Algemene introductie. Nood aan gespecialiseerde verpleegkundigen: Functiedifferentiatie:

APN Inhoud Algemene introductie ............................................................................................................. 2 Nood aan gespecialiseerde verpleegkundigen: .................................................................. 2 Functiedifferentiatie:........................................................................................................... 2 Chapter 1 ........................................................................................................................... 4 Chapter 2: nature of practice .............................................................................................. 5 Advanced Practice Nursing ................................................................................................... 7 APN vs. ANP ......................................................................................................................... 8 Artikel ................................................................................................................................ 8 Aangeboren hartaandoeningen ............................................................................................. 9 Inleiding ............................................................................................................................. 9 Verpleegkundig specialist congenitale hartaandoeningen bij volwassenen .......................10 Samenvatting inschakeling VS in Leuven .........................................................................12 Verschillende rollen van APN ...............................................................................................13 Clinical nurse specialist .....................................................................................................13 Nurse practitioner .............................................................................................................14 Physician assistant ...........................................................................................................18 Case manager ..................................................................................................................18 Certified nurse-midwife .....................................................................................................24

Algemene introductie Nood aan gespecialiseerde verpleegkundigen: -

-

Om betere outcomes te bereiken o Minder mortaliteit o Minder morbiditeit o Betere kwaliteit van leven o Meer patiëntentevredenheid o Minder gezondheidszorguitgaven Om interessante loopbaanperspectieven te kunnen aanbieden aan verpleegkundigen: o Belang voor de persoon o Belang voor de organisatie: Magnet Hospital = ziekenhuizen die zich onderscheiden door uitstekende verpleegkundige zorg en patiëntveiligheid. Daardoor hebben zij een sterke aantrekkingskracht op verpleegkundigen

Functiedifferentiatie: -

Functiedifferentiatie = het differentiëren van rol binnen 1 beroepsuitoefening Taakherschikking = het doorschuiven van taken naar beroepsbeoefenaars van een ander opleidingsniveau (meestal naar een lager opleidingsniveau)

 Functiedifferentiatie binnen de rol verpleegkundige: -

Niveau 1: Associate nurse o Niveau waarop de meeste verpleegkundigen het werkveld betreden o Situeert zich uitsluitend op uitvoerend niveau o Hij/Zij zal de zorg voor een aantal patiënten (ongeveer 3 pt) kunnen opnemen, maar staat onder supervisie en begeleiding van een primary nurse die verantwoordelijk is voor het zorgmanagement. o In principe zal de associate nurse doorgroeien tot een primary nurse

-

Niveau 2: Primary nurse o Coördinerende, sturende en een voorbeeldfunctie in de verpleegkundige praktijkvoering o Hij/zij is binnen de afdeling een voortrekker, en focust zich op de uitvoering en het management van zorg. o Kan zelfstandig de totaalzorg voor verscheidene patiënten opnemen (ongeveer 10 pt)

-

Niveau 3: expert verpleegkundige – gespecialiseerd verpleegkundige o Een vpk die door bijkomende vorming een afdelingsoverschrijdende expertise heeft t.a.v. 1 of meerdere patiëntengroepen o Heeft een adviserende en educatieve rol t.a.v. patiënten, vpk, artsen van gans het ziekenhuis en soms zelfs voor extramurale hulpverleners

o o

Zal binnen de afdeling, maar ook op het niveau van het ziekenhuis (mesoniveau) bijdragen tot het bepalen van het verpleegkundig zorgbeleid. Functievereisten:  Verpleegkundige  Ervaring  Interessse  Specifieke opleiding:  Banaba  Specialisatie-opleiding = afgebakend onderwerp

-

Niveau 4: Verpleegkundig Specialist – Advanced Practice Nurse = vpk die d.m.v. een doorgedreven klinische en wetenschappelijke opleiding uitgroeien tot een APN o Functievereisten:  Verpleegkundige  Ervaring  Interesse  Specifieke opleiding: Master-opleiding of doctoraatsdiploma  Specialisatie = afgebakend onderwerp  Expansie = het verwerven van nieuwe praktijkkennis en vaardigheden in gebieden van de praktijk die grenzen van de medische praktijk kunnen overlappen (vpk zal rollen opnemen die normaal niet door vpk worden gedaan)  Vooruitgang = de integratie van een breed gamma van theoretische, op onderzoek gebaseerde en praktische kennis die optreedt in het kader van het academisch onderwijs (niet alleen de zorg doen omdat men zegt dat je dit moet doen, ook wetenschappelijke gronden onderzoeken) o Competenties:  Coaching en begeleiding  Consulent  Wetenschappelijk onderzoek  Samenwerking  Ethische besluitvoering  Leiderschap

-

Verschil expert vpk en APN

Expert verpleegkundige - Specialisatie = specifieke groep met specifieke problemen, superspecialisme

APN -

Specialisatie Expansion = identificeren van niet-ingevulde gezondheidsnoden bv. advies ivm reproductie, transitie (breder dan de traditionele rollen van een

-

vpk) Advancement o EB nursing: inhoud/kosten-effectiviteit o Bepalen van bestaffing op basis van huidige en toekomstige noden o Nationale en internationale profilering o Opleiding van vpk o Database-ontwikkeling

Chapter 1 Advanced nursing practice: a growing presence Jaren ’90: groeiende van de APN-rollen: gezondheidssysteem werd hervormd en innovatieve gezondheidszorgopties om aan deze veranderingen te voldoen werden gezocht. - Andere redenen voor een grotere vraag aan het uitbreiden van het toepassingsgebied voor vpk: o het overwinnen van belemmeringen voor de toegang van de primaire gezondheidszorg o stijgende vraag naar gespecialiseerde verpleegkundige diensten o de groei in de thuisverspleging van meer complexe zorg o het verlangen naar professionele vooruitgang o wereldwijd escalerende ziektecijfers  optimaliseren van de verpleegkundige bijdrage door het uitbreiden van hun rol is een effectieve strategie om gezondheidszorgdiensten te verbeteren. -

Patterns of development in USA -

20ste eeuw: o de term specialist werd gebruikt bij postgraduate cursussen  nurse anaesthetists, nurse midwives and psychiatric clinical nurse specialists. o Door de groei van ziekenhuizen en de ontwikkeling van medische specialiteiten en technologieën: stimuleert de evolutie van een clinical nurse specialists. (= voorlopers van hedendaagse CNS) o 1960: ontstaan Nurse practitioners: zorgen voor primaire gezondheidszorgdiensten en promoten van continuïteit in de zorg. o APN: algemene term voor de diverse advanced vpk rollen (parapluterm)  bestaat uit volgende rollen:  Nurse practitioners  Clinical nurse specialists  Nurse anaesthetists  Nurse midwives  Later ook vpkthuisverpleegkundigen werden er aan toegevoegd o  nu: al 10tal rollen

Conclusie -

Moeilijkheden bij het definiëren van een APN:

o o

-

Groot aantal aan titels Een gebrek aan overeenstemming over de routes en de normen van het onderwijs o Geen duidelijke consensus over het toepassingsgebied ICN is gestart met het monitoren van het aantal APN’s wereldwijd: er heerst een stijgende consensus over het nut van APNs in het gezondheidssysteem

Chapter 2: nature of practice Brown’s framework -

4 hoofdconcepten: o Environments o Role legitimacy o Advanced practice nursing o Outcomes

Hamric model -

Primaire criteria: moet een verpleegkundige over beschikken alvorens de verpleegkundige kan beschouwd worden als een APN

-

Centrale criteria: directe geavanceerde klinische praktijk

-

Kerncompetencies (6): (ongeacht de functie of plaats): o Expert coaching and guidance o Consultation o Research skills o Clinical and professional leadership o Collaboration o Ethical decision-making skills

Gelijkenissen Brown’s framework en hamric model -

beide modellen hebben een integratieve of uitgebreide kijk op advanced nursing practice met direct geavanceerde klinische zorg als kern. Beide houden rekening met omgevingsfactoren in de groei en ontwikkeling van een APN Kern: klinische zorg

Kenmerken APN volgens ICN -

Educational preparation Nature of practice Regulatory mechanism

Zie tekst p. 23  Verschilt ook volgens rol, bv. een NP mag een diagnose stellen en mag hieromtrent iets voorschrijven, een CNS niet.

Scope of practice = waaier van activiteiten geassocieerd met herkenbare professionele verantwoordelijkheden  beschrijft wat een APN kan doen, voor welke populatie en in welke omstandigheden of onder welke begeleiding de APN zorg kan verlenen. -

-

-

Componenten: o Ethische en culturele gedrag o Opleidingseisen o aspecten van de verantwoordingsplicht en verantwoordelijkheid voor professioneel handelen. Wat beïnvloedt de scope of practice/ het toepassingsgebied: o Fluctuaties in en de samenstelling van de arbeidskrachten in de gezondheidszorg (bv. wanneer er een hoge competitie is tussen de gezondheidswerkers zal het moeilijker zijn dan wanneer er nood is aan werkkrachten) o Geografische en economische verschillen in de toegang tot de gezondheidszorg o Economische prikkels voor gezondheidszorgvoorzieningen o De vraag van de consument o De mate van het begrip van advanced practice rollen 7 categorieën die een voor een basis zorgen voor de ontwikkeling van de advanced nursing scope of practice: o Onafhankelijke beoefenaar o Ervaring en kennis o Onderzoeker en het evalueren van de zorg o Expert in case management o Consulent o Educatie en leider o Rolmodel

Core competencies  Wordt gebruikt om de APN rollen te beschrijven: de kern rol wordt gekenmerkt door onafhankelijk uitgebreide praktijk waarbij vereist is dat de APN beschikt over geavanceerde klinische kennis en vaardigheden in zowel stabiele, variabele als complexe omstandigheden  Core competencies: o Klinische praktijk o Onderzoek o Leiderschap o Samenwerking o Change agent  Ook het ontwikkelen van competenties is belangrijk voor de APN, er wordt er van uitgegaan dat: o ANP is gebouwd op de voorbereiding en ervaring van algemene verpleegkundige o Factoren in de sociale, politiek en economische setting hebben een impact op de evolutie van de kern rol en de gerelateerde competencies

Competency: de basis voor educatie en uitoefening  Competenciegerelateerde educatie: definieerd wat van studenten verwacht wordt te leren.  Nuttig educatiemodel gebaseerd op de competenties: Competency Outcome Performance Assessment model: dit vereist het integreren van praktijkgebaseerde uitkomsten met het interactief leren en evaluatie van de competnecies.

Advanced Practice Nursing = de toepassing van een uitgebreide waaier aan praktische, theoretische en op onderzoek gebaseerde competenties op ervaren verschijnselen door patiënten binnen een gespecialiseerde klinische gebied van de grotere discipline van de verpleging -

3 kenmerken: o Specialisation o Expansion o Advancement

-

Primaire criteria: men moet aan deze criteria voldoen: o Graduate education:  Master  Doctoraat o Certification: je moet gecertificeerd zijn in een bepaald specialisatiedomein o Practice focused on patient/family

-

Kerncompetencies: o Expert coaching and guidance o Consultation o Clinical and professional leadership o Ethical decisionmaking o Research skills o Collaboration

-

APN rollen: o Nurse practitioner o Clinical Nurse Specialist o APN Case manager o Nurse Anesthesist

-

Advanced practice nursing curriculum: o Theorie kerncursussen  Theoretische benadering van verpleegkunde = conceptueel denken  Methoden wetenschappelijk onderzoek  Statistiek  Health policy + health care delivery systems = organisatie van de gezondheidszorg  Professional Role Development = leiderschap en innovatie

o

Klinische kerncursussen:  Advanced health/ physical Assessment  Geneesmiddelenleer  Pathofysiologie  Advanced klinische praktische ervaring = clinical assessment

o

Gespecialiseerde cursussen

APN vs. ANP -

-

ANP (2000) = de toepassing van een uitgebreide waaier aan praktische, theoretische en onderzoeksgebaseerde therapie op ervaren verschijnselen door patiënten binnen een gespecialiseerd klinisch gebied van de grotere discipline van de verpleging ≠ advanced clinical practice = wijst enkel op de klinische zorg van patiënten.  dit is vaak wel de primaire focus van ANP APN (2005-2009) = de toepassing van een uitgebreide waaier aan praktische, theoretische en onderzoeksgebaseerde competenties op ervaren verschijnselen door pt binnen een gespecialiseerd klinisch gebied van de grotere discipline van de verpleging.

 Volgens hamric, spross en hanson: geen verschil tussen deze 2 termen  Volgens Denise Bryant-lukosius (onderzoeker in Canada): volgens haar zijn deze termen niet hetzelfde o ANP: gaat over de praktijkvoering, wat verpleegkundigen doen in de APN rollen o APN: nursing staat centraal: het zijn de activiteiten die een vpk uitvoert rekening houdend met de implementatie van deze rollen, de omgeving waarin een APN kan werken en de impact van de omgevingsfactoren op APN. (rekening houden met de context waring een APN functioneert):  Locale condities: organisatorische structuren en de cultuur van de werkomgeving  Maatschappij: waarden, verwachtingen, eisen en noden voor gezondheidszorg  Gezondheidszorgsysteem: werkkrachten, praktijktrends en economie  Overheid: financiering, gezondheidszorgbeleid, wetgeving  Verpleegkundig beroep: kennis, educatie, praktijk, politieke activiteiten, regelgevende mechanismen  APN gemeenschap: APN, onderwijs, gespecialiseerde organisaties en sociaal netwerk.  Andere auteurs gebruiken deze afkortingen ook voor de functie van een persoon: o ANP: acute nurse practitioner o APN: advanced practice nurse

Artikel 6 zaken die de introductie van APN rollen beïnvloeden: -

Verwarring omtrent APN terminologie

-

Falen in het duidelijk definiëren van rollen en doelen Benadrukken van de rol op artsen Ondergebruik van alle APN rollen Omgevingsfactoren ondermijnen de APN rollen Gelimiteerd gebruik van evidence-based benaderingen om de ontwikkeling van APN te volgen, implementeren en evalueren

Aangeboren hartaandoeningen = grote structurele afwijkingen van het hart of de intrathoracale grote vaten, die actueel of potentieel een functionele impact hebben.

Inleiding -

-

-

Incidentie: ongeveer 10% levend geboren kinderen hebben een afwijking waarvan 10% een aangeboren hartafwijking is (meest voorkomende aangeboren afwijking Zuigelingensterfte: tot 1960 was een aangeboren hartaandoening de belangrijkste oorzaak van kindersterfte (door de beperkte chirurgische mogelijkheden) Daling mortaliteit door: o toename van de chirurgische mogelijkheden en de groei van expertise van het peri-operatief management. (goede anesthesisten, vpken, artsen, enz.) o Ontwikkeling van percutane interventionele cardiologische technieken Prevalentie: levensverwachting is sterk toegenomen: 90% van de kinderen met een aangeboren hartaandoening kan de volwassen leeftijd bereiken. Er is een toename van volwassenen met een aangeboren hartaandoening (zie schema Webb)  gezondheidszorg moet hier een antwoord op kunnen bieden Groeiende populatie: o Outpatient clinic Toronto hospital, Canada: grootste programma voor patiënten met een aangeboren hartaandoening: er wordt een gigantische stijging vastgesteld van het aantal patiënten die naar de raadplegingen gaan. o Ook stijging in outpatient clinic, columbus, USA. o In UZ leuven: gemiddelde jaarlijkse stijging van 120 patiënten.  Vanaf ’95: programma voor volwassenen met aangeboren hartaandoening  Door deze stijging werden er aanpassingen verricht op het vlak van infrastructuur, bestaffing, enz.  Hartkatherisaties: ongeveer stabiel  Redenen:  Doorstroming van pt vanuit kindercardiologie  Verwijzing vanuit andere centra voor 2de opinie  Nieuwe verwijzingen  Nieuwe medische inzichten en technologieën kindercardiologie: o doelstelling:  Diagnosestelling  Behandeling/voorstellen voor chirurgie  Opvolging o Focus:  Aanvankelijk: overleving



-

Nu: ziektereductie – begeleiding  optimaal lange-termijn functioneren

Probleem: o Chronische ziekte: 25% van alle kinderen met een aangeboren hartafwijking heeft zodanige restafwijkingen dat levenslange, gespecialiseerde medische zorg nodig is o Reden chroniche aandoening:  Restafwijkingen  Hartafwijking zelf  abnormale bouw van het hart  Restafwijkingen ondanks hartchirurgie (nt alles kan daardoor opgelost worden)  Restafwijkingen t.g.v. hartchirurgie  Gevoelig voor complicaties:  Ritmestoornissen  Hartfalen  Infecties: endocarditis o Operatie ≠ genezen: 14% heeft heroperatie binnen de 10 jaar na 1ste operatie o Noodzaak tot medische follow-up  multidisciplinaire aanpak:  Elektrofysiologie  Cardiale intensieve zorgen  Gynaecologie  … o Vraag naar niet-medische begeleiding  multiprofessionele aanpak:  Sport  Sociaal-juridisch (verzekering, rijbewijs)  Socio-professioneel (werk, invaliditeit)  belangrijke rol voor APN

Verpleegkundig specialist congenitale hartaandoeningen bij volwassenen -

Verloop raadpleging: o ECG o Vpk consultatie: meten, wegen o Congenitaal cardioloog: ongeveer 30 minuten o Technische onderzoeken/labo: indien nodig

-

Studie omtrent o Ervaringen en belevingen van volwassenen met een aangeboren hartaandoening Vaststellingen:  patiënten voelen zich anders dan anderen  dit gevoel wordt bepaald door de manier waarop omgeving en gezondheidszorgwerkers met de pt omgaan

o

o

 een goede zorgverlening houdt rekening met het perspectief van de pt Gezondheidszorguitgaven bij volwassenen met een aangeboren hartaandoening  vaststellingen:  pt worden door verzekeringsmaatschappijen vaak geweigerd o.w.v. vermeend hoge kosten, terwijl in vergelijking met de Belgische bevolking genereert slechts 12.5 % van deze patiënten hogere uitgaven.  Advies aan patiënten i.v.m. verzekeringen  Opstellen van dossier: discriminatie van deze patiëntengroep Kennis van volwassenen met een aangeboren hartaandoening over hun ziekte, behandeling en preventie van complicatie:  Goede kennis over behandeling, frequentie van follow-up, tandhygiëne, beroepskeuze, pilgebruik en risico van zwangerschap  Matige kennis over: naam en lokalisatie van hartaandoening, mogelijkheid om endocarditis meer dan 1x door te maken en toegestane activiteiten  Slechte kennis over: reden voor blijvende follow-up, symptomen van achteruitgang, definitie, kenmerken en risicofactoren van endocarditis, impact van roken en alcohol op hartdefect, erfelijheid, en spiraaltje als contraceptivum

-

Verloop raadpleging nu: o ECG o Verpleegkundig specialist ongeveer 30 minuten o Congenitaal cardioloog o Ev. Technische onderzoeken/ labo’s

-

Focus vpk specialist op raadpleging: o Hoe gaan pt en hun familieleden om met de aangeboren hartaandoening o Sociale integratie o Gezondheidsgedrag o Educatie: transfer vanuit kindercardiologie:  Ouders en pt vertrouwd maken met zorgprogramma:  Voorstellen cardioloog en vpk specialist  Verloop raadpleging schetsen  Uitleggen van de reden van deze transitie en continue opvolging  over ziekte en behandeling  over endocarditis  Over sexualiteit en reproductie:  Overerfbaarheid van de aandoening  Contraceptie: oraal (kan bloedklonters veroorzaken) – intrauterine device (geeft aanleiding tot endocarditis)  Zwangerschap: gezinsplanning moet besproken worden met de cardioloog (belasting voor de vrouw, vrouw moet in topvorm zijn)  Sexualiteit: welke activiteiten zijn toegelaten

 

o o o o

Over sport en beroepskeuze Over cardiovascular risk-factor management: roken – alcoholinnamevoeding - druggebruik Klinische parameters Attestatie Bloedafnames + plannen van technische onderzoeken (indien nodig) Verwijzingen: sociale dienst, rookstop-programma

-

Focus vpk specialist op hospitalisatie-afdelingen: o Hoe gaan de pt en familieleden om met de ziekenhuisopname o Educatie o Sociale gevolgen van hospitalisatie o Info aan vpk o Afspraken follow-up

-

Focus vpk specialist naar vpk: o Lessen over aangeboren hartaandoeningen o Ontwikkeling anamnese- en instructiebladen

-

Haalbaarheid en kosteneffectiviteit: o Niveau van ziekenhuis  België: geen specifieke honoraria  Inschakelen VS financieel haalbaar? De inkomsten werden vergeleken met de uitgaven: dit is financieel haalbaar + artsen konden meer tijd investeren in zaken die leiden tot een extra inkomen voor het ziekenhuis. o Niveau van maatschappij:  Kosteneffectiviteit evalueren in termen van reductie van morbiditeit en mortaliteit  Hoeveel complicaties vermijden door educatiprogramma?  complicaties leiden tot hogere morbiditeit  grotere financiële kost voor maatschappij  Probleem: kosten voor implementatie van de functie VS zijn voor het ziekenhuis – de winst is voornamelijk voor de maatschappij.  oplossing: VS opnemen in de conventies

Samenvatting inschakeling VS in Leuven -

Pt met een aangeboren haartaandoening blijven levenslang vatbaar voor verwikkelingen!  d.m.v. VS: patiënt in staat stellen tot self-management = pt heeft een actieve rol!  belangrijke voorwaarde: kennis o Educatie geven voor een correct gezondheidsgedrag o Helpen bij de transitie van kindercardiologie naar volwassencardiologie o Verbeteren sociale integratie van de pt (kennis hebben over mogelijke problemen met tewerkstelling en verzekerbaarheid)  inschakeling VS: kosteneffectief!

Verschillende rollen van APN -

Nurse practitioner Gemengde rol CNS/ NP Clinical Nurse Specialist APN Case Manager Certified Nurse Midwife Nurse Anesthesist Evoluerende rollen

Clinical nurse specialist = een geregistreerde verpleegkundige met een master- of doctoraatdiploma die door studie en praktijkbegeleiding een expert is geworden in een afgebakend gebied van kennis en praktijk in geselecteerd klinisch verpleegkundig domein -

-

-

-

-

2 domeinen: o Direct care function = klinische zorg functies  Expert practitioner  Role model  Patient advocate (belangen voor de pt verdedigen) o Indirect care functions:  Change agent (verandering strategieën)  Resource person (bron van info)  Clinical teacher: opleiding geven  Supervisor  Innovator 4 dimensies: o Expert clinician = expert op een bepaald klinisch domein o Consultant = advies verlenen aan andere verpleegkundigen, artsen o Educator = oprichten van opleidingen, programma’s voor verpleegkundigen o Researcher Soorten specialisaties: o Populatie o Setting o Ziekte of medische specialiteit o Soort van zorg o Soort van probleem Ontstaan CNS: o Gegroeid vanuit ziekenhuizen, nadien ook in andere zorgcontexten o 1ste CNS: werkzaam in psychiatrie – geestelijke gezondheidszorg o Ontwikkeling was niet éénduidig, verschillende klemtonen in de rolinvulling o Eigen aan CNS: werken met verpleegkundigen:  Staff education  Nurse mentorship: coachen van vpk  Leadership Opleiding:

o

-

-

Nederland: speciefieke opleiding: verpleegkundig specialist: masterniveau of post-HBO o België: geen specifieke opleiding Gevaar: o Te weinig klinische zorg o Overladen met organisatorische aspecten Evaluatie van CNS: o pilootstudie van Darmody Methode:  N=5  Elke CNS werd in totaal 4 uur geobserveerd over een periode van 2 maanden  Datacollectie:  Activiteiten  Tijd  Sphere of influence: o Patiënt o Verpleegkundigen o Organisatie o Andere o Praktijkvoering USA van Mayo et al.  methode:  N = 947: studie op grotere schaal  Data collectie: survey via mail  resultaten tijdbesteding:  1. Clinical practice  2. Education  3. Consultation  4. Leadership  5. Research o Praktijkvoering UK van Leary et al.  methode:  N = 463  Datacollectie: database waarin vrijwillig deelnemende CNS data invoerden  Grootste verschil met USA: minder concultatie dan in USA

Nurse practitioner Ontstaan -

-

Werd ontwikkeld door Dr. Loretta C. Ford in 1965 (werkte als public health Nurse in Denver, colorado)  werkte vaak damen met Dr. H. Sliver Vaststelling midden jaren ’60 door Ford en Silver: o Unserved groups: heel wat groepen die geen toegang hadden tot de zorg o Heel wat vpk waren gefrustreerd over de traditionele rol die ze kregen o Tekort aan artsen in Verenigde staten

o

-

-

Periode van sociale en politieke chaos: dit is een goede omgeving om drastische veranderingen door te voeren Gevolg: gestart met een nieuwe beroepsgroep die gelinkt is met de verpleegkundige o Aanvankelijk nurse practitioner in 1ste lijnsgezondheidszorg: primary care Nurse practitioner o Focus ligt op directe patiëntenzorg (normaal door artsen) o Drijfveer: substitutie van artsen Jaren ’70: einde vietnam-oorlog: vele vpk van het Amerikaanse leger hadden een zeer brede medische kennis waarvan een deel werd omgeschoold tot nurse practitioners o Redenen:  Tekort aan artsen  Toegang gezondheidszorg  Kosten o Pas in jaren ’70 werkten nurse practitioners in ziekenhuizen: acute care nurse practitioner.

Nurse practitioner -

-

Competenties: zeer sterke klinische skills (cfr. Huisarts) Meerwaarde: door hun vooropleiding verpleegkunde: o Sterker gericht op preventie o Beter outcomes op vlak van patiëntentevredenheid en kosten In sommige landen voorschrijfbevoegdheid Raakvlak Care-Cure  care: vpk – cure: nemen enkele zaken van artsen over Werkt voor medische taken onder supervisie van de arts, voor de overige taken autonoom Voorbeelden van inschakeling: o In huisartsenpraktijk o Eerstelijnszorg voor afgelegen gebieden o In Minute Clinic: plaats in de supermarkt waar een nurse practitioner je onderzoekt en een behandeling voorschrijft. o In acute ziekenhuizen:  Op spoedgevallendiensten voor kleine traumata  Als zaalarts wanneer er te weinig artsen zijn  controle labo’s, nieuwe onderzoeken, voorschrijven medicatie  Als zaalarts ’s nachts  Op de raadpleging  In keten-zorg: streven naar continuïteit van zorg  voorbeeld in groningen bij electieve heurpprotheseslaping: pt worden voorbereid door NP, zal ook de patiënt opvolgen en ook na het ontslag bij revalidatie. o The healthy hoose = soort polikliniek in schotland  taken door de nurse practionner:  Kleine kwetsuren, kleine ziektes  Astma checkes, info geven over het adequaat gebruik van inhalatietoestellen  Smear tests

   

Emergency contraception: bv. toedienen mroning after pill Imunisaties Health information leaflets Medicatie voorschrijven voor enkele infecties, eczema, oor- en oogproblemen, pijnstillers, nicotinepleisters, contraceptie

CNS vs. NP

CNS Direct practice Consultation Education Administration Research

Volgorde van belangrijkheid volgens CNS 1. 2. 3. 4. 5.

Consultation Direct practice Education Research Administration

NP Direct practice Consultation Education Administration Research

Volgorde van belangrijkheid volgens NP 1. 2. 3. 4.

Direct practice Education Consultation Research

5. Administration  Schema p. 121 van Peter Roodbol! Activiteiten van een acute care nurse Zie p. 412 Gevaar/neveneffecten NP (uit doctoraat van P. Roodbol) -

NP migreren weg van de verpleegkunde Werkt als zaalarts, niet met verpleegkundige teams  er wordt niet altijd gewerkt aan het optillen van verpleegkunde Worden moeilijk aanvaard door vpk, maar behoren ook niet tot de artsen Afhankelijk van artsen

NP in Nederland -

-

-

-

Drijfveren voor invoering: o Wijzigingen in opleiding artsen (meer probleemgeoriënteerd) o Geanticipeerd tekort aan artsen o Gedreven door overheid: gelooft in NP (hidden agenda? Macht van medischspecialisten te groot?) Drijfveren voor continuïteit: o Een ziekenhuis krijgt 50 000 euro voor elke vpk die ze naar een opleiding NP sturen o Geen tekort aan vpk Opleiding: Specifieke opleiding Nurse Practitioner post – HBO + opleiding bij stagemeester in het medisch specialisme (professionele master) Verschillende modellen: o Als zaalarts o Op e raadpleging o In keten-zorg o Op spoedeisende hulp Probleem: Wordt niet erkend als een apart beroep  Algemene vereniging voor nurse practitioners: hebben geijverd om dit als een apart beroep te zien  AVVV: heeft geld toegewezen gekregen vanuit de overheid om na te gaan welk advies ze kunnen geven omtrent beroepen vpk: er bestaan 2 soorten beroepen o Verpleegkundige o Verpleegkundig specialist (masteropleiding nodig!)

Waarom niet in België? -

Structurele verdeling van beroepsgroepen verschilt: o Niet veel verpleegkundigen: in andere landen meer gepermiteerd om substitutie in te schakelen o Lage nood aan substitutie: relatief veel artsen

-

Verschillen in outcomes: uitkomsten van CNS die complementair werken met artsen leiden tot veel beter uitkomsten. Blended role van de CNS en NP: veel beroepen hangen tussen deze 2 rollen

Physician assistant  Behoort niet tot APN = voert medische taken uit onder toezicht van een arts  werkt wel onafhankelijk in het diagnosticeren en behandelen van ziektes  geen sprake van ‘care’  is geen verpleegkundige -

Kenmerken: o Gebonden aan een medische specialisme: breder inzetbaar binnen een medisch domein o Behoort enkel tot de medische discipline o Verricht medische handelingen o Werkt altijd onder supervisie van een arts

-

Opleiding: o Gericht op brede kennis binnen de geneeskunde o Wetenschappelijke vorming betreft de toepassing van EBP (beperkt) o In Nederland:  HBO-masteropleiding  Opleidingsduur: 2.5 jaar  Generalistisch karakter  Toelatingsvoorwaarden:  HB0-gezondheidsopleiding  Werkervaring  Duale structuur: zowel theorie als praktijk  Geen vrije inschrijving

-

Vergelijking APN-PA in Nederland

APN HBO/verpleegkunde Medische en verpleegkundig Brede focus vanuit gezondheidsproblemen Integratie verpleegkundige en medische taken Patiëntencategorie georiënteerd: gespecialiseerd in een bepaald domein Integratie non/routine matig care en routine matig cure Integratie gesubstitueerde medische taken, verpleegkundige taken en nieuwe taken

PA HBO gezondheidszorg Medisch Breed vanuit de geneeskunde Accent medische taken met technisch karakter Medisch specialisme gericht Routinematige cure Gesubstitueerde medische taken en nieuwe taken

Case manager Definitie casemanagement = een collaboratief proces die opties en diensten voor de gezondheid van een individu

beoordeelt, plant, implementeert, coördineert, monitort en evalueert d.m.v. communicatie en beschikbare bronnen om zo kwaliteitsvolle en kosten-effectieve uitkomsten te promoten. -

Management: besturen, managen Case: een geval, een welbepaalde patiënt met welbepaalde gezondheidsproblemen Andere kenmerken: o Welomschreven fasen moeten doorlopen worden o Gestructureerde Begeleiding van het totale zorgproces: niet enkel met verpleegkundigen, maar met gans het team o Geïndividualiseerd pakket o Multidisciplinair verband: het ganse team (vooral interdisciplinair verband)

 case manager is nodig bij onvoorspelbare, complexe zorg (standaardverpleegplannen, klinische paden, enz. volstaan niet) Kenmerken: -

Organisatie van een samenhangend hulppaket Rond een bepaalde, meestal complexe hulpvraag van een patiënt (complexe of continuïteitsproblematiek) Coördinatie en afstemming van hulp: o Bij gelijktijdige hulpverlening van verschillende disciplines of voorzieningen o Continuïteit van hulp als die in verschillende periodes plaatsvindt.

Ontstaan: USA (jaren ’70): -

-

-

Alternatief voor institutionele zorg: (ontstond ook in België) o Toename zorgafhankelijke personen door de vergrijzing o Daling chronische bedden KOSTEN o Beperking budgetten Inflexibiliteit, gebrek aan coördinatie, fragmentatie, duplicatie van zorg, PROCES toegenomen specialisatie Behoefte aan : o kwaliteitsgerichte zorg o professionalisering van verpleegkunde PATIËNT o holistische benadering o emancipatie van de patiënt

Managed care = onderdeel van het gezondheidssysteem in de Verenigde Staten  ziekteverzekeraars sluiten contracten met gezondheidszorgorganisaties om zorg te verlenen voor bepaalde problemen. KOSTEN  geen primaire doelstelling!  de zorg is zo beter patiëntgeoriënteerd en er zijn betere processen wat automatisch leidt tot een reductie van kosten.

Patiëntgerichte doelen: -

Behoud of bevordering van gezondheidstoestand Reductie van niet-ingevulde gezondheidsbehoeften Vermijden van onnodige hospitalisaties en vroegtijdige institutionalisering Bevordering van kwaliteit van leven Aanpassingen aan gewijzigde gezondheidsstatus Verhoging therapietrouw Verhoging tevredenheid Verminderde zorgbelasting bij centrale verzorger

Proces-gerichte doelen: -

Continuïteit van zorg door efficiënte coördinatie Verhoging van de kwaliteit van zorg Verminderde fragmentatie van zorg Verbinden van ziekenhuiszorg met thuiszorg Verbetering van thuiszorg na ontslag uit het ziekenhuis

Kosten-gerichte doelen: -

Bevorderen van efficiënt gebruik van middelen Substitutie van institutionele zorgverlening door thuisgezondheidszorg Makelaarsmodel: het aanbieden van de meest kosten-effectieve zorg

Doelpopulatie: -

Intensief gebruik van gezondheidsdiensten Chronisch herhaalde opnames in ziekenhuizen Socio-economische risicofactoren Grote patiëntengroepen

Casemanager -

Afhankelijk van de rollen die de casemanager dient te vervullen Afhankelijk van de vooropgestelde doelen Het is een functie en kan niet geclaimd worden door een bep. beroepsgroep: o Verpleegkundigen o Sociaal assistenten o APNs

Casemanagement: projecten in België -

-

1993-1996: Case management bij 104 psycho-geriatrische patiënten (extramuraal)  doel: o Welke aspecten van het model in de VS is bruikbaar en welke moeten aangepast worden? o Voorkomen institutionalisering en hospitalisatie. 1996-1998: Case management in 22 Belgische ziekenhuizen bij 335 hoog-risico bejaarden (transmuraal)  veel reacties vanuit de thuiszorg:

o

-

-

veruitwendiging van het hospitalistisch denken + weinig respect voor de thuiszorg o er bestonden al systemen voor gecoördineerde thuiszorg (beperkt door onvoldoende middelen) 1996-1997: Case management in de thuiszorg bij 44 hoog-risico bejaarden (extramuraal) 1998- 1999: ontslagmanagement in 108 Belgische ziekenhuizen (intramuraal)  de term ‘ontslagmanagement’ werd gebruikt om de politieke gevoeligheden te onderdrukken/kalmeren 1998-2001: ontslagmanagement in 38 psychiatrische ziekenhuizen (intramuraal) Vanaf 2001: permanente implementatie

Ontslagmanagment -

-

Fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding Dit start bij opname in ziekenhuis Bij patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en voor hun mantelzorgers Geïndividualiseerd zorgpakket wordt samengesteld en uitgevoerd, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners.  bestaat uit zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten Doel: optimale re-integratie in het thuismilieu Coördinatie en opvolging door ontslagmanager

Ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen Bij patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of een risico op fundamenteel herval na ontslag  opname is dus wel nuttig om risico’s op te sporen en zo een mogelijk langere ziekenhuisopname te voorkomen KB in 2007 omtrent algemene en geriatrische ziekenhuizen: inbedding in zorgprogramma  5 onderdelen: o o o o o

Geriatrie Geriatrische consultatie Geriatrische dagziekenhuis Interne liaison Externe liaison = ontslagmanagement

 In psychiatrische ziekenhuizen: nog geen structurele inbedding 3 niveaus: -

Micro: individuele patiënt o Doelstellingen:  Hoog-risicopt opsporen voor wie een terugkeer naar huis kan worden overwogen  Op holistische wijze de behoeften van de risicopatiënten en die van hun mantelzorger evalueren



o

-

Deelnemen aan de geïndividualiseerde zorgplannen die worden opgesteld en uitgevoerd op een gecoördineerde en interdisciplinaire basis  Een geïndividualiseerd ontslagplan voorstellen en coördineren in samenwerking met de 1stelijnsstructuren Fasen van case management:  Screening van risicopatiënten:  Systematische screening van risicofactoren bij elke opgenomen patiënt  Risicofactoren bepalen voor elke doelpopulatie  Gegevensverzameling:  In de breedte en diepte o De beperkingen/problemen o De mogelijkheden  Bronnen: o Gegevens van patiënt, familie en gezondheidswerkers o Vragenlijsten/checklist: status voor opname, bij opname en bij ontslag vb. RAI acute care: uitgebreide en diepgaande vrlst  Planning:  Gezamenlijke doelstellingen formuleren: wie doet wat, wanneer en hoe?  Prioriteiten stellen  Ontslagplan – zorgplan: wordt ontwikkeld tijdens interdisciplinaire teamvergadering  Patiënten en familie worden betrokken  Implementatie en opvolging:  Interdisciplinaire implementatie van het zorgplan  Kritische opvolging hoe het zorgplan wordt uitgevoerd  Evaluatie: doelstellingen bereikt? Aanpassing van het zorgplan nodig?

Meso: afdelingsoverschrijdend, binnen ziekenhuis o Doelstellingen:  Permanent bijdragen tot de cultuur van zorgcontinuïteit  Actiepunten m.b.t. het beleid inzake zorgcontinuïteit dat door het ziekenhuis wordt gevoerd, voorgesteld en uitgewerkt  OM-functie in het organigram van de instelling opnemen  Deelnemen aan de voortgezette opleiding van het personeel  Ervoor zorgen dat gegevens die nuttig zijn voor de zorgcontinuïteit worden opgenomen in het interdisciplinair en bij voorkeur geïnformatiseerde dossier van de patiënt  Interdisciplinaire synergieën creëren en uitwerken in alle betrokken eenheden en diensten bij het zorgprogramma o Methode:  Elk ziekenhuis moeten een stuurgroep of kwaliteitscel hebben die intitiatieven neemt om een cultuur die voor continuïteit zorg te initiëren en te bestendigen:

   

  

-

Krachtlijnen omtrent onslagbeleid bepalen en integreren in een beleidsplan Bevorderen van interdisciplinaire werking Ontwikkelen van interne communicatiestructuren Creëren van randvoorwaarden en instrumenten die de implementatie van ontslagmanagement op micro-niveau faciliteert. Competentieontwikkeling en permanente vorming Kwaliteit van ontslagmanagement bevorderen, bewaken en bijsturen Opstellen van een activiteitenrapport voor de directie en de federale overheid

Macro: interactie extramuraal: o Doelstellingen:  Samenwerkingsverbanden met de zorgstructuren en de extramurale diensten ontwikkelen  Synergieën met andere ziekenhuizen of andere structuren uitwerken  Deelnemen aan de ontwikkeling van regionale platforms voor zorgcontinuïteit o Methode:  Krachtlijnen omtrent transmurale samenwerking bepalen en integreren in beleidsplan van het ziekenhuis  Krachtlijnen omtrent ontslagbeleid vanuit de kwaliteitscel inpassen in het beleidsplan van het ziekenhuis  Ontwikkelen van, participeren in, en faciliteren van transmurale communicatiestructuren  Opstellen of bijsturen van samenwerkingsprotocols met extramurale diensten  Inschakeling van het ziekenhuis in zorgnetwerken  Kwaliteit van de samenwerking bevorderen, bewaken en bijsturen  Uidragen van expertise naar samenwerkingspartners

Effectiviteit van ontslagmanagement -

-

Ontslag: meer mensen naar huis en minder mensen naar ROB/RVT Rehospitalisatie: minder rehospitalisaties 15 dagen na ontslag en 90 dagen na ontslag  niet statistisch significant: andere factoren spelen mee Institutionalisering: minder 15 dagen na ontslag en 90 dagen na ontslag  wel statistisch signifiacant Ligduur: langer door ontslagmanagement

Meest markante verschillen -

Meer maatschappelijk werk Meer gecoördineerde thuiszorg Meer personenalarmsysteem

Effectiviteit -

ZH: o o o

-

Effect ontslagvoorbereiding op heropname: onzeker Effect van ontslagvoorbereiding op institutionalisering is aangetoond Affect van ontslagvoorbereiding op verblijf thuis na 6 en 12 maanden is aangetoond. Psychiatrische patiënten: reductie van heropnames  vandaag: heropnames en institutionalisering is geen goede parameter om de effectiviteit na te gaan (zie definitie Goossens 2010)  2 onderzoeken: o 749 psychiatrische patiënten: ontslagmanagement o 1560 psychiatrische patiënten

Meerwaarde -

Betere teamwerking: Functie van een team waarbij 1 persoon coördinerend optreedt Sneller, meer systematisch, grondiger opsporen en kunnen inspelen op continuïteitsproblemen Betere kennis van en samenwerking met de thuiszorg Patiëntgerichte zorgverlening Bewustzijn dat ziekenhuis slechts een kleine schakel is in de zorg voor een patiënt

Certified nurse-midwife -

-

-

Opgeleid als verpleegkundige en vroedvrouw Volgende beroepen behoren niet tot APN: o Certified midwife o Certified professional midwife o Direct entry midwife USA: 68% heeft een Master, 4% een doctoraat  een deel heeft dus geen masteropleiding gevolgd Toepassingsgebied: o Originele vroedkundige rol o Nurse-midwife rol:  Primaire zorg van de vrouw  Preconceptie  Gynaecologie  Contraceptiva  Infertiliteitszorg o Doelgroep: gezondheid van de vrouw Kennis van: o Normale menselijke fysische en psychologische ontwikkeling o Anatomie en fysiologie o Psychologische en fysiologische afwijkingen o Embryologie en genetica o Reproductie o Seksualiteit o Farmacologie

o

-

Indicatoren van verandering in de ontwikkeling in het levenscyclus van vrouwen + consult o Indicatoren van problemen met de seksualiteit + consult o Afwijkingen van normaalrisico factoren o Preventieve maatregelen o Interventies bij een bepaalde pathologie o … Activiteiten: o Besnijdenis o Vacuüm extractie bevalling o Biopsie van het endometrium o Colposcopie o Zwangerschapsbeëindiging

Effecten van APN op patiëntenuitkomsten 6 D’s -

Clinical outcomes o Death = mortaliteit o Disease = morbiditeit

 Voorbeeld: RCT over secundaire preventie van coronair hartlijden: huisartenpraktijken met vpk spreekuur (murchie et al. 2003): o Inventariseren van symptomen o Beoordeling van medicatieinname o Meden van RR en lipiden o Beoordeling van gedragsmatige risicofactoren  Resultaten: o Verminderde mortaliteit: 5% o Verminderde morbiditeit: 4% -

-

Patient-oriented outcomes: o Disability o Discomfort o Consumer-related outcomes: Dissatisfaction Economical outcomes: Dollars: costs

Discussie -

-

Werkt APN: ja, heel wat studies bevestigen het effect op de 6 D’s Werkt APN altijd? Nee, bij enkele studies is er geen verschil vast te stellen Kern van activiteiten die effectief zijn: o Detecteren van systematische problemen o Gepast doorverwijzen o Optimale opvolging van therapie o Educatie + interventies gericht op gezondheidsgedrag Setting: Ziekenhuis, Thuiszorg, transmuraal

-

-

Artikels waarbij APN COMPLEMENTAIR aan artsen (dus geen vervanging)  er werden artikels gevonden die positieve effecten hebben gevonden en die geen effect hebben gevonden (geen negatieve effecten Artikels waarbij APN in SUBSTITUTIE werkt met artsen o Geen verschil tussen vpk en arts o Op vlak van patiëntentevredenheid en duurtijd van voorbereiding: positief effect o Op het vlak van klinische uitkomsten: morbiditeit: geen verschil in effect o Op het vlak van patiënt-georiënteerde uitkomsten: geen verschil in effect o Op het vlak van economische uitkomsten: zowel studies gevonden met negatief effect als met positief effect

Evaluatie van een APN