiging x e posters

eurs onze ambassad Sommige van ellen. od m e ht ec t to ontpopten zich

PATIENT

VEILIGHEID


NT CATIE

FLASH

8

De patiëntveiligheidscampagne reikt je vijf werkthema’s aan

We geven je de vijf! Elders in deze Flash maakte je al kennis met onze vijf belangrijkste werkpunten op het vlak van patiëntveiligheid. Hier stellen we die wat uitgebreider aan je voor. In de loop van de campagne wordt elk van deze werkpunten in detail aangepakt. HANDEN ONTSMETTEN


HANDEN ONTSMETTEN

Handhygiëne THUIS MEDICATIE

THUIS MEDICATIE

DOSSIER VORMING

DOSSIER VORMING

BLOED TRANSFUSIES

BLOED TRANSFUSIES

Onze handen zijn ons meest gebruikte ‘werkinstrument’. Handhygiëne is en blijft dan ook cruciaal in het veilig verstrekken van zorg. Op elk moment moeten we onze patiënten kunnen verzekeren dat ze in ‘goede handen’ zijn. • Schenk extra aandacht aan handhygiëne: - vóór en na contact met elke patiënt - vóór een zuivere of invasieve handeling - na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen - na contact met potentieel besmette voorwerpen/directe patiëntenomgeving - persoonlijke hygiëne (toiletbezoek, …) • Handen zichtbaar bevuild? Was ze, droog ze en ontsmet ze met handalcohol volgens de gekende procedure. • Gebruik handschoenen bij kans op blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen. Wist je dat… blijvende inspanningen voor een goede handhygiëne op termijn het aantal ziekenhuisinfecties kan doen dalen met 20 tot 30%. (Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE))


Patiëntidentificatie HANDEN ONTSMETTEN

THUIS MEDICATIE

Het patiëntidentificatiebandje is een zeer belangrijk middel om vergissingen te vermijden. Iedereen die bij ons in het ziekenhuis wordt opgenomen, dient dan ook zo’n bandje te dragen.

DOSSIER VORMING

BLOED TRANSFUSIES

• Komt er een patiënt bij jou op de dienst? Check dan steeds of hij/zij een bandje draagt. • Registreer dit, door aan te vinken in patiënteninfo. • Wil een patiënt – om welke reden ook – geen bandje dragen? Waarschuw meteen de behandelende arts en de kwaliteitscoördinator. • Verwijder het patiëntidentificatiebandje pas bij het ontslag. Wist je dat… bij een recente audit in AZ Damiaan slechts 70% van de patiënten een bandje droeg en correct geregistreerd was? En dat er toen ook afdelingen waren waar ELKE patiënt een bandje droeg en correct geregistreerd was?

N

DOSSIER VORMING

Dossiervorming BLOED TRANSFUSIES

Een goed bijgehouden patiëntendossier voorkomt veel (bijna-)incidenten. Geen twee patiënten zijn gelijk. Daarom is de informatie in de medische, verpleegkundige en multidisciplinaire zorgdossiers zo belangrijk bij onderzoeken, behandeling en revalidatie. • • • • • • •

Vul alle gegevens altijd volledig, correct en tijdig in. Zorg dat het dossier altijd snel toegankelijk is voor de juiste mensen. Vermijd interpretatieproblemen: schrijf standaardtaal en gebruik de afgesproken symbolen. Check of op elk document de naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt staan. Geef mondelinge toelichting als je een patiëntendossier overhandigt. Onderteken of parafeer je melding in het dossier. Bewaar het patiëntendossier op een veilige manier op de daarvoor voorziene plaats.

Wist je dat… elke patiënt wettelijk recht heeft op een goed bijgehouden patiëntendossier. Hij heeft zelfs inzage en afschriftrecht.

BLOED TRANSFUSIES

Bloedtransfusies Toediening van bloed dat niet compatibel is met het bloed van de patiënt kan leiden tot ernstige reacties. In sommige gevallen zelfs tot de dood! Artsen, verpleegkundigen, laboranten en medewerkers van de donorencentra dragen verantwoordelijkheid voor het veilig proces van een bloedtransfusie. • Volg strikt de procedure voor een veilige bloedtransfusie. • Concentreer je gedurende het hele proces. • Controleer het patiëntidentificatiebandje en raadpleeg het dossier van de patiënt.

Wist je dat… we door het toegenomen aantal kijkoperaties minder en minder bloedtransfusies uitvoeren? Bloedtransfusies blijven natuurlijk altijd nodig.

Thuismedicatie THUIS MEDICATIE

DOSSIER

BLOED

Patiëntveiligheid stopt niet aanTRANSFUSIES de muren van ons ziekenhuis. VORMING Continuïteit is een belangrijk onderdeel van patiëntenzorg. Zeker als het gaat om thuismedicatie. • Maak optimaal gebruik van de thuismedicatiekaart. Probeer ze bij geplande opnames op voorhand al af te geven. • Breng de thuismedicatie meteen bij de opname duidelijk in kaart: naam, dosering, toedieningsroute, frequentie, … • Stel vragen aan de patiënt en/of zijn familieleden. • Vermeld de thuismedicatie in het patiëntdossier Wist je dat… onvolledige medicatieoverzichten bij ziekenhuisopname de oorzaak zijn van bijna 27% van alle voorschrijffouten in het ziekenhuis (Dobrzanski, 2002).

FLASH

10

ANDEN SMETTEN

PATIËNTVEILIGHEID, WE MAKEN ER SAMEN WERK VAN OOK DE OVERHEID DOET MEE! Meer en meer ziekenhuizen hebben vandaag zo’n contract met de federale overheid afgesloten. Dat engagement blijkt in de praktijk een goede hefboom om op een gestructureerde manier te werken aan kwaliteit en patiëntveiligheid.

In 2007 ondertekende AZ Damiaan het overheidscontract Coördinatie Kwaliteit en Patiëntveiligheid. We vroegen hierover tekst en uitleg aan Hilde Peleman. Zij werkt voor de Cel Kwaliteit Patiëntveiligheid van de FOD Volksgezondheid.

Zo’n contract, wat is dat eigenlijk? Sedert 1 juli 2007 kunnen ziekenhuizen op vrijwillige basis deelnemen aan het contract Coördinatie Kwaliteit en Patiëntveiligheid. Zo wil de federale overheid de inspanningen erkennen die ziekenhuizen leveren op het vlak van kwaliteitsbeheer en patiëntveiligheid. Ze verdeelt hiervoor een jaarbudget van 7.216.214 euro.


Weten jullie vandaag wat jullie inspanningen opleveren? In 2012 hopen we dat bevestigd te zien na onze tweede grote cultuurmeting. In 2007 peilden we een eerste keer naar de patiëntveiligheidscultuur. We verzamelden gegevens van maar liefst 52.000 ziekenhuismedewerkers en artsen. Geen enkel ander land in Europa doet ons dat na.

HANDEN

THUIS

“Hoeveel Maria Jansensen ONTSMETTEN MEDICATIE of Erik Peetersen zijn er niet? Een stempel ‘Opgelet, 2 patiënten met dezelfde naam op de afdeling!’ zou soms handig zijn.“ Karen Fiems VE 4

THUIS MEDICATIE

DOSSIER VORMING

“Minder is soms meer. BLOED dossiers van De nieuwe TRANSFUSIES heelkunde bieden een handig overzicht. Op de patiëntenronde ziet de arts meteen de info die hij of zij moet zien. Echt een hele verbetering. Alles goed invullen blijft natuurlijk de basis.” Kris Deconinck, hoofdverpleegkundige VE5

Meer en meer ziekenhuizen doen mee De deelnemingsgraad aan het contract steeg voor het derde opeenvolgende jaar. En dat zowel wat het aantal ziekenhuizen, als het aantal erkende bedden betreft. Een totaal budget van 7.216.214 euro werd verdeeld onder de deelnemende ziekenhuizen à rato van 104 euro (afgerond) per erkend bed. Instellingen met minder dan 100 erkende bedden ontvangen een bedrag van 10.000 euro.

Wat is het belangrijkste dat u leerde over patiëntveiligheid? Dat het niet enkel de zaak van de kwaliteitscoördinator mag zijn. De betrokkenheid van de directie is essentieel. Die moet er heel bewust een prioriteit van maken. De motivatie van het management werkt aanstekelijk. Iedereen doet dan graag mee!

Bedankt voor uw tijd. Graag gedaan! En succes met jullie initiatieven. Meer weten over de inspanningen van de federale overheid voor patiëntveiligheid? Surf naar www.patient-safety.be

DOSSIER VORMING

BLOED TRANSFUSIES

PATIENT

VEILIGHEID


FLASH

12

Over het belang van Veilig Incident Melden Het zijn helden die melden Mark Uytterhoeven wist het al: “Alles kan beter”. Dat is meteen ook de filosofie achter VIM. Deze afkorting staat voor ‘Veilig Incident Melden’, een meldsysteem dat we in de loop van 2010 in AZ Damiaan verder uitwerken. Een logische stap, want om continu te bouwen aan een veiliger ziekenhuis moeten we leren uit alle incidenten en bijna-incidenten die op onze campussen plaatsvinden. Coördinator kwaliteit en patiëntveiligheid Myriam De Meester over het belang van betere incidentenmelding: “Missen is menselijk. Niet leren uit je fouten is echter veel erger. Om uit onze fouten te leren, moeten we ze eerst detecteren en analyseren. Daarom is Veilig Incident Melden zo belangrijk.”

Niet schieten op de boodschapper Bij de meeste patiëntveiligheidsincidenten ligt de oorzaak niet bij de persoon die als laatste in de keten van het incident tussenkomt. Myriam De Meester: “Die is vaak ‘toevallig’ op dat moment op die specifieke plaats aanwezig. Daarom vertrekt ons VIMsysteem ook van een niet-bestraffende aanpak. No shame, no blame. Er is geen schuldvraag. Er komt niks in het persoonlijk dossier van de medewerker. We geven ook geen persoonlijke info door aan hiërarchische oversten.”

Goed, beter, best De gemelde gebeurtenissen zullen op korte termijn grondig worden geanalyseerd door experten binnen A.Z. Damiaan.

Ze moeten altijd leiden naar concrete verbeteracties. Zo moet VIM uitgroeien tot een constructief werkinstrument om onze kwaliteit te verbeteren en onze zorg patiëntveiliger te maken. In de loop van de campagne krijg je meer en concrete informatie over VIM. Wordt dus zeker vervolgd!

Eind juni gaat onze VIM-toepassing live. Vanaf dan kun je via intranet patiëntveiligheidsincidenten melden. Maak hier zeker gebruik van. Heb je nu al spontane suggesties of zaken waar je mee zit? Mail ze naar [email protected].

Uit het leven gegrepen Marius Buiting, verbonden aan het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidzorg CBO in Utrecht, analyseert in het Nederlandse vakblad nursing twee herkenbare situaties.

Wat is er gebeurd? Een apotheker interpreteerde een handgeschreven voorschrift fout.

Wat vindt de expert? Buiting: “Handgeschreven voorschriften leiden onherroepelijk tot leesfouten. Wie

Wat is er gebeurd? In het OK nam een verpleegkundige in plaats van een spoelende vloeistof, een bijtende vloeistof. Hij druppelde die in de ogen van de patiënt. De twee flesjes staan naast elkaar, hebben ongeveer dezelfde kleur en de verpakking ziet er ongeveer hetzelfde uit.

Wat vindt de expert? Buiting: “Natuurlijk kun je zeggen: die

verpleegkundige had beter moeten opletten en het etiket moeten lezen. Toch is het wel erg gemakkelijk om iemand die onder hoge druk moet werken een dergelijk verwijt te maken. Dit soort fouten kun je gemakkelijk voorkomen door die verschillende vloeistoffen niet naast elkaar op het plankje te zetten of te voorzien van een gekleurd label.” (Bron: nursing september 2006)

krijgt dan de schuld? Degene die leest of degene die schrijft? Daar kun je dan over gaan zitten redetwisten. Maar in plaats daarvan kun je ook het systeem kritisch bekijken. Door te automatiseren zorg je er voor dat leesfouten niet meer kunnen worden gemaakt.”

PATIENT

VEILIGHEID


FLASH

14

THUIS DICATIE

Wat heeft Mickey Mouse met patiëntveiligheid te maken? AZ Disney? Fred Lee was senior vice-president van het Florida Hospital én werkte bij Disney University. Met zijn ervaring in de zorg en vergelijkingen tussen Disney en het ziekenhuis schreef hij een razend interessant boek over kwaliteit in de zorgsector: “Als Disney de baas was in uw ziekenhuis - 9½ dingen die u anders zou doen”. Fred Lee bracht met de ideeën in zijn bestseller vele ziekenhuizen in de Verenigde Staten en

Europa in beweging. Heel wat fans van het boek benadrukken het belang dat Lee hecht aan courtesy of hoffelijkheid. De auteur zegt hier zelf het volgende over: “Het is belangrijk dat je je prioriteiten juist ordent. Je kunt maar aan een hoffelijke aanpak beginnen werken wanneer je weet dat alles veilig is. Veiligheid is een absolute topprioriteit.”

Nog een wijze raad van Lee: “Meet om te verbeteren, niet om indruk te maken”. Bij ons VIM-systeem (meer hierover op pagina 12) focussen we niet alleen op het klassieke ‘Meten om te weten’. We meten om een basis te hebben voor concrete verbeteringsacties. Zo maken we samen van AZ Damiaan een beetje Disneyland.

Meer weten over dit boek? Google eens Fred Lee en Disney. Fred Lee ‘Als Disney de baas was in uw ziekenhuis’ - ISBN-13: 978903523053

DOSSIER VORMING

BLOED TRANSFUSIES

“We moeten er samen werk van maken. Ook samen met de patiënt. Ook zij zijn specialisten als het om hun eigen veiligheid gaat. We betrekken hen bij de transfusie. We werken met wekkertjes per patiënt. Bij controles vragen we hun medewerking. Dat werkt echt goed.” Rosa Meyns, verpleegkundige oncologisch centrum

Patiëntveiligheid op je bord Een kijkje in de keuken Patiëntveiligheid is een zaak van iedereen. Ook van onze koks, keukenpersoneel en diëtisten. Zij hebben zo hun eigen recepten voor een veilige keuken. Raymond Van Peppen legt uit: “Enerzijds heb je natuurlijk de HACCP-normen. HACPP staat voor Hazard Analysis and Critical Control Points. Deze kritische controlepunten bepalen hoe je voedingsproducten moet behandelen, bewaren en controleren. Het belangrijkste doel? Voedselbesmetting voorkomen en onveilige en onhygiënische situaties vermijden. Het systeem heeft zijn ‘roots’ in de ruimtevaart. Logisch dat men daar heel strikt en streng is. Vanuit je raket kun je bedorven voedselpartijen moeilijk terugsturen aan de leverancier, hé.”

“HACCP is geen nattevingerwerk. Dat maakt dat we alles altijd strikt kunnen controleren. Wordt er charcuterie geleverd? Dan weten wij bij welke koeltemperatuur onze leverancier die moet vervoeren. Een afwijking? Dan weigeren we de bestelling.”

Een schotel als getuige “Ook alle andere keukenprocessen staan op papier. Dat begint bij de opbouw van het menu en stopt bij het afruimen. Van elke maaltijd bewaren we een zogenaamde getuigenschotel. Kampt er iemand met een voedselvergiftiging? Dan wordt die schotel in het labo onderzocht. Er komt een expertise en een tegenexpertise.” Els Museeuw: “Het patiëntendossier en een goede communicatie zijn voor ons ook heel belangrijk. Het aantal voedselallergieën neemt toe. Wij moeten erover

waken dat we iemand die niet tegen aardbeien kan, geen aardbeienconfituur serveren. In zo’n geval moet je natuurlijk eerst weten dat die persoon allergisch is.”

PATIENT

VEILIGHEID


PATIENT

VEILIGHEID


Als het gaat over patiëntveiligheid dan reken ik ook op jou. Peter Verhulst algemeen directeur FLASH SPECIALE UITGAVE

Recommend Documents